La hiponatremia leve (sodio plasmtico de 130135 mmol/ l) se encuentra hasta en un 30% de los pacientes hospitalizados o en los ancianos alojados

en clnicas para la vejez. El significado clnico de la hiponatremia leve no est establecido. La hiponatremia grave (Na+ plasmtico < 130 mmol/ l), ocurre entre el 1% y el 4% de los pacientes hospitalizados y es un reflejo de una enfermedad subyacente importante. Lamentablemente la hiponatremia a menudo es iatrognica y en estos casos, especialmente cuando es de inicio rpido, puede constituir una amenaza de muerte y es un predictor importante de mortalidad en la insuficiencia cardaca y en la cirrosis. Lamentablemente son escasos los trabajos de medicina basada en la evidencia para el tratamiento de esta patologa y por lo tanto no han surgido recomendaciones por ningn grupo de tareas o sociedad de endocrinologa o medio interno. Esta revisin trata de cubrir esta falencia y se concentra sobre la fisiopatologa esencial y el manejo emprico de la hiponatremia. Balance del sodio y del agua El sodio y los aniones que lo acompaan, particularmente el cloro y el bicarbonato, son los principales electrolitos extracelulares y determinan la osmolaridad del plasma y la homeostasis del agua. En la prctica, el principal factor que determina la concentracin de sodio plasmtico es el contenido de agua del organismo que a su vez depende de la ingesta de agua y la diuresis. Esta ltima es regulada por la arginina-vaspresina (AVP) y la hormona antidiurtica (ADH) que es secretada por el hipotlamo y es luego acumulada por la hipfisis que la libera a la circulacin. Existe una relacin estrecha entre la osmolaridad del plasma y los niveles de AVP, aunque el umbral para la liberacin de AVP puede variar ante situaciones fisiolgicas como el embarazo y el envejecimiento. Una reduccin del volumen plasmtico determina que la AVP sea liberada a un menor umbral de osmolaridad plasmtica. Otros factores no osmticos que estimulan la liberacin de AVP son la hipotensin, la disminucin del volumen de sangre circulante, el dolor, la nusea y el vmito, la hipoglucemia, el tabaco y la hipoxia. Como respuesta a la AVP, se produce concentracin de la orina por reabsorcin del agua a lo largo de los tubos colectores. Para ello, la AVP se une a receptores especficos de los tubos colectores e inicia un proceso de fosforilacin del canal acuaporina 2 de agua que es mediado por el cAMP. Varias hormonas regulan el balance de sodio, ya sea por aumento de su absorcin renal (aldosterona), o alterando la funcin de AVP (glucocorticoides, prostaglandinas, calcitonina y glucagon). Causas de hiponatremia Las causas de hiponatremia estn descritas en la figura 1.

Figura: Causas de hiponatremia. El valor 20 se refiere a mEq/litro. VIH: virus de inmunodeficiencia adquirida; ACV: accidente cerebrovascular; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina; AINE: antiinflamatorio no esteroide; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina; HA: hormona antidiurtica. Se destacan los siguientes aspectos referentes a las distintas causas de hiponatremia que menciona la figura: - La hiponatremia casi siempre refleja un exceso de agua en relacin con el sodio, pon prdida de ambos predominando la prdida de sodio, o por un aumento excesivo del contenido de agua del organismo. En general coexisten ambos procesos. - La mxima tasa de excrecin de agua puede llegar hasta 10 litros por da, lo que representa un amplio margen de proteccin contra la hiponatremia. - Las causas ms comunes de hiponatremia son de origen renal, por exceso de diurticos tiazdicos y la administracin excesiva en el posoperatorio de soluciones hipotnicas. - Las pseudohiponatremias se observan en la hipertrigliceridemia e hiperproteinemia cuando se usan tcnicas de determinacin basadas en la dilucin del plasma. - La hiperglucemia puede producir hiponatremia cuando los valores de glucosa son muy

altos y cuando su captacin por los tejidos es deficiente. En estos casos se transforma en un agente osmtico extracelular semejante al manitol. - La hiponatremia asociada con normovolemia es la ms frecuente a nivel hospitalario. Sntomas y estudios de laboratorio Los sntomas de hiponatremia son primariamente neurolgicos y estn relacionados con la gravedad y fundamentalmente con la rapidez del descenso del sodio plasmtico. La nusea es un sntoma precoz, junto con cefalea, aletargamiento y confusin cuando el sodio plasmtico es 115120 mmol/litro. Mayores descensos del sodio llevan al coma y al dao cerebral irreversible con paro respiratorio por edema cerebral grave. En la hiponatremia crnica, estos sntomas estn ausentes a menos que se produzca una cada importante de los niveles del sodio. Los anlisis de laboratorio a realizar son: - Osmolaridad del plasma y la sangre - Nivel del sodio en sangre - Glucemia y perfil lipdico para descartar pseudohiponatremia - Estudio de la funcin renal - Estudio de la funcin de la tiroides - Valores pico de cortisol - Un bajo nivel de cido rico asociado con hiponatremia sugiere una insuficiente produccin de hormona antidiurtica. - Un bajo nivel de bicarbonato plasmtico orienta hacia una deficiencia de adrenocroticotrofina. - La medicin del sodio urinario permite distinguir entre una hiponatremia renal (sodio urinario >30 mmol/l) de una extrarenal (sodio urinario <30 mmol/ l). Esta diferencia es esencial para el diagnstico diferencial de hiponatremia. La figura muestra las causas de hiponatremia segn el valor del sodio urinario. Tratamiento: Son escasos los artculos en la literatura mdica que hacen referencia al tratamiento de la hiponatremia. La mayora de los autores concuerdan en forma pragmtica que el tratamiento depende de la presencia o no de sntomas y de la duracin de la hiponatremia. Si se detecta la causa subyacente, sta debe ser tratada especficamente (suprimir diurticos, tratamiento hormonal, etc.). La figura 2 muestra un algoritmo de tratamiento.

Figura 2. Algoritmo del tratamiento de la hiponatremia. En la hiponatremia aguda el tratamiento debe ser inmediato para reducir el riesgo de edema cerebral y de enclavamiento tentorial. El sodio se puede administrar en forma rpida sin riesgo aparente de mielinlisis pontina central (destruccin de la capa que cubre las clulas nerviosas [vaina mielnica] en el tronco del encfalo). Esto se debe a que an no ocurrieron los mecanismos de adaptacin del cerebro. En la hiponatremia crnica sintomtica el cerebro desarrolla mecanismos de adaptacin para protegerse contra el edema y esto lo hace vulnerable al tratamiento. Un aumento rpido de la concentracin del sodio puede producir mielinlisis pontina central por reduccin rpida del volumen celular. La mielinlisis pontina central es un diagnstico clnico pero hay hallazgos caractersticos con la imagen de resonancia magntica. Se presenta varios das despus de la correccin del sodio con sntomas neurolgicos graves (cuadriplega, parlisis seudobulbar, convulsiones e incluso la muerte del paciente). Las personas en mayor riesgo son los ancianos medicados con diurticos tiazdicos. Las mujeres premenopusicas con hiponatremia son ms proclives al dao cerebral y una

de las razones podra ser que el estradiol y la progesterona reducen la actividad de la bomba Na+-K+-ATPasa, lo cual afecta la capacidad de mantener el volumen de lquido en el cerebro mediante la expulsin de electrolitos intracelulares. Adems, en la mujer estn aumentados los niveles de AVP debido a que las hormonas femeninas aumentan su liberacin en la hipfisis. En la hiponatremia crnica asintomtica se debe corregir el nivel de sodio en forma gradual a travs de la restriccin de lquidos. El objetivo es elevar el sodio plasmtico a una tasa mxima de 10 mmol/litro durante las primeras 24 horas y a 18 mmol/litro a las 48 horas. Si este plan no funciona se indicar demeclociclina, un agente que produce diabetes inspida nefrognica por inhibicin de la AVP en los tubos colectores del rin. La demeclociclina est contraindicada en los pacientes cirrticos o con insuficiencia cardaca congestiva. Una alternativa es la administracin de un diurtico de asa como la furosemida junto con aumento de la ingesta de sodio. Se encuentran en fase muy avanzada y con resultados favorables los antagonistas de la AVP, entre ellos la OPC-31260, que bloquea los receptores celulares de la AVP en el rin.