ARTIGO ORIGINAL

Indicadores de avaliao do processamento de artigos odonto-mdico-hospitalares: elaborao e validao*

INDICATORS FOR EVALUATION OF PROCESSING DENTAL-MEDICAL-HOSPITAL SUPPLIES: ELABORATION AND VALIDATION INDICADORES PARA LA EVALUACIN DEL REPROCESAMIENTO DEL PRODUCTOS MEDICOS DEL HOSPITAL: CONSTRUCCIN Y VALIDACIN

Kazuko Uchikawa Graziano1 , Rbia Aparecida Lacerda2, Ruth Natlia Teresa Turrini3, Camila Quartim de Moraes Bruna4, Cristiane Pavanello Rodrigues Silva5, Cristiane Schmitt6, Giovana Abraho de Arajo Moriya7, Llian Machado Torres8
RESUMO Estudo de desenvolvimento metodolgico de elaborao e validao de medidas de avaliao em sade, com a finalidade de contribuir com sistemas de avaliao de prticas de controle e preveno de infeco hospitalar, pela elaborao e validao de oito indicadores para avaliao do processamento de artigos odonto-mdicohospitalares. A partir de fundamentao terico-cientfica e contemplando avaliaes de estrutura, processo e resultado, tais indicadores permitem elaborao de ndices de conformidade com relao s melhores prticas esperadas (padroouro). A validao referiu-se validade de contedo, pela tcnica de consenso de especialistas para julgamento de representatividade e aplicabilidade. Todos os indicadores foram aprovados. Os julgamentos efetuados, incluindo comentrios e sugestes, demonstraram a importncia de se realizar validao de processos de avaliao, independentemente da existncia de critrios padro-ouro e/ou relevncia na prtica assistencial. DESCRITORES Avaliao em sade. Almoxarifado Central Hospitalar. Controle de infeco. ABSTRACT Methodological study to elaborate and validate measures of evaluation in health contributing to an evaluation system of practices related to the control and prevention of hospital infection. It was elaborated eight dental-medical-hospital supply reprocessing conformity indicators. Indicators are described using items of the structure, process and outcomes that permitted the elaboration of conformity indicators related to the best practices (gold pattern). It was performed the content validity of the attributes of applicability and representativeness by a consensus expert judgment process using a psychometric scale. All the indicators showed to have content validity. Expert judgments, including comments and suggestions, evidenced the importance of perform validity of the evaluation processes, independently of the existence of golden pattern criteria and/or relevancies to the nursing practice. RESUMEN Estudio de desenvolvimiento metodolgico para la elaboracin y validacin de medidas de evaluacin en salud, con la finalidad de contribuir con los sistemas de evaluacin de prcticas para el control y prevencin de las infecciones hospitalarias, por la elaboracin y validacin de ocho indicadores de evaluacin del procesamiento de instrumentos odonto-mdico-hospitalarios. A partir de la fundamentacin terico cientfico, tales indicadores contemplan evaluaciones de estructura, proceso y resultado as como permiten la elaboracin de ndices de conformidad con relacin a las mejores prcticas esperadas (padrn-oro). La evaluacin se refiri a la validez del contenido, por la tcnica de consenso de especialistas para el juzgamiento de representatividad y aplicabilidad. Todos los indicadores fueron aprobados. Los juzgamientos efectuados, incluyendo comentarios y sugestiones, demostraron la importancia de realizar la validacin de procesos de evaluacin, independiente da existencia de criterios padrn-oro y/o a la relevancia de su repercusin en la prctica asistencial. DESCRIPTORES Evaluacin en salud. Central de Suministros en Hospital. Control de infecciones.

KEY WORDS Health evaluation. Central Supply, Hospital. Infection control.

