Anda di halaman 1dari 33

REFERAT

Lupus Eritematosus Sistemik

Disusun Oleh : Dwi Suryaning Ayu Aprilizia 1102008086

Pembimbing :

Dr. Sutiadi Kusuma, Sp.PD

SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUD GUNUNG JATICIREBON 2013 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN 2.1. DEFINISI 2.2. EPIDEMIOLOGI 2.3. ETIOLOGI 2.4. PATOGENESIS

... ... ... ... ... .......................................... .............................. ............................................................... ................................... ........................... ... ...

1 2 3 4 4 5 8 15 17 20 29 30

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.5. MANIFESTASI KLINIS 2.6. DIAGNOSIS 2.7. DIAGNOSIS BANDING 2.8. PENATALAKSANAAN 2.9. PROGNOSIS 2.10.MONITORING DAFTAR PUSTAKA

BAB I PENDAHULUAN
Lupus Eritematosus Sistemik (LES) merupakan penyakit autoimun yang menyebabkan terjadinya kerusakan pada sel dan organ dengan diperantarai oleh autoantibodi dan kompleks imun yang berikatan pada jaringan. Pada kebanyakan pasien, autoantibodi sudah muncul beberapa tahun sebelum gejala klinis pertama muncul; yang mana manifestasi klinisnya beraneka ragam. Sembilan puluh persen pasien yang terdiagnosis LES adalah wanita usia subur; namun kedua jenis kelamin, semua umur, dan suku bangsa apapun dapat terkena penyakit ini. Prevalensi LES di USA adalah 10-400 per 100.000 tergantung ras dan jenis kelamin; prevalensi tertinggi adalah wanita berkulit hitam dan terendah pada laki-laki berkulit putih.1 Dalam 30 tahun terakhir, LES telah menjadi salah satu penyakit reumatik utama di dunia. Prevalensi LES di berbagai negara sangat bervariasi. Prevalensi pada berbagai populasi yang berbeda-beda bervariasi antara 2,9/100.000 400/100.000. LES lebih sering ditemukan pada ras tertentu seperti bangsa negro, Cina dan mungkin juga Filipina. Terdapat juga tendensi familial. Faktor ekonomi dan geografi tidak mempengaruhi distribusi penyakit. Frekuensi pada wanita dibandingkan dengan frekuensi pada pria berkisar antara (5,5-9) : 1. Pada lupus eritematosus yang disebabkan obat (drug induced LE), rasio ini lebih rendah, yaitu 3:2.2 Etiopatologi LES belum diketahui secara pasti. Diduga melibatkan interaksi yang kompleks dan multifaktorial antara variasi genetik dan faktor lingkungan. Faktor genetik diduga berperanan penting dalam predisposisi penyakit ini. Pada kasus LES yang terjadi secara sporadik
3

tanpa identifikasi faktor genetik, berbagai faktor lingkungan diduga terlibat atau belum diketahui faktor yang bertanggung jawab.2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA


2.1 DEFINISI Lupus eritematosus sistemik adalah gangguan multisistemik yang sering febril, kronik, remiten, relaps, radang pada jaringan ikat, onset akut atau insidosus, ditandai terutama dengan terlibatnya kulit, sendi, ginjal, dan membran serosa.3 Lupus Eritematosus Sistemik ( LES ) adalah penyakit reumatik autoimun yang ditandai adanya inflamasi tersebar luas, yang mempengaruhi setiap organ atau sistem dalam tubuh. Penyakit ini berhubungan dengan deposisi autoantibodi dan kompleks imun sehingga mengakibatkan kerusakan jaringan.2 2.2 EPIDEMIOLOGI Dalam 30 tahun terakhir, SLE telah menjadi salah satu penyakit reumatik utama di dunia. Prevalensi SLE di berbagai negara sangat bervariasi. Prevalensi pada berbagai populasi yang berbeda-beda bervariasi antara 2,9/100.000 - 400/100.000. SLE lebih sering ditemukan pada ras tertentu seperti bangsa negro, Cina dan mungkin juga Filipina. Faktor ekonomi dan geografik tidak mempengaruhi distribusi penyakit. Penyakit ini dapat ditemukan pada semua usia, tetapi paling banyak pada usia 15-40 tahun (masa reproduksi). Frekuensi pada wanita dibandingkan dengan frekuensi pada pria berkisar antara(5,5-9) : 1. Pada lupus eritematosus yang disebabkan obat (drug induced LE), rasio ini lebih rendah, yaitu 3:2.

Beberapa data yang ada diindonesia diperoleh dari pasien yang dirawat dirumah sakit. Dari 3 penelitian didepartemen ilmu penyakit dalam fakultas kedokteran universitas Indonesia/ RS. Dr. Cipto Mangkunkusumo, Jakarta yang melakukan penelitian pada periode yang berbeda diperoleh data sebagai berikut: antara tahun 1969-1970 ditemukan 5 kasus LES (ismail ali); selama periode 5 tahun (1972-1976) ditemukan 1 kasus LES dari setiap 666 kasus yang dirawat (insidensi sebesar 15 per 10.000 perawatan); antara tahun 1988-1990 (3 tahun) insidensi rata-rata ialah sebesar 37,7 per 10.000 perawatn. Ketiganya menggunakan criteria yang berbeda-beda, yaitu berturut-turut criteria Dubois, criteria pendahuluan ARA dan criteria ARA yang telah diperbaiki. Insidensi Yogyakarta antara tahun 1983-1986 ialah 10,1 per 10.000 perawatan (Purwanto,dkk). Di medan antara tahun 1984-1986 didapatkan insidensi sebesar 1,4 per 10.000 perawatan (Tarigan).2 2.3 ETIOLOGI Etiologi dari penyakit ini belum seluruhnya diketahui namun diduga :

Faktor genetik : Keluarga dari penderita penyakit SLE mempunyai insidens yang tinggi untuk penyakit pada jaringan ikat. Faktor obat : terutama hydrallazine yang digunakan secara luas untuk terapi pada hipertensi. Sindrom ini terjadi pada 6-7% penderita hipertensi, setelah terapi selama 3 tahun dengan hydrallazine,dengan dosis 100 mg/hari (5,4%) dan 200 mg/hari (10,4%). Tetapi tidak terjadi pada pemberian dengan dosis 50 mg/hari.

Jenis kelamin : lebih tinggi pada wanita (11,6%) dibanding pria (2,8%). Radiasi sinar ultraviolet : dapat juga sebagai faktor pencetus pada onset SLE atau penyebab kekambuhan pada perjalanan penyakit ini di mana dapat ditemukan antibodi terhadap radiasi ultraviolet.

