AUTORIDADES
DRA. ESPERANZA MARTNEZ Ministra de Salud Pblica y Bienestar Social
DR. EDGAR D. GIMNEZ CABALLERO Vice Ministro de Salud Pblica y Bienestar Social
DRA. MARA GRACIELA G. DE CCERES Directora Direccin General de Informacin Estratgica en Salud
PARTICIPANTES DE LOS TALLERES DE DISCUSIN PARA EL ANALISIS DE LA PROPUESTA DE CONTENIDO DE LA FICHA CLINICA
DIRECCIN GENERAL DE INFORMACIN ESTRATGICA EN SALUD- DIGIES
DIRECCIN DE BIOESTADISTICA
Dra. Graciela Gamarra de Cceres Dra. Luz Romero de Molinas Abog. Filomena Rivas Dra. Rosa Lina Ferreira Lic. Lucia Bogado Riveros Lic. Manuel Vargas Estefana C. de Olmedo Manuela Bernal Direccin de Planificacin y Evaluacin Direccin General de Programas de Salud Direccin de Salud Integral de Niez y Adolescencia
Dr. Rubn Daro Ortiz Lic. Vidalina Arzamendia Lic. Mara Delasnieve Insfrn Lic. Blas Duarte
V R.S - CAAGUAZ
IX R.S - Paraguar
Dra. Ruperta de Invernizzi Lic. Ramona Fernndez Dr. Cristian Yegros Josefina Leiva Dora Pico Mara Esther de Gaona Dra. Liz Espnola Vicente Danniel Ortiz Carmen Villalba Selva Noguera Liberata Oru Cubilla Dr. Vctor Gmez Dra. Liz Espnola de Gmez
Edith Daz Lic. Julio Cesar Aveiro Dra. Griselda Talavera Dra. Mara Fabiola Alarcn Lic. Mara Asuncin Alonso Dr. Heraldo Rojas Dr. Blas Medina Dr. Walter Cceres A. Dra. Gloria Rojas
Dra. Gloria Samudio Dr. Rubn Balbuena Dr. Jos Antonio Buena Dr. Ral Real Dra. Raquel Lovera Dra. Ftima Ocampos Lic. Domingo S. valos Dra. Leticia Semidei Romina Galeano
Dra. Lourdes Dionich Lic. Gladys Arce Lic. Celina Roln Lic. Mxima Gaona Pascual Gimnez Alicia Morales de Irala Dra. Amada Rodrguez Lic. Wilma Coronel Dra. Amada Gonzlez Elena S. Irala
Instituto de Previsin Social IPS
XII R. S. EEMBUCU Dr. Francisco Lpez XVIII R. S - CAPITAL Dr. Andrs Delms Dra. Nora Flores Dra. Vidalia Lesmo Dra. Marta Duarte Lucila Ramrez Dr. Juan Carlos Ferreira Dra. Silvana Gmez Dr. Mario Medina Luz Bella Zrate Dr. Gustavo Espinoza
Hospital Central FF.AA
Claudia Gonzlez Dr. Germn Torres Villamayor Lic. Graciela Flores Lic. Ofelia Rojas Dr. Federico Lacarrubba Armando Rojas Dra. Cristina Chamorro Dr. Miguel Insaurralde Olga Lovera
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS -UNA Hospital de Clnicas Centro Materno Infantil San Lorenzo
Dra. Gloria Brtez Lic. Marta Brizuela Dra. Sandra F. Samudio Dr. Santiago Bez Dra. Teresa Romero de Albrecht Nancy Pagliaro Dr. Andrs Vidovich Dr. Castor Samaniego
Gneco-Obstetricia
Dr. Blas Gilberto Franco Dra. Ida Esquivel Carmen Maidana Ada C. Insfrn
Medicina Interna
Lic. Lucia Bogado Riveros Asesora Tcnica - Jurdica DIGIES Abog. Filomena Rivas Arias DIRECCIN GENERAL DE PROGRAMAS DE SALUD Direccin de Salud Reproductiva: Dr. Rubn Daro Ortiz Direccin de Niez y Adolescencia Dra. Elke Strubing Dra. Blanca Villalba de Piccinini DIRECCIN GENERAL DE DESARROLLO DE LOS SERVICIOS DE SALUD Dr. Gustavo Vidal Ortiz Torres DIRECCIN DE SALUD MENTAL Dra. Mirtha Mendoza HOSPITAL CENTRAL FF.AA Dra. Gladys Alegre de Argello HOSPITAL CENTRAL IPS Dra. Myriam Adorno Dr. Carlos A. Bello HOSPITAL LOMA PYTA Dra. Mercedes Mallorqun HOSPITAL SAN PABLO Dra. Ana Arrechea Dra. Estela Florentn Dra. Rossanna Gonzlez HOSPITAL DEL CNCER Lic. Mara Asuncin Alonso HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE TRINIDAD Dra. Nora Flores Dra. Daisy Cceres HOSPITAL NACIONAL Dra. Avelina Troche Dra. Gloria N. Rojas Dr. Luis Mara Bogado Dr. Jos Antonio Buena Dr. Rubn Balbuena Dra. Raquel Lovera Dr. Cesar Ismael Zorrilla CENTRO MATERNO INFANTIL DE SAN LORENZO Dra. Ida Esquivel Dr. Daniel Ramalho HOSPITAL GENERAL DE BARRIO OBRERO Dra. Mara Rosa Amarilla IV REGIN SANITARIA DEPARTAMENTO DE ADOLESCENCIA Dra. Ana Cristoff HOSPITAL DE POLICA Dr. Reinaldo Aguilera
CONTENIDO
Presentacin ............................................................................................................................ 1 Introduccin ............................................................................................................................. 2 Antecedentes ........................................................................................................................... 3 Instrucciones para el llenado de la Ficha Clnica ...................................................................... 5 Responsables del llenado de la Ficha Clnica: ......................................................................... 5 Apertura de la Ficha Clnica ..................................................................................................... 7 1. Especialidad......................................................................................................................... 8 2. Establecimiento de Salud ..................................................................................................... 8 3. Regin Sanitaria................................................................................................................... 8 4. Distrito.................................................................................................................................. 8 5. Fecha de Ingreso (dd/mm/aaaa) .......................................................................................... 9 6. Documento de Identificacin ................................................................................................ 9 7. Apellido(s) y Nombre(s)........................................................................................................ 9 8. Fecha de Nacimiento ......................................................................................................... 10 9. Edad .................................................................................................................................. 10 10. Sexo................................................................................................................................. 10 11. Lugar de Nacimiento ........................................................................................................ 10 12. Nacionalidad .................................................................................................................... 10 13. Etnia................................................................................................................................. 10 14. Estado Civil ...................................................................................................................... 11 15. Lugar de Residencia Habitual del/la paciente ................................................................... 11 16. Nivel Educativo ............................................................................................................... 11 17. Seguro Mdico ................................................................................................................. 12 18. Situacin Laboral ............................................................................................................. 12 19. Datos del Padre .............................................................................................................. 13 20. Datos de la Madre ............................................................................................................ 14 21. Si es acompaante: ......................................................................................................... 14 22. Antecedentes Socio-Econmicos ..................................................................................... 15 23. Esquema de Vacunacin ................................................................................................. 16 24. Familigrama ..................................................................................................................... 16 25. Antecedentes Patolgicos Familiares............................................................................... 18 26. Antecedentes Personales ................................................................................................ 18 27. Antecedentes Perinatales ................................................................................................ 21 28. Antecedentes Alimentarios ............................................................................................... 23 29. Desarrollo Madurativo ...................................................................................................... 23 30. Hbitos ............................................................................................................................. 23
31. Antecedentes Gneco-Obsttricos-Urolgicos .................................................................. 24 32. Cabeza ............................................................................................................................ 25 33. Cuello ............................................................................................................................... 26 34. Trax................................................................................................................................ 26 35. Ap. Respiratorio ............................................................................................................... 26 36. Ap. Cardiovascular ........................................................................................................... 26 37. Abdomen y Pelvis ............................................................................................................ 26 38. Aparato Gnito-Urinario ................................................................................................... 27 39. Aparato Osteoartromuscular: ........................................................................................... 27 40. Piel, Faneras y Tejido Celular Subcutneo....................................................................... 28 41. Sistema Hemolinfopoytico .............................................................................................. 28 42. Sistema Nervioso Central................................................................................................. 28 43. Semiologia Psiquitrica .................................................................................................... 29 44. Odontograma ................................................................................................................... 31 45. Examenes Auxiliares de Diagnstico ............................................................................... 32 46. Internaciones ................................................................................................................... 30 47. Registro de Atencin Ambulatoria .................................................................................... 30 Tablas Complementarias ....................................................................................................... 36 Anexo..................................................................................................................................... 38 Glosario ................................................................................................................................. 45 Bibliografa ............................................................................................................................. 46
PRESENTACIN
El Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social (MSPyBS) presenta este INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LA FICHA CLNICA, estructurado en el marco del diseo e Implementacin del Sub-Sistema de Informacin de los Servicios de Salud (SSISS), uno de los componentes del Sistema Nacional de Informacin en Salud (SINAIS). La Direccin General de Informacin Estratgica en Salud (DIGIES), a travs de la Direccin de Bioestadstica, en forma conjunta con el Comit Tcnico Nacional del Expediente Clnico, integrado por Mdicos/as, Enfermeros/as, Estadsticos/as e Informticos/as, han diseado y elaborado el instrumento de recoleccin de datos que conforman la Ficha Clnica. Este documento es el resultado de numerosas reuniones de trabajo realizadas para el anlisis de las variables a ser incluidas en la misma, una versin preliminar de sta fue presentada a interlocutores relevantes del ambiente mdico con la participacin efectiva de profesionales de la Salud dependientes del MSPyBS, Instituto de Previsin Social (IPS), Sanidad Militar, Sanidad Policial, Facultad de Ciencias Mdicas de la UNA.
