Interpretacin de Rx de trax

La radiografa de trax constituye la piedra angular del diagnstico radiolgico y es indispensable en el estudio de la gran mayora de las enfermedades torcicas de trascendencia. La imagen es obtenida por impresin de una placa fotogrfica por los rayos que atraviesan al sujeto en estudio. En el examen del trax se emplea rutinariamente la placa frontal, obtenida con un haz de rayos de direccin posteroanterior. Segn el problema en estudio, conviene complementar con una placa en proyeccin lateral, que permite ver zonas que quedan ocultas detrs del corazn y separar lesiones que se sobreproyectan en la placa frontal. En conjunto, las dos proyecciones permiten formarse una imagen tridimensional aproximada. El poder de resolucin de la radiografa puede aumentarse usando, como medio para aumentar el contraste, sustancias opacas a rayos: bario en el esfago; soluciones yodadas en los bronquios (broncografa) o en los vasos(arteriografa). Es tambin posible obtener informacin adicional tomando las placas en diferentes fases de la respiracin o en posiciones que desplazan a elementos movibles, como ser lquido en la pleura. Todo mtodo y todo observador tienen una sensibilidad y especificidad que muy excepcionalmente son absolutas, de manera que siempre cabe la posibilidad de exmenes e informes falsos negativos o falsos positivos. ara comprender las caractersticas de las imgenes que configuran la radiografa torcica y, por lo tanto, su interpretacin bsica, es necesario tener presente algunos mecanismos que operan en su formacin:Densidad radiogrfica: Como ya se dijo, ste es un determinante primordial de la cantidad de rayos que impresiona la placa radiogrfica que, como cualquier otro negativofotogrfico, da un tono ms oscuro mientras ms rayos recibe. Este mtodo diferencia netamente slo algunos niveles de densidad: en un

extremo est la densidad del calcio (hueso) que, al impedir el paso de los rayos, produce un color blanco en el negativo y, en el otro, la densidad del aire que permite el libre paso de los rayos, dando color negro; en medio existe una gama de grises que no siempre permiten diferenciar con claridad los tejidos blandos, la sangre, los lquidos y la grasa. Grosor del medio atravesado: la opacidad a rayos de una estructura depende no slo de su densidad sino que de la longitud del trayecto que los rayos deben atravesar dentro de ella. Esto explica que materiales de diferente densidad puedan dar un mismo tono de gris, por diferencias de espesor, y que la visualizacin de una estructura dependa de su posicin en relacin a la direccin del haz de rayos as, por ejemplo, la pleura que recubre las cisuras oblicuas o mayores no se ve en la placa frontal, ya que en esta posicin esta estructura laminar se encuentra orientada en un plano aproximadamente perpendicular al haz de rayos, que slo debe atravesar las dos finas hojas pleurales adosadas. En cambio, en la posicin lateral las cisuras se disponen en un plano tangencial al haz de rayos, de manera que ste debe atravesar varios centmetros de pleura dando, en consecuencia, origen a una fina lnea blanca oblicua, visible en la placa lateral. Contraste de interfaces. La opacidad a rayos de una estructura no basta por s sola para dar origen a las imgenes que se ven en la radiografa. Es necesario que la densidad en cuestin contraste sobre otra densidad netamente diferente, de manera que se

delimite una interfase perceptible. Este fenmeno explica por qu los bronquios no son normalmente visibles: sus paredes son muy finas y el aire que los llena no contrasta con el parnquima pulmonar, tambin lleno de aire. En cambio, si los alvolos circundantes no contienen aire por estar llenos con lquido (edema) o con exudado (neumona) o por estar colapsados (atelectasia), los bronquios resultan claramente distinguibles Esta imagen se denomina broncograma areo. Al contrario de los bronquios, los vasos pulmonares llenos de sangre se destacan sobre el parnquima normalmente aireado y se borran cuando el pulmn a su alrededor se condensa; este mismo mecanismo explica que si a una estructura que normalmente da origen a una silueta de borde preciso, se le adosa otra de similar densidad, desaparece el contraste y con ello, la silueta de esa estructura.