Faktor lain yang dapat sebagai pencetus adalah infeksi bakteri atau virus, dan stress baik fisik maupun mental.4 Faktor Hormonal Jenis kelamin perempuan banyak terserang penyakit LES, dengan bukti adanya efek hormon, gen pada kromosom X, dan perbedaan epigenetik antara jenis kelamin memegang
5

peranan penting. Perempuan membuat respon antibodi yang lebih tinggi daripada laki-laki. Perempuan yang mengkonsumsi pil kontrasepsi estrogen atau yang mendapat terapi estrogen memiliki risiko yang lebih tinggi untuk terkena penyakit ini (1,2-2 kali lipat). Estradiol berikatan dengan reseptor pada limfosit B dan T, meningkatkan aktivasi dan kelangsungan hidup sel tersebut, sehingga mendukung respon imun yang memanjang. Gen pada kromosom X yang berpengaruh terhadap LES, seperti TREX-1, mungkin memiliki peranan dalam predisposisi jenis kelamin.1 Prolactin (PRL) adalah hormon yang terutama berasal dari kelenjar hipofise anterior, diketahui menstimulasi respon imun humoral dan selular, yang diduga berperanan dalam patogenesis LES. Selain kelenjar hipofise, sel-sel sistem imun juga mampu mensintesis PRL. Fungsi PRL menyerupai sitokin, yang mempunyai aktivitas endokrin, parakrin dan autokrin. PRL diketahui menstimulasi sel T, sel natural killer (NK), makrofag, neutrofil, sel hemopoietik CD34+ dan sel dendritik presentasi antigen.2 Hormon dari sel lemak yang diduga terlibat dalam ptogenesis LES adalah leptin. Penelitian konsentrasi leptin serum pada penderita LES perempuan yang dilakukan oleh Garcia-Gonzales dkk, mendapatkan kadar leptin pada penderita LES lebih tinggi dibandingkan dengan kontrol sehat.5 Faktor Lingkungan Meskipun faktor genetik dan hormonal mungkin merupakan predisposisi untuk LES, tetapi inisiasi penyakit ini diduga merupakan hasil dari beberapa faktor eksogen dan lingkungan. Agen infeksi seperti virus Eipstein-Barr (EBV) mungkin menginduksi respon spesifik melalui kemiripan molekular (molecular mimicry) dan gangguan terhadap regulasi imun; diet mempengaruhi produksi mediator inflamasi; toksin/obat-obatan memodifikasi respon selular dan imunogenisitas dari self antigen; dan agen fisik/kimia seperti sinar ultraviolet (UV) dapat menyebabkan inflamasi, memicu apoptosis sel dan menyebabkan kerusakan jaringan. Pengaruh faktor lingkungan terhadap predisposisi individual sangat bervariasi. Hal ini mungkin bisa menjelaskan heterogenitas dan adanya periode bergantian antara remisi dan kekambuhan dari penyakit ini. Radiasi UV bisa mencetuskan dan mengeksaserbasi ruam fotosensitivitas pada LES, juga ditemukan bukti bahwa sinar UV dapat merubah struktur DNA yang menyebabkan terbentuknya
6

autoantibodi. Sinar UV juga bisa menginduksi apoptosis keratinosit manusia yang menghasilkan blebs nuklear dan autoantigen sitoplasmik pada permukaan sel.2

2.4 PATOGENESIS

Gambar 1. Skema singkat tentang patogenesis SLE

Interaksi antara gen yang rentan dan faktor lingkungan mengakibatkan respon imun yang abnormal, yang berbeda-beda pada setiap orang. Respon tersebut mungkin termasuk: 1. aktivasi dari imunitas bawaan (sel dendritik, monosit/makrofag) oleh CpG DNA, DNA pada kompleks imun, RNA virus, dan RNA dalam RNA/protein antigen tubuh; 2. ambang aktivasi yang menurun dan mekanisme aktivasi abnormal pada sel imunitas didapat (limfosit B dan T); 3. pengaturan kerja sel CD4+ dan CD8+ yang tidak efektif; 4. berkurangnya pembersihan kompleks imun dan sel apoptotik. Antigen-tubuh (DNA/protein nukleosom; RNA/protein dalam Sm, Ro, dan La; fosfolipid) dapat dikenali oleh sistem imun pada antibodi permukaan sel apoptotik; sehingga antigen, autoantibodi, dan kompleks imun menetap untuk waktu yang lebih lama dari seharusnya, menyebabkan inflamasi dan penyakit berprogresi. Aktivasi sel imun diperantarai oleh
8

peningkatan sekresi interferon (IFNs) proinflamasi tipe 1 dan 2, tumor necrotic factor (TNF), interleukin (IL)-17, dan maturasi sel B/survival cytokines B lymphocyte stimulator (BlyS/BAFF), dan IL-10. Regulasi gen yang diinduksi interferon bersifat genetik dan ditemukan pada hampir 50% penderita LES. Berkurangnya produksi sitokin lain juga berkontribusi pada LES: sel T dan natural killer (NK) lupus gagal memproduksi IL-2 dan transforming growth factor (TGF-) yang cukup untuk merangsang dan mempertahankan sel regulator CD4+ dan CD8+. Abnormalitas ini menyebabkan produksi autoantibodi dan kompleks imun yang terusmenerus; antibodi patogenik berikatan dengan jaringan target, dengan aktivasi komplemen, sehingga mengakibatkan pelepasan sitokin, kemokin, peptida vasoaktif, oksidan, dan enzimenzim destruktif. Hal ini disertai dengan influks sel T, monosit/makrofag, dan sel dendritik ke dalam jaringan target, ditambah aktivasi makrofag dan sel dendritik yang telah ada di dalam jaringan. Pada keadaan inflamasi kronik, akumulasi growth factors dan produk-produk oksidasi kronik mengakibatkan kerusakan jaringan yang irreversibel, termasuk fibrosis/sklerosis dalam glomeruli, pembuluh arteri, otak, paru-paru, dan jaringan lain.1 2.5 MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinik penyakit ini sangat beragam dan seringkali pada keadaan awal tidak dikenali sebagai LES. Hal ini dapat terjadi karena manifestasi klinik penyakit LES ini seringkali tidak terjadi secara bersamaan.Seseorang dapat saja selama beberapa lama mengeluhkan nyeri sendi yang berpindah-pindah tanpa adanya keluhan lain. Kemudian diikuti oleh manifestasi klinis lainnya seperti fotosensitifitas dan sebagainya yang pada akhirnya akan memenuhi kriteria LES. Gambaran klinis keterlibatan sendi atau muskuloskeletal dijumpai pada 90% kasus LES, walaupun artritis sebagai manifestasi awal hanya dijumpai pada 55% kasus. Gejala Konstitusional
1. Kelelahan

