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Ley 100 marco legal La prestacin del servicio de salud en Colombia.

Tensiones entre derechos y servicios en el acceso al sistema de salud en Colombia


By Marta Isabel Pereira Arana January 26, 2007

PROGRAM Coproduction of Public Action DOSSIER Relaciones Estado y Ciudadanos en la prestacin del servicio pblico en Colombia
KeyWords : State Constitution ; Public services ; Rights Colombia ; South America

a implementacin de la Ley 100 de 1993 que reemplaz el Sistema Nacional de Salud

por el Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia di lugar a diversas transformaciones en la forma cmo los individuos se relacionan con las instituciones estatales para acceder al servicio de salud. La corriente neoliberal que estuvo presente a lo largo de las discusiones y tuvo su eco en el resultado final de la reforma, implic que la prestacin del servicio de salud se haya convertido en un proceso en el que siempre hay un intermediario an cuando el Estado colombiano constitucionalmente asume la responsabilidad en la prestacin del servicio. Es por esto que la prestacin del servicio a la salud en Colombia permite vislumbrar dinmicas particulares de la relacin del ciudadano con el Estado, y en esa medida, estudiar las formas de la gobernanza para esta problemtica en particular.
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TABLE OF CONTENT

1. INTRODUCCIN 2. ANTECEDENTES DE LA REFORMA AL SISTEMA DE SALUD 3. LA LEY 100 DE 1993: CREACIN DEL SISTEMA GENERAL DEL SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (SGSSS) 4. LAS VIRTUDES Y LAS FALENCIAS DEL SGSSS 5. CONCLUSIN

1. Introduccin

La presente ficha se propone analizar la forma como la implementacin de la Ley 100 de 1993 implico transformaciones para la forma como se relacionan los actores involucrados en el sistema de salud. La Ley 100 de 1993 es una reforma del Estado colombiano mediante la cual se implement el nuevo sistema de salud y pensiones. Mediante el estudio de la prestacin de servicios en Colombia se puede entrar a formular una discusin sobre la forma como la gobernanza se entiende y practica en el pas. Dado que los servicios pblicos dan cuenta de un inters de los gobernados en sus garantas, y un inters de los gobernantes en derivar legitimidad de su prestacin, un concepto amplio de gobernanza, que incluye al ciudadano, las instituciones, y los poderes locales, es clave para estudiar la regulacin poltica que se da a partir de la prestacin de un servicio como el de la salud. El servicio de salud en Colombia presenta unas tensiones particulares que son efecto del andamiaje institucional creado en 1993. Esto hace que la prestacin del servicio est atravesada, al mismo tiempo, por una lgica tcnica, y una lgica poltica, puesto que tanto el estado como el mercado constituyen actores centrales en el funcionamiento del sistema. En ese mismo sentido, el derecho a la salud constitucionalmente consagrado se diluye en la lgica del mercado que convierte la salud en un servicio y a los ciudadanos en clientes. Todo lo anterior implica desafos a la forma como pensamos la gobernanza, y en esa medida estudiar el caso de la salud en Colombia entra a ser relevante para comprender las formas que aqu toma la relacin entre gobernantes y gobernados. Teniendo en cuenta todo lo anterior, se proceder a analizar la reforma en diversos niveles. Como primera medida, se har un recuento del diagnstico que llev a los legisladores a proponer la reforma en el sistema de salud, las posturas presentes en el debate, y las que finalmente prevalecieron al momento de radicar la ley. En segunda instancia se explicar a grandes rasgos el andamiaje institucional que prev la Ley 100 para el sistema de salud, los criterios que lo guan, y como todo ello transforma la relacin entre el ciudadano y el Estado respecto del sistema anterior. Posteriormente se expondrn las fallas ms relevantes del sistema segn los investigadores que se han dedicado a estudiar el caso desde campos como el derecho, la ciencia poltica, y la administracin, y tambin de acuerdo con la experiencia de actores involucrados como el ciudadano, el funcionario, y el mdico. Consecuentemente se estudiar el efecto de las mismas en la relacin entre el ciudadano y el Estado. Por ltimo, se expondr cmo la prestacin del servicio de salud posterior a la implementacin de la Ley 100 de 1993 tiene efectos sobre esa relacin entre gobernantes y gobernados, y la forma cmo ello implica transformaciones para la gobernanza en Colombia.