Calificacin de la calidad de la radiografa de trax

Debemos considerar que solo un examen radiogrfico de buena calidad puede entregar informacin completa y fidedigna , tenemos la obligacin de verificar que se ha recibido un examen tcnicamente adecuado; por lo tanto para considerar una radiografia de toras adecuada debe de reunir las siguientes caractersticas

a) La placa debe incluir la totalidad del trax, desde los vrtices pulmonares hasta logar distinguir los ngulos costo diafragmticos tanto en proyeccin frontal como lateral. b) Las escpulas deben estar desplazadas fuera de los campos pulmonares. c) La radiografa frontal debe estar bien centrada, lo que se puede verificar comprobando que los extremos esternales de ambas clavculas equidisten de la sombra central de las apfisis espinosas vertebrales . d) La dureza o penetracin de los rayos debe ser tal que alcance a distinguirse detrs de la sombra cardaca la columna vertebral tenuemente segmentada en cuerpos vertebrales y discos intervertebrales . Debe existir, adems, una gama bien diferenciable de grises, negro y blanco.

e) Salvo que se haya solicitado de otra manera, la placa se toma en inspiracin profunda sostenida. El tamao, posicin y forma de las estructuras endotorcicas vara considerablemente en espiracin y, si no se han detenido los movimientos respiratorios, las imgenes, especialmente de los vasos, resultan borrosas. f) Si lo permite el estado del paciente, la radiografa de trax se toma ordinariamente en posicin de pies. Esto determina una morfologa y topografa caractersticas debidas a la accin craneo-caudal de la fuerza de gravedad. Un ndice de que la radiografa ha sido tomada en esta posicin es la presencia de la burbuja de aire del estmago en contacto con la cara inferior del hemidiafragma izquierdo.

Paredes del trax

COLUMNA VERTEBRAL: los cuerpos vertebrales se ven en forma borrosa, y las apfisis espinosas, dispuestas a lo largo de la lnea media, se aprecian mejor en la parte alta del trax, perdindose detrs del corazn. En la proyeccin lateral las vrtebras se ven ms claramente, vindose ms radiopacas las superiores por la sobreposicin de las masas musculares de la cintura escapular. COSTILLAS: por su trayecto oblicuo los arcos posteriores de las costillas se proyectan varios centmetros ms arriba que sus extremos anteriores, que son los ms fciles de individualizar para contar las costillas. Sus bordes son aproximadamente paralelos, y los espacios intercostales son iguales a ambos lados del trax. En personas de edad, los cartlagos costales suelen calcificarse, dando imgenes que pueden confundirse con lesiones patolgicas del pulmn. ESTERNON: se ve en su totalidad en la proyeccin lateral, mientras que en frontal slo se ve la zona del manubrio por encima de la extremidad de la segunda costilla. Ocasionalmente puede aparentar un ensanchamiento de la parte alta del mediastino. CLAVICULA: es importante individualizar sus extremos internos en relacin a las apfisis espinosas para verificar si la placa est bien centrada. ESCAPULA: al tomarse una radiografa, los brazos se ponen en posicin tal que las escpulas son desplazadas fuera del campo de

proyeccin de los pulmones, pero generalmente es posible ver su borde interno proyectado sobre stos. DIAFRAGMA: En inspiracin profunda la parte ms alta de la cpula diafragmtica derecha coincide aproximadamente con el extremo anterior de la 6ta costilla. Debido al peso del corazn, la cpula izquierda est 1,5 a 2,5 cm ms abajo en el 90% de los sujetos normales. Usualmente las cpulas son regularmente redondeadas, pero pueden presentar lobulaciones. En ambos lados contactan en ngulo agudo con las paredes costales formando los senos costofrnicos laterales . Hacia la lnea media, la cpula derecha termina formando con el corazn el ngulo cardiofrnico, mientras que a la izquierda puede seguirse por varios centmetros dentro de la sombra cardaca. Uno a dos cm bajo el diafragma izquierdo se observa la burbuja de aire del estmago, relacin que sirve para reconocer la posicin de pies en la placa frontal, PARTES BLANDAS PARIETALES. Usualmente su situacin externa al trax es evidente pero, en ocasiones, los pezones y tumores superficiales pueden simular ndulos, mientras que los pliegues cutneos pueden dar falsas imgenes lineales. Las mamas voluminosas pueden producir un velamiento tenue y una mastectoma, una falsa imagen de hipertranslucencia pulmonar. Contenido torcico TRAQUEA: en la placa frontal se ve como una tenue columna area que baja por la lnea media, desvindose ligeramente a la derecha a nivel del cayado artico. En la radiografa lateral es levemente oblicua de delante a atrs. BRONQUIOS PRINCIPALES: en la placa frontal, un poco por debajo del nivel del botn artico, se separan las columnas areas de los

