SI/NO
Edad si
viven
Edad
al
morir
Padre
Madre
Hermanos/as
N
Vivos......................................................
...............................................................
N
Muertos..................................................
En caso de respuesta afirmativa en alguna pregunta, indique el nmero de sta. Incluya el diagnstico, fecha,
duracin, grado de recuperacin y nombre/direccin de mdicos a quienes se pueda pedir informacin. Si ha
superado alguna afeccin, escriba: Me considero curado sin recidivas ni secuelas.
En caso de que el Asegurador solicitara mayor informacin, autorizo, dentro de los lmites legales, tanto al
mdico como a mi persona para dar a conocer datos entera y libremente.
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Lugar y Fecha