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Reduca (Enfermera, Fisioterapia y Podologa) Serie Trabajos de Fin de Grado.

4 (1): 412-449, 2012 ISSN: 1989-5305

Fisioterapia en la condropata rotuliana


Patricia Garca Perrino
Universidad Complutense de Madrid. Escuela Universitaria de Enfermera, Fisioterapia y Podologa. Facultad de Medicina, Pabelln II, 3 planta. Avda. Complutense s/n. 28040 Madrid. patri_tico_4k@hotmail.com

Tutor Jess Rodrguez Garca


Universidad Complutense de Madrid. Escuela Universitaria de Enfermera, Fisioterapia y Podologa. Facultad de Medicina, Pabelln II, 3 planta. Avda. Complutense s/n. 28040 Madrid sherpa.jrg@hotmail.com

Resumen: La condromalacia o condropata rotuliana es la degeneracin del cartlago articular de la parte posterior de la rtula. Es muy comn y predomina en la tercera y cuarta dcada de vida por multitud de factores, sobre todo por el aumento de cargas tras un descentraje rotuliano. Presenta mucho desconocimiento por su biomecnica articular compleja; por su menor inters en comparacin con otras lesiones de rodilla; por la variedad sintomatolgica y su falta de correlacin con pruebas radiolgicas y, adems, puede confundirse con otras muchos patologas como las meniscales, osteoatritis u osteocondritis disecante de la rodilla entre otras. Su tratamiento principal es conservador, aunque tambin se utiliza el quirrgico en casos desesperados. Adems, existen medicamentos y sustancias que mejoran el dolor o favorecen la regeneracin del cartlago. La fisioterapia puede realizar en esta patologa incontables cosas, pero la mayora de sus actuaciones necesitan an estudios para poderse validar como buen tratamiento. Palabras clave: Condromalacia-Fisioterapia. Rtula-Heridas y lesiones-Fisioterapia. Abstract: Patellar chondromalacia or chondropathy means a degeneration of articular cartilage in the back of the kneecap. It is very common. It is found mostly in the third and fourth decade of life by many factors, but mainly by the increase of weight that it is produced by a patellar descentraje. It is unknowned for having a complex joint biomechanics; for presenting less interest compared with other knee injuries; for the symptomatic variety and for its not correlation with radiological studies. Moreover it can be confused with other diseases as the meniscus, or osteochondritis dissecans osteoatritis the knee, etc. Its main treatment is conservative, although it can be operated too; in addition, there are some drugs and substances that improve the pain or contribute to the cartilages regeneration. Physical therapy can do several things, but most of their actions still need more studies to be able to validate as good treatment. 412

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Keywords: Chondromalacia-Physical therapy. Patellar-Wounds and injuries.

JUSTIFICACIN

La eleccin de la condromalacia/condropata rotuliana como tema de estudio para este trabajo viene determinada principalmente por mi inters sobre la traumatologa en la articulacin de la rodilla. La rodilla, como articulacin, est muy estudiada y tratada, principalmente, en lo referente a meniscos, ligamentos cruzados y prtesis, pero no tanto en relacin a la articulacin femoropatelar, y an menos en la condropata rotuliana. Por ello, se me presenta como un reto el aunar la informacin existente respecto a esta patologa menos comn en la rodilla, para poder estudiarla, diagnosticarla y, sobre todo, tratarla, pues multitud de profesionales con los que he tratado me han explicado que su tratamiento est poco evidenciado.

ANTECEDENTES

El trmino de condromalacia rotuliana se us por primera vez en 1917 en Alemania, aunque fue descrito por Koening en 1924 (1), quien demostr la existencia de un cartlago blando y fibrilado considerndola como un precursor de la artrosis. No obstante, en 1906 Konrad Bdinger public un trabajo donde analizaba la fisuracin y degeneracin del cartlago articular espontneo para ms tarde analizarlo tras traumatismos(2). En 1995, se cre el International Patellofemoral Study Group (IPSG), formado por cirujanos de diferentes pases, para poder intercambiar ideas e informacin sobre la patologa del aparato extensor de la rodilla. Es aqu donde se obtuvieron diferentes motivos del desconocimiento de esta afectacin comparada con otras patologas de la rodilla: mayor complejidad biomecnica de la articulacin femoropatelar, menor inters por su patologa que por otras ligamentosas o meniscales, variedad en la sintomatologa dolorosa de rodilla junto con la dificultad de asignar valores normales, y la falta de correlacin, en ciertas ocasiones, de lo sntomas con los signos fsicos y radiolgicos. El IPSG, adems, seal la condromalacia rotuliana como un trmino bastante difuso como para ser un diagnstico de patologa como tal, y prefiere llamarlo lesin del cartlago y no asignarle un grado, sino describir claramente la lesin(2).

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En 1986, Schutzer y cols. publicaron un trabajo en Orthopedic Clinics of North America sobre la clasificacin del dolor femoropatelar mediante tomografa computerizada(2). El dolor localizado en la parte anterior de la rodilla se identificaba con la condromalacia rotuliana, y se confunda con otras mltiples patologas. De hecho se sigue confundiendo porque un dolor anterior de rodilla no se corresponde siempre con una condromalacia. Y si se aade que el cartlago articular no presenta inervacin, el dolor no es sntoma per s de una condromalacia rotuliana, mientras que s lo sera el aumento de cargas en el hueso subcondral, rico en terminaciones nerviosas(3).

DEFINICIN

La condropata o condromalacia rotuliana es la degeneracin del cartlago articular localizado en la cara posterior de la rtula, lo que puede llevar a un inicio de una osteoartrosis. El cartlago, a causa de su reblandecimiento, pierde sus propiedades de distribucin de las presiones de manera uniforme, y de reparacin, lo que da lugar a establecer una lesin que puede agravarse por otros factores. Se ve un cartlago ms spero, suave o fibrilado, sobre todo en la parte de la faceta medial con la odd facet o faceta impar en la superficie articular de la rtula(4).

EPIDEMIOLOGA Predominando en los nios y adolescentes de crecimiento rpido (5), deportistas (corredor de maratn o ciclistas) y personas sedentarias que sobrecargan la articulacin, y en personas con insuficiencia en los msculos extensores de la rodilla. Se aprecia sobre todo entre los 30 y 40 aos(1,4), ms en el sexo femenino que en el masculino(4), posiblemente por la presencia de mayor anchura plvica. Adems, factores posturales como sociolgicos como el uso de tacones y sentarse con las piernas en aduccin (W) pueden influir en la patologa anterior de rodilla (6). Asociada a otras patologas, las de menisco fueron las afecciones ms frecuentes.

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IMPACTO SOCIAL Y/O ECONMICO DEL PROBLEMA

La condropata rotuliana es una afectacin muy comn en la actualidad, pero se desconoce por el hecho de que se puede confundir con multitud de patologas que cursan con dolor anterior de rodilla. Es por eso que, quiz, se la da menos importancia. En numerosos casos se han recetado antiinflamatorios y reposo, sin tener en cuenta la verdadera razn de las molestias del paciente, asociando incluso a una sobrecarga de los msculos perifricos a la articulacin por excederse en un entrenamiento o actividad. Es decir, que el principal problema, no es saber diagnosticarlo, sino querer diagnosticarlo e insistir en ello para que sea tratado. Se juntan, entonces, la dificultad de establecer un pronstico claro, puesto que los sntomas no siempre aparecen pronto en esta patologa; con la imposibilidad de establecer un nmero seguro, fijo y protocolizado de das de baja en el sector laboral. Esta patologa repercute mucho en la sociedad ya que imposibilita bastante con el dolor y las molestias, sobre todo en los deportistas, que viven de su deporte, lo que conlleva a impedirles realizar y/o seguir con su vida; Adems, tambin afecta social y econmicamente, como se ha comentado antes, por el descontrol referente al establecimiento de las bajas laborales.

ARTICULACIN DE LA RODILLA

La articulacin de la rodilla est formada por dos articulaciones: la articulacin femorotibial y la articulacin femoropatelar. La articulacin femorotibial es una articulacin de tipo troclear donde se ponen en contacto los cndilos femorales (convexos en los planos frontal y sagital, y alargados de delante hacia atrs) con las glenoides de la meseta tibial (cncavas). Entre ellos, no hay una buena congruencia articular, por lo que se terminan de articular gracias a los meniscos(7). Los meniscos poseen una forma triangular cuando se seccionan, siendo ms gruesos por el exterior que por la parte interna de la rodilla, donde no se cierran. Se fijan a la meseta tibial por sus cuernos, anterior y posterior, y a la rtula mediante los alerones meniscorrotulianos. La articulacin femoropatelar, donde se centra nuestro tema de estudio, se comporta como una polea. Se articulan la trclea femoral y la parte superior de los cndilos, con la rtula.

