MEDICINA DE URGENCIAS PRIMER NIVEL DE ATENCION

Enfermedad Plvica Inflamatoria

SECCION 7.- URGENCIAS GINECOLOGICAS

Qu es la Inflamatoria?

Enfermedad

Plvica

Cules son los factores de riesgo? Cul es su etiologa? Cmo se realiza el diagnstico? Cul es el tratamiento?

34. Enfermedad Inflamatoria

Diciembre 15, 2004.

Plvica

CONTENIDO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Introduccin Epidemiologa Factores de riesgo Etiologa Fisiopatologa Cuadro clnico Diagnstico Tratamiento Referencias bibliogrficas

1. Introduccin La enfermedad plvica inflamatoria (EPI) presenta un espectro amplio de problemas en el aparato genital superior de la mujer, que incluye: endometritis, salpingitis, absceso tubrico, absceso ovrico y peritonitis plvica, causadas por microorganismos de transmisin sexual y por otras bacterias que ascienden de la vagina1,2,3. Tambin conocida como salpingitis. El trmino EPI es impreciso, ya que la inflamacin no necesariamente es consecuencia de infeccin. Debera reemplazarse por terminologa ms especfica como salpingooforitis aguda, piosalpinx con peritonitis plvica y absceso tuboovrico agudo.

2. Epidemiologa.- Se estima que en Estados Unidos de Norteamrica se diagnostican 857 000 casos de EPI anualmente, que corresponden a una tasa de incidencia anual de 17.2 por mil mujeres entre los 15 a 44 aos de edad. La incidencia ha tenido un incremento desde 1960 y una correlacin positiva con la incidencia de casos de gonorrea, embarazo ectpico e infertilidad involuntaria. En 1976 la EPI gener un estimado de 2.5 millones de visitas mdicas, 250 000 admisiones hospitalarias y 150 000 intervenciones quirrgicas. De 18 a 20 de cada 1 000 mujeres entre 15 a 24 aos de edad adquieren salpingitis cada ao, siendo la salpingitis aguda la causa del 5 al 20 % de hospitalizaciones en los servicios de ginecologa en EUA. Del 8 al 20 % de las mujeres no tratadas con infeccin endocervical por Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis desarrollaron salpingitis aguda, siendo responsable de aproximadamente del 20 % de los casos de infertilidad. Algunos autores reportan en sus antecedentes, que en EUA el costo anual de atencin a mujeres con EPI es de dos billones de dlares, sin embargo otras estimaciones marcan un costo mayor4. En nuestro medio no contamos con cifras confiables sobre la incidencia de EPI ni a nivel nacional ni regional. 3. Factores de riesgo Ya se tienen identificados con claridad factores que son determinantes importantes en el desarrollo de EPI; las adolescentes sexualmente activas tienen tres veces ms riesgo de desarrollar EPI que las mujeres sexualmente activas entre 25 y 29 aos de edad. Las adolescentes son ms susceptibles a desarrollar EPI debido a que el epitelio columnar endocervical se extiende ms all del endocrvix (llamado ectopia cervical), la que produce una gran rea cubierta por epitelio columnar y escamocolumnar que es ms susceptible a las infecciones por Chlamydia trachomatis. La C. trachomatis parece no crecer en las clulas escamosas del endocrvix y la vagina. Tambin se tiene identificado con claridad que mujeres que tengan numerosos compaeros sexuales exhiben mayor riesgo de sufrir EPI. Otros factores de riesgo identificados para EPI son el uso de duchas vaginales y el cigarrillo; tambin son condiciones de riesgo la historia de episodios previos de EPI o enfermedad de transmisin sexual (ETS), insercin reciente de DIU, menstruacin reciente y pareja sexual con uretritis o ETS asintomtica. Los mtodos anticonceptivos de barrera, los cuales presumiblemente bloquean la exposicin a los organismos de transmisin sexual y al semen, parecen disminuir el riesgo relativo de hospitalizacin por EPI, al reducir el riesgo de ETS. El uso de anticonceptivos orales reduce la tasa de ataque, posiblemente, por reduccin del volumen y duracin del sangrado menstrual, por alteraciones del moco cervical y de factores inmunolgicos. Por otra parte, el uso del DIU incrementa el riesgo de desarrollar EPI en los primeros cuatro meses dela insercin. El DIU acta por su efecto de cuerpo extrao, que facilita la presencia de bacterias en el tracto genital superior, porque rompe la integridad del moco

