2

GHIDURI DE PRACTIC MEDICAL

GHID DE MANAGEMENT N MUCOVISCIDOZ (FIBROZA CHISTIC)

Guide of management in cystic fibrosis
Prof. Dr. Ioan Popa1 (coordonator), Dr. Liviu Pop1, Dr. Zagorca Popa2, Dr. Casandra Cl3 1Clinica II Pediatrie, Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe, Timioara 2Centrul Naional de Mucoviscidoz, Timiora 3Institutul Naional de Pneumologie Marius Nasta, Bucureti

REZUMAT
Mucoviscidoza sau fibroza chistic este cea mai frecvent afeciune monogenic autozomal recesiv, cu evoluie cronic progresiv, potenial letal a populaiei de origine caucazian. Diagnosticul precoce i tratamentul prompt i corect al bolii reduc morbiditatea i mortalitatea prin complicaii instalate timpuriu, asigur o calitate optim a vieii bolnavului pentru o lung perioad de timp i inseria social a adultului cu mucoviscidoz. n acelai timp, reduce costurile sociale ale bolii. Referatul a fost elaborat n ideea unui ghid orientativ pentru medicul de familie i specialistul implicat n problematica mucoviscidozei. Sunt prezentate: manifestrile clinice tipice i specifice n funcie de vrst, conduita de diagnostic i managementul bolii, din perspectiva activitii n echip, la copil i adult. Cuvinte cheie: mucoviscidoz, testul sudorii, genotip.

ABSTRACT
Mucoviscidosis or cystic fibrosis is the most frequent autosomal recessive monogenic disease with chronic progressive evolution, potentially lethal for the population of Caucasian origin. Early diagnosis and appropiate and immediate treatment reduce disease morbidity and mortality through early complications installed, ensuring optimum quality of patients lives for a long time and a social insertion of adult with cystic fibrosis. At the same time reduce the social costs of the disease. This paperwork was elaborated as a guide for the family doctor and specialist involved in this issue. There are presented: typical clinical manifestations and specific age-based, the guidance of diagnostic and disease management, from the perspective of team work, in child and adult. Key words: cystic fibrosis, sweat test, genotype.

INTRODUCERE
Mucoviscidoza (MV) sau fibroza chistic este cea mai frecvent afeciune monogenic autozomal recesiv, cu evoluie cronic progresiv, potenial letal a populaiei de origine caucazian. Clasic, incidena MV la populaiile de origine caucaziac, este n medie de 1:2000 1:2500 nounscui, cu o frecven a heterozigoilor de 1 la 25 de persoane.

La ora actual, sperana de via i calitatea vieii bolnavului cu MV s-au ameliorat semnificativ, pe de o parte datorit achiziiilor n cunoaterea bolii (descoperirea genei patologice), iar, pe de alt parte, prin standardizarea i perfecionarea continu a metodologiilor de management al bolii. Astfel, dac n 1970 media de supravieuire era de 16 ani n Europa de vest, n 2005, aceasta a ajuns la 32 de ani i se prevede ca pentru

Adres de coresponden: Prof. Dr. Ioan Popa, Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe, Piaa Eftimie Murgu, Nr. 2, Timioara

98

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 2, AN 2009

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 2, AN 2009

99

bolnavii nscui la nceputul anilor 90, media vrstei de supravieuire s fie mai mare de 40 de ani. Gena defectiv este situat pe braul lung al cromozomului 7, cu o lungime de 250-280 kilobaze, fiind format din 28 exoni i tot atia introni. Pentru c este o gen mare, n determinismul bolii sunt implicate foarte multe mutaii (alele). Pn n acest moment se cunosc peste 1.300 mutaii i peste 300 de variante polimorfice. Cea mai frecvent este mutaia DF508 (deleia a 3 perechi la nivelul exonului 10, tradus prin absena fenilalaninei n poziia 508).

MUCOVISCIDOZA LA COPIL
1. Diagnostic Diagnosticul precoce i tratamentul prompt i corect al bolii reduc morbiditatea i mortalitatea prin complicaii instalate timpuriu, asigur o calitate optim a vieii bolnavului pentru o lung perioad de timp i inseria social a adultului cu MV. n acelai timp, reduce costurile sociale ale bolii. Clasic, diagnosticul MV pornete de la elementele clinico-anamnestice caracteristice i este confirmat prin testul sudorii. Manifestri clinice tipice: simptome respiratorii: tuse, la nceput intermitent, iritativ; n timp devine un eveniment zilnic, cu exacerbare nocturn i dimineaa la trezire. Odat cu progresiunea bolii, devine productiv, paroxistic, cu sput abundent; scaune diareice: instalate precoce, indiferent de alimentaie, cu caracter steatoreic, 3-4 /zi, voluminoase, aderente la scutec; faliment al creterii: staionare/scdere ponderal, n ciuda unui apetit bun i a unui aport nutriional corespunztor; Manifestri clinice n funcie de vrst: prenatal: la examenul ecografic se pot observa dilatri ale anselor intestinale, calcificri peritoneale, intestin fetal hiperecogen; la fei cu MV, aceste manifestri se menin pn la natere, iar la cei neafectai, dispar nainte de trimestrul III de sarcin; nou-nscut i sugar: ileusul meconial (15% dintre nou-nscui sunt afectai; lipsa diagnosticului duce invariabil la peritonit meconial), faliment al creterii chiar i n absena steatoreei, icter prelungit cu caracter obstructiv, gustul srat al sudorii, edemele

hipoproteice, hiponatremie/hipokaliemie i alcaloz metabolic pseudosindrom de pierdere de sare (sindrom Bartter), sngerri, peteii (hipoprotrombinemie prin deficit de vitamina K), anemie hemolitic prin deficien de vitamina E, fontanel bombat prin deficit de vitamina A, fenomene de wheezing recurent, mini de spltoreas (se observ n timpul bii zilnice a sugarului); copil mic: fenomene astmatice, polipi nazali, sinuzite recurente, prolaps rectal, dureri abdominale cu caracter cronic (sindrom de obstrucie intestinal distal), fenomene de prostraie i deshidratare prin oc de cldur, n anotimpul cald; copil mare i adolescent: hepatomegalie, hipertensiune portal (prin ciroz biliar) pancreatite recurente (n special la cei cu insuficien pancreatic), pubertate ntrziat, intoleran la glucoz/diabet zaharat insulino necesitant. Modaliti de diagnostic Testul sudorii Testul sudorii rmne metoda gold standard n diagnosticarea bolii. Evalueaz concentraia de ioni de clor i sodiu din sudoare. Elemente de alarm care impun efectuarea testului sudorii sunt prezentate n tabelul 1. Valori normale ale electroliilor n sudoare: <40 mMol/l; valori pozitive (copii > 60 mMol/l adolesceni i aduli tineri >70 mMol/l); valori echivoce: ntre 40-60 mMol/l se repet obligatoriu i se interpretez n context clinic. Diagnosticul molecular (testul genetic) Descoperirea locusului genei patologice, a permis introducerea ca metod de diagnostic a testului genetic. Identificarea ambelor alele patologice constituie confirmarea absolut a diagnosticului. Alte teste de diagnostic: msurarea diferenei de potenial nazal, dozarea tripsinei imunoreactive. n concluzie, diagnosticul de MV nu este ntotdeauna uor; de la tabloul clinic complet cu faliment al creterii i infecii pulmonare repetate, pn la formele atipice care evolueaz exclusiv cu infertilitate masculin, prin azoospermie obstructiv. Fenotipuri n mucoviscidoz a) cazuri tipice: debut precoce; boal respiratorie cronic; insuficien pancreatic; infertilitate masculin; testul sudorii pozitiv.

100
Tabelul 1
Manifestri sino-pulmonare tuse cronic wheezing recurent pneumopatii recidivante hiperinflaie precoce i persistent atelectazie cu caracter fugace i recidivant la nounscut infecii respiratorii repetate i trenante (n special cu Stafilococ auriu i Pseudomonas) polipoz nazal sinuzite recidivante Manifestri digestive ileus meconial icter colestatic neonatal diaree cronic cu steatoree prolaps rectal recidivant vrsturi inexplicabile sindrom dureros abdominal recurent (sindrom de obstrucie intestinal distal) pancreatit recurent ciroz i hipertensiune portal apendice mucoid infiltrat Invaginaie intestinal recurent sau la vrst necaracteristic

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 2, AN 2009

Altele istoric familial de MV frai decedai ca nou-nscui sau sugari, fr diagnostic gustul srat al sudorii cristale de sare pe tegumente staionare ponderal sau cretere lent sindrom de pierdere de sare oc de cldur diatez hemoragic, hipoprotrombinemie neonatal (deficien de vit. K) edeme (hipoproteinemie) anemie hemolitic (deficien de vit. E) fontanel bombat, cecitate nocturn (deficien de vit. A) calcificri scrotale azoospermie obstructiv pubertate ntrziat hipocratism digital

b) c) d)

cazuri care prezint: boal respiratorie cronic; insuficien pancreatic; infertilitate masculin; testul sudorii pozitiv. cazuri care prezint: boal pulmonar tipic; insuficien pancreatic; infertilitate masculin; testul sudorii normal. cazuri care prezint: infertilitate masculin prin azoospermie obstructiv.

2. Managementul mucoviscidozei la copil 2.1. Aparatul respirator Suferina respiratorie constituie elementul principal n evoluia bolnavului cu MV. Prima manifestare o constituie tusea, la nceput intermitent, concordant cu episoadele infecioase, ulterior prelungindu-se n timp, cu exacerbare nocturn i n special dimineaa la trezire. n evoluie, tusea devine productiv, paroxistic, cu sput abundent. Cronicizarea suferinei respiratorii conduce la dezvoltarea i agravarea elementelor clinice tipice pentru pneumopatia cronic obstructiv. Scopul terapiei suferinei respiratorii este de a limita extinderea leziunilor pulmonare i rrirea exacerbrilor. Componentele terapiei sunt: mobilizarea i eliminarea secreiilor bronice (fizioterapia), antibioterapia, terapia antiinflamatorie

Fizioterapia Fizioterapia, aplicat consecvent, este cel mai important factor n prevenirea infeciei i, alturi de antibioterapie, contribuie la eradicarea acesteia. Fizioterapia trebuie inclus n mod obligatoriu n programul de management al oricrui bolnav cu MV. Ea trebuie nceput imediat dup ce s-a pus diagnosticul i trebuie efectuat zilnic, att n absena, ct i n prezena exacerbrilor infecioase, cnd numrul edinelor crete. Tehnicile de fizioterapie se vor alege n funcie de: vrsta bolnavului, statusul clinico-evolutiv, compliana i preferinele bolnavului, experiena fizioterapeutului, nivelul socio-economic i cultural al familiei. Fizioterapia bolnavului cu MV cuprinde: tehnici de clearance respirator, exerciii fizice, terapie inhalatorie (aerosoloterapie). Tehnici de clearence a cilor respiratorii 1. Tehnici convenionale a) Ciclul Activ al Tehnicilor Respiratorii (CATR) Mobilizeaz i elimin secreiile bronice n exces. Componentele acestuia sunt: controlul respiraiei, exerciiile de expansiune toracic, tehnica expirului forat. Regimul este flexibil, adaptat fiecrui bolnav n parte, putnd s varieze de la o zi la alta. b) Drenajul Autogen DA Se poate efectua n poziie eznd sau culcat, cuprinznd: inspirul la diferite volume pulmonare (joase, mijlocii sau nalte), apneea postinspiratorie i expirul dozat. c) Drenajul Autogen Modificat DAM

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 2, AN 2009

101

Implic dou momente: pasiv: iniial un flux aerian rapid, fr utilizarea muchilor respiratori; activ: flux aerian ncetinit la sfritul expirului, cu suportul atent al muchilor respiratori. d) Presiunea Expiratorie Pozitiv PEP Sistemul PEP este format dintr-o masc i o valv unidirecional la care pot fi ataai rezistori pentru expir de diferite dimensiuni. ntre valv i rezistori se poate ataa un manometru pentru determinarea nivelului corect al PEP. Diametrul rezistorului utilizat n tratament se determin pentru fiecare bolnav n parte n scopul obinerii unei PEP stabile, n mijlocul perioadei de expir. n ultimul timp se folosete sistemul PEP I care favorizeaz adunarea secreiilor, facilitnd asfel curirea plmnilor i prevenirea colapsului bronhial. e) Presiunea Expiratorie Pozitiv nalt PEPI Presupune manevre de expir forat mpotriva rezistorului mtii de PEP. Asemntor tehnicii PEP, poate fi folosit la bolnavii cu MV sau la alte boli respiratorii cronice cu secreii bronice excesive. f) PEP oscilant (flutter terapia) Flutter-terapia ncearc s combine tehnica PEP i terapia prin oscilaii orale de nalt frecven. Se realizeaz printr-un dispozitiv de buzunar (Flutter VRP1) care genereaz o presiune pozitiv oscilant, controlat, producnd ntreruperi ale fluxului expirator n momentul cnd se respir prin el. RC-Cornet este un instrument modern utilizat n fizioterapia MV i a altor afeciuni pulmonare cronice: emfizem, broniectazii, BPOC, bronit tabagic etc. g) Drenajul postural i percuia Drenajul postural const n aezarea bolnavului ntr-o poziie care s permit gravitaiei s ajute la drenajul mucusului dinspre periferie spre centrul plmnului. De obicei se folosesc ntre 6 i 12 poziii de drenaj, n funcie de lobul sau segmentul care trebuie drenat. Fiecare bolnav necesit un program individual, care poate fi modificat odat cu progresia bolii sau schimbarea simptomelor. Toate poziiile pot fi modificate dac sunt ru tolerate sau produc unele inconveniente. Percuia se utilizeaz ca i adjuvant al drenajului postural i se va efectua pentru 3-10 minute pentru fiecare poziie. 2. Alte metode de clearance: hiperinflaia manual, vibraiile toracice, compresiunile toracice, tusea asistat, suciunea (aspiraia). 3. Tehnici noi de clearance: terapia prin oscilaii orale de nalt frecven, dispozitivul Jamil, terapia prin compresiune toracic de nalt frecven.

Contraindicaiile tehnicilor de clearance Cele mai importante contraindicaii sunt: diateze hemoragice, tulburri de ritm cardiac, afeciuni ale peretelui toracic (traumatisme, infecii, neoplasm, risc de fracturi costale). Exerciiile fizice Exerciiile fizice constiuie o parte esenial n fizioterapia bolnavului cu MV alturi de TCR i aerosoloterapie. Obiectivele exerciiilor fizice: meninerea unei bune condiii fizice, meninerea forei musculare adecvate, meninerea unei bune mobiliti. Exerciiile fizice se pot realiza ca parte a terapiei de clearance a cilor respiratorii sau n asociere cu TCR. Terapia inhalatorie (Aerosoloterapia) Aerosoloterapia reprezint o metod important de administrare a medicamentelor n MV: antibiotice, mucolitice (alfa dornaza Pulmozyme), corticoizi, bronhodilatatoare. Antibioterapia Principalele obiective ale antibioterapiei n MV sunt prevenirea, eradicarea i controlul infeciei rerspiratorii cu diferii germeni, n particular: infecia pulmonar i endobronic cu Stafilococ auriu coagulaz pozitiv, Hemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia. Principii generale de antibioterapie: tratament agresiv de la nceput, doze administrate mai mari dect n alte afeciuni, tratament ghidat n funcie de severitatea simptomatologiei i germenul izolat (a se utiliza antibiotice recomandate de grupurile internaionale de lucru), cure prelungite de 3-4 sptmni; obligatoriu n momentele de exacerbare se ncepe cu tratament intravenos, asocierea antibioticelor n aerosoli. Tratamentul infeciei cu Stafilococ auriu coaguleaz pozitiv Este primul germen patogen care infecteaz plmnii copilului cu MV. Terapia profilactic Consensul actual vizeaz tratamentul profilactic al tuturor sugarilor diagnosticai. Se poate face cu: Flucloxacilin (50 mg/kg corp/zi), administrat pn la 2 ani de via, cnd se ntrerupe, dac nu s-a produs suprainfecia (nu este nc nregistrat n Romnia); alternative la flucloxacilin: augmentin, eritromicin, azitromicin. Terapia infeciei Izolarea Stafilococului n ciuda unei profilaxii corecte cu flucloxacilin: Creterea dozei la 100 mg/kg corp/zi i asocierea unui alt antibiotic antistafilococic (fusidat de sodiu, azitromicin/eritromicin, clindamicin, rifampicin) pe o perioad de 14 zile.

102

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 2, AN 2009

Se verific culturile dup 14 zile, continunduse terapia profilactic, dac cultura este negativ. Dac cultura se menine pozitiv, se continu aceeai asociere nc 4 sptmni. La cei care nu s-au sterilizat, nainte de a accepta o infecie permanent, se iniiaz tratament intravenos cu dou antibiotice (flucloxacilin sau teicoplanin + gentamicin sau clindamicin) 14-21 de zile. Exacerbarera infeciei cu Stafilococ auriu coaguleaz pozitiv: tratament intravenos cu o cefalosporin de ultim generaie (ceftriaxon) + un aminoglicozid sau vancomicin 14-21 de zile. Tratamentul infeciei cu Haemophilus influenzae la bolnav asimptomatic, dar cu cultur pozitiv: antibiotice administrate oral n cure de 7-14 zile: amoxicilin, augmentin, cefalosporine; la bolnav simptomatic, cu infecie persistent se administreaz intravenos cefalosporine. Tratamentul infeciei cu Pseudomonas aeruginosa De identificarea precoce i tratamentul profilactic al infeciei cronice cu Pseudomonas aeruginosa depinde n mare msur calitatea vieii bolnavului cu MV i rata de supravieuire a acestuia. Infecie recent (prima cultur pozitiv) 3 sptmni: ciprofloxacin oral + colimicin n aerosoli; se efectueaz cultur de control: cultur negativ se continu exclusiv cu colimicin n aerosoli 3 luni cultur pozitiv aceeai asociere nc 3 sptmni cultur cultur negativ se continu exclusiv cu colimicin n aerosoli 3 luni cultur pozitiv antibiotic intravenos (ceftazidim, tobramicin) 14 zile + colimicin n aerosoli cel puin 3 luni Infecie cronic Se consider infecie cronic dup 6 luni de culturi pozitive sau n momentul n care au aprut anticorpii antipseudomonas. se continu terapia inhalatorie cu colimicin sau se va nlocui cu tobramicin (eventual preparatul TOBI, special sintetizat pentru administrare n aerosoli; nu este nc nregistrat n Romnia); se asociaz 2 antibiotice cu spectru anti Pseudomonas, administrate intravenos, n cure de 14-21 de zile, la interval de 3 luni. episoade minore de exacerbare a infeciei, ntre 2 cure de antibiotice: se administreaz ciprofloxacin, 14 zile.

episoade severe de exacerbare, ntre 2 cure de antibiotice: se administreaz preparate antipseudomonas intravenos n asociere. Tratamentul infeciei cu complexul Burkholderia cepacia Cele mai multe genuri din complexul Burkholderia sunt rezistente genetic la antibiotice antipseudomonas. Terapia antimicrobian ar putea fi condus n funcie de sensibilitatea in vitro. Nu exist consensuri n ceea ce privete tratamentul acestei infecii. Pentru exacerbri se recomand utilizarea combinaiei de 2 sau 3 antibiotice cum ar fi: chinolone + betalactamine sau carbapeneme; cloramfenicol + minocicline; cloramfenicol + ceftazidim. Foarte importante sunt msurile de igien din serviciile de MV pentru a evita infeciile ncruciate ntre pacieni. Tratamentul infeciei cu Stafilococ auriu meticilino-rezistent bolnav cronic infectat, n afara exacerbrilor: terapie inhalatorie cu aminoglicozide + terapie oral n funcie de antibiogram episoade de exacerbare: se administreaz i.v.vancomicin, teicoplanin, linezolid (atenie la toxicitate) Aspergiloza bronhopulmonar alergic Este considerat o complicaie a suferinei respiratorii. Reprezint un rspuns alergic al epiteliului bronic la infecia cu Aspergillus fumigatus. corticoterapie oral (Prednison 0,5-1 mg/ kgcorp/zi) cel puin 14 zile. Dac semnele clinice, funcionale i radiologice se amelioreaz, se continu cu aceeai doz, n administrare alternativ 2-3 luni. Nivelul seric de IgE este un marker util n monitorizarea tratamentului; antifungice: nu exist un consens general privind terapia antifungic. Medicamentele care i-au dovedit oarecum eficacitatea sunt: itraconazol oral (n suspensie), voriconazol oral sau intravenos, amphotericin B n aerosoli. Ali germeni implicai Exist un numr de microorganisme care pot fi considerate patogene atunci cnd sunt izolate din cile respiratorii ale bolnavului cu MV: Stenotrophomonas maltophilia; Alcaligenes faecalis; Achromobacter xyloxidans; Micobacterii netuberculoase. Terapia antiinflamatoare Inflamaia de la nivelul aparatului respirator apare la scurt timp dup natere, fiind responsabil de distrucia parenchimului pulmonar. Din acest

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 2, AN 2009

103

motiv, terapia antiinflamatorie, la ora actual, are un rol bine stabilit n schema de tratament. Corticoterapia: beneficiu indubitabil n tratamentul ABPA (n administrare oral); n administare inhalatorie, cu rezultate bune la cei care prezint asociat i astm bronic, dar stabilirea unor doze clare pentru suferina pulmonar din MV nu au fost nc stabilite. Ibuprofen: inhib migrarea i activarea neutrofilelor. Doza terapeutic este important (trebuie ajustat n funcie de nivelul seric). Dozele mici pot avea efecte pro-inflamatorii, determinnd creterea influxului de neutrofile. Acizii grai eseniali (cu rol antiinflamator): acizi grai omega 3 (vezi managementul nutriional). Transplantul pulmonar ncepnd cu anul 1985, transplantul pulmonar a devenit o opiune pentru unii bolnavi cu MV. Majoritatea centrelor prefer astzi transplantul bilateral secvenial care are avantajul pstrrii propriei inimi. Decizia asupra necesitii transplantului trebuie luat cu aproximativ 2 ani naintea operaiei, pentru ca medicul s aib suficient timp pentru evaluarea pacientului la centrul de transplant i pentru confirmarea existenei donorului. 2.2. Suferina pancreatic Insuficiena pancreatic (IP) Se manifest la 85-90% dintre bolnavii MV i la 99% dintre homozigoii pentru F508. Manifestarea clinic major este diareea cronic cu steatoree, consecinele fiind: falimentul creterii, deficit de vitamine liposolubile, prolaps rectal. Pancreatita Este rar, dar ca entitate bine recunoscut, apare mai ales la cei cu insuficien pancreatic. Se manifest cu dureri abdominale, vrsturi, creterea amilazelor serice (neobligatoriu). Este mai frecvent la copii i la adolesceni, devenind foarte rar la adult, odat ce pancreasul rezidual funcional se fibrozeaz. Calculi pancreatici, chiste i pseudochiste pancreatice Tratamentul insuficienei pancreatice se bazeaz pe aportul substitutiv de enzime pancreatice. Dozele de enzime nu sunt bine standardizate, doza corect fiind cea cu care se corecteaz steatoreea, dispar durerile abdominale, scade numrul i volumul scaunelor. O cantitate mai mare de enzime poate fi necesar la mesele mai bogate n grsimi sau dac scaunele rmn frecvente, deschise la culoare i uleioase. La unii bolnavi, n ciuda unui aport crescut de enzime pancreatice, scaunele nu sunt perfect normale.

La sugari se folosesc minimicrosfere (kreon 10.000 UI), doza iniial fiind de 1/4-1/3 din capsul, pentru fiecare 120 ml lapte (aproximativ 500700 UI/kg corp/mas). Se administreaz cu linguria nainte de mas, amestecndu-se enzimele cu o cantitate mic din aliment. Nu se adaug enzimele n biberonul cu lapte sau n ntreaga cantitate de mncare. La copilul sub 5-6 ani se administreaz coninutul capsulei ntr-o cantitate mic de lichid naintea meselor sau golite direct n gur. Este important ca granulele s nu fie frmiate sau mestecate. Doza necesar este de 2000-2500 UI/ kgcorp/mas la mesele principale i 1000-1500 UI/kg corp/mas la gustri. La copilul peste 6 ani capsulele se nghit ntregi, cu respectarea acelorai recomandri. Not n ultimii ani se discut riscul colonopatiei fibrozante, n relaie cu cantitile foarte mari de enzime. De aceea se recomand ca dozele maxime s nu depeasc 10.000 UI lipaze/kg corp/zi (una capsul Kreon de 10.000 UI conine 2500-3300 UI lipaze). Alimente care nu necesit enzime: fructe, exceptnd avocado, vegetale, cu excepia cartofilor, fasolii, mslinelor, zahr, gem, miere, siropuri, suc de fructe, erbet, peltea de fructe, produse speciale, cum ar fi glucoz pulbere. 2.3. Managementul nutriional Statusul nutriional bun reprezint un factor predictiv semnificativ al supravieuirii bolnavilor cu MV. Exist o corelaie strns ntre greutatea corporal i funcia pulmonar; aproape toi bolnavii din faza terminal prezint o malnutriie sever. Acest fapt sugereaz c un management nutriional corect reprezint un beneficiu pentru bolnavul cu MV. Malabsorbia se caracterizeaz prin scaune moi, deschise la culoare, grsoase, ru mirositoare. Poate debuta precoce, nc din perioada neonatal, ducnd la faliment sever al creterii. Fr tratament de substituie enzimatic, malabsorbia grsimilor i a nitrogenului este sever, cea a hidrailor de carbon fiind minim. Chiar i atunci cnd semnele clinice par s fie controlate, muli dintre bolnavi mai prezint un grad important de malabsorbie lipidic. Astfel, controlul simptomatologiei gastro-intesinale nu nseamn ntotdeauna i un control al malabsorbiei. Factori rspunztori pentru malabsorbie: deficitul enzimelor pancreatice, deficitul de bicarbonat secundar leziunilor pancreatice, avnd ca rezultat reducerea eficienei enzimelor pancreatice, pertur-

104

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 2, AN 2009

barea absorbiei i transportului acizilor grai cu lan lung, motilitatea alterat, anomalii structurale dup intervenii chirurgicale pentru ileus meconial. Diagnosticul odat pus, se impune o strict supraveghere din partea specialistului dietetician: n primele 12 luni dup diagnostic, cel puin o dat pe lun; dup aceea, cel puin o dat la trei luni; frecvena controalelor clinice depinde de statusul clinic, controlul malabsorbiei i curba ponderal. pacienii care primesc o diet special (vegetarienii, de exemplu) vor fi monitorizai mai atent. 2.4. Suferina hepatobiliar mbuntirile aduse n ngrijirea pacienilor cu mucoviscidoz au ameliorat rata de supravieuire pn dup 30 de ani. Odat cu creterea speranei de via la aceti pacieni, a devenit cert c afectarea hepatobiliar asociat mucoviscidozei este o complicaie serioas i frecvent ce poate afecta calitatea vieii pacienilor. La majoritatea pacienilor, implicarea hepatobiliar devine clinic aparent dup prima decad de via. Debutul este de cele mai multe ori subclinic, decompensarea hepatic tradus prin icter, ascit, encefalopatie, sindromul hepatopriv aprnd dup o perioad lung de evoluie. Manifestrile hepatobiliare din MV: La nivelul ficatului: icter prelungit (obstructiv) la nou-nscut (sindrom de bil groas), ciroz biliar focal (constituie leziunea hepatic specific din MV), ciroza biliar multifocal: secundar leziunilor de ciroz biliar focal, hepatopatie cronic, steatoz hepatic. La nivelul veziculei biliare: litiaz biliar, cu o frecven de 1-10%, putndu-se complica cu: colic biliar, colecistit, obstrucie biliar, microvezicul. Tratament Boala hepatobiliar necomplicat: ac. ursodeoxicolic (ursofalk, 15-20 mg/kg corp/zi): ca principiu, se administreaz n cazul evidenierii suferinei hepatobiliare clinic i/sau biologic; are rol important n prevenirea cirozei biliare focale. vit. K: se administreaz de rutin n cazul instalrii suferinei hepatice, n funcie de valoarea timpului de protrombin. alte hepatotrope: fr a exista dovezi clare privind eficiena, se pot administra ca adjuvante, n funcie de experiena specialistului. Boala hepatobiliar complicat (hipertensiune portal, hipersplenism, colecistit etc.): terapia este

similar cu alte afeciuni hepatice care evolueaz cu complicaii similare. Transplantul hepatic: exist deja o experien legat de efectuarea transplantului hepatic la bolnavul cu MV (scorul Noble-Jamieson). 2.5. Diabetul zaharat asociat mucoviscidozei (DZAMV) Scderea toleranei la glucoz este frecvent la bolnavii cu MV (o medie de 40%). Prevalena DZAMV este de 2,5 pn la 12%, fiind n cretere, odat cu prelungirea speranei de via. DZAMV reprezint o entitate distinct fa de diabetul tip 1 i 2, dar avnd caracteristici din ambele tipuri de diabet. Este mai frecvent la homozigoii DF508 i la sexul feminin. Dezvoltarea DZAMV se asociaz cu un declin al funciei pulmonare mai sever fa de bolnavii de MV, care nu au diabet asociat. De asemenea, starea nutriional este mai precar la aceti bolnavi i supravieuirea mai scurt. Debutul poate fi precipitat de corticoterapie sau de introducerea alimentaei enterale nocturne. Principii de tratament: meninerea glicemiei n parametri normali, meninerea unui status nutriional adecvat, meninerea unei funcii pulmonare normale, prevenirea complicaiilor pe termen lung, evitarea efectelor secundare tratamentului, ajustarea insulinoterapiei (n timpul infeciilor, n timpul alimentaiei parenterale, dup transplant pulmonar). Tratamentul substitutiv cu insulin reprezint obiunea terapeutic principal, dozele i strategia terapeutic fiind stabilite prin colaborare cu specialistul diabetolog. n ce privete dieta, nu sunt valabile recomandrile specifice diabetului 1 i 2 (cantiti sczute de lipide i carbohidrai i diet bogat n fibre). Caracteristic este faptul c dozele de insulin se adapteaz la diet, respectiv cantitatea de glucide i nu invers (specific diabetului tip 1 i 2). 2.6. Suferina gastrointestinal Simptome gastrointestinale: diareea asociat MV, durerea abdominal cronic, flatulena, constipaia. Complicaii Glandele salivare: sialolitiaz: este rar; nu presupune n general un tratament specific. Refluxul gastroesofagian. Este destul de frecvent. Poate fi exacerbat de suferina respiratorie, de fizioterapie sau de o suferin propriu-zis a stomacului (gastrit, ulcer). Tratament: postur n poziie vertical dup mas, prokinetice (metoclopramid), inhibitori ai secreiei clorhidropeptice (omeprazol, ranitidin). Gastrita, boala ulceroas. Sunt corelate n general cu infecia cu Helicobacter pylori.

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 2, AN 2009

105

Ileusul meconial. Este prezent la 15% dintre nou-nscui, mai frecvent la cei homozigoi (F508. Reprezint o complicaie clasic, n relaie cu diagnosticul de MV la nou-nscut (98%). Sindromul de obstrucie intestinal distal (SOID). Reprezint urmarea acumulrii de mas mucofecaloid lipicioas n ileonul terminal i n cec, aderent la peretele intestinal, uneori putnduse calcifica. Cauza este neclar; se poate asocia deshidratrii, febrei, reducerii suplimentelor enzimatice, bolii hepatice sau utilizrii de medicamente cu efect antiperistaltic (opiacee, anticolinergice). Poate complica o constipaie. Apendicita are o inciden mai crescut fa de indivizii fr MV. Prolapsul rectal. Se asociaz steatoreei i bolii pulmonare din cauza creterii presiunii intraabdominale, secundare tusei. Este frecvent n cazul dozelor inadecvate de enzime pancreatice. Colonopatia fibrozant. Entitate tradus prin strictur a colonului ascendent, a fost descris pentru prima dat n 1994, fiind caracteristic pentru MV. n etiologia bolii au fost incriminate dozele excesiv de mari de enzime pancreatice (n special lipaze). Simptomele iniiale pot fi similare cu cele din SOID. Diagnosticul se pune prin clism de contrast. 2.7. Afectarea osteoarticular i vasculita Manifestri osteoarticulare Osteoartropatia hipertrofic pulmonar. Afecteaz peste 6% dintre bolnavi, este mai rar la copiii mici, fiind mai frecvent la sexul masculin (2:1). Se manifest prin: hipocratism digital, durere/ tumefacie, de obicei simetric a articulaiilor i a segmentelor distale ale oaselor lungi, periostit a segmentelor distale ale oaselor lungi. Artrita din mucoviscidoz. Afecteaz peste 8,5% dintre bolnavi, putnd aprea n orice moment evolutiv, dup perioada de sugar. Sunt implicate mecanisme imunologice posibil legate de infecia cronic cu Pseudomonas. Debuteaz brusc, cu durere, tumefacie i uneori cu febr la un pacient care a avut o evoluie relativ bun. Poate fi asociat cu un rash maculopapular, eritem nodos i ocazional rash vasculitic. Nu se asociaz cu exacerbrile sau cu deteriorarea funciei pulmonare. Poate fi mono- sau poliarticular, afectnd articulaiile mari i mici, fiind ns mai frecvente la genunchi, glezn, articulaia minii, cot i umr. Se impune repaus la pat i tratament antiinflamator nesteroidian (ibuprofen). Vasculita Este rar, cauzele fiind neclare, dar se discut reacia de hipersensibilitate la antigene specifice

sau diverse medicamente. Se poate asocia cu deteriorarea funciei pulmonare. Apare dup vrsta de 9 ani, afecteaz mai frecvent gambele i se poate asocia cu artropatia. Se manifest sub forma unui rash purpuric. Afecteaz i alte organe n afara tegumentelor, putnd fi fatal n anumite situaii (afectare cerebral). Tratamentul susinut al bolii pulmonare poate remite rash-ul cutanat. n cazul afectrii altor organe sau esuturi se impune corticoterapia. 2.8. Creterea, pubertatea, fertilitatea Greutatea i lungimea Trebuie atent monitorizate, cu ocazia fiecrei vizite clinice, folosindu-se aceleai metode, preferabil de ctre acelai observator, pentru a minimaliza erorile. Elemente de alarm n aprecierea retardului de cretere: copil sub 5 ani: scdere cu o percentil, pe o perioad de 12-18 luni, necesit un plus de atenie, o scdere cu dou percentile necesit o reevaluare imediat; copii ntre 5 i 10 ani: scderea cu o percentil presupune evaluare imediat; la orice vrst: mai puin fa de media nlimii evaluate prin culoarul de cretere. Atitudinea n faa retardului de cretere: reevaluare atent a managementului nutriional, evaluarea statusului respirator, excluderea diabetului zaharat asociat MV, excluderea comorbiditilor care pot conduce la faliment al creterii (boal celiac). Pubertatea Elemente de alarm n aprecierea retardului pubertar: lipsa semnelor pubertare la ambele sexe, n jurul vrstei de 14 ani, discordan n dezvoltarea semnelor pubertare: stadiul Tanner, volumul testicular i velocitatea creterii pentru biei, pr pubian i axilar i velocitatea creterii la fete. Atitudinea n faa retardului pubertar Exist diferene de opinie privind abordarea terapeutic a retardului pubertar. n funcie de percepia fiecrui bolnav n parte, intr n discuie posibilitatea tratamentului hormonal. De reinut este faptul c inducerea prea rapid a pubertii poate conduce la limitarea creterii, printr-o maturaie scheletal prea rapid, sau o discordan ntre dezvoltarea caracterelor sexuale primare i secundare. Fertilitatea La sexul feminin, aparatul reproductiv este normal dezvoltat din punct de vedere anatomic i funcional. Mucusul cervical, cu un coninut redus n ap, poate mpiedica ascensiunea sperma-

106

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 2, AN 2009

tozoizilor, suferina pulmonar cronic poate ntrzia menarha, iar la nivelul ovarelor se pot observa microscopic multiple chiste foliculare. Cu toate acestea, femeia cu MV poate rmne gravid i poade duce sarcina la termen, cu natere normal. Contraceptivele nu sunt contraindicate. La sexul masculin, sterilitatea prin azospermie obstructiv este prezent la 98% dintre cazuri. Spermatogeneza este normal, putndu-se recolta sperm prin aspiraie de la captul proximal al epididimului sau prin puncie testicular, n eventualitatea unei fertilizri in vitro. Activitatea sexual este normal. 2.9. Aspecte psiho-sociale A tri cu o boal cronic creeaz un stres imens, att pentru bolnav, ct i pentru familia lui. Sntatea fizic i cea psihic sunt interdependente, iar aspectele psihologice nu trebuie neglijate. Astfel, strategiile de adaptare ale bolnavului i ale familiei sale la boal, compliana/non-compliana la tratament, precum i situaiile particulare de stres sunt principalele coordonate psihologice de care trebuie s inem cont ntr-o analiz a evoluiei n timp a bolnavului cu MV. Strategii pozitive de adaptare: ncorporarea tratamentului n programul zilnic, devenind astfel o obinuin, reduce impactul bolii; filtrarea informaiilor i folosirea cu prioritate a acelora care sunt potrivite circumstanelor din mediul de via al bolnavului; nelegerea i acceptarea bolii de ctre pacient i familia acestuia permite o via relativ normal, n condiiile efecturii corecte i complete a tratamentului. Situaii particulare generatoare de stres i noncomplian: nenelegerea necesitii tratamentului; bolnavul va fi n permanen educat de ctre echipa de specialitate n privina bolii sale. revoltele adolescentine de tipul de ce eu?, negarea bolii i respingerea tratamentului sunt frecvente la vrsta adolescenei. frica de viitor i de a crete mari; sunt copii care refuz s fac singuri tratamentul din dorina de a rmne mici, deci dependeni de prinii care le ofer supraprotecie. Copiii vor beneficia de evaluare psihologic i de consiliere individual i/sau de grup, iar n cazurile care prezint tulburri comportamentale grave se va putea apela la serviciile psihiatrului. Intervenia psihologului va ajuta bolnavul i familia lui s-i formeze strategii pozitive de adaptare (nelegerea i acceptarea bolii, includerea tratamentului n cadrul programului obinuit de zi cu zi) i s le evite pe cele negative (negarea bolii, refuzul tratamentului).

2.10. ngrijiri terminale Este trist, dar un fapt adevrat, c n ciuda unor ngrijiri medicale corecte, MV rmne o condiie limitant a vieii. Faza terminal se caracterizeaz prin creterea frecvenei i a severitii exacerbrilor pulmonare, bolnavul devine dependent de oxigen, se constat un declin sever al funciei pulmonare. Anticiparea acestei faze precum i durata ei sunt greu de stabilit.

3. DISPENSARIZARE
Dispensarizare (pacientul aflat n eviden cu stare clinic controlat) Centrul local (policlinic, cabinet specializat) lunar (cazurile nou diagnosticate sau bolnavii cu stare clinic general alterat vor fi examinai mai frecvent): examinare fizic de rutin, greutate, indici antropometrici, oximetrie (), probe ventilometrice, cultur din sput. Centrul regional 1-3 luni (bolnavii cu fenotipuri uoare sau atipice pot fi examinai mai rar): examen clinic complet, evaluarea atent a strii de nutriie, probe ventilometrice, cultur din sput, verificarea medicaiei i a tehnicilor de fizioterapie. Not: n centrele regionale cu experien i cu posibiliti tehnice, se adaug investigaiile anuale de la nivelul centrului naional. Centrul naional anual: istoricul evenimentelor medicale din ntregul an, examinare clinic complet, evaluarea tehnicilor de fizioterapie + evaluarea eficienei aerosoloterapiei, evaluarea complet a funciei pulmonare (spirometrie + pletismografie; test bronhodilatator; testul la efort), evaluarea nutriional i a aportului de enzime, consult psihologic, investigaii biologice uzuale (atenie TTGO la toi copiii peste 10 ani), IgE totale i specifice pentru Aspergillus, test genetic, inclusiv pentru diagnosticul heterozigoilor din familie (prini, frai), cultur din sput, investigaii imagistice, radiografie cardiopulmonar, CT/ HRCT, ECG, ecografie abdominal + Doppler color pentru sistemul port, osteodensitometrie.

4. IMUNIZRILE CURENTE N MANAGEMENTUL BOLNAVULUI CU MUCOVISCIDOZ

Medicul de familie este cel care realizeaz programul de imunizri la bolnavul cu MV. Nu exist recomandri speciale, bolnavii de MV trebuie s beneficieze de toate vaccinrile, conform calendarului naional. Pe lng vaccinurile cuprinse n programul naional, sunt recomandate n plus ur-

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 2, AN 2009

107

mtoarele vaccinuri: hepatita A, varicel, virusul gripal, pneumococ, virusul sinciial respirator (VRS). n ce privete infecia cu Pseudomonas aeruginosa, pn n acest moment exist trialuri clinice, n faza a III-a privind eficiena vaccinului conjugat polivalent. Rezultatele sunt promitoare.

Evaluri anuale ale bolnavilor prin colaborare cu centrele regionale. Asigur legtura cu departamentele specifice din Ministerul Sntii. Mucoviscidoza la adult Diagnosticul mucoviscidozei la adult Manifestrile fenotipice ale MV la aduli le sugereaz mai puin medicilor acest diagnostic, ceea ce duce la ntrzierea diagnosticului corect. Pacienii diagnosticai cu MV la vrsta adult prezint de obicei simptome respiratorii cronice, au n general forme mai uoare dect copiii, mai puine infecii cu piocianic i de obicei sunt pancreatic-insuficieni. Testul sudorii (prin iontoforeza cu pilocarpin) rmne testul diagnostic cel mai util i la adulii cu MV. Manifestrile fenotipice de debut ale MV la adult sunt: Boli cronice sinopulmonare manifestate prin: infecii/colonizare persistent cu patogeni tipici pentru MV, tuse cronic productiv, modificri radiologice persistente (broniectazii, infiltrate, atelectazie, hiperinflaie), sindrom obstructiv manifestat prin wheezing i hiperinflaie, polipi nazali sau modificri radiologice sau CT ale sinusurilor paranazale, hipocratism digital; Boli gastrointestinale i de nutriie: ocluzie intestinal distal, prolaps rectal, insuficien pancreatic i pancreatit recurent, boal hepatic cronic clinic manifest sau evidenierea leziunilor de ciroz biliar focal sau ciroz multilobular, scderea n greutate, sindromul pierderii de sare, azoospermie obstructiv. Modelul de ngrijire standard Rolul echipei de ngrijire a pacienilor aduli cu MV este de a furniza ngrijirea medical optim, de a asigura coordonarea cu medicina primar i medicii specialiti i de a sprijini ameliorarea calitii vieii i independena acestor pacieni. Tratamentul MV la aduli e asemntor cu cel pentru copii i se compune n mod esenial din: tratament antibiotic; drenaj bronic; suplimente nutriionale. Tratamentul exacerbrilor pulmonare Exacerbrile pulmonare sunt frecvente la adulii cu MV, iar tratamentul se face n funcie de antibiogram. Ps. aeruginosa este cel mai frecvent izolat; exacerbrile uoare se trateaz cu fluorchinolone, iar cele moderat-severe cu o combinaie de beta-lactam i aminoglicozid. Din

5. ORGANIZAREA REELEI DE MUCOVISCIDOZ PENTRU COPII N ROMNIA

n anul 2006, prin ordinul Ministerului Sntii nr. 247 din 16 martie, s-a oficializat Centrul de Mucoviscidoz din Timioara ca Centru Naional de Mucoviscidoz i s-au nfiinat 7 centre regionale (Braov, Bucureti, Cluj-Napoca, Constana, Craiova, Iai, Timioara). Not: Centrul de Mucoviscidoz Timioara are i calitatea de centru regional pentru judeele arondate respective. Unde sunt ndrumai copiii cu suspiciunea de mucoviscidoz? Vor fi ndrumai ctre centrele medicale care dispun de aparate electronice pentru testul sudorii, ce permit diagnosticul inclusiv la nou-nscut. Organizarea asistenei copiilor cu mucoviscidoz 1. Serviciile locale (medic de familie, specialist ambulatoriul de specialitate/spital judeean). Vor lua n eviden bolnavii diagnosticai prin testul sudorii i i vor dispensariza dup recomandrile centrelor regionale i ale centrului naional. 2. Centrele regionale Stabilesc schema de management a bolnavilor, n acord cu Normele Tehnice acceptate la nivel naional, asigur dispensarizarea acestora. La aceste centre vor fi ndrumai de asemenea i copiii cu testul sudorii suspect sau normal, dar care au un tablou clinic sugestiv, iar investigaiile efectuate nu au precizat un alt diagnostic. Menin legtura cu serviciile i responsabilii locali. Vor raporta cazurile diagnosticate ctre centrul naional (pe baza fiei de nregistrare din Normele Tehnice). 3. Centrul Naional de Mucoviscidoz Asigur coordonarea activitii de management al MV la nivel naional. Coordoneaz derularea Programului Naional de Sntate pentru mucoviscidoz (Coordonator Tehnic Naional: Prof. Dr. Ioan Popa). Activitate de centru regional pentru judeele arondate.

108

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 2, AN 2009

cauza diferenelor de volum de distribuie i a ratei crescute de eliminare, pacienii cu MV pot avea nevoie de doze mai mari de antibiotic, administrate la intervale mai scurte. Pacienii cu MV sunt susceptibili de a se infecta cu germeni multirezisteni (germeni din complexul Burkholderia). Semne i simptome de exacerbare pulmonar: agravarea tusei, creterea produciei de sput/ schimbarea aspectului acesteia, febr (= 38C cel puin 4 din 24 de ore sau de mai multe ori n ultima sptmn), scdere n greutate = 1 kg sau 5% din greutate, asociat cu anorexie sau scderea aportului alimentar, absene de la coal sau de la lucru, creterea frecvenei respiratorii, modificri auscultatorii, scderea toleranei la efort, scderea VEMS cu peste 10% fa de valorile de baz din ultimele 3 luni, scderea SaO2 cu peste 10% fa de valorile de baz din ultimele 3 luni, noi modificri radiologice. Tratamentul antibiotic cronic Aerosolii cu tobramicin (TOBI) administrai cronic au ameliorat funcia pulmonar, au redus densitatea Ps. aeruginosa n sput i au sczut durata spitalizrilor; rspunsul cel mai mare s-a nregistrat la adolesceni; nu a crescut prevalena B. cepacia sau a altor germeni rezisteni la pacienii tratai cu TOBI. TOBI se adreseaz pacienilor infectai cronic cu Ps. aeruginosa i VEMS 25-75% din valoarea prezis sau chiar > 75% cu boal deosebit de activ. Colistina administrat inhalator s-a dovedit benefic n anumite situaii; totui s-a raportat apariia de rezistene la colistin i faptul c bronhospasmul apare la o proporie important de pacieni dup administrare. Antibioticele administrate pe cale oral Nu exist date care s susin administrarea cronic de antibiotice pe cale oral la pacienii cu MV. Totui, anumite studii au evideniat ameliorare clinic i funcional semnificativ dup administrarea cronic de azitromicin, de aceea consensul american recomand administarea de azitromicin 500 mg de 3 ori pe sptmn, la pacienii cu MV. Se recomand efectuarea unui examen de sput pentru bacili acid-alcoolorezisteni, pentru excluderea unei infecii micobacteriene atipice. Drenajul bronic i exerciiile fizice (similare cu cele de la copil). Tratamentul mucolitic. Alfa dornaz (Pulmozyme) este cel mai eficace medicament mucolitic n MV, prin scderea vscozitii sputei datorit scindrii ADN-ului extracelular n fragmente mai mici. Administrarea

se face pe cale inhalatorie, zilnic, timp de cteva luni, iar reaciile adverse sunt minime (disfonie, faringit), autolimitate i nu impun oprirea tratamentului. Pacienii trebuie monitorizai clinic i funcional. N-acetilcisteina administrat pe cale oral s-a dovedit eficace la pacienii cu MV moderat-sever n anumite studii europene, neconfirmate de alte studii; administrarea n form nebulizat n-a fost studiat suficient, iar bronhoconstricia apare frecvent. Soluia salin hipertonic 6% administrat prin nebulizare favorizeaz eliminarea secreiilor bronice i amelioreaz funcia pulmonar la pacienii cu MV. Eficacitatea sa e ns mai redus dect a alfa-dornazei. Bronhodilatatoarele inhalatorii Beta-adrenergicele de scurt i de lung durat de aciune sunt incluse n medicaia standard a pacienilor cu MV. Acestea amelioreaz simptomele respiratorii, favorizeaz eliminarea secreiilor bronice i previn declinul funciei pulmonare. Eficacitatea lor e mai mare la pacienii cu hiperreactivitate bronic. Anticolinergicele pot fi mai eficace dect betaadrenergicele la adulii cu MV, poate pentru c la aduli predomin secreiile, nu bronhospasmul. Anticolinergicele pot fi administrate n combinaie cu beta-adrenergicele. Antiinflamatoriile Glucocorticoizii administrai pe cale inhalatorie sau oral s-au dovedit eficace la pacienii cu MV i astm sau cu manifestri astmatiforme. Anumite studii sugereaz c administrarea cronic de corticoizi orali ar avea efecte benefice asupra funciei pulmonare, cu preul unor reacii adverse, mai ales scderea creterii n nlime. Ibuprofenul poate fi benefic la pacienii cu afectare pulmonar uoar, ns este necesar o monitorizare atent a reaciilor adverse. Oxigenoterapia Este cea mai eficace pentru prevenirea apariiei hipertensiunii pulmonare secundare, dar eficacitatea ei la pacienii cu MV nu e nc suficient documentat. Deocamdat criteriile de instituire a oxigenoterapiei de lung durat sunt cele preluate din recomandrile de OLD pentru pacienii cu BPOC. Tratamentul complicaiilor pulmonare Atelectazia se poate rezolva prin kinetoterapie de drenaj i tratament antibiotic, uneori doze mari de corticosteroizi; uneori e necesar bronhoscopia cu bronhoaspiraie i eventual instilarea de alfadornaz.

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 2, AN 2009

109

Pneumotoraxul mai frecvent la aduli mai ales la brbai (19%); se trateaz conservator dac e mic; dac e mare, se dreneaz chirurgical, cu sau fr aspiraie; pneumotoraxul recurent poate impune pleurodeza sau pleurectomia, ceea ce face ns imposibil transplantul pulmonar. Hemoptiziile sunt frecvente la aduli, iar 7% dintre ei pot avea hemoptizii masive. Acestea sunt favorizate de infecii, de deficitul de vitamin K i de boala hepatic. Tratamentul const n ntreruperea oricrui tratament AINS, administrarea de vitamin K dac e nevoie, antibiotice. Hemoptizia masiv poate necesita embolizarea unei artere bronice sau ligatura, eventual rezecia arterei bronice respective. Aspergiloza bronhopulmonar alergic apare la aproximativ 11% dintre pacienii cu MV. Tratamentul const n corticoterapie n doze mari i fizioterapie; uneori, administrarea de itraconazol e benefic. Empiemul pleural apare rar i se trateaz prin puncii-splturi pleurale, eventual drenaj i tratament antibiotic. Insuficiena respiratorie apare pe msur ce boala se agraveaz i necesit, pe lng tratamentul medical optim, administrarea de oxigen i eventual ventilaie noninvaziv. Ventilaia invaziv este rezervat pacienilor care ateapt un transplant pulmonar. Ventilaia mecanic. Poate fi util pentru pacienii cu insuficien respiratorie, n ateptarea unui transplant pulmonar. Ventilaia noninvaziv (VNI). Este o alternativ eficace la pacienii cu MV. Criteriile de instituire nu sunt clar stabilite, dar VNI pare indicat la pacienii cu hipercapnie i mai ales la cei care ateapt un transplant pulmonar. Transplantul pulmonar Boala pancreatic Aproape toi adulii cu MV au insuficien pancreatic exocrin, cu excepia celor care au mutaii CFTR uoare i nu necesit administrarea de enzime pancreatice. Acetia risc totui s dezvolte pancreatit acut sau recurent. Enzimele pancreatice se recomand pacienilor cu steatoree, diaree, scaune urt mirositoare, scdere ponderal, flatulen, disconfort abdominal i deficit de vitamine liposolubile. Adulii diagnosticai cu MV n copilrie trebuie s continue administrarea de enzime pancreatice, iar adulii nou diagnosticai primesc enzime pancreatice dac steatoreea e confirmat (excreia fecal de grsimi > 7%). Doza de enzime pancreatice e de 500 u lipaz/ kg/mas i jumtate din doz pentru gustri. Dac simptomele de malabsorbie persist, se crete doza

pn la maximum 2500 u lipaz/kg/mas. Dozele mari trebuie evitate din cauza riscului de colonopatie fibrozant. Nutriia Dieta pacienilor cu MV trebuie s fie normal, cu 35-40% dintre calorii furnizate de grsimi. Ea trebuie s conin alimente bogate n calorii, gustri ca: prjituri, nuci, brnz. Starea de nutriie a pacientului trebuie monitorizat cu atenie; pacientul trebuie informat care este indexul de mas corporal (IMC) ideal pentru el i instruit s-i monitorizeze greutatea i s raporteze scderea ponderal. Diabetul zaharat din MV Frecvena diabetului zaharat (DZ) la pacienii cu MV crete n adolescen i la vrsta adult. Peste 35% dintre pacienii peste 35 de ani au DZ i necesit administrarea de insulin. Prezena DZ la pacienii cu MV se asociaz cu creterea morbiditii i mortalitii. Pacienii cu MV trebuie evaluai anual pentru DZ. Tratamentul DZ la pacienii cu MV i hiperglicemie a jeun const n administrarea de insulin, de obicei cu aciune scurt, pentru c exist un nivel de baz de insulin, n timp ce hiperglicemia e principala trstur a DZ din MV. Managementul afectrii hepatobiliare din MV. Sunt trei cauze principale: 1) colestaza/ciroza bilar; 2) steatoza hepatic; 3) staza hepatic secundar cordului pulmonar cronic. Este necesar o echip multidisciplinar (gatroenterolog, chirurg, radiolog). Complicaiile gastro-intestinale. Sunt superpozabile, ca etiologie, cu cele de la copii. Cancerele digestive sunt mai frecvente la pacienii cu MV; pot aprea oriunde la nivelul tractului digestiv. Bolile osteoarticulare: osteopenia sau osteoporoza apar frecvent la pacienii cu MV; acestea pot duce la apariia fracturilor i a cifozei, sunt mai frecvente la aduli (38-77%) i posttransplant pulmonar, deficitul de vitamin D poate contribui la scderea sintezei osoase, distrucia osoas accelerat se poate datora corticoterapiei, activitii fizice reduse sau inflamaiei pulmonare cronice, screening-ul se face prin osteodensitometrie tratamentul osteoporozei la pacienii cu MV nu a fost complet studiat const n msuri generale: exerciii fizice, expunere la soare, meninerea unei bune stri de nutriie, tratamentul infeciilor pulmonare, aport suplimentar de Ca i vitamina D, bifosfonai (n special Pamidronat iv) sau calcitonin.

110

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 2, AN 2009

Bolile articulare apar la 12% dintre pacienii cu MV: artrita acut poate afecta toate articulaiile, de obicei simetric, articulaiile fiind inflamate, dureroase; episodul acut dureaz 710 zile; tratamentul antiinflamator nesteroidian (AINS) sau cortizonic de scurt durat este eficace; osteoartropatia hipertrofic pulmonar apare la 8% dintre pacienii cu MV, mai ales la aduli, i const ntr-o periostit cronic proliferativ la nivelul oaselor lungi, ceea ce duce la apariia de dureri osoase simetrice i dureri la nivelul articulaiilor mari. Probleme speciale ale pacienilor cu MV Aspecte psihosociale Adulii cu MV au mai multe probleme medicale, dar i probleme economice i psihosociale mai complexe dect copiii. Ei au nevoie chiar de mai mult asisten din partea echipei de ngrijire dect copiii. n plus, au probleme specifice legate de orientarea profesional, contracepie, reproducere i obstetric. n multe ri, exist echipe multidisciplinare specializate n ngrijirea pacienilor cu MV formate n principal dintr-un medic (internist sau pneumolog), asistente, dieteticieni, kinetoterapeui respiratori i asisteni sociali. Planificarea familial: brbaii cu MV sunt aproape toi azoospermici i deci sterili din cauza anomaliilor ductelor deferente; totui, 1-2% pot fi fertili; femeile cu MV au tractul genital normal i, dei iniial se credea c sunt mai puin fertile dect femeile sntoase, peste 100 de femei cu FC sunt gravide anual; metodele contraceptive folosite sunt aceleai ca cele folosite de populaia general; pentru a confirma sterilitatea masculin e necesar efectuarea unei spermatograme; consilierea genetic e necesar nainte de a lua decizia de a avea un copil; partenerii pacienilor cu MV trebuie supui unui screening pentru gena MV; prinii trebuie s fie consiliai cu privire la statutul unui printe cu MV care poate nui va vedea copilul crescnd medicii trebuie s le prezinte pacienilor situaia astfel nct acetia s ia o hotrre n cunotin de cauz; metode alternative de concepie n cazul brbailor cu MV: inseminarea artificial cu sperm de la un donator sau aspiraia microchirurgical a spermatozoizilor cu injectarea n ovocite.

Sarcina Exist studii care afirm c sarcina decurge bine la pacientele cu MV, dar i studii care atest apariia unor complicaii. Modificrile din timpul sarcinii pot influena negativ starea femeilor cu boal pulmonar sever. Poate aprea creterea frecvenei respiratorii, consumul de oxigen, iar creterea volumului sangvin i a debitului cardiac spre sfritul sarcinii pot duce la apariia insuficienei cardiace drepte. Sarcina pacientelor cu MV e considerat sarcin cu risc crescut; gravida cu MV trebuie monitorizat nutriional i pulmonar. Exacerbrile pulmonare din timpul sarcinii trebuie tratate precoce. Alptarea e normal. Opiunile sfritului de via: n ciuda progreselor fcute n tratamentul MV, aceasta este o boal fatal i sunt puine studii dedicate ngirjirii pacienilor cu MV aflai n stadiul terminal; personalul medical se teme de obicei s discute aceste aspecte cu pacienii i cu familia; supravieuirea nu poate fi estimat; frica de opioide i exagerarea reaciilor adverse duc la controlul inadecvat al simptomelor pacientului muribund. Care sunt opiunile? Paliaia se refer la capacitatea medicilor de a reduce suferina pacienilor i de a ameliora calitatea vieii pacienilor. Paliaia se poate combina cu tratamentul activ. Ea const n principal n controlul simptomelor (durere, dispnee, etc.). Opioidele pot fi folosite cu succes n tratamentul durerii i dispneei la pacienii terminali cu MV. Se acord o atenie deosebit calitii vieii. Familia e educat i implicat ca membru al echipei de ngrijire. Familiei i se acord sprijin cu privire la pregtirea testamentului, a funeraliilor. Sunt organizate grupuri de suport pentru perioada de doliu pentru pacieni, familie, personal medical. Planificarea n avans: pacientul trebuie ntrebat ce ar vrea s se ntmple n diverse situaii, pe cine desemneaz s ia hotrri cnd nu e capabil s le ia personal; personalul medical trebuie s ofere alternative ale locului n care pacientul dorete s-i petreac ultimele zile: terapie intensiv, rezerv privat, hospice, la domiciliu.

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 2, AN 2009 BIBLIOGRAFIE

1. 2. Alexandru E, Popa I, Bugarin O Mucoviscidoza la copil, Ed. Medical Bucureti, 1976 Banner KH, De Jonge S, Elborn S et al Highlights of the workshop to discuss targeting inflammation in cystic fibrosis, Journal of Cystic Fibrosis, 2009, 1, 8, 1-8 Castelani C, Cuppens H, Macek M jr, Cassiman JJ, Kerem E, Durie P et al Consensus on the use and interpretation of cystic fibrosis mutation analysis in clinical practice, Journal of Cystic Fibrosis, 2008, 3, 7, 179-196 *** Centrul Naional de Mucoviscidoz Timioara Criterii de baz privind diagnosticul i organizarea asisteneei copilului cu mucoviscidoz (fibroz chistic), Scrisoare metodologic, 2005 *** Cystic Fibrosis Trust Report of the U.K. Cystic Fibrosis Trust Antibiotic Group: Antibiotic treatment for cystic fibrosis, 2002 *** Cystic Fibrosis Trust Report of the U.K. Cystic Fibrosis Trust Infection Control Group: Pseudomonas aeruginosainfection in people with cystic fibrosis sugestions for prevention and infection control, 2004 *** Cystic Fibrosis Trust The CF Trusts Clinical Standards and Accreditations Group: Standards for the Clinical Care of children and adults with cystic fibrosis in U.K., 2001 *** Cystic Fibrosis Trust Report of the U.K. Cystic Fibrosis Trust Diabetes Working Group: Management of cystic fibrosis related diabetes mellitus, 2004. *** Great Ormond Street Hospital for Children NHS Trust and Institute of Child Health: Handbook for the Management of Children with Cystic Fibrosis, GOSH Trust, 2004. Hill CM, Dodge JA (eds) Practical Guidelines for Cystic Fibrosis Care, Churchill Livingstone, 1998. Hiller JE Management in children, cap. in Cystic Fibrosis (ed. Shale D), BMJ Publishing Group, 1996, pp. 1-13 Kerem E, Conway S, Elborn H, Heijerman H Standard of care for patients with cystic fibrosis: a European consensus, Journal of Cystic Fibrosis, 2005, 4,1, 7-26 Littlewood JM European cystic fibrosis society consensus on standards a roadmap to best care, Journal of Cystic Fibrosis, 2005, 4,1, 1-5 Malfroot A, Adam G, Ciofu O, Dring G, Knopp C, Lang A, Van Dame P, Dab I, Bush A Immunisation in the current management of cystic fibrosis patients, Journal of Cystic Fibrosis, 2005, 4,2, 77-87. Pennell SC, David MD The role of the general practitioner in cystic fibrosis, Journal of The Royal Society of Medicine, 1999, 92, supp 37, 50-54. Popa I Mucoviscidoza (fibroza chistic), cap. n Actualiti n pediatrie (sub red. Nicolau S i Popa I.), I.P.B.T. 1983, pp 201-239 Popa I, Pop L, Popa Z Fibroza chistic (mucoviscidoza), Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 1998 Popa Z, Pop L (sub red Popa I) Fizioterapia n mucoviscidoz (fibroz chistic), Ed. Mirton, Timioara, 2003 Sinaasappel M, Stern M, Littlewood J, Wolfe S, Steinkampf G, Heijerman GM, Robberecht E, Dring G Nutrition in patients with cystic fibrosis: a European Consensus, Journal of Cystic Fibrosis, 2002, 1, 51-75 *** WHO: Classificatin of Cystic Fibrosis and Related Disorders, Report of joint WHO / ICF(M)A / ECFS / ECFTN meeting, Stockholm, Sweeden, 2000. Blum R Transition to adult health care: setting the stage: Conference proceeding of Moving on: transition from pediatric to adult health care 9-9-94. J Adolesc Health 1995;17:3-5. Bradley J, Moran F Physical training for cystic fibrosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 3. Brinson GM, Noone PG, Mauro MA, et al Bronchial artery embolisation for the treatment of haemoptysis of the patients with cysic fibrosis. Am J Crit Care Med 1998;157: 1951-1958. Bush A Treatment of advanced stage CF lung disease. Breathe, 2006: 321-325. Cheng K, Ashby D, Smyth R Oral steroids for cystic fibrosis . The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 3. Corris PA Difficult issues in the selection of cystic fibrosis patients for lung transplantation. Eur Resp Mon, 2006:139-149.

111

3.

4.

5. 6.

7.

8.

9.

10. 11. 12.

13.

14.

15.

16. 17. 18. 19.

20.

21.

22. 23.

24. 25. 26.

27. Denton M, Kerr K, Mooney L, et al Pediatr Pulmonol 2002; 34: 257-261. 28. Geddes DM Cystic fibrosis and pregnancy. J R Soc Med 1992;85 (suppl):36-37. 29. Gallietta L Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator pharmacotherapy. Eur Resp Mon, 2006:88-104. 30. Gilljam M, Ellis L, Corey M, Zielenski J, Durie P, Tullis DE Clinical manifestations of cystic fibrosis among patients with diagnosis in adulthood. Chest 2004; 126: 1215-1224. 31. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2003: 77. 32. Guidelines for the diagnosis and management of CF. WHO 2003. 33. Halfhide C, Evans HJ, Couriel J Inhaled bronchodilators for cystic fibrosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 3. 34. Hodson ME, Madden BP, Steven MH, et al Non-invasive mechanical ventilation for cystic fibrosis patients: a potential bridge to transplantation. Eur Respir J 1991;4:524-527. 35. Jones AP, Wallis CE, Kearney CE Recombinant human deoxyribonuclease for cystic fibrosis The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 3. 36. Konstan MW, Byard PJ, Hoppel CL, et al Effect of high-dose ibuprofen in patients with cystic fibrosis. N Engl Med 1995;332:848-854. 37. Main E, Prasard A, van der Schans Conventional chest physiotherapy compared to other airway clearance techniques for cystic fibrosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 3. 38. Mc Callum TJ, Milunsky JM, Cunningham DL Fertility in men with cystic fibrosis: an update on current surgical practices and outcomes. Chest 2000;118:1059-1062. 39. Milla CE, Warwick WJ, Moran A Trends in pulmonary function in patients with cystic fibrosis correlate with the glucose intolerance at baseline. Am J Crit Care Med 2000;162:891-895. 40. Moran A, Hardin D, Rodman D Diagnosing, screening and management of cystic fibrosis related diabetes mellitus: a consensus conference report. Diabetes Res Clin Pract 1999;45:61-73. 41. Noone RG, Bresnihan B Rheumatic disease in cystic fibrosis. In Yaskansas JR, Knowles MR, eds. Cystic fibrosis in adults. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven Publishers, 1999; 439-447. 42. Pownceby J The coming age project: a study of the transition from pediatric to adult care and adherence amongst young people with cystic fibrosis. Bromley, Kent, UK: Cystic Fibrosis Trust, 1996. 43. Ramsey BW, Farell PM, Pencharz P Nutritional assessment and management in cystic fibrosis: a consensus report: the Consensus Comittee. Am J Clin Nutr 1992; 55:108-116. 44. Ramsey BW, Pepe MS, Quan JM, et al Intermittent administration of inhaled tobramycin in pacient with cystic fibrosis. N Engl J Med; 340: 23-30. 45. Southern KW, Barker PM, Solis A Macrolide antibiotics for cystic fibrosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 3. 46. Schneidermann-Walker J, Pollock SL, Corey M, et al A randomized controlled trial of 3-year home exercise program in cystic fibrosis. J Pediatr 2000; 136: 304-310. 47. Sokol RJ, Durie PR Recommendations for management of liver and biliary tract diseases in cystic fibrosis. Cystic Fibrosis Foundation Hepatobiliary Disease Consensus Group. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;28 (suppl):1-13. 48. Sood N, Paradowski LJ, Yaskansas JR Outcomes of intensive care unit in adult with cystic fibrosis. Am J Crit Care Med 2001;163:335-338. B. Fauroux. Noninvasive ventilation in cystic fibrosis. Eur Resp Mon, 2006:127-138. 49. van der Schans C, Prasad A, Main E Chest physiotherapy compared to no chest physiotherapy for cystic fibrosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 3. 50. Wark PAB, McDonald V, Jones AP Nebulised hypertonic saline for cystic fibrosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 3. 51. Wolter J, Seeney S, Bell S, et al Effect of long term treatment with azytromicin on disease parameters in cystic firbosis: a randomized trial.Thorax 2002; 57: 212-216. 52. Yanskasas JR, Marshall BC, Sufian B, Simon RH, Rodman D Cystic fibrosis adult care: consensus conference report. Chest 2004; 125: 1-39.