bronquios derecho e izquierdo , formado una carina de ngulo variable entre 50 y 100. En proyeccin lateral, estos bronquios principales se superponen y no son diferenciables, pero las ramas para los lbulos superiores de ambos pulmones siguen un trayecto horizontal, relativamente paralelo al haz de rayos, por lo que sus paredes son atravesadas longitudinalmente y contrastan como claridades redondeadas superpuestas al eje traqueal, siendo la ms alta la correspondiente al bronquio derecho. Las ramas bronquiales lobulares y sus subdivisiones no son visibles por estar rodeadas de pulmn lleno de aire. MEDIASTINO: Los rganos centrales del trax forman una silueta caracterstica en la placa frontal, cuyo borde derecho est formado de arriba abajo sucesivamente por el tronco braquioceflico derecho, la vena cava superio, la aurcula derecha y una pequea parte de la vena cava inferior . El borde izquierdo empieza arriba con la arteria subclavia y sigue con la prominencia del botn artico. En la parte media se proyecta el tronco de la arteria pulmonar, parte de la aurcula izquierda y finalmente, el ventrculo izquierdo, que forma un arco fuertemente prominente. En la placa lateral la sombra cardaca descansa y se confunde con la mitad anterior del hemidiafragma izquierdo. Su borde anterior est formado por el ventrculo derecho y el posterior por la aurcula izquierda arriba, el ventrculo al medio y la vena cava inferior, abajo. El cayado artico puede distinguirse parcialmente como un arco anteroposterior. PARENQUIMA PULMONAR. El aire, las paredes bronquiales, los tabiques alveolares y el intersticio normales no dan imagen

radiogrfica notoria. La trama que se ve en los campos pulmonares corresponde a los vasos pulmonares llenos de sangre que contrastan con el parnquima aireado. Las arterias pulmonares y el nacimiento de sus ramas principales forman parte del mediastino y de las sombras hiliares. Hacia la periferia, las arterias se ven ms tenues, pero es posible seguirlas hasta 1 a 2 cm de la pleura y apreciar sus divisiones, que se suceden con intervalos de 1 a 2 cm. Por efecto de la gravedad, la presin hidrosttica intravascular es mayor en las bases, por lo cual los vasos en estas zonas estn ms distendidos y se ven un 50 - 75% ms gruesos que los de la mitad superior del pulmn. En la mitad inferior de los pulmones, las arterias siguen un trayecto oblicuo cercano a la vertical, mientras que las venas siguen una direccin casi horizontal hacia la aurcula izquierda. Los bronquios intrapulmonares no se ven por constituir prcticamente una interfase aire-aire. Ocasionalmente pueden dar origen a una imagen anular cercana a los hilios cuando los rayos los atraviesan a lo largo de su eje longitudinal. HILIOS PULMONARES. Anatmicamente son el conjunto de vasos, bronquios, nervios que desde el mediastino penetran al pulmn, ms algunos ganglios linfticos pequeos. Su principal componente radiogrfico al lado derecho son las ramas de la arteria pulmonar derecha, mientras que al lado izquierdo son la arteria pulmonar izquierda en s misma y sus divisiones. En condiciones normales, los dems componentes contribuyen poco a las sombras hiliares. El hilio derecho se encuentra aproximadamente 1,5 cm ms bajo que el izquierdo. PLEURAS. En la mayor parte de su extensin, estas membranas se encuentran en contacto con la superficie interna del trax,

formando una interfase slido-slido, que no da imagen radiogrfica. A nivel de las cisuras pulmonares, en cambio, la pleura tiene aire por ambos lados, de manera que da origen a una fina imagen lineal en las zonas en que los rayos la atraviesan tangencialmente. La cisura menor u horizontal del lado derecho se ve frecuentemente en la radiografa frontal y casi siempre en la lateral. Las cisuras mayores u oblicuas no son apreciables en la placa frontal, pero suelen verse en la lateral como finas lneas oblicuas de atrs a adelante y de arriba a abajo. Tamao del pulmn El tamao de los pulmones se aprecia en la radiografa especialmente por la posicin del diafragma y mediastino y por la conformacin de la caja torcica. Vara ampliamente con la contextura y talla del individuo. En posicin de pies y en inspiracin profunda, el vrtice de la cpula diafragmtica derecha coincide con el extremo anterior de la 5a a 6a costilla. Al lado izquierdo la base pulmonar est, en general, hasta 2,5 cm ms bajo. En decbito el trax se acorta considerablemente, el corazn se dispone ms horizontalmente y el mediastino se ensancha. Lo mismo sucede, en menor grado, en la espiracin. En alteraciones unilaterales el mediastino suele desplazarse hacia el pulmn de menor tamao al tiempo que los espacios intercostales de ese lado se ven ms estrechos.