cervical y del endometrio y disminuye las defensas por la presencia de minerales y por afectar los polimorfonucleares. 4. Etiologa Las causas que originan EPI pueden ser clasificadas dentro del enfoque causal que abarca aspectos biolgicos, en la que se ha demostrado una mayor relacin con algunos tipos de gonococos, clamidias y algunas enterobacterias que logran colonizar el tracto genital femenino como Escherichia coli y algunos serotipos de estafilococos. Otros autores ha referido que la causa puede ser fsica o qumica primero, y posteriormente sucede la colonizacin de bacterias. Esta relacin de posibles factores qumicos y fsicos se refiere a que las mujeres que padecen EPI presentan cambios de pH, mayor cantidad de exudados y obesidad5,6,7. 5. Fisiopatologa Los rganos genitales femeninos internos (tero, ovarios y trompas) son microbiolgicamente estriles, excepto por pequeos inculos transitorios de bacterias que ocurren especialmente durante las menstruaciones. La EPI puede producirse cuando las bacterias ascienden al tracto genital superior. Por supuesto, la competencia inmunolgica intrnseca y otras variables como el estado nutricional, determinan en gran parte la susceptibilidad de una paciente a la agresin bacteriana. Algunos casos de EPI y de absceso plvico pueden ser consecuencia de instrumentacin del tracto genital femenino. Los procedimientos como legrado uterino, insercin de un DIU, persuflacin, hidrotubacin o histerosalpingografa, pueden facilitar la contaminacin del tracto genital superior por bacterias aerobias y anaerobias que son residentes normales de la vagina y el cervix. Tambin se puede producir EPI por continuidad de infecciones en rganos adyacentes, como apndice y colon. Como resultado de esta infeccin ascendente que alcanza las trompas y de la reaccin inflamatoria que se produce, van a ocurrir dentro de la trompa fenmenos de vasodilatacin, trasudacin de plasma y destruccin del endoslpinx con la consiguiente produccin de un exudado purulento. En los primeros estados de la enfermedad, la luz de la trompa permanece abierta con lo cual se permite que este exudado salga por la fimbria hacia la cavidad plvica, lo que produce peritonitis plvica. Como resultado de esta inflamacin peritoneal, las estructuras adyacentes como ovarios, ligamentos anchos, omento, intestino delgado, sigmoide y ciego se comprometen en el proceso inflamatorio. La tensin de oxgeno en estos tejidos inflamados y necrticos disminuye lo que favorece el crecimiento de flora anaerobia. La destruccin del tejido con la posterior degradacin lleva a la formacin de abscesos. 6. Cuadro clnico La forma de presentacin de la EPI es muy variada. El dolor abdominal es el sntoma ms constante; se presenta