Kelelahan merupakan keluhan yang umum dijumpai pada penderita LES dan biasanya mendahului berbagai manifestasi klinis lainnya. Kelelahan ini agak sulit dinilai karena banyak kondisi lain yang dapat menyebabkan kelelahan seperti adanya anemia, meningkatnya beban kerja, konflik kejiwaan, serta pemakaian obat seperti prednison.
9

Kelelahan ini dapat diukur dengan menggunakan Profile of Mood States (POMS) dan tes toleransi latihan. Apabila kelelahan disebabkan oleh aktivitas penyakit LES ini maka diperlukan pemeriksaan penunjang lain, yaitu kadar C3 serum yang rendah. Kelelahan akibat penyakit ini memberikan respons terhadap pemberian steroid atau latihan.
2. Penurunan Berat Badan

Keluhan ini dijumpai pada sebagian penderita LES dan terjadi dalam beberapa bulan sebelum diagnosis ditegakkan. Penurunan berat badan ini dapat disebabkan oleh menurunnya nafsu makan atau diakibatkan gejala gastrointestinal.
3. Demam

Demam sebagai salah satu gejala konstitusional sulit dibedakan dari sebab lain seperti infeksi, karena suhu tubuh dapat lebih dari 40C tanpa adanya bukti infeksi lain seperti leukositosis. Demam akibat LES biasanya tidak disertai menggigil.

4. Lain-lain

Gejala-gejala lain yang sering dijumpai pada penderita LES dapat terjadi sebelum ataupun seiring dengan aktivitas penyakitnya seperti rambut rontok, hilangnya nafsu makan, pembesaran kelenjar getah bening, bengkak, sakit kepala, mual dan muntah. Manifestasi Muskuloskeletal Keluhan muskuloskeletal merupakan manifestasi klinik yang paling sering dijumpai pada penderita LES, lebih dari 90%. Keluhan dapat berupa nyeri otot (mialgia), nyeri sendi (artralgia) atau merupakan suatu artritis dimana tampak jelas bukti inflamasi sendi. Keluhan ini seringkali dianggap sebagai manifestasi artritis reumatoid karena keterlibatan sendi yang banyak dan simetris. Untuk ini perlu dibedakan dengan artritis reumatoid dimana pada umumnya LES tidak menyebabkan kelainan deformitas, kaku sendi yang berlangsung beberapa menit dan sebagainya. Satu hal yang perlu diperhatikan adalah kemungkinan adanya koinsidensi penyakit autoimun lain seperti artritis reumatoid, polimyositis, skleroderma atau manifestasi klinis penyakit-penyakit tersebut merupakan bagian gejala klinik LES.

10

Gambar 2. (A) Livedo reticularis and (B) periungal erythema with nailfold vasculitis

Avaskular tulang nekrosis. Avaskular nekrosis (AVN) dari tulang merupakan penyebab utama morbiditas dan kecacatan pada SLE. gejala AVN terjadi pada 5-12% kasus. Tingginya prevalensi ini telah dilaporkan ketika Magnetic Resonance Imaging (MRI) digunakan untuk deteksi. Nyeri sendi akut terjadi di akhir perjalanan SLE dan terlokalisir dibeberapa lokasi terutama bahu, pinggul, dan lutut, mungkin menunjukkan AVN. Faktor-faktor yang dapat menyebabkan iskemia dan nekrosis tulangt ermasuk fenomena Raynaud, vaskulitis, emboli lemak, kortikosteroid, dan sindrom antifosfolipid. Osteonekrosis sering berkembang tak lama setelah timbulnya terapi.kortikosteroid dosis tinggi.6 Manifestasi Kulit Lesi yang tersering ialah: (a) lesi seperti kupu-kupu di area malar dan nasal dengan sedikit edema, eritema, sisik, teleangiektasis, dan atrofi, (b) erupsi makulo-papular, polimorfik, dan eritematosa bulosa di pipi, (c) foto-sensitivitas di daerah yang tidak tertutup pakaian, (d) lesi papular dan urtikarial kecoklat-coklatan, (e) kadang-kadang terdapat lesi L.E.D. (khas dengan sumbatan keratin/folikular) atau nodus-nodus subkutan yang menetap, (f) vaskulitis sangat menonjol, (g) alopesia dan penipisan rambut, (h) sikatrisasi dengan atrofi progresif dan hiperpigmentasi, dan (i) ulkus tungkai.
11

Pada mukosa mulut, mata, dan vagina, timbul stomatitis, keratokonjungtivitis, dan kolpitis dengan petekie, erosi, bahkan ulserasi.7 Predileksi: kedua pipi, batang hidung, dada, lengan, pangkal jari-jari tangan, telapak tangan dan punggung tangan, mukosa mulut, faring dan vagina.8

Gambar 3. lupus erythematosus kutaneus akut. Onset lesi ini mendadak, sering muncul setelah terpapar sinar matahari, dan ditandai dengan eritema dan edema.

Gambar 4. Fenomena Raynaud

Gambar 5. Malar Rash

Manifestasi Paru Berbagai manifestasi klinis pada paru-paru dapat terjadi baik berupa radang interstitial parenkim paru (pneumonitis), emboli paru, hipertensi pulmonum, perdarahan paru, atau shrinking lung syndrome. Pneumonitis lupus dapat terjadi secara akut atau berlanjut menjadi kronik. Pada keadaan akut perlu dibedakan dengan pneumonia bakterial dan apabila terjadi keraguan dapat dilakukan tindakan invasive seperti bilas bronkhoalveolar. Biasanya penderita akan merasa sesak, batuk kering, dan dijumpai ronkhi di basal. Keadaan ini terjadi sebagai akibat deposisi kompleks imun pada alveolus atau pembuluh darah paru, baik disertai vaskulitis atau tidak. Pneumonitis lupus ini memberikan respons yang baik dengan pemberian steroid.
12