2. Antecedentes de la reforma al sistema de salud

Los antecedentes fundamentales de la Ley 100 de 1993 se encuentran formulados en la Constitucin de 1991. En ella, la Asamblea Nacional Constituyente formula que la prestacin del servicio de salud ser responsabilidad del Estado colombiano, y esta se efectuara bajo los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia (Constitucin Poltica de Colombia, Artculo 49). De esta forma, la promulgacin de la nueva Constitucin Poltica de Colombia sent los precedentes sobre lo que posteriormente sera el sistema de salud, pero no estableci cual sera la forma que tomara dicho sistema. Cabe anotar que la constitucin colombiana plantea avances en trminos de garanta de derechos, pero tiene tambin un fuerte elemento de la corriente neoliberal en auge para aquel ao (Ver Vsquez, Tefilo, La Constitucin de 1991, entre los derechos y el modelo de desarrollo). Los tres principios que guan la salud en la Constitucin dan cuenta de ello, pues si bien la solidaridad es muestra del inters de transformar al Estado colombiano en un Estado Social de Derecho y hacer que los recursos sean asignados segn las capacidades de las personas, la eficiencia da cuenta de un inters por delegar funciones al mercado y permitir que la regulacin este en manos de la libre competencia, inclusive en el campo de la salud (Jaramillo, 1997: 33). Todo lo anterior tuvo sus implicaciones en los debates que se dieron para la reforma al sistema de salud, y finalmente tambin tuvo sus repercusiones en el resultado final, esto es, en la creacin del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). A principios de los noventa en Colombia la prestacin del servicio de salud funcionaba a travs del Sistema Nacional de Salud (SNS), que se encontraba bsicamente bajo el monopolio del Instituto Colombiano de Seguros Sociales (ICSS), entidad estatal encargada de afiliar, recibir cotizaciones, y prestar los servicios asistenciales. Se consideraba que el sistema era poco funcional puesto que a pesar de haber funcionado por mas de 40 aos, el ICSS haba sido incapaz de asegurar universalidad en la cobertura de la poblacin colombiana, puesto que para 1991, solo se reportaban como beneficiarios de la seguridad social a travs del ICSS al 20.6% de la poblacin, y esta institucin era la que contaba con la mayor cantidad de afiliados en ese entonces (Jaramillo, 1997: 16). Si bien se le reconocan algunas virtudes al sistema, la percepcin general era que no haba eficiencia en el aseguramiento y menos en la prestacin del servicio. Ejemplo de lo anterior son las cifras que muestran que el ICSS no afili a la familia del trabajador, dejando desprotegidos a una porcin muy grande de la poblacin, puesto que solo incluy a la familia del trabajador del 18% de sus afiliados. Ante las dificultades del sistema, las personas ms pudientes buscaban la prestacin del servicio por vas particulares, lo cual era muestra de la alta fragmentacin del sistema (Jaramillo, 1997: 32). Teniendo en cuenta todas estas fallas, se empez a gestar en el Congreso en 1991 la reforma al SNS. El artculo transitorio 57 de la Constitucin cre la Comisin de Seguridad Social, que estara encargada de desarrollar una propuesta respecto de la nueva normatividad de la Seguridad Social,

teniendo en cuenta lo planteado en la Carta Poltica. Dicha Comisin deba estar integrada por representantes del gobierno, sindicatos, gremios econmicos, movimiento polticos y sociales, campesinos, y trabajadores informales (Jaramillo, 1997: 40). Es importante anotar aqu que, segn Jaramillo (1997), la reforma no contempl en el debate de forma contundente ni a los usuarios del servicio ni a los profesionales de la salud. No se incluy a quienes conocan mejor las fallas y virtudes del sistema, esto es, a los profesionales de la salud que trabajaban directamente en l. Por otro lado, en una publicacin del Ministerio de Salud a propsito de la reforma al sistema de salud, se dice que hubo participacin por parte de diversos sectores, incluyendo a la Asociacin Colombiana de Facultades de Medicina, la Asociacin de Productores de Medicamentos, la Federacin Medica Colombiana, la Asociacin Colombiana de Hospitales, y la Academia Nacional de Medicina (Ministerio de Salud, 1994). Esto contradice lo que dice Jaramillo en su libro, y habra que ahondar ms en una revisin de las propuestas y los debates presentados en el marco de la reforma del sistema de salud entre 1992 y 1993 para poder decir algo concluyente al respecto. Segn Jaramillo (1997), las propuestas de reforma al sistema que se presentaron entre 1992 y 1993 se pueden agrupar en dos corrientes bsicas. Los primeros propugnaban por una socializacin y universalizacin de la prestacin del servicio de salud a travs de la ampliacin de la cobertura y sin considerar la competencia en el aseguramiento como una opcin. Los segundos defendan que la mejor opcin era dar a todos los usuarios del servicio la libre eleccin, argumentando que ello defendera los principios democrticos, y adems la competencia estimulara en el sistema la eficiencia y la calidad. Los detractores de esta postura en su forma ms radical sustentaban que esto conducira a una chilenizacin del sistema, es decir, a una completa privatizacin que termina excluyendo a sectores de la poblacin a los que no es rentable afiliar (Ver Jaramillo, 1997, Capitulo 1). El resultado la Ley 100 de 1993- es una mezcla de ambas corrientes. Por un lado, se procur que el elemento de la solidaridad estuviera presente en todo el sistema, pero tambin se permiti que la lgica del mercado primara para que as hubiera un mejoramiento en la calidad y se despojara al Instituto de Seguros Sociales (anterior ICSS) de su carcter monoplico sobre la afiliacin, cotizacin y prestacin de servicios. De ah que el actual sistema de salud en Colombia este atravesado por una tensin entre prestarse como un derecho o como un servicio, lo cual nos remonta a hablar de ciudadanos, o de usuarios. Todo esto implica que la relacin entre gobernantes y gobernados se diluya entre la intermediacin de las diversas entidades involucradas en el sistema, aun cuando haya un deber constitucional de garantizar que dichos intermediaros presten el servicio con calidad y eficiencia

3. La Ley 100 de 1993: Creacin del Sistema General del Seguridad Social en Salud (SGSSS)
En diciembre de 1993 se sancion la Ley 100 que reform el sistema de salud y el sistema de pensiones. Para efectos de sta ficha, el anlisis se concentrar en la creacin del SGSSS y como ste transform la oferta institucional en salud del pas.