Este instructivo est dirigido al profesional actuante involucrado en el rea de atencin de pacientes en todos los Servicios tanto Pblicos como Privados y al personal operativo, de conformidad con la estructura de funcionamiento del Sistema de Salud en el Paraguay.
La aplicacin y uso de este instructivo tiene como objetivo mejorar la calidad de los datos plasmados en la Ficha Clnica, unificar, garantizar los registros de atencin proporcionados en las instituciones de salud de distintos niveles de complejidad y dar respuesta a la necesidad de conocer la prestacin de servicios asistenciales, de tal forma que sirva al Sistema Nacional de Salud del pas, para la toma de decisiones basadas en la evidencia.
INTRODUCCIN
La Ficha Clnica es un documento que contiene el conjunto de datos del/la paciente, obtenidos a travs del interrogatorio del examen fsico y de los estudios laboratoriales y conservados como fuente de informacin en el establecimiento prestador del Servicio de Salud.
La Ficha Clnica forma parte del Sub-Sistema de Informacin de los Servicios de Salud (SSISS). Constituye un documento principal en un sistema de informacin, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y adems, constituye el registro de la atencin prestada al paciente durante la consulta en el Servicio de Salud a la cual accede, de lo que deriva su trascendencia como documento legal.
Es definida como el registro completo realizado de forma confidencial a todo tipo de paciente que sea atendido por primera vez; a travs del dilogo con l mismo o con la persona responsable que lo acompaa a la consulta ambulatoria.
La Ficha Clnica tiene por objeto registrar y almacenar informacin del/la paciente-usuario en la consulta ambulatoria, se elabora en la primera consulta y a la que se van incorporando datos sobre ocurrencia de hechos y sus caractersticas en las sucesivas consultas.
La colaboracin eficiente, oportuna del profesional interviniente y personal administrativo de cada institucin de salud en el llenado de las distintas variables incluidas en sta ficha, se traducir en el logro de los objetivos de la gestin de los servicios mdicos de las instituciones sanitarias del pas.
ANTECEDENTES
Para la elaboracin de los contenidos de la Ficha Clnica se han considerado distintos precedentes: Diagnsticos del Sistema de Informacin en Salud (SIS), dirigido a responsables de Direcciones Generales y Regionales dependientes del Ministerio de Salud. Diagnstico del SIS, mediante formularios estandarizados de la Red Mtrica de Salud. Diseo del Sistema Nacional de Informacin en Salud (SINAIS) y definicin de SubSistemas de Informacin. Recomendaciones y conclusiones de talleres de discusin del formulario de Egreso Hospitalario diseado. Resultados de Pruebas Piloto realizadas en Instituciones de Salud de distintos niveles de complejidad e Instituciones prestadoras de atencin a pueblos indgenas. Antecedentes internacionales referidos de Sistemas de Informacin de algunos pases seleccionados. El proyecto de reformulacin del Subsistema de Informacin de los Servicios de Salud
propiamente dicho se inici en el ao 2008 a partir de los tres primeros antecedentes mencionados. En Octubre del 2008, se realizaron cuatro Jornadas de Capacitacin en los departamentos de Amambay, Caaguaz, Misiones y Asuncin, para la utilizacin del formulario de Egreso Hospitalario, Manual de Normas y la presentacin del borrador de la nueva Ficha Clnica. Los mismos se pusieron a consideracin de funcionarios del rea de Estadstica, Encargados de Egresos Hospitalarios, Capacitados recientemente en CIE-10 y Encargados del Sub-Sistema de Informacin de Estadsticas Vitales (SSIEV). En Noviembre Diciembre del 2008, la Direccin de Bioestadstica present en una reunin de trabajo el borrador de la Ficha Clnica, a funcionarios de la DIGIES, Bioestadstica, Consultor Nacional, Jefes de Estadstica del Hospital Nacional, Hospital del Cncer y Hospital Regional de Paraguar. Como resultado de la reunin surgi la necesidad de realizar un Taller para presentar la propuesta del contenido de la Ficha Clnica a profesionales mdicos y la propuesta de llevar los instrumentos a una Prueba Piloto. En el mismo mes, se realiz el Taller de Socializacin con profesionales mdicos, Licenciadas/os en Enfermera y Estadgrafos/as Regionales. Las sugerencias recibidas
durante el desarrollo del Taller, generaron la conformacin de grupos de trabajo ms pequeos con profesionales mdicos; se realizaron 6 reuniones de trabajo con el fin de revisar y analizar en detalle las variables que se incluiran. A los efectos de poner a consideracin los instrumentos elaborados, a mediados del mes de diciembre, se realizaron nuevamente 2 (dos) Talleres para la Validacin de los Instrumentos de Recoleccin de Datos. Conforme a las sugerencias recepcionadas en los talleres, se realizaron las correcciones de los instrumentos. Febrero Marzo del 2009, se solicit a Directores de Instituciones de Salud a los efectos de nombrar representantes mdicos que integren el Comit Tcnico Nacional del Expediente. En el mes, se realizaron 3 reuniones de trabajo para los ajustes del instrumento e instructivo. Paralelamente a estas actividades se contrat un Consultor Internacional para el Diseo y Desarrollo del Sub-Sistema de Informacin de los Servicios de Salud: componente Ambulatoria. Agosto Septiembre del 2009, se implement la Prueba Piloto de la Ficha Clnica y el Registro Diario de Consulta Externa, en 40 Instituciones de Salud. Finalizada la prueba piloto, se revisaron exhaustivamente los instrumentos con profesionales mdicos que laboran en Consultorio Externo, a pedido de los mismos, se disearon dos instrumentos, la Ficha Clnica Peditrica y la de Adultos. En Noviembre Diciembre del 2009, luego de un anlisis comparativo de las variables contendidas en la Ficha Clnica Peditrica y de Adultos, se constat que diferan unas de otras en un escaso nmero, razn por la cual, se analizaron in extenso cada uno de los instrumentos. Se logr un consenso con el Comit Tcnico del Expediente Clnico y fue rediseada una Ficha Clnica Bsica estandarizada, prestando extrema atencin a los
intereses de cada Especialidad y a los aportes proporcionados por los profesionales durante el tiempo de su elaboracin.
Nombres, Localidades,
casilleros que no permitan la descripcin total de los datos. Las anotaciones deben elaborarse con bolgrafo de tinta azul. Es indispensable que la Ficha Clnica del/la paciente est completamente llenada.
Estar a cargo del Director del Establecimiento de Salud, Director Mdico, Encargado del rea y Estadgrafo/a velar por el cumplimiento de las normas y el control del adecuado llenado de la Ficha Clnica.
La Ficha Clnica est dividida en cuatro partes: I. La primera parte (preguntas 1 al 21), est destinada a registrar Datos del Generales del Establecimiento de Salud y Datos del/la paciente. II. La segunda parte (preguntas 22 al 31), corresponde a los Antecedentes del/la paciente. III. La tercera parte (preguntas 32 al 44), corresponde al Examen Fsico en el momento de la primera consulta. IV. La cuarta parte (pregunta 45 al 47), se refiere a Exmenes Auxiliares de Diagnstico, Internaciones y Registro de Atencin Ambulatoria. Si el/la paciente consulta por primera vez en el Establecimiento de Salud, deben completarse todos los tems de las cuatro partes de la Ficha Clnica y el primer bloque correspondiente al Registro de Atencin Ambulatoria. Cuando el/la paciente regrese para la consulta de seguimiento o de retorno, se podr utilizar la IV Parte: Exmenes Auxiliares de Diagnstico y el Registro de Atencin Ambulatoria.
Corresponde al:
Personal Administrativo (preguntas 1 al 22): asignar el nmero de Ficha Clnica (FC001 N..) para su apertura. Completar Datos Generales del Establecimiento de Salud. Obtener los datos de identificacin del/la paciente, del padre y de la madre, y antecedentes socio-econmicos. Una vez que se completaron todos los datos, registrar Nombre, Apellido y sello del personal administrativo al pie de pgina de la Ficha Clnica.
Personal de Enfermera (pregunta 23) y Registro de Atencin Ambulatoria (tem 1 al 14, 32 y 33): copiar de la Tarjeta de Vacunacin o Libreta de Salud del Nio/a las vacunas recibidas, tomar signos vitales y datos antropomtricos del/la paciente. Registrar Nombre, Apellido, Sello y Firma del personal de enfermera. Profesional Mdico (Medico, Odontlogo, etc.) (preguntas 24 al 46; Registro de Atencin Ambulatoria tem 15 al 31): en la primera consulta el mdico tratante deber construir el familigrama, realizar el relevamiento pormenorizado de antecedentes patolgicos familiares y personales, perinatales, alimentarios, desarrollo madurativo, hbitos fisiolgicos y viciosos, antecedentes gneco-obsttricos-urolgicos, un examen fsico detallado. Evaluar resultados y solicitar exmenes auxiliares de diagnstico al/la paciente. Asentar motivos de consulta, diagnsticos y tratamiento. Registrar Nombre, Apellido, Sello, N de Registro y Firma del profesional al finalizar la consulta.
a- Menores de edad: que no porten o an no cuenten con Documento de Identidad en el momento de solicitar la consulta, se le asignar un nmero provisorio de Expediente Clnico, que se registrar a lpiz de papel. Dicho nmero corresponder a la Cdula de Identidad de la madre, seguido de una barra inclinada, y el nmero 1 que indicar el primer hijo/a que consulta; sin importar el orden de nacimiento del que consulta. Ej. 1165263/1; Si tiene ms de un hijo/a indocumentado que requiera la atencin, el nmero despus de la barra debe colocarse en orden correlativo a la demanda de la consulta. Ej. 1165263/2; 1165263/3, para el segundo y tercer hijo respectivamente. b- Pacientes adultos: que no porten o an no cuenten con Cdula de Identidad, se le habilitar un nmero provisorio de Expediente Clnico, que se registrar a lpiz de papel. Dicho nmero corresponder al orden correlativo de nmeros provisorios de Fichas confeccionadas en cada Institucin, a partir de la fecha de implementacin del Expediente Clnico.
