Anda di halaman 1dari 37

Etika Profesi Kedokteran

Winda Anastesya Nim : 10.2009.246 Alamat Email: Anastesya13@ymail.com Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta 11510 @2013

Skenario Pbl 5 Seorang pasien bayi dibawa orang tuanya datang ke tempat praktek dokter A, seorang dokter anak. Ibu pasien bercerita bahwa ia adalah pasien seorang dokter Obgyn B sewaktu melahirkan, dan anaknya dirawat oleh dokter anak C. Baik dokter B maupun C tidak pernah mengatakan bahwa anaknya menderita penyakit atau cedera sewaktu lahir dan dirawat disana. 10 hari pasca lahir orang tua bayi menemukan benjolan di pundak kanan bayi. Setelah diperiksa oleh dokter anak A dan pemeriksaan radiologi sebagai penunjangnya, pasien dinyatakan menderita fraktur klavikula kanan yang sudah berbentuk kalus. Kepada dokter A mereka meminta kepastian apakah benar terjadi patah tulang klavikula, dan kapan kira kiar terjadinya. Bila benar patah tulang tersebut terjadi sewaktu kelahiran, maka aan menuntut dokter B karena telah mengakibatkan patah tulang dan dokter C karena lalai tidak dapat mediagnosisnya. Mereka juga menduga bahwa dokter C kurang kompeten sehingga sebaiknya ia merawat anaknya kedokter A saja. Dokter A berpikir apa yang sebaiknya ia katakan.

PENDAHULUAN
Beberapa tahun terakhir ini kasus penututan terhadap dokter atas dugaan adanya kelalaian medis semakin meningkat dibandingkan tahun-tahun sebelumnya. Seirama dengan itu telah tercatat jumlah kasus pengaduan dugaan pelanggaran etika kedokteran yang diajurkan ke MKEK juga meningkat. MKEK IDI Wilayah DKI yang pada tahun - tahun sebelum 1999 hanya melayani 7 - 13 kasus pertahun, melayani 15 - 25 kasus pertahun pada tahun 2000 hingga 2004. Di Jakarta sendiri setiap tahun terdapat beberapa kasus kelalaian dokter yang diajukan ke pengadilan. Jumlah tuntutan ganti rugi berkisar antara puluhan juta rupiah hingga 100 milyar rupiah. Bahkan akhir - akhir ini juga terdapat beberapa kasus tersebut yang mengakibatkan kematian yang menyangkut dokter atau petugas rumah sakit.1,2

1. PRINSIP ETIKA KEDOKTERAN

1.1 Prinsip-prinsip etika profesi : 1. Tanggung jawab Terhadap pelaksanaan pekerjaan itu dan terhadap hasilnya. Terhadap dampak dari profesi itu untuk kehidupan orang lain atau masyarakat pada umumnya. 2. Keadilan untuk memberikan kepada siapa saja apa yang menjadi haknya. 3. Otonomi menuntut agar setiap kaum profesional diberi kebebasan menjalankan profesinya1.

1.2 Peranan etika dalam profesi: 1. Suatu kelompok diharapkan akan mempunyai tata nilai untuk mengatur kehidupan bersama kerana nilai-nilai etika itu tidak hanya milik satu atau dua orang, atau segolongan orang saja, tetapi milik setiap kelompok masyarakat, bahkan kelompok yang paling kecil yaitu keluarga sampai pada suatu bangsa. 2. Salah satu golongan masyarakat yang mempunyai nilai-nilai yang menjadi landasan dalam pergaulan baik dengan kelompok atau masyarakat umumnya maupun dengan sesama anggotanya, yaitu masyarakat profesional. Golongan ini sering menjadi pusat perhatian karena adanya tata nilai yang mengatur dan tertuang secara tertulis (yaitu kode etik profesi) dan diharapkan menjadi pegangan para anggotanya.
2

3. Sorotan masyarakat menjadi semakin tajam manakala perilaku-perilaku sebagian para anggota profesi yang tidak didasarkan pada nilai-nilai pergaulan yang telah disepakati bersama (tertuang dalam kode etik profesi), sehingga terjadi kemerosotan etik pada masyarakat profesi tersebut2.

1.3 Tujuan kode etik profesi: 1. Untuk menjunjung tinggi martabat profesi. 2. Untuk menjaga dan memelihara kesejahteraan para anggota. 3. Untuk meningkatkan pengabdian para anggota profesi. 4. Untuk meningkatkan mutu profesi. 5. Untuk meningkatkan mutu organisasi profesi. 6. Meningkatkan layanan di atas keuntungan pribadi. 7. Mempunyai organisasi profesional yang kuat dan terjalin erat3.

1.4 Prinsip-prinsip moral Praktek kedokteran juga berpegang kepada prinsip-prinsip moral kedokteran, prinsip-prinsip moral yang dijadikan arahan dalam membuat keputusan dan bertindak, arahan dalam menilai baik-buruknya atau benar-salahnya suatu keputusan atau tindakan medis dilihat dari segi moral. Pengetahuan etika ini dalam perkembangannya kemudian disebut sebagai etika biomedis. Etika biomedis memberi pedoman bagi para tenaga medis dalam membuat keputusan klinis yang etis (clinical ethics) dan pedoman dalam melakukan penelitian di bidang medis.

4 Kaidah Dasar Bioetik


Autonomy Di dalam prinsip ini seorang dokter menghormati martabat manusia .Setiap individu harus diperlakukan sebagai manusia yang mempunyai hak menentukan nasib diri sendiri . Dalam hal ini pasien diberi hak untuk berfikir secara logis dan membuat keputusan sendiri.Autonomy bermaksud menghendaki, menyetujui, membenarkan,membela, dan membiarkan pasien demi dirinya sendiri.3 Autonomy mempunyai ciri-ciri : Menghargai hak menentukan nasib sendiri.

Berterus terang Menghargai privasi Menjaga rahasia pasien Melaksanakan Informed Consent Beneficence Dalam arti prinsip bahwa seorang dokter berbuat baik, menghormati martabat manusia, dokter tersebut juga harus mengusahakan agar pasiennya dirawat dalam keadaan kessehatan.Dalam suatu prinsip ini dikatakan bahwa perlunya perlakuan yang terbaik bagi pasien. Beneficence membawa arti menyediakan kemudahan dan kesenangan kepada pasien seperti mengambil langkah positif untuk memaksimalisai akibat baik daripada hal yang buruk. 3,4. Ciri-ciri prinsip ini yaitu : Mengutamakan Altruisme. Memandang pasien atau keluarga bukanlah suatu tindakan tidak hanya menguntungkan seorang dokter Mengusahakan agar kebaikan atau manfaatnya lebih banyak dibandingkan dengan suatu keburukannya. Menjamin kehidupan baik-minimal manusia Memaksimalisasi pemuasan kebahagiaan/preferensi pasien Menghargai hak-hak pasien secara keseluruhan Menerapkan golden Rule Principle, yaitu melakukan hal yang baik seperti yang orang lain inginkan Memberikan suatu resep obat

Non-Maleficence Dalam prinsip ini seorang dokter tidak berbuat hal yang merugikan kepada seorang pasien. Dalam hal ini sangat penting bila dalam keadaan emergensi atau gawat darurat. Gambaran prinsip nonmaleficence ini yaituprimum non nocere pertama jangan menyakiti. Prinsip ini menjadi suatu kewajiban bila tindakan dokter tersebut paling efektif. Non-Maleficence mempunyai cirri - ciri : Menolong pasien emergensi
4

Mengobati pasien yang luka Tidak membunuh pasien Tidak memandang pasien sebagai objek Melindungi pasien dari serangan Manfaat pasien lebih banyak dari pada kerugian dokter Tidak membahayakan pasien karena kelalaian Tidak melakukan White Collar Crime dalam bidang kesehatan Justice Keadilan (Justice ) adalah suatu prinsip dimana seorang dokter memperlakukan sama rata dan hadil terhadap untuk kebahagiaan dan kenyamanan pasien tersebut. Perbedaan tingkat ekonomi,pandangan politik, agama,kebangsaan, perbedaan kedudukan social, kebangsaan dan kewarganegaraan tidak dapat mengubah sikap dokter terhadap pasiennya.3 Justice mempunyai ciri-ciri: Memberlakukan segala sesuatu secara universital Mengambil porsi terakhir dari proses membagi yang telah ia lakukan Menghargai hak sehat pasien Menghargai hak hukum pasien

1.5 KODE ETIK KEDOKTERAN KEWAJIBAN UMUM Pasal 1

Setiap dokter harus menjunjung tinggi, menghayati dan mengamalkan sumpah dokter. Pasal 2

Seorang dokter harus senantiasa berupaya melaksanakan profesinya sesuai dengan standar profesi yang tertinggi. Pasal 3

Dalam melakukan pekerjaan kedokterannya, seorang dokter tidak boleh dipengaruhi oleh sesuatu yang mengakibatkan hilangnya kebebasan dan kemandirian profesi. Pasal 4
5

Setiap dokter harus menghindarkan diri dari perbuatan yang bersifat memuji diri.