La reforma contempla principios adicionales a los planteados en la Constitucin. De la corriente que propugnaba por la solidaridad en el servicio, estn presentes los principios de integralidad, obligatoriedad, equidad y unidad. De la corriente neoliberal estn presentes la libre eleccin y la eficiencia. Adicionalmente, y como resultado de los procesos de descentralizacin que tuvieron lugar en Colombia en la dcada de los 80 y 90, se incluyeron los principios de descentralizacin, subsidiariedad, complementariedad, concurrencia, autonoma de las instituciones, y participacin comunitaria (Ver Jaramillo, 1997, Captulo 5). El espritu general de la reforma le apuesta a un sistema que combine la solidaridad en los subsidios con la apertura de la prestacin del servicio al mercado para proveer al usuario la libre eleccin sobre el acceso a la salud. As, el sistema se organiz de tal forma que la poblacin afiliada al sistema a travs de cotizaciones se agrupar en el rgimen contributivo (RC), y la poblacin afiliada gracias a los subsidios estatales se agrupara en el rgimen subsidiado (RS). Los trabajadores que se afilian al RC mediante las cotizaciones propias y las de sus empleadores, tramitan la prestacin del servicio con las Entidades Promotoras de Salud (EPS). Por su parte, el RS funciona a travs de la financiacin parafiscal, estatal, y de solidaridad del RC. Se cre el Sistema de Identificacin de Beneficiarios (SISBEN), como mecanismo de seleccin de la poblacin que requiere del subsidio estatal. Se dise para efectos de la identificacin una encuesta que evala aspectos de la calidad de vida para determinar la necesidad del subsidio. Los usuarios del RS tramitan la prestacin de servicios con las ARS, que inicialmente no estaban contempladas en la Ley, pero se crearon por decreto en 1995. Lo anterior convirti a varias EPS en ARS (Jaramillo, 1997: 21). Ambas instituciones ofrecen a sus usuarios un paquete de servicios llamado el Plan Obligatorio de Salud (POS). El POS del RS contempla menos servicios que el del RC, lo cual de entrada plantea una desigualdad grave. La meta planteada en la Ley es que con el paso del tiempo el POS del RS alcance al del RC dependiendo de los recursos con los que cuente el primero. Para la atencin en salud, la reforma cre las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS), que pueden ser de carcter publico, privado, o mixto. Se permite a las EPS tener sus propias IPS siempre y cuando sus afiliados puedan tener diferentes opciones para acceder al servicio. Todas las EPS y ARS contratan los servicios de tratamiento contemplados en el POS con las IPS. La Ley 100 transform a todos los hospitales pblicos en Empresas Sociales del Estado (ESE), lo cual las ha obligado a impulsar su autogestin y que ellas logren ser autosostenibles financieramente mediante la venta de servicios a ARS y EPS en competencia con las IPS. El SGSSS se organiza de la siguiente manera:

1. Rgimen Contributivo: Afilia a: Empleados cotizantes, e independientes cotizantes. Entidad: EPS Entidad Promotora de Salud (Privada, pblica, o mixta) Recursos: Cotizacin del empleador y del empelado. Prestacin de servicios: IPS Institucin Prestadora de Servicios, o ESE Empresas Sociales del Estado. Servicios Disponibles: POS Plan Obligatorio de Salud. 2. Rgimen Subsidiado: Afilia a: Beneficiarios de Subsidios. Entidad: ARS Administradora del Rgimen Subsidiado (Privada, pblica o mixta) Recursos: Subsidios estatales, contribucin parafiscal y solidaridad del rgimen contributivo. Prestacin de servicios: IPS Institucin Prestadora de Servicios, o ESE Empresas Sociales del Estado. Servicios Disponibles: POS-S Plan Obligatorio de Salud Subsidiado. Es claro que el sistema de salud en Colombia presenta desafos para los ciudadanos, en tanto hay un sobrediseo tcnico que el ciudadano muchas veces no comprende, y hace que los tramites burocrticos para el acceso a la salud se conviertan en obstculos para la efectiva atencin. Claramente, la reforma cre instituciones, en su mayora privadas, para la tramitacin de todos los aspectos en la prestacin del servicio de salud. Esto hace que la salud en Colombia este siempre en manos de un intermediario que es usualmente privado. Sin embargo, ello no quiere decir que se despoje al Estado de su responsabilidad en la vigilancia y control de la calidad del servicio, puesto que la Constitucin establece que es deber del Estado garantizar la prestacin del servicio de salud. Lo anterior implica que el SGSSS impone al ciudadano una lgica poltica en la cual no siempre se le concibe como ciudadano, puesto que en la mayora de las situaciones, se concibe como usuario o cliente de un servicio particular. An cuando el Estado se responsabiliza por la prestacin del servicio de salud, hay siempre un intermediario que es generalmente privado a travs del cual se tramita todo en los temas de salud. De esta forma, el individuo es ciudadano para reclamar la garanta de sus derechos, pero es usuario al acceder efectivamente al servicio en particular.

De esta forma, las relaciones entre el ciudadano y el Estado estn mediadas siempre por las lgicas y criterios del mercado, para bien, o para mal, como ser explicado en el siguiente apartado.

4. Las virtudes y las falencias del SGSSS


En este punto se presentan las fallas que resaltan como relevantes tanto los investigadores del tema, como las personas que fueron entrevistadas en las otras fichas que componen este cuaderno. Hay un aspecto evidente que se transform con la implementacin de la Ley 100 y ese es la cobertura. Es innegable que ella ha aumentado significativamente en el transcurso de estos 13 aos. Los objetivos en trminos de cobertura era lograr 80% de cobertura para los ms pobres en 1998 (Wiesner, 1995: 152) y cobertura del 100% a nivel nacional para el ao 2000 (Carrasquilla y Patio, 2002: 16). Segn Jos Gregorio Pachn, asesor de la Academia Nacional de Medicina, para el ao 2002 se haba alcanzado una cobertura estimada del 50% de la poblacin total bajo el SGSSS. Sin embargo, cobertura no siempre se traduce en acceso efectivo, y oportuno a servicios de calidad, y es por ello que la Ley 100 ha sido objeto de tantas crticas de diversos sectores de la poblacin. Segn Natalia Paredes, investigadora del tema de la salud del CINEP (Centro de Investigacin y Educacin Popular), un primer aspecto a considerar consiste en la transformacin de los hospitales pblicos en ESE, que, conjugado con la aplicacin de la Ley 344 de 1996, puso en riesgo la viabilidad de los hospitales que atienden a la poblacin ms vulnerable de la sociedad. La Ley 344 de 1996 transform la manera como el Estado le transfiere los recursos a los hospitales pblicos. Previo a la promulgacin de la Ley, estos reciban los recursos mediante subsidios a la oferta. A partir de 1996, los hospitales pblicos reciben del Estado subsidios a la demanda, esto es, por venta de servicios a EPS y ARS en competencia con IPS. Lo que ha sucedido es que la poblacin que tiene ms recursos para atencin en salud busca clnicas privadas, lo cual deja a los hospitales pblicos con la atencin de poblacin subsidiada, o poblacin que no esta afiliada al sistema en ninguna de sus dos forma. De esta manera, hay mucha presin econmica sobre estos hospitales, pues se les pide que sean autosostenibles financieramente, pero las dinmicas de la competencia no se lo permiten (Paredes, 2000: 120). En trminos de la calidad del servicio, uno de los obstculos mas evidentes de la implementacin de la Ley 100 es la llamada tutelitis de la que ha sido objeto la prestacin de servicios. Ante la imposibilidad de muchos ciudadanos/usuarios de acceder al servicio del que requieren, la mejor solucin result ser demandar tutelas, lo cual ha recargado el sistema judicial, adems de ser un sntoma de lo problemtico que es el servicio.

Como nos explica Francisco Azuero (2006), investigador de la Facultad de Administracin de la Universidad de los Andes, la raz de lo anterior esta en parte en que la salud, siendo un bien especial, dadas sus caractersticas negativas como la asimetra en la informacin, las externalidades y la incertidumbre, genera contratos incompletos. Lo que sucede cuando un contrato es incompleto, es que la racionalidad de cada una de las partes no es siempre conducente al cumplimiento del mismo, pues no se cuenta con la informacin suficiente. Teniendo esto en mente, las partes de los contratos de salud (usuarios, EPS, ARS, IPS, etc.) no siempre tienen incentivos para cumplir con su parte. Los estudios muestran que las EPSs no cuentan con ningn incentivo para cumplir con arreglos extrajudiciales, o en general para prevenir la tutela, puesto que ella no le representa costos a la empresa, y es igual para ellos pagar antes o despus de la demanda. Por el otro lado, el ciudadano cuenta con incentivos muy claros para presentar la demanda ante el incumplimiento de alguna de las instituciones. Dado que la Constitucin del 91 propone que la tutela sea un mecanismo de defensa de derechos fundamentales accesible y de bajo costo, el usuario no se encuentra con muchos obstculos para presentar la demanda en contraposicin con los beneficios que puede recibir de ella (Azuero, 2006: 8). Del lado del paciente, el hecho de tener que demandar una tutela por servicios requeridos hace que todo el proceso se demore mucho mas de lo que un paciente puede esperar por un tratamiento mdico. Por dems, la demanda de una tutela, implica trmites burocrticos que se viven de forma pesada, al igual que toda la experiencia con el sistema de salud como tal. No existe por parte de los ciudadanos un conocimiento claro del funcionamiento del sistema, lo cual hace que se sientan perdidos ante situaciones como la negacin del servicio. Los mdicos juegan ah un papel fundamental de asesora y orientacin, mientras no hay una preocupacin evidente por parte de la institucionalidad por generar una pedagoga sobre el sistema que haga que la experiencia con el sistema de salud sea mas llevadera (Ver: Pereira Arana, Marta Isabel, Entre mdicos, aseguradoras, y estado: La complejidad institucional de la salud en Colombia y Pereira Arana, Marta Isabel, El mdico es mdico, no financiero)

5. Conclusin
Tras contextualizar la situacin del derecho a la salud en Colombia despus de la aplicacin de la Ley 100 de 1993, podemos concluir que dicho proceso ha implicado retos para la gobernanza. Esto se debe a que la alta intermediacin de la que es objeto la prestacin del servicio hace que se presenten distorsiones en trminos de la adjudicacin de responsabilidades. El sistema de salud est atravesado por tres tensiones fundamentales, todas relacionadas entre s, esto es, entre una lgica tcnica y una lgica poltica, entre la responsabilidad del estado y la responsabilidad del mercado, y entre la experiencia de la persona como ciudadano, y la experiencia como usuario. El politlogo chileno Norbert Lechner nos recuerda que la privatizacin de los servicios pblicos como parte del proceso de modernizacin de los estados hace que la dimensin simblica estatal quede perdida entre unos contratos comerciales. El autor reconoce que no es responsabilidad del mercado

dar contenido a ese discurso simblico, pero el estado, al ceder la prestacin de servicios que garantiza como derechos, pierde la capacidad de ejercer dicho papel (Lechner, 2002: 51). Si bien el autor no se refiere a la gobernanza de forma directa, sus planteamientos permiten relacionar dicho concepto con los retos que la libre eleccin en salud han implicado para la forma como el ciudadano se relaciona con el Estado. Como se mencion arriba, el ciudadano, al entrar a reclamar, o a tramitar su derecho a la salud, constitucionalmente consagrado frente a un intermediario privado para quien la salud es un negocio, se convierte en usuario, en cliente. Tambin resulta importante resaltar que la experiencia de los diversos actores involucrados en el sistema de salud est marcada por preocupaciones distintas, lo cual hace que no haya un punto de encuentro entre las expectativas de pacientes, mdicos y funcionarios pblicos. Aunque hay algunas preocupaciones comunes entre todos, cada quien prioriza aspectos diferentes que no necesariamente se complementan en un acceso efectivo al servicio. Por el lado del usuario, hay una preocupacin por un acceso efectivo y rpido a un tratamiento que compromete la vida del paciente. Por el lado del funcionario pblico hay una preocupacin por la sostenibilidad financiera del sistema. El medico por su parte, se preocupa por ofrecer un saber cientfico acorde con los avances actuales de la medicina, aun cuando el sistema de salud le presente restricciones al respecto. Todo esto hace que la experiencia del ciudadano se vea atravesada por las tensiones propias de la lgica tcnica del sistema, y la relacin que establecen con el estado sea confusa en tanto el intermediario no responde de manera efectiva ante las necesidades de tratamiento y atencin. (Ver: Pereira Arana, Marta Isabel, Entre mdicos, aseguradoras, y estado: La complejidad institucional de la salud en Colombia, Pereira Arana, Marta Isabel, Lgicas tcnicas y alta intermediacin en el sistema de salud, y Pereira Arana, Marta Isabel, El mdico es medico, no financiero) Sera relevante cuestionarse sobre la deseabilidad de ciertos remedios puramente econmicos en trminos de poltica pblica. Si la gobernanza alude a una relacin entre los intereses de los gobernantes y los gobernados, habra que dar un papel central a los intereses de los segundos, especialmente en el caso de la salud, de tal manera que an cuando sean pacientes, los individuos sigan siendo ciudadanos.