* Extrado do Projeto "Indicadores de Avaliao de Prticas de Controle de Infeco Hospitalar", 2006. 1 Professora Titular do Departamento de Enfermagem Mdico Cirrgica da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil. kugrazia@usp 2 Professora Associada do Departamento de Enfermagem Mdico Cirrgica da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil. rlacerda@usp.br 3 Professora Doutora do Departamento de Enfermagem Mdico Cirrgica da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil. rturrini@usp.br 4 Mestranda do Programa de Ps Graduao PROESA da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil. caquartim@yahoo.com.br 5 Doutoranda do Programa de Ps Graduao PROESA da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil. Cris_pr_silva@hotmail.com 6 Mestranda do Programa Ps Graduao PROESA da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil. cristianeschmmitt@yahoo.com.br 7 Doutoranda do Programa de Ps Graduao PROESA da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil. gioaraujo@yahoo.com.br 8 Mestranda do Programa de Ps Graduao PROESA da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil. llian.torres@superig.com.br

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Recebido: 15/09/2009 Aprovado: 27/10/2009

Indicadores de avaliao do processamento Portugus / de Ingls artigos odonto-mdico-hospitalares: elaborao e validao www.scielo.br/reeusp
Graziano KU, Lacerda RA, Turrini RTN, Bruna CQM, Silva CPR, Schmitt C, Moriya GAA, Torres LM

INTRODUO Os rgos estaduais de sade reconhecem a problemtica das infeces adquiridas em servios de sade (IASS) e vem desenvolvendo polticas tanto para orientar quanto para inspecionar seu controle e preveno(1). A demanda crescente por sistemas de avaliao de prticas de controle e preveno de IASS requer a utilizao de indicadores, definidos como medidas de variveis ou atributos, que identificam resultados desejveis ou indesejveis de determinada prtica e estabelecem ndices de conformidade(2-6). Eles podem incorporar trs dimenses de avaliao de qualidade(7): estrutura, processo e resultado e a vantagem de uma avaliao sobre a outra est na adequao do uso. Estrutura se refere capacidade de recursos humanos e materiais efetuarem assistncia sade de qualidade. Os processos referem-se maneira como a prtica realizada, e objetiva a sua dinmica. Os resultados medem quo freqentemente um evento acontece, identificando efeitos desejveis ou no decorrentes de aes, eficincia e eficcia nos limites aceitveis, fatores de risco que determinam boa ou m qualidade, entre outros(7). A qualidade do processamento de artigos odonto-mdico-hospitalares (OMH) representa um dos pilares do controle e preveno de IASS e relaciona-se tanto garantia de sua submisso a processos de reduo ou destruio microbiana, quanto a sua funcionalidade e integridade, a fim de evitar danos ao organismo na sua utilizao. A preocupao com prticas apropriadas tema de pesquisa, eventos cientficos, assim como consultas pblicas e legislaes pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria do Brasil(8). Avaliaes de estrutura, processo e resultado vm sendo desenvolvidas na rea da sade, desde o final do Sculo XX, mas ainda so incipientes tanto no controle e preveno de IASS quanto nos mtodos para sua validao. O sistema elaborado e validado neste estudo indito, no sendo encontrado, ainda, na literatura cientfica, nacional e internacional, produo similar que favorea comparao dos resultados, assim como sua discusso. OBJETIVO Elaborao e validao de indicadores de avaliao do processamento de artigos OMH. MTODO Estudo metodolgico de elaborao e validao de medidas de avaliao em sade(9), por meio de indicadores. A partir de fundamentao terico-cientfica foram elaborados oito indicadores que contemplam as etapas do procesIndicadores de avaliao do processamento de artigos odonto-mdico-hospitalares: elaborao e validao
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samento de artigos OMH (limpeza, preparo/acondicionamento, esterilizao/guarda/distribuio) e abrangem avaliaes de estrutura, processo e resultado. Cada indicador apresenta os componentes a serem avaliados, a forma de obteno das informaes e a frmula de clculo da medida de conformidade. A validao referiu-se validade de contedo(10), por meio de julgamento dos atributos de representatividade (capacidade de acessar o fenmeno) e aplicabilidade (se aplicvel e mensurvel). Utilizou-se a tcnica de consenso(10-11) pela escala psicomtrica: (1) no contempla o atributo; (2) incapaz de contemplar o atributo sem reviso; (3) contempla o atributo, mas precisa alterao mnima; (4) contempla o atributo. O instrumento contemplava tambm comentrios e sugestes. Para o consenso, considerou-se mdia mnima de ndice de Validade de Contedo (IVC) de 0,75 dos valores de escala 3 e ou 4, prximo do ndice verificado na literatura que varia de 0,50 a 0,80(10-12). De acordo com a literatura para composio dos especialistas(10-12), o instrumento foi julgado por seis enfermeiros com experincia na rea de Centro de Material e Esterilizao (CME). A frmula para o indicador de conformidade de cada etapa de processamento :
N componentes do indicador em conformidade e aplicveis x 100 Total de componentes do indicador aplicveis na CME sob avaliao

RESULTADOS Para a fundamentao terico-cientfica dos componentes utilizou-se a seguinte bibliografia: (1) Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Consulta Pblica n 34, de 03 de junho de 2009. Regulamento tcnico que estabelece os requisitos para o processamento de produtos para sade, inclusive instrumental cirrgico. D.O.U. Dirio Oficial da Unio; 2009. Disponvel em: http:// www4.anvisa.gov.br/base/visadoc/CP/CP%5B26720-10%5D.PDF; (2) Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC 50 online. Disponvel na Internet no site: httpp//www. anvisa.gov.br/legis/resol200250-02rdc.pdf; (3) American National Standard. Sterilization of health care products chemical indicators. Part 1: general requirements. Arlington (US): Association for the Advancement for Medical Instrumentation (AAMI); 2005; (4) Association of Operating Room Nurses. Standards, Recommended Practices, and Guidelines. AORN Inc, Denver, 2004; (5) Graziano KU et al. Limpeza, desinfeco, esterilizao de artigos e anti-sepsia. In: Fernandes AT. Infeco Hospitalar e suas interfaces na rea da sade. So Paulo: Atheneu, 2000; (6) Rutala WA et al. Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities. CDC/HICPAC. 2008. Disponvel: www. cdc.gov/ncidod/hip/dsguide.htm; (7) Guia elaborado por enfermeiras brasileiras. Recomendaes prticas para processos de esterilizao em Estabelecimentos de Sade-parte I: Esterilizao a calor. Campinas: Komedi, 2000; (8) Rodrigues E. Reutilizao de campos duplos de tecido de algodo padronizado pela ABNT utiliRev Esc Enferm USP 2009; 43(Esp 2):1174-80 www.ee.usp.br/reeusp/

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zados para embalagem de artigos mdico-hospitalares na esterilizao por calor mido. [Dissertao] So Paulo: Escola de Enfermagem/USP; 2000; (9) Associao Brasileira de Normas Tcnicas. NBR 14028: Roupa hospitalar confeco de campos duplos. Rio de Janeiro; 1997; (10) Associao Brasileira de Normas Tcnicas. NBR ISO 11134: Esterilizao de produtos hospitalares para validao e controle de rotina de esterilizao por calor mido. Rio de Janeiro; 2001.

No processo de julgamento, todos os indicadores obtiveram consenso favorvel (IVC mnimo = a 0,75) para representatividade e aplicabilidade (Tabela 1). O indicador mais problemtico foi o de Resultado de Limpeza de Artigos Odonto-Mdico-Hospitalares (7L); os julgadores no concordaram com a avaliao apenas de instrumental, considerando que outros artigos so to ou mais importantes. A mdia dos valores de IVC obtidos nos julgamentos so apresentados na Tabela 1.

Tabela 1 - Mdia dos valores de IVC nos julgamentos de representatividade e aplicabilidade dos Indicadores Processamento de Artigos OMH - So Paulo - 2006
Indicador/IVC Mdia IVC Atributo Representatividade (1) (2) (3) (4) Total IVC (3) + (4) Aplicabilidade (1) (2) (3) (4) Total IVC (3) + (4) 1L IVC 2L IVC 7L IVC 3P IVC 4P IVC 5E IVC 6E IVC 8P IVC

0,04 0,22 0,73 0,95 0,08 0,17 0,74 0,91

0,04 0,12 0,83 0,95 0,04 0,12 0,83 0,95

0,04 0,17 0,12 0,66 0,78 0,12 0,16 0,70 0,86

0,08 0,21 0,70 0,91 0,04 0,95 0,99

0,04 0,04 0,91 0,95 0,08 0,91 0,99

0,29 0,70 0,99 0,08 0,04 0,87 0,91

0,33 0,66 0,99 0,37 0,62 0,99

0,21 0,78 0,99 0,25 0,74 0,99

Os indicadores aprovados e revisados a partir de sugestes dos julgadores so apresentados a seguir. Para cada componente foi descrito a forma de obteno da informao (E) entrevista, (I) inspeo e (R) registro. Tambm foram enu-

merados da seguinte maneira: 1L, 2L e 7L so indicadores relativos limpeza dos artigos, 3P, 4P e 8P aqueles relacionados ao preparo e acondicionamento dos artigos, 5E e 6E os voltados para o processo de esterilizao.

Quadro 1 - Componentes dos Indicadores de Avaliao do Processamento de Artigos Odonto-Mdico-Hospitalares: elaborao e validao
1L: Indicador de avaliao de recursos tcnico-operacionais para limpeza de artigos OHM Componentes (I) Dispensador de sabonete lquido e papel toalha e dispensador de soluo alcolica em gel a 70% para higienizao das mos. Razo: higienizao das mos devido grande manipulao de materiais contaminados. (I) Racks ou mesas com sistemas de rodzios, recipientes para perfurocortante e para resduos de materiais biolgicos. Razo: segurana e conforto do trabalhador. (I) rea mnima capaz de alocar pia(s) com bancada, equipamentos lavadora(s) termodesinfetadora(s)/ultra-snica(s), rea para circulao de materiais e espaos especficos para guarda de EPIs e insumos para limpeza. Razo: a limpeza exige rea e infra-estrutura de equipamentos adequadas. (I) rea fisicamente isolada das demais. Razo: dificulta contaminao cruzada e livre trnsito de pessoas proporcionando fluxo unidirecional da rea contaminada para a limpa. (I) Boa iluminao, material de acabamento da construo resistente e lavvel. Razo: facilitar a inspeo da limpeza do material . A rea exige limpeza concorrente e terminal frequente. (I) Pia(s) de cuba funda com bancadas e torneiras com gua quente e fria. Razo: a cuba funda ajuda diminuir o respingo de gua para o ambiente. A gua morna auxilia na remoo de materiais com resduos gordurosos. (I) Torneiras com bicos especiais para canulados. Razo: auxilia na remoo de sujidade e enxgue. (I) Pistolas de gua/ar para limpeza e secagem de artigos canulados e de conformao complexa. Razo: auxilia na remoo de sujidade e secagem efetivas. (I) Escovas com cerdas macias para limpeza manual. Razo: imprescindveis para limpeza efetiva e superior ao uso da esponja. (I) Escovas com dimetros adequados para materiais canulados. Razo: imprescindveis para a limpeza efetiva do material com vistas a remoo de sujidade e biofilme.
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(I) a) Ventilao natural: janelas so teladas. Razo: evitar entrada de insetos. (I) b) Ventilao artificial: ambiente climatizado. Razo: conforto para o trabalhador que usa EPIs. No h evidncias cientificas do impacto da presso negativa neste ambiente uma vez que a contaminao cruzada ocorre prioritariamente por meio do contato e no area. (I) Tratamento da gua para remoo de micro-organismos, metais pesados e cloro. Razo: micro-organismos Gram (-) no material pode ser fonte de endotoxinas. Instrumentais cirrgicos so afetados por deposio e reao com contaminantes qumicos que provocam manchas, oxidao e tornam o material mais frivel. (I) EPIs obrigatrios: roupa privativa, luvas impermeveis de cano longo ou protetores de ante-brao, culos de proteo, mscara, avental impermevel longo, gorro, capa impermevel para calados ou bota. Razo: controle/preveno de acidentes ocupacionais por contato com substncias orgnicas contaminadas ou txicas. (R) Polticas de acompanhamento para acidentes com perfurocortantes. Razo: exigncia legal. (R) Normas e rotinas de fcil acesso e revistas anualmente. Razo: material documental revisado fonte de consulta e garante a padronizao qualificada dos procedimentos. (R) Descrio das qualificaes dos profissionais de enfermagem. Razo: A CME deve contar com profissionais qualificados para garantir excelncia do servio 2L: Indicador de avaliao de processo para limpeza de artigos OHM Componentes (I, E) Uso de detergentes neutros/enzimticos/alcalinos ou sabo desencrostante com critrios definidos, de acordo com as instrues do fabricante, destinados ao uso hospitalar e autorizados oficialmente. Razo: os insumos para limpeza devem ser adequados ao grau de sujidade para otimizar a ao da sua remoo. (I, E) Trocas da soluo do detergente enzimtico atendem critrio definido de saturao da soluo. Razo: a ao do detergente enzimtico depende da quantidade de matria orgnica submersa na soluo. (I, E) No h submerso prvia de artigos sujos em solues qumicas desinfetantes. Razo: solues qumicas desinfetantes no garantem a descontaminao e pode ocorrer a fixao da matria orgnica sobre ao artigo. (I) Lavagem dos artigos processados manualmente pea por pea. Razo: remoo completa de toda sujidade. (I) Uso de EPIs completos. Razo: evidncia de aquisio de doenas ocupacionais de alta transmissibilidade (HIV, HBV e HCV) por contato com material biolgico. (I) No utilizao de material abrasivo como esponja de ao para limpeza manual dos artigos. Razo: dano da superfcie do instrumental a mdio e longo prazo. (I,E) Desmontagem dos artigos mediante protocolos e instrues dos fabricantes. Razo: Material sujo poder no estar esterilizado em mtodo de esterilizao a baixa temperatura. (I, E) Limpeza de artigos complexos e canulados com escovas de dimetros adequados, cotonetes e complementados com lavadora ultra-snica. Razo: Sobre as superfcies onde no h a ao mecnica formam-se biofilmes e acmulo de matria orgnica que se constituem como barreira mecnica ao de desinfetantes qumicos e mtodos de esterilizao a baixa temperatura. (I) Carregamento das lavadoras automticas na quantidade e disposio padronizada e validada. Razo: a eficcia da limpeza mecnica dos artigos depende da presso de contato dos jatos de gua sobre o material. (E) Enfermeira da CME participa da deciso de compra dos equipamentos de limpeza, produtos e insumos usados. Razo: os usurios diretos selecionam com maior objetividade e com critrios definidos. (I,E) Os materiais lavados e secos com fonte trmica, fluxo de ar e tecido limpo absorvente que no solte partcula. Razo: material mido propicia crescimento bacteriano e fungos alm de interferir no processo de esterilizao por meio de xido de etileno e plasma de perxido de hidrognio. (R) Manuteno preventiva dos equipamentos utilizados para a limpeza automatizada documentada. Razo: a manuteno preventiva garante o funcionamento dos equipamentos e a continuidade da produo da CME. (R) Avaliao peridica de desempenho dos equipamentos automatizados de limpeza com testes especficos, com laudos comprobatrios. Razo: garante deteco precoce de sadas de gua entupidas e vazamentos, mantendo a qualidade do funcionamento das mquinas e a garantia da limpeza. (R) Validao peridica da termodesinfeco. Razo: controle da eficcia da desinfeco. (R) Programa de educao permanente para os funcionrios da CME. Razo: a capacitao essencial para o trabalho qualificado. 3P: Indicador de avaliao para recursos tcnico-operacionais para preparo e acondicionamento de artigos OMH Componentes (I) rea localizada entre a rea de expurgo e esterilizao, com dimenses para alocar mobilirios para as atividades a ela relacionadas. Razo: rea adequadamente dimensionada otimiza o tempo e o movimento dos funcionrios que executam esta tarefa. (I) rea bem iluminada. Razo: a inspeo e o preparo do material requer boa iluminao. (I) Lentes para a intensificao das imagens e pistolas de ar comprimido. Razo: melhor avaliao da qualidade de limpeza do material. O ar sob presso pode acusar sujidade residual no identificada at ento nos artigos canulados ou complexos. (R) Manuteno dos equipamentos de selagem das embalagens. Razo: garantia da qualidade da selagem do material, que interfere na manuteno da esterilidade durante o transporte e armazenamento. (I) Recursos para higiene das mos com lcool gel 70%. Razo: os materiais devem ser manipulados com as mos limpas para que os mesmos no sejam re-contaminados. (I) Descrio das qualificaes profissionais da equipe de enfermagem. Razo: a CME deve contar com profissionais qualificados para garantir excelncia do servio
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4P: Indicador de avaliao de processo de preparo e acondicionamento de artigos OHM Componentes (I) Inspeo com lente de aumento das condies de limpeza e conservao dos materiais. Razo: A limpeza, funcionalidade e integralidade do material deve ser assegurada nesta etapa do processamento. (I) Uso de embalagens papel grau cirrgico/filme ou tecido no-tecido ou papel crepado com registro no Ministrio da Sade para artigos processados por vapor sob presso, ETO, autoclave de formaldedo. Razo: conferem barreira microbiana. O tecido de algodo (controlado) s pode ser utilizado para vapor sob presso. (I) Uso de embalagens Tyvek e manta de polipropileno com registro no Ministrio da Sade para artigos processados pelo plasma de perxido de hidrognio. Razo: livres de celulose e garantem barreira microbiana. (E)As embalagens de tecido de algodo devem ser de sarja T1 ou T2 para vapor . Razo: NBR14028/1997 (I) Controle do nmero de reutilizaes das embalagens de tecido de algodo. Razo: o nmero de reutilizaes (lavagem e autoclavao) deve ser controlado, no excedendo o de 65 vezes.As embalagens de tecido de algodo no devem ser reparadas com remendos ou cerzidas. (I) Os pacotes autoclavados no excedem a medida de 25 x 25 x 40 cm ou 5 Kg de peso. Razo: garantias da esterilizao e da secagem dos pacotes. (I) Monitoramento dos artigos com indicador qumico de exposio (classe I). Razo: marcador til para distino entre os artigos processados e os no processados. (I,E) Rotina para uso racional de integradores qumicos ou emuladores/simuladores (respectivamente classe 5 e 6). Razo: resposta imediata de eventuais falhas no processo de esterilizao dos artigos. (R) Normas e rotinas operacionais dos setores de preparo e acondicionamento de fcil acesso e revistas anualmente. Razo: garante consulta e padronizao qualificada dos procedimentos. (I) Material semi-crtico termo-desinfetado completamente seco antes de ser acondicionado em embalagem limpa. Razo: umidade propicia o crescimento de fungos e bactrias. (I) identificao legvel dos artigos com o nmero do lote, mtodo e data da esterilizao, assim como indicao de tempo de estocagem. Razo: Permite rastrear o material. O prazo de validade de esterilidade est na dependncia da segurana da barreira microbiolgica da embalagem, segurana da selagem, armazenamento e manuseio controlados. O controle do tempo de estocagem do material minimiza eventos relacionados (amassar a embalagem, apalpar o material, guardar os materiais em gavetas apertadas, uso de elsticos e barbantes, etc). (I) Uso de touca na rea de preparo e acondicionamento dos artigos crticos e semi-crticos. Razo: evita a queda dos fios de cabelo e anexos, nos materiais. (E) A enfermeira da CME participa na deciso de compras de embalagens, mquina seladora, testes qumicos e biolgicos. Razo: os usurios diretos selecionam com maior objetividade e critrios definidos produtos e insumos para a finalidade qual se destinam. 5E: Indicador de avaliao de estrutura tcnico-operacional para Esterilizao, Guarda e Distribuio de Artigos OMH Componentes (I) Dimenses compatveis com o nmero e porte dos equipamentos para esterilizao. Razo: segurana. (I) Localizao entre a rea de preparo e a de guarda e distribuio. Razo: dificulta a contaminao cruzada e facilita o fluxo unidirecional dos materiais. (I) Janelas teladas se a ventilao natural. Razo: evitar entrada de insetos. (I)Autoclave a vapor com pr-vcuo. Razo: garante a remoo do ar residual da cmara e dos pacotes. (R) Laudos comprobatrios da qualificao trmica da(s) autoclave(s). Razo: todas as autoclaves exigem qualificao trmica anual de desempenho segundo a norma ISO/NBR 11134. (R) Laudos comprobatrios da efetividade do sistema de tratamento de gua das autoclaves a vapor quanto a remoo de metais pesados e contaminantes qumicos. Razo: as embalagens e o instrumental cirrgico so afetados negativamente por deposio e reao com contaminantes qumicos provocando manchas e oxidaes. (R) Manuteno preventiva documentada dos equipamentos utilizados para a esterilizao. Razo: a manuteno preventiva garante a qualidade do funcionamento dos equipamentos. (I) A arquitetura da sala: (I) Limita o trfego; (I) Facilita a identificao dos itens; (I) Promove a limpeza. Razo: permite o controle de eventos relacionados para garantia da preservao da esterilidade (I) As prateleiras devem apresentar distncia de, no mnimo, 20 cm do piso, 5 cm das paredes e 45 cm do teto. Devem ser de ao inoxidvel, de frmica tratada, cestos aramados de ao inoxidvel e plstico rgido. Prateleiras de madeira esto contra-indicadas. Razo: Proteo mxima do material esterilizado. (I) Local livre de fontes de gua, janelas abertas, tubulaes expostas e os ralos devem ser sifonados e escamoteados. Razo: impedir deposio de poeira, penetrao de umidade e entrada de insetos e roedores. (I) No h acmulo grosseiro de p, lixo, e presena de roedores ou insetos. Razo: risco de contaminao. (R) Educao permanente para os funcionrios. Razo: a capacitao essencial para o trabalho qualificado. 6E: Indicador de avaliao de processo de esterilizao, guarda e distribuio de artigos OHM Componentes (R) Realizao do teste Bowie & Dick nas autoclaves com pr-vcuo antes do primeiro ciclo do dia. Razo: garantia da competncia da bomba de vcuo e do sistema de vedao e, conseqentemente, ausncia de bolhas de ar nos ciclos. (I,R) Os parmetros de temperatura, presso e tempo de todos os ciclos da autoclave so registrados e armazenados por 5 anos. Razo: os controles mecnicos de cada ciclo so obrigatrios para certificao do alcance dos parmetros pr-estabelecidos.
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(I) Disposio vertical do material dentro da autoclave (e no empilhados), com folga (25 a 50 mm) entre os pacotes. Razo: garantir a circulao do vapor. O uso de cestos aramados evita carregamento excessivo da autoclave, dos pacotes encostarem nas paredes da cmara interna, o manuseio do material quente e manipulao desnecessria. (I) Disposio dos artigos de conformao cncavo-convexa na posio vertical ou inclinados, artigos do tipo jarros, baldes e frascos de boca para baixo e pacotes na posio inferior. Razo: a disposio recomendada garante a secagem do material; pacotes maiores sob os menores garantem circulao do vapor atravs dos materiais. (I) Pacotes saem secos da autoclave. Razo: pacotes midos so vulnerveis contaminao ambiental. (I) Os pacotes no so transferidos quentes para a rea de armazenagem, exceto quando esterilizados em cestos aramados. Razo: a condensao do vapor umedece a embalagem pelo choque trmico e pode comprometer a barreira microbiana. (I) Higienizao das mos antes de descarregar o material da autoclave. Razo: boas prticas no manuseio do material recm-esterilizado. (I) Na estocagem, os pacotes com datas mais antigas esto na frente dos mais recentes. Razo: diminui a possibilidade de estocagem por longo tempo dos pacotes esterilizados, o que aumenta o risco de eventos relacionados. (I,E,R) Controle da esterilizao das autoclaves realizado por indicadores qumicos classes 5 ou 6 e biolgico na rotina: freqncia mnima semanal ou diria, e sempre aps a manuteno preventiva ou corretiva, e em situaes de suspeita de mal funcionamento da autoclave. Razo: consensualmente o controle biolgico ainda indispensvel como prova de esterilizao, apesar daAAMI,ANSI e ISO 2005 reconhecerem a equivalncia das respostas do indicador biolgico com os indicadores classe 5 e 6. (E,R) Controle da esterilizao das autoclaves realizado por indicador biolgico sempre que houver material de implante e/ou prtese devendo aguarda-se o resultado para liber-los. Razo: Material de implante e prtese necessita de menor inculo microbiano para causar infeco hospitalar. (E,R) Resultados dos indicadores biolgicos so arquivados por 5 anos. Razo: Prova documental em casos de auditoria. (E) Enfermeira da CME participa da deciso de compra dos equipamentos e insumos com registro no Ministrio da Sade conferido pela Anvisa usados no setor de esterilizao e armazenagem. Razo: os usurios diretos selecionam com maior objetividade, segurana e com critrios definidos, os produtos e insumos para a finalidade qual se destinam. (I) Uso de toucas no ambiente de esterilizao, armazenamento e distribuio dos artigos. Razo: evita a queda dos fios de cabelo e anexos nos materiais. (R) Rotina sobre recolhimento do material (recall) nos casos de resultados positivos do indicador biolgico, ou quando o indicador classe 5 ou 6 apresentarem falha. Razo: responsabilidade no controle de infeco. (R) Normas e rotinas do setor de esterilizao e armazenagem so de fcil acesso e revistos anualmente. Razo: o material documental revisado fonte de consulta e garante a padronizao qualificada dos procedimentos. 7L: Indicador de avaliao de resultado das condies de limpeza de artigos OMH Amostra de artigos inspecionados: _____________________________ Relao dos artigos inspecionados:_______________________________ Frmula do indicador: Artigos encontrados sujos aps limpeza (inspeo visual + testes qumicos) Total de artigos avaliados x 100

8P: Indicador de avaliao de resultado de conservao de embalagens de OHM Amostra de embalagens avaliadas: ______________________________ Frmula do indicador: Total de embalagens de artigos esterilizados com problemas de conservao Total de embalagens inspecionadas x 100

DISCUSSO Sistemas de avaliao de prticas assistenciais precisam considerar: 1) existncia prvia de padro-ouro; 2) relevncia de sua repercusso na assistncia; 3) validade de sua realizao(2-6,13). Os dois primeiros esto contemplados no objeto deste estudo; o conhecimento cientfico produzido permite reconhecer as melhores prticas e h evidncias de sua importncia na preveno e no controle de IASS(8). Para alguns autores(2), prticas com padro-ouro j tm validade e para outros(10), h necessidade de um processo de validao cientfica. Este estudo optou pela segunda opinio e submeteu os indicadores a uma tcnica de consenso sugerida na literatura(10). No obstante a aprovao de todos os indicadores e seu ajuste a partir de sugestes dos juzes, houve comentrios sobre a difiIndicadores de avaliao do processamento de artigos odonto-mdico-hospitalares: elaborao e validao
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culdade em aplicar uma avaliao objetiva, a impossibilidade de realizar comparaes entre instituies, a necessidade de considerar previamente caractersticas de assistncia e de testes de aferio de preciso dos indicadores. Ressalte-se, todavia, que so vantagens do sistema construdo a possibilidade de estabelecer ndices de conformidade com relao melhor prtica esperada, assim como identificar e definir polticas imediatas de melhorias especificamente dirigidas aos aspectos mais problemticos, buscando continuamente o alcance de melhores ndices de conformidade. Estes indicadores oferecem a vantagem de permitir o acompanhamento da evoluo da conformidade em cada instituio com vistas a melhoria contnua da qualidade. Uma vez alcanado o padro aceitvel de conformidade, ser possvel realizar avaliaes comparativas inter-institucionais.
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CONCLUSO Todos os indicadores elaborados obtiveram validade de contedo, independentemente da existncia de padroREFERNCIAS
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ouro e relevncia da repercusso de prticas assistenciais, na prtica assistencial. O processo de validao utilizado demonstra a importncia de se realizar validao prvia de processos de avaliao.

8. Brasil. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). Consulta Pblica n. 34, de 3 de junho de 2009. Regulamento tcnico que estabelece os requisitos para o processamento de produtos para sade, inclusive instrumental cirrgico [legislao na Internet]. Braslia; 2009. [citado 2009 set. 14]. Disponvel em: http://www4.anvisa.gov.br/base/visadoc/CP/CP%5B2 6720-1-0%5D.PDF 9. Polit DF, Hungler BP. Fundamentos de pesquisa em enfermagem. 3 ed. Porto Alegre: Artes Mdicas;1995. 10. Lynn MR. Determination and quantification of content validity. Nur Res. 1986;35(6):382-5. 11. Westmoreland D, Wesorick B, Hanson D, Wyngarden K. Consensual validation of clinical practice model practice guidelines. J Care Qual. 2000;14(4):16-27. 12. Salmond SW. Orthopedic nursing research priorities: a Delphi study. Orthop Nurs. 1994; 13(2):31-45. 13. Duffield C. The Delphi Technique: a comparison of results obtained using two expert panels. Int J Nurs Stud. 1993;30(3):277-37.

Financiado pela Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo - FAPESP

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Correspondncia: Indicadores Kazuko de avaliao Uchikawa do processamento Graziano de artigos odonto-mdico-hospitalares: elaborao e validao Av. Dr. Enas de Carvalho de Aguiar, 419 - Cerqueira Csar Graziano KU, Lacerda RA, Turrini RTN, Bruna CQM, CEP 05403-000 - So Paulo, SP, Brasil
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