E l e s t u d i o r a d i o l o g i c o s i m

Interpretacin Rx de abdomen
PROYECCIONES RADIOLGICAS: Aunque no estn estandarizadas, tpicamente se realizan tres proyecciones abdominales: Decbito supino. Bipedestacin. Decbitos laterales. Comnmente se incluye una radiografa de trax, que puede llegar a ser muy til pues un 8% de pacientes con abdomen agudo tienen asociadas causas o condiciones de origen torcico y hasta en un 30% de las radiografas de trax son anormales. Si se precisa de un estudio radiolgico de urgencia las placas a solicitar deben ser: Abdomen en decbito supino y bipedestacin. Trax en bipedestacin (en caso de sospecha de neumoperitoneo se indicar el perfil de trax en bipedestacin). Si existe mucha duda diagnstica se puede recurrir a la proyeccin en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal (visualizacin de aire entre la pared abdominal y el borde heptico). Ante una radiografa simple de abdomen, debemos evaluar: Alteraciones del patrn areo: Aire intraluminal (luminograma): leo mecnico u obstructivo. leo paraltico o no obstructivo. Luminograma patolgico. Aire extraluminal:

Abscesos. Gas libre. Presencia de gas en localizaciones anmalas (porta). Lquido libre intraperitoneal. Masas abdominales. Calcificaciones.

La semiologa radiolgica de los principales cuadros clnicos es: leo mecnico: Los signos radiolgicos de una obstruccin intestinal simple son: Asas distendidas proximales por retencin de lquido y gas. Niveles hidroareos. Reduccin o ausencia de gas y materia fecal en colon. La estrangulacin constituye una forma especial de obstruccin intestinal caracterizada por la existencia de un compromiso vascular del asa afectada. Es muy difcil realizar un diagnstico diferencial radiolgico entre la estrangulacin y la obstruccin simple, y ste se basa en signos muy inespecficos, como la ausencia de vlvulas conniventes en la estrangulacin. Otro tipo especial de leo mecnico es el leo biliar, generado por el paso de un clculo a la luz intestinal, generalmente por una fstula bilioentrica a nivel duodenal. El clculo suele enclavarse y producir obstruccin intestinal a nivel del yeyuno o leon. Este tipo de obstruccin se caracteriza por el hallazgo radiolgico de aerobilia (presencia de aire en va biliar) y la visualizacin del clculo enclavado en la luz intestinal. A nivel del colon la obstruccin intestinal suele deberse a carcinomas, diverticulitis o vlvulos, predominando en el lado izquierdo. La semiologa radiolgica de la obstruccin colnica depende de la competencia o no de la vlvula ileocecal:

Vlvula competente: Dilatacin de todo el colon en especial del ciego con ausencia de gas a nivel del intestino delgado. Vlvula incompetente: Distensin del colon e intestino delgado con escasa dilatacin cecal. leo paraltico: Proceso obstructivo intestinal caracterizado por la ausencia de obstruccin mecnica a pesar de lo cual el contenido intestinal no progresa distalmente por una alteracin de la actividad motora. Radiolgicamente se caracteriza por la presencia de una gran cantidad de gas y lquido tanto a nivel del intestino delgado como del colon, con asas uniformemente dilatadas, siendo muy caracterstica en este tipo de leo la presencia de dilatacin gstrica. Una forma especial de este leo es la forma localizada caracterizada por la presencia de la denominada asa centinela, que consiste en una dilatacin de un asa condicionada por un proceso inflamatorio de vecindad. A nivel del colon origina el denominado megacolon no obstructivo consistente en una distensin de colon derecho y transverso (en especial ciego) con poco aire a nivel de rectosigma. Generalmente este tipo requiere la realizacin de un enema opaco para su diferenciacin de la obstruccin colnica. Vlvulos: Consisten en torsiones de un asa sobre s misma, suelen predominar en colon. Los dos ms frecuentes y tpicos en la prctica clnica habitual son: Vlvulo cecal: Ciego muy distendido, localizndose en cualquier posicin intrabdominal (muy tpica la epigstrica), con ausencia de gas distal. Es preciso un enema opaco para confirmar el diagnstico.