Hemoptisis merupakan keadaan yang serius apabila merupakan bagian dari perdarahan paru akibat LES ini dan memerlukan penanganan yang tepat, dimana tidak hanya penggunaan steroid namun tindakan pengobatan lain seperti plasmaferesis atau pemberian sitostatika.2 Manifestasi Kardiologis Baik perikardium, miokardium, endokardium ataupun pembuluh darah koroner dapat terlibat pada penderita LES, walaupun yang paling banyak terkena adalah perikardium. Perikarditis harus dicurigai apabila dijumpai adanya keluhan nyeri substernal, friction rub, gambaran silhouette sign foto dada, ataupun melalui gambaran EKG, echokardiografi. Apabila dijumpai adanya aritmia atau gangguan konduksi, kardiomegali bahkan takikardia yang tidak jelas penyebabnya, maka kecurigaan adanya miokarditis perlu dibuktikan lebih lanjut. Penyakit jantung koroner dapat pula dijumpai pada penderita LES dan bermanifestasi sebagai angina pectoris, infark miokard atau gagal jantung kongestif. Keadaan ini semakin banyak dijumpai pada penderita LES usia muda dengan jangka penyakit yang panjang serta penggunaan steroid jangka panjang. Manifestasi Renal Keterlibatan ginjal dijumpai pada 40-75% penderita yang sebagian besar terjadi setelah 5 tahun menderita LES. Rasio wanita : pria dengan kelainan ini adalah 10 : 1, dengan puncak insidensi antara usia 20-30 tahun. Gejala atau tanda keterlibatan renal pada umumnya tidak tampak sebelum terjadi kegagalan ginjal atau sindroma nefrotik. Pemeriksaan terhadap protein urin >500 mg/24 jam atau 3+ semi kuantitatif, adanya cetakan granuler, hemoglobin, tubuler, eritrosit atau gabungan serta pyuria (>5/LPB) tanpa bukti adanya infeksi serta peningkatan kadar serum kreatinin menunjukkan adanya keterlibatan ginjal pada penderita LES. Akan tetapi melalui biopsi ginjal akan diperoleh data yang lebih akurat untuk menilai keterlibatan ginjal ini.

13

Tabel 2. Klasifikasi nefritis lupus menurut WHO

Manifestasi Gastrointestinal Manifestasi gastrointestinal tidak spesifik pada penderita LES, karena dapat merupakan cerminan keterlibatan berbagai organ pada penyakit ini atau sebagai akibat pengobatan. Secara klinis tampak adanya keluhan penyakit pada esofagus, mesenteric vasculitis, irritable bowel syndrome (IBS), pankreatitis dan penyakit hati. Disfagia merupakan keluhan yang biasanya menonjol pada saat penderita dalam keadaan tertekan dan sifatnya episodik, walaupun tidak dapat dibuktikan adanya kelainan pada esofagus tersebut, kecuali gangguan motilitas. Keluhan dispepsia yang dijumpai pada lebih kurang 50% penderita LES, lebih banyak dijumpai pada mereka yang memakai glukokortikoid. Bahkan adanya ulkus juga berkaitan dengan pemakaian obat ini. Nyeri abdominal dikatakan berkaitan dengan inflamasi pada peritoneum, yang dibuktikan dengan pemeriksaan autopsi. Kelainan lain seperti IBS sulit dibedakan dengan kausa idiopatik karena gambaran klinis yang tidak banyak berbeda. Vaskulitis yang terjadi di daerah mesenterik perlu mendapat perhatian yang besar karena, walaupun jarang, dapat mengakibatkan perforasi usus halus atau kolon yang berakibat fatal.
14

Keluhan ditandai dengan nyeri di daerah abdominal bawah yang hilang timbul dalam periode beberapa minggu atau bulan. Pembuktian adanya vaskulitis ini dilakukan dengan arteriografi. Pankreatitis akut dijumpai pada sekitar 8% penderita LES. Keluhan ditandai dengan adanya nyeri abdominal bagian atas disertai mual dan muntah serta peningkatan serum amilase. Sampai saat ini penyebabnya masih dipertanyakan apakah memang karena LES itu sendiri atau akibat pengobatan seperti steroid, azathioprin yang diketahui dapat diketahui dapat menyebabkan pankreatitis. Namun demikian dijumpai pula pankreatitis pada penderita yang tidak mendapatkan steroid. Hepatomegali merupakan pembesaran organ yang banyak dijumpai pada LES, disertai dengan peningkatan serum SGOT/SGPT ataupun fosfatase alkali dan LDH. Kelainan ini berkaitan dengan aktivitas penyakit dan penggunaan antiinflamasi non steroid, terutama salisilat. Kecurigaan terhadap LES perlu dipikirkan apabila pada seorang wanita muda dengan poliartritis dan mendapatkan salisilat didapatkan peningkatan serum SGOT/SGPT. Transaminase ini akan kembali normal apabila aktivitas LES dapat dikontrol dan anti inflamasi dihentikan. Belum jelas hingga kini apakah kelainan hati yang terjadi merupakan bagian dari LES, koinsidensi dengan LES, atau merupakan lupoid hepatitis (autoimmune chronic active hepatitis) dan tidak dijumpai bukti adanya kaitan infeksi virus hepatitis B (HBV). Manifestasi Neuropsikiatrik Keterlibatan neuropsikiatrik akibat LES sulit ditegakkan karena gambaran klinis yang begitu luas. Kelainan ini dikelompokkan sebagai manifestasi neurologik dan psikiatrik. Diagnosis lebih banyak didasarkan pada temuan klinis dengan menyingkirkan kemungkinan lain seperti sepsis, uremia, dan hipertensi berat. Pembuktian adanya keterlibatan saraf pusat tidak terlalu banyak membantu proses penegakan diagnosis ini. Dapat dijumpai kelainan EEG namun tidak spesifik, pada cairan serebrospinal dapat ditemukan kompleks imun, kadar C4 rendah, peningkatan IgG, IgA dan atau IgM, peningkatan jumlah sel, peningkatan kadar protein atau penurunan kadar glukosa. Keterlibatan susunan saraf pusat dapat bermanifestasi sebagai epilepsi, hemiparesis, lesi saraf kranial, lesi batang otak, meningitis aseptik atau myelitis transversal. Sedangkan pada susunan saraf tepi akan bermanifestasi sebagai neuropati perifer, myasthenia gravis atau

15

mononeuritis multiplex. Dari segi psikiatrik, gangguan fungsi mental dapat bersifat organik atau non-organik. Manifestasi Hemik-limfatik Limfadenopati baik menyeluruh ataupun terlokalisir sering dijumpai pada penderita LES ini. Kelenjar getah bening yang paling sering terkena adalah aksila dan servikal, dengan karakteristik tidak nyeri tekan, lunak, dan ukuran bervariasi sampai 3-4cm. Organ limfoid lain yang sering dijupai pula pada penderita LES adalah splenomegali yang biasanya disertai oleh pembesaran hati. Kerusakan lien berupa infark atau trombosis berkaitan dengan adanya lupus antikoagulan. Bahkan pernah dilaporkan adanya ruptur arteri lienalis walaupun tidak dijumpai bukti vaskulitis. Anemia dapat dijumpai pada suatu periode dalam perkembangan penyakit LES ini. Diklasifikasikan sebagai anemia yang diperantarai proses imun dan non-imun. Pada anemia yang bukan diperantarai proses imun diantaranya berupa anemia karena penyakit kronik, defisiensi besi, sickle cell anemia dan anemia sideroblastik. Untuk anemia yang diperantarai proses imun dapat bermanifestasi sebagai pure red cell aplasia, anemia aplastik, anemia hemolitik autoimun dan beberapa kelainan lain yang dikaitkan dengan proses autoimun seperti anemia pernisiosa, acute hemophagocytic syndrome.2 2.6 DIAGNOSIS Kriteria Klasifikasi

16

Tabel 3. Klasifikasi ini didasarkan pada 11 kriteria. Untuk tujuan mengidentifikasi pasien dalam studi klinis, seseorang didefinisikan sebagai penderita SLE jika ada 4 atau lebih dari 11 kriteria yang ada, serial atau bersamaan, selama setiap interval pengamatan.