Los Expedientes Clnicos habilitados con nmero provisorio a lpiz de papel, sern almacenados en un lugar especfico y apartado, dentro del rea de la Seccin Archivo. Cuando el/la paciente al cual se le adjudic un nmero provisorio de Expediente Clnico regrese al Establecimiento de Salud para prximas consultas: a) Se solicitar la Cdula de Identidad para acreditar la consulta (requisito obligatorio). b) Se cambiar el nmero provisorio por el nmero correspondiente de la Cdula de
Identidad, se proceder a la inscripcin en el Registro del Archivo de la Institucin, luego ser archivada correctamente al final de la consulta.
La ocurrencia de consultas sucesivas de un paciente determinado sin portar los documentos requeridos se pondr a conocimiento del personal del rea de Servicio Social del
Establecimiento de Salud, a fin de OPTIMIZAR los medios para la obtencin del documento si no lo tuviere.
1. Especialidad
Marque con X dentro del crculo la especialidad, en la cual el/la paciente es recibido/a para la atencin mdica y donde deber elaborarse ntegramente la Ficha Clnica. Si se trata de 5. Otros, anote el nombre de la Especialidad. Ejemplo: Urologa, Oftalmologa, Neurologa, etc.
2. Establecimiento de Salud
Anote el nombre del Establecimiento de Salud donde consulta el/la paciente. Ejemplo: Hospital General de Barrio Obrero HG Barrio Obrero; Hospital Regional de Ciudad del Este HR Ciudad del Este; Centro de Salud de Tobati CS Tobat. Las casillas que se encuentran al final de la fila sern utilizadas para la codificacin en el establecimiento de salud.
3. Regin Sanitaria
Escriba en nmeros romanos la Regin Sanitaria, seguido del nombre donde se encuentre ubicado el Establecimiento de Salud. Ejemplo: XVIII R.S Capital; X RS Alto Paran; I RS Concepcin; VII RS Itapa. Las casillas que se encuentran al final de la fila sern utilizadas para la codificacin en el establecimiento de salud.
4. Distrito
Escriba el nombre del Distrito correspondiente a la Regin Sanitaria donde se encuentra ubicado el Establecimiento de Salud. Ejemplo: Capital; Ciudad del Este; Horqueta; Fram. Las casillas que se encuentran al final de la fila sern utilizadas para la codificacin en el establecimiento de salud.
6. Documento de Identificacin
Anote el nmero de Cdula de Identidad o del Pasaporte del/la paciente con el documento a la vista. Marque el crculo que corresponde al documento de Identificacin presentado: Cdula de Identidad o Pasaporte. Si el/la paciente cuenta con Documento de Identificacin (Cdula de Identidad/Pasaporte) y no porta en el momento de solicitar la primera consulta pero recuerda el nmero, se anotar el nmero (a lpiz de papel) y se marcar el crculo No Porta. Si el/la paciente cuenta con Documento de Identificacin (Cdula de Identidad/Pasaporte), no porta en el momento de solicitar la primera consulta y no recuerda el nmero, se dejarn vacas las casillas de los nmeros y se marcar el crculo No Porta. Si el/la paciente no tiene Documento de Identificacin (Cdula de Identidad/Pasaporte), se marcar el circulo No Tiene. Si el/la paciente no puede aportar datos por su condicin de salud y el acompaante desconoce la tenencia conoce. No debe utilizarse fotocopias ni documentos de identidad con fecha de expedicin vencida. o no del documento de Identidad se anotar el crculo No se
7. Apellido(s) y Nombre(s)
Escriba el/los Apellido(s) y Nombre(s) del/la paciente sin usar abreviaturas, con letra legible, sin borrones ni enmiendas. Si la mujer es casada escriba slo el apellido de soltera.
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8. Fecha de Nacimiento
Escriba la fecha da (dos dgitos), mes (dos dgitos), ao (cuatro dgitos) segn consta en el documento de Identificacin. Interrogue la hora (cuatro dgitos) y de ser posible antelo.
9. Edad
Escriba la edad en nmeros, en uno de los casilleros al momento de solicitar la primera consulta. 1. En horas (00-23), cuando es menor de un da. Ej: 0 7 2. En das cumplidos (01 29), cuando es menor de un mes. Ej: 1 5 3. En meses (01 11), cuando es menor de un ao. Ej: 0 8 4. A partir de 1 ao o ms anote la edad en aos cumplidos. Ej: 2 5
10. Sexo
Marque con X el sexo del/la paciente. 1. Masculino 2. Femenino 3. Marque con X en Indeterminado slo en aquellos casos especiales en quienes, por alguna razn, no ha sido posible la determinacin del sexo. Ejemplo: malformaciones congnitas, etc.
12. Nacionalidad
Anote la nacionalidad del/la paciente. Ejemplo: Paraguaya, Argentina, Uruguaya, Boliviana, Colombiana, etc.
13. Etnia
1. Marque con X el casillero No Aplica, si el/la paciente no es indgena 2. Si el/la paciente es indgena, complete con X la opcin Aplica, pregunte y especifique la etnia a la cual pertenece. Ejemplo: Ach, Av Guaran, Ayoreo, Mby, Mak, otros.
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Escriba el nombre del Departamento, Distrito, Barrio, Compaa o Asentamiento. Marque con X el rea de residencia del/la paciente, sea Urbana ciudad- o Rural campo-. Si el rea urbana est sectorizado escriba nmero de Sector y Manzana. En Direccin anote calle/s, nmero de casa. De ser posible escriba N de Telfono (lnea baja y/o celular) y direccin de correo electrnico. 10. Anote el lugar de Residencia Ocasional, donde suele hospedarse el/la paciente circunstancialmente por la accesibilidad al Centro Asistencial donde realiza la consulta. 11. Referencia: escriba el sitio que permita ubicar fcilmente el domicilio del/la paciente Ejemplo: a una cuadra de la iglesia de Trinidad; frente al Colegio Santa Clara; cerca de la cancha de ftbol de Olimpia; cerca de velatorio Caete e Hijos etc.). Estos datos sern tiles si se detectan ciertos tipos de enfermedades y los responsables institucionales tienen la obligacin de hacerle seguimiento. 12. Marque con X No se sabe si el/la paciente desconoce la referencia de su domicilio. 13. Disee un Croquis de ubicacin domiciliaria habitual u ocasional que permita la rpida localizacin en caso de urgencia o para citaciones de consultas posteriores.
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concurri. 3. Primaria: comprende los primeros grados de instruccin bsica, desde el preescolar al sexto grado. 4. Secundaria: comprende los cursos del bachillerato, desde el primero al sexto curso. 5. Escolar Bsica: formacin de preescolar al Paraguaya). 6. Escolar Media: comprende desde el primer al tercer curso (Reforma Educativa Paraguaya). 7. Universitario: comprende los estudios que imparten los establecimientos de enseanza superior que culminan con la obtencin de un ttulo universitario de nivel profesional o tecnolgico. Incluye las siguientes modalidades: Licenciaturas, Tcnica Superior, noveno grado (Reforma Educativa
Tecnolgica, Universitaria, Avanzada o Postgrado. 8. Superior no Universitario: se incluye en esta categora: Formacin Docente, Profesor/a Parvulario/a, etc. 9. No Aplica: cuando el/la paciente es un recin nacido o menor de edad que no asisti a las tres primeras etapas de un nivel educativo (maternal, pre-jardn y jardn). 10. Ignorado: cuando no se pudo obtener el dato por situaciones especiales del/la paciente. (paciente con trastornos mentales, prdida de conciencia, u otros)
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3. En caso contrario, marque con X la opcin Trabaja, (electricista de obras, albail, personal de enfermera, etc.).
especifique la ocupacin
4. Especifique la profesin del/la paciente. Ej: Arquitecto/a, Ingeniero/a, Matemtico/a, Estadstico/a, Odontlogo/a, etc. Tenga en cuenta que: No se incluyen como trabajo las actividades domesticas no remuneradas (ama de casa). Tampoco se incluyen las actividades como voluntario.1
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21. Si es acompaante:
En el caso de que el/la paciente no se encuentre en condiciones de aportar sus datos de identificacin, por prdida de conocimiento al momento de la consulta, enajenacin mental, accidentado/a grave, menor de edad u otra situacin,...) y est acompaado/a de alguna persona que pueda proporcionar los datos con el propsito de completar la Ficha Clnica, seale los datos de sta persona: 1. Escriba Apellido(s) y Nombre (s). 2. Escriba el N de Cdula de Identidad. 4. Escriba el N de Telfono (lnea baja y/o celular) 3. Escriba el vnculo con el/la paciente: hijo/a, hermano/a, pariente, esposo/a, amigo/a, vecino/a, transente o socorrista, etc. con quin llega al Establecimiento de Salud.
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II PARTE: ANTECEDENTES
22. ANTECEDENTES SOCIO-ECONMICOS
Es importante para determinar la calidad de vida y las condiciones de la vivienda como el tipo de construccin, el origen del abastecimiento de agua y servicios higinicos. Adems para obtener informacin sobre las diferentes maneras de eliminacin de la basura generada en el hogar. 22.1 Vivienda Marque con X el tipo de material de las paredes, techo, piso y dependencias de la vivienda, escriba el nmero de dormitorios y el nmero de personas en el hogar. Se considera Hacinamiento cuando hay ms de 3 personas por dormitorio, excluyendo cocina, bao o piezas destinadas al comercio o industria. Para determinar si hay o no hacinamiento, utilice sta frmula: N de Personas en el Hogar N de Dormitorios
22.2 Servicios Sanitarios Marque con X si posee servicios como Agua: ESSAP/SENASA, pozo sin bomba, pozo con bomba, red privada, tajamar, naciente, ro o arroyo, aljibe u otro.