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Se pueden visualizar dos compartimentos en la rodilla: el externo y el interno. Ambos estarn formados por las carillas articulares del fmur y la tibia, los meniscos y los ligamentos y msculos adyacentes a la articulacin. El compartimento externo El compartimento externo est formado por el cndilo femoral externo como superficie superior convexa, y la glenoides tibial externa como superficie inferior cncava. Este cndilo posee un recorrido sobre su concavidad correspondiente, casi el doble que el interno, y tiene mayor altura. Influyen en este compartimento el ligamento colateral externo y el ligamento cruzado anteroexterno. El ligamento colateral externo transcurre desde el epicndilo femoral lateral a la cabeza del peron, anteriormente, en un recorrido oblicuo hacia abajo y atrs. Se ve fortificado por la cintilla de Maissiat(7). El ligamento cruzado anteroexterno se extiende desde la tibia, entre las inserciones de los cuernos anteriores de ambos meniscos, con una trayectoria oblicua craneal, posterior y externa, hasta la cara axial del cndilo femoral externo. Evita el excesivo desplazamiento anterior de la tibia, respecto al fmur(7). El menisco de este compartimento es el externo, tiene una forma ms cerrada, que el interno. Algunas fibras del ligamento cruzado posterointerno llegan a su parte posterior, al igual que el tendn del poplteo que enva una expansin fibrosa (7) que est relacionado con el ligamento lateral externo. El peron y su posicin, son importantes en este compartimento, puesto que puede perjudicar a la rodilla a cuenta de un bceps ms acortado (se inserta en la cabeza del peron y en la tibia), tensin en el ligamento colateral externo o por un esguince de tobillo. El compartimento interno El compartimento interno, lo forman el cndilo femoral interno convexo y superior (ms estrecho que el externo), y la glenoides tibial interna, cncava e inferior. Intervienen en este compartimento, el ligamento colateral interno y el ligamento cruzado posterointerno. El ligamento colateral interno va desde el epicndilo femoral medial hasta el extremo superior de la tibia con una direccin oblicua hacia abajo y hacia delante. Se ve reforzado por los msculos de la pata de ganso: sartorio, semitendinoso y grcil.

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El ligamento cruzado posterointerno transcurre desde una inserccin tibial muy posterior, en un recorrido oblicuo craneal, ventral y medial, hasta la cara axial del cndilo medial. Impide el excesivo desplazamiento posterior de la tibia respecto al fmur(7). Es importante no olvidar la insercin del msculo aductor mayor en el epicndilo femoral interno, al igual que el ligamento colateral interno. El menisco interno es menos cerrado que el externo (de forma parecida a una C). Se fijan a l las fibras ms posteriores del ligamento colateral medial y, ms posteriormente, una expansin fibrosa del tendn del semimembranoso. A su cuerno anterior se unen algunas fibras del ligamento cruzado anteroexterno (7).

ANATOMA DE LA ARTICULACIN FEMOROPATELAR Superficies articulares Esta articulacin relaciona la parte anterior del fmur, la trclea femoral, con la rtula. La rtula es el hueso sesamoideo ms grande del cuerpo humano, localizado en el aparato extensor de la rodilla(7). Tiene forma triangular cuyo vrtice apunta hacia abajo, situado entre el tendn cuadricipital por arriba que la une al fmur, y el ligamento rotuliano por abajo, que lo hace a la tuberosidad anterior de la tibia. Su cara anterior es ligeramente convexa y est cubierta por formaciones fibrosas del cudriceps y la aponeurosis femoral. Se separa de la piel por una bolsa serosa. Su cara posterior est envuelta del cartlago hialino ms grueso (ms a la altura de la cresta media) y blando del cuerpo humano, para poder soportar las elevadas presiones a las que le somete el cudriceps(7). Adems, tambin en su cara posterior, presenta una cresta roma rotuliana a cuyos lados se extienden dos facetas cncavas, que coinciden con las superficies convexas de la trclea: la faceta lateral y la faceta interna. Esta ltima se subdivide en dos(7) por una segunda cresta que delimita en la carilla medial la faceta de flexin o impar u odd facet, que articula con el cndilo femoral medial en flexin mxima de rodilla. Por debajo de la rtula y en contacto con la parte inferior de la trclea, y superior de la tibia, se encuentra un paquete adiposo: la grasa de Hoffa. Tiene forma de pirmide cuadrangular y est unido a la rtula por el ligamento adiposo(7).

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Se diferencian cuatro tipos de rtulas: Wiberg diferenci tres tipos de rtulas (Fig. 1) y Baunmgartl aadi una ms. El tipo I posee las carillas medial y lateral de tamao similar y ligeramente cncavas. El tipo II presenta una carilla medial menor, ms plana y ms convexa. El tipo III tiene una carilla media muy reducida, convexa y casi vertical. El tipo IV no tiene cresta medial. Teniendo en cuenta que la morfologa patelar est determinada por las fuerzas a las que est sometida, el tipo I se dara lugar cuando las carillas reciben cargas simtricas.

Figura 1. Tipos de rtula, segn Wiberg.

La trclea femoral, situada en la parte distal del fmur, presenta un surco y dos carillas articulares. A medida que se avanza hacia abajo y hacia el interior de su superficie, el surco se contina con la escotadura intercondlea y las carillas con los cndilos femorales. El surco femoral encaja con la cresta roma de la cara posterior de la rtula, y las carillas articulares y parte superior de los cndilos, convexos, encajan con las facetas rotulianas, que son cncavas. Inserciones msculo-ligamentosas rotulianas Contencin transversal La contencin transversal rotuliana est garantizada por los retinculos y los ligamentos laterales, dando estabilidad lateral en extensin de la rodilla y estabilidad pasiva rotuliana en direccin mediolateral. El retinculo lateral es una expansin tendinosa del vasto lateral, con influencia del recto anterior del cudriceps y del tracto iliotibial y el retinculo medial, es una expansin del vasto interno del cudriceps. El ligamento lateral interno se ayuda de los msculos de la pata de ganso: sartorio, semitendinoso y grcil. Mientras que el ligamento lateral externo, lo hace de la cintilla de Maissiat, tensada por el tensor de la fascia lata. Por ello, las estructuras externas son ms fuertes que las internas. El cudriceps ayuda tambin mediante expansiones directas y cruzadas en la parte anterior de la articulacin. Con ellas, se oponen a la apertura de la

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interlnea articular. De ah, la importancia de un cudriceps ntegro para estabilizar la rodilla. Contencin longitudinal La contencin longitudinal rotuliana se da gracias a los componentes del aparato extensor de la rodilla. El cudriceps tiene un papel primordial en este momento. El cudriceps, es unas tres veces ms potente que los msculos flexores, puesto que tiene que luchar contra la gravedad en cuanto la rodilla est mnimamente flexionada. En hiperextensin, no es requerido(7). Las fibras ms superficiales del recto anterior del cudriceps van por encima de la rtula hasta el tendn rotuliano y las ms profundas se insertan en la base de la misma. Los vastos forman la capa media del recto anterior del cudriceps. El crural tambin se inserta en la base de la rtula, aunque lo hace a travs de la capa ms profunda del tendn cuadricipital. Es importante sealar que la estabilidad de la rodilla depende de su posicin de flexin o extensin. Con una ligera flexin de rodilla, acta el cudriceps para mantener la bipedestacin contra gravedad. Pero en hiperextensin, ya no acta pues la rodilla se bloquea por los elementos capsuloligamentosos posteriores, entre los que se encuentran el plano fibroso posterior de la cpsula, los ligamentos laterales, el ligamento cruzado posterointerno, el ligamento poplteo arqueado y el ligamento poplteo oblicuo. No obstante, la extensin tambin la limitan los msculos de la pata de ganso (sartorio, semitendinoso y grcil), el bceps sural y tambin los gemelos, tensados por la flexin dorsal de la tibiotarsiana(7).