Kriteria untuk klasifikasi SLE dikembangkan pada tahun 1971 kemudian direvisi pada tahun 1982, dan direvisi kembali pada tahun 1997. Kriteria ini dibuat untuk membedakan pasien dengan penyakit tersebut dari mereka yang tanpa penyakit tersebut. Meskipun kriteria klasifikasi ACR (American College of Rheumatology) mungkin juga digunakan sebagai alat bantu diagnostik, ada beberapa catatan dalam penggunaannya untuk tujuan diagnostik. Kriteria ini dikembangkan dan divalidasi untuk mengklasifikasi pasien yang sudah mengidap lama penyakit

17

ini dan mungkin belum termasuk pasien dengan penyakit dini atau penyakit terbatas pada beberapa organ saja. Dengan demikian,meskipun sensitivitasnya sangat baik(> 85%) dan spesifisitas(> 95%) untuk pasien dengan penyakit SLE yang jelas, sensitivitasnya untuk pasien pada awal penyakit mungkin memiliki signifikansi yang lebih rendah.6 Pada banyak pasien, kriteria bertambah seiring berjalannya waktu. Antinuclear antibodies (ANA) positif pada >98% pasien selama perjalanan penyakit, hasil tes ulangan yang negatif mengarah pada diagnosis bukan penyakit LES, kecuali ada autoantibodi lain. Titer antibodi IgG yang tinggi pada dsDNA dan antibodi anti-Sm adalah spesifik untuk LES, karena itu menunjang diagnosis dengan disertai gejala-gejala klinis LES. Pada orang yang tidak mengalami gejala LES namun antibodi multipel terdeteksi, tidak masuk pada kriteria diagnostik, meskipun orang tersebut berisiko tinggi di kemudian hari akan menderita LES.1 Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan : 1. Hematologi Ditemukan anemia, leukopenia, trombocytopenia. 2. Kelainan imunologi Ditemukan ANA, Anti-Ds-DNA, rheumatoid factor, STS false positive, dan lain-lain. ANA sensitive tapi tidak spesifik untuk LES. Antibodi double-stranded DNA (Anti-Ds DNA) dan anti-Sm spesifik tapi tidak sensitive. Depresi pada serum complement (didapatkan pada fase aktif) dapat berubah menjadi normal pada remisi. Anti-Ds DNA juga berhubungan dengan aktivitas dari perjalanan penyakit LES , tetapi anti-Sm tidak. Suatu varietas antibodi antinuclear lain dan juga anticytoplasmic (Ro,La,Sm,RNP,Jo-1) berguna secara diagnostik pada penyakit jaringan ikat dan kadang ditemukan pada LES dengan negatif ANA. Kadar komplemen serum menurun pada fase aktif dan paling rendah kadarnya pada LES dengan nefritis aktif. Urinalisis dapat normal walaupun telah terjadi proses pada ginjal. Untuk menilai perjalanan LES pada ginjal dilakukan biopsy ginjal dengan ulangan biopsy tiap 4-6 bulan. Adanya silinder eritrosit dan silinder granuler menandakan adanya nefritis yang aktif.9

18

Tabel 4. Pemeriksaan laboratorium pada SLE

2.7 DIAGNOSIS BANDING10


CONDITION Rheumatoid arthritis (RA)
May

DIFFERENTIATING SIGNS/SYMPTOMS be difficult to differentiate clinically.


Patients with SLE frequently present

DIFFERENTIATING TESTS
Joint

x-rays demonstrate symmetrical, erosive arthritis.

with an inflammatory arthritis with a similar pattern to RA, although it tends to be less symmetrical.

19

Antiphospholipid syndrome

Characterised by the occurrence of

Antiphospholipid

venous or arterial thrombosis or recurrent fetal loss in the presence of antiphospholipid antibodies.

antibodies: anticardiolipin antibodies IgG or IgM present in moderate or high levels on 2 occasions at least 6 weeks apart and lupus anticoagulant detected on 2 occasions at least 6 weeks apart. These antibodies may also be positive in SLE. of patients with antiphospholipid syndrome are b-glycoprotein positive. [61] Disease Research Laboratory (VDRL) test: falsepositive result. centromere antibodies (limited cutaneous systemic sclerosis) or anti-topoisomerase 1 (Scl-70) antibodies (diffuse cutaneous systemic sclerosis).

10%

Venereal

Systemic sclerosis

Raynaud's phenomenon is present in

Auto-antibodies: positive anti-

almost all patients with systemic sclerosis, being the initial symptom in about 70% of patients. Patients with SLE often have Raynaud's phenomenon as well, but these tend not to ulcerate compared to patients with systemic sclerosis.
Patients with systemic sclerosis have

characteristic sclerodactyly calcinosis, not present in SLE. Mixed connective tissue disease (MCTD)
MCTD

and
Auto-antibodies: positive anti-

is characterised by a combination of manifestations similar to those in SLE, systemic sclerosis, and myositis. Difficult to differentiate clinically.

RNP antibodies are specific to MCTD.


Patients with MCTD tend to

lack other antibodies such as anti-Sm, anti-Ro, anti-La, and anti-dsDNA.


Elevated

Adult Still's disease

A variant of juvenile rheumatoid

arthritis characterised by seronegative chronic polyarthritis in association with a systemic inflammatory illness, which manifests as symptoms similar to those of SLE.
The fever in adult Still's disease

ferritin has been reported in most patients. Ferritin should therefore be checked in patients presenting with such symptoms and, if elevated, lead to a suspicion of adult Still's disease. RA and joint erosions and fusion on x-ray may occur, unlike in SLE.

usually occurs once or twice daily with marked temperature elevation and normal temperature in between. 20

Joint symptoms are similar to

The rash is often only seen during

febrile periods and is a salmon-coloured macular or maculopapular non-pruritic lesion. Lyme disease
May

be

difficult

to

distinguish

Lyme-specific IgM and IgG are

clinically.
History of possible erythema migrans

positive.
Although the presence of ANA

or exposure to ticks.

is common, the presence of dsDNA and Smith antibodies are not. to distinguish
Serum

HIV

May

be

difficult

HIV ELISA test is

clinically.
History of exposure to risk factors for

positive.
Although the presence of ANA

HIV.

is common, the presence of dsDNA and Smith antibodies are not. be difficult to distinguish
CMV serology is positive for

CMV

May

clinically.
May be asymptomatic.

infection.
Although the presence of ANA

is common, the presence of dsDNA and Smith antibodies are not. Infectious mononucleosis
May

be

difficult

to

distinguish

Positive agglutination test, for

clinically.

example, monospot.
Although the presence of ANA

is common, the presence of dsDNA and Smith antibodies are not. Haematological malignancy
SLE may be difficult to distinguish Bone marrow, other histology or

clinically malignancy.

from

haematological

imaging tests may distinguish the diagnosis.