en 95 % de los casos, y aunque es inespecfico, tiende a localizarse o a ser ms intenso en los cuadrantes inferiores del abdomen. Generalmente es bilateral, de intensidad variable que aumenta con el coito, la exploracin fsica, los cambios de posicin y la maniobra de Valsalva. En el examen ginecolgico se puede encontrar dolor a la movilizacin del cerviz, en tero o anexos. Hasta 75 % de las pacientes tienen leucorrea. Puede haber sangrado genital anormal causado por endometritis. Tambin puede encontrarse fiebre, nusea, vmito, distensin abdominal y disuria. Jacobson ha encontrado una correlacin lineal entre el nmero de variables clnicas presentes en las pacientes y la confiabilidad del diagnstico clnico. Las pacientes con infeccin por Chlamydia pueden cursar con salpingitis subclnica o subaguda, con secuelas de adherencias e infertilidad. Se han adoptado los siguientes criterios clnicos para el diagnstico de la EPI: Criterios mayores o mnimos para hacer el diagnstico: Dolor hipogstrico a la palpacin. Dolor a la movilizacin del cerviz. Dolor a la palpacin de los anexos. Criterios menores: Temperatura de 38C o ms. Material purulento obtenido por culdocentesis o laparoscopia. Masa al examen fsico o por ultrasonido. Leucocitosis mayor de 10 500/mm3. VSG > 15 mm/hora. Evidencias de colonizacin cervical por gonococo o Chlamydia Presencia de ms de cinco leucocitos/campo de 100X en el Gram de secrecin endocervical. 7. Diagnstico Para realizar el diagnstico se considera que deben estar presentes todos los criterios mayores y por lo menos uno de los menores. El valor predictivo positivo del diagnstico clnico es de 65-90 % comparado con el diagnstico laparoscpico. Cuando se toman slo dos criterios mayores y por lo menos uno menor, mejora la sensibilidad del diagnstico, pero se pierde un poco de especificidad8,9,10,11. La laparoscopia es el patrn oro en el diagnstico de la EPI. El edema tubrico, el eritema y el exudado purulento confirman el diagnstico, aunque el proceso inflamatorio puede ocasionalmente haberse diseminado de otros focos primarios (por ejemplo apendicitis). El laparoscopista debe entonces observar el apndice y el abdomen superior. Sin embargo, cuando la enfermedad es leve, y se encuentra principalmente en la luz de la trompa y no en la serosa, la laparoscopia puede dar falsos negativos.

El diagnstico diferencial del dolor abdominal agudo bajo en una mujer en edad reproductiva incluye: Embarazo ectpico Apendicitis aguda Endometriosis Complicaciones de un quiste ovrico Dolor funcional. 8. Tratamiento El tratamiento integral de la paciente con EPI incluye: a). Evaluacin de la severidad de la infeccin. b). Administracin de los antibiticos adecuados. c). Procedimientos quirrgicos en los casos indicados. d). Medidas de soporte. e). Tratamiento del compaero sexual. La hospitalizacin est indicada en los siguientes casos: a). Sospecha o diagnstico de absceso plvico o peritonitis. b). Curso clnico severo. c). Sndrome sptico. d). Pacientes embarazadas. e). Fracaso teraputico al tratamiento ambulatorio. f). Posibilidad de tratamiento quirrgico. Terapia antimicrobiana Idealmente el tratamiento antibitico debe dirigirse contra los microorganismos aislados en la trompa de Falopio; en la mayora de los casos esto no es posible, por lo cual el tratamiento es emprico, con antimicrobianos que tengan espectro contra los microorganismos ms comunes o ms frecuentemente aislados como presuntos causales. Las recomendaciones del Centro de Control de Enfermedades de Atlanta (CDC)13 se basan en que el rgimen dado deber cubrir N. Gonorroheae, C. trachomatis, anaerobios, incluyendo B. Fragilis y aerobios, incluyendoE. Coli. Rgimen A: Cefoxitin 2 g IM + probenecid 1 g VO o ceftriaxona 250 mg IM seguido de tetraciclina 500 mg VO cada 6 horas por 10-14 das o doxiciclina 100 mg VO c/12 horas por 10-14 das. Rgimen B: Ofloxacina 400 mg VO cada 12 horas por 14 das ms metronidazol 500 mg cada 12 horas por 14das. Es importante reexaminar a la paciente 24-48 horas despus de iniciar la terapia, para evaluar la respuesta ya que hasta 10 % de pacientes no responden a la terapia oral12. Los CDC recomiendan los siguientes esquemas para el tratamiento intrahospitalario: Rgimen A: Cefoxitin 2 g IV cada 6 horas o Ceftriaxona seguido de: doxiciclina 100 mg IV o VO cada 12 horas por 10-14 das. Rgimen B: gentamicina 80 mg IV cada 8 horas + clindamicina 600 mg cada 6 horas seguido de: doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 10-14 das.

Rgimen C: Aztreonam 2-4 g por da IV + clindamicina 600 mg IV cada 6 horas. Estos esquemas fueron evaluados por Swwt, quin encontr con cefoxitin + doxiciclina una curacin de 9396 % y con gentamicina + clindamicina de 93 %. Tambin se ha usado ciprofloxacina con eficacia de 90 %. Los fracasos se debieron a abscesos tubo-ovricos. En las pacientes con EPI que tienen el DIU14, ste debe retirarse despus del segundo da de tratamiento. Los compaeros sexuales de la mujer se deben buscar y ofrecerles consejera y tamizaje para gonorrea y Chlamydia. Si no se puede realizar el tamizaje. Se aconseja tratamiento emprico para estas dos infecciones. Tratamiento quirrgico.Durante la era antimicrobiana el manejo quirrgico de la EPI ha disminuido, sin embargo, se debe considerar la exploracin quirrgica en los siguientes casos: abdomen agudo, peritonitis generalizada, absceso tubo-ovrico roto, aumento del tamao del absceso (abscesos mayores de 8 cm generalmente no responden al tratamiento antibitico) y sepsis que no mejora con la reanimacin. La exploracin quirrgica ante la sospecha de absceso plvico se debe realizar a travs de una incisin mediana para poder explorar toda la cavidad peritoneal en busca de abscesos metastsicos. Cualquier lquido o material purulento encontrado debe enviarse a tincin de Gram y a cultivo para aerobios y anaerobios. Despus de explorarse toda la cavidad abdominal, deben liberarse todas las adherencias presentes entre las asas intestinales y los rganos plvicos. Se determina la patologa plvica con el fin de realizar la intervencin ms conservadora posible dependiendo de los hallazgos; si hay piosalpinx, se realiza salpingectoma, debido a que la cpsula del absceso es la pared d ela trompa. En los abscesos tuboovricos en lo posible se tata de dejar el ovario en su lugar, aunque esto a veces no es posible, debido a que esta involucrado en la infeccin. Cuando los abscesos son bilaterales, la infeccin ha sido recidivante y la paciente ya completo su paridad, se realiza histerectoma y salpingectomia bilateral. Se realiza lavado peritoneal, cierre de la fascia y cierre tardo de la herida quirrgica. 9. Referencias bibliogrficas 1. Khan JG, Walker ChK, Washington AE, landers DV, Sweet RL. Diagnosis pelvic inflammatory disease. JAMA 1991;266:2594-604. 2. Pelayo VS, Hernndez LT, Rodrguez GL, hernndez CL. Factores de riesgo asociados a enfermedad plvica inflamatoria. Giencol Obstet Mx 2002;70(8):398-403. 3. Angel ME. Enfermedad plvica inflamatoria. Depto de Obstetricia y Ginecologa. Universidad nacional de Colombia. Instituto Materno Infantil. Bogot, Colombia. 2003. 4. Washington AE, Katz P. Cost of and payment source for pelvic inflammatory disease. JAMA 1991;266:25659.

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DIRECTORIO Dr. Enrique Gmez Bravo Topete Secretario de Salud y Director General del ISEM M. en C.B. Alberto Ernesto Hardy Prez Coordinador de Salud Dr. Luis Esteban Hoyo Garca de Alva Director de Servicios de Salud MASS Olga Magdalena Flores Bringas Jefe de Unidad de Enseanza, Investigacin y Calidad MASS Agustn Benjamn Canseco Rojano Jefe del Departamento de Informacin en Salud MSP Jorge Snchez Zrate Centro Estatal de Informacin en Salud (recopilacin, revisin, diseo y elaboracin) Para mayor informacin: Centro Estatal de Informacin en Salud Independencia Ote. 903, Planta Baja. Col. Reforma Toluca, Mxico. Tels: 01 (722) 2 15 52 44 y 2 14 86 80 Tel Directo: 01 (722) 2 13 53 55

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