Pasal 5

Tiap perbuatan atau nasehat yang mungkin melemahkan daya tahan psikis maupun fisik hanya diberikan untuk kepentingan dan kebaikan pasien, setelah memperoleh persetujuan pasien. Pasal 6

Setiap dokter harus senantiasa berhati-hati dalam mengumumkan dan menerapkan setiap penemuan teknik atau pengobatan baru yang belum diuji kebenarannya dan hal-hal yang dapat menimbulkan keresahan masyarakat. Pasal 7

Seorang dokter hanya memberi surat keterangan dan pendapat yang telah diperiksa sendiri kebenarannya. Pasal 7a

Seorang dokter harus, dalam setiap praktik medisnya, memberikan pelayanan medis yang kompeten dengan kebebasan teknis dan moral sepenuhnya, disertai rasa kasih sayang (compassion) dan penghormatan atas martabat manusia. Pasal 7b

Seorang dokter harus bersikap jujur dalam berhubungan dengan pasien dan sejawatnya, dan berupaya untuk mengingatkan sejawatnya yang dia ketahui memiliki kekurangan dalam karakter atau kompetensi, atau yang melakukan penipuan atau penggelapan, dalam menangani pasien Pasal 7c

Seorang dokter harus menghormati hak-hak pasien, hak-hak sejawatnya, dan hak tenaga kesehatan lainnya, dan harus menjaga kepercayaan pasien Pasal 7d

Setiap dokten harus senantiasa mengingat akan kewajiban melindungi hidup makhluk insani. Pasal 8

Dalam melakukan pekerjaannya seorang dokter harus memperhatikan kepentingan masyarakat dan memperhatikan semua aspek pelayanan kesehatan yang menyeluruh (promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif), baik fisik maupun psiko-sosial, serta berusaha menjadi pendidik dan pengabdi masyarakat yang sebenar-benarnya.
6

Pasal 9

Setiap dokter dalam bekerja sama dengan para pejabat di bidang kesehatan dan bidang lainnya serta masyarakat, harus saling menghormati3.

KEWAJIBAN DOKTER TERHADAP PASIEN Pasal 10

Setiap dokten wajib bersikap tulus ikhlas dan mempergunakan segala ilmu dan ketrampilannya untuk kepentingan pasien. Dalam hal ini ia tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan, maka atas persetujuan pasien,ia wajib menujuk pasien kepada dokten yang mempunyai keahlian dalam penyakit tersebut. Pasal 11

Setiap dokter harus memberikan kesempatan kepada pasien agar senantiasa dapat berhubungan dengan keluarga dan penasehatnya dalam beribadat dan atau dalam masalah lainnya. Pasal 12

Setiap dokter wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang seorang pasien, bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia. Pasal 13

Setiap dokter wajib melakukan pertolongan darurat sebagai suatu tugas perikemanusiaan, kecuali bila ia yakin ada orang lain bersedia dan mampu memberikannya.

KEWAJIBAN DOKTER TERHADAP TEMAN SEJAWAT Pasal 14

Setiap dokter memperlakukan teman sejawatnya sebagaimana ia sendiri ingin diperlakukan. Pasal 15

Setiap dokter tidak boleh mengambil alih pasien dan teman sejawat, kecuali dengan persetujuan atau berdasarkan prosedur yang etis.

KEWAJIBAN DOKTER TERHADAP DIRI SENDIRI Pasal 16

Setiap dokter harus memelihara kesehatannya, supaya dapat bekerja dengan baik. Pasal 17

Setiap dokter harus senantiasa mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran/kesehatan

A. HUBUNGAN DOKTER-PASIEN

Hubungan dokter-pasien merupakan tunjang praktek kedokteran dan asas kepada etika kedokteran. Deklarasi Geneva menyatakan bahwa seorang dokter harus meletakkan kesehatan pasiennya sebagai perkara yang paling utama. Kode Etik Medis Internasional pula menyatakan bahwa seorang dokter wajib memberikan pelayanan terbaik sesuai sarana yang tersedia atas kepercayaan yang telah diberikan pasien kepadanya. Prinsip utama moral profesi adalah autonomy, beneficence, non maleficence dan justice. Prinsip turunannya pula adalah veracity (memberikan keterangan yang benar), fidelity (kesetiaan), privacy, dan confidentiality (menjaga kerahasiaan). Hubungan dokter-pasien pada awalnya merupakan hubungan paternalistic dengan memegang prinsip beneficence sebagai prinsip utama. Namun cara ini dikatakan mengabaikan hak autonomy pasien sehingga sekarang lebih merujuk kepada teori social contract dengan dokter dan pasien sebagai pihak bebas yang saling menghargai dalam membuat keputusan. Dokter bertanggungjawab atas segala keputusan teknis sedangkan pasien memegang kendali keputusan penting terutama yang terkait dengan nilai moral dan gaya hidup pasien. Hubungan dokter-pasien yang baik memerlukan kepercayaan. Maka, dengan memegang pada dasar kepercayaan pasien terhadap dokter yang merawatnya, seorang dokter tidak boleh menjalin hubungan di luar bidang profesinya dengan pasien yang sedang dirawat1. MENGHORMATI DAN PELAYANAN SAMA RATA Isu hak sama rata merupakan suatu hal yang rumit buat dokter. Menuruk Deklarasi Geneva, dokter tidak boleh mendiskriminasi pasien baik secara umur, penyakit, ras, jenis kelamin, kewarganegaraan, orientasi seksual, maupun status social. Tetapi pada masa yang sama dokter juga dibenarkan untuk menolak pasien yang datang kepadanya kecuali pada kasus gawat darurat dengan alasan kurang kemahiran dan penyakit pasien bukan di dalam bidang kompetensi nya.

Dokter juga harus menyadari bahwa perilaku terhadap pasien turut berpengaruh dalam hubungan dokter-pasien untuk mewujudkan kepercayaan dalam diri pasien kepada dokternya. Dokter juga tidak boleh meninggalkan pasien di bawah jagaannya sehingga Kode Etika Medis Internasional dari World Medical Association(WMA) menyatakan bahwa dokter hanya boleh meninggalkan pasiennya dengan cara merujuk pasien ke dokter lain apabila tindakan lanjut yang diperlukan adalah di luar bidang kompetensinya. Selain itu, dokter juga tidak dibenarkan untuk menolak pelayanan kesehatan terhadap pasien dengan HIV/AIDS. Ini karena menurut WMA, pasien dengan HIV/AIDS harus diperlakukan seperti pasien lain dan dokter hanya boleh melepaskan tanggungjawabnya melalui rujukan ke dokter lain yang lebih kompeten1.

KOMUNIKASI DAN CONSENT Informed consent merupakan alat paling penting dalam hubungan dokter-pasien pada masa kini. Informed consent yang benar harus disertai dengan komunikasi baik antara dokter dan pasien. Keterangan yang dapat diberikan kepada pasien sebelum mendapatkan informed consent termasuklah menerangkan diagnosis penyakit, prognosis dan pilihan pengobatan penyakit. Perlu juga kebaikan dan keburukan masing-masing tindakan yang bakal dilakukan. Informed consent harus memuatkan pilihan untuk pasien menerima atau menolak tindakan medic yang bakal dilakukan dokter selain mencantumkan pilihan terapi lain. Pasien yang kompeten boleh memilih untuk menolak tindakan medik walaupun tanpa tindakan ini dapat mengancam nyawa pasien. Terdapat dua kondisi di mana informed consent dikecualikan yaitu: 1. Pasien menyerahkan sepenuhnya keputusan tindakan medik terhadap dirinya kepada dokter. Apabila pasien menyerahkan semua keputusan kepada dokter yang merawatnya, dokter tetap harus menerangkan secara lengkap tindakan yang bakal dilakukan. 2. Keadaan apabila pemberitahuan tentang kondisi penyakit pasien dapat berdampak besar terhadap pasien secara fisik, psikologis dan emosional. Contohnya adalah apabila pasien cenderung untuk membunuh diri apabila mengetahui tentang penyakitnya. Namun, dokter pada awalnya harus menganggap bahwa semua pasien

dapat menerima berita tentang penyakitnya dan memberikan informasi selengkapnya sesuai dengan hak pasien3.

INFORMED CONSENT UNTUK PASIEN INKOMPETEN Pasien inkompeten adalah mereka yang tidak mampu membuat keputusan untuk diri mereka sendiri seperti anak, individu dengan gangguan psikologi atau neurologi berat dan pasien yang tidak sadar. Mengikut WMA Declaration on the Rights of the Patients, apabila pasien tidak mampu membuat keputusan untuk dirinya sendiri, perlulah mendapat kebenaran dari wakilnya. Apabila tidak dapat ditemukan wakil dan pasien memerlukan tindak medis segera, dokter perlulah memikirkan bahwa pasien sudah bersetuju dengan tindakan yang bakal dilakukan melainkan telah tercatat bahwa pasien tidak bersetuju dengan tindakan tersebut sebelumnya3. Apabila pasien adalah anak, hak diberikan kepada mereka yang bertanggungjawab terhadapnya. Namun, pasien harus ikut serta dalam pembuatan keputusan dan memahami tindakan yang bakal dilakukan. KERAHASIAAN PASIEN Dasar dari kerahasiaan pasien adalah autonomy, rasa hormat dan kepercayaan pasien. Kepercayaan adalah bagian paling penting dalam hubungan dokter-pasien sehingga seorang dokter tidak dibenarkan untuk membuka rahasia pasien tanpa kebenaran dari pasien itu sendiri kecuali diminta oleh hukum. Dokter juga dibenarkan untuk membuka rahasia pasien apabila pasien tidak mampu untuk mengambil keputusan sendiri. Dalam keadaan di mana pasien dapat menimbulkan bahaya kepada orang sekitarnya, dokter dapatlah memberitahu mereka yang mungkin beresiko terhadap penyakit pasien tersebut. Contohnya adalah memberitahu pasangan pasien dengan HIV/AIDS tentang penyakitnya apabila pasien enggan untuk melakukan seks dengan perlindungan3.

B. HUBUNGAN DOKTER-TEMAN SEJAWAT Profesi kedokteran merupakan profesi yang berjalan di bawah satu sistem hirarki baik secara internal maupun eksternal. Hirarki internal dapat dibagi kepada tiga yaitu perbedaan
10

kedudukan dokter berdasarkan kepakaran, perbedaan berdasarkan pencapaian akademik, dan perbedaan kompetensi dan pengalaman dalam menangani pasien. Secara eksternal pula, dokter sering diletakkan di bagian tertinggi dibanding petugas kesehatan lain2. Dalam perkembangan ilmu kedokteran, seorang dokter harus menyadari bahwa dia tidak mampu menangani semua penyakit dan memerlukan kerjasama baik antara tenaga kesehatan lain seperti perawat, pharmacist, ahli fisioterapi, teknisi laboratorium, dan lain-lain. HUBUNGAN TEMAN SEJAWAT Hubungan antara dokter dan teman sejawat dinyatakan dalam Declaration of Geneva yang menyatakan hubungan antara petugas kesehatan adalah seperti saudara. Menurut Kode Etik Medik Internasional pula, terdapat dua larangan dalam hubungan sesama dokter yaitu: 1. Membayar atau menerima bayaran dari dokter lain dalam menangani pasien 2. Mengambil alih tugas perawatan pasien dari dokter lain tanpa rujukan dokter tersebut. Sering dalam praktek sehari-hari, akan timbul perbedaan pendapat antara dokter tentang penanganan yang tepat untuk seorang pasien2. Dengan menganggap isu yang timbul hanya untuk kebaikan pasien dan tidak ada penyimpangan dari etika kedokteran, hal ini dapat diselesaikan dengan cara: 1. Dilakukan secara informal yaitu melalui rundingan dan perbincangan antara pihak yang terlibat. Perbincangan hanya akan dilakukan secara formal apabila cara informal tidak member hasil. 2. Opini semua pihak yang terlibat perlu didengarkan dan dipertimbangkan. 3. Pasien berhak menentukan tindakan medis untuk dirinya dan pilihan pasien ini akan menjadi penunjang utama dalam pengambilan keputusan isu terkait. 4. Apabila semua rundingan tidak disepakati, maka penyelesaian isu dapat melibatkan pihak wewenang dan hukum.

HUBUNGAN GURU DAN MAHASISWA KEDOKTERAN Hubungan antara tenaga pengajar dan mahasiswa kedokteran juga penting dalam etika kedokteran. Mahasiswa kedokteran harus menghormati dan memanfaatkan ilumu yang

11

diperoleh sebaiknya. Tenaga pengajar fakultas kedokteran juga harus menghormati mahasiswa dan membimbing mahasiswa sebaiknya sesuai etika profesi kedokteran3. PELAPORAN MALPRAKTEK Kewajiban melaporkan malpraktek dan praktek tidak kompeten dinyatakan dalam Kode Etik Medis Internasional yaitu A physician shall report to the appropriate authorities those physicians who practice unethically or incompetently or who engage in fraud or deception. Dokter sering kali sulit untuk membuat pelaporan tentang tindakan malpraktek dokter lain atas dasar simpati atau persahabatan tetapi perlu diingatkan bahwa pelaporan adalah salah satu tugas professional seorang dokter3. Namun, tindakan pelaporan ke pihak wewenang harus menjadi pilihan terakhir apabila metode lain seperti menegur dan memberi peringatan kepada dokter yang bersangkutan tidak dapat menyelesaikan tindakan malpraktek HUBUNGAN DOKTER DAN TENAGA PELAYANAN KESEHATAN LAIN Dokter seharusnya mempunyai hubungan non diskriminasi dan saling hormat-menghormati sesama tenaga pelayanan kesehatan lain. Perlu diingatkan bahwa semua tenaga pelayanan kesehatan, walaupun berbeda dari tingkat pendidikan, berpegang pada prinsip yang sama yaitu memberikan pelayanan terbaik untuk kesehatan pasien3.

C. HAK PASIEN WMA telah mengeluarkan Declaration of Lisbon on the Rights of the Patient (1991) yang menyatakan hak pasien adalah sebagai berikut3: 1. Hak memilih dokter secara bebas 2. Hak klinis dan etis 3. Hak untuk menerima atau menolak pengobatan setelah menerima informasi yang adekuat 4. Hak untuk dihormati kerahasiaan dirinya 5. Hak untuk mati secara bermartabat 6. Hak untuk menerima atau menolak dukungan spiritual atau moral.

12

UU Kesehatan pula menyebutkan beberapa hak pasien yaitu: 1. Hak atas informasi 2. Hak atas second opinion 3. Hak untuk memberi persetujuan atau menolak suatu tindakan medis 4. Hak untuk kerahasiaan 5. Hak untuk memperoleh pelayanan kesehatan 6. Hak untuk memperoleh ganti rugi apabila ia dirugikan akibat kesalahan tenaga kesehatan. Selain itu, UU Praktik Kedokteran menyatakan hak pasien sebagai berikut: 1. Hak untuk mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis (Pasal 45 ayat (3)). Penjelasan sekurang-kurangnya meliputi diagnosis, tatacara tindakan, tujuan tindakan medis yang bakal dilakukan, alternative tindakan lain dan risikonya, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan. 2. Hak untuk memeinta pendapat dokter lain 3. Hak mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhan medis 4. Hak untuk menolak tindakan medis 5. Hak untuk mendapatkan isi rekam medis3.

2. ASPEK HUKUM

2.1 ASPEK HUKUM MALPRAKTEK 1. Penyimpangan dari Standar Profesi Medis 2. Kesalahan yang dilakukan dokter, baik berupa kesengajaan ataupun kelalaian 3. Akibat yang terjadi disebabkan oleh tindakan medis yang menimbulkan kerugian materiil atau non materiil maupun fisik atau mental4

2.2 SANKSI HUKUM PIDANA Pasal 267 KUHP (surat keterangan palsu)

13

1. Seorang dokter yang dengan sengaja memberikan surat keterangan palsu tentang ada atau tidaknya penyakit , kelemahan atau cacat, diancam dengan dengan pidana penjara paling lama empat tahun. 2. Jika keterangan diberikan dengan maksud untuk memasukkan seorang kedalam rumah sakit gila atau menahannya disitu , dijatuhkan pidana paling lama delapan tahun enam bulan. 3. Di ancam dengan pidana yang sama ,barangsiapa dengan sengaja memakai surat keterangan palsu itu seolah-olah isinya sesuai dengan kebenaran Pasal 268 KUHP 1. Barang siapa membuat secara palsu atau memalsu surat keterangan dokter tentang ada atau tidaknya penyakit, kelemahan atau cacat , dengan maksud untuk menyesatkan penguasa umum atau penanggung (verzekeraar), diancam dengan pidana penjara paling lama empat tahun. 2. Diancam dengan pidana yang sama ,barangsiapa dengan maksud yang sama memakai surat keterangan yang tidak benar atau yang dipalsu, seolah-olah surat itu benar dan tidak dipalsu PASAL 359 KUHP Barangsiapa karena kelalainnya menyebabkan matinya orang lain , diancam dengan pidana penjara paling lama lima tahun atau pidana kurungan paling lama satu tahun PASAL 360 KUHP 1. Barangsiapa karena kelalainnyamenyebabkan orang lain menderita luka berat,diancam dengan pidana penjara paling lama lima tahun atau pidana kurungan paling lama satu tahun 2. Barangsiapa karena kelalaiannya menyebabkan orang lain luka sedemikian rupa sehingga menderita sakit untuk sementara waktu atau tidak dapat menjalankan jabatan atau perkejaannya selama waktu tertenu diancam dengan pidana penjara paling lama sembilan bulan atau pidana kurungan enam bulan atau denda paling tinggi empat ribu lima ratus rupiah5,6

2.3 SANKSI HUKUM PERDATA Pasal 1338 KUH Perdata ( wan prestasi ) 1. Semua perjanjian yang dibuat secara sah berlaku sebagai undang-undang bagi mereka yang membuatnya.
14

2. Suatu perjanjian tidak dapat ditarik kembali selain dengan sepakat kedua belah pihak, atau karena alas an-alasan yang oleh undang-undang dinyatakan cukup untuk itu. 3. Suatu perjanjian harus dilaksanakan dengan itikad baik Pasal 1365 KUH Perdata 1.Tiap perbuatan melanggar hukum, yang membawa kerugian kepada seorang lain,mewajibkan orang yang karena salahnya menerbitkan kerugian itu, mengganti kerugian tersebut. Pasal 1366 KUH Perdata( Kelalaian ) 1.Setiap orang bertanggung jawab tidak saja atas kerugian yang disebabkan karena perbuatannya , tetapi juga atas kerugian yang disebabkan karena kelalainnnya atau kurang hati hatinya Pasal 1370 KUH Perdata Dalam hal pembunuhan (menyebabkan matinya orang lain ) dengan sengaja atau kurang hati hatinya seeorang, maka suami dan istri yang ditinggalkan, anak atau korban orang tua yang biasanya mendapat nafkah dari pekerjaan korban mempunyai hak untuk menuntut suatu ganti rugi, yang harus dinilai menurut kedudukanya dan kekayaan kedua belah pihak serta menurut keadaan . Pasal 55 UU No. 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan 1. Setiap orang berhak atas ganti rugi akibat kesalahan atau kelalaian yang dilakukan tenaga kesehatan . 2. Ganti rugi sebagaimana diatur dimaksud dalam ayat (1) dilaksanakan sesuai dengan peraturan yang berlaku5,6

2.4 DAMPAK HUKUM

A. Perlidungan hukum terhadap dokter yang diduga melakukan tindakan malpraktek medik Perlindungan hukum terhadap dokter yang diduga melakukan tindakan malpraktek medik menggunakan Pasal 48, Pasal 50, Pasal 51 Ayat 1 Kitab Undang-Undang Hukum Pidana (KUHP), Pasal 50 Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran, Pasal 53 Ayat 1 Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan dan Pasal 24 Ayat 1 Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang
15

Tenaga Kesehatan. Seorang dokter dapat memperoleh perlindungan hukum sepanjang ia melaksanakan tugas sesuai dengan standar profesi dan Standar Operating Procedure (SOP), serta dikarenakan adanya dua dasar peniadaan kesalahan dokter, yaitu alasan pembenar dan alasan pemaaf yang ditetapkan di dalam KUHP.

Hubungan dokter dengan pasien haruslah berupa mitra. Dokter tidak dapat disalahkan bila pasien tidak bersikap jujur. Sehingga rekam medik (medical record) dan informed consent (persetujuan) yang baik dan benar harus terpenuhi. Cara dan tahapan mekanisme perlindungan hukum terhadap dokter yang diduga melakukan tindakan malpraktek medis adalah dengan dibentuknya Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia (MKDKI) yang bekerja sama dengan pihak Kepolisian Republik Indonesia (POLRI) atas dasar hubungan lintas sektoral dan saling menghargai komunitas profesi. Dalam tahapan mekanisme penanganan pelanggaran disiplin kedokteran, MKDKI menentukan tiga jenis pelanggarannya yaitu pelanggaran etik, disiplin dan pidana. Untuk pelanggaran etik dilimpahkan kepada Majelis Kode Etik Kedokteran (MKEK), pelanggaran disiplin dilimpahkan kepada Konsil Kedokteran Indonesia (KKI), dan pelanggaran pidana dilimpahkan kepada pihak pasien untuk dapat kemudian dilimpahkan kepada pihak kepolisian atau ke pengadilan negeri. Apabila kasus dilimpahkan kepada pihak kepolisian maka pada tingkat penyelidikannya dokter yang diduga telah melakukan tindakan malpraktek medik tetap mendapatkan haknya dalam hukum yang ditetapkan dalam Pasal 52, Pasal 54, Pasal 55, Pasal 57 Ayat 1, Pasal 65, Pasal 68, dan Pasal 70 Ayat 1 Kitab UndangUndang Hukum Acara Pidana (KUHAP). Dan apabila kasus dilimpahkan kepada tingkat pengadilan maka pembuktian dugaan malpraktek dapat menggunakan rekam medik (medical record) sebagai alat bukti berupa surat yang sah (Pasal 184 Ayat 1 KUHAP).7

B. Hukum kedokteran akibat kelalaian Akhir-akhir ini tuntutan hukum yang diajukan oleh pasien atau keluarganya kepada pihak rumah sakit dan atau dokternya semakin meningkat kekerapannya. Tuntutan hukum tersebut dapat berupa tuntutan pidana maupun perdata, dengan hampir selalu mendasarkan kepada teori hukum kelalaian. Dalam bahasa sehari-hari, perilaku yang dituntut adalah malpraktik medis, yang merupakan sebutan genus (kumpulan) dari

16

kelompok perilaku profesional medis yang menyimpang dan mengakibatkan cedera, kematian atau kerugian bagi pasiennya.

Gugatan perdata dalam bentuk permintaan ganti rugi dapat diajukan dengan mendasarkan kepada salah satu dari 3 teori di bawah ini, yaitu : Kelalaian sebagaimana pengertian di atas dan akan diuraikan kemudian Perbuatan melanggar hukum, yaitu misalnya melakukan tindakan medis tanpa memperoleh persetujuan, membuka rahasia kedokteran tentang orang tertentu, penyerangan privacy seseorang, dan lain-lain. Wanprestasi, yaitu pelanggaran atas janji atau jaminan. Gugatan ini sukar dilakukan karena umumnya dokter tidak menjanjikan hasil dan perjanjian tersebut, seandainya ada, umumnya sukar dibuktikan karena tidak tertulis4. UNSUR-UNSUR KELALAIAN Sebagaimana diuraikan di atas, di dalam suatu layanan medik dikenal gugatan ganti kerugian yang diakibatkan oleh kelalaian medik. Suatu perbuatan atau tindakan medis disebut sebagai kelalaian apabila memenuhi empat unsur di bawah ini.7 1. Duty atau kewajiban tenaga medis untuk melakukan sesuatu tindakan medis atau untuk tidak melakukan sesuatu tindakan tertentu terhadap pasien tertentu pada situasi dan kondisi yang tertentu. Dasar dari adanya kewajiban ini adalah adanya hubungan kontraktual-profesional antara tenaga medis dengan pasiennya, yang menimbulkan kewajiban umum sebagai akibat dari hubungan tersebut dan kewajiban profesional bagi tenaga medis tersebut. Kewajiban profesional diuraikan di dalam sumpah profesi, etik profesi, berbagai standar pelayanan, dan berbagai prosedur operasional. Kewajiban-kewajiban tersebut dilihat dari segi hukum merupakan rambu-rambu yang harus diikuti untuk mencapai perlindungan, baik bagi pemberi layanan maupun bagi penerima layanan; atau dengan demikian untuk mencapai safety yang optimum. 2. Dereliction of the duty atau penyimpangan kewajiban tersebut. Dengan melihat uraian tentang kewajiban di atas, maka mudah buat kita untuk memahami apakah arti penyimpangan kewajiban. Dalam menilai kewajiban dalam bentuk suatu standar pelayanan tertentu, haruslah kita tentukan terlebih dahulu tentang kualifikasi si pemberi layanan (orang dan institusi), pada situasi seperti apa dan pada kondisi
17

bagaimana. Suatu standar pelayanan umumnya dibuat berdasarkan syarat minimal yang harus diberikan atau disediakan (das sein), namun kadang-kadang suatu standar juga melukiskan apa yang sebaiknya dilakukan atau disediakan (das sollen). Kedua uraian standar tersebut harus hati-hati diinterpretasikan. Demikian pula suatu standar umumnya berbicara tentang suatu situasi dan keadaan yang normal sehingga harus dikoreksi terlebih dahulu untuk dapat diterapkan pada situasi dan kondisi yang tertentu. Dalam hal ini harus diperhatikan adanya Golden Rule yang menyatakan What is right (or wrong) for one person in a given situation is similarly right (or wrong) for any other in an identical situation. 3. Damage atau kerugian. Yang dimaksud dengan kerugian adalah segala sesuatu yang dirasakan oleh pasien sebagai kerugian akibat dari layanan kesehatan / kedokteran yang diberikan oleh pemberi layanan. Jadi, unsur kerugian ini sangat berhubungan erat dengan unsur hubungan sebab-akibatnya. Kerugian dapat berupa kerugian materiel dan kerugian immateriel. Kerugian yang materiel sifatnya dapat berupa kerugian yang nyata dan kerugian sebagai akibat kehilangan kesempatan. Kerugian yang nyata adalah real cost atau biaya yang dikeluarkan untuk perawatan / pengobatan penyakit atau cedera yang diakibatkan, baik yang telah dikeluarkan sampai saat gugatan diajukan maupun biaya yang masih akan dikeluarkan untuk perawatan / pemulihan. Kerugian juga dapat berupa kerugian akibat hilangnya kesempatan untuk memperoleh penghasilan (loss of opportunity). Kerugian lain yang lebih sulit dihitung adalah kerugian immateriel sebagai akibat dari sakit atau cacat atau kematian seseorang. 4. Direct causal relationship atau hubungan sebab akibat yang nyata. Dalam hal ini harus terdapat hubungan sebab-akibat antara penyimpangan kewajiban dengan kerugian yang setidaknya merupakan proximate cause. 5. Gugatan ganti rugi akibat suatu kelalaian medik harus membuktikan adanya ke-empat unsur di atas, dan apabila salah satu saja diantaranya tidak dapat dibuktikan maka gugatan tersebut dapat dinilai tidak cukup bukti. Pembuktian adanya kewajiban dan adanya pelanggaran kewajiban Dasar adanya kewajiban dokter adalah adanya hubungan kontraktual-profesional antara tenaga medis dengan pasiennya, yang menimbulkan kewajiban umum sebagai akibat
18

dari hubungan tersebut dan kewajiban profesional bagi tenaga medis tersebut. Kewajiban profesional diuraikan di dalam sumpah profesi, etik profesi, berbagai standar pelayanan, dan berbagai prosedur operasional. Kewajiban-kewajiban tersebut dilihat dari segi hukum merupakan rambu-rambu yang harus diikuti untuk memperoleh perlindungan, baik bagi pemberi layanan maupun bagi penerima layanan; atau dengan demikian untuk mencapai safety yang optimum. UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran menyatakan bahwa kewajiban utama dokter adalah memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien (pasal 51).7 Dalam kaitannya dengan kelalaian medik, kewajiban tersebut berkaitan dengan kewajiban tenaga medis untuk melakukan sesuatu tindakan medis tertentu, atau untuk tidak melakukan sesuatu tindakan tertentu terhadap pasien tertentu pada situasi dan kondisi yang tertentu (due care). Untuk dapat memperoleh kualifikasi sebagai dokter, setiap orang harus memiliki suatu kompetensi tertentu di bidang medik dengan tingkat yang tertentu pula, sesuai dengan kompetensi yang harus dicapainya selama menjalani pendidikan kedokterannya. Tingkat kompetensi tersebut bukanlah tingkat terrendah dan bukan pula tingkat tertinggi dalam kualifikasi tenaga medis yang sama, melainkan kompetensi yang rata-rata (reasonable competence) dalam populasi dokter. Selanjutnya untuk dapat melakukan praktek medis, dokter tersebut harus memiliki kewenangan medis yang diperoleh dari penguasa di bidang kesehatan dalam bentuk ijin praktek. Kewenangan formil diperoleh dengan menerima surat penugasan (atau nantinya disebut sebagai Surat Tanda Registrasi), sedangkan kewenangan materiel diperoleh dengan memperoleh ijin praktek. Seseorang yang memiliki kewenangan formil dapat melakukan tindakan medis di suatu sarana kesehatan yang sesuai dengan surat penugasannya di bawah supervisi pimpinan sarana kesehatan tersebut, atau bekerja sambil belajar di institusi pendidikan spesialisasi di bawah supervisi pendidiknya. Sedangkan seseorang yang memiliki kewenangan materiel memiliki kewenangan penuh untuk melakukan praktik medis di tempat praktiknya, karena SIP dokter menurut UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran hanya berlaku untuk satu tempat praktik. Namun demikian tidak berarti dokter tidak diperkenankan melakukan pertolongan atau tindakan medis di tempat lain di seluruh Indonesia.7

19

Sikap dan tindakan yang wajib dilaksanakan oleh dokter diatur dalam berbagai standar. Setidaknya profesi memiliki 3 macam standar, yaitu standar kompetensi, standar perilaku dan standar pelayanan . Standar kompetensi adalah yang biasa disebut sebagai standar profesi . Standar berperilaku diuraikan dalam sumpah dokter, etik kedokteran dan standar perilaku IDI. Dalam bertindak di suatu sarana kesehatan tertentu, dokter diberi rambu-rambu sebagaimana diatur dalam standar prosedur operasi sarana kesehatan tersebut .7 Menilai ada atau tidaknya penyimpangan berbagai kewajiban di atas dilakukan dengan membandingkan apa yang telah dikerjakan oleh tenaga medis tersebut (das sein) dengan apa yang seharusnya dilakukan (das sollen). Apa yang telah dikerjakan dapat diketahui dari rekam medis, sedangkan apa yang seharusnya dikerjakan terdapat di dalam berbagai standar. Tentu saja hal ini bisa dilaksanakan apabila di satu sisi rekam medis dibuat dengan akurat dan cukup lengkap sedangkan di sisi lainnya standar pelayanan juga tertulis cukup rinci. Dalam hal tidak ditemukan standar yang tertulis maka diminta peer-group untuk memberikan keterangan tentang apa yang seharusnya dilakukan pada situasi dan kondisi yang identik. Perlu diingat bahwa sesuatu standar seringkali berkaitan dengan kualifikasi si pemberi layanan (orang dan institusi), pada situasi seperti apa dan pada kondisi bagaimana kasus itu terjadi.7 Demikian pula suatu standar umumnya berbicara tentang suatu situasi dan keadaan yang normal sehingga harus dikoreksi terlebih dahulu untuk dapat diterapkan pada situasi dan kondisi yang tertentu. Banyak hal harus diperhitungkan disini, seperti bagaimana keadaan umum pasien dan faktor-faktor lain yang memberatkannya; adakah situasi kedaruratan tertentu, adakah keterbatasan sarana dan/atau kompetensi institusi, adakah keterbatasan waktu, dan lain-lain. Dengan melihat uraian tentang kewajiban di atas, maka mudah buat kita untuk memahami apakah arti penyimpangan kewajiban. Dalam hal ini harus diperhatikan adanya Golden Rule yang menyatakan What is right (or wrong) for one person in a given situation is similarly right (or wrong) for any other in an identical situation.7 Pembelaan dengan mengatakan bahwa tidak ada kewajiban pada pihak dokter hampir tidak mungkin dilakukan, oleh karena pada umumnya hubungan profesional antara dokter dengan pasien telah terbentuk. Sangat jarang kelalaian medis terjadi tanpa adanya hubungan dokter-pasien, seperti pada upaya pertolongan yang dilakukan dokter pada gawat darurat
20

medik yang tidak pada sarana kesehatan. Dengan demikian pembelaan harus ditujukan kepada upaya pembuktian tidak adanya pelanggaran kewajiban yang dilakukan dokter. Pada awalnya tentu saja dibuktikan terlebih dahulu adanya kompetensi dan kewenangan medik pada dokter pada peristiwa tersebut, demikian pula kompetensi dan kewenangan institusi kesehatan tempat terjadinya peristiwa. Berikutnya dinilai apakah terdapat pelanggaran dokter terhadap kewajiban dokter mengikuti pasal-pasal dalam KUHP, UU Kesehatan dan peraturan perundang-undangan lain yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan. Demikian pula pasal-pasal dalam sumpah dokter, etik kedokteran dan standar perilaku IDI, kecuali yang berkaitan dengan standar prosedur / standar pelayanan minimal. Selanjutnya diidentifikasi semua data tentang peristiwa, sehingga peer group dapat menyusun standar prosedur operasional dan standar pelayanan medis yang dapat diberlakukan pada situasi dan kondisi yang identik dengan kasus yang dipertanyakan. Dalam hal ini, berbagai keterbatasan yang bersifat lokal dan common practice dapat menyimpangi standar profesi yang bersifat nasional, sepanjang penyimpangan tersebut masih dapat diterima ditinjau dari falsafah dan prinsip pelayanan medik serta state-of-the-art kedokteran.7 Yaitu pedoman yang harus diikuti oleh dokter dalam menyelenggarakan praktik kedokteran (Penjelasan ps 44 UU no 29/2004 tentang Praktik Kedokteran) Yaitu batasan kemampuan (knowledge, skill dan professional attitude) minimal yang harus dikuasai oleh seorang individu untuk dapat melakukan kegiatan profesionalnya pada masyarakat secara mandiri, yang dibuat oleh organisasi profesi (Penjelasan ps 50 UU no 29/2004 tentang Praktik Kedokteran) Yaitu perangkat instruksi / langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan suatu proses kerja rutin tertentu, yang memberikan langkah yang benar dan terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi.7

21

Pembuktian adanya kerugian dan kausalitas Pada prinsipnya terdapat dua jenis kerugian yang menjadi landasan gugatan ganti rugi tersering kepada pemberi layanan jasa, yaitu yang pertama merupakan kerugian sebagai akibat langsung (atau setidaknya proximate cause) dari suatu kelalaian; dan jenis yang kedua adalah kerugian sebagai akibat dari pemberian jasa yang tidak sesuai dengan perjanjian (wanprestasi). Dalam kaitannya dengan layanan jasa kedokteran juga dikenal kerugian akibat peristiwa lain, yaitu misalnya kerugian akibat tindakan tanpa persetujuan, kerugian akibat penelantaran, kerugian akibat pembukaan rahasia kedokteran, kerugian akibat penggunaan alat kesehatan atau obat yang defek, dan kerugian akibat tiadanya peringatan pada pemberian jasa yang berbahaya. Di dalam pelayanan kesehatan dan kedokteran umumnya tidak dikenal adanya perjanjian tentang hasil atas pemberian jasa kedokteran (perikatan pelayanan kedokteran bukan bersifat resultaatsverbintennis), sehingga kerugian akibat hasil layanan jasa yang tidak sesuai dengan perjanjian (wanprestasi) pun jarang ditemukan di dalam gugatan sengketa hukum di bidang medik. Demikian pula gugatan ganti rugi akibat peristiwa-peristiwa lain di atas jarang ditemukan dalam praktek sehari-hari. Oleh karena itu dalam makalah ini hanya akan dibicarakan tentang kerugian akibat kelalaian medik.7 Sementara itu, kerugian akibat pemberian suatu barang (produk medik atau obatobatan dan gizi medik) masih merupakan kerugian yang dapat dimintakan penggantiannya, terutama kepada institusi penyelenggara pelayanan. Pada prinsipnya suatu kerugian adalah sejumlah uang tertentu yang harus diterima oleh pasien sebagai kompensasi agar ia dapat kembali ke keadaan semula seperti sebelum terjadinya sengketa medik. Tetapi hal itu sukar dicapai pada kerugian yang berbentuk kecederaan atau kematian seseorang. Oleh karena itu kerugian tersebut harus dihitung sedemikian rupa sehingga tercapai jumlah yang layak (reasonable atau fair). Suatu kecederaan sukar dihitung dalam bentuk finansial, berapa sebenarnya kerugian yang telah terjadi, apalagi apabila diperhitungkan pula tentang fungsi yang hilang atau terhambat dan ada atau tidaknya cedera psikologis.

22

Sebagaimana telah diuraikan di atas, kerugian atau damages dapat diklasifi-kasikan sebagai berikut :7 1. Kerugian immateriel (general damages, non pecuniary losses) 2. Kerugian materiel (special damages, pecuniary losses) : a. Kerugian akibat kehilangan kesempatan b. Kerugian nyata : i. Biaya yang telah dikeluarkan hingga saat penggugatan

ii. Biaya yang akan dikeluarkan sesudah saat penggugatan Ditinjau dari segi kompensasinya, kerugian dapat diklasifikasikan sebagai berikut : 1. Kompensasi untuk kecederaan yang terjadi (compensation for injuries, yaitu kerugian yang bersifat immateriel) a. b. c. Sakit dan penderitaan Kehilangan kesenangan/kenikmatan (amenities) Kecederaan fisik dan / atau psikiatris

2. Kompensasi untuk pengeluaran tambahan (compensation for additional expenses, real cost) a. b. c. Pengeluaran untuk perawatan rumah sakit Pengeluaran untuk biaya medis lain Pengeluaran untuk perawatan

3. Kompensasi untuk kerugian lain yang foreseeable (compensation for other foreseeable loss, yaitu kerugian akibat kehilangan kesempatan) a. b. Kehilangan penghasilan Kehilangan kapasitas mencari nafkah

Kerugian-kerugian di atas umumnya ditagihkan satu kali, yaitu pada saat diajukannya gugatan. Kerugian, meskipun dapat terjadi berkepanjangan, tidak dapat digugatkan berkalikali. Oleh karena itu penggugat harus menghitung secara cermat berapa kerugiannya, kini dan yang akan datang. Cara pembayarannya dapat saja berupa pembayaran tunai sekaligus, tetapi dapat pula diangsur hingga satuan waktu tertentu yang disepakati kedua pihak (structured
23

settlement). Pembayaran berjangka tersebut dapat dibebani dengan bunga. Bunga tidak dapat dibebankan kepada kerugian yang akan datang, sedangkan kerugian yang sudah terjadi termasuk kerugian yang non pecuniary dapat diberi bunga yang besarnya reasonable.7 Misalnya pada kasus diamputasinya tungkai kanan seseorang yang diduga sebagai akibat dari kelalaian dokter dalam menangani patah tulang paha kanannya akibat kecelakaan lalu-lintas, maka kerugian berupa biaya yang digugatkan kepadanya dapat dirinci sebagai berikut : biaya perawatan medis sejak masuk rumah sakit hingga selesainya terapi pascaoperasi termasuk biaya non medis yang terjadi sebagai akibat dari perawatan rumah sakit (transport, peralatan khusus, perawat pada home care, dll); biaya pemulihan fungsi tungkai kanan tersebut yang masih akan dibutuhkan (fisioterapi, kaki palsu, dll); kerugian akibat kehilangan penghasilan selama ia tidak bisa bekerja; kerugian sebagai akibat dari kehilangan kapasitas bekerja apabila pekerjaan semula atau profesinya secara umum membutuhkan adanya tungkai kanan, serta kerugian immateriel sebagai akibat dari sakit dan penderitaannya. Semua biaya nyata (real cost) mudah dihitung, baik yang telah dikeluarkan maupun yang akan dikeluarkan. Kerugian akibat kehilangan kesempatan agak lebih sulit dihitungnya, karena kerugian tersebut sebenarnya bersifat prediktif dengan tidak pasti atau dengan tingkat ketepatan yang tidak dapat ditentukan. Selain itu juga tidak dapat diperkirakan sampai berapa lama kehilangan kesempatan tersebut dapat diperhitungkan (berkaitan dengan panjang usia yang akan dicapai dan kemampuan bekerjanya secara umum). Lebih sulit lagi dihitungnya adalah kerugian immateriel. Undang-undang hanya memberi rambu-rambu sebagaimana diuraikan dalam pasal 1370 dan 1371 KUH Perdata, yaitu harus mempertimbangkan kedudukan, kemampuan dan keadaan kedua belah pihak. Penggugat tentu saja akan memperhitungkan kerugian tersebut berdasarkan kedudukan, kemampuan dan keadaan sosial-ekonomi penggugat; yang tentu saja belum tentu sesuai dengan pihak tergugat (dokter). Dalam hal ini tentu akan terjadi semacam tawar-menawar tentang besarnya ganti rugi. Apabila perkara ini diajukan ke pengadilan perdata, maka hakim pada akhirnya akan mengambil keputusan jumlah ganti rugi tersebut, dengan mempertimbangkan kemampuan dan keadaan kedua pihak.1,3,7

24

Solusi Masalah
Kelalaian bukanlah suatu kejahatan. Seorang dokter dikatakan lalai jika ia bertindak tak acuh, tidak memperhatikan kepentingan orang lain sebagaimana lazimnya. Sepanjang akibat dari kelalaian medik tersebut tidak sampai menimbulkan kerugian kepada orang lain dan orang lain menerimanya maka hal ini tidak menimbulkan akibat hukum. Akan tetapi, jika kelalaian itu telah mencapai suatu tingkat tertentu sehingga tidak memperdulikan jiwa orang lain maka hal ini akan membawa akibat hukum, apalagi jika sampai merengut nyawa maka hal ini dapat digolongkan sebagai kelalaian berat. Adapun yang menjadi tolak ukur dari timbulnya kelalaian dapat ditinjau dari beberapa hal : a. Tidak melakukan kewajiban dokter yaitu tidak melakukan kewajiban profesinya untuk mempergunakan segala ilmu dan ketrampilannya bagi penyembuhan pasien berdasarkan standar profesinya. Menurut penjelasan pasal 7 ayat 2 UU no. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran bahwa standar profesi medik adalah pendidikan profesi yang dilakukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berkaitan dengan sistem pendidikan nasional. Seorang dokter atau dokter gigi tentunya tidak dapat dipersalahkan lagi jika akibat tindakannya tidak seperti yang diharapkan atau merugikan pasien, sepanjang tindakan yang dilakukannya telah memenuhi standar profesi medik yang ada. b. Menyimpang dari kewajiban yaitu menyimpang dari apa yang seharusnya dilakukan atau tidak melakukan apa yang seharusnya dilakukan menurut standar profesinya. c. Adanya hubungan sebab akibat yaitu adanya hubungan langsung antara penyebab dengan kerugian yang dialami pasien sebagai akibatnya. Seringkali pasien maupun keluarganya menganggap bahwa akibat yang merugikan yang dialami pasien adalah akibat dari kesalahan ataupun kelalaian dokternya. Anggapan ini tidak selamanya benar karena harus dibuktikan dahulu adanya kelalaian dan adanya hubungan sebab akibat antara akibat yang dialami pasien dengan unsur kelalaian dokter. Solusi yang dapat dilakukan adalah meningkatkan kompetensi dokter setiap rumah sakit, meningkatkan komunikasi antara teman sejawat dan membina hubungan yang baik antara dokter - pasien sehingga kejadian tersebut tidak terulang kembali.
25

Dokter A dapat melakukan evaluasi berupa menanyakan status kesehatan bayi lebih lanjut terhadap dokter sebelumnya tersebut agar tidak terjadi kesalah pahaman, dan membina komunikasi yang baik terhadap pasien. Setelah itu dokter dapat melakukan pengobatan atau penanganan lebih lanjut berdasarkan persetujuan pasien (informed consent).