Auto-antibodies

will

be

negative. Glomerulonephritis
Difficult to differentiate clinically if Antibodies for dsDNA may be

no other symptoms or signs associated with SLE are present, for example, Raynaud's, rash. Chronic fatigue syndrome
No other signs that are typically

positive if SLE is the cause.


Renal

biopsy diagnosis. negative.

may

aid

in be

Auto-antibodies

will

associated with SLE (e.g., Raynaud's, rash) will be present 21

Generalised tonic-clonic seizures

May

be difficult to differentiate clinically as seizures can be a feature of SLE. However, no other signs that are typically associated with SLE (e.g., Raynaud's, rash) will be present.

EEG

will demonstrate epileptiform activity. lesion.

Brain MRI may demonstrate a Auto-antibodies will be negative

in epilepsy. Fibromyalgia
Poorly

localised symmetrical musculoskeletal pain with no diurnal variation.


Poorly responsive to analgesics/non-

Diagnosis is typically clinical. Auto-antibodies

will

be

negative.

steroidal (NSAIDs).

anti-inflammatory

drugs

May co-exist with SLE. Positive typical tender points.

Depression

Typically no systemic manifestations

Diagnosis is typically clinical. Auto-antibodies

(e.g., rash) unless co-exists with SLE.

will

be

negative.

2.8 PENATALAKSANAAN2 Prinsip Umum Dalam Penatalaksanaan SLE Penyuluhan dan intervensi psikososial sangat penting diperhatikan dalam penatalaksanaan penderita LES, terutama pada penderita yang baru terdiagnosis. Hal ini dapat dicapai dengan penyuluhan langsung kepada penderita atau dengan membentuk kelompok penderita yang bertemu secara berkala untuk membicarakan masalah penyebabnya. Pada umumnya, penderita LES mengalami fotosensitifitas, sehingga penderita harus selalu diingatkan untuk tidak terlalu banyak terpapar oleh sinar matahari. Mereka dinasehatkan untuk selalu menggunakan krem pelindung sinar matahari, baju lengan panjang, topi atau payung bila akan berjalan di siang hari. Pekerja di kantor juga harus dilindungi terhadap sinar matahari dari jendela. Karena infeksi sering terjadi pada penderita LES, maka penderita harus selalu diingatkan bila mengalami demam yang tidak jelas penyebabnya, terutama pada penderita yang memperoleh kortikosteroid dosis tinggi, obat-obat sitotoksik, penderita dengan gagal ginjal, vegetasi katup
22

jantung, ulkus di kulit dan mukosa. Profilaksis antibiotika harus dipertimbangkan pada penderita LES yang akan menjalani prosedur genitourinarius, cabut gigi dan prosedur invasif lainnya. Pengaturan kehamilan sangat penting pada penderita LES, terutama penderita dengan nefritis, atau penderita yang mendapat obat-obat yang merupakan kontraindikasi untuk kehamilan, misalnya antimalaria atau siklofosfamid. Kehamilan juga dapat mencetuskan eksaserbasi akut LES dan memiliki risiko tersendiri terhadap fetus. Oleh sebab itu pengawasan aktivitas penyakit harus lebih ketat selama kehamilan. Sebelum penderita LES diberi pengobatan, harus diputuskan dulu apakah penderita tergolong yang memerlukan terapi konservatif, atau imunosupresif yang agresif. Pada umumnya, penderita LES yang tidak mengancam nyawa dan tidak berhubungan dengan kerusakan organ, dapat diterapi secara konservatif. Bila penyakit ini mengancam nyawa dan mengenai organorgan mayor, maka dipertimbangkan pemberian terapi agresif yang meliputi kortikosteroid dosis tinggi dan imunosupresan lainnya. Terapi Konservatif Artritis, artralgia dan mialgia. Artiritis, artralgia dan mialgia merupakan keluhan yang sering dijumpai pada penderita LES. Pada keluhan yang ringan dapat diberikan analgetik sederhana atau obat antiinflamasi nonsteroid. Yang harus diperhatikan pada penggunaan obat-obat ini adalah efek sampingnya, agar tidak memperberat keadaan umum penderita. Efek samping terhadap gastrointestinal, hepar dan ginjal harus diperhatikan, misalnya dengan memeriksa kreatinin serum secara berkala. Bila analgetik dan obat antiinflamasi non steroid tidak memberikan respons yang baik, dapat dipertimbangkan pemberian obat antimalaria, misalnya hidroksiklorokuin 400 mg/hari. Bila dalam waktu 6 bulan, obat ini tidak memberikan efek yang baik, harus segera distop. Pemberian klorokuin lebih dari 3 bulan atau hidroksiklorokuin lebih dari 6 bulan memerlukan evaluasi oftalmologik, karena obat ini mempunyai efek toksik terhadap retina. Pada beberapa penderita yang tidak menunjukkan respons adekuat dengan analgetik atau obat anti-inflamasi non-steroid atau obat anti malaria, dapat dipertimbangkan pemberian kortikosteroid dosis rendah, dengan dosis tidak lebih dari 15 mg, setiap pagi. Metotreksat dosis rendah (7,5-15 mg/minggu), juga dapat dipertimbangkan untuk mengatasi artritis pada penderita LES. Nyeri pada 1 atau 2 sendi
23

