Fondo

El sndrome nefrtico es la enfermedad renal con proteinuria, hipoalbuminemia y edemas. Proteinuria en rango nefrtico es de 3 gramos por da o ms. En una sola muestra de orina de terreno, que es de 2 g de protena por gramo de creatinina en orina. Hay muchas causas especficas del sndrome nefrtico. Estas incluyen enfermedades renales como la nefropata de cambios mnimos, glomeruloesclerosis focal, y la nefropata membranosa. El sndrome nefrtico puede tambin resultar de enfermedades sistmicas que afectan a otros rganos adems de los riones, tales como la diabetes, amiloidosis, y el lupus eritematoso.

El sndrome nefrtico puede afectar a los adultos y nios, de ambos sexos y de cualquier raza. Se puede presentar en forma tpica, o en asociacin con el sndrome nefrtico. Esta nueva designacin inflamacin glomerular, con hematuria y la funcin renal. Clasificacin El sndrome nefrtico puede ser primario, siendo una enfermedad especfica a los riones, o puede ser secundaria, siendo una manifestacin renal de una enfermedad en general sistmica. En todos los casos, dao a los glomrulos es una caracterstica esencial. Principales causas de sndrome nefrtico incluyen los siguientes, en orden aproximado de la frecuencia: Minimal-nefropata de cambios Glomeruloesclerosis focal Nefropata membranosa Nefropatas hereditarias

Las causas secundarias son las siguientes, de nuevo, en orden de frecuencia aproximada: Diabetes mellitus Lupus eritematoso Amiloidosis y paraproteinemias Las infecciones virales (por ejemplo, hepatitis B, hepatitis C, virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]) Preeclampsia

Proteinuria en rango nefrtico puede ocurrir en otras enfermedades renales, como la

nefropata por IgA. En esta enfermedad glomerular comn, un tercio de los pacientes puede tener proteinuria en rango nefrtico. [1] El sndrome nefrtico puede ocurrir en personas con enfermedad de clulas falciformes y evolucionar a una insuficiencia renal. Nefropata membranosa puede complicar el trasplante de mdula sea, en asociacin con la enfermedad injerto contra husped. Enfermedades renales que afectan a los tbulos e intersticio, tales como la nefritis intersticial, no causar el sndrome nefrtico. Las causas anteriores de sndrome nefrtico son en gran medida los de los adultos, y este artculo se centrar principalmente en el sndrome nefrtico adulto. Sin embargo, el sndrome nefrtico en la infancia es una entidad importante. Para la discusin de este tema, consulte el artculo de Medscape Referencia sndrome nefrtico Peditrica. Desde una perspectiva teraputica, sndrome nefrtico puede ser clasificado como, resistente al esteroide sensible esteroides, dependiente de esteroides, o la frecuencia de recada. Los corticosteroides (prednisona), ciclofosfamida, ciclosporina y se utilizan para inducir la remisin en el sndrome nefrtico. Los diurticos se utilizan para reducir el edema. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de la angiotensina II se administran para reducir la proteinuria. (Ver Tratamiento y Medicacin.)

Fisiopatologa

En un individuo sano, menos de 0,1% de albmina plasmtica puede atravesar la barrera de filtracin glomerular. [2] existe controversia en relacin con el tamizado de la albmina a travs de la barrera de permeabilidad glomerular. Sobre la base de estudios en animales de experimentacin, se ha propuesto que existe el paso en curso albmina en la orina, en muchos gramos por da, con la absorcin tubular equivalente sustancial de la albmina, siendo el resultado que la orina tiene 80 mg por da o menos todos los das de la albmina. [3] Sin embargo, los estudios en humanos con defectos de transporte tubular sugieren que el espacio glomerular urinaria concentracin de albmina es de 3,5 mg / L. [4] Con esta concentracin, y una tasa de filtracin glomerular diaria normal (TFG) de 150 litros, se esperara que no ms de 525 mg por da de la albmina en la orina final. Las cantidades por encima de ese punto de nivel a la enfermedad glomerular.

Los capilares glomerulares estn revestidos por un endotelio fenestrado que se encuentra en la membrana basal glomerular, que a su vez est cubierta por epitelio glomerular, o podocitos, que envuelve los capilares con extensiones celulares llamados procesos de pie. En medio de los procesos del pie son las hendiduras de filtracin. Estas estructuras 3-el endotelio fenestrado, membrana basal glomerular y glomerular epitelio son la barrera de filtracin glomerular. Un dibujo esquemtico de la barrera glomerular se proporciona en la siguiente imagen. Dibujo esquemtico de la barrera glomerular. PODO = podocitos; GBM = membrana basal glomerular; Endo = fenestrado clulas endoteliales; ESL = capa de superficie de la clula endotelial (referido como el glicoclix a menudo). Orina primaria se forma a travs de la filtracin de lquido de plasma a travs de la barrera glomerular (flechas); en los seres humanos, la tasa de filtracin glomerular (TFG) es de 125 ml / min. El caudal de plasma (Qp) es cerca de 700 ml / min, con la fraccin de filtracin ser 20%. La concentracin de albmina en el suero es 40 g / L, mientras que la concentracin estimada de la albmina en la orina primaria es de 4 mg / L, o 0,1% de su concentracin en el plasma. Reproducido de Haraldsson et al, Physiol Rev. 88: 451487, 2008, y con permiso de la Sociedad Fisiolgica Americana (www.the-aps.org). La filtracin del agua del plasma y de los solutos es extracelular y se produce a travs de la fenestras endotelial y hendiduras de filtracin. La importancia de los podocitos y las hendiduras de filtracin se muestra por las enfermedades genticas. Por lo tanto, en el sndrome nefrtico congnito de tipo finlands, el gen de la nefrina, una protena de la hendidura de filtracin, se muta, causa el sndrome nefrtico en la infancia. Del mismo modo, podocina, una protena de los podocitos, puede ser anormal en un nmero de nios con glomeruloesclerosis focal resistente a los esteroides. Los cambios estructurales glomerulares que pueden causar la proteinuria son los daos a la superficie endotelial, la membrana basal glomerular, o los podocitos. Uno o ms de estos mecanismos puede ser visto en cualquier tipo de sndrome nefrtico. Albuminuria solo puede ocurrir, o, con mayor dao, prdida de todas las protenas del plasma, (es decir, proteinuria) puede tener lugar. La proteinuria que es ms de 85% de albmina es la proteinuria selectiva. La albmina tiene una carga neta negativa, y se propone que la prdida de la membrana glomerular cargas negativas podra ser importante en la causa de la albuminuria. Proteinuria no selectivo, siendo una fuga glomerular de todas las protenas plasmticas, no implicara cambios en la carga neta glomerular, sino ms bien un defecto generalizado de la permeabilidad. Esta construccin no permite una separacin clara de las causas de proteinuria, excepto en la nefropata de cambios mnimos, en el que la proteinuria es selectiva. Patognesis de edema Un aumento en la permeabilidad glomerular conduce a la albuminuria y, finalmente, a la hipoalbuminemia. A su vez, hipoalbuminemia disminuye la presin osmtica coloidal del plasma, causando una mayor transcapilar filtracin de agua en todo el cuerpo y por lo tanto el desarrollo de edema.

Presin hidrosttica capilar y el gradiente de plasma a la presin onctica de fluido intersticial determinar el movimiento de fluido desde el compartimento vascular hacia el intersticio. La presin onctica est determinada principalmente por el contenido de protena. El flujo de agua a travs de la pared capilar se puede expresar por la siguiente frmula: Qw = K ([Pc - Pi] - [pp - pi] En esta frmula, Qw es el flujo neto de agua, K es el coeficiente de filtracin capilar, Pc es la presin hidrosttica capilar, y Pi es la presin hidrosttica del fluido intersticial, mientras que PP es la presin onctica del plasma, y pi es la presin onctica de fluido intersticial. Con una presin lo suficientemente alta hidrosttica capilar o una presin onctica intravascular suficiente baja, la cantidad de fluido filtrado excede el flujo linftico mxima, y el edema se produce. En pacientes con sndrome nefrtico, esto provoca una reduccin en el volumen de plasma, con un incremento secundario de la retencin de sodio y agua por los riones. Una hiptesis alternativa es que una condicin de la retencin renal de sodio se produce a causa de la proteinuria, pero esto no est relacionado con el volumen intravascular o a la concentracin de protena de suero. La evidencia que apoya esta llamada hiptesis de sobrellenado incluye los hechos de que (1) la retencin de sodio se observa incluso antes de que el nivel de albmina en suero comienza a caer y (2) el volumen intravascular es normal o incluso aument en la mayora de los pacientes con sndrome nefrtico. Esto podra ocurrir si la protena intraluminal estimula directamente la reabsorcin de sodio renal epitelial. [5] Un tercer mecanismo posible es una permeabilidad capilar perifrica mejorada a la albmina, como se muestra por la tcnica radioisotpica en estudios en humanos de 60 pacientes con sndrome nefrtico. [6] Esto entonces conducir a aumento de la presin onctica de tejidos y retencin de lquidos en los tejidos perifricos. Consecuencias metablicas de la proteinuria Consecuencias metablicas del sndrome nefrtico incluyen los siguientes: Infeccin La hiperlipidemia y la aterosclerosis Hipocalcemia y anomalas seas Hipercoagulabilidad

 Hipovolemia

La insuficiencia renal aguda puede indicar una glomerulonefritis subyacente pero ms a menudo se precipita por hipovolemia o sepsis. Edema de los riones que provoca una reduccin de la presin mediada en la TFG tambin ha planteado la hiptesis. Se puede producir hipertensin relacionada con la retencin de lquidos y reduccin de la funcin renal. Retraso en el desarrollo puede desarrollarse en pacientes con edema crnico, incluyendo ascitis y derrame pleural. Retraso en el desarrollo puede ser causada por la anorexia, hipoproteinemia, aumento del catabolismo de las protenas, o las complicaciones infecciosas frecuentes. El edema del intestino puede causar la absorcin defectuosa, lo que lleva a la desnutricin crnica. Infeccin La infeccin es una preocupacin importante en el sndrome nefrtico; pacientes tienen una mayor susceptibilidad a la infeccin con Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, y otros organismos gram-negativos. Infeccin por varicela tambin es comn. Las complicaciones infecciosas ms comunes son la sepsis bacteriana, celulitis, neumona y peritonitis. Explicaciones propuestas son las siguientes: Prdidas de inmunoglobulinas urinarias El edema fluido que acta como un medio de cultivo La deficiencia de protenas Disminucin de la actividad bactericida de los leucocitos El tratamiento inmunosupresor Disminucin de la perfusin del bazo causado por hipovolemia La prdida urinaria de un factor del complemento (properdina factor B) que opsonizes ciertas bacterias

La hiperlipidemia y la aterosclerosis La hiperlipidemia puede ser considerado una caracterstica tpica del sndrome nefrtico, en lugar de una mera complicacin. Se relaciona con la hipoproteinemia y la presin onctica de suero bajo de sndrome nefrtico, que entonces conduce a la sntesis heptica de protenas reactiva, incluyendo de las lipoprotenas. [7] Adems, la reduccin de los niveles plasmticos de lipoprotenas resultados lipasa en disminucin del catabolismo de los lpidos. Algunas de las lipoprotenas sricas elevadas son filtrados en el glomrulo, lo que lipiduria y los hallazgos clsicos de cuerpos grasos ovales y yesos grasos en el sedimento urinario. Enfermedad vascular aterosclertica parece ocurrir con mayor frecuencia en personas con sndrome nefrtico que en personas sanas de la misma edad. Curry y Roberts demostr que la frecuencia y el grado de estenosis coronarias enfermedad arterial fueron mayores en los pacientes con sndrome nefrtico que en los controles no nefrtica. [8] Cuando se public su estudio, en 1977, los tratamientos hipolipemiantes fueron menos difundidas de lo que son hoy. Por consiguiente, el promedio de colesterol srico total ms alta en esta serie fue de ms de 400 mg / dl. Esto es en el rango de colesterol en suero visto en la hipercolesterolemia familiar, una enfermedad que predispone a los individuos a infarto de miocardio. La hipocalcemia La hipocalcemia es comn en el sndrome nefrtico, pero en lugar de ser una verdadera hipocalcemia, generalmente se debe a un bajo nivel de albmina srica. Sin embargo, la baja densidad sea y la histologa sea anormal se presentan en asociacin con el sndrome nefrtico. Esto podra ser causado por prdidas urinarias de protenas de unin a vitamina D, con la consiguiente deficiencia de vitamina D y, como resultado, reduce la absorcin de calcio intestinal. [9] Tessitore et al informaron de que cuando la TFG era normal, las personas con el sndrome nefrtico no tenan calcio consistente o anomalas seas. [10] Sin embargo, en ese mismo estudio, cuando la TFG se redujo, defectos de mineralizacin del hueso fueron encontrados por biopsia. Un estudio posterior encontr osteomalacia en la biopsia sea en ms de la mitad de los adultos con sndrome nefrtico de larga data, pero cuya TFG se conservan. [9] Una complicacin adicional se deriva de terapias, especialmente el uso de prednisona. Masa sea baja puede ser encontrado en relacin con la dosis acumulativa de esteroides [11] Este tema sigue siendo controvertido;.. Segn lo informado por Leonard et al, el tratamiento con corticosteroides intermitente de sndrome nefrtico sensible a esteroides infancia no parece estar asociado con dficits mineral sea [ 12] Es posible que la larga duracin de cualquiera de los tratamientos para el sndrome de Down o que nefrtico son los factores de riesgo importantes para la enfermedad sea en estos pacientes.

Hipercoagulabilidad La trombosis venosa y embolia pulmonar son complicaciones conocidas del sndrome nefrtico. Hipercoagulabilidad en estos casos parece derivar de la prdida urinaria de protenas anticoagulantes, tales como la antitrombina III y plasmingeno, junto con el aumento simultneo de los factores de coagulacin, especialmente factores I, VII, VIII, y X. Un estudio realizado por Mahmoodi et al de casi 300 pacientes con sndrome nefrtico confirm que el tromboembolismo venoso (TEV) fue casi 10 veces mayor en estas personas que en la poblacin normal (1% vs 0,1-0,2%). [13] Por otra parte, el riesgo aparecido especialmente elevado durante los primeros 6 meses de sndrome nefrtico, siendo en casi 10%. Esta alta incidencia puede justificar el uso rutinario de tratamiento anticoagulante preventivo durante los primeros 6 meses de un sndrome nefrtico persistente. El estudio de Mahmoodi tambin mostr un aumento del riesgo de eventos trombticos arteriales, incluyendo las coronarias y cerebrovasculares, en el sndrome nefrtico. A diferencia del riesgo de TEV, que estaba relacionado con proteinuria, este riesgo arterial se relaciona con factores de riesgo habituales para la enfermedad arterial, como la hipertensin, la diabetes, el tabaquismo, y la reduccin de la TFG. Hipovolemia La hipovolemia se produce cuando hipoalbuminemia disminuye la presin onctica del plasma, lo que resulta en una prdida de agua del plasma hacia el intersticio y causando una disminucin en el volumen sanguneo circulante. La hipovolemia se observa generalmente slo cuando el nivel de albmina de suero del paciente es menos de 1,5 g / dl. Los sntomas incluyen vmitos, dolor abdominal y diarrea. Los sntomas incluyen manos y pies fros, llenado capilar retardado, oliguria y taquicardia. La hipotensin es una caracterstica de retraso.

Etiologa

Principales causas comunes del sndrome nefrtico incluyen enfermedades renales como la nefropata de cambios mnimos, nefropata membranosa y glomeruloesclerosis focal. Las causas secundarias incluyen enfermedades sistmicas como la diabetes mellitus, lupus eritematoso y la amiloidosis. Glomeruloesclerosis

focal congnita y hereditaria puede resultar de mutaciones de los genes que codifican para las protenas, incluyendo los podocitos nefrina, podocina, o la protena de canal de cationes 6. El sndrome nefrtico puede ser consecuencia de las drogas de abuso, como la herona. Proteinuria en rango nefrtico que ocurre en el tercer trimestre del embarazo es el hallazgo clsico de la preeclampsia. En esa condicin, tambin conocida como toxemia, se desarrolla la hipertensin tambin. Puede ocurrir de novo o puede ser superpuesta sobre otra enfermedad renal crnica. En este ltimo caso, no se habr proteinuria preexistentes que se han agravado durante el embarazo. La medicacin puede causar el sndrome nefrtico. Esto incluye la aparicin poco frecuente de la nefropata de cambios mnimos con el uso de AINE, y la ocurrencia de nefropata membranosa con la administracin de oro y penicilamina, que son los medicamentos ms antiguos utilizados en las enfermedades reumticas, tambin ha habido informes de la glomeruloesclerosis focal en asociacin con intravenosa bifosfonatos. De litio y terapia con interfern tambin estn implicadas en la glomeruloesclerosis focal del tipo de colapso. Proteinuria en rango nefrtico podra ocurrir con el uso de agentes contra el cncer, tales como bevacizumab, que inhiben el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). [14] Sin embargo, el cuadro clnico de esta complicacin es de una microangiopata trombtica y no de sndrome nefrtico per se . La asociacin de la nefropata membranosa con el cncer es un dilema clnico. Esta asociacin presumiblemente como resultado de una lesin compleja inmune a las glomrulo causadas por antgenos de cncer. Mientras que hay alrededor de 6.000 nuevos casos de nefropata membranosa por ao en los Estados Unidos, hay 1,5 millones de nuevos casos de cncer de nonskin. Por lo tanto, desde el punto de vista del onclogo, el problema de la nefropata membranosa paraneoplsico es trivial. No obstante, un anlisis realizado con cuidado de Francia sugiri que la tasa de cncer en personas con nefropata membranosa es aproximadamente 10 veces mayor de lo que es en la poblacin en general, especialmente en individuos de ms edad de 65 aos. [15] En ese estudio, 50% de casos de nefropata membranosa fueron diagnosticados antes del diagnstico de cncer. Por lo tanto, en algunos pacientes con nefropata membranosa, se debe considerar la posibilidad de un cncer no diagnosticado.

Epidemiologa

Estadsticas de los Estados Unidos La siguiente figura muestra la incidencia por milln de habitantes de las causas importantes del sndrome nefrtico. La nefropata diabtica con sndrome nefrtico es ms comn, a una tasa estimada de al menos 50 casos por milln de habitantes. Eso es una subestimacin, sin embargo, ya que la tasa de la enfermedad renal en etapa terminal de la diabetes se ha llegado a 100 casos por cada milln de habitantes en algunos pases occidentales. En los nios, el sndrome nefrtico puede ocurrir a una tasa de 20 casos por milln de nios. [16] La incidencia de las causas importantes del sndrome nefrtico, en nmero por milln de habitantes. El panel izquierdo muestra las causas sistmicas, y el panel derecho muestra las enfermedades renales primarias que pueden causar el sndrome nefrtico. FGS = glomeruloesclerosis focal, MN = nefropata membranosa, min = cambio nefropata de cambios mnimos. Los datos son, en parte, de Swaminathan et al y Bergesio et al. Estadsticas internacionales Biopsia estudios en nios con sndrome nefrtico han mostrado el mismo tipo de histologa en la India y Turqua, en comparacin con lo que cabra esperar en los pases occidentales [17, 18] En los adultos paquistanes con sndrome nefrtico, se ha encontrado el espectro de la histologa de las biopsias renales. a ser similar a la observada en los pases occidentales. [19] En algunas partes de frica y el Medio Oriente (por ejemplo, Egipto), enfermedad glomerular puede estar asociada con la infeccin por esquistosomiasis urogenital. [20] Sin embargo, el llamado "sndrome nefrtico tropical" (por ejemplo, a causa de enfermedades parasitarias como la esquistosomiasis y la malaria) puede no puede ser una verdadera entidad. Prez et al examin las causas de sndrome nefrtico en nios africanos y no encontr evidencia de un papel dominante de glomerulopatas tropicales resistentes a los esteroides, sino una biopsia renal con mayor frecuencia mostr hallazgos histolgicos tpicos (glomeruloesclerosis focal y segmentaria y la enfermedad de cambio mnimo) [21]. No est bien establecido la conexin del sndrome nefrtico a la malaria quartan. En efecto, Pakasa y Sumaili llaman la atencin a la aparente disminucin del sndrome nefrtico parsito-asociado en el Congo. [22, 23] Es posible que la asociacin percibida entre el sndrome nefrtico y las infecciones parasitarias fue casual, como el apoyo de la permanente y probablemente en aumento ocurrencia de la enfermedad renal crnica en el Congo. [23] Raza, sexo, datos demogrficos y relacionados con la edad

Ya que la diabetes es la principal causa del sndrome nefrtico, los indios americanos, los hispanos y los afroamericanos tienen una mayor incidencia de sndrome nefrtico que hacen los blancos. Nefropata por VIH es una complicacin de la infeccin por el VIH que es inusual en los blancos, sino que se observa con mayor frecuencia en los afroamericanos [24] glomeruloesclerosis focal parece estar excesivamente representados en los nios afroamericanos, en comparacin con los nios blancos, como causa de la nefrtico. sndrome. [25] Hay un predominio del sexo masculino en la aparicin del sndrome nefrtico, como lo hay para la enfermedad renal crnica en general. Esta sobrerrepresentacin masculina tambin se ve en la nefropata membranosa paraneoplsica. [15] Sin embargo, la nefritis lpica afecta principalmente a las mujeres. La imagen a continuacin muestra las edades tpicas en las cuales puede ocurrir una causa determinada del sndrome nefrtico. No muestra todas las causas posibles del sndrome nefrtico, como la nefritis lpica, que normalmente afecta a las mujeres jvenes de raza negra. Las edades mostradas son promedios. Un esquema de la edad media de los pacientes relacionados con las distintas formas comunes del sndrome nefrtico.

Pronstico

En la era preantibitica, la infeccin fue un factor importante en la tasa de mortalidad entre los pacientes con sndrome nefrtico. [26] Los tratamientos para el sndrome nefrtico y sus complicaciones parecen haber reducido la morbilidad y la mortalidad, una vez asociado con el sndrome. Actualmente, el pronstico para los pacientes con sndrome nefrtico primario depende de su causa. Los bebs con sndrome nefrtico congnito tienen un mal pronstico: la supervivencia ms all de varios meses es posible slo con la dilisis y el trasplante renal. Slo aproximadamente el 20% de los pacientes con glomeruloesclerosis focal someterse remisin de proteinuria, un 10% adicional a mejorar, pero siguen siendo proteinuria. Muchos pacientes sufren recadas frecuentes, se convierten en dependientes de los esteroides, o se vuelven resistentes a los esteroides. Enfermedad renal en etapa terminal se desarrolla en el 25-30% de los pacientes con glomeruloesclerosis segmentaria focal de 5 aos y en el 30-40% de estos pacientes por 10 aos. El pronstico para los pacientes con nefropata de cambios mnimos es muy bueno. La

mayora de los nios responder a la terapia con esteroides; an, alrededor del 50% de los nios tienen 1 o 2 recadas dentro de los 5 aos, y aproximadamente el 20% de ellos siguen a la recada 10 aos despus del diagnstico. Slo el 30% de los nios no tienen una recada despus del episodio inicial. Aproximadamente el 3% de los pacientes que inicialmente responden a los esteroides vuelto resistente a los esteroides. Los adultos con nefropata de cambios mnimos tienen una carga de recada similar a la de los nios. Sin embargo, el pronstico a largo plazo de la funcin renal en los pacientes con esta enfermedad es excelente, con poco riesgo de insuficiencia renal. Pobre respuesta del paciente al tratamiento con esteroides puede predecir un mal resultado. Los nios que cursan con hematuria e hipertensin son ms propensos a ser resistente a los esteroides y tienen un peor pronstico que aquellos que no lo hacen presentes con estas condiciones. Un estudio realizado por Donadio et al de 140 pacientes con nefropata membranosa idioptica, 89 de los cuales recibieron tratamiento con corticosteroides o inmunosupresores y 51 de los cuales fueron tratados principalmente con cursos cortos de prednisona sola, encontr que las tasas de supervivencia en estos pacientes fueron la mismo que los esperados para la poblacin general. [27] El pronstico puede empeorar debido a (1) un aumento de la incidencia de la insuficiencia renal y las complicaciones secundarias al sndrome nefrtico, incluyendo episodios trombticos y la infeccin, o (2) las condiciones relacionadas con el tratamiento, tales como las complicaciones infecciosas de los tratamientos inmunosupresores. En los sndromes nefrtico secundarios, la morbilidad y la mortalidad estn relacionadas con el proceso de la enfermedad primaria (por ejemplo, la diabetes, el lupus, amiloidosis). En la nefropata diabtica, sin embargo, la magnitud de la proteinuria en s se relaciona directamente con la mortalidad. [28] En la nefropata diabtica con sndrome nefrtico, por lo general hay una buena respuesta al bloqueo de la angiotensina, con la reduccin de la proteinuria a niveles bajos, sub-nefrtico. Verdadera remisin es poco comn, sin embargo. Morbilidad cardiovascular y aumentar la mortalidad disminuye la funcin renal, y algunos pacientes eventualmente van a necesitar dilisis o un trasplante de rin. En la amiloidosis primaria, pronstico no es bueno, incluso con quimioterapia intensiva. En la amiloidosis secundaria, la remisin de la causa subyacente, tal como artritis reumatoide, es seguido por la remisin de la amiloidosis y su sndrome nefrtico asociado.

Educacin del Paciente

El sndrome nefrtico infantil es una enfermedad crnica que se caracteriza por recadas y remisiones, que puede extenderse durante toda la infancia. Habr enfermedad de la enfermedad y de su tratamiento. Los padres pueden controlar la orina de su hijo y registrar los resultados en un diario. El diario tambin se puede utilizar para escribir un plan acordado para la gestin de las recadas. Folletos de informacin se debe dar a la familia. Apoyo mutuo y la ayuda psicolgica pueden ser tiles para algunas familias. La progresin a la insuficiencia renal requerir la preparacin para la dilisis y / o trasplante de rin. Del mismo modo, los adultos con las formas de sndrome nefrtico que no se puede curar pueden progresar a una insuficiencia renal y la necesidad de dilisis o trasplante de rin.

historia

El primer sntoma de sndrome nefrtico en nios es generalmente la hinchazn de la cara, lo que es seguido por la inflamacin de todo el cuerpo. Los adultos pueden presentar edema dependiente. Orina espumosa puede ser una caracterstica de presentacin. Una complicacin trombtica, como la trombosis venosa profunda de las venas de la pantorrilla o una embolia pulmonar, puede ser el primer indicio de lo que indica el sndrome nefrtico. Caractersticas histricas adicionales pueden estar relacionados con la causa del sndrome nefrtico. Por lo tanto, el reciente inicio de un medicamento antiinflamatorio no esteroideo (AINE) o un 10 aos de historia de la diabetes puede ser muy relevante.

examen fsico

El edema es la caracterstica predominante del sndrome nefrtico y en un principio se desarrolla alrededor de los ojos y las piernas. Con el tiempo, el edema se generaliza y puede estar asociada con un aumento de peso, el desarrollo de ascitis, o los derrames pleurales. Hematuria y manifestar la hipertensin en una minora de pacientes. Las caractersticas adicionales en el examen varan de acuerdo a la causa y como consecuencia de si o no deterioro de la funcin renal existe. Por lo tanto, en el caso de la diabetes de larga duracin, puede haber retinopata diabtica, que se correlaciona estrechamente con la nefropata diabtica. Si se reduce la funcin renal, puede haber hipertensin y / o anemia.

Consideraciones diagnsticas La insuficiencia cardaca puede causar una presentacin similar a la del sndrome nefrtico. En los casos tpicos de la insuficiencia cardaca, sin embargo, el paciente tiene un historial de enfermedades del corazn y / o caractersticas de la mala funcin del corazn en el examen, como un tercer ruido cardaco y la presin arterial an baja. En la insuficiencia cardaca y sin enfermedad renal, habr poco o nada de la proteinuria. El sndrome nefrtico con insuficiencia renal, tal como puede ocurrir en la nefropata por IgA, puede causar reduccin secundaria de la funcin del corazn, con cardiomegalia en el examen. Estos casos suelen arrojar hipertensiva y habr proteinuria sustancial en el anlisis de orina. Los pacientes con cirrosis pueden tener retencin de lquidos importante, tanto como la ascitis y el edema perifrico. A menos que se asocia la enfermedad renal, sin embargo, habr poco o nada de la proteinuria en la cirrosis. Diagnstico diferencial Nefropata diabtica La glomeruloesclerosis focal y segmentaria Glomerulonefritis crnica Glomerulonefritis membranosa Nefropata por VIH nefropata por IgA Trastornos renales Luz Cadena Asociadas enfermedad de cambios mnimos Nefritis, radiacin Nefropata clulas falciformes

Consideraciones Enfoque

Los estudios de diagnstico para el sndrome nefrtico pueden incluir los siguientes: Anlisis de orina Examen de sedimento urinario Medicin de la protena urinaria La albmina srica Los estudios serolgicos para la infeccin y anomalas inmunes La ecografa renal La biopsia renal

En los bebs con sndrome nefrtico, la prueba gentica para las mutaciones NPHS1 y NPHS2 puede ser til. Estas son mutaciones de nefrina y podocina, respectivamente. En los nios con sndrome nefrtico resistente a los esteroides, las pruebas para la mutacin NPHS2 puede estar indicado. Futuros estudios de biomarcadores urinarios mediante el cual se pueden identificar la causa y la gravedad del sndrome nefrtico pueden estar disponibles. [29]

Estudios de orina

Anlisis de orina

Anlisis de orina es la primera prueba utilizado en el diagnstico de sndrome nefrtico. Proteinuria en rango nefrtico ser evidente por 3 + o 4 + lecturas de la varilla, o por la prueba semicuantitativa por el cido sulfosaliclico. Una lectura + 3 representa 300 mg / dl de protena urinaria o ms, que es de 3 g / L o ms y por lo tanto en el intervalo nefrtico. La qumica de las tiras reactivas es tal que la albmina es la protena principal de la que se prueba. La glucosuria apunta a la diabetes. Examen de sedimento urinario El examen de sedimento de orina puede mostrar clulas y / o yesos. Waxy arroja enfermedades marca proteinuria renal. Mediante el uso de un microscopio de polarizacin, se puede ver los cuerpos ovales grasos y tambin yesos grasos. Estos datos apuntan al sndrome nefrtico. Se producen a causa de filtracin glomerular de las lipoprotenas, la absorcin de stos por las clulas tubulares que a continuacin caen en la orina. Visto por el polarizador, los cuerpos grasos ovales y yesos grasos causan una "Cruz de Malta" apariencia. La presencia de ms de 2 clulas rojas de la sangre (glbulos rojos) por campo de alta potencia es indicativa de micro-hematuria. Microhematuria puede ocurrir en la nefropata membranosa, pero no en la nefropata de cambios mnimos. Enfermedad glomerular puede permitir que los glbulos rojos para atravesar la membrana basal glomerular daado, y los glbulos rojos en el sedimento puede entonces ser deformada, o dismrfico. Esto apunta a la enfermedad glomerular con la inflamacin y la destruccin de las estructuras normales (es decir, una nefritis, y por lo tanto una imagen nefrtico, con hematuria, oliguria, azotemia, y la hipertensin). Esto podra ocurrir, por ejemplo, sndromes nefrtico asociados con nefropata por IgA o glomerulonefritis proliferativa. Ms de 2 cilindros granulares en todo el sedimento es un biomarcador de la enfermedad del parnquima renal. Granular Variable calibre pone el punto a la funcin renal reducida. Medicin de la protena urinaria Protena urinaria se midi por un conjunto temporizado o un solo punto de recogida. [30] Una coleccin temporizado se realiza normalmente durante un perodo de 24 horas, comenzando a las 7 de la maana y terminando el da siguiente a la misma hora. En individuos sanos, no hay ms de 150 mg de protenas totales en orina de 24 horas. Un nico punto de recogida de orina es mucho ms fcil de obtener. Cuando la proporcin de protena en la orina a la creatinina en orina es superior a 2 g / g, lo que corresponde a 3 g de protena en la orina por da o ms.

El tipo exacto de protena en la orina es de inters potencial. Esto se puede comprobar por electroforesis de protenas en orina. La proteinuria que no incluye la albmina puede apuntar a la proteinuria desbordamiento que se produce en paraproteinemias, tales como el mieloma mltiple. Ha habido un inters intermitente para establecer si la proteinuria es "selectivo" para la albmina (es decir,> 85% de albmina), en oposicin a no selectivo. En el caso de la proteinuria selectiva, podra haber una fuga de carga selectiva de albmina a travs de la barrera glomerular, quizs debido a la reduccin de cargas negativas en la barrera, mientras que proteinurias no selectivos apuntaran a la lesin glomerular ms sustancial y quizs tambin a una menor respuesta a la prednisona tratamiento. Pruebas de suero para la funcin renal son esenciales. La creatinina srica estar en el rango normal en el sndrome nefrtico sin complicaciones, tales como la que se produce en la nefropata de cambios mnimos. En los nios, el nivel de creatinina srica ser menor que en los adultos. El adulto nivel de creatinina en suero normal es de aproximadamente 1 mg / dl, mientras que la de un nio de 5 aos ser de aproximadamente 0,5 mg / dl. Un valor mayor indican disminucin de la funcin renal.

Biopsia renal

Para el sndrome nefrtico infantil, una biopsia renal est indicada para lo siguiente: El sndrome nefrtico congnito Los nios mayores de 8 aos en el inicio Resistencia a los esteroides Recadas frecuentes o dependencia de esteroides Manifestaciones nefrticos significativas

El sndrome nefrtico adultos de origen desconocido puede requerir una biopsia renal para el diagnstico. Llegar a un diagnstico patolgico es importante porque la enfermedad de cambios mnimos, glomeruloesclerosis focal y nefropata membranosa tienen diferentes opciones de tratamiento y el pronstico. Es importante diferenciar la enfermedad de cambios mnimos que presenta en los adultos de la glomeruloesclerosis focal, ya que el primero tiene una excelente respuesta a los esteroides. Otra entidad llamada nefropata de inmunoglobulina M (IgM) cae en entre el 2 y tiene una respuesta intermedia a los esteroides. Una biopsia renal no est indicado en adultos con sndrome nefrtico de una causa obvia. Por ejemplo, en un paciente con diabetes de larga duracin y la retinopata diabtica, es probable que sea secundario a la nefropata diabtica el sndrome nefrtico, por lo que la biopsia del rin puede ser innecesaria. Sin embargo, es importante no asumir la nefropata diabtica como el factor causal para el sndrome nefrtico en todas las personas diabticas. Una duracin de la diabetes de menos de 5 aos y la ausencia de retinopata podra ser pistas a la enfermedad renal no diabtica.

Otros Estudios

La albmina srica El nivel de albmina srica es clsicamente baja en el sndrome nefrtico, siendo por debajo de su rango normal de 3.5 a 4.5 g / dl. En un estudio de un solo centro de los pacientes que se sometieron a biopsia renal por proteinuria idioptica, Gupta et al encontraron que la frecuencia de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria aument con elevaciones en la albmina srica, del 26% en pacientes con albmina srica <30 g / L a 74 % en pacientes con albmina de suero de 35 g / L o ms. [31] Los estudios serolgicos En los adultos con sndrome nefrtico, las pruebas para la hepatitis B y C, VIH, sfilis e incluso puede ser til. Las pruebas de lupus, incluyendo anticuerpos antinucleares (ANA), anti-ADN de cadena doble (anti-dsDNA) anticuerpos y complemento, pueden ser tiles. Las pruebas de ANCA (ANCA) no est indicado en el sndrome nefrtico tpica, ya que la prueba se asocia a la glomerulonefritis rpidamente progresiva, que se presenta con un cuadro nefrtico lugar de uno que es tpicamente nefrtico. Las pruebas de infeccin estreptoccica anterior, tales como antiestreptolisina O, no se indican por lo general para el sndrome nefrtico, glomerulonefritis post-infecciosa

desde hace por lo general un nefrtico en lugar de un sndrome nefrtico. Receptor de fosfolipasa A2 Fosfolipasa A2 receptor de (PLA2 R) es un receptor transmembrana superficie celular expresado en la superficie de los podocitos. La mayora de los pacientes con nefropata membranosa idioptica tienen autoanticuerpos dirigidos contra la PLA2 R. [32] niveles de este anticuerpo tienen una fuerte correlacin con la actividad de la enfermedad clnica y de este modo pueden ayudar en el control de actividad de la enfermedad y la eficacia del tratamiento. [33] Ecografa Exploracin ecogrfica se puede utilizar para determinar si un paciente posee 2 riones y para demostrar su ecogenicidad. Las personas con un solo rin pueden ser propensos al desarrollo de glomeruloesclerosis focal. Tener slo 1 rin es tambin una contraindicacin relativa a la biopsia renal. El aumento de la ecogenicidad renal por ultrasonografa es consistente con fibrosis intra-renal, es decir, la enfermedad crnica con disminucin de la funcin renal. Los hallazgos histolgicos Los hallazgos histolgicos en el sndrome nefrtico son determinados por la causa de la enfermedad. Vale la pena sealar que, en la experiencia clnica, se ha encontrado la enfermedad glomerular de causar proteinuria en rango nefrtico, no la enfermedad tubular. Esto parece contradecir la propuesta de que la funcin tubular determina proteinuria. [3] Hay etapas histopatolgicas de la nefropata membranosa, pero no para otras causas de sndrome nefrtico.

Consideraciones Enfoque

El tratamiento especfico del sndrome nefrtico depende de la causa de la enfermedad. Estos se detallan en los Artculos de referencia Medscape especficos para cada uno de estos trastornos. El tratamiento tambin vara un poco entre pacientes adultos y peditricos. Un estudio que utiliza la base de datos Cochrane ha puesto en tela de juicio si el tratamiento con prednisona es beneficioso en adultos nefropata de cambios mnimos. [34] Sin embargo, cuando el sndrome nefrtico causa una enfermedad, por el edema incmodo o coagulopata asociada, parecera necesario tratamiento.

El papel de la anticoagulacin preventivas en el sndrome nefrtico se ha informado, pero no hay prueba de que es beneficioso. La hiperlipidemia se produce en el sndrome nefrtico, y puede ser controlado con agentes reductores de lpidos. Estudios previos han informado de una predisposicin a la aterosclerosis en pacientes con sndrome nefrtico, pero no hay datos que demuestren que los frmacos hipolipemiantes mejorar los resultados renales o del paciente. El tratamiento especfico El tratamiento especfico del sndrome nefrtico depende de la causa de la enfermedad. En la nefropata de cambios mnimos, se utilizan glucocorticoides, como la prednisona,. [35] Los nios que sufren una recada despus de su uso con xito de prednisona o que no responden al tratamiento con prednisona (es decir, aquellos con enfermedad resistente a los esteroides) pueden ser tratados con rituximab, un anticuerpos contra las clulas B. Rituximab tambin ha sido utilizado en la nefropata membranosa en adultos. [36] En algunas formas de nefritis lpica, ciclofosfamida y prednisona son tiles. La amiloidosis secundaria con sndrome nefrtico puede responder a tratamiento antiinflamatorio de la enfermedad primaria. En la nefropata membranosa, la conducta expectante sin inmunosupresin puede ser utilizado para los primeros 6 meses, en pacientes con bajo riesgo de progresin (es decir, aquellos con niveles de creatinina srica <1,5 mg / dL). Los pacientes con insuficiencia renal (creatinina srica> 1,5 mg / dL) se encuentran en mayor riesgo para el desarrollo de la enfermedad renal en etapa terminal y deben recibir terapia inmunosupresora. [37] La dieta y la actividad La dieta en los pacientes con sndrome nefrtico debe proporcionar la energa adecuada (calrica) y la protena adecuada (1-2 g / kg / d). Protenas de la dieta suplementaria no tiene ningn valor comprobado. Una dieta sin sal agregada ayudar a limitar la sobrecarga de lquidos. Gestin de la hiperlipidemia podra ser de alguna importancia si el estado nefrtico se prolonga. No se requiere restriccin de lquidos per se. No hay restricciones de la actividad para los pacientes con sndrome nefrtico. Actividad en curso, en lugar de reposo en cama, se reduce el riesgo de cogulos de sangre.

Sndrome nefrtico aguda en la infancia

Con una buena educacin de los padres y el paciente ambulatorio y cerca de los cuidados de seguimiento, la hospitalizacin no suele ser necesario. La hospitalizacin se debe considerar si alguno de los siguientes sntomas: Edema generalizado suficientemente grave como para causar dificultad respiratoria Tense edema escrotal o labial Las complicaciones (por ejemplo, sepsis bacteriana, peritonitis, neumona, tromboembolismo Retraso en el desarrollo La incertidumbre con respecto a los pacientes o familiares de cumplimiento con el tratamiento

Se necesitan diurticos. La furosemida (1 mg / kg / d) y espironolactona (2 mg / kg / da) le ayudar cuando la retencin de fluidos es severa, siempre y sin signos de insuficiencia renal o contraccin de volumen son evidentes. El logro de una diuresis satisfactoria es difcil cuando el nivel de albmina de suero del paciente es menos de 1,5 g / dl. La albmina en una dosis de 1 g / Kg de peso puede ser dado, seguido de furosemida por va intravenosa. Pueden ocurrir complicaciones, incluyendo edema pulmonar. Algunas evidencias sugieren que la administracin de albmina puede retrasar la respuesta a los esteroides e incluso puede inducir recadas ms frecuentes, probablemente por causa grave dao epitelial glomerular. La eliminacin de lquidos y la prdida de peso siguen siendo transitorios a menos competencias proteinuria. Para prevenir la infeccin, la penicilina oral puede ser recetado a nios con edema grave. Paracentesis abdominal debe realizarse si el paciente desarrolla signos de peritonitis, y cualquier infeccin bacteriana se debe tratar oportunamente. Un paciente no inmune a la varicela debe recibir tratamiento con inmunoglobulina zoster si se expone a la varicela y aciclovir debe administrarse si el paciente desarrolla varicela.

Dependiendo de la causa del sndrome nefrtico, un paciente puede necesitar una consulta especialidad. Por ejemplo, un individuo con nefritis lpica puede beneficiarse de consulta reumatolgica.

Sndrome nefrtico aguda en adultos

Los principios para la gestin de los adultos con sndrome nefrtico aguda son similares a las de los nios. Sern necesarios Diurticos; furosemida, espironolactona, metolazona e incluso se pueden usar. La deplecin de volumen puede ocurrir con el uso de diurticos, que deben monitorizarse mediante la evaluacin de los sntomas, el peso, el pulso y la presin arterial. La anticoagulacin ha sido defendida por algunos para su uso en la prevencin de complicaciones tromboemblicas, pero su uso en la prevencin primaria es de valor probado. Hipolipemiantes se pueden usar, pero si el sndrome nefrtico no puede ser controlado, el paciente tendr hiperlipidemia persistente. En el sndrome nefrtico secundario, tal como la asociada con la nefropata diabtica, convertidora de la angiotensina inhibidores de la enzima (ACE) y / o bloqueadores de los receptores de angiotensina II son ampliamente utilizados. Estos pueden reducir la proteinuria mediante la reduccin de la presin arterial sistmica, mediante la reduccin de la presin intraglomerular, y tambin por accin directa sobre los podocitos.

Monitoreo a Largo Plazo

La atencin de seguimiento en pacientes con sndrome nefrtico incluyen la inmunizacin, el tratamiento de las recadas del sndrome nefrtico responden a los

esteroides, el control de la toxicidad de esteroides, y el seguimiento de diurticos y antagonistas de la angiotensina regmenes. Las inmunizaciones de rutina deben retrasarse hasta que el paciente est libre de recadas y ha estado fuera de inmunosupresin durante 3 meses. Se recomiendan las vacunas neumoccicas y la gripe, pero no se utilizan de forma rutinaria, debido a que su eficacia no se ha establecido. Los nios que han recibido terapia inmunosupresora en los ltimos 3 meses y no son inmunes a la varicela deben recibir inmunoglobulina zoster si se exponen a la varicela o herpes zster. Estos pacientes tambin deben recibir aciclovir si desarrollan varicela. La mayora de los pacientes experimentan recadas; datos sugieren tasas de recada de 76-97%, con recadas frecuentes se producen a tasas de hasta 50%. Los primeros 2 recadas se tratan de la misma manera que la presentacin inicial; recadas frecuentes se tratan con una dosis de mantenimiento de prednisona a 0,1-0,5 mg / kg en das alternos durante 3-6 meses, con el frmaco despus se afilan. Monitoreo de toxicidad esteroides cada 3 meses en la consulta externa es necesaria para ayudar a detectar los efectos adversos y para registrar crecimiento en los nios. Suplementos de calcio y vitamina D pueden atenuar la prdida de hueso. Un chequeo anual es necesario para ayudar a detectar cataratas. Son necesarios uso en curso y el ajuste de los diurticos y antagonistas de la angiotensina funcin de la cantidad de edema y proteinuria que un paciente tiene. Esto requiere monitoreo peridico.

MEDICACION CONTINUAR PASO A PASO