3. PROSEDUR MEDIS

3.1 INFORMED CONSENT Informasi dalam lingkup medis sangat penting bagi memberi peluang kepada pasien untuk mengetahui tentang status sebenar kesehatan diri dan tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien. Para professional dalam pelayanan kesehatan perlu meningkatkan perhatian terhadap pentingnya informed consent sebagai sebagian dari prosedur pengobatan atau clinical trial. Informed Consent adalah suatu persetujuan mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan oleh dokter terhadap pasien. Persetujuan boleh dalam bentuk lisan maupun tertulis. Informed consent ini juga merupakan sebagian dari prosese komunikasi antara dokter-pasien tentang kesepakatan tindakan medis yang akan dilakukan. Formulir informed consent merupakan tanda bukti yang disimpan dalam arsip rekam medis pasien7. Dalam Undang-Undang Republika Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, telah diatur tentang Informed Consent ini pada Pasal 45 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran atau Kedokteran Gigi yang isinya antara lain: 1. Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien harus mendapat persetujuan. 2. Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan setelah pasien mendapat penjelasan secara lengkap. 3. Penjelasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sekurang-kurangnya mencakup: diagnosis dan tata cara tindakan medis. tujuan tindakan medis yang dilakukan. alternative tindakan lain dan resikonya. risikonya dan komplikasi yang mungkin terjadi. prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
26

4. Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat diberikan baik secara tertulis maupun lisan. 5. Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang mengandung risiko tinggi harus diberikan dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.

Dalam penjelasan atas UU Nomor 29 Tahun 2004 tersebut disebutkan bahwa pada prinsipnya yang berhak memberikan persetujuan atau penolakan tindakan medis adalah pasien yang bersangkutan. Namun, apabila pasien yang bersangkutan berada di bawah pengampuan, persetujuan atau penolakan tindakan medis dapat diberikan oleh keluarga terdekat antara lain suami/istri/ibu kandung, anak-anak kandung atau saudara-saudara kandung. Jika sesuatu tindakan medis dilakukan tanpa izin pasien, ia digolongkan sebagai tindakan penganiayaan berdasarkan KUHP Pasal 351 ( trespass, battery, bodily assault ). Menurut Pasal 5 Permenkes No 290 / Menkes / PER / III / 2008, sebelum dimulai tindakan (1), persetujuan tindakan kedokteran dapat dibatalkan oleh yang memberi persetujuan dan pembatalan tersebut harus secara bertulis oleh yang memberi persetujuaan (2)6,7. Elemen-elemen yang terdapat dalam informed consent adalah penjelasan mengenai: penyakit dan atau tindakan yang akan dilakukan. Harapan dari tindkan dan prognosisnya. Alternative tindakan dan tingkat harapan serta keberhasilannya. Resiko, komplikasi dan biaya.

Dokter hanya boleh bertindak melebihi yang telah disepakati apabila gawat-darurat dan butuh waktu yang singkat.

3.2 REKAM MEDIS Rekam medis mempunyai berbagai pengertian menurut pelbagai kepustakaan, antaranya adalah: a. Menurut Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran: Rekam medis merupakan berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

27

b. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989: Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. c. Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalab berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan. d. Menurut Gemala Hatta: Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien. e. Waters dan Murphy: Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan6 Kesemua catatan mengenai keadaan tubuh dan kesehatan, termasuk data tentang identitas dan data medis seorang pasien merupakan isi di dalam rekam medis. Secara umum isi Rekam Medis dapat dibagi dalam dua kelompok data yaitu: a. Data medis atau klinis: segala data tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, rontgen, diagnosis, pengobatan serta hasilnya, laporan dokter, perawat dan sebagainya. Segalam data medis ini merupakan rahsia dan tidak boleh dibuka kepada orang lain tanpa izin pasien kecuali ada alasan lain yang berkaitan peraturan atau undang-undang. b. Data sosiologis atau non-medis: data selain data medis yaitu identitas pasien, data sosial ekonomi, alamat, pekerjaan, status perkahwinan dan sebagainya. Data ini bagi sebagian orang tidak rahsia tetapi ade juga yang mengatakan ianya rahsia6.

Terdapat berbagai jenis rekam medis antaranya adalah: a. Rekam medis konvensional b. Rekam medis elektronik Berdasarkan Pasal 2: (1) Rekam meds harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.
28

(2) Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri. Selain itu, rekam medis juga terbagi kepada: a. Rekam medis bagi pasien rawat jalan. b. Rekam medis pasien rawat inap. c. Rekam medis untuk pasien gawat darurat. d. Rekam medis pasien dalam keadaan bencana. Yang berkewajiban membuat rekam medis adalah tenaga kesehatan yang terdiri daripada: a. Dokter dan dokter gigi b. Tenaga keperawatan meliputi perawat dan bidan. c. Tenaga kefarmasian meliputi apoteker, analis farmasi dan asisten apoteker. d. Tenaga kesehatan masyarakat meliputi epidemiolog kesehatan, entomolog kesehatan, mikrobiologi kesehatan, penyuluh kesehatan, administrator kesehatan dan sanitarian. e. Tenaga keterapian fisik meliputi fisioterapis, okupasiterapis dan terapis wicara. f. Tenaga gizi meliputi nutrisionis dan dietisien. g. Tenaga keteknisian medis meliputi radiografer, radioterapis, teknisi gigi, teknisi elektromedis, analisi kesehatan, refraksionis optisien, othotik prostetik, teknisi tranfusi dan perekam medis. Menurut Permenkes no. 749a tahun 1989, rekam medis mempunyai 5 manfaat yaitu: a. Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien. b. Bahan bukti dalam perkara hukum. c. Bahan bagi kepentingan penelitian. d. Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan. e. Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan. Pada prinsipnya isi Rekam Medis adalah milik pasien, sedangkan berkas Rekam Medis (secara fisik) adalah milik Rumah Sakit atau institusi kesehatan. Pasal 10 Permenkes No. 749a menyatakan bahwa berkas rekam medis itu merupakan milik sarana pelayanan kesehatan, yang harus disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien berobat. Oleh sebab itu, di setiap institusi pelayanan kesehatan,

29

Unit Rekam Medis dibentuk bagi menyelenggarakan proses pengelolaan serta penyimpanan Rekam Medis6. Untuk tujuan itulah di setiap institusi pelayanan kesehatan, dibentuk Unit Rekam Medis yang bertugas menyelenggarakan proses pengelolaan serta penyimpanan Rekam Medis di institusi tersebut. Karena isi Rekam Medis merupakan milik pasien, maka pada prinsipnya tidak pada tempatnya jika dokter atau petugas medis menolak memberitahu tentang isi Rekam Medis kepada pasiennya, kecuali pada keadaan-keadaan tertentu yang memaksa dokter untuk bertindak sebaliknya. Sebaliknya, karena berkas Rekam Medis merupakan milik institusi, maka tidak pada tempatnya pula jika pasien meminjam Rekam Medis tersebut secara paksa, apalagi jika institusi pelayanan kesehatan tersebut menolaknya

3.3 INDIKASI TERAPI MEDIS Fraktur terjadi bila ada suatu trauma yang mengenai tulang, dimana trauma tersebut kekuantanya melebihi kekuatan tulang. 2 faktor mempengaruhi terjadinya fraktur. Ekstrinsik meliputi kecepatan dan durasi trauma yang mengenai tulang, arah dan kakuatan trauma. Intrinsik meliputi kepasitas tulang mengabsorbsi trauma, kelenturan, kukuatan dan densitas tulang. RIWAYAT Anamnesis dilakukan utk menggali riwayat mekanisme cedera (posisi kejadian) dan kejadiankejadian yang berhubungan dengan cedera tersebut. Riwayat cedera atau fraktur sebelumnya, riwayat social ekonomi, pekerjaan, obat-obatan yang dia konsumsi, merokok, riwayat alergi serta penyakit lain harus ditanyakan kepada yang terkait8. PEMERIKSAAN LUAR a. Inspeksi deformitas : angulasi, pemendekan, pemanjangan, bengkak b. Palpasi status neurologis dan vaskuler dibagian distalnya perlu diperiksa. Lakukan palpitasi pada daerah ekstremitas tempat fraktur tersebut, meliputi persendian diatas dan dibawah cedera, daerah yang mengalami nyeri, efusi dan krepitasi. Neurovaskularisasi bagian distal fraktur meliputi : pulsasi asteri, warna kulit, pengembalian cairan kapiler sensasi

30

c. Gerakan d. Pemeriksaan trauma tempat lain : kepala, toraksm abdomen, pelvis PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium : darah rutin, faktor pembekuan darah, golongan darah, cross-test dan urinalisa 2. Radiologis untuk lokasi fraktur harus menurut rule of two terdiri dari : a. 2 gambaran, anterioposterior (AP) dan lateral b. Memuatkan dua sendi di proksimal dan distal fraktur c. Memuat gambaran foto dua ekstrimitas, yaitu ekstrimitas yang cedera dan yang tidak terkena cedera ( pada anak); dan du kali yaitu sebelum dan sesudah tindakan. KOMPLIKASI FRAKTUR 1. Komplikasi umum Syok karena perdarahan atau oleh kerana nyeri, koagulopati diffus dan gangguan fungsi pernapasan. Komplikasi ini dapat terjadi dalam 24jam pertama pasca trauma dan setelah beberapa hari atau minggu akan terjadi gangguan metabolisme, berupa peningkatan katabolisme. Komlikasi umum lain dapat berupa emboli lemak, trombosis vena dalam(DVT), tatanus, atau gas gangren. 2. Komplikasi lokal a. Komplikasi dini : adalah kejadian koplikasi dalam satu minggu pasca trauma, sedangkan apabila sesudah satu minggu komplikasi lanjut Pada tulang (i) Infeksi, terutama pada fraktur terbuka (ii) Osteomielitis dapat diakibatkan oleh fraktur terbuka atau tindakan operasi pada fraktur terbuka atau pasca operasi yang melibatkan sendi sehingga terjadi kerusakan kartilago sendi dan berakhir dengan degenarasi Pada jaringan lunak (i) Lepuh, kulit yang melepuh adalah akibat dari elevasi kulit superfisial karena edema. Terapinya adala menutupnya dengan kasa kering steril dan melakukan pemasangan elastik verban. (ii) Dekubitus, terjadi akibat penekanan jaringan lunak tulang oleh gips. Oleh kerana iti perlu diberikan bantalan yang tebal pada daerah-daerah yang menonjol8
31

Pada otot Terputusnya serabut otot yang mengakibatkan gerakan aktif otot tersebut terganggu. Hal ini terjadi kerana serabut otot yang robek melekat pada serabut yang utuh, kapsul sendi dan tulang. Kehancuran otot akibat trauma dan terjepit dalam waktu cukup lama akan menimbulkan sindroma crush atau trombus

Pada pembuluh darah Pada robekan arteri inkompliy akan terjadi perdarahan terus menerus. Sedangkan pada robekan yang komplit ujung pembuluh darah mengalami retraksi dan perdarahan berhenti spontan.

Pada saraf Berupa kompresi, neuropraksi, neurometsis (saraf putus), aksonometsis(kerusakan akson). Setiap trauma terbuka dilakukan eksplorasi dan identifikasi nervus.

b. Komplikasi lanjut : pada tulang dapat berupa malunion, delayed union atau non union. Pada pemeriksaan terlihat deformitas berupa angulasi, rotasi, perpendekan atau perpanjangan. Delayed union Proses penyembuhan lambat dari waktu yang dibutuhkan secara normal. Pada pemeriksaan radiografi, tidak akan terlihat bayangan sklerosis pada ujung-ujung fraktur Non union Dimana secara klinin dan radiologis tidak terjadi penyambungan. Beberapa faktor yang menimbulkan non union seperti disrupsi periosteum yang luas, hilangnya vaskularisasi fragmen-fragmen fraktur, waktu imobilisasi yang tidak memadai, implant atau gips yang tidak memadai, distraksi interposisi, infeksi dan penyakit tulang. Mal union Penyambungan fraktur tidak normal sehingga menumbulkan deformitas. Tidakan refraktur atau osteotomi koreksi. Kekakuan sendi Kekakuan sendi baik sementara atau menetap dapat diakibatkan imobilisasi lama, sehingga terjadi perlengketan peri artikuler, perlengketan intraartikuler,

perlengketan antara otot dan tendon. Pencegahannya berupa memperpendek waktu imobilisasi dan melakukan latihan aktif dan pasif pada sendi. Pembebasan
32

perlengketkan secara pembedahan hanya dilakukan [ada penderita dengan kekauan sendi menetap8.

PENATALAKSAAN Prinsip 4R Recognition Reduction Retention Rehabilitation

Penatalaksaan awal fraktur meliputi reposisi dan imobilisasi fraktur dengan splint. Status neurologis dan vaskuler di bagian distal harus diperiksa baik sebelum maupun sesudah reposisi dan imobilisasi. Pada pasien dengan multiple trauma, sebaiknya dilakukan stabilisasi awal fraktur tulang panjang setelah hemodinamis pasien stabil. Sedangkan penatalaksanaan definitive fraktur adalah dengan menggunakan gips atau dilakukan operasi dengan ORIF maupun OREF8. Tujuan pengobatan fraktur : 1. REPOSISI dengan tujuan mengembalikan fragmen keposisi anatomi. Tertutup : fiksasi eksterna, traksi Terbuka : indikasi o Reposisi tertutup gagal o Fragmen bergeser dari apa yang diharapkan o Memobilisasi dini o Fraktur multiple o Fraktur patologis

2. IMOBILISASI / FIKSASI Tujuan mempertahankan posisi fragmen post reposisi sampai Union. Jenis fiksasi : a) Eksternal / OREF Gips (plester cast) Traksi
33

Indikasi : o Pemendekan o Fraktur unstabel : oblique, spiral o Kerusakan hebat pada kulit dan jaringan sekitar Traksi gravitasi : U-slab pada fraktur humerus Skin traksi : untuk menarik otot dari jaringan sekitar fraktur sehingga fragmen akan kembali ke posisi semua. Beban maksimal 4-5kg karena bila kelebihan kulit akan lepas. Skeletal traksi : K-wire, Steinmann pin, atau Denham pin Komplikasi traksi o Gangguan sirkulasi darah akibat beban >12kg o Trauma saraf peroneus (kruris) akibat droop foot o Sindroma kompartemen o Infeksi akibat tempat masuknya pin b) Internal / ORIF : k-wire, plating, screw, k-nail 3.UNION 4.REHABILITASI PROSES PENYEMBUHAN FRAKTUR ADA 5 STADIUM A. Pembentukan Hematom : kerusakan jaringan lunak dan penimbunan darah B. Organisasi Hematom / inflamasi : dalam beberapa jam post fraktur terbentuk fibroblast ke hematom dalam beberapa hari terbentuk kapiler kemudia terjadi jaringan granulasi C. Pembentukan KALLUS : Fibroblast pada jaringan granulasi menjadi kolagenoblast kondroblast kemudian dengan partisipasi osteoblast sehat terbentuk kallus setelah 710 hari pasca trauma. D. Konsolidasi : Woven bone berubah menjadi lamellar bone E. Remodelling : Kalus berlebihan menjadi tulang normal Prinsip terjasinya UNION : Dewasa : kortikal 3 bulan, kanselus 6 minggu
34

Anak-anak : separuh dari orang dewasa8

Gambar 1

35

KESIMPULAN Dalam profesi kedokteran, komunikasi dokter - pasien merupakan salah satu kompetensi yang harus dikuasai dokter. Kompetensi komunikasi menentukan keberhasilan dalam membantu penyelesaian masalah kesehatan pasien. Selama ini kompetensi komunikasi dapat dikatakan terabaikan, baik dalam pendidikan maupun dalam praktik

kedokteran/kedokteran gigi. Di Indonesia, sebagian dokter merasa tidak mempunyai waktu yang cukup untuk berbincang-bincang dengan pasiennya, sehingga hanya bertanya seperlunya. Akibatnya, dokter bisa saja tidak mendapatkan keterangan yang cukup untuk menegakkan diagnosis dan menentukan perencanaan dan tindakan lebih lanjut. Dari sisi pasien, umumnya pasien merasa dalam posisi lebih rendah di hadapan dokter ( superior - inferior ), sehingga takut bertanya dan bercerita atau hanya menjawab sesuai pertanyaan dokter saja. Tidak mudah bagi dokter untuk menggali keterangan dari pasien karena memang tidak bisa diperoleh begitu saja. Perlu dibangun hubungan saling percaya yang dilandasi keterbukaan, kejujuran dan pengertian akan kebutuhan, harapan, maupun kepentingan masing-masing. Dengan terbangunnya hubungan saling percaya, pasien akan memberikan keterangan yang benar dan lengkap sehingga dapat membantu dokter dalam mendiagnosis penyakit pasien secara baik dan memberi obat yang tepat bagi pasien.2 Komunikasi yang baik dan berlangsung dalam kedudukan setara ( tidak superior inferior) sangat diperlukan agar pasien mau/dapat menceritakan sakit/keluhan yang dialaminya secara jujur dan jelas. Komunikasi efektif mampu mempengaruhi emosi pasien dalam pengambilan keputusan tentang rencana tindakan selanjutnya, sedangkan komunikasi tidak efektif akan mengundang masalah.

36

Daftar pustaka:
1. Etika Kedokteran Indonesi. [online]. 2008. [cited 14 January 2013]. Available from: http://www.freewebs.com/etikakedokteranindonesia/ 2. Kode Etik Kedokteran. [online]. 2009. [cited 14 January 2013]. Available from: http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/652/1/Kode%20Etik%20Kedokteran. pdf 3. Williams J. World Medical Association : Medical Ethics Manual 2nd Edition. 2009. 4. Rizaldy Pinzon. Strategi 4s untuk pelayanan medik berbasis bukti. Cermin dunia kedokteran 163:Vol 36;2009;208. 5. Bagian kedokteran forensik. Peraturan perundang-undangan bidang kedokteran. Hukum perdata yang berkaitan dengan profesi dokter. FKUI. Jakarta:1994;51 6. Budi Sampurna, Zulhasmar Syamsu, Tjetjep Dwijdja Siswaja, Bioetik dan Hukum Kedokteran, Pengantar bagi Mahasiswa Kedokteran dan Hukum, Penerbit Pustaka Dwipar, Oktober 2005 7. Penerangan informed consent dalam pelayanan kesehatan [online]. 2009. [cited 14 January 2013]. Available from: http://eprints.undip.ac.id/1133/1/A_1_Informed_Consent_Journal__RS.pdf 8. Fraktur Tulang, Bahagian Orthophedi UGM [online]. 2007. [cited 14 January 2013]. Available from: http://www.bedahugm.net/fraktur/

37