yang menetap pada penderita LES yang tidak menunjukkan bukti tambahan peningkatan penyakitnya, harus dipertimbangkan adanya osteonekrosis, apalagi bila penderita mendapat terapi kortikosteroid. Osteonekrosis awal, sering tidak menunjukkan gambaran yang bermakna pada foto radiologik konvensional, sehingga memerlukan pemeriksaan MRI. Lupus kutaneus. Sekitar 70% penderita LES akan mengalami fotosensitifitas. Eksaserbasi akut LES dapat timbul bila penderita terpapar oleh sinar ultraviolet, sinar inframerah, panas dan kadang-kadang juga sinar fluoresensi. Penderita fotosensitifitas harus berlindung terhadap paparan sinar-sinar tersebut dengan menggunakan baju pelindung, kaca jendela yang digelapkan, menghindari paparan langsung dan menggunakan sunscreen. Sebagian besar sunscreen topikal berupa krem, minyak, lotio atau gel yang mengandung PABA dan esternya, benzofenon, salisilat dan sinamat yang dapat menyerap sinar ultraviolet A dan B. Sunscreen ini harus selalu dipakai ulang setelah mandi atau bila berkeringat. Glukokortikoid lokal, seperti krem, salep atau injeksi dapat dipertimbangkan pada dermatitis lupus. Pemilihan preparat topikal harus hati-hati, karena glukokortikoid topikal, terutama yang bersifat diflorinasi dapat menyebabkan atrofi kulit, depigmentasi, teleangiektasis dan fragilitas. Untuk kulit muka dianjurkan penggunaan preparat steroid lokal berkekuatan rendah dan tidak diflorinasi, misalnya hidrokortison, sedangkan untuk kulit badan dan lengan dapat digunakan steroid topikal berkekuatan sedang, misalnya betametason valerat dan triamsinolon asetonid. Untuk lesi-lesi hipertrofik, misalnya di daerah palmar dan plantar pedis, dapat digunakan glukokortikoid topikal berkekuatan tinggi, misalnya betametason dipropionat. Penggunaan krem glukokortikoid berkekuatan tinggi harus dibatasi selama 2 minggu, untuk kemudian diganti dengan yang berkekuatan lebih rendah. Obat-obat antimalaria sangat baik untuk mengatasi lupus kutaneus, baik lupus kutaneus subakut, maupun lupus diskoid. Antimalaria mempunyai efek sunsblocking, antiinflamasi dan imunosupresan. Efek imunosupresan antimalaria berhubungan dengan ikatannya pada membran lisosomal sehingga mengganggu metabolisme rantai a dan HLA klas II. Selain itu antimalaria juga mengurangi pelepasan interleukin (IL)-1, IL-6 dan tumor necrosis factor (TNF)- oleh makrofag dan IL-2 dan interferon (IFN)- oleh sel T. Antimalaria juga mengikat melanin dan berperan sebagai sunscreen. Pada penderita yang resisten terhadap antimalaria, dapat
24

dipertimbangkan pemberian glukokortikoid sistemik dan obat eksperimental lainnya. Dapson dapat dipertimbangkan pemberiannya pada penderita lupus diskoid, vaskulitis dan lesi LE berbula. Harus diperhatikan efek toksiknya terhadap sistem hematopoetik, seperti methemoglobinemia, sulfhemoglobinemia dan anemia hemolitik, yang kadang-kadang memperburuk ruam LE di kulit. Fatigue dan keluhan sistemik. Fatigue merupakan keluhan yang sering didapatkan pada penderita LES, demikian juga penurunan berat badan dan demam. Fatigue juga dapat timbul akibat terapi glukokortikoid, sedangkan penurunan berat badan dan demam dapat juga diakibatkan oleh pemberian quinakrin. Dokter harus bersikap simpatik dalam mengatasi masalah ini. Seringkali hal ini tidak memerlukan terapi spesifik, cukup menambah waktu istirahat dan mengatur jam kerja. Pada keadaan yang berat dapat menunjukkan peningkatan aktivitas LES dan pemberian glukokortikoid sistemik daoat dipertimbangkan. Serositis. Nyeri dada dan nyeri abdomen pada penderita LES dapat merupakan tanda serositis. Pada beberapa penderita, keadaan ini dapat diatasi dengan salisilat, obat antiinflamasi non-steroid, antimalaria atau glukokortikoid dosis rendah (15 mg/hari). Pada keadaan yang berat, harus diberikan glukokortikoid sistemik untuk mengontrol penyakitnya. Terapi Agresif Terapi agresif yang dimulai dengan pemberian glukokortikoid dosis tinggi harus segera dimulai bila timbul manifestasi serius LES dan mengancam nyawa, misalnya vaskulitis, lupus kutaneus yang berat, poliartritis, poliserositis, miokarditis pneumonitis lupus, glomerulonefritis (bentuk proliferatif), anemia hemolitik, trombositopenia, sindrom otak organik, defek kognitif yang berat, mielopati, neuropati perifer dan krisis lupus (demam tinggi, prostrasi). Dosis glukokortikoid sangat penting diperhatikan dibandingkan jenis glukokortikoid yang akan diberikan. Walaupun demikian, pemberian glukokortikoid berefek panjang seperti deksametason, sebaiknya dihindari. Pemberian prednison lebih banyak disukai, karena lebih mudah mengatur dosisnya. Pemberian glukokortikoid oral, sebaiknya diberikan dalam dosis tunggal pada pagi hari. Pada manifestasi minor LES, seperti artritis, serositis dan gejala
25

konstitusional, dapat diberikan prednison 0,5 mg/kgBB/hari, sedangkan pada manifestasi mayor dan serius dapat diberikan prednison 1-1,5 mg/kgBB/hari. Pemberian bolus metilprednisolon intravena 1 gram atau 15 mg/kgBB selama 3-5 hari dapat dipertimbangkan sebagai pengganti glukokortikoid oral dosis tinggi, kemudian dilanjutkan dengan prednison oral 1-1,5 mg/kgBB/hari. Respons terapi dapat terlihat sedini mungkin, tetapi dapat juga dalam waktu yang cukup lama, seperti 6-10 minggu. Toksisitas LES merupakan problem tersendiri dalam penatalaksanaan LES. Setelah pemberian glukokortikoid dosis tinggi selama 6 minggu, maka harus mulai dilakukan penurunan dosis secara bertahap, dimulai dengan 5-10% setiap minggu bila tidak timbul eksaserbasi akut. Setelah dosis prednison mencapai 30 mg/hari, maka penurunan dosis dilakukan 2,5 mg/minggu, dan setelah dosis prednison mencapai 10-15 mg/hari, penurunan dosis dilakukan 1 mg/minggu. Bila timbul eksaserbasi akut, dosis prednison dinaikkan sampai ke dosis efektif sebelumnya sampai beberapa minggu, kemudian dicoba diturunkan kembali. Bila dalam waktu 4 minggu setelah pemberian glukokortikoid dosis tinggi tidak menunjukkan perbaikan yang nyata, maka dipertimbangkan untuk memberikan imunosupresan lain atau terapi agresif lainnya. Bolus siklofosfamid intravena 0,5-1 gr/m2 dalam 250 ml NaCl 0,9% selama 60 menit diikuti dengan pemberian cairan 2-3 liter/24 jam setelah pemberian obat, banyak digunakan secara luas pada terapi LES. Siklofosfamid diindikasikan pada:
1. Penderita LES yang membutuhkan steroid dosis tinggi (steroid sparing agent)

