ESTRABISMOS

E ES ST TR RA AB BIS ISM MO OS S
A N A T O M IA D O S M S C U L O S EXTRAOCULARES

O E vista lateral

O E - vista superior

FIG. 1 ( vista lateral e superior da rbita esquerda apresentando os msculos extra-oculares )

CONSIDERAES GERAIS

A anteriorizao das rbitas na evoluo das espcies tardia. Ou seja: surgiu como uma evoluo. Em decorrncia desta modificao o homem ganhou um campo visual binocular, que menor, mas possibilita uma viso mais acurada pela superposio de imagens e por um novo tipo de discriminao visual; a espacial (estereopsia). Esta viso d ao homem uma capacidade maior em distinguir animais camuflados e com isto preservar a espcie. A viso binocular para distncias diferentes muda a posio dos eixos visuais de acordo com o ponto fixado, surge como complemento desta binocularidade o reflexo acomodao / convergncia : para cada ponto fixado antes do infinito (6 metros) temos uma modificao dos eixos visuais (convergncia) e uma alterao no poder diptrico do cristalino (acomodao). A convergncia exige um prefeito equilibro e desempenho das foras musculares, por isto facilmente transtornada. Os desequilbrios oculomotores, quando manifestos, acarretam problemas visuais muitas vezes irreversveis (ambliopia, diplopia) , ao contrrio, a perda visual por leses irreversveis da mcula, podem tambm tornar manifesto um desequilbrio muscular latente. A viso perdida decorrente da ambliopia, pode ser recuperada se tratada no tempo correto, e evitada com uma profilaxia adequada.

CONSIDERAES ANATMICAS DAS RBITAS E MSCULOS EXTRA-OCULARES

A rbita a cavidade ssea localizada de cada lado da raiz do nariz, onde se encontra alojado o globo ocular. O seu formato assemelha-se a uma pirmide com quatro lados chamados paredes da rbita, que so: parede lateral, parede medial, parede superior ou teto, parede inferior ou soalho. Os osso que contribuem na formao da rbita so: teto e pice frontal asa menor do esfenoide parede lateral zigomtico frontal asa maior do esfenoide parede medial etmoidal lacrimal maxilar esfenoide parede inferior (soalho) maxilar palatino zigomtico

Fig. 2 ( ossos que contribuem na formao da rbita ) OD.

CONTEUDO ORBITRIO O contedo orbitrio formado por : peristio ou perirbita - fortemente aderida nas linha de sutura, forames, fendas, arco marginal e crista lacrimal. msculo levantador da plpebra - de enervao oculomotora, se origina na pequena asa do esfenoide superior e medialmente ao forame ptico, dirigindo-se anteriormente , logo acima do reto superior . Se insere no tarso , nos dois teros inferiores da superfcie anterior. O msculo de Mller, enervado pelo simptico, do tipo liso, est aderido aponeurose do LPS e insere-se na borda superior do tarso. fscias orbitarias - Tenon (cobre o globo ocular) , fscia muscular (cobre os msculos) , ligamentos de conteno (une as fscias dos msculos extra-oculares aos ossos da rbita). msculos extra-oculares - excetuando-se o oblquo inferior (que se origina no soalho da rbita poro medial inferior , atrs da margem orbitaria e lateralmente ao orifcio do ducto lacrimal) todos os msculos extra-oculares se originam no pice orbitrio. Um anel tendinoso , chamado anel de Zinn, recobre e envolve o forame ptico e a poro central da fenda orbitaria superior, de onde os quatros msculos retos se originam. O oblquo superior tem origem no peristio do corpo do esfenoide posicionando-se superior e medialmente ao canal ptico, dirige-se para a trclea onde ao passar por esta muda a direo , passando sob o reto superior e inserindo-se no quadrante sperotemporal posterior do globo. (Fig 3 ) gordura orbitaria. III par craniano (oculomotor) enerva todos os msculos extra-oculares exceto o oblquo superior e o reto lateral. Divide-se em dois ramos : superior (reto sup. e levantador da plpebra sup.) e inferior (reto medial, reto inferior e oblquo inferior ) FIG 3.

IV par craniano ( troclear) enerva o oblquo superior.. VI par craniano ( abducente) enerva o reto lateral Artrias : oftlmica ( ramo da cartida interna) da origem a todos os ramos arteriais que suprem o olho. Veia oftlmica inferior e superior: as veias vorticosas terminam nas oftlmicas sup. e inf. e estas drenam para o seio cavernoso.

Fig3 (Estruturas localizadas no pice da rbita ) Devemos observar alguns pontos anatmicos de interesse cirrgico relacionados com a insero, comprimento e largura dos tendes dos msculos retos: R. Medial R. lateral R. Superior R. Inferior COMPRIMENTO LARGURA DIST. DO LIMBO 3,7 mm 10,3 mm 5,5 mm 8,8 mm 9,2 mm 6,9 5,8mm 10,8 mm 7,7 mm 5,5mm 9,8 mm 6,5 mm

A tabela acima refere-se dimenso dos tendes dos msculos externos e no ao comprimento mesmos.

FIG 4 (Espiral de Tillaux) O.D. CENTRO DE ROTAO DO OLHO Sendo o olho aproximadamente esfrico seus movimentos baseiam-se na rotao em torno de um ponto considerado fixo e denominado centro de rotao do olho (localizado a 13.5 mm do pice da crnea no sentido anteroposterior) fig. 5 EIXOS DE ROTAO DO OLHO Z

X,Y,Z = eixos de rotao do olho (Fick). Encontro dos eixos = centro de rotao do olho. L = Plano equatorial do olho (Listing) Y L

fig.5 POSIES DE OLHAR Quando fixamos o olhar em um ponto no infinito situado em frente e na mesma altura dos olhos, estes ficam paralelos, esta posio chamada de POSIO PRIMRIA DO OLHAR (PPM). Quando os olhos saem desta posio para outra girando em torno de um eixo vertical ou horizontal , ele assume uma posio que chamada de POSIO SECUNDRIA DO OLHAR. Quando o movimento se faz em torno de eixos oblquos, estes assumem POSIES TERCIRIAS DO OLHAR.

AES DOS MSCULOS NOS PLANOS SAGITAL, TRANSVERSO E FRONTAL

OI

RS

RS

OI

RL

RM

RM

RL

OS

RI

RI

OS

RETO SUPERIOR - ELEVAO, ADUO e INTORO RETO MEDIAL - ADUO RETO INFERIOR - ABAIXAMENTO , ADUO e EXTORO RETO LATERAL - ABDUO OBL. SUPERIOR - ABAIXAMENTO, ABDUO INTORO OBL. INFERIOR - ELEVAO, ABDUO e EXTORO

MOVIMENTOS OCULARES De um modo didtico dividimos os movimento oculares em MONOCULARES e BINOCULARES. Consideramos o movimento monocular quando estudamos os movimento de um olho separadamente, ocluindo o outro. A estes movimento damos o nome de DUCES. Consideramos o movimento binocular quando estudamos os movimentos de ambos os olhos ao mesmo tempo. A estes movimentos damos o nome de VERSES e VERGNCIAS. Sendo assim, para cada posio do olhar teremos Duces, Verses e Vergncias diferentes as quais recebem a seguinte nomenclatura: DUCES Aduo - movimento ocular para o lado nasal Abduo - movimento ocular para o lado temporal Supraduo - movimento para cima (elevao) Infraduo - movimento para baixo (depresso) Excicloduo - movimento em torno do eixo dos Y (extoro) o olho gira para o lado temporal Incicloduo - movimento em torno do eixo dos Y (intoro) o olho gira para o lado nasal VERSES - So movimentos oculares em conjunto, ou seja, os olhos movimentam-se na mesma direo e no mesmo sentido. Dextroverso - olhar para a direita Levoverso - olhar para a esquerda Supraverso - olhar para cima Infraverso - olhar para baixo Dextro-cicloverso - olhos giram para a direita Levo-cicloverso - olhos giram para a esquerda

POSIES TERCERIAS Dextro-supra e dextro-infra verso Levo-supra e levo-infra verso VERGNCIAS - So movimentos oculares disjuntivos, ou seja, os olhos movimentam-se na mesma direo mas em sentidos contrrios Convergncia Divergncia Supravergncia Infravergncia Ciclovergncia ( Ex. e In ) TIPOS DE MOVIMENTOS OCULARES

Movimentos sacdicos : podem ser involuntrios ou voluntrios, so os movimentos mais rpidos que o aparelho oculomotor pode realizar , sua finalidade dirigir o olhar de um objeto a outro dentro do campo visual em um menor tempo possvel. Movimentos persecutrios : So movimento automticos , so mais lentes que os sacdicos e tem a finalidade de manter objetos que se movem a uma velocidade menor que 45 0 /Seg. na fvea. Um exemplo deste movimento ocorre quando seguimos com o olhar um avio que encontra-se em grande altitude. Este movimento s possvel na existncia de um objeto estmulo. Movimentos vergenciais : So movimentos disjuntivos, lentos , em que os olhos movem-se na mesma direo mas em sentido inverso. Ex: Convergncia , divergncia. Movimentos posturais : So constitudos por mecanismos reflexos e no pticos. Ex: inclinao da cabea, rotao POSIES DIAGNSTICAS DAS AES MUSCULARES Os msculos oculares tem suas aes melhor estudadas em determinadas posies nas quais sua ao mxima. Desta maneira pode estada-los conforme esquema abaixo: RS RL RI OD RSD e OIE - SUPRA DEXTROVERSO - Olhar para cima e a direita RSE e OID - SUPRA LEVOVERSO - Olhar para cima e a esquerda RID e OSE - INFRA DEXTROVERSO - Olhar para baixo e a direita RIE e OSD - INFRA LEVOVERSO - Olhar para baixo e a esquerda RLD e RME - DEXTROVERSO - Olhar para direita RLE e RMD - LEVOVERSO - Olhar para esquerda OI RM OS OI RM OS OE RS RL RI

PSICOFSICA DA VISO BINOCULAR

DIREES VISUAIS A localizao de um objeto no espao depende da rea da retina que ele estimula. Quando os olhos esto na posio primria (olhar para frente), o objeto que estimula a fvea percebido e localizado direto em frente. A localizao no espao dos objetos que estimulam uma determinada rea da retina no absoluta e sim relativa a distncia que separa esta rea da fvea. ( Fig. 1 A) Fig. 6

Portanto, na formao das imagens na retina as relaes angulares entre os objetos so mantidas de maneira a guardar suas posies relativas no espao.

CORREPONDNCIA SENSORIAL (correspondncia retiniana) A cada rea retiniana, com sua direo visual, corresponde, no outro olho, outra com igual localizao, a estas reas cuja estimulao determina a mesma direo visual chamamos de pontos retinianos correspondentes. As fveas possuidoras da direo visual principal, so reas correspondentes de maior hierarquia, pois sua estimulao determina o eixo em torno do qual se ordena tudo que visto em nosso campo visual. A integrao das imagens formadas em reas correspondentes de nossas retinas, ocorre a nvel da crtex cerebral . HORPTERO O encontro das direes visuais dos vrios pontos correspondentes entre si, gera uma superfcie de concavidade voltada para os olhos , conhecida como horptero (fig. 7)

Fig. 7

DIPLOPIA FISIOLGICA

O horptero uma linha imaginria que une uma srie de pontos que impressionam em ambos os olhos reas retinianas correspondentes. Portanto, os objetos situados sobre o mesmo so percebidos com nicos. No entanto os objetos situados antes ou depois do horptero so vistos duplos (diplopia fisiolgica). Objetos localizados alm do horptero aparecem em diplopia homnima , enquanto os objetos localizados antes do horptero aparecem em diplopia cruzada. (fig.8) Fig. 8

REA DE PANUM Como a correspondncia sensorial formada por reas e no pontos correspondentes, existe em torno da fvea uma rea que tem correspondncia no outro olho. Isto permite que exista em torno do horptero uma zona que no ocorre diplopia , chamada de rea de PANUM (fig. 9 ) . Neste caso, os objetos localizados dentro da rea de PANUM, embora um pouco alm ou aqum do horptero so visto sem diplopia.

diplopia homnima rea de panum horptero diplopia cruzada

GRAUS DE BINOCULARIDADE 1) PERCEPO MACULAR SIMULTNEA (PMS) - Embora o termo ideal fosse percepo sensorial simultnea, esta nomenclatura se impem pelo uso. Quando falamos de PMS dizemos que imgens formadas em pontos correspondentes possam ser percebidas simultaneamente, mesmo que estas imagens sejam diferentes. Para testarmos este grau de binoculridade projetamos, com a ajuda de um aparelho chamado sinoptforo, imagens diferentes em cada olho como: no olho direito uma gaiola e no esquerdo um

pssaro , ao referir ,o paciente ,estar vendo um pssaro dentro de uma gaiola, comprovamos que o mesmo possui PMS. 2) FUSO - O teste para este grau de binocularidade feito ao projetarmos imagens com ligeiras diferenas mas que se complementam formando uma nica imagem. Ex: projetamos no olho direito um a pessoa segurando em uma das mos uma sombrinha, e no olho esquerdo a mesma imagem sem a sombrinha e na outra mo uma bolsa , ao referir, o paciente, estar vendo uma s pessoa segurando em uma das mo uma sombrinha e na outra uma bolsa, concluimos que o mesmo possui FUSO. 3) ESTERIOPSIA - o ato binocular que nos permite uma percepo em profundidade, , na hierarquia da viso binocular, a expresso mxima.

DESEQUILBRIOS MUSCULARES HETEROFORIAS As heteroforias um nome genrico aplicado ao grupo de desvios latentes, isto , desvio que so compensados pela fuso. As heteroforias se manifestam quando quebramos a fuso atravs da ocluso de um dos olhos. Podemos ter: Esoforia - o olho desvia para o lado nasal Exoforia - o olho desvia para o lado temporal Hiperforia - o olho desvia na direo do eixo vertical ( para cima ou para baixo) Cicloforia - quando ocorre um desvio em torno do eixo dos Y (Fick) Anisoforia - quando a magnitude do desvio varia com a posio do olhar TROPIAS As tropias so desvios manifestos Podemos ter: Esotropia ( ET) - o olho desviado para o lado nasal Extropia - (XT) - o olho desviado para o lado temporal Hipertropia (HT) - o olho desviado para cima ou para baixo MTODOS DE MEDIDA DOS DESVIOS OCULARES COVER TEST - Coloca-se prismas na frente do olho fixador e observa-se o movimento dos olhos , enquanto cobrimos e descobrimos estes. HIRSCHBERG - Observa-se a posio do reflexo pupilar no olho desviado KRINSK- Coloca-se prismas na frente do olho e observa-se o reflexo pupilar INCOMITANCIAS NOS ESTRABISMOS ESSENCIAIS

Habitualmente se denominam desvios comitantes os estrabismos essenciais e incomitantes os desvios paralticos e de restrio oculomotoras. No entanto podemos dizer que nos estrabismos essenciais encontramos alguns tipos de incomitancias que devem ser consideradas quando do planejamento cirrgico. Consideramos dentro destas denominao os estrabismos essenciais em que o desvio muda em relao a posio do olhar. Neste grupo com maior freqncia os desvios em " A" "V" e "X".

INCOMITANCIAS

PARESIAS E PARALESIAS OCULOMOTORAS Embora os msculos tenham uma grande reserva de energia, estes trabalham em movimentos conjugados e portano , segundo a lei de Herring uma pequena reduo na sua fora pode ocasionar um desequilbrio muscular . Um msculo paretico pode exercer suas funes quando isoladas, mas no consegue faze-las em movimentos conjugados. PARALISIA DE IV NERVO (TROCLEAR)

O msculo atingido o OBLQUO SUPERIOR geralmente o paciente apresenta torcicolo a manobra de Bielschowisky importante no diagnstico . O desvio aumenta quando inclinamos a cabea para o mesmo lado do desvio. PARALISAI DO VI NERVO (ABDUCENTE) Segundo SOUSA DIAS, ocupa o segundo lugar em incidncia, raramente so congnita, devido ao longo trajeto do VI nervo bastante vulnervel a leses traumticas e inflamatrias. O diagnstico no oferece dificuldade, o aparecimento da esotropia acompanhado de diplopia, limitao da abduo para o lado do msculo afetado confirmam o diagnstico. Em casos de paresia o desvio secundrio confirma o diagnstico. PARALISIA DO III NERVO (OCULOMOTOR) Quando a paralisia completa nos deparamos com um problema dos mais difceis . Pois os movimentos oculares ficam restritos ao obliquo superior e reto lateral. Quando atinge separadamente um dos msculos inervado pelo III par. Podemos tentar uma correco cirurgica que quase sempre no suficiente. A transposio de msculos uma soluo muito usada quando se trata do reto medial.

SNDROME DE DUANE

LIMITAO OU AUSNCIA DE ABDUO ADUO NORMAL OU LIMITADA RETRAO DO GLOBO NA ADUO C/ DIMINUIO DE FENDA PALPEBRAL AUMENTO DA FENDA PALPEBRAL QUANDO TENTA ABDUZIR MOVIMENTOS VERTICAIS ANMALOS SNDROME DE BROWN ANOMALIA CONGNITA DA BAINHA DO O.S. ENCURTAMENTO DO O.S. DISFUNO DA RELAO TROCLEA'TENDO SNDROME DE MOBIOS PARALISIA FACIAL DO TIPO PERIFERICO ANOMALIA NA LIGUA PARALISIA DO VI PAR

TRATAMENTO A maioria dos desvios oculares so tratados com correo cirrgica, exceto os desvios acomodativos puros, que so corrigidos apenas com o uso de culos. Devemos no entanto , ter o cuidado de tratar os desvios oculares entes da idade dos 6 anos, pois o desenvolvimento visual ocorre at esta idade. Os pacientes com desvios oculares desenvolvem um mecanismo de supresso da imagem no olho desviado como defesa para diplopia, esta supresso prolongada alm dos 6 anos, desenvolve o que chamamos de AMBLIOPIA DE PRIVAO, que aps esta idade torna-se irreversvel. EPICANTOS -Pseudodesvio - So dobras verticais da pele sobre o canto interno do olho dando a impresso de desvio.

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ESTRABISMOS
NOES BSICAS