MODUL HERNIA INGUINOSKROTAL

Kode Modul : MBA 030 A. Definisi

Hernia inguinoskrotalis adalah protrusi dari abdominal viscus ke dalam kantung peritoneum (processus vaginalis) ke kanalis inguinalis. Isi dari kantung tersebut lebih sering intestine, tetapi dapat juga omentum, ovarium, dan tuba falopi. Hernia inguinoskrotalis lebih sering terjadi pada usia 1 tahun, dimana 1/3 kasus terjadi pada usia 6 bulan. Insidensi ini meningkat pada bayi premature, penderita Ehlers-Danlos syndrome, exstrophy bladder, dan hirocephalus dengan VP shunt. Sekitar 60% hernia inguinoskrotalis terjadi di sisi sebelah kanan, sedangkan sekitar 10% bilateral.

B. Waktu
1. 2. 3. Tingkat pengayaan dimulai pada semester 1 Kegiatan magang diprogram dari semester 2 sampai 4. Kegiatan mandiri dimulai dari awal semester 5 sampai akhir masa pendidikan.
Jumlah kasus minimum Sem 8 P5.A5 Sem 9 P5.A5 G 2 M 5

Jenis Penyakit

ICD 10 PBD (3bl)

Tahap I Sem 1 K6 Sem 2 P2.A5 Sem 3 P2.A5 Sem 4 P2.A5 Sem 5 P5.A5

Tahap II Sem 6 P5.A5 Sem 7 P5.A5

Hernia inguinoskrotal

K40

K6

Kompetensi yang harus dikuasai dalam setiap tahap ditandai dengan warna. Warna merah adalah tingkat pengayaan dan pengusaan materi (K6), warna kuning adalah tingkat magang dan pengusaan psikomotor, attitude (P2,A3); sedangkan warna hijau adalah tingat mandiri dan penguasaan psikomotor dan attitude (P5,A5). G : Kegiatan magang M : Operasi mandiri

C. Tujuan
1. Tujuan Umum Setelah menyelesaikan modul ini peserta didik memahami dan mengerti tentang embriologi, anatomi, topografi, serta patogenesis hernia ingunoskrotalis ; mampu menegakkan diagnosis, melakukan persiapan pra operatif, melakukan tindakan operasi herniorraphy, perawatan pasca operasi, dan penanganan komplikasi. 2. Tujuan Khusus 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Mampu menjelaskan embriologi,anatomi dan topografi daerah inguinoskrotal Mampu menjelaskan patologi dan patogenesis hernia inguinoskrotalis Mampu menjelaskan gejala dan tanda klinis untuk diagnosis hernia inguinoskrotalis Mampu membuat diagnosis hernia inguinoskrotal Mampu menjelaskan komplikasi hernia inguinoskrotalis Mampu menjelaskan penanganan dan indikasi operasi hernia inguinoskrotalis Mampu melakukan tindakan operasi pada henia inguinoskrotalis Mampu melakukan perawatan perioperatif dan mengatasi komplikasinya

D. Strategi dan Metoda Pembelajaran

1. Pengajaran dan kuliah pengantar 2. Tinjauan Pustaka Presentasi teori dasar Presentasi kasus hernia inguinoskrotalis 3. Diskusi Kelompok 4. Bed side teaching 5. Bimbingan Operasi Operasi magang Operasi mandiri 50 menit 1 kali, telaah kepustakaan 1 kasus 2 x 50 menit, diskusi kasus menyangkut penegakkan diagnosis, tehik operasi dan komplikasi operasi. 2 x ronde minimal 2 kasus, minimal 5 kasus

E. Kompetensi
Tingkat Kompetensi a Mampu menjelaskan embriologi,anatomi dan topografi daerah inguinoskrotal K6 A5 b Mampu menjelaskan patologi dan patogenesis hernia inguinoskrotalis K6 A5 Jenis Kompetensi c Mampu menjelaskan gejala dan tanda klinis untuk diagnosis hernia K6 inguinoskrotalis d Mampu membuat diagnosis hernia inguinoskrotal K6 e Mampu menjelaskan komplikasi hernia inguinoskrotalis K6 f Mampu menjelaskan penanganan dan indikasi operasi hernia inguinoskrotalis K6 g Mampu melakukan tindakan operasi pada henia inguinoskrotalis h Mampu melakukan perawatan perioperatif dan mengatasi komplikasinya K6 K6 A5 P2 P2 P5 P5 P5 A5 A5 A5 A5 A5