2. Penderita LES yang dikontraindikasikan terhadap steroid dosis tinggi 3. Penderita LES kambuh yang telah diterapi dengan steroid jangka lama atau berulang 4. Glomerulonefritis difus awal 5. LES dengan trombositopenia yang resisten terhadap steroid 6. Penurunan laju filtrasi glomerulus atau peningkatan kreatinin serum tanpa adanya faktor-faktor ekstrarenal lainnya 7. LES dengan manifestasi susunan saraf pusat. Pada penderita dengan penurunan fungsi ginjal sampai 50%, dosis siklofosfamid diturunkan sampai 500-750 mg/m2. Setelah pemberian siklofosfamid, jumlah leukosit darah harus dipantau. Bila jumlah leukosit mencapai 1500/ml, maka dosis siklofosfamid berikutnya
26

diturunkan 25%. Kegagalan menekan jumlah leukosit sampai 4000/ml menunjukkan dosis siklofosfamid yang tidak adekuat, sehingga dosisnya harus ditingkatkan 10% pada pemberian berikutnya. Siklofosfamid diberikan selama 6 bulan dengan interval 1 bulan, kemudian tiap 3 bulan selama 2 tahun. Selama pemberian siklofosfamid, dosis steroid diturunkan secara bertahap dengan memperhatikan aktivitas lupusnya. Toksisitas siklofosfamid meliputi nausea dan vomitus, alopesia, sistitis hemoragika, keganasan kulit, penekanan fungsi ovarium dan azoospermia. Obat sitotoksik lain yang toksisitas dan efektivitasnya lebih rendah dari siklofosfamid adalah azatioprin. Azatioprin merupakan analog purin yang dapat digunakan sebagai alternatif terhadap siklofosfamid dengan dosis 1-3 mg/kgBB/hari dan diberikan secara per oral. Obat ini dapat diberikan selama 6-12 bulan pada penderita LES; setelah penyakitnya dapat dikontrol dan dosis steroid sudah seminimal mungkin, maka dosis azatioprin juga dapat diturunkan perlahan dan dihentikan setelah penyakitnya betul-betul terkontrol dengan baik. Toksisitas azatioprin meliputi penekanan sistem hemopoetik, peningkatan enzim hati dan mencetuskan keganasan. Imunosupresan lain yang dapat digunakan untuk pengobatan LES adalah siklosporin A dosis rendah (3-6 mg/kgBB/hari) dan mofetil mikofenolat. Siklosporin A dapat digunakan pada LES baik tanpa manifestasi renal maupun dengan nefropati membranosa. Selama pemberian harus diperhatikan tekanan darah penderita dan kadar kreatinin darah. Bila kadar kreatinin darah meningkat 20% dari kadar kreatinin darah sebelum pemberian siklosporin A, maka dosisnya harus diturunkan. Terapi lain yang masih dalam taraf penelitian adalah terapi hormonal, imunoglobulin dan afaresis (plasmafaresis, lekofaresis, dan kriofaresis). Salah satu terapi hormonal yang banyak digunakan adalah danazol, suatu androgen, yang bermanfaat untuk mengatasi trombositopenia pada LES. Mekanisme kerjanya tidak diketahui secara pasti. Pemberian imunoglobulin intravena juga berguna untuk mengatasi trombositopenia, dengan dosis 300-400 mg/kgBB/hari, diberikan selama 5 hari berturut-turut, diikuti dosis pemeliharaan setiap bulan untuk mencegah kekambuhan. Kontraindikasi mutlak pemberian imunoglobulin pada penderita defisiensi IgA yang kadang-kadang ditemukan pada penderita LES. Penatalaksanaan Keadaan Khusus

27

Trombosis pada LES Trombosis seringkali merupakan manifestasi dari LES dan sering berhubungan dengan adanya antibodi antifosfolipid. Dalam keadaan ini, antikoagulan merupakan obat pilihan untuk mengatasinya, misalnya warfarin, dan mempertahankan nilai INR ( International Normalization Ratio) 3-3,5. Hal ini terutama sangat penting pada trombosis arteri karotis interna. Trombosis arteri biasanya mempunyai prognosis buruk. Antikoagulan lupus, biasanya mempunyai respons yang baik terhadap glukokortikoid dosis tinggi, sedangkan antibodi antikardiolipin sangat resisten baik terhadap glukokortikoid dosis tinggi maupun imunosupresan lain. Abortus berulang pada LES Abortus berulang pada penderita LES dapat diakibatkan oleh aktivitas LESnya atau adanya antibodi antifosfolipid. Untuk menekan aktivitas LES, glukokortikoid cukup aman dan tidak mempengaruhi janin, kecuali betametason dan deksametason karena dapat mencapai janin dalam bentuk yang aktif. Pada penderita dengan antibodi antifosfolipid yang belum pernah mengalami abortus, dapat dipertimbangkan untuk tidak memberikan terapi apapun. Makin sering terjadi abortus, maka kemungkinan untuk mempertahankan kehamilan makin kecil, sehingga terapi harus diberikan. Ada beberapa pilihan terapi, antara lain aspirin dosis rendah, kombinasi aspirin dosis rendah dengan glukokortikoid dosis sedang, glukokortikoid dosis tinggi dengan atau tanpa aspirin atau penggunaan heparin (warfarin bersifat teratogenik pada kehamilan trimester I). Semua regimen ini meningkatkan angka keberhasilan kehamilan secara bermakna. Selain itu pemantauan terhadap ibu dan janin secara ketat sangat penting untuk diperhatikan. Lupus Neonatal Lupus neonatal merupakan sindrom pada neonatus yang lahir dari ibu yang menderita LES. Gejala yang paling sering adalah ruam kemerahan di kulit disertai plakat. Lesi ini berhubungan dengan transmisi antibodi anti-Ro (SS-A) melalui plasenta. Kelainan lain yang lebih serius tapi jarang adalah blok jantung kongenital yang dapat fatal. Itulah sebabnya setiap wanita penderita LES yang hamil harus diperiksa terhadap kemungkinan adanya antibodi anti-Ro. Trombositopenia pada LES

28

Pada penderita LES yang mengalami trombositopenia, harus dievaluasi kemungkinan penyebab trombositopenia yang lain, misalnya efek samping obat, purpura trombositopenik trombotik, infeksi virus (HIV, HBV, CMV) dan infeksi bakteri (endokarditis bakterialis, sepsis gram-negatif). Berikan prednison 0,5-1 mg/kgBB/hari selama 3-4 minggu, bila jumlah trombosit <50.000/ml, kemudian dosis prednison diturunkan secara bertahap. Target terapi ini adalah jumlah trombosit mencapai >50.000/ml. Bila prednison tidak memberikan efek perbaikan, dapat dipertimbangkan pemberian danazol 400-800 mg/hari, imunoglobulin atau splenektomi. Pada penderita yang resisten terhadap semua modalitas atau pada penderita dengan keterlibatan organ mayor, dapat diberikan bolus siklofosfamid tiap bulan sampai 6 bulan. LES pada Susunan Saraf Pