LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Status perkawinan Pendidikan terakhir Pekerjaan Suku bangsa Agama Alamat sekarang Tanggal MRS Cara MRS Tanggal pemeriksaan Tempat pemeriksaan : M.P : 23 tahun : Laki-laki : Belum kawin : SMA :: Minahasa : Kristen Protestan : Tara-Tara II lingkungan III Tomohon : 28 Januari 2012 : Pasien datang diantar keluarga (Ibu) : 18 Mei 2013 : Ruang Katrili RS. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang

II. RIWAYAT PSIKIATRIK Riwayat psikiatri diperoleh dari : Autoanamnesis tanggal 18 Mei 2013, Aloanamnesis tanggal 21 Mei 2013, dan dari catatan medik.

A. Keluhan utama : Mendengar bisikan, menyerang orang lain, suka telanjang dalam rumah. B. Riwayat gangguan sekarang Autoanamnesis Pasien sering mengalami keluhan mendengar bisikan. Menurut pasien, suara bisikan yang didengar samar-samar dan tidak jelas, tetapi sangat mengganggu pasien. Suara bisikan tersebut juga pernah menyuruh pasien untuk bunuh diri, tetapi pasien tidak jadi melakukannya karena takut. Keluhan ini telah dialami pasien sejak pasien berumur 17 tahun (6 tahun yang

lalu). Sebelumnya pasien juga memiliki keluhan sering menyerang orang lain di kampungnya. Menurut pasien, hal itu dianggap sebagai hal bercanda dan tanda sayang pada mereka. Hal itu sering dilakukan pasien pada orang yang tak dikenal dalam beberapa tahun terakhir. Pasien juga mengaku dulunya sering dikatakan banci oleh teman-temannya tetapi pasien tidak tersinggung. Pada saat anamnesa dilakukan, keadaan pasien sudah jauh lebih baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dengan cukup baik dan tenang.

Aloanamnesis Menurut ibu pasien, pasien adalah anak kedua dari 3 bersaudara, pasien sering berprestasi disekolah dan rajin beribadah. Pasien banyak memiliki teman. Pasien dari sejak kecil sampai remaja biasa-biasa saja sama dengan anak normal yang lain, di lingkungan tempat tinggal juga demikian; pasien bersikap wajar dengan orang lain. Tapi sejak tahun 2008 setelah ayahnya berselingkuh dengan tetangga sebelah rumah, pasien mulai berubah. Kakaknya sering marah-marah tanpa sebab dirumah dan menyerang ibunya tanpa alasan dan pasien sering melindungi ibunya dan memisahkan keduanya. Hal ini sering terjadi dan berlangsung lama, sampai pasien secara tiba-tiba suka menyendiri di kamar, berbicara sendiri. Pasien juga biasanya sering telanjang didalam rumah tanpa alasan yang jelas. Pasien juga suka menyerang orang lain yang tidak dikenal pasien di lingkungannya, yang membuat ketidaknyamanan warga sehingga pasien dibawa ke RS Ratumbuysang pada tahun 2010. Pasien sempat pulang dengan keadaan cukup tenang, dan pasien rajin berobat rawat jalan. Kemudian pada bulan Januari 2012 pasien kembali masuk RS dengan keluhan yang sama. Selang beberapa tahun kemudian, pasien sempat mengalami masamasa dimana dia tidak mau berbicara banyak, tidak suka bergaul, pasien lebih suka duduk sendiri di rumah dan menghayal.

Faktor Stresor Psikososial : Faktor stressor ayah pasien berselingkuh dan kakak penderita sering menyerang ibu pasien.

Gangguan sekarang dengan penyakit fisik dan psikis sebelumnya : Gangguan dulu lebih berat dari sekarang.

C. Riwayat gangguan sebelumnya. 1. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya. Pasien diketahui pernah mengalami sakit yang sama pada tahun 2010. Pasien sempat pulang dengan keadaan cukup tenang, pasien rajin berobat rawat jalan. Januari 2012 pasien kembali masuk RS dengan keluhan yang sama. 2. Riwayat gangguan medis. Trauma kapitis (-), malaria (-), digigit binatang berbisa (-). 3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif. Alkohol (-), merokok (+) setengah bungkus per hari, Penggunaan zat psikotropik disangkal.

III.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI. 1. Riwayat prenatal dan perinatal. Pasien lahir normal di rumah dibantu oleh bidan, pasien anak kedua dari tiga bersaudara. 2. Riwayat masa kanak awal (usia 1 3 tahun) Pertumbuhan dan perkembangan masa kanak awal sesuai dengan usia pasien. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4 11 tahun) Pasien tumbuh, berkembang dan bersekolah dengan normal, melakukan aktivitas sesuai tahap perkembangan anak seusianya.

3.

4.

Riwayat masa remaja dan dewasa a. Riwayat pendidikan. Pasien termasuk anak yang rajin di rumah dan sekolah. Pasien bersekolah hingga bangku SMA, di sekolah pasien termasuk anak yang suka bergaul. b. Riwayat pekerjaan. Pasien belum bekerja sejak lulus SMA.

c. Riwayat psikoseksual. Pasien tidak pernah berhubungan seksual. d. Riwayat perkawinan. Pasien belum menikah. Pasien tidak memiliki anak. e. Kehidupan beragama. Pasien seorang yang beragama Kristen Protestan dan rajin mengikuti ibadah. f. Aktifitas sosial. Pasien dikenal sebagai pribadi yang mudah bergaul dan mempunyai hubungan baik dengan saudara-saudaranya, teman-temannya maupun dengan masyarakat. Pasien juga terlibat dalam kegiatan organisasi. g. Riwayat pelanggaran hukum. Tidak mendapat informasi yang akurat dari pasien. h. Situasi kehidupan sekarang Pasien sekarang tinggal dengan ibu dan adiknya, namun pasien mengaku sudah pernah masuk rumah sakit sebelumnya, selama pasien dirawat di rumah sakit dia sering dikunjungi oleh ibu dan adiknya. Biaya hidup pasien ditanggung oleh pemerintah. i. Riwayat keluarga. Pasien adalah anak ke dua dari 3 bersaudara, hidup dengan ekonomi menengah ke bawah. Ayah dan ibu pasien sudah berpisah. Kakak penderita juga dirawat di Ruang Kabela RS. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang.

SILSILAH KELUARGA/GENOGRAM

KETERANGAN : = ayah pasien

= ibu pasien = pasien

IV.

PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS A. Deskripsi umum 1) Penampilan Pasien adalah seorang laki-laki, usia 23 tahun dan tampak sesuai dengan usia, kulit sawo matang, menggunakan baju kaos berwarna Oranye, dan celana pendek berwarna biru, basah dan agak kotor, menggunakan alas kaki berupa sandal, kepala botak, kuku pendek dan bersih. Ekspresi wajah normal. 2) Perilaku dan aktivitas psikomotor Selama wawancara, pasien duduk agak gelisah dengan

memegang-megang lutut. Pasien dapat merespon saat diucapkan salam, pasien dapat menjawab pertanyaan mengenai identitas dirinya, pasien juga dapat menjawab pertanyaan lainnya, walaupun dengan jawaban yang agak kacau atau tidak berhubungan. 3) Sikap terhadap pemeriksa. Pasien cukup kooperatif (pasien cukup tepat menjawab

pertanyaan, walaupun ada kalanya tidak berhubungan).

B. Mood dan Afek Mood Afek Keserasian : normal/biasa/eutimik : terbatas : serasi

C. Karakteristik bicara Selama wawancara pasien menyimak pertanyaan dan menjawab pertanyaan dengan jawaban yang cukup tepat. Artikulasi jelas, volume sedang dan intonasi jelas. Pasien menoleh saat dipanggil namanya.

D. Gangguan persepsi Ada gangguan persepsi halusinasi auditorik, dimana pasien mengaku mendengar suara-suara bisikan yang tidak jelas dan kadang menyuruh pasien untuk bunuh diri.

E. Pikiran Bentuk pikiran : tidak ada gangguan spesifik pada bentuk pikiran Isi pikir : tidak ada waham

F. Kesadaran dan fungsi kognitif 1. Tingkat kesadaran : Kompos mentis Orientasi - Orientasi waktu - Orientasi tempat - Orientasi orang Daya konsentrasi Perhatian : baik : baik : baik : cukup : pada saat wawancara pasien mampu

memusatkan perhatian dan tidak mudah teralih, namun sesekali jawaban yang diberikan tidak berhubungan.

2. Daya ingat : Jangka panjang Jangka pendek Segera : baik : baik : baik

G. Daya nilai Daya nilai sosial : baik Uji daya nilai : baik

Penilaian realitas : baik

H. Tilikan Derajat IV (pasien sadar dirinya sakit dan perlu pengobatan)

I. Taraf dapat dipercaya dapat dipercaya

PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT A. Pemeriksaan fisik Keadaan umum Kesadaran Tanda vital : Tampak sehat : Compos Mentis : T : 120/80 mmHg, N : 84x/m, R : 20x/m, S : 36,3C Kepala Thoraks Abdomen : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/: Rhonki -/-, Wheezing -/: Datar, lemas, peristaltik (+) normal Hepar/Lien : Tidak teraba Ekstremitas : Edema (-), turgor kembali cepat, akral hangat

B. Pemeriksaan neurologis GCS TRM Mata : E4M6V5 : Tidak ada : Gerakan normal searah, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+

Pemeriksaan Nervus Kranialis a. Nervus Olfaktorius (N.I) Tidak dilakukan evaluasi b. Nervus Optikus (N.II) Tidak dilakukan evaluasi c. Nervus Okulomotoris (N.III), Nervus Troklearis (N.IV), dan Nervus Abducens (N.VI) Selama wawancara berlangsung dapat diamati bahwa pasien memiliki gerakan bola mata yang wajar (pasien mampu melirikkan bola matanya ke kiri dan ke kanan). Selain itu, bola mata pasien dapat mengikuti penlight kiri-kanan dan atas-bawah d. Nervus Trigeminus (N.V) Selama wawancara berlangsung terlihat pasien dapat tersenyum, dan wajah simetris. e. Nervus Facialis (N.VII) Selama wawancara berlangsung terlihat bahwa pasien dapat tersenyum dan wajah simetris f. Nervus Vestibulokoklearis (N.VIII) Selama wawancara berlangsung, pasien mampu untuk menjawab pertanyaan dengan tepat. Hal ini memberi kesan bahwa pendengaran pasien normal. Saat berjalan pasien terlihat stabil dan tidak terjatuh g. Nervus Glossofaringeus (N.IX) Tidak dilakukan evaluasi h. Nervus Aksesorius (N.XI) Selama wawancara berlangsung terlihat bahwa pasien dapat menggerakkan kepalanya ke kiri dan kanan, hal ini menandakan bahwa fungsi Nervus Aksesorius pasien dalam keadaan normal. Ekstrapiramidal sindrom : Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal (Tremor, Bradikinensia, Rigiditas) C. Pemeriksaan penunjang Tidak dilakukan pemeriksaan

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA. Berdasarkan anamnesis (secara autoanamnesis, aloanamnesis dan beberapa data diperoleh dari rekam medik) didapatkan pasien laki-laki berumur 23 tahun, alamat Tara-Tara II lingkungan III Tomohon, agama Kristen Protestan, pendidikan terakhir SMA. Keluhan saat ini adalah sering mendengar suara-suara bisikan, menyerang orang lain, dan suka telanjang di dalam rumah. Riwayat penyakit sebelumnya: keluhan menyerang orang lain dan suka telanjang di dalam rumah sejak 5 tahun yang lalu (tahun 2008), riwayat halusinasi auditorik (+). Tidak mau berbicara banyak, tidak suka bergaul, pasien lebih suka duduk sendiri di rumah dan menghayal. Dulu juga pasien mengaku pernah mencoba untuk bunuh diri. Pasien belum bekerja, pasien mengakui memiliki hubungan yang baik dengan keluarga, pasien belum menikah dan belum memiliki anak. Pasien tenang dan cukup kooperatif menjawab, artikulasi jelas, volume sedang dan intonasi jelas. Pasien menoleh saat dipanggil namanya. Pemeriksaan status mental didapatkan mood pasien eutimik dan tenang, afek sesuai (appropriate). Pada pasien ditemukan adanya halusinasi auditorik. Arus pikiran tidak ditemukan gangguan hanya saja kadang sedikit lupa-lupa untuk ingatan jangka pendek. Isi pikir tidak ditemukan adanya waham. Orientasi tempat, waktu dan orang baik. Penilaian realitas baik. Tingakat tilikan ditemukan pasien sadar dirinya sakit dan perlu pengobatan. Tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan fisik.

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : Skizofrenia residual (F 20.5) : Tidak ada diagnosis : Tidak ada diagnosis : Tidak ada diagnosis : GAF current: 81-90 gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa.

GAF HLPY: 50-41 gejala berat (serious), disabilitas berat

VIII. PROBLEM A. Organobiologi B. Psikologi C. Lingkungan dan sosial ekonomi : Tidak ada : Halusinasi auditorik : Penderita sering dijenguk oleh Keluarga.