BIOMECNICA DE LA ARTICULACIN FEMOROPATELAR

La articulacin femorotibial y la articulacin femoropatelar se complementan para mover la rodilla en los tres ejes de movimientos: longitudinal, transversal y antero-posterior. Luego, son indispensables para el buen funcionamiento de la articulacin de la rodilla. Aparato extensor El aparato extensor de la rodilla est formado por un elemento motor: el cudriceps; y por un dispositivo de transmisin y deslizamiento formado por el tendn cuadriciptal, el tendn rotuliano y la articulacin femoropatelar.

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El vasto interno, es el mayor estabilizador dinmico de la rtula que se encarga de mantenerla centrada aguantando el tiraje lateral del vasto lateral. No obstante, el ligamento patelofemoral medial acta tambin contra el desplazamiento lateral rotuliano, contribuyendo ms del 50%, aunque slo en los primeros 20 de flexin(8,9). Mediante el ngulo Q, formado por la lnea que pasa por el centro de la rtula y el tubrculo de la tibia; y la recta que pasa por el centro de la rtula hasta la espina ilaca anterosuperior, se puede observar la desalineacin del aparato extensor. Se considera normal un ngulo Q de 10-15 en los hombres y algo mayor en las mujeres: 15-20(8). Rtula La rtula se encuentra sujeta distalmente por el tendn rotuliano; lateralmente por el alern externo y la fascia lata; medialmente por el alern interno; y proximalmente por el tendn cuadricipital. Su funcin principal es la de favorecer la eficiencia del cudriceps, aumentando el brazo de palanca del mecanismo extensor, funcionando como una polea que cambia el ngulo de inclinacin del cudriceps(3,10). Se da entre los 60 y 15 de flexin. Adems, soporta la fuerza de traccin del cudriceps, reduce la friccin y amortigua en la flexin de rodilla para soportar el peso(3). La rtula est sometida a dos fuerzas opuestas: la que ejerce el cudriceps mediante el tendn cuadricipital hacia proximal y la que ejerce la insercin del tendn rotuliano en la tibia, hacia distal. Su resultante, la fuerza de reaccin de la articulacin femoropatelar, ejerce una fuerza hacia atrs, de tal manera que sujeta la rtula en la trclea. Esta resultante, vara dependiendo del ngulo de la articulacin y de las dos fuerzas, siendo menor hacia la extensin, mientras que en mayor flexin debe aumentar la fuerza cuadricipital para aguantar el momento de flexin del peso del cuerpo. Cinemtica femoropatelar La rodilla posee mucha estabilidad (en extensin) y, adems permite buena movilidad. El movimiento del cndilo sobre la glenoides es la suma de una rotacin y un deslizamiento (movimientos que no son simultneos): Desde una extensin mxima, el cndilo rueda; despus predomina ms el deslizamiento del mismo y, al final de la flexin slo se desplaza, sin rodar(7).

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A travs de sus ejes, se puede valorar sus movimientos. Eje transversal: plano sagital: movimiento de flexo-extensin Los movimientos de flexo-extensin dependen de la posicin previa de la cadera. En la flexin de rodilla, los isquiotibiales son ms eficaces con la cadera flexionada. Y en la extensin, el cudriceps gana eficacia con la extensin de cadera(7). Eje longitudinal: plano horizontal: movimientos de rotacin Estos movimientos se dan con la rodilla en flexin, puesto que en mxima extensin la estructura de la rodilla, lo impide. La rotacin externa es mayor que la interna. Adems se asocia una rotacin automtica con los movimientos de flexo-extensin: con la extensin hay una rotacin externa y con la flexin, una rotacin interna(7) de la tibia. Los movimientos de la rtula durante la flexo-extensin de la rodilla son de deslizamiento supero-inferior, en el plano frontal, siguiendo un arco de la circunferencia cuyo centro est en la tuberosidad anterior tibial y su radio es el ligamento rotuliano(3,7). La rtula est bien acoplada por el cudriceps, sobre todo cuanto mayor sea la flexin, y disminuye en extensin e hiperextensin. Movimiento de flexo-extensin En el movimiento de flexin de la rodilla, la rtula desciende verticalmente(10), acompaada del ligamento adiposo, introducindose en el surco intercondilar. En una flexin de 30 la rtula contacta con la trclea por su parte media, y a medida que se gana flexin, contacta con los cndilos hasta que la odd facet apoya en el borde externo del cndilo medial. En la extensin de rodilla, la rtula asciende(10), y en mxima extensin, contacta con la parte inferior de la trclea. Para que el fondo de saco subcuadricipital no quede atrapado en este movimiento, fibras separadas de la cara profunda del crural tiran de l hacia arriba(7).

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Movimiento de rotacin axial Rotacin interna. El fmur rota en externo respecto a la tibia y desplaza a la rtula con l de tal manera que el ligamento rotuliano se hace oblicuo hacia caudal y medial. Rotacin externa. El fmur, al rotar a interno respecto a la tibia, lleva consigo a la rtula hacia medial. El ligamento rotuliano queda oblicuo hacia caudal y externo. Ese movimiento es ms propenso a ocasionar un descentraje rotuliano.

ETIOLOGA

La condromalacia rotuliana, etiolgicamente hablando, se considera multifactorial(5). Pueden provocarla desde una traumatismo hasta un proceso degenerativo o inflamatorio, pero lo que ms resalta es la mala alineacin de la rtula(7), su descentraje, sea por los factores que sean, pues es donde se produce una friccin inadecuada entre las cubiertas cartilaginosas y los huesos en movimiento (11). Adems, la causa no es siempre obvia y se puede encontrar asociada a otras patologas como subluxaciones de rtula o sndrome de hiperextensin lateral(4). Se encuentran: Causas mecnicas y estructurales Predominancia en el vasto externo, respecto al interno. Aunque el vasto interno es ms potente que el vasto externo, una predominancia en el vasto externo es una de los casos de luxacin recidivante de la rtula y, por tanto de condromalacia rotuliana si perdura, y la rtula roza o se daa en esta posicin. Debilidad muscular del cudriceps, donde se ve la alteracin del aparato extensor y, por ello, una mala alineacin rotuliana. La eficacia del recto anterior del cudriceps como extensor de la rodilla depender de la posicin de la cadera y viceversa, puesto que la distancia entre sus dos inserciones (espina ilaca superior y el borde superior de la trclea) vara. Sndrome de isquiotibiales cortos, o rigidez de los isquiotibiales que pueden dar lugar a una mala mecnica de carrera con desalineacin de la rodilla, a

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parte de una rectificacin de la lordosis lumbar y aumento de la cifosis dorsal, a la larga. Ilaco. En relacin al punto anterior, si los isquiotibiales actan con punto fijo inferior, arrastran al isquion, provocando una retroversin plvica, y con ello, el ilaco tira de la insercin proximal del recto anterior del cudriceps, que influir sobre la rodilla. Torsin externa de la tibia bajo el fmur o rotacin interna del fmur. En este caso, se puede producir una desviacin rotuliana lateral, que la saque del surco troclear e intercondleo favoreciendo su roce inadecuado. Adems, de produce una desalineacin excesiva del tendn rotuliano hacia externo. ngulo Q El ngulo Q, del cudriceps, es aquel formado por la interseccin de las lneas imaginarias que van desde la espina ilaca superior y desde la tuberosidad tibial, al centro de la rtula(12). Se crea que un aumento del mismo, que aumenta la carga en de la rtula sobre la trclea, predispona a una subluxacin patelar(12) y con ello a una condromalacia, pero nuevos estudios no relacionan el aumento del ngulo Q con cambios en la rtula ni el espesor de los cartlagos articulares de la rodilla(13,14). Caderas anchas que provocan que el fmur gire hacia dentro para andar con los pies alineados; provocando el desplazamiento de la rtula, y con ello el desgaste del cartlago posterior. Por ello, la condromalacia es ms frecuente en mujeres que en hombres. Genu recurvatum o hiperextesin de la rodilla. Da lugar a una rtula ms alta y bien pegada a la trclea femoral y si se mantiene en el tiempo, se podr daar el cartlago patelar. Genu valgum. En lo referente a la rtula, un genu valgo implica un aumento de carga en el rea externa de la articulacin, comprimiendo el cartlago y reforzando una luxacin rotuliana lateral(10).

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Pie valgo. Pie plano. La existencia de un pie plano lleva consigo a un pie valgo compensatorio, que da lugar a la posicin de abduccin de los dedos. Se aprecia una carga aumentada en la parte interna del pie(14) y puede asociarse a valgo de rodilla. Por lo tanto, hay que tener cuidado con el uso de zapatillas gastadas. Pronacin anormalmente aumentada(11). Por esto, la tibia no puede rotar con normalidad, tiende a rotar a medial para acompaar el movimiento de pronacin del pie, provocando un predominio del tiraje lateral que hace que la rtula roce ms con el cndilo lateral. Menor desarrollo de la cara externa de la trclea, que favorezca la desviacin rotuliana a lateral y contacte inadecuadamente con el cndilo femoral lateral. Anomalas estructurales de la rtula y del fmur, que dificulten la correcta congruencia articular. Rtula alta. En la extensin, la rtula se sale antes del surco, por lo que no encuentra limitaciones seas, y tiende a subluxarse e inclinarse ms de lo normal(15). Causas metablicas Degeneracin basal por las fuerzas de compresin y cizallamiento. Artritis(21). Por la formacin de un complejo antgeno-anticuerpo, convergen en el tejido neutrfilos y linfocitos que provocarn una inflamacin con aumento de la celularidad e hiperplasia celular. Se destruye la articulacin incluyendo el cartlago. Otras enfermedades reumatolgicas, como la Gota. Hbitos alimentarios. Cuidado con los alimentos altos en composicin cida. Causas externas Sucesos de dislocacin, fractura, cerclajes o similares, previos pueden conducir a una condromalacia. Ejecucin de actividades que generen mucha tensin sobre la rtula.

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Como correr, saltar, girar pero sobre todo que fuercen la articulacin femoropatelar en movimientos de flexin mxima y balstica, o permanente, que suponen un incremento del componente de reflexin. Sobreuso(3), que lleva a la inflamacin, calcificacin y degeneracin del cartlago. Inmovilizacin mantenida, que impide una buena nutricin del cartlago y puede facilitar el cmulo de cuerpos dainos. FISIOPATOLOGA(4)

Histolgicamente se observa una deshidratacin de la matriz con una prdida de la sustancia fundamental amorfa (proteoglicanos y glucosaminoglicanos). Los condrocitos superficiales se inflaman y mueren, mientras que proliferan en las fisuras presentes, posiblemente en su intento de reparar la lesin. Se da, entonces, una alteracin en las fibras. Macroscpicamente, el cartlago adquiere un aspecto opaco y amarillento con prdida de la elasticidad. Presenta una forma granular con agujeros, y grietas profundas perpendiculares a la superficie. En etapas ms avanzadas puede haber un engrosamiento del hueso subcondral. Estos signos pueden aparecer mucho antes, sin presentarse los sntomas. SINTOMATOLOGA(4)

Cursa con dolor localizado en la parte anterior de la rodilla, en la rtula, habitualmente bilateral y a veces, poco definido. Suele iniciarse en el borde rotuliano externo, y a veces con afectacin de la zona posterior de la rodilla 7. Este dolor aparece por permanecer con las rodillas flexionadas durante largos periodos de tiempo y desaparece con leves movimientos tras abandonar esa postura. A medida empeora esta patologa, el dolor se presenta tambin durante la actividad: sobre todo al bajar escaleras, y en flexin mxima (cuclillas) donde la articulacin se ve sometida a mayores cargas. Sensacin de inestabilidad. Sensacin de rozamiento o cepillo cuando se extiende la rodilla.

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Rigidez a la flexo-extensin. Puede encontrarse una mayor sensibilidad a la palpacin en la superficie medial de la rtula(15), aunque se observ que es el signo ms poco fiable de esta patologa. En un 50% de los pacientes se aprecia una crepitacin, crujidos o chasquidos, tambin palpables, en los movimientos de flexo-extensin de la rodilla. Es raro que aparezca lquido libre en la articulacin de la rodilla. S puede mostrarse un edema del cudriceps y atrofia del mismo, en etapas muy avanzadas puesto que el dolor limita la funcin del cudriceps y se vuelve hipotnico. ESTADOS(1,4)

Segn Outerbridge, los grados de la condromalacia, segn las caractersticas del cartlago son tres. De hecho es la escala ms sencilla y utilizada. No obstante, Goodfellow y Hungerfood, fijndose en la artroscopa, dividen los estados tambin en cuatro, al igual que Bentley, quien lo modific a cuatro teniendo en cuenta la extensin de la fibrilacin. Grado I: reblandecimiento del cartlago articular, con pequeas reas con edema. 0,5 cm de afectacin. Grado II: fisuracin y fragmentacin en un rea menor de 1,3 cm. (Segn Bentley entre 0,5-1 cm). Grado III: fisuracin y fragmentacin en una zona mayor de 1,3 cm. (Entre 1-2 cm). Grado IV: fisuracin que excede los 2 cm y exposicin del hueso subcondral. (Para Bentley slo cuenta el tamao de la superficie afectada).

DIAGNSTICO Y VALORACIN Anamnesis En la historia debe quedar reflejado:

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El tipo de dolor, momento de aparicin y evolucin. Junto con la valoracin del mismo en sedestacin, en posicin de cuclillas, al subir y bajar escaleras. Se puede utilizar la escala analgica visual (EVA) para cuantificar el dolor. Existencia o no de algn antecedente de tipo traumtico, subluxaciones, luxaciones rotulianas. Sensacin de inestabilidad o bloqueos, sensacin subjetiva de subluxacin, y episodios clnicos de derrame, crepitacin o impotencia funcional. Realizacin o no de actividad fsica y de qu tipo. Diagnstico visual En bipedestacin, con los pies en posicin neutra, se observar: Reparto de cargas en el pie(10).

PODOSCOPIO: 0: normal, 1: pie cavo, 2: pie plano, 3: pie pronado. Un aumento de carga en el taln, frecuentemente, ocasiona un sobreestiramiento en la rodilla y cadera que equilibran el centro de gravedad, acortando el cudriceps. Un aumento de carga en la parte anterior del pie lleva la cadera por delante del eje longitudinal del cuerpo, que se compensa con la elevacin de la pelvis y el desplazamiento hacia atrs de la columna vertebral dorsal. El cudriceps se estira y aumenta la presin sobre la rtula. Observar si existe genu valgumgenu varum, genu recurvatum y convergencia o divergencia de las rtulas. Valorar la marcha(11). En sedestacin, con las piernas colgando fuera de la camilla. Crepitacin de la rtula. Se le pide al paciente una extensin activa de la rodilla a la vez que se le hace una resistencia en la parte inferior de la pierna. En supino, con los pies en posicin neutra. ngulo Q: Se mide el ngulo formado por la interseccin de las dos lneas trazadas desde el centro de la rtula, hasta la espina ilaca anterosuperior y la tuberosidad tibial, respectivamente(12).

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Atrofia del cudriceps: se compara la medida circuferencial de ambos muslos a 7,5 cm por encima del borde de la meseta tibial medial. Diagnstico por palpacin Se examina la temperatura, y el rubor y se realiza el test de golpeteo o de choque rotuliano para descartar signos de inflamacin y/o derrame. El test de choque consiste, en decbito supino, en apretar la bolsa suprarrotuliana y golpear la rtula para ver si hay inflamacin que la separe del fmur(12). Se han de palpar los retinculos medial y lateral, el cndilo femoral medial, las inserciones del cudriceps y el tendn rotuliano, as como la insercin del tracto iliotibial en el tubrculo de Gerd y en el cndilo tibial lateral y las inserciones de los msculos de la pata de ganso en el cndilo tibial medial(10). Para ello, han de haberse puesto en tensin previamente, para limitar la presin transmitida a estructuras subyacentes y ayudar al examinador a conocer mejor las estructuras dolorosas. Un aumento de la sensibilidad de las lneas articulares puede encontrarse en la condropata rotuliana, al igual que en una afectacin meniscal(4). Tambin se tienen que palpar las facetas medial y lateral. La faceta medial es un lugar de dolor frecuente en la condromalacia rotuliana(4). Valoracin de la movilidad Movilidad del miembro inferior. Movimientos de flexo-extensin, abducin-aduccin (varo valgo para la rodilla) y rotaciones en cadera, rodilla y tobillo, con el fin de localizar algn bloqueo o limitaciones en el movimiento que puedan afectar a la rodilla. Movilidad de la rtula Movilidad pasiva En supino, con extensin de rodilla. Se coge la rtula y se realizan movilizaciones craneo-caudales y latero-mediales. stas ltimas, si resultan ser traslaciones superiores al 50% indican laxitud, mientras que la existencia de un tope junto con la traslacin limitada, sugiere tensin en el alern opuesto.

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Movilidad activa En supino con la pierna estirada, para solicitar slo la rtula y no el cudriceps al completo. Se le pide al paciente que realice una contraccin isomtrica del cudriceps y se valorar la velocidad de contraccin, el tiempo de mantenimiento de esa contraccin, y la vuelta a la relajacin. Sera interesante fijarse si existe dolor. Valoracin de la flexibilidad Del cudriceps: en decbito prono, se realiza una flexin pasiva de las rodillas, y se observa si hay dismetra, sensacin de tirantez en la cara anterior del muslo o elevacin de la pelvis. De los isquiotibiales: en decbito supino con una flexin de cadera de 90, se le pide que realice una extensin activa de rodilla. Del trceps sural: con la rodilla extendida, se realiza una dorsiflexin del tobillo, alcanzando unos 15 en condiciones normales desde la posicin neutra. Fascia lata: en decbito lateral de tal manera que la pierna a testar sea la superior, se coloca la cadera y rodilla a 90 de flexin. Se realiza una abduccin y extensin neutra de cadera. A continuacin se deja caer el muslo por la gravedad. Suele estar tensa en los casos de dolor. Valoracin de la fuerza Se realiza un balance muscular en el cudriceps, de cada uno de sus vientres musculares. Se cuantifica de 0 a 5 segn la escala de Daniels, siendo 0 una contraccin nula, y 5 una contraccin completa contra gravedad y con resistencia externa mxima. Para los vastos, es necesario rotar la cadera, de tal manera que el vasto a valorar quede en una posicin superior. Para el crural y el recto anterior, con una colocacin neutra de cadera. Maniobras exploratorias de inestabilidad femoropatelar Prueba de movilidad lateral-medial con una flexin de rodilla de 30. Es ms frecuente una inestabilidad lateral que medial. Prueba de la subluxacin medial de la rtula de Fulkerson. Se aplica una prensin hacia medial sobre la rtula con la rodilla en extensin completa. Si a la flexin pasiva aparece dolor y se reproducen los sntomas, es positiva.

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Prueba de aprensin patelar de Fairbank. En supino, desplazamiento lateral de la rtula desde la extensin a leve flexin de rodillas. Provoca dolor y defensa. No es muy fiable y hay que tener cuidado al realizarla(4). Estas maniobras son difciles de repetir con exactitud, por lo que ante la duda, se realizan mediciones bajo anestesia para valorar si la rtula es inestable o luxable (4). Maniobras de reproduccin de dolor rotuliano Valoracin de los tejidos osteocartilaginosos: compresin de la rtula contra el surco femoral. En una flexin de 30, se empuja a la rtula hacia la lnea media y hacia fuera y se comprime dentro del surco femoral con la eminencia tenar. Valoracin de dolor con origen en el cartlago rotuliano: Maniobra de placaje o de Zhlen. Decbito supino y con la rodilla en extensin, se comprime la rtula en sentido caudal contra el fmur a la vez que se contrae activamente el cudriceps. Es muy especfico pero poco sensible. Prueba de compresin axial rotuliana o prueba de presin continua femoropatelar. Presin contina sobre la rtula con la rodilla en extensin. Prueba de flexin mantenida. En supino, de una extensin relajada de rodilla, se hace una flexin completa y se mantiene en esa posicin. A los 15-30 puede resultar dolorosa en los casos positivos. Signo del cepillo. En supino, en una extensin relajada de rodilla, se imprime a la rtula un movimiento de traslacin lateromedial y craneocaudal, frotndola contra la trclea femoral. Si la sensacin es rugosa o dolorosa, es positiva. Otras pruebas de descarte Test de Lasgue. Para descartar radiculopata del nervio citico. En decbito supino, con la rodilla extendida, el fisioterapeuta le flexiona pasivamente la cadera hasta los 70, sostenindole el pie por el calcneo, se considera positivo, si aparece dolor

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lumbar, en nalgas, o extendido a la otra pierna(12,16,17). Un resultado negativo, tiene mayor utilidad diagnstica que uno positivo(18). Prueba del reflejo rotuliano. Reflejo tendinoso profundo mediado por las races nerviosas de L2, L3 y L4. Valorar la integridad de los ligamentos colaterales de la rodilla(12). Aplicando un estrs en varo y en valgo. Es positiva si aparece dolor o laxitud exagerada. Se ha encontrado, que la prueba del estrs en varo tiene una sensibilidad del 86-96%(18). Valorar la integridad de los ligamentos cruzados(12, 16) Se realizan los test de cajn anterior y posterior, para el ligamento cruzado anteroexterno y posterointerno, respectivamente. Los desplazamientos exagerados anteriores o posteriores, sern signo de rotura o de alteracin de uno u otro ligamento cruzado. Ambas pruebas tienen una especificidad alta: > 90%, mientras que la sensibilidad es del 22% y 54% en casos agudos y crnicos del cajn anterior, y del 90% en el cajn posterior(17). Valorar posibles daos meniscales.(12, 16, 17) Test de McMurray. Posee una sensibilidad de 52% y una especificidad del 97%(19). Test de Apley. Es positivo si aparece dolor. Esta prueba tiene una sensibilidad del 16% y una especificidad del 80-90%(18). Diagnstico por imagen Radiografa Es la primera prueba de imagen que debe emplearse, con proyecciones anteroposterior, lateral y axial. Se puede apreciar(7) el centrado y altura rotulianas y su luxacin externa, una disminucin del grosor de la interlnea por artrosis avanzadas, densificaciones sea subcondrales en la carilla externa rotuliana si hay un sndrome de hiperextensin externa, y desplazamientos laterales de la tuberosidad tibial anterior en caso de rotacin externa de la misma.

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Destaca la proyeccin axial o tangencial con las tcnicas de Laurin y Merchant. Est indicada el realizarse entre 20-45 de flexin, arco en el que ocurren la mayora de las alteraciones de la alineacin rotuliana. La proyeccin lateral debe hacerse con una flexin de 30 y sin rotaciones. Destacan las tcnicas de Insall Salvati y Caton Deschamps. Ambas, ponen en relacin la longitud del tendn rotuliano con el dimetro mayor y superficie de la rtula, respectivamente. Se puede observar la posicin vertical de la rtula, adems de la anatoma de la trclea femoral, posible esclerosis subcondral o incluso osteofitos(3). Una rtula alta se asocia a dislocacin lateral, subluxacin, condromalacia, rotura del tendn rotuliano y enfermedad de Sinding Larser Johansson. Una rtula baja, por su parte, se asocia a rotura del tendn cuadricipital, alteraciones musculares, acondroplasia y adelantamiento de la tuberosidad tibial anterior. Resonancia magntica Es el mtodo con mayor sensibilidad diagnstica en la rodilla, pues tambin permite identificar lesiones sobre tejidos blandos como los retinculos y el tendn rotuliano, y en el cartlago articular(3). Es adecuado para valorar la condromalacia rotuliana, pero no para calcular la extensin del dao de la superficie del cartlago(4). TAC Muy exacta para estudiar la subluxacin e inclinacin rotulianas, el ngulo de congruencia y las superficies articulares. Tambin se puede valorar la lateralidad de la insercin tibial del tendn rotuliano, y el ngulo Q. Adems ha permitido una evaluacin de la rtula mucho mejor que la radiografa entre los 0 - 30 de flexin. En decbito supino o prono se obtienen imgenes axiales a los 0, 10, 20 y 30 de flexin. Las desventajas de la radiografa, y de la RM y del TAC convencionales residen en su naturaleza esttica(4). Estn indicadas cuando el tratamiento conservador ha fracasado.

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Escner(7) Permite ver ms recorrido de la articulacin, el ngulo de congruencia e inclinacin rotulianos as como la longitud del tendn rotuliano y las medidas de la rtula. Con ello, se puede apreciar inestabilidades femororrotulianas menores: subluxaciones externas de la rtula cuando no hay coaptacin. Artroscopia Gracias a ella, se puede observar directamente las estructuras internas de la rodilla: cartlago articular, centraje dinmico de la rtula sobre el sulcus, meniscos, ligamentos y sinovial(3, 7). Es uno de los mtodos de mayor exactitud, confiabilidad y menor nmero de complicaciones puesto que permite certificar, localizar y cuantificar la lesin. Diagnstico diferencial Respecto a otras patologas que se pueden confundir con una condromalacia rotuliana, se encuentran las siguientes: Fracturas rotulianas o Rtula bipartita. Inestabilidad rotuliana(4), luxaciones y subluxaciones de rtula. Alteraciones de la rtula. No es poco comn, pero se suele apreciar en el polo superior y lateral rotulianos. Patologa meniscal(11). Se confunde con la condromalacia por el aumento de sensibilidad en las lneas articulares. Sndrome de Hoffa (sndrome adiposo infrapatelar). Asociada con dolor sobre la bursa inmediatamente debajo del polo inferior de la rtula. Es una causa poco comn de dolor anterior de rodilla(4). Bursitis prerrotuliana e infrarrotuliana. Se puede inflamar por un traumatismo repetitivo o por una enfermedad sistmica tipo gota. Durante los movimientos de flexin y extensin puede crepitar. Plica sinovial. Las tres plicas sinoviales que rodean la rtula pueden engrosarse y fibrosarse, y ocasionar dolor, adems de bloqueos y crepitacin en la flexoextensin de rodilla pudiendo fibrilar el cartlago articular. La plica medial es la ms frecuente a presentar los sntomas(4). Osteoartritis. Se da principalmente en la faceta lateral de la rtula, y no en la medial como en la condromalacia(4). 433

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Rodilla del saltador. El dolor a nivel de la insercin del tendn patelar a la rtula o en el ligamento patelar, aparece tras actividades que implican saltar, y mejora con el reposo. Aunque tambin se ve en actividades que someten al ligamento rotulianos grandes esfuerzos, mediante una contraccin violenta del cudriceps, como los levantadores de peso(20). Los exmenes fsicos y artroscpicos son negativos(4). 0steocondritis disecante de la rodilla. Su aparicin es rara, pero sus sntomas pueden confundirse con una condromalacia patelar. Es ms frecuente en el nio, a diferencia de la condromalacia y se puede palpar una prominencia dolorosa, ms frecuentemente en el cndilo interno (11).

TRATAMIENTO Tratamiento mdico Para mejorar los sntomas y/o proteger el cartlago o ayudar a su regeneracin, se pueden destacar: Paracetamol. Alivia el dolor (si no hay inflamacin subcondral y/o sinovial) en mayor medidad que los AINEs. De bajo coste y mayor seguridad, aunque puede resultar hepatotxico, gastrolesivo y puede aumentar la tensin arterial (21). AINEs: antiinflamatorios no esteroideos. Usados si el dolor no mejora con paracetamol. Pueden ser gastrolesivos y hepato y neorotxicos, adems de alterar la agregacin plaquetaria. Analgsicos tpicos(21). Opioides. Narcticos de accin central, con efectos secundarios como nuseas, vmitos, estreimiento y vrtigo. Tiene ms uso la codenas junto con el paracetamol(21). Sulfato de glucosamina. Estimula la sntesis de glucosaminoglicanos, proteoglicanos y cido hialurnico, componentes del cartlago y el lquido sinovial. E inhibe enzimas destructoras del cartlago(21). Adems, posee propiedades antiinflamatorias leves. De efecto persistente hasta dos meses despus de la retirada del tratamiento. Condroitn sulfato. Confiere al cartlago sus propiedades mecnicas y elsticas. Reduce la actividad catablica de los condrocitos y la sntesis de xido ntrico (NO), que favorece la degradacin del cartlago. Adems, tiene un efecto antiinflamatorio. No provoca interacciones ni daos(21). Sus efectos tardan en

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aparecer pero se mantiene hasta dos o tres meses despus de la supresin del tratamiento. Inyeccin intraarticular de cido hialurnico. Es un componente del cartlago articular y de la membrana sinovial. Tiene un efecto lento, pero ms duradero que los esteroides. Dota de viscoelasticidad al lquido sinovial, reduce la apoptosis en el cartlago artrsico, estimula la sntesis de cido hialurnico endgeno y es antiinflamatorio(21). No obstante, tambin se puede intervenir a travs de la dieta con las vitaminas A, C, D, colgeno, calcio, o cido graso omega3. Tratamiento quirrgico El tratamiento quirrgico es una alternativa al tratamiento conservador (5). Se pueden encontrar problemas como infecciones, daos nerviosos y/o vasculares, empeoramiento del dolor, etc. Adems, los buenos resultados de las intervenciones dependern mucho de la cooperacin del paciente en el posterior tratamiento rehabilitador. Se pueden encontrar: Lavado articular artroscpico, del lquido sinovial. Presenta buenos resultados a corto plazo(22), aunque la patologa no se resuelve. Desbridamiento rotuliano artroscpico. Para disminuir o eliminar las partculas libres y tejidos daados. Condroplastia por abrasin. Por artroscopia el hueso subcondral se extirpa para que se forme un tejido parecido al cartlago. Injertos de periostio o pericondrio, mosaicoplastia, implantes sintticos con biomateriales o injertos osteocondrales, remplazan el tejido daado o estimulan la formacin de matriz extracelular(22). Transplantes de condrocitos con resultados muy prometedores(22) y ms an, de condrocitos biodiseados(22). Liberacin del retinculo lateral, si existiese tensin en el mismo, para realinear la rtula. Se interviene por encima del polo superior de la rtula y no lesionar el vasto externo. Adelantamiento de la tuberosidad tibial o tcnica de Maquet. Con ello, se modifican las presiones femoropatelares al cambiar el ngulo del tendn cuadricipital con el rotuliano. Un injerto seo de la cresta ilaca homolateral, se introduce en la insercin del tendn rotuliano, debajo, y profundo, y se realiza la osteosntesis con un tornillo. Se recomienda un adelantamiento de 1 cm(23).

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No ha de hacerse en nios ni adolescentes, donde se puede alterar el cartlago de crecimiento. Escisin del cartlago y perforacin del hueso subcondral. Se llena, adems, con una fibra de carbono para la reparacin mediante fibrocartlago. Con buenos resultados(4). Denervacin rotuliana artroscpica. La inervacin alrededor de la rtula, presenta variabilidad anatmica, por lo que no siempre se conseguir una desensibilizacin. Por ello, es ms seguro lesionar los nociceptores del tejido perirrotuliano y disminuir la sensacin dolorosa sin alterar la biomecnica rotuliana. Permite, abordar, posteriormente, la rodilla con otra tcnicas(24). Patelectoma en caso de artrosis femorrotuliana establecida, grave. ltimo recurso. Prtesis. En una situacin muy grave de condromalacia patelar, si est asociada a artrosis. Tratamiento fisioterpico El tratamiento principal para este caso, ha de ser conservador. Si este tratamiento falla, o no se obtiene de l los resultados solicitados, se intervendr quirrgicamente. Es importante sealar que cada paciente recibir un tratamiento diferente, adecuado a sus sntomas predominantes o ms invalidantes. De ah que no exista un protocolo estandarizado para esta patologa. Los objetivos se orientarn a disminuir el dolor, flexibilizar la musculatura acortada, fortalecer las debilidades musculares, recuperar la funcionalidad y reeducar posturalmente al paciente con una buena alineacin del miembro inferior. Es importante la educacin de la ergonoma del paciente: su postura y movimientos. Evitar posturas con excesivas cargas, flexin de rodillas o desalineacin del miembro inferior. Indirectamente, una mala postura en anteversin plvica junto con una hiperlordosis lumbar, llevan consigo el acortamiento del cudriceps que interfiere en la rtula. Cuidado con los esguinces de tobillo, que pueden repercutir en la rodilla a travs del peron, si no han sido bien tratados y curados. Y tambin, procurar usar un buen calzado, que permita la buena sujecin del pie y un buen reparto de cargas. Es decir, evitar utilizar calzado con las suelas y/o platillas muy desgastadas que favorezcan la constitucin de un pie plano.

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Se comenzar con un tratamiento de crioterapia local e inmovilizacin articular(14), para reducir las cargas y as, el dolor y el edema. Se pueden administrar antiinflamatorios o analgsicos. La crioterapia acta segn el sistema de Gate-control para disminuir el dolor, no obstante no es muy eficaz para aliviar el dolor(21). Se recomienda reposo, aunque puede ser un reposo relativo, en la medida que no aparezca el dolor y a ser posible ayudado de un vendaje neuromuscular. Se puede insistir en el cambio de cargas que se produce en la marcha, y as trabajar el cudriceps desde la extensin de rodilla en el choque de taln, hasta la flexin de la misma en el despegue. Con el masaje, con muy buenos resultados, se busca sobre todo la descarga muscular y el aumento de flexibilidad de los tejidos(25) en el cudriceps, tensor de la fascia lata e isquiotibiales. Con percusiones y vibraciones se puede reducir el hipertono, y, adems, unos correctos amasamientos facilitarn el aporte de nutrientes y la eliminacin de txicos y sustancias de desecho (25). Se puede realizar junto con los estiramientos. El vendaje rotuliano puede mejorar el dolor adems de ser una fuente de propiocepcin para la articulacin femoropatelar. No obstante, las rodilleras de rtula libre o de recentraje usadas excesivamente provocan la disminucin del tono muscular cuadricipital. Se aconseja mejor, la cintilla rotuliana que no disminuye la fuerza del cudriceps. Respecto al uso del taping, se han encontrado buenos resultados en el sndrome del dolor femoropatelar: alivia el dolor y mejora la propiocepcin y puede que mejore la contraccin del vasto medial y la alineacin rotuliana. An as, se necesitan ms estudios(26, 27). Los estiramientos(12) del cudriceps, trceps sural, isquiotibiales y cintilla iliotibial. Es muy importante este aspecto antes de una potenciacin del cudriceps o cualquier otro msculo. Pues se requiere una buena alineacin y colocacin rotulianas previas a la ganancia de tono. Adems, el equilibrio muscular entre los msculos antagonistas como lo son el cudriceps con los isquiotibiales es necesario para prevenir tambin alteraciones en la rodilla. Unos isquiotiobiales hipertnicos (sndrome de isquiotibiales cortos), implican una hipotona del cudriceps, adems de una rectificacin de la columna lumbar. De ah que segn la inervacin recproca de Sherrington, se pueda disminuir el tono en un msculo, por la contraccin isomtrica fuerte del antagonista y as, poder relajarlo.

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Los ultrasonidos, la fonoforesis, la ionoforesis con AINEs, las corrientes interferenciales y el lser poseen escasa evidencia cientfica(21,28) aunque son muy utilizadas para aliviar el dolor. Los ultrasonidos aplicados de forma pulstil se usan para aliviar el dolor (no tienen efecto trmico) o mejora de la fuerza muscular. Para la movilidad restringida se aplica de forma continua. No obstante ninguna de las dos maneras de utilizacin posee suficientes pruebas como para recomendar su uso, aunque no tenga efectos secundarios. Acupuntura. Los estudios encontrados en relacin al tratamiento del dolor de rodilla coinciden en una mejora del dolor y funcionalidad, de origen crnicos, a corto plazo. No obstante, los resultados necesitan ser ms estudiados en relacin con los efectos a largo plazo(29). Sus resultados son superiores al placebo. El uso de la puncin seca viene unido al tratamiento miofascial. El estmulo mecnico de la aguja se aplica en los puntos gatillo, aumentando el umbral del dolor(30). En este caso se podra aplicar a los puntos gatillos del cudriceps o incluso en el tendn. EPI (Electrolisis percutnea intratisular). Se trata de un nuevo tratamiento, principalmente para los tejidos blandos. Destacamos su uso para la tendinopata rotuliana y cuadricipital, que pueden estar asociadas a una condromalacia. Se aplica corriente galvnica de alta intensidad a travs de agujas, localizada en la regin hiperlgica. Esto, provoca la destruccin del tejido necrosado y fibrtico, y da lugar a una respuesta inflamatoria junto con la reparacin del tejido. Sus buenos resultados, a corto plazo, afectan a la mejora de la funcionalidad, por disminucin del dolor. Sin embargo, su aplicacin no es aislada. Los estudios realizados han obtenido muy buenos resultados con trabajo excntrico del cudriceps y estiramientos. Biofeedback. Gracias a ello, los pacientes pueden fijarse y ver cual es realmente la contraccin que estn efectuando con su msculo. Estudios muestran su efectividad respecto a la realizacin de contracciones sin guiar, sin retroalimentacin. En la contraccin isomtrica, se alcanza una tensin mayor en menor tiempo, con el entrenamiento mediante biofeedback(31). Msculos como el vasto medial, o el recto anterior se veran beneficiados por esta tcnica. El entrenamiento y/o recuperacin de la propiocepcin de la rodilla posee suficiente evidencia cientfica como para afirmar que se pueden prevenir

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lesiones, tanto si esa rodilla a sufrido anteriormente como si no. Destacan ejercicios isomtricos de cudriceps en decbito supino y en bipedestacin. En bipedestacin son famosos los apoyos monopodales con desequilibrios, en planos mviles, o con apoyos en pelotas. Todo ello, realizado con los ojos cerrados, potencia an ms la mejora propioceptiva. Plataformas vibratorias. Se trata de movimientos oscilatorios sinusoidales que ejerzan un efecto mecnico global en el cuerpo. Se recomienda el uso de vibraciones con frecuencias de 25 y 40 Hz y amplitudes entre 2 y 10 mm, en sesiones de duracin total inferior a 30 minutos para obtener efectos beneficiosos, puesto que a mayores escalas, los efectos seran perjudiciales. Provoca especialmente en el msculo, una contraccin activa, coactivacin agonista-antagonista. Resultados muestran un aumento en la fuerza, velocidad y potencia del mismo. Adems, mejora la propiocepcin y la postura en sujetos sanos. En el tejido seo motoriza la sntesis de osteoblastos pero en el cartlago an no hay suficientes evidencias. Electroestimulacin(32). Usada para aumentar la fuerza muscular. En este caso, suele ser para el vasto medial. Sin mucha evidencia cientfica, se encuentran mejores resultados junto con el entrenamiento isocintico. Por ltimo, es importante el fortalecimiento y aumento de potencia del cudriceps(3) (sobre todo del vasto interno). Se habla ms de ejercicios isomtricos del cudriceps(4), aunque se intenta que los ejercicios sean ms dinmicos y ms funcionales. Para ejercitar el vasto medial, es necesario que el paciente, en decbito supino, haga una rotacin externa de cadera y apoye la pierna en la camilla por su parte lateral. Para evitar la extensin total de la rodilla, se coloca un rodillo o cua en el hueco poplteo. Se le pide la contraccin del vasto medial, sin necesidad de estirar la rodilla o mover la rtula. Es difcil separar este vientre muscular del msculo cudriceps entero, por eso con una pequea contraccin, bien diferenciada, sirve. A medida que gane fuerza y precisin, se puede colocar una pelota o un saquito de arena debajo del hueco poplteo para que el paciente lo aplaste contra la camilla. El recto anterior del cudriceps puede ejercitarse en isomtrico tambin con una pelota, pero con la cadera en posicin neutra. Aunque los ejercicios en cadena cintica cerrada proporcionan mayor estimulacin propioceptiva, ocasionan menos dolor, y se asemejan ms al

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gesto deportivo, no hay que descartar los ejercicios en cadena cintica abierta(33). De cadena cintica cerrada, se pueden realizar sentadillas o lo que es lo mismo, levantarse y sentarse de una silla en un movimiento controlado para practicar el excntrico del cudriceps. Monopodalmente tambin se realiza bastante. Adems, el excntrico del cudriceps tambin se puede practicar durante la marcha, en una cinta rodante, en un plano levemente inclinado hacia abajo. En bipedestacin, se puede adelantar la pierna a ejercitar flexionada, y llevar el peso hacia ella, hacia delante, para realizar un excntrico. Estudios encontrados muestran mayor evidencia en los ejercicios excntricos con aumento de cargas progresivo para la recuperacin funcional y del dolor. No obstante, se proponen ejercicios de tipo excntrico, concntrico y estiramientos juntos(34). No hay que olvidar potenciar los rotadores internos y aductores de cadera, por su accin correctora del valgo y de la rotacin externa de la tibia.

Un ejemplo de ejercicio para los aductores sera juntar las piernas mientras hay una resistencia interna. El tratamiento miofascial estimula de forma local y mecnica al tejido conectivo, estirando las restricciones o eliminando las adherencias. Pues la fascia como tejido que es, puede tensionarse y alterarse, lo que puede ocasionar dolor (sordo, de difcil localizacin), disminucin de la funcin y descoordinacin en los movimientos. Y al estar en estrecha relacin con los dems tejidos, se ve afectada por ellos y viceversa. Adems, su elasticidad disminuye con la edad(35). No obstante, se encuentra una visin osteoptica de las patologas en la rodilla que pueden influir en el posicionamiento correcto y dolor rotulianos. La rodilla soporta fuerzas que descienden de la pelvis y ascienden del pie. Los problemas vienen cuando el pie y la cadera se encuentran fijos, pues dejan a la rodilla hipermvil y es ms propensa a sufrir. Pueden darse traumatismos femoro-tibiales en abduccin y aduccin mientras cadera y pie se encuentra fijos. La rodilla se resiente a uno u otro lado

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dependiendo del mecanismo: el ligamento lateral interno, o el tensor de la fascia lata y el ligamento lateral externo en aduccin. Adems, se producir daos rotulianos por la desviacin del tendn rotuliano. Tras un esguince de tobillo, el peron puede lesionarse en su parte proximal influyendo en la rodilla. Lo ms comn es que por una flexin plantar y abduccin del pie, el peron se desplace hacia arriba, atrs y hacia dentro, afectando al bceps femoral, que tambin puede estar afectado por una anteversin plvica. Luego, hay que tener cuidado de no manipular el la cabeza del peron antes que la pelvis. Se trata, entonces, de liberar la pelvis, el pie y la cabeza del peron y verificar si la rodilla ha mejorado o hay que liberarla tambin. Propuesta de tratamiento El tratamiento propuesto va dirigido a la estimulacin propioceptiva del tejido conectivo, del tejido miofascial, (fascias), para una correcta movilizacin patelar por medio de movimientos pequeos, sencillos, individualizados y ms minuciosos de lo que puede ser un trabajo isomtrico del cudriceps. La fascia es tejido conjuntivo elstico que protege, reviste, nutre, y sirve de soporte corporal. Es capaz de amoldarse y cubre todo el cuerpo. Dependiendo de donde se encuentre, est especializada en una determinada funcin (35). Este tratamiento pretende recuperar la funcionalidad del paciente, disminuyendo el dolor. De esta manera, podr, posteriormente, realizar ejercicios de potenciacin adecuados para hacer las actividades de su vida diaria, con los msculos bien alineados y ptimos. No nos estamos planteando el tratamiento para un deportista de lite, que dependa del deporte. Comenzaremos interviniendo en la recuperacin del equilibrio muscular y, a la vez, en el impedimento de la creacin de puntos gatillo a travs de la bsqueda de un ptimo sistema fascial. Pilat(35) nos muestra varias tcnicas para poder actuar sobre el cudriceps, tensor de la fascia lata, banda iliotibial e isquiotibiales, los que principalmente estarn alterados. Para intervenir en la fascia del cudriceps el paciente se encuentra en supino con la pierna estirada. El fisioterapeuta en el lado que vaya a tratar, tiene las manos en el cudriceps del paciente, una por encima de la rodilla y la otra en la masa muscular. Realiza un deslizamiento transverso con los dedos de dentro a fuera. El deslizamiento puede hacerse en sentido craneocaudal. Con las manos cruzadas se puede actuar profundamente en

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la fascia, tensando el tejido, buscando las restricciones. La fascia del recto anterior puede moverse ms individualmente. Con las manos cruzadas, el terapeuta coloca una mano en la espina ilaca anterosuperior y la otra en el tercio superior del cudriceps. Para liberar la zona suprapatelar con las manos cruzadas: la caudal en el tercio inferior del cudriceps y la craneal por encima de la rtula, de tal manera que se desplaza a la rtula hacia caudal. En la zona infrapaterlar, la mano craneal en el tendn rotuliano para hacer una presin proximal, y la caudal, en el hueco poplteo hace una traccin distal. El tensor de la fascia lata necesita una posicin lateral del paciente, con la pierna a tratar en una colocacin superior. El fisioterapeuta, detrs del paciente, sita ambas manos en el tensor de la fascia lata y con sus pulgares (enfrentados) ejerce una presin hacia el cudriceps. Despus, puede llevar una mano hacia el cudriceps y la otra hacia los isquiotibiales. Por ltimo, con la mano caudal, mientras que la craneal fija en la articulacin coxofemoral, efecta un deslizamiento craneocaudal por el tendn. Para la induccin de la cintilla iliotibial, el paciente, en supino, flexiona la pierna y apoya el pie en la camilla. El paciente, a su lado, estabiliza con su mano craneal la rodilla, mientras que la caudal, con la articulacin interfalngica proximal del dedo ndice hace un deslizamiento vertical hacia la articulacin coxofemoral, por delante y por detrs de la cintilla iliotibial, e incluso directamente sobre ella, lo cual realizar con el codo. Para los isquiotibiales, la induccin miofascial puede aplicarse de varias maneras. En las inserciones, se realizan deslizamientos transversos. El paciente en supino, coloca la pierna sobre el hombro del terapeuta, flexionada, y ste trabaja con sus pulgares en la insercin en un movimiento semicircular, abrazando el muslo con ambas manos. Cada vez ir movindose hacia ms craneal. A lo largo de los vientres musculares de los isquiotibiales, se realizan deslizamientos transversos y longitudinales y finalmente, ms profundo con las manos cruzadas. En su origen, la mano caudal coloca el dedo ndice reforzado por el dedo medio, en la tuberosidad citica sin presionar el hueso, para realizar un

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deslizamiento transverso sobre el tendn. La fascia, por otro lado, en los ligamentos y tendones, posee caractersticas diferentes, especializadas. Sus fibras estn dispuestas longitudinalmente, con mecanorreceptores y propioceptores que envan seales al sistema nervioso de la posicin y estado en el que se encuentran(35).Aqu vamos a trabajar, tambin. La rtula se encuentra descentrada y por ello, el cartlago est sufriendo cargas innecesarias, lo que hace que se degenere, dando lugar a una condropata rotuliana. En vez de reforzar msculos dbiles o estirar los retrados, que no quiere decir que no lo hagamos, sino que no es lo primero a lo que recurriremos, intervendremos a nivel del tendn cuadricipital, del tendn rotuliano y, adems, en los bordes laterales, seos de la rtula. Se trata de estirar ambos tendones desde sus inserciones para facilitar el movimiento patelar, junto con el de extensin de la rodilla. Para estimular distalmente a la rtula, en el tendn rotuliano, el paciente se coloca en decbito supino, con una cua debajo de las rodillas, de tal manera que stas se encuentren flexionadas a unos 90. El fisioterapeuta, estira ese tendn desde esas inserciones y pide al paciente que estire la rodilla en un movimiento controlado. Para estimular proximalmente a la rtula, en el tendn cuadricipital, el paciente se coloca igual, pero las rodillas, en esta ocasin, permanecen ligeramente estiradas, apoyadas en un rodillo o similar que evite la extensin completa. El fisioterapeuta estira el tendn cuadricipital desde ambas inserciones y le pide al paciente que finalice la extensin de la rodilla (trabajo isomtrico). El resultado de ambas acciones, probado personalmente, es una mejor contraccin a nivel de inserciones musculares, con un mejor control rotuliano y sobre todo, facilitador del movimiento. Sin olvidar la buena propiocepcin. De hecho, la tensin de uno u otro tendn es previa o ms notoria en el tendn estimulado. En caso de que exista dolor y no pueda realinearse la rtula, estas facilitaciones pueden empezar a ejercitar esa correcta alineacin en los primeros estadios de fase aguda del dolor. A raz de ah, se puede trabajar en excntrico, controlando la bajada de la pierna, mientras que el fisioterapeuta mantiene estirados los tendones. Lateralmente a la rtula, en sus bordes seos, tambin queremos entrenar la propiocepcepcin. Se pide al paciente que lleve la rtula hacia donde note la ligera presin de nuestro dedo, con la contraccin del cudriceps. Se requieren movimientos pequeos, precisos, del desplazamiento patelar,

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seguidos de contracciones pequeas de cada uno de los vientres del cudriceps, segn el lado al que se mueva la rtula. Trabajando en principio los miofibroblastos y despus las miofibras musculares. Con los ojos cerrados, requiere mayor destreza. La propuesta de este tratamiento por mi parte, tiene su explicacin en el abordaje de esta patologa desde las primeras causas que la provocan. Tratamos la causa del descentraje rotuliano que producir la condromalacia, desde su inicio: los desequilibrios en las fascias y tendones. sto se suele olvidar y se suele abordar la condromalacia desde un punto de vista ms general como puede ser msculo del cudriceps en su conjunto. Nosotros queremos estar seguros de una buena alineacin patelar, tras la cual ya podremos abordar la patologa con potenciacin, biofeedback, propiocepcin generalizada, etc. Adems, con este tratamiento, el paciente, sale beneficiado en propiocepcin y un buen equilibrio fascial que le otorgue buena proteccin, nutricin, circulacin, postura y movimientos econmicos que, en definitiva le permitan un bienestar de base para poder seguir con un tratamiento ms amplio.

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