Vlvulo de sigma: Imagen en "grano de caf" por encima de la pelvis. Luminograma patolgico: En las radiografas abdominales es frecuente encontrar en lugar del patrn normal del tubo digestivo relleno de aire, alteraciones en la forma del luminograma que sugieren la presencia de lceras, estenosis, tumores intraluminales, etc. Neumoperitoneo: El neumoperitoneo o presencia de gas libre en la cavidad peritoneal, suele asociarse a perforacin de vscera hueca, siendo excepcional que responda a causas no quirrgicas. El aire libre en la cavidad peritoneal es fcilmente demostrable en una radiografa de trax en bipedestacin, mejor si es lateral que pstero - anterior, donde se evidencia como una radiolucencia inmediatamente por debajo de las cpulas diafragmticas. En caso de que el sujeto no pueda ponerse en bipedestacin la proyeccin radiolgica de eleccin es una placa de abdomen en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal, que nos pone de manifiesto la presencia de aire entre el borde lateral del hgado y la pared abdominal. El abdomen en decbito supino carece prcticamente de utilidad, pues el aire se disipa entre las asas intestinales. En nios el neumoperitoneo se manifiesta por una radiotrasparencia generalizada en todo el abdomen, dato conocido como "signo de la pelota de rugby". Abscesos: En una radiografa simple de abdomen la existencia de un absceso intrabdominal se evala por la presencia de gas fuera del tracto

digestivo, generalmente presenta un nivel hidroareo. Para obtener el diagnstico de certeza suelen requerirse tcnicas complementarias como ecografa o tomografa computada (TC). Una forma particular es la colecistitis enfisematosa, consistente en una afectacin vesicular por grmenes productores de gas, que se traduce en la radiografa simple por la presencia de aire en el interior y en las propias paredes de la vescula. Gas en el rbol vascular: Lo ms importante es determinar la presencia de gas dentro del sistema portal. En lactantes su causa fundamental es la enterocolitis necrotizante. En adultos puede responder a una oclusin de los vasos mesentricos o a una obstruccin intestinal, pero el denominador comn es la sepsis. Neumatosis intestinal: Consiste en la presencia de gas en la pared del intestino en forma de mltiples burbujas o trazos lineales paralelos a la luz intestinal. Puede asociarse a neumoperitoneo. Aparte de las formas primarias, en general su presencia debe hacernos sospechar enterocolitis necrotizante en lactantes y enfermedades vasculares intestinales en adultos. Lquido libre intraperitoneal: La pelvis es la parte ms dependiente de la cavidad peritoneal y representa un tercio de su volumen total. En la pelvis femenina el lquido se acumula en el fondo de saco de Douglas y en los recesos laterales a la vejiga, en el varn, en la fosa vesico-rectal y en los recesos plvicos laterales. La apariencia radiolgica del lquido intraplvico est alterada por el grado de distensin de la vejiga.

Con una vejiga llena, el lquido solo puede acumularse en los recesos laterales plvicos, simulando las "orejas de perro" (la vejiga es la cabeza y el lquido en los recesos, las orejas). El lquido desplaza las asas intestinales (leon y colon sigmoide) produciendo una densidad homognea en la pelvis en contra del patrn normal de asas con materia fecal y gas. A nivel del flanco el lquido se introduce entre el colon ascendente y descendente y la grasa extraperitoneal, oscureciendo las haustras y desplazando el colon hacia adentro (una separacin superior a 3 mm puede considerarse anormal). La lnea peritoneal se oblitera. Con pequeas cantidades de ascitis aumenta la densidad de la cavidad peritoneal cuya interfase con la banda del flanco produce una lnea vertical transparente sobre la cresta ilaca (signo de la cresta ilaca). El lquido puede borrar el borde heptico normalmente visible gracias a la grasa properitoneal (signo del ngulo heptico) y producir un desplazamiento hacia la lnea media del borde heptico derecho y el lbulo derecho (signo de Hellmer). Imgenes similares pueden producirse a nivel del bazo. El signo de Hellmer tambin ha sido descrito en colecciones retroperitoneales. Cuando el intestino se distiende con gas pero no hay lquido libre (nio normal, algunas obstrucciones intestinales del adulto), las asas intestinales se adosan entre s, separadas por lneas estrechas y adoptando contornos angulosos. El exudado modifica este aspecto, hace que la luz intestinal tome una forma redondeada y las imgenes gaseosas de las asas quedan separadas por gruesos cordones (en cuya constitucin interviene, adems del lquido libre, el edema de la pared intestinal), rombos de bordes cncavos y cuas de base parietal cuyas puntas se introducen entre las asas o entre las abollonaduras del colon. Estos detalles se ven en la placa

en decbito dorsal. Los signos de abultamiento de los flancos y la flotacin de las asas en la regin central del abdomen ocurren con grandes cantidades de lquido. Signos de lquido libre intraperitoneal: ngulo heptico borrado. Desplazamiento del borde lateral del hgado. Signo de la banda del flanco. Signo de la cresta iliaca. Lquido plvico. Centralizacin de las asas intestinales. Distancia aumentada entre las asas. Borrosidad general del abdomen. Masas intrabdominales: Se presentan en la radiografa simple como imgenes de densidad agua que pueden ocasionar desplazamiento y/o borramiento del contorno de las estructuras adyacentes. En la actualidad ante estos hallazgos en una placa simple est indicada la realizacin de ecografa y/o TC. El teratoma ovrico es una masa cuyo diagnstico puede establecerse fcilmente en una placa simple pues nos aparece como una imagen de densidad grasa con calcificaciones en su interior. Hay que recordar que estructuras normales como el fundus gstrico o la vejiga llenos de lquido pueden simular masas, asimismo debemos tener en cuenta los aumentos de tamao de vsceras normales (hepatomegalia y/o esplenomegalia).

Calcificaciones: Son hallazgos muy frecuentes que la mayora de las veces carecen de significacin clnica, aunque en ocasiones pueden presentar importancia patolgica, sobre todo si aparecen en rganos intrabdominales (hgado, bazo y pncreas). Generalmente suelen corresponder a granulomas y en el caso del pncreas suelen ser indicativas de pancreatitis crnica. Litiasis: los clculos de bilirrubinato de calcio son espontneamente visibles en un 10-15% de los casos. Signo de Mercedes Benz: dentro de los clculos hay pequeas fisuras que contienen gases. Se observan como pequeas imgenes estelares en el hipocondrio derecho. Vescula de porcelana: es 5 veces ms frecuente en mujeres de alrededor de 50 aos. Un anillo calcificado dibuja la pared vesicular. El espesor de la calcificacin es variable, la distribucin puede ser irregular o discontinua. Probabilidad de desarrollo de adenocarcinoma: 26%. (Se aconseja la colecistectoma profilctica). Diagnstico diferencial (DD): clculo biliar nico, quiste calcificado. Bilis clcica: material radiopaco en la vescula en cantidad suficiente como para verse en la radiografa simple. Se compone de carbonato o fosfato y bilirrubinato de calcio. El cstico est obstruido por un clculo y la vescula presenta signos de inflamacin crnica. Puede simular una vescula normal opacificada en una colecistrografa.

Interpretacin de RX de columna cervical

Normalmente se realizan tres proyecciones : antero-posterior (AP), lateral que incluya la parte inferior del crneo y el extremo superior del cuerpo vertebral de T1. Para conseguirlo, a veces hay que tirar de los brazos del paciente hacia abajo o colocar un brazo en flexin y otro en extensin (proyeccin del nadador), o bien hacer la placa muy penetrada y proyeccin AP con boca abierta (transoral), que muestre la articulacin C1-C2 (es la proyeccin de la apfisis odontoides). En algunos centros se realizan adems dos proyecciones oblicuas. Es importante la correlacin de la clnica del paciente con los hallazgos radiolgicos y esto nos ayudar como gua para interpretar lo que estamos viendo.

Proyeccin AP
En esta proyeccin se deben apreciar con claridad los cuerpos vertebrales C3-C7, las articulaciones uncovertebrales de Luschka, y ocasionalmente, en los individuos jvenes, incluso las vrtebras C1-C2. Los espacios discales intervertebrales deben ser homogneos. Si uno se ensancha puede indicar una lesin grave.

Las apfisis espinosas deben estar alineadas (excepto si existe una bifidez de las apfisis espinosas). Un desplazamiento a un lado de la lnea media puede indicar una subluxacin unilateral de las carillas articulares. La distancia entre las apfisis espinosas deber ser aproximadamente igual. Ningn espacio medir un 50% ms que el inmediatamente superior o inferior. Un aumento puede significar una luxacin vertebral anterior.

Proyeccin lateral
Es la proyeccin aislada de mayor valor, el 70% de las alteraciones detectables se ven en una placa lateral 2 . Es importante para evaluar la subluxacin vertical que afecta a la articulacin atloaxoidea y la migracin de la apfisis odontoides en el foramen magno. Las lesiones son ms comunes en la columna cervical inferior C5C7 y en la articulacin C1-C2. En esta proyeccin hay que valorar los siguientes aspectos: Alineacin vertebral: se pueden trazar tres lneas (o curvas) a lo largo de los mrgenes anteriores de los cuerpos vertebrales, a lo largo de los mrgenes posteriores de los cuerpos vertebrales y a lo largo de las bases de las apfisis espinosas. Estas lneas son suaves y no presentan soluciones de continuidad. La lnea a lo largo de las bases de las apfisis espinosas puede presentar en ocasiones un pequeo escaln a nivel de C2, sobre todo en nios, que no debe sobrepasar en

ms de 2 mm a la lnea posterior trazada. Si hay un escaln en cualquiera de las tres lneas hay que sospechar una fractura o ruptura ligamentosa. El aumento de distancia entre las apfisis espinosas es tambin un signo de lesin ligamentosa. Fractura del cavador de arena: es una fractura vertical u oblicua de la apfisis espinosa de C6 C7 como consecuencia de una flexin enrgica cervical. Es una fractura estable porque permanece intacto el complejo ligamentario posterior 2 . Bloqueo facetario bilateral: luxacin bilateral de las articulaciones interapofisarias como resultado de una flexin extrema del cuello. Es una lesin inestable por la rotura extensa del complejo ligamentario posterior 2 . Fractura del ahorcado: la hiperextensin y la traccin originan fracturas bilaterales de lo pedculos del axis con luxacin anterior del cuerpo y la consiguiente seccin de la mdula espinal 2 . Fractura en lgrima: es la ms grave e inestable. Se produce el desplazamiento posterior de la vrtebra implicada en el canal espinal por la fractura de sus elementos posteriores y la rotura de los tejidos blandos, incluyendo el ligamento amarillo y la mdula espinal. Se desprende un fragmento de la superficie anterior del cuerpo vertebral debido a la avulsin del ligamento longitudinal anterior. Este pequeo fragmento triangular en forma de lgrima suele sufrir un desplazamiento antero-inferior. Se suele producir un sndrome de la mdula cervical anterior con tetraplejia, prdida de la sensibilidad dolorosa y trmica, pero conservacin de los cordones posteriores (posicin, vibracin y movimiento).

 Cuerpos vertebrales: los inferiores a C2 tienen una forma prcticamente uniforme cuadrada o rectangular. Cualquier fragmento seo puede indicar una fractura. Discos intervertebrales: deben tener la misma altura. Apfisis odontoides: se ve justo detrs del arco anterior de la vrtebra C1. Debe estar cercana a la cara posterior del arco de C1. La distancia normal entre ambos huesos, en este punto, no supera los 3 mm en los adultos o los 5 mm en los nios. Partes blandas: los tejidos blandos anteriores a los cuerpos vertebrales tienen un grosor estndar. A nivel de C1-C4, la anchura mxima es de 7 mm, lo que representa un 30% aproximadamente de la anchura de un cuerpo vertebral, mientras que a nivel de C5-C7 la anchura mxima es de 22 mm, lo que equivale prcticamente al 100% de la anchura de un cuerpo vertebral. El aumento de partes blandas paravertebrales se da en el 50% de las lesiones seas.

Proyeccin Transoral
Los mrgenes laterales de C1 deben estar alineados con los de C2. La distancia a cada lado de la apfisis odontoides debe ser la misma. A este respecto hay que tener en cuenta que una ligera rotacin del cuello puede ocasionar una desigualdad de estos espacios. Sin embargo, si

los mrgenes laterales de C1 y C2 permanecen alineados, la asimetra puede atribuirse a la rotacin. Fractura de Jefferson: es el resultado de un golpe sobre el vrtice. Las fuerzas axiales se transmiten a las masas laterales del atlas, desplazndose hacia fuera y ocasionando fracturas bilaterales de los arcos anterior y posterior de C1, que se asocian con rotura de los ligamentos transversos. clasificacion de las fraccturas de apfisis odontoides (Anderson y D`Alonzo) Tipo I: fracturas craneales a la base de la odontoides. Normalmente tienen una orientacin oblicua y se consideran estables. Tipo II: fracturas transversas de la base de la odontoides. Son inestables, y se recomienda tratamiento quirrgico. Tipo III: fracturas de la base de la odontoides que se extienden al cuerpo del axis. Son lesiones estables. La superposicin de algunas estructuras, como el arco de C1, un incisivo, el occipital o los tejidos blandos de la nuca pueden simular fracturas transversales o verticales de la odontoides. Con frecuencia se observa una fina lnea negra que cruza la base de la apfisis llamado banda Mach y es el resultado de la superposicin de estructuras con diferente densidad radiolgica. Cuando no se visualiza claramente la apfisis odontoides, especialmente su mitad superior, puede ser til la proyeccin de Fuchs: se coloca al paciente en decbito supino, con el cuello hiperextendido, dirigiendo el rayo de forma vertical hacia el cuello inmediatamente por debajo de la punta de la barbilla 2 .

Artrosis cervical
Las alteraciones espondilticas son frecuentes tras los 40 aos. A veces es difcil de distinguir de una lesin aguda. El escalonamiento de la lnea anterior de los cuerpos vertebrales se debe a los osteofitos y puede confundirse con una subluxacin vertebral, pero puede existir una subluxacin anterior verdadera secundaria a cambios degenerativos en las carillas articulares. Una pequea calcificacin anterior puede confundirse con una fractura y a veces es un osteofito desprendido de una lesin leve antigua o el resto de un ncleo secundario de osificacin no fusionado del cuerpo vertebral adyacente. La contractura cervical producida por el dolor puede mantener el cuello en una posicin anatmica y enmascarar lesiones significativas ligamentosas que se harn evidentes cuando ceda. Por eso es necesario ante dolor importante y contractura cervical, colocar collarn y completar estudio unos das ms tarde. Puede existir una lesin importante en el cuello an con placas normales, por eso la historia clnica y la exploracin previa son imprescindibles

Interpretacin de Rx de pelvis
El diagnstico adecuado de las lesiones de la pelvis constituye un factor fundamental para su manejo, ya que permite clasificarla, definir el tipo de tratamiento a realizar, planificar el procedimiento quirrgico y establecer A priori su pronstico.

Proyeccin anteroposterior de pelvis

En esta proyeccin se identifican las 6 marcas radiogrficas principales:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Lnea iliopectnea Lnea ilioisquitica U radiogrfica o gota de lgrima Techo acetabular Borde acetabular anterior Borde acetabular posterior

La lnea iliopectnea es la principal marca relacionada con la columna anterior. La mayor parte, en las 3 cuartas partes inferiores, corresponde directamente al reborde plvico del ilaco, en la parte superior la lnea se forma por la sobreposicin de la superficie superior de la lmina cuadriltera y la regin posterosuperior de la escotadura citica mayor. La lnea ilioisquitica se extiende de la regin posterosuperior de la escotadura citica mayor hacia la tuberosidad isquitica y corresponde al borde medial de la columna posterior.

La U radiogrfica o gota de lgrima es una estructuracomplicada que representa la confluencia de diversas lneasproyectadas desde distintos planos coronales, tiene dos componentes; el lateral formado por la parte inferior de la pared anterior del acetbulo y la medial formado por el canal obturador y la regin anteroinferior de la lmina cuadriltera. La lnea ilioisquitica y la gota de lgrima se sobreponen en la proyeccin AP debido a que ambas marcas corresponden en parte a la lmina cuadriltera. Al rotar el ilaco o desplazarse la lmina cuadriltera se rompen las lneas ilioisquitica y la U, efecto que se visualiza en una fractura transversa. El techo acetabular se identifica como una lnea ms densa y representa el hueso subcondral de la superficie superior del acetbulo. Los contornos perifricos de las paredes anterior y posterior se encuentran delimitados por las marcas de los bordes anterior y posterior respectivamente.

La pared o borde anterior del acetbulo es identificada por una lnea en continuidad con el borde inferior de la rama iliopbica y la pared posterior con una rama que se contina desde la tuberosidad isquitica

Proyeccin oblicua obturatriz

Se obtiene colocando al paciente con rotacin de 45 elevando la cadera afectada y centrando el rayo en la articulacin. Al elevar la cadera se lleva a la hemipelvis en rotacin interna con lo que se expone el agujero obturador, de ah su nombre. La lnea iliopectnea marca el contorno de la columna anterior y el borde posterior, la pared posterior que en esta proyeccin se observa en su totalidad. Esta es la proyeccin ideal para valorar fracturas de la pared posterior, luxacin de la cabeza femoral y fracturas de la columna anterior. El agujero obturador se observa en su totalidad y se valora la integridad de las ramas pbicas. El ala del ilaco se proyecta en un plano perpendicular a la superficie interna y cuando existe una fractura de ambas columnas se observa el desplazamiento superior al techo acetabular que forma el signo de la espuela

Proyeccin Oblicua iliaca

Tambin conocida como oblicua alar, se obtiene colocando al paciente en rotacin externa a 45 elevando la cadera sana y manteniendo la afectada lejos del rayo el cual se centra en la articulacin distal a la espina ilaca anterosuperior y entre esta ltima y la lnea media. Con esta proyeccin se observa en su totalidad el ala del ilaco. Se identifican las escotaduras citicas mayor y menor y el contorno completo de la columna posterior, as como el borde anterior de la pared acetabular. Se pierde por completo el agujero obturador. Se identifican con facilidad trazos de fractura que se extienden hacia el ala ilaca, como en el caso de las fracturas de columna anterior o de ambas columnas. As queda integrada la serie plvica que incluye 5 proyecciones simples y tomografa axial computada, con las cuales se valora por completo la pelvis.

Bibliografa
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