En cuanto a la Eliminacin de Basura: puede ser a travs de la quema, recoleccin pblica o carrito de basura, tira en el hoyo, en el patio, baldo, zanja, calle, chacra, arroyo, rio, laguna u otro lugar.
En cuanto al desage del bao marque con X si este se desagua en un Hoyo o pozo, Pozo ciego, Red pblica (Cloaca) o el la superficie de la tierra, arroyo, ro, 22.3. Servicios Bsicos Marque con X si cuenta con luz elctrica, telfono lnea baja, telfono celular, heladera, TV, otros (cocina, lavarropas, etc.)
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Es importante sealar en el esquema de vacunacin las vacunas que el/la paciente ha recibido durante su vida, con el propsito de conocer su nivel de inmunizacin. Las fechas de vacunacin podrn ser recopilados de la Tarjeta de Vacunacin, de la Libreta de Salud del Nio/a o de los registros de la institucin si es conocido en el Establecimiento de Salud. Marque con X si el/la paciente porta o no la Tarjeta de Vacunacin Libreta de Salud del Nio/a, en el momento de la consulta. Anote las fechas de aplicacin de las dosis recibidas, no tildar dentro de los casilleros. Enfermedades contra las que protege las siguientes vacunas: BCG: formas graves de tuberculosis: meningitis tuberculosa, tuberculosis miliar OPV (Sabin Oral): poliomielitis o parlisis infantil Pentavalente: difteria, ttanos, tos ferina, hepatitis B, meningitis, neumona y otras por Hib DPT: difteria, ttanos, tos ferina ROTAVIRUS: diarreas por rotavirus previene la deshidratacin severa y complicaciones. SPR: sarampin, parotiditis (paperas), rubola AA (Anti Amarlica): fiebre amarilla Anti Influenza: complicaciones por influenza Td: ttanos, difteria HB: Hepatitis B
24. FAMILIGRAMA
Es la representacin grfica de los antecedentes del/la paciente a partir de los datos
obtenidos en el interrogatorio, usando smbolos simples y visibles. Contiene la sntesis de la estructura familiar, el tipo de relaciones familiares, antecedente de enfermedades, conducta, creencias. Identificar dentro del esquema: quin consulta, fecha de nacimiento, edad, estado civil, miembros de su familia, relaciones intrafamiliares, miembros muertos, enfermedades padecidas y causa de muerte. SIMBOLOS: 1. Cada miembro de la familia segn el gnero est representado por: un cuadrado (Hombre) o por un crculo (Mujer). 2. Si una pareja tiene hijos, ellos cuelgan de la lnea que conecta a la pareja. 3. En familias ms numerosas que tienen ms de un hijo como los gemelos estn representados por dos crculos o cuadrados que estn conectados por una misma lnea.
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4. Si son hijos adoptivos se utiliza la misma descripcin grfica que el punto 2 pero con lneas discontinuas: cuadrado (Hombre) o crculo (Mujer). 5. Para una persona fallecida se coloca una X dentro del cuadrado o crculo dependiendo del gnero. 6. El embarazo est representado por un tringulo, del mismo cuelga una lnea vertical. 7. El aborto provocado esta representado por un crculo negro y una X y los espontneos por una X. 8. El caso ndice, la persona clave o paciente identificado alrededor del cual se construye el Familigrama, se indica con un cuadrado o crculo doble dependiendo del gnero. 9. Dos personas casadas estn conectadas por una lnea que baja y cruza con el esposo a la izquierda y la esposa a la derecha. 10. El divorcio se indica con dos lneas oblicuas. La separacin se marca con una lnea diagonal. Las lneas oblicuas significan una interrupcin en el matrimonio. 11. La pareja no casada se seala igual que las casadas pero con una lnea de segmento. Relaciones Interpersonales Familiares: claramente una cronologa familiar puede variar en detalle dependiendo del alcance y profundidad de la informacin disponible. El nivel de relaciones en la familia es el elemento ms inferencial de un familigrama: esto involucra delinear las relaciones entre miembros de la familia. Tales caracterizaciones se basan en informes de los miembros de la familia y observacin directa.
12. La relacin conflictiva est representado por una lnea quebrada que une a los dos componentes de la familia 13. La relacin cercana entre dos miembros de la familia se representa por dos lneas horizontales y paralelas. 14. La relacin muy estrecha se representa por tres lneas horizontales y paralelas. 15. La relacin muy estrecha pero conflictiva entre dos miembros de la familia se representa por tres lneas horizontales-paralelas y una lnea quebrada sobre las mismas. 16. El quiebre de la relacin entre dos miembros est representado por una lnea horizontal que es detenida y atravesada por dos lneas perpendiculares. 17. Cuando la relacin entre dos miembros se halla distante se la representa por una lnea horizontal discontinua.
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1. Cardiovasculares: hipertensin arterial; insuficiencia cardiaca; arritmias; cardiopatas congnitas o adquiridas; valvulopatas; antecedentes de fiebre reumtica; endocarditis; historia de ngor pectoris o infarto agudo de miocardio. Escriba estados, grados, secuelas o complicaciones de las enfermedades citadas, medicacin: dosis, consumo regular o irregular de medicamentos. Si hubo Internaciones: fecha aproximada y diagnstico al alta. Si no tiene diagnstico clnico de dichas enfermedades anote los Signos o Sntomas de cierta data que orienten al diagnstico de la enfermedad. Ej. edemas de miembros inferiores, disnea y sus grados, etc. 2. Respiratorios: malformaciones congnitas; antecedentes de patologas pulmonares
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relevantes y/o sus complicaciones: neumona, bronquitis a repeticin, asma bronquial, tuberculosis pulmonar, contacto con bacilar, enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
fibrosis qustica, neumoconiosis, sinusitis crnicas, amigdalitis a repeticin, historia de tos crnica, productiva o no, etc. Medicacin recibida: dosis y tiempo. 3. Digestivos: malformaciones congnitas; diarrea aguda o crnica; esteatorrea;
constipacin; intolerancias o alergias alimentarias; sndrome de mal absorcin; hemorragia digestiva alta o baja o signos sugestivos tales como hematemesis, melena, rectorragia. Anote tiempo de evolucin, medicacin recibida, complicaciones. 4. Genitourinarios: malformaciones congnitas; antecedentes de patologas urinarias y/o sus complicaciones; infeccin urinaria; sndrome nefrtico o nefrtico; clico renoureteral, insuficiencia renal aguda o crnica; edemas, lceras, tumores. etc. Trastornos de la miccin: incontinencia urinaria, orina por rebosamiento, disuria,poliuria, nicturia, enuresis, etc. Anote tratamiento: dosis, duracin. 5. Osteoartromuscular: malformaciones congnitas o adquiridas; antecedentes de patologas osteoartromusculares y/o sus complicaciones: artritis, artrosis, osteomielitis, fracturas, deformaciones: cifosis, escoliosis, posiciones viciosas, atrofias musculares, etc. 6. Hemolinfopoytico: antecedentes de enfermedades hematolgicas: leucemia, lupus eritematoso; prpura o sndromes hemorragparos; aplasia o anemia crnica refractaria al tratamiento. Anote clase, estado y complicaciones; medicacin: dosis y fase de tratamiento. 7. Endcrinos: diabetes; hipotiroidismo; hipertiroidismo, sndrome adrenal, Sndrome de Cushing; hipogonadismo; hiperprolactinemia, etc. 8. Neuropsiquitricos: trastornos mentales o de conducta, aquellos relacionados a la percepcin como las alucinaciones visuales, auditivas, olfativas. Los relacionados al
pensamiento como las ideas delirantes, paranoicas, megalomaniacas, msticas o de suicidio. Neurolgicas: malformaciones congnitas; accidente cerebrovascular, causas y secuelas; parlisis flccida o espstica; tumores, malformaciones; enfermedades degenerativas y sus consecuencias: Atrofia cerebral, Enfermedad de Alzheimer, Demencia Senil, etc. Historia de cefalea, convulsiones, antecedentes de status epilptico, internaciones por convulsin; desde cundo, evolucin, complicaciones. Medicacin: drogas, dosis, consumo regular o irregular, efectos colaterales. 9. Psicolgicos: antecedentes psicolgicos, conductas agresivas, depresivas, conflictivas, intento de suicidio. Los estados de nimo deprimido o exaltado. etc. 10. Odontolgicos: detalle si presenta caries, raigones, afecciones de las encas, periodontal, o molestias en la articulacin de la mandbula; tratamiento ortodncico, etc. 11. Audiovisuales: describa los trastornos de la agudeza visual y/o de acomodacin, miopa, hipermetropa, astigmatismo, estrabismo, etc.; visin borrosa diplopa, fosfenos, dolor ocular,
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fotofobia, xeroftalmia, amaurosis; hipoacusia, otalgia, otorrea, otorragia, tinitus, etc. 12. Metablicos: trastornos del metabolismo que pueden ser congnitos o adquiridos, debidos a: deficiencia enzimtica o alrgica, hper produccin o acumulacin por trastornos de eliminacin. Trastorno del metabolismo de los glcidos: glucosa, lactosa, fructosa, etc., de los lpidos: colesterol, triglicridos; trastornos del metabolismo de las protenas: albmina, globulina, casena, etc.; trastorno del metabolismo de los minerales: calcio, acido rico, fsforo, magnesio, etc. 13. Alrgicos: historia de alergia a frmacos, alimentos o factores ambientales: hongos, polvos, caros, etc. 14. Infecciosos: enfermedades por bacterias, virus, hongos, parsitos, etc. Ej.