IX. PERENCANAAN TERAPI A.Psikofarmako Haloperidol 2 mg 2x1 tablet / hari Risperidon 2 mg 2x1 tablet / hari Trihexyphenidyl (THP) 2 mg 2x1 tablet / hari B. Psikoterapi dan intervensi psikososial Dalam bentuk psikoedukasi yaitu menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai kondisi pasien dan menyarankan untuk senantiasa memberi dukungan selama masa pengobatan, pasien lebih sering diajak berkomunikasi serta keluarga harus memberi dukungan kepada pasien untuk tidak berpikiran negatif. Jelaskan kepada keluarga mengenai berbagai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi pasien untuk minum obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala kekambuhan. Pastikan pasien berada dalam pengawasan keluarga, untuk

menghindari hal-hal yang tidak diinginkan. Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit. Kualitas hidup yang baik didukung oleh peranan keluarga maupun orang-orang yang berada di sekitar pasien. Agar hal tersebut dapat tercapai, pasien harus senantiasa diberi pengertian bahwa adanya penyakit ini bukanlah merupakan suatu halangan bagi pasien untuk

kembali pada aktivitas pasien sebelum sakit dan melakukan kegiatan sehari-hari pasien untuk mencapai kualitas hidup yang lebih baik.

X. PROGNOSIS Ad vitam : bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad malam

XI. ANJURAN Dianjurkan kepada keluarga pasien agar mengawasi pasien sehingga pasien mengonsumsi obatnya dengan teratur. Usahakan pasien berada dalam pengawasan keluarga, untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan. Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit.

XII. DISKUSI Skizofrenia merupakan gangguan kejiwaan dan kondisi medis yang mempengaruhi fungsi otak manusia, mempengaruhi fungsi normal kognitif, emosional, dan tingkah laku. Skizofrenia merupakan gangguan psikotik yang paling lazim dengan ciri hilangnya perasaan afektif atau respons emosional dan menarik diri dari hubungan antar pribadi normal. Seringkali diikuti dengan delusi (keyakinan yang salah) dan halusinasi (persepsi tanpa ada rangsang pancaindra). Gejala-gejala skizofrenia pada umumnya bisa dibagi menjadi dua kelas: 1. Gejala-gejala Positif Termasuk halusinasi, delusi, gangguan pemikiran (kognitif). Gejala-gejala ini disebut positif karena merupakan manifestasi jelas yang dapat diamati oleh orang lain. 2. Gejala-gejala Negatif

Gejala-gejala yang dimaksud disebut negatif karena merupakan kehilangan dari ciri khas atau fungsi normal seseorang. Termasuk kurang atau tidak mampu menampakkan/mengekspresikan emosi pada wajah dan perilaku, kurangnya dorongan untuk beraktivitas, tidak dapat menikmati kegiatan-kegiatan yang disenangi dan kurangnya kemampuan bicara (alogia).

Diagnosis pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis. Dari anamnesis ditemukan gejala-gejala yang berkaitan dengan Skizofrenia residual. Gejalanya didahului dengan gejala positif, dan dalam waktu minimal 1 tahun telah timbul gejala negatif. Dalam kasus ini dapat dilihat bahwa, awalnya saat keluhan muncul pasien sering menyerang orang lain, dan mendengar bisikan-bisikan tidak jelas yang kadang juga menyuruh pasien untuk bunuh diri, gejala ini merupakan gejala positif dari pasien skizofrenia. Beberapa tahun kemudian pasien menjadi pasif dalam beberapa hal, baik dalam berbicara ataupun dalam tingkah laku (suka menyendiri, tidak suka bergaul, lebih suka duduk sendiri di beranda rumah). Pasien juga mempunyai riwayat satu episode psikotik yang jelas dimasa lampau yang memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia, yaitu pasien sudah pernah sakit seperti ini pada tahun 2010, dan sudah dinyatakan bisa rawat jalan. Berdasarkan PPDGJ III, pedoman diagnostik skizofrenia residual harus memenuhi persyaratan yaitu mempunyai gejala negatif dari skizofrenia yang menonjol, sedikitnya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas di masa lampau yang memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia, sedikitnya sudah melampaui kurun waktu 1 tahun dimana intensitas dan frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan halusinasi telah sangat berkurang dan timbul sindrom negatif dari skizofrenia, tidak terdapat dementia atau penyakit/gangguan otak organik lain, depresi kronik atau institusionalisasi yang dapat menjelaskan disabilitas negatif tersebut.

Pada pasien diberikan Haloperidol 2 mg 3x1 tablet / hari, Risperidon 2 mg 2x1 tablet / hari, dan Trihexyphenidyl (THP) 2 mg 2 kali sehari. Haloperidol dan Risperidon dalam kasus ini berperan sebagai obat anti psikosis untuk mengatasi gejala positif dan negatif. Trihexyphenidyl untuk mencegah gejala ekstrapiramidal yang dapat timbul akibat pemberian anti-psikotik. Selain itu juga edukasi terhadap pasien dan keluarga perlu diberikan. Untuk pasien agar memahami gangguannya, cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul, kemudian yang penting juga ialah meningkatkan kesadaran dalam kepatuhan dan keteraturan minum obat. Keluarga pasien juga diberikan terapi keluarga dalam bentuk psikoedukasi berupa penyampaian informasi kepada keluarga mengenai penyebab penyakit yang dialami pasien serta pengobatannya sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi pasien untuk minum obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala

kekambuhan secara dini. Peran keluarga dekat dalam kasus ini sangat penting, terutama dalam hal motivasi dan perhatian, sehingga pasien merasa nyaman tinggal.

XIII. WAWANCARA PSIKIATRI Wawancara dilakukan di ruang Katrili RS Prof.dr.V.L. Ratumbuysang pada tanggal 18 Mei 2013. Keterangan : A: Pemeriksa B: Pasien

A : Selamat siang. B : Selamat siang. A : Perkenalkan kita dokter muda N, boleh mo batanya-tanya sadiki? B : boleh. A : Sapa dang ngana pe nama? B : M.

A : Nama lengkap dang? B : M P. A : Umur berapa? B : 23 tahun. A : Tinggal dimana? B : Tara-Tara, Tomohon A : M asal mana dang? B : Minahasa A : berapa basudara? B : 3. A : oh... M dang anak ke berapa? B : anak ke 2. A : Kakak laki-laki ato perempuan? B : laki-laki... (kemudian terdiam sesaat) eh, perempuan kote dokter. A : ade dang? B : laki-laki. A : oo.. dulu ada sekolah? B : ada. A : Sekolah sampe kelas berapa? B : Sampe SMA kelas tiga. A : M so kaweng? B : (pasien menggelengkan kepala) belum dok A : Sapa dang yang datang bawa kamari pa Marco? B : Mama. A : Dulu dang waktu maso rumah sakit sini kiapa? B : (terdiam sejenak)... ada pusing-pusing dok, deng saki puru. A : jadi dulu so pernah maso sini dang?? B : io so pernah... A : kapan itu da maso ulang dang ?? B : 2 tahun lalu... A : ada beking apa dang kong sampe bawa disini??

B : ja kase kage orang dijalan kong tiba-tiba orang kampung so bakumpul marah pa kita. A : sapa dang itu yang M ja se kaget? B : nda kenal.. hehe.. A : kiapa dang suka ja kase kaget orang? B : (terdiam sejenak) kita cuma suka bakusedu deng dorang, kong dorang marah A : Kong m ada ja badengar-badengar suara-suara aneh? ato liat-liat sesuatu bagitu? B : ada..ada yang ja suara ribut-ribut bagitu. Mar nda jelas. A : setiap hari ja dengar itu ato? B : io setiap hari.. A : mar ada minum-minum obat to?? B : io ada kita ada minum..... A : ohhh.... m ja ba rokok kang? So dari kapan dang ba rokok? B : io.... so brapa lama sto.. A : Kalo minuman beralkohol dang ja minum? B : nda dokter... A : ooo.. m boleh mo tanya, dulu marco pernah nda mo tapikir coba bunuh diri? B : io pernah dokter... ada suara bilang bunuh diri jo karena itu rencana Tuhan yang paling indah. Mar kita tako mo bunuh diri A : kong skarang dang masih tapikir le? B : o so nyanda dokter.. A : M tau dang skarang ada dimana? B : Tau dokter..Rumah sakit jiwa Ratumbusyang Sario A : M tau dang kalo ada gangguan kejiwaan? B : (tersenyum) iyo dokter. A : ohh begitu, mar ada to yang ja datang lia pa m disini?? B : ada.kita pe mama... laengkali kita pe opa deng oma.. A : ok dang... itu jo dulu ne tu mo tanya-tanya... B : (pasien tersenyum).. io....

A : makase banyak m B : iyo dokter..sama-sama..