Anda di halaman 1dari 9

HEPATITIS FULMINAN

Masliana Alias 19 Juni 2012

HEPATITIS FULMINAN/GAGAL HATI AKUT

PENGERTIAN Gagal hati akut adalah kerosakan hati berat akut yang irreversible dengan ensefalopati. 1 Gagal hati akut dikatakan hepatitis fulminan (necrosis hepar massif) apabila gejala ensefalopati hepatic muncul dalam masa kurang dari 8 minggu pada pasien tanpa penyakit hati sebelumnya atau kurang dari 2 minggu setelah ikterus/jaundice pada pasien dengan disfungsi hati sebelumnya. Gagal hati akut dengan ensefalopati dalam waktu 6 bulan tetapi tidak termasuk dalam mana-mana definisi di atas disebut gagal hati subfulminan.2 Namun insidens kejadian hepatitis fulminan adalah jarang.3,4

ETIOLOGI Penyebab tersering pada gagal hati akut adalah hepatitis virus (terutama hepatitis A, B dan C), drug-induced liver injury, cholangitis dan penyakit hati alkoholik.3 Hepatitis fulminan banyak terjadi pada hepatitis B (HBV) dan D (HDV) serta E (HEV). Penyebab utama hepatitis fulminan pada dewasa tua dan penderita yang sedang menderita penyakit hati kronik adalah hepatitis A (HAV). Kasus hepatitis fulminan pada hepatitis B dapat bersamaan dengan hepatitis D atau hepatitis C kronik.3 Superinfeksi HDV lebih fatal berbanding coinfeksi HBV dan HDV.4 Hepatitis E merupakan penyebab terpenting pada penyebab hepatitis fulminan pada perempuan mengandung di kawasan endemic seperti India, Timur Tengah dan Mexico.3,5 Penggunaan acetaminophen merupakan penyebab utama drug-induced liver injury di Amerika Serikat.5 Dosis lebih dari 10g/hari atau dosis selamat acetaminophen (kurang dari 4g/hari) pada orang yang menkonsumsi alcohol; walaupun dengan frekuensi 1-2 kali sehari, dapat menyebabkan gagal hati akut. Metabolit aktif dari acetaminophen yaitu N-acetyl-pPage 1 of 9

HEPATITIS FULMINAN
Masliana Alias 19 Juni 2012

benzoquinone-imine (NAPQI) dapat menyebabkan kerosakan pada jaringan hati. Glutathione yang disimpan di hati mengikat NAPQI tapi pada dosis berlebihan, NAPQI lebih banyak dari simpanan glutathione menyebabkan ada metabolit aktif yang merosak jaringan hati. Namun pada peminum alcohol, simpanan glutathione berkurang. Oleh karena itu walaupun pada dosis selamat, NAPQI lebih banyak dari glutathione.5

INSIDENS Kurang dari 1% HBV akut akan menjadi gagal hati akut.3 20% perempuan mengandung yang menderita hepatitis E mendapat komplikasi hepatitis fulminan.4 Di Amerika Serikat (AS), hepatitis fulminan jarang berlaku dengan total 2000 kasus setiap tahun. Lebih 50% disebabkan oleh toksisitas acetaminophen dan reaksi obat idiosinkratik. Kausa yang lain di Amerika Serikat adalah HBV, hepatitis otoimun, Wilson disease, fatty liver pada kehamilan dan sindrom HELLP (hemolisis, elevated liver enzim, low platelet). Superinfeksi HDV banyak didapatkan di negara membangun karena banyak terjadi kasus infeksi HBV kronik. Didapatkan banyak kasus perempuan mengandung dengan HEV menderita hepatitis fulminan pada kawasan endemis seperti di Mexico dan Amerika Tengah, India dan Timur Tengah.5 Di dalam satu penelitian di AS, mereka berkulit putih dengan 74%, Hispanik 10%, Asia 5%, berkulit hitam 3% dan Amerika Latin 2%. Prevalensi pada wanita lebih tinggi daripada lakilaki pada HDV dan penyakit otoimun hepar dengan usia lebih muda pada laki-laki yaitu 32.5 tahun berbanding wanita 39 tahun. Pasien yang berumur kurang dari 10 tahun atau lebih dari 40 tahun lebih cenderung untuk berespon buruk.5

Page 2 of 9

HEPATITIS FULMINAN
Masliana Alias 19 Juni 2012

DIAGNOSIS Anamnesis Beberapa soal boleh ditanyakan untuk mendapat gambaran awal penyebab (working diagnosis) dan sebagai panduan untuk intervensi seterusnya. Antara soklan yang boleh ditanyakan adalah kapan kuning dan ensefalopati terjadi. Pada ensefalopati didapatkan antranya perubahan pola tidur dan personality, irritabilitas dan mental dullness. Riwayat penggunaan alcohol dan obat terutama acetaminophen, faktor-faktor terdedah kepada hepatitis virus dan adanya komplikasi seperti infeksi, perdarahan, gejala gagal ginjal dan kejang.5 Pemeriksaan fisik Criteria utama pada hepatitis fulminan adalah adanya ensefalopati hepatic. Tanda awal dari ensefalopati hepatic adalah perubahan pola tidur, perubahan personality, irritabilitas dan mental tumpul (mental dulllness). Keliru, disorientasi, stupor dan koma akan muncul. Pada koma, penyebab lain daripada koma perlu disingkirkan seperti imbalans elektrolit, penggunaan sedative dan gagal ginjal atau system pernafasan. Gangguan manic dan eksitabilitas, asteriksis dan flapping tremor badan dan lidah mungkin ada pada gagal hati akut. Antara tes yang digunakan untuk mengenal pasti ensefalopati hepatic adalah trail-making tes. Terdapat 25 bulatan nomor yang perlu disambung oleh pasien dalam durasi masa 15-30 detik. Jika pasien mengambil masa lebih dari itu, menunjukkan ensefalopati hepatic awal.3 Grade Level of Consciousness Normal Normal Personality and Intellect Normal Normal Neurologic Signs Electroencephalog ram (EEG) Abnormalities None None

0 Subclinica l 1

Day/night sleep

None Abnormalities only on psychometric testing Forgetfulness, mild Tremor, apraxia,

Triphasic waves (5
Page 3 of 9

HEPATITIS FULMINAN
Masliana Alias 19 Juni 2012

reversal, restlessness 2 Lethargy, slowed responses

Somnolence, confusion

confusion, agitation, irritability Disorientation to time, loss of inhibition, inappropriate behavior Disorientation to place, aggressive behavior None

incoordination, impaired handwriting Asterixis, dysarthria, ataxia, hypoactive reflexes Asterixis, muscular rigidity, Babinski signs, hyperactive reflexes Decerebration

Hz)

Triphasic waves (5 Hz)

Triphasic waves (5 Hz)

Coma

Delta/slow wave activity

Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/177354overview#aw2aab6b2b3aa Hati pada hepatitis fulminan mengecil tapi bisa membesar pada hepatitis virus, gagal jantung atau Budd-Chiari sindrom. Gejala papiledema, hipertensi dan bradikardi kemungkinan menunjukkan adanya peningkatan intracranial yang disebabkan oleh udem serebral. Namun, pada pengurangan resistensi pembuluh darah sistemik boleh menyebabkan hipotensi dan takikardi. Hal ini susah mau dibedakan dengan syok septic. Hematemesis melena menunjukkan adanya perndarahan yang termasuk dalam komplikasi.5 Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium Ditemukan koagulopati yang berat, lekositosis, hiponatremia, hipokalemia, hipoglikemia. Turut ditemukan elevasi yang nyata dari serum bilirubin dan transminase tetapi aminotransferase akan normal kembali walaupun pada penyakit progresif. Namun pada hepatitis fulminan, konsentrasi transferase serum tidak membantu dalam menilai fungsi hati karena konsentrasinya akan turun setelah terjadi kerusakan sel hati massif.4

Page 4 of 9

HEPATITIS FULMINAN
Masliana Alias 19 Juni 2012

Trombositopeni dan pemanjangan masa protombin (PT: 10-12 detik) dapat ditemukan pada hepatitis fulminan. Pemanjangan PT merupakan marker yang sensitive namun jarang ditemukan pada hepatitis fulminan. SGOT dan SGPT meningkat secara mendadak hasil daripada nekrosis hepatoselular berat. Pada toksisitas acetaminophen, SGOT dan SGPT boleh mencapai 10000U/L. alkaline fosfatase mungkin menigkat atau normal.5 Peningkatan bilirubin (>2mg/dl), peningkatan ammonia (normal: 15-60mcg/dl), penurunan glukosa akibat dari kegagalan penghasilan glucagon dan glukoneogenesis dan menyebabkan peningkatan asam laktik/laktat. Peningkatan laktat >3.5mmol/L (selepas 4 jam) atau >3.0mmol/l (selepas 12 jam) merupakan predicator awal menunjukkan gagal hati akut disebabkan oleh acetaminophen. Peningkatan laktat adalah karena berkurangnya perfusi jaringan yang meningkatkan produksi dan menurunkan clearance hati. Analisa gas darah dapat menunjukkan imbalans asam-basa da hipoksemia. Kreatinin yang meningkat menunjukkan sindrom hepatorenal dan penyebab lain gagal hati akut. Elevasi phosphate menunjukkan kegagalan jaringan hati untuk regenerasi.5 Penemuan IgM HAV, HBsAg dan anti-HBc IgM menunjukkan infeksi akut HAV atau HBV. Tes antibody untuk HCV hanya akan terdeteksi selepas beberapa minggu atau bulan selepas infeksi. Pengulangan pemeriksaan mungkin diperlukan tetapi infeksi akut HCV jarang menyebabkan hepatitis fulminan. Jika HBsAg positif, pemeriksaan IgM HDV dianjurkan terutama pada pengguna narkoba intravena. 5,6 Acetaminophen-protein adducts adalah biomarker spesifik untuk mendeteksi toksisitas acetaminophen. Biomarker ini menurun sejajar dengan penurunan aminotransferase dan terdeteksi sehingga 7 hari.5 Pemeriksaan radiologi CT-scan digunakan untuk menyingkir penyebab lain perubahan status mental seperti massa lesi (hepatoma). EEG dapat digunakan untuk evaluasi ensefalopati.5
Page 5 of 9

HEPATITIS FULMINAN
Masliana Alias 19 Juni 2012

PENATALAKSANAAN Pasien dengan hepatitis akut sedang dan berat perlu diperiksa masa protrombin dan status mentalnya. Pasien perlu dirawat inap jika masa protrombin memanjang dan adanya alterasi pada status mental. Terapi yang diberikan merupakan monitoring berterusan dan terapi supportif sementara menunggu perbaikan infeksi spontan dan perbaikan fungsi hati. Mendeteksi dini dan merawat komplikasi yang mengancam nyawa serta mempertahankan fungsi vital. Namun, belum ada terapi yang terbukti efektif melainkan transplantasi ginjal sebagai penanganan terbaik. Angka survival sekitar 65-75% jika dilakukan transplantasi dini. Diet protein dibatasi. 4 Pasien dengan grade 2 ensefalopati perlu dirawat di ICU (intensive care unit) untuk dimonitor. Pasien dengan koma level 3 (tidak sadar tetapi respon flexion/withdrawal terhadap rangsangan nyeri) perlu dipasang nasogastric tube (NGT) dan diintubasi. Benzodiazepine kerja cepat dengan dosis rendah (midazolam 2-3mg) atau propofol (50 mcg/kg/min) diberikan sebelum intubasi dan berterusan diinfus. Propofol dapat mengurangkan aliran darah serebral dan menurunkan tekanan intracranial. Kepala perlu ditinggikan 30. Peningkatan ammonia perlu dikurangkan dengan memberi laktulosa enteral untuk mengurangkan edem serebral. 5 Monitor tekanan intracranial dilakukan pada pasien ensefalopati gred 3 atau 4 untuk mengenal pasti dini edem serebral. Mendeteksi hipertensi, bradikardi dan respirasi irregular serta perubahan neurologi seperti dilatasi papil menunjukka peningkatan intracranial/ICP. Monitor bertujuan untuk melihat peningkatan ICP dan penurunan CPP yang merupakan kontraindikasi bagi transplantasi hati. CPP (cerebral perfusion= mean arterial pressureintracranial pressure). ICP perlu dipertahankan di bawah 20-25mmHg, CPP di atas 50-60mmHg.5 Untuk menurunkan ICP, manitol diberikan 0.5-1g/kg secara bolus dan boleh diulang 1-2 kali dengan osmolalitas serum tidak melebihi 320mOsm/L. jika ICP tidak terkontrol, hiperventilasi diberikan untuk menurunkan PaCO2 25-30mmHg tetapi efeknya singkat.
Page 6 of 9

HEPATITIS FULMINAN
Masliana Alias 19 Juni 2012

Administrasi 5-20ml/jam 30% saline hipertonik diberikan untuk mengekalkan natrium pada 145-155 mmol/L. Barbiturate seperti thiopental 5-10 mg/kg loading dose diikuti 3-5 mg/kg IV atau pentobarbital 3-5 mg/kg IV loading dose diikuti 1-3 mg/kg/h IV. Menurunkan suhu pasien dapat mengurangan ICP dengan menggunakan blanket penyejuk tetapi hipoteria meningkatkan risiko infeksi, gangguan koagulasi dan aritmia.5 Toksisitas acetaminophen diterapi dengan memberikan N -acetylcysteine (NAC) yang meningkatkan penyimpanan glutathione dan juga sebagai antiinflamasi dan antioksidan, inotropik dan vasodilator. Pada gangguan koagulopati, fresh frozen plasma (FFP) hanya diberikan apabila adanya risiko perdarahan (faktor koagulasi <17%). Satu unit FFP meningkatkan faktor kaogulasi sebanyak 5%. Jika fibrinogen terlalu rendah (<80mg/dL), cryoprecipitate diberikan. Jika tidak responsive, diberikan recombinant faktor VIIa dengan dosisf 4 g/kg IV selama 2-5 minutes. Transplantasi hati merupakan tatalaksana terbaik dengan peningkatan survival sebanyak 60%.5

KOMPLIKASI Kejang merupakan manifestasi daripada koma hepatic dan perdarahan intracranial. Pemberian benzodiazepine dengan dosis kecil diberikan. Perdarahan menunjukkan kegagalan koagulasi. Perdaraahn saluran cerna dari esophagus, lambung atau varices akibat hipertensi pulmonal. Trauma ringan dapat menyebabkan perdarahan berlebihan atau perdarahan interna. Infeksi dapat terjadi melalui intervensi pengobatan seperti intubasi dan NGT. Antibiotic spectrum luas diberikan apabila ensefalopati progresif (calon transplantasi hati), adanya tanda systemic inflammatory response syndrome (SIRS) yaitu suhu >38C atau < 36C; leukosit >12,000/L atau < 4,000/L; nadi, >90x/menit) Gagal ginjal mungkin disebabkan oleh dehidrasi, sindrom heatorenal atau neckrosis tubular akut. Hemodialisis perlu dilakukan pada pasien ini. Imbalans metabolit dikoreksi. Pada hipoglikemia, 10% dextrose diberikan untuk mengekalkan

Page 7 of 9

HEPATITIS FULMINAN
Masliana Alias 19 Juni 2012

gula darah antara 60-2mg/dL. Suplemen fosfat, magnesium, and kalium diberikan karena cenderung rendah.5

PENCEGAHAN Pencegahan pada infeksi virus Imunoprofilaksis hanya ada pada HAV dan HBV dan diberikan sebelum dan pasca paparan. Pada sebelum paparan diberikan suntikan vaksin manakala pada pasca paparan, diberikan immunoglobulin karena vaksin tidak berkesan. Sebelum paparan, vaksin pada HAV diberikan 2 dosis berisi 1440 unit Elisa dengan interval 6-12 bulan pada dewasa lebih dari 19 tahun. Pada anak lebih dari 2 tahun 3 dosis berisi 360 Unit Elisa pada 0, 1, dan 6-12 bulan atau 2 dosis berisi 720 Unit Elisa pada 0, 6-12 bulan. Pada HBV, 20g HBsAg diberikan pada dewasa, 10g HBsAg untuk bayi dan anak sampai 19 tahun untuk 0,1, dan 6 bulan. Terdapat vaksin kombinasi HAV dan HBV mengandungi 20g HBsAg dan 720 Unit Elisa virus hepatitis A yang dilemahkan. 3 Indikasi vaksin pada HAV adalah apabila mau berkunjung ke daerah risiko tinggi, homoseksual dan biseksual, IVDU (intravenous drug user), anak dan dewasa muda pada daerah yang pernah kejadian luar biasa (KLB), anak pada daerah dengan angka kejadian lebih tinggi daripada angka kejadian nasional, pasien yang rentan dengan penyakit kronik, pasien laboratorium yang menangani HAV dan pekerja pada pembuanagan air. Pada HBV, vaksin deberikan pada bayi baru lahir dan jika belum diberikan, dapat deberikan pada anak sehingga berumur 19 tahun. Pada grup yang berisiko tinggi yaitu pasangan dan keluarga yang kontak dengan pasien HBV, pekerja kesehatan, IVDU, homoseksual dan biseksual, resipien transfuse darah dan hemodialisis, dan yang sudah ada penyakit hati seperti HCV kronik.3

Page 8 of 9

HEPATITIS FULMINAN
Masliana Alias 19 Juni 2012

Imunoglobuin pada HAV diberikan dengan dosis 0.02ml/kgBB sesegera mungkin setelah paparan pada individu kontak erat dan kontak dalam rumah tangga dengan infeksi HAV akut. Pada HBV, immunoglobulin diberikan pada individu yang kontak seksual dengan penderita HBV akut. Dosis 0.04-0.07ml/kgBB HBIG sesegera mungkin ditambah dengan vaksin pada sisi deltoid yang lain dengan vaksin kedua dan ketiga pada 1 dan 6 bulan kemudian. Neonates dari ibu dengan HBsAg positip, HBIG diberikan sebanyak 0.5 ml dalam waktu 12 jam setelah lahir dengan vaksin dosis 5-10g, diulangi pada bulan 1 dan 6 selepasnya.3

DAFTAR PUSTAKA 1. Timothy D, MD. Fulminant hepatic failure. Diunduh dari http://gidiv.ucsf.edu/LTsyllabus/fulminant.pdf 16 Juni 2012 2. Eric G, MD. Sanjiv C, MD. Acute hepatik failure. Definition and etiology. Diunduh dari http://www.uptodate.com/contents/acute-liver-failure-definition-and-etiology 16 Juni 2012 3. Marc G, Jay H H. Approach o the patient with liver disease. Harrisons principle of interneal medicine, 18th edi. The McGraw-Hill Co. Inc. USA: 2012; 2523-25 4. Andri S. Hepatitis virus akut. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Pusat Penerbitan Departemen IPD FK UI. Jakarta: 2007; 427-32. 5. Gagan K S, MD. Steven A C, MD, PhD. Lemi L, MD. Mark S S, MD, FACEP, FAAEM. Acute liver disease. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/177354overview#aw2aab6b2b3aa 18 Juni 2012 6. Hepatitis B. Diunduh dari http://labtestsonline.org/understanding/analytes/hepatitisb/tab/test 19 Juni 2012.

Page 9 of 9