estafilococcias, estreptococcias, leishmaniosis, Infeccin por virus de inmunodeficiencia humana. HIV, tuberculosis, dengue, lepra. etc. 15. Txicos y/o dependencias: alcoholismo, tabaquismo, drogadiccin, etc. 16. Neoplsicos: antecedentes o portadores de alguna neoplasia o enfermedad tumoral maligna y los rganos afectados: mama, colon, tiroides, hgado, etc. 17. Malformaciones Congnitas: Sndrome de Down; Tetraloga de Fallot; Enfermedad de Hirschsprung; Espina Bfida; Atresia Anal, etc. 18. Traumatismos y/o quemaduras: registre fecha, reas lesionadas, grados de la lesin y secuelas. 19. Maltrato: registre cualquier accin perjudicial o agresin voluntaria fsica o emocional ocasionada por otra persona. Especifique el vnculo con el/la paciente y la conducta adoptada ante el incidente. 20. Violencia Intrafamiliar: violencia que tiene lugar dentro de la familia, ya sea que el agresor comparta o haya compartido el mismo domicilio. 21. Adopcin: anote si el/la paciente ha sido producto de adopcin, la edad en la cual se incorpor a la nueva familia. Recabe todos los antecedentes de la familia biolgica si hubiere forma de obtenerla, que valdran como precedente para explicar enfermedades hereditarias o trastornos de conducta. 22. Madre y/o padre adolescente: conflictos familiares a consecuencia del embarazo y su adolescencia, edad en la que concibi el hijo 23. Nio/a en situacin de calle: si vive en la calle; si trabaja en la calle o se mantiene con actividades de la calle, si rompi su vnculo familiar y abandon definitivamente su hogar, si su referencia de autoridad ya no es su familia sino una persona de la calle. 24. Judiciales: se refiere a antecedentes de infracciones a leyes o normas instituidas que hicieron necesaria una accin legal o sancin durante la infancia o la adolescencia transcurrida.
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25. Internaciones: interrogue sobre internaciones anteriores, fechas en las que se realizaron y causas patolgicas que llevaron a la internacin, si no se puede precisar el/los diagnstico/s. 26. Cirugas: interrogue sobre cirugas anteriores, causas de intervenciones y fechas en las que se realizaron. 27. Transfusiones: interrogue si fue o no transfundido, tipo de sangre o hemoderivado recibido, grupo y factor Rh del/los donante/s, fecha de las transfusiones, motivo de la transfusin, si ocurri o no reaccin postransfusional. 28. Otro/s: cualquier antecedente personal, que considere relevante para una mejor evaluacin del paciente como - Nefrolgicas: antecedentes de Infecciones de vas urinarias a repeticin u otros, si no se consign en la casilla N 4 o 14. - Reumatolgicas: historia de artralgias, mono, oligo o poli articulares, migratorias o no, simtricos o asimtricos, articulaciones distales o proximales; colagenopatas, asociada a lupus, artritis reumatoidea; desde cundo, complicaciones, tratamientos: drogas, dosis, efectos colaterales, etc. - Alteraciones del olfato o del tacto que no fueron abordados a travs de las patologas o los sndromes: alteraciones olfativas, anosmia, cacosmia, parosmia. Prdida de la sensibilidad tctil, trmica o dolorosa, etc.
Aplica
No Aplica
Marque con X la opcin Aplica cuando la paciente es mujer y/o una gestante con antecedentes de embarazos previos. En este caso complete lo siguiente: 27. 1 ANTECEDENTES MATERNOS 1. Prenatales: Nmero de Embarazo: anote el n de embarazo al cual correspondi el nio/a. Nmero de Controles: registre el nmero de controles prenatales realizados en el transcurso de esa gestacin. Ingesta de Medicamentos: escriba si la madre consumi medicamento/s prescritos o no por el mdico, especifique cules, en qu cantidad y por cuanto tiempo. Investigue probables efectos teratognicos o txico/s. Ingesta y/o hbitos viciosos: escriba si la madre fum cigarrillo o tabaco, precise la cantidad; promedio diario de consumo de caf; tipo de bebida alcohlica: cerveza, ron, vino, etc., cantidad y frecuencia en das o por semana.
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Patologas en el transcurso embarazo como Sfilis, VIH, Chagas, Hipertensin Arterial, Eclampsia, Cardiopatas y Otros (Infeccin Urinaria, Diabetes, Nefropata) 2. Parto Lugar de Nacimiento: marque con X si el parto ocurri en una Institucin de Salud o domiciliaria con parteras tradicionales (empricas) u otro. Tipo: marque con X si es: 1. Vaginal: expulsin del feto por la va natural, tambin denominada parto normal. Eutcico: es el parto normal y el que se inicia de forma espontnea en una mujer, con un feto a trmino en presentacin ceflica flexionada, posicin de vrtice y termina tambin de forma espontnea, sin que aparezcan complicaciones en su evolucin. Instrumental: utilizacin de instrumentos como; vacum, frceps 2. Cesrea: operacin quirrgica, extraccin del feto por la seccin de las paredes abdominales y uterinas. Especifique el motivo de la Cesrea. 27.2 ANTECEDENTES NEONATALES Escriba: 1. Peso en gramos y/o Kilogramos (Kg.) 2. Talla en centmetros (cm.) 3. Permetro ceflico en centmetros (cm.) 4. Edad gestacional en semanas. 5. Llanto: vigoroso o dbil 6. Apgar en minutos, al 1 y 5 minuto de vida. 7. Test del piecito: verifique si se realiz o no el test del piecito. Si se realiz marque con X si fue normal o anormal y en ste ltimo caso especifique el motivo. 8. Eliminacin del Meconio: marque con X si hubo o no eliminacin de meconio dentro de las 24 horas. 9. Cada de cordn: en das contando a partir del nacimiento. 10. Internacin en el periodo neonatal: marque con X si hubo o no internacin, registre das y los motivos que llev a la internacin. Marque No sabe, si desconoce los motivos de su internacin. Marque X la opcin No Aplica si el/la paciente es un/a adolescente, adulto/a, anciano/a, y deje en blanco los tems correspondientes al bloque 27.
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Aplica
No Aplica
Marque con X la opcin Aplica cuando el/la paciente es recin nacido, lactante menor mayor hasta la edad escolar. En este caso complete lo siguiente: 1. Lactancia: marque con X el tipo de alimentacin que recibe el/la nio/a. - Materna exclusiva: slo ha recibido leche materna y ningn otro lquido o leche artificial. Especifique el tiempo. - Mixta: recibi leche materna y adems lquida o leche artificial. - Artificial: leche artificial o leche maternizada. Escriba la edad de iniciacin. 2. Ablactacin: escriba la edad de inicio de alimentos slidos. 3. Alimentacin Actual: especifique tipo de alimentacin actual, calidad, cantidad y periodicidad. Marque con X la opcin No Aplica si el/la paciente es un/a adolescente adulto/a y deje en blanco los tems correspondientes al bloque 28.
Aplica
No Aplica
El desarrollo psicomotor es muy importante por sus numerosas implicancias de orden neurolgico, porque la capacitacin motora del/la nio/a constituye un punto de partida natural en la estimacin de la madurez. El lenguaje incluye toda forma de comunicacin visible y audible, vocalizaciones de palabras y oraciones como imitacin, comprensin y movimientos posturales en relacin al sonido. En cuanto al desarrollo social, incluye las reacciones individuales del/la nio/a frente a otras personas, estmulos culturales, su adaptacin a la vida domstica y grupos sociales. Marque con X la opcin Aplica cuando el/la paciente que consulta es un nio/a. En este escriba la edad en que ocurri cada uno de los eventos. Marque con X la opcin No Aplica cuando el/la paciente que consulta es un adolescente, adulto/a. En este caso deje en blanco los tems del bloque 29.
30. HBITOS
30.1 FISIOLGICOS
1. Alimentarios: describa la calidad, cantidad, variedad o si realiza algn tipo de dieta de acuerdo a la patologa que tenga el / la paciente. 2. Urinarios: escriba si padece poliuria, oliguria, anuria, polaquiuria, nicturia, opsiuria. 3. Defecatorios: diarrea crnica u ocasional, constipacin, rectorragia, etc. o normal.
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30.2 VICIOSOS
1. Tabaco: escriba cuntos cigarrillos fuma el/la paciente cada da y cuntos aos lleva fumando. 2. Bebidas Alcohlicas: especifique el tipo y la cantidad en promedio ingerida de bebida alcohlica como cerveza, vino, whisky, etc. 3. Drogas: registre tipo de drogas y la frecuencia que consume el/la paciente
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13. Inicio de Relacin Sexual: escriba la edad en aos de la primera relacin sexual, aunque al momento de la consulta no mantenga relaciones sexuales. 14. Abuso Sexual: se refiere a cualquier contacto sexual entre una persona que no ha completado su desarrollo madurativo, emocional y cognitivo y otra, que la obliga a coerce, moral o afectivamente a una actividad sexual de cualquier tipo, con o sin penetracin, incluyendo caricias; una persona que es obligada a participar en una actividad sexual no deseada. Marque la opcin con X y especifique la edad. 15. Mtodos Anticonceptivos: si no utiliz ningn mtodo marque con X la opcin No. En caso contrario marque con X si utiliz mtodos anticonceptivos y especifique el mtodo: inyectables, orales; DIU (dispositivo intrauterino); condn o preservativo, etc. 16. Infeccin de Transmisin Sexual: Para ambos sexos. Se refiere a infecciones adquiridas, habitualmente, por contacto sexual. Se incluye la infeccin por el Virus de Inmunodeficiencia Humana, aunque no haya sido adquirido por transmisin sexual. Marque con X la opcin correspondiente y especifique en el espacio en blanco las infecciones. 17. Secresin Vaginal/Peneana: marque la opcin correspondiente con X. Si es mujer
indique la presencia de secrecin o descarga vaginal que se asocia en ocasiones a prurito, ardor, olor desagradable y coloracin no compatible con la leucorrea fisiolgica. En el varn registre cualquier secrecin peneana no fisiolgica. En Observaciones, describa con mayor detalle lo que para el profesional sea relevante.
hipertensin arterial, etc. c) Odos: pabelln auricular, conducto auditivo externo, membrana timpnica. d) Nariz: fosas nasales, tabiques, cornetes e) Senos Paranasales: puntos dolorosos f) Amgdalas y Faringe: lesiones, congestin g) Cavidad Bucal: labios (coloracin, humedad, lesiones), paladar duro y blando (lesiones, congestin), piezas dentarias.