F. Persiapan Sesi
(1) Materi kuliah pengantar berupa kisi-kisi materi yang harus dipelajari dalam mencapai kompetensi, mencakup : a) Embriologi, anatomi dan topografi daerah inguinoskrotal b) Patologi dan patogenesis hernia inguinoskrotalis c) Gejala dan tanda klinis untuk diagnosis hernia inguinoskrotalis d) Diagnosis hernia dan komplikasi inguinoskrotal e) Penanganan dan indikasi operasi hernia inguinoskrotalis f) Perawatan perioperatif dan mengatasi komplikasinya (2) Presentasi teknik operasi (3) Peralatan penunjang untuk materi (audio-visual)

G. Referensi
1. Grosfeld JL, ONeill JA, Fonkalsrud EW, Coran AG. Inguinal Hernias and Hydrocele dalam Pediatric Surgery. 6th ed. 2006. pg 1179-1182 2. ONeill JA, Grosfeld JL, Fonkalsrud EW, Coran AG, Caldamore AA. Disorders of Inguinal Canal dalam Principles of Pediatric Surgery. 2nd ed. pg 437-450 3. Ashcraft, Holcomb KW, Murphy GW, Patrick J. Inguinal Hernias and Hydrocele dalam Pediatric Sugery. 4th ed. 2005. pg 697-706 4. P. Puri, M. Holwarth. Pediatric Surgery. 2006. pg 139-152

5. Ziegler MM, Azizkhan RG, Weber TR. Inguinal and Femoral Hernia. Dalam Operative Pediatric Surgery. McGraw-Hill. 2003. p. 543-554

H. Gambaran Umum
Hernia inguinoskrotalis adalah protrusi dari abdominal viscus ke dalam kantung peritoneum (processus vaginalis) ke kanalis inguinalis. Isi dari kantung tersebut lebih sering intestine, tetapi dapat juga omentum, ovarium, dan tuba falopi. Hernia inguinoskrotalis lebih sering terjadi pada usia 1 tahun, dimana 1/3 kasus terjadi pada usia 6 bulan. Insidensi ini meningkat pada bayi premature, penderita EhlersDanlos syndrome, exstrophy bladder, dan hidrocephalus dengan VP shunt. Sekitar 60% hernia inguinoskrotalis terjadi di sisi sebelah kanan, sedangkan sekitar 10% bilateral. Etiologi hernia inguinoskrotalis akibat tidak terjadinya obliterasi processus vaginalis. Patent processus vaginalis terjadi pada 80% bayi baru lahir, 40% saat usia 2 tahun, dan 20% pada dewasa. Diagnosis hernia inguinoskrotalis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis didapatkan benjolan rekuren di inguinal yang dapat mencapai skrotum yang hilang timbul yang secara gradual dapat membesar dan menjadi persisten, dan menjadi sulit untuk direduksi. Bila terjadi inkarserata, penderita akan mengeluhkan nyeri pada benjolan di inguinal, muntah, dan perut kembung. Pada keadaan strangulata, ditemukan tanda tanda peritonitis. Pada pemeriksaan fisik didapatkan benjolan di inguinal, yang dapat sampai ke skrotum, yang lebih menonjol saat peningkatan tekanan intra abdomen (menangis, mengedan, tertawa) dan ditemukan silk glove sign atau penebalan dari cord pada palpasi di daerah inguinal pada hernia inguinoskrotalis yang tidak tampak saat pemeriksaan fisik. Pemeriksaan penunjang untuk membantu diagnosis adalah USG inguinal. Penatalaksanaan hernia inguinoskrotalis reponible dilakukan segera setelah diagnosis ditegakkan. Pada keadaan inkarserata dilakukan terapi konservatif dengan dekompresi abdomen, penderita dalam posisi Trendelenburg, dan diberikan diazepam 1 mg/kg BB per rectal. Bila hernia menghilang di-

rencanakan herniorraphy elektif, sedangkan bila tidak mengilang dapat dilakukan reduksi manual (taxis). Apabila reduksi manual gagal dilakukan herniorraphy emergency. Pada keadaan stragulata langsung dilakukan herniorraphy emergency. I. Contoh Kasus
Seorang anak laki-laki, usia 2 tahun, datang dengan keluhan tonjolan di lipat paha kanan yang mencapai kantung kemaluan, yang menonjol terutama bila menangis, dan menghilang bila berbaring. Pada pemeriksaan fisik ditemukan massa memanjang dari inguinal ke skrotum, dan mudah di dorong ke rongga abdomen. Pertanyaan: 1. Apa kemungkinan diagnosis pada pasien ini? 2. Kapan sebaiknya dilakukan tindakan operasi?

J. Rangkuman
Hernia inguinoskrotalis adalah protrusi dari abdominal viscus ke dalam kantung peritoneum (processus vaginalis) ke kanalis inguinalis. Isi dari kantung tersebut lebih sering intestine, tetapi dapat juga omentum, ovarium, dan tuba faloppi. Hernia inguinoskrotalis lebih sering terjadi pada usia 1 tahun, dimana 1/3 kasus terjadi pada usia 6 bulan. Insidensi ini meningkat pada bayi premature, penderita EhlersDanlos syndrome, exstrophy bladder, dan hirocephalus dengan VP shunt. Sekitar 60% hernia inguinoskrotalis terjadi di sisi sebelah kanan, sedangkan sekitar 10% bilateral. Etiologi hernia inguinoskrotalis akibat tidak terjadinya obliterasi processus vaginalis. Patent processus vaginalis terjadi pada 80% bayi baru lahir, 40% saat usia 2 tahun, dan 20% pada dewasa. Diagnosis hernia inguinoskrotalis ditegakkan berdasarakan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis didapatkan benjolan rekuren di inguinal yang dapat mencapai skrotum yang hilang timbul yang secara gradual dapat membesar dan menjadi persisten, dan menjadi sulit untuk direduksi. Bila terjadi inkarserata, penderita akan mengeluhkan nyeri pada benjolan di inguinal, muntah, dan perut kembung. Pada keadaan strangulata, ditemukan tanda tanda peritonitis.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan benjolan di inguinal, yang dapat sampai ke skrotum, yang lebih menonjol saat peningkatan tekanan intra abdomen (menangis, mengedan, tertawa) dan ditemukan Silk glove sign atau penebalan dari cord pada palpasi di daerah inguinal pada hernia inguinoskrotalis yang tidak tampak saat pemeriksaan fisik.. Pemeriksaan penunjang untuk membantu diagnosis adalah USG inguinal. Penatalaksanaan hernia inguinoskrotalis reponible dilakukan segera setelah diagnosis ditegakkan. Pada keadaan inkarserata dilakukan terapi konservatif dengan dekompresi abdomen, penderita dalam posisi Trendelenburg, dan diberikan diazepam 1 mg/kg BB per rectal. Bila hernia menghilang di-

rencanakan herniorraphy elektif, sedangkan bila tidak mengilang dapat dilakukan reduksi manual (taxis). Apabila reduksi manual gagal dilakukan herniorraphy emergency. Pada keadaan strangulata langsung dilakukan herniorraphy emergency. K. Evaluasi
Tujuan Pembelajaran Metode Penilaian Mampu menjelaskan embriologi,anatomi dan Ujian lisan dan tulis topografi daerah inguinoskrotal Mampu menjelaskan patologi dan patogenesis hernia inguinoskrotalis Mampu menjelaskan gejala dan tanda klinis untuk diagnosis hernia inguinoskrotalis Mampu menjelaskan komplikasi hernia inguinoskrotalis Mampu menjelaskan penanganan dan indikasi operasi hernia inguinoskrotalis Mampu membuat diagnosis hernia inguinoskrotal Mampu melakukan tindakan operasi pada henia inguinoskrotalis Mampu melakukan perawatan perioperatif dan mengatasi komplikasinya Ujian lisan dan tulis Ujian lisan dan tulis Ujian lisan dan tulis Ujian lisan dan tulis Pengamatan, penilaian kompetensi, diskusi, dan penilaian buku log Pengamatan, penilaian kompetensi, diskusi, dan penilaian buku log Pengamatan, penilaian kompetensi, diskusi, dan penilaian buku log

L. Instrumen Penilaian a. Ujian Pretest

Ujian ini dilaksanakan pada awal stase dengan memberikan pertanyaan-pertanyaan yang mengacu pada pengetahuan esensial yang diperlukan untuk mendukung pelaksanaan tindakan atau prosedur yang diperlukan dan berperilaku sesuai dengan baku penatalaksanaan operasi.

b. Ujian Post test

Ujian ini dilakukan pada akhir stase sebelum peserta didik pindah ke sub bagian lain. Materi ujian merupakan pengembangan dari ujian pretest dengan tingkat kesulitan yang lebih tinggi. Hasilnya dibandingkan dengan hasil pretest untuk melihat kemampuan daya tangkap peserta didik terhadap materi modul yang diajarkan dalam waktu 3 bulan ini. Setelah ujian post test, dilakukan diskusi antara pengajar dan peserta didik, untuk membahas hasil ujian dan berdiskusi lebih lanjut tentang kekurangan dari peserta didik dari hasil ujian tulis.

c. Buku Log
Buku log merupakan buku yang mencatat semua aktivitas dari peserta didik, untuk menilai secara objektif kompetensi yang didapat dari peserta didik. Buku log berisi daftar kasus yang diamati, sebagai asisten ataupun yang dilakukan secara mandiri yang telah ditandatangai oleh pembimbing. Masalah yang dijumpai pada kasus yang ada juga dicatat dalam buku log. Selain itu buku log juga berisi kegiatan ilmiah yang dilakukan selama pendidikan.
4

M. Materi Baku
1. Menegakkan diagnosis a) Anamnesis : benjolan rekuren di inguinal yang dapat mencapai skrotum yang hilang timbul, yang secara gradual dapat membesar dan menjadi persisten, dan menjadi sulit untuk direduksi. b) Pemeriksaan fisik: didapatkan benjolan di inguinal, yang dapat sampai ke skrotum, yang lebih menonjol saat peningkatan tekanan intra abdomen (menangis, mengedan, tertawa) dan ditemukan Silk glove sign atau penebalan dari cord pada palpasi di daerah inguinal pada hernia inguinoskrotalis yang unreliable c) Pemeriksaan penunjang : USG inguinal 2. Pengelolaan Penderita : a. Persiapan operasi 1. Inform Consent 2. Puasa dilakukan 4-6 jam sebelum pembedahaan 3. Antibiotik prabedah diberikan secara rutin. 4. Pada hernia inguinoskrotal inkarserata dilakukan pemasangan IV line, dekompresi abdomen, penderita dalam posisi trendelenburg, dan diberikan diazepam 1 mg/kg BB per rectal.

b. Tehnik Operasi Herniorraphy Penderita dalam posisi supine dan dilakukan anestesi umum dan dapat ditambah dengan blok kaudal. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada lapangan operasi. Lapangan operasi ditutup dengan doek steril. Dilakukan sayatan transversal kulit inguinal di daerah lateral tuberkulum pubis. Lemak subkutan dan fascia Scarpa dibuka, dengan forceps Adson. Aponeurosis otot obliqus eksternus dan cincin eksternus diekspos dengan gunting tumpul atau kauter, cincin inguinal eksternus tidak dibuka kecuali pada anak yang lebih tua dan remaja. Fascia spermatikus eksternus dan kremaster dipisahkan dengan diseksi tumpul. Kantung hernia terlihat, dan dipisahkan dari vas dan pembuluh darah. Hemostat dipasang pada bagian fundus kantung. Kantung dipotong dan diputar untuk mereduksi isinya ke dalam rongga abdomen. Sendok dapat digunakan untuk menjaga agar vas dan pembuluh darah terpisah dari leher kantung. Kantung di jahit dengan benang PGA 4/0 pada cincin interna yang ditandai oleh bantalan lemak ekstraperitoneal. Bagian kantung dibawah jahitan biasanya dieksisi. Lemak subkutan diaproksimasi dengan menggunakan 2 atau 3 jahitan benang absorbable 4/0 dan kulit ditutup dengan jahitan kontinu subkutikular dengan benang absorbable 5/0 3. Pasca bedah Komplikasi operasi : Perdarahan Infeksi luka operasi Cedera usus Cedera vesica urinaria Cedera vas deferen Cedera saraf

N. Algoritme Hernia inguinoskrotal

Reducible

Non Reducible

Herniorraphy elektif Segera setelah diagnosis ditegakkan As soon as possible

Inkarserasi

Strangulasi

Konservatif (NGT, posisi Trendelenburg, Diazepam 1mg/kgbb per rectal)

Herniorraphy emergency

Tidak berhasil

Berhasil

Reduksi manual (taxis)

Herniorraphy elektif 48 jam setelah reduksi spontan Berhasil

Tidak berhasil

Herniorraphy emergency

O. PENUNTUN BELAJAR DAN DAFTAR TILIK

PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR OPERASI HERNIORRHAPHY Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.: 1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan) 2. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal 3. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

KEGIATAN I. Memahami data-data preoperasi yang diperlukan a. Memahami keluhan dan gejala pasien b. Memahami pemeriksaan fisik hernia inguinoskrotal

II. Melakukan tindakan Herniorraphy a. Penderita dalam posisi supine dan dilakukan anestesi umum dan dapat ditambah dengan blok kaudal. b. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada lapangan operasi.Lapangan operasi ditutup dengan doek steril. c. Dilakukan sayatan transversal kulit inguinal di daerah lateral tuberkulum pubis. Lemak subkutan dan fascia Scarpa dibuka, dengan forceps Adson. d. Aponeurosis otot obliqus eksternus dan cincin eksternus diekspos dengan gunting tumpul atau kauter, cincin inguinal eksternus tidak dibuka kecuali pada anak yang lebih tua dan remaja. e. Fascia spermatikus eksternus dan kremaster dipisahkan dengan diseksi tumpul. f. Kantung hernia terlihat, dan dipisahkan dari vas dan pembuluh darah. g. Hemostat dipasang pada bagian fundus kantung. Kantung dipotong dan diputar untuk mereduksi isinya ke dalam rongga abdomen. h. Sendok dapat digunakan untuk menjaga agar vas dan pembuluh darah terpisah dari leher kantung. i. Kantung di jahit dengan benang PGA 4/0 pada cincin interna yang ditandai oleh bantalan lemak ekstraperitoneal. Bagian kantung dibawah jahitan biasanya dieksisi. j. Lemak subkutan diaproksimasi dengan menggunakan 2 atau 3 jahitan benang absorbable 4/0 dan kulit ditutup dengan jahitan kontinu subkutikular dengan benang absorbable 5/0 III. Penyelesaian a. Memberitahukan dan menjelaskan keadaan pasien kepada keluarganya b. Membuat laporan operasi dan instruksi pasca operasi

DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA PROSEDUR OPERASI HERNIORRHAPHY (diisi oleh pengajar) Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan statu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini: : : Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih

PESERTA :

TANGGAL : KEGIATAN NILAI

I.

PENDAHULUAN 1. Memberikan penjelasan dan ijin tindakan 2. Menetapkan indikasi operasi 3. Memahami data data preoperasi seperti klinis dan pemeriksaan fisik

II. TEHNIK TINDAKAN HERNIORRAPHY 4. Melakukan tindakan aseptik dan antiseptik 5. Melakukan insisi di daerah inguinal 6. Melakukan pemisahan fascia spermatikus eksternus dan kremaster 7. Melakukan pemisahan kantung hernia 8. Melakukan pemuntiran dan pemotongan kantung hernia 9. Melakukan penjahitan kantung hernia 10. Melakukan penutupan luka operasi III. PENYELESAIAN 11. Memberitahukan dan menjelaskan keadaan pasien kepada keluarganya 12. Membuat laporan operasi dan instruksi pasca operasi Komentar/Ringkasan: Rekomendasi:

Tanda tangan Pelatih _______________________________Tanggal _______________

P. Kata Kunci : Hernia inguinalis, Hernia skrotalis, Herniorraphy