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33. CUELLO
Cuello: aspecto, simetra, forma y tamao (ancho y corto, delgado y largo); movilidad (flexin, extensin, lateralizacin, rotacin), ingurgitacin yugular, pulso carotideo (presencia o
ausencia, simetra, intensidad), sensibilidad, aumentos de volumen localizados (tumores, bocio, adenopatas), masa, rigidez a) Tiroides: forma, tamao, lbulos.
34. TRAX
Conformacin sea: normal, en quilla, pectus excavatum, relieves musculares. MAMAS Y AXILAS: tamao, simetra, forma, lesiones de piel, pezones, areolas, retracciones, tumoraciones, etc.
caractersticas de las vsceras: hgado, bazo, normal o si estuviere aumentado: tamao, consistencia, caracterstica de la superficie, lisa o nodular, sensibilidad. Presencia de circulacin colateral. Reflujo hepato yugular. Examine los puntos herniarios. c) Percusin: sonoridad normal o alterada por ascitis, distensin por gases, globo vesical,
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tumores de la pared o intra abdominal. Auscultacin: ruidos hidroareos: aumentados, disminuidos o ausentes. Tacto Rectal: Inspeccin de regin peri anal, lesiones, vesculas, fstulas, tumores. Tono de esfnter, paredes rectales, temperatura, sensibilidad, fstulas, tumores dilataciones venosaspaquetes hemorroidales. Pacientes embarazadas completar la Hoja del SIP: CLAP
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Pares Craneales: I-II-III-IV-V-VI-VII-VIII rama coclear y vestibular IX-X-XI-XII. La exploracin de los pares craneales aportar informacin respecto al lugar donde se localiza la lesin, an ms si estn afectados varios nervios craneales a la vez corresponde la exploracin de los nervios perifricos para investigar si se asocian a sntomas o signos centrales como hemiparesia o ataxia. Reflejos: se exploran los cutneos, osteotendinosos, clonus. Signos Menngeos: buscar rigidez de la nuca a travs de los signos de Kernig y Brudzinski.
por su falta de figuracin como luces, colores, centelleos o figuras geomtricas, que en ocasiones adquieren movimiento. En las alucinaciones visuales complejas la visin
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adquiere caractersticas semejantes a la realidad, el/la paciente ve objetos o seres reconocibles. - Tctiles: estn referidas a sensaciones cutneas. El/la paciente experimenta sensaciones de que le tocan, agarran, estrangulan, pinchan o atraviesan, etc. - Somticas: afectan o estn referidas al interior del cuerpo o a alguna de sus partes. El/la paciente tiene sensaciones de estar petrificado, hueco, vaco, lleno de lquido. - Olfatvo-gustativas: se trata de sabores u olores generalmente desagradables. - Extracmpicas: son experiencias alucinatorias que estn referidas a un lugar fuera del campo visual, del sujeto. - Pseudoalucinaciones: a diferencia de las alucinaciones verdaderas no se las relaciona con ninguna modalidad sensorial (visin, audicin, tacto, etc.). Suceden en la mente del enfermo y son difciles de diferenciar de otros procesos de pensamiento como los delirios. 3. Pensamiento: proceso complejo por el cual se aprehende un objeto o un aspecto de un objeto o situacin. Se reconoce a travs del lenguaje oral, escrito o mmico. Curso: 3.1 Enlentecido: dificultad en su fluidez, las asociaciones son escasas y existe una franca dificultad en la elaboracin mental con una pobre variedad de ideas, sin embargo, con esfuerzo logra un pensamiento completo. 3.2 Acelerado: asociacin y facilidad de pasar de un tema a otro se oponen a la alteracin anterior. 3.3 Fuga de Ideas: sucesin rpida de pensamientos fragmentarios o del habla en la cual el contenido cambia abruptamente y el habla puede ser incoherente. Marque con X si hubo o no fuga de ideas. Contenido: 3.4 Ideas delusivas o delirantes: se trata de una idea falsa, extraa, fija en la mente del/la paciente y que por ms que se le explique que esto no es posible, para ella es una vivencia real. 3.5 Paranoides: existe una preocupacin por una o ms ideas delirantes (sobre todo de las del complejo paranoide), alucinaciones auditivas (voces de terceras personas que comentan los actos del/la paciente); no se presenta lenguaje desorganizado.
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3.6 Megalomaniacas o Mesinicas: la persona cree que tiene una misin en la vida. 3.7 Msticas: la persona cree que Dios o algn santo se comunica con el/ella, que comparten su vida. 4. Humor: un rasgo de madurez que hace posible que el ser humano pueda soportar la separacin entre lo ideal y lo real de la existencia, as como responder de forma positiva a la vida y a las frustraciones cotidianas. 4.1 Tristeza: es un sentimiento desagradable, penoso y aflictivo que se acompaa de relajacin con pobreza de los gestos y movimientos y de un tono montono, cansado, lento o quejumbroso de la voz, puede no existir llanto, pero cuando existe es muy significativo. 4.2 Exaltado: estado anmico de inestable euforia con elacin, la presin para verbalizar puede llegar al pensamiento ideofugal y el aumento de la actividad motora. 4.3 Ideas de suicidio: los que tienen ideas suicidas estn, adems, deprimidos. Los principales motivos por los que una persona se deprime son, en primer lugar, la prdida del control sobre su situacin vital y sus emociones y, en segundo lugar, la prdida de toda visin positiva del futuro (desesperacin). 5. Agitacin Psicomotora: excesiva actividad motora asociada a una sensacin de tensin interna. Habitualmente, la actividad no es productiva, tiene carcter repetitivo y consta de comportamientos como caminar velozmente, moverse nerviosamente, retorcer las manos, manosear los vestidos e incapacidad para permanecer sentado. 44. ODONTOGRAMA Odontograma:2 denominado tambin diagrama dentario. Para hacer referencia a ello en la ficha clnica se han ideado formas de registro por medio de signos, que sustituyen los nombres de cada uno de los dientes. El primer dgito especifica uno de los cuatro cuadrantes de la boca, empezando con el maxilar derecho y siguiendo la direccin de las agujas del reloj. Las piezas dentales permanentes son las ms tratadas y los cuadrantes se definen con los dgitos del 1 al 4. Para las piezas deciduales, de leche o temporales los cuadrantes van del 5 al 8. El segundo digito indica el diente dentro del cuadrante empezando por el incisivo central y acabando por el tercer molar. Para describir una pieza dental se utilizan siempre dos dgitos, los primero describen los cuadrantes y los segundos los dientes en concreto.
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Dientes Desiduales El 51 y el 61 son incisivos centrales, 52 y 62 son incisivos laterales, 53 y 63 son colmillos, 54 y 64 primer molar primario, 55 y 65 son segundo molar primario. Dientes Permanentes Superiores El 11 y 21 son incisivos centrales, 12 y 22 incisivos laterales, 13 y 23 colmillos, 14 y 24 son el primer premolar, 15 y 25 son el segundo premolar, 16 y 26 son el primer molar, 17 y 27 son el segundo molar, 18 y 28 son el tercer molar. Dientes Permanentes Inferiores El 38 y 48 son tercer molar (inferiores), 37 y 47 segundo molar, 36 y 46 primer molar, 35 y 45 el segundo premolar, 34 y 44 primer premolar, 33 y 43 son colmillos, el 32 y 42 incisivos laterales, 31 y 41 son incisivos centrales.
46. INTERNACIONES
Es importante conocer enfermedades que requirieron internacin, la duracin, el/los tratamiento/s medicamentoso o quirrgico, las complicaciones, secuelas o curacin.
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Anote fecha de ingreso da (dos dgitos), mes (dos dgitos), ao (cuatro dgitos), fecha de egreso da (dos dgitos), mes (dos dgitos), ao (cuatro dgitos), diagnstico principal, tratamientos, plan de seguimiento y condicin al alta: curado/a, mejorado/a, estacionario/a, empeorado/a.
Tome los signos vitales y los datos antropomtricos, escriba en la casilla y halle los percentiles que le correspondan, segn la edad del/la paciente: 4. Temperatura Axilar o Rectal en centgrados (C) 5. Presin Arterial en unidades de presin mmHg 6. Pulso latidos en minutos 7. Frecuencia Cardiaca latidos en minutos 8. Frecuencia Respiratoria en minutos 9. Peso en gramos o kilogramos 10. Talla en centmetros 11. Permetro Ceflico en centmetros 12. ndice de Masa Corporal en kg/m2. Utilice la frmula: Peso (Talla)2 13. Circunferencia Abdominal en centmetros 14. Estado Nutricional: escriba, NT (si no tiene desnutricin), RD (riesgo de desnutricin), DM (Desnutricin Moderada), DG (Desnutricin Grave), S (sobrepeso), O (obesidad). Las siglas se encuentran al pie de pgina del Registro de Atencin Ambulatoria.
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(Para la Clasificacin del Estado Nutricional segn IMC, vase Tabla Complementaria N 3) 15. Alimentacin: escriba el tipo de alimentacin recibida como: LME (Lactancia Materna Exclusiva), LM (Lactancia Mixta) y LA (Lactancia Artificial). Las siglas se encuentran al pie de pgina del Registro de Atencin Ambulatoria. 16. Desarrollo Madurativo: escriba la edad de aparicin de los principales logros del nio/a a nivel de rea motora, lenguaje y sociabilidad. 17. Estado de Tanner: registre en nmeros arbigos el Estado de Tanner, de mamas y vello pubiano de ser mujer, y de vello pubiano y de genitales de ser varn, valorado en la fecha de atencin. 18. Vacunacin Vigente: marque con X la opcin Si cuando el/la paciente est al da con todas las vacunas, independientemente de la edad del/la paciente, en caso contrario marque con X la opcin No. 19. Programa: anote el nombre del programa cuando el/la paciente sigue un tratamiento de acuerdo a las normas de un Programa de Salud del Ministerio de Salud Pbica y Bienestar Social. Por Ej.: Tuberculosis, Salud Sexual y Reproductiva-SSR, Diabetes, INCARD, Salud Bucodental, etc. 20. Nuevo: marque con X la opcin Si cuando el/la paciente consulta por primera vez en relacin con el programa al cual ha sido inscripto, para las consultas subsiguientes referentes al mismo programa debe marcarse con una x en la opcin No. 21. Motivo de Consulta: es la causa principal de una patologa del/la paciente en el momento de solicitar atencin mdica en el Establecimiento de Salud. Interrogue el motivo de la consulta. Anote el sntoma o signo ms relevante si no es posible especificar. Codifique utilizando la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10). 22. Examen Fsico: describa en forma resumida el resultado del examen fsico realizado, haciendo nfasis en el aparato afectado. El examen fsico comienza con la observacin del/la paciente desde el ingreso a la consulta. El desarrollo del examen fsico deber tener un orden adecuado en cuanto al procedimiento as como tambin de acuerdo a las regiones que deben explorar (Ej. Inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin) y la cronologa por aparatos y sistemas a fin de llegar a un buen diagnstico o construccin del sndrome. 23. Diagnstico Principal: Se define como la afeccin diagnosticada al final del proceso de atencin de la salud como la causante primaria de la necesidad de tratamiento o investigacin que tuvo el paciente. Si hay ms de una afeccin as caracterizada, debe seleccionarse la que se considera causante del mayor uso de recursos. Si no se hizo ningn diagnstico, debe
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seleccionarse el sntoma principal, hallazgo anormal o problema ms importante como afeccin principal3. Codifique utilizando la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10). 24. Otros Diagnsticos: Se definen como aquellas que coexistieron o se desarrollaron durante el episodio de atencin y afectaron el tratamiento del paciente. Las afecciones que hayan afectado anteriormente al paciente pero que no inciden en el episodio actual no se deben registrar. (1) Codifique utilizando la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10). 25. Tratamientos: las prescripciones mdicas farmacolgicas y no farmacolgicas debern incluir el nombre genrico del frmaco, dosis, intervalo, das y va de administracin. 26. Procedimientos: anote el tipo de procedimiento o actividad que se realiz por ejemplo: obturacin dental, legrado biopsico, lavado de odo, pruebas cutneas, etc. 27. Interconsulta: procedimiento que permite la participacin de otro profesional de la salud a fin de proporcionar atencin integral al/la paciente, a solicitud del mdico tratante. Ejemplo: a Otorrinolaringlogo, Cardilogo, Neurlogo, Psiquiatra, Oftalmlogo, etc. 28. Registre el Nombre y Apellido del profesional que realiza la consulta. 29. Registre Sello, N de Registro y Firma del Profesional al trmino de la consulta. 30. Especialidad: escriba el nombre de la especialidad donde el/la paciente consulta: Clnica Mdica, Ciruga, Traumatologa, Neonatologa, Odontologa, Psicologa, Cardiologa, etc. 31. Anote fecha da (dos dgitos), mes (dos dgitos) y ao (cuatro dgitos) de la prxima consulta para valorar los cambios generales en el estado clnico as como la respuesta al tratamiento. Tambin es vlida para deslindar responsabilidad en el curso desfavorable de enfermedades que requieren permanente evaluacin y cuya evolucin no ha podido ser modificada por la falta de asiduidad del/la paciente a los controles. 32. Registre el Nombre y Apellido del/la Personal de Enfermera que realiz la toma de signos vitales y datos antropomtricos. 33. Registre Sello, N de Registro y Firma del/la Profesional de Enfermera.
Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud. Clasificacin Internacional de Enfermedades ( CIE-10), Vol.2, Pg. 97
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TABLAS COMPLEMENTARIAS
TABLA N 1: LISTADO DE ETNIAS Familia Lingstica Guaran 1. Etnia Ach 2. Etnia Av Guaran 3. Etnia Mby 4. Etnia P Tavyter 5. Etnia Guaran Occidental 6. Etnia Guaran andeva Familia Lingstica Lengua Maskoy 7. Etnia Enlhet Norte 8. Etnia Enxet Sur 9. Etnia Sanapan 10. Etnia Toba 11. Etnia Angait
Fuente: Atlas de las Comunidad Indgenas en el Paraguay. Censo Nacional de Poblacin y Viviendas 2002. DGEEC.
12. Etnia Guan 13. Etnia Toba Maskoy Familia Lingstica Mataco Mataguayo 14. Etnia Nivacl 15. Etnia Mak 16. Etnia Manjui Familia Lingstica Zamuco 17. Etnia Ayoreo 18. Etnia Yvytoso 19. Etnia Tomrho Familia Lingstica Guaicuru 20. Etnia Toba-Qom
TABLA 2: Escala de Glasgow Respuesta Ocular Espontnea A la voz Al dolor Ninguna Orientado Confuso Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Ninguna Obedece rdenes Localiza el dolor Retira al dolor Flexin al dolor Extensin al dolor Ninguna 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 3- 15
Respuesta Verbal
Respuesta Motora
TOTAL
37
TABLA3: Clasificacin del Estado Nutricional segn ndice de Masa Corporal. Mujeres de 10 a 18 aos
Edad (aos) Bajo Peso 2 Kg/m Normal 2 Kg/m Sobrepeso 2 Kg/m Obesidad 2 Kg/m
10 11 12 13 14 15 16 17 18
Varones de 10 a 18 aos
Edad (aos) Bajo Peso 2 Kg/m Normal 2 Kg/m Sobrepeso 2 Kg/m Obesidad 2 Kg/m
10 11 12 13 14 15 16 17 18
Fuente: Libreta de Salud del Nio/a. Pg. 16-17. Direccin Gral. de Programas de Salud. MSPyBS
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FC001N.. 39
MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y BIENESTAR SOCIAL DIRECCIN GENERAL DE INFORMACIN ESTRATGICA EN SALUD DIRECCIN DE BIOESTADISTICA
FICHA CLNICA
4.
Mes
Ao Femenino 3.
Hora Indeterminado
10. Sexo: 1.
Masculino 2.
11. Lugar de Nacimiento: 1. Pas___________________ 2. Departamento:___________________3. Distrito:__________________________ 12. Nacionalidad___________________________13. Etnia: 1. 14. Estado Civil: 1. Soltero/a 2. Casado/a 3. Viudo/a 4. No Aplica 2. Aplica, especificar______________________________ Divorciado/a 7. No Aplica 8. Se desconoce Unido/a 5. Separado/a 6.
15. Lugar de Residencia Habitual del/la paciente: 1. Departamento_______________________ 2.Distrito:___________________________ 3. Barrio/Compaa/Asentamiento_________________________________________________________4. rea: 1. Urbana 2. Rural 5. Sector ________ 6. Manzana________ 7. Direccin____________________________________________________7.1 N Casa________ 8. N de Telfono_________________________________ 9. Correo Electrnico:________________________________________________ 10. Residencia Ocasional_______________________________________ 11. Referencia__________________________________________ 12. No se sabe 13. Croquis C I Ao Cursado (________) (________) (________) (________) (________) (________) (________) Ignorado 17. Seguro Medico: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. IPS Sanidad Policial Sanidad Militar Institucin Privada________________ Ninguno Otro__________________________ No se sabe 18. Situacin Laboral: 1. No Aplica 2. No trabaja 3. Trabaja, especificar ocupacin ___________________________________ 4. Profesin___________________________
16. Nivel Educativo: 1 Ninguno 2. Educacin Inicial 3. Primaria 4. Secundaria 5. Escolar Bsica 6. Escolar Media 7. Universitario 8. Sup. No Universitario 9. No Aplica
10.
Aplica
No Aplica
C. Identidad 2.
Pasaporte N
3.
No Porta 4.
No tiene 5.
No se conoce No
3. Edad: 4. Estado Civil: 1. Soltero 2. Casado 3. Viudo 4. Unido 5. Separado 6. Divorciado 7. No se sabe 5. Escolaridad:_____________________6. Ocupacin__________________________7. Asume el sustento de la familia:1. Si 2. 8. Otro, especificar_________________________________ Aplica No Aplica
C. Identidad 2. Soltero 2.
3.
No Porta 4.
No tiene 5. 7.
No se conoce Si 2. No
4. Estado Civil: 1.
Separado 6.
Divorciado
No se sabe
II PARTE: ANTECEDENTES
22. ANTECEDENTES SOCIO-ECONMICOS
22.1 VIVIENDA
1. PARED 1. Ladrillo 2. Madera 3. Estaqueo 4. Adobe 5. Bloque de Cemento 6. Tronco de Palma 7. Cartn, hule, madera de embalaje 8. No tiene Pared 9. Otro 4. DEPENDENCIAS: 1. 5. 2. TECHO 1. Teja 2. Paja 3. Fibrocemento o Eternit 4. Chapas de Zinc 5. Tablilla de madera 6. Hormign armado, loza o bovedilla 7. Tronco de Palma 8. Cartn, hule, madera de embalaje 9. Otro Sala 2. Comedor 3.
M M
Cocina 4.
Dormitorios N
M M
5. N de Personas en el Hogar
2. No
1. Si
2. No
Fecha
BCG OPV Pentavalente Rotavirus OPV Pentavalente Rotavirus OPV Pentavalente SPR AA OPV DPT OPV DPT SPR
En vacunados con Penta/DPT En no vacunados o con esquema incompleto iniciar o completar 5 dosis
A los 10 aos Cada 10 aos Al contacto 1 mes de la 1ra. dosis 1 ao de la 2da. dosis 1 ao de la 3ra. dosis 1 ao de la 4ta. dosis
Refuerzo Refuerzo 1ra. Dosis 2da. Dosis 3ra. Dosis 4ta. Dosis 5ta. Dosis Una dosis Una dosis 1ra. Dosis 2da. Dosis 3ra. Dosis 1 por ao
Segunda Dosis Tercera Dosis Dosis de Esquema Primer Refuerzo Segundo Refuerzo Refuerzo Primera
4 meses SR AA
En no vacunados o que slo tienen 1 dosis SPR En no vacunados o viajeros internacionales Trabajadores de salud: pacientes renales, inmunodeprimidos y pacientes con indicacin especfica
HB
Anti Influenza
2. Respiratorios
Si Si No No n/s n/s
3. Digestivos
Si Si No No n/s n/s
4. Genitourinarios
Si Si No No n/s n/s
8. Neurosiquitricos
S Si Si No No n/s n/s
9. Psicolgicos
10. Odontolgicos
11. Audiovisuales
12. Metablicos
13. Alrgicos
14. Infecciosos
16. Neoplsicos
19. Maltrato
Si No n/s
No
n/s
25. Internaciones: Si
No
n/s
Fecha____/____/___26. Cirugas Si
No
n/s
No
n/s
No
Detalles:______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________
Aplica
No Aplica
Motivos________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
Aplica
No Aplica
Mixta 3. Artificial Edad de Inicio _____ 2. Ablactacin__________
3. Alimentacin Actual___________________________________________________________________________________
Aplica
No Aplica
1. Sonrisa Social__________2. Fija y sigue con la mirada___________ 3. Reaccin al Sonido____________ 4. Sostn Ceflico___________ 5. Emite Sonidos__________6. Sentado con apoyo________________7. Sentado s/apoyo_____________8. Gatea__________________ 9. Parado c/apoyo__________________ 10. Camina c/s apoyo______________ 11. Garabatea____________ 12. Palabras___________ 13. Frases____________ 14. Control de Esfnteres__________ 15. Dificultad de Aprendizaje_________ 16. Trastornos de conducta________
30.2 VICIOSOS
3. Ciclo Menstrual:1.
M
Regular 2.
No Conoce
No corresponde 2. Si
Aos
M M
Aos
M
Meses
M
8. FUP___/___/___
M
10. FUC___/___/___
M
12. FUA___/___/___
Observaciones____________________________________________________________________________________
33. CUELLO Forma, simetra, relieves musculares, ganglios, pulso carotdeo, ingurgitacin yugular _____________________________________
______________________________________________________________________________________________________________ a) Tiroides: Forma, tamao, lbulos___________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________
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35. AP. RESPIRATORIO FR______ Tipo Respiratorio_____________ Signos Insuficiencia: Tiraje/Quejido/Cianosis/Aleteo nasal______
_______________________________________________Vibraciones Vocales_________ Percusin________________________________ Auscultacin_____________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ 36. AP. CARDIOVASCULAR: a) rea Central: Ictus Cordis: Ubicacin/Extensin/Intensidad/Ritmo/Frmito/ Maniobra de Valsalva__________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Auscultacin: FC________________________________________________________________________________________________ b) rea Perifrica: Pulso: Frecuencia_______ Regularidad_______ Amplitud_________ Igualdad______ Isocrona ________ Sincrona_____ Palpacin: Pulsos perifricos ________________________________________________________________________________________ Vrices/Circ. Colateral______________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________
a) Inspeccin: Aspecto, simetra, lesiones de la piel, cicatrices, circulacin colateral, ombligo ____________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ b) Palpacin: Superficial___________________________________________________________________________________________ Profunda_______________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________ Puntos Herniarios____________ c) Percusin__________ d) Auscultacin_____________ Tacto Rectal ____________________________________________________________________________________________________ (Pacientes embarazadas completar hoja del SIP: CLAP)
42. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Estado de Conciencia_____________ Glasgow:__/15 Rta. Ocular___ Rta. Verbal___ Rta. Motora___
Lenguaje_____________ Marcha________________________________ Reflejos: Cutneos_______ Osteotendinosos ________Clonus______ Signos Menngeos: Rigidez de nuca______ Kernig________________________ Brudzinski_________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ Pares Craneales__________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________
1. Orientacin Conservada 1. Si 2. No 2. Percepcin: 2.1 Alucinacin Tipo______________________________________ 3. Pensamiento: Curso: 3.1. Enlentecido 3.2 Acelerado 3.3 Fuga de Ideas: 1. Si 2. No Contenido: 3.4. Ideas delusivas o delirantes 3.5 Paranoides 3.6 Megalomaniacas 3.7 Msticas 4. Humor: 4.1 Tristeza 4.2 Exaltado 4.3 Ideas de Suicidio: 1. Si 2. No 5. Agitacin Psicomotora 1. Si 2. No ____________________________________________________________________________________________________________
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44. ODONTOGRAMA
CONVENCIONES: Superficie cariada: color rojo; Superficie obturada: color azul; Dientes Ausentes: X (cruz); A extraer= / (barra inclinada)
Nombre y Apellido del Odontlogo/a: ________________________________________Sello, N de Registro y Firma :___________
46. INTERNACIONES
1. Fecha de Ingreso ___/____/____ 2. Fecha de Egreso ____/____/____ 3. Diagnostico____________________________________________________ ______________________________________________________________ 5. Plan de Seguimiento______________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
4. Tratamientos_____________________________________ _________________________________________________ 6. Condicin al Alta__________________________________ 1. Fecha de Ingreso ___/____/____ 2. Fecha de Egreso ____/____/____
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Nombre y Apellido del/la Paciente: ______________________________________________________________ 8. Frecuencia Respiratoria 9.Peso 10.Talla 11.Perimetro Ceflico 12. ndice de Masa Corporal 13.Circunferencia 14. Estado 16. Desarrollo 18. Vacunacin 15.Alimentacin** Madurativo 17.Tanner Abdominal Vigente Nutricional* Si No 19.Programa 20.Nuevo Si No CIE-10
Percentile
Percentile
Percentile
Percentile
CIE-10
23. Diagnstico
25. Tratamientos
26.Procedimientos
27. Interconsulta
28. Nombre y Apellido del Profesional:___________________________________________________________________________ 29. Profesional: Sello, N de Registro y Firma :___________________________ 32. Nombre y Apellido del Personal de Enfermera: _________________________________________________________________33. Sello y Firma :__________________________________________________ 1.Fecha 2.Hora 3.Edad 4. TAxilarRectal 5.Presin Arterial 6.Pulso 7.Frecuencia Cardiaca 8. Frecuencia Respiratoria 9.Peso 10.Talla 11.Perimetro Ceflico 12. ndice de Masa Corporal
30. Especialidad:________________________
13.Circunferencia 14. Estado 16. Desarrollo 18. Vacunacin 15.Alimentacin** Madurativo 17.Tanner Abdominal Vigente Nutricional* Si No
Percentile
Percentile
Percentile
Percentile
CIE-10
23. Diagnstico
25. Tratamientos
26.Procedimientos
27. Interconsulta
28. Nombre y Apellido del Profesional:___________________________________________________________________________ 29. Profesional: Sello, N de Registro y Firma :___________________________ 32. Nombre y Apellido del Personal de Enfermera: _________________________________________________________________33. Sello y Firma :__________________________________________________
30. Especialidad:________________________
* Estado Nutricional: NT: No tiene desnutricin; RD: Riesgo de Desnutricin; DM: Desnutricin Moderada; DG: Desnutricin Grave: S: Sobrepeso; O: Obesidad ** Alimentacin: LME: Lactancia Materna Exclusiva; LM: Lactancia Mixta; LA: Lactancia Artificial
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GLOSARIO
REA URBANA: definida conforme a las leyes administrativas, todas las localidades o parajes que se presentan en forma amanzanada, sin tener ninguna consideracin especial. Son tales, todas las cabeceras de distritos especiales. REA RURAL: reas que no se encuentran amanzanadas sin tomar en cuenta la cantidad de habitantes. Sin lmite inferior de habitantes.
REFERENCIA: acto formal de envo de un paciente atendido en un determinado establecimiento de salud para otro de mayor complejidad. La referencia siempre debe ser hecha despus de constatarse la insuficiencia de la capacidad resolutiva, segn normas y mecanismos preestablecidos. CONTRA-REFERENCIA: acto formal de retorno de un paciente al establecimiento de origen (que lo ha referido) tras resolucin de la causa responsable por la referencia, y siempre acompaado de las informaciones necesarias al seguimiento del mismo, en el establecimiento de origen. FAMILIGRAMA: instrumento que permite valorar la dinmica, la composicin, estructura, el tipo de familia, relaciones, los roles que asumen y el ciclo evolutivo por el cual est cursando la familia en un momento determinado. OCUPACIN: tarea o funcin que desempea en el puesto de trabajo y que puede estar relacionado o no con la profesin.
PROFESIN: actividad especializada del trabajo, realizada por un profesional que requiere estudios universitarios.
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BIBLIOGRAFA
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Fescina RH, Butrn B., De Mucio B., Martnez G, Daz Rosello JL, Camacho V, Simini F, Mainero L. Sistema Informtico Perinatal. Historia Clnica Perinatal. Montevideo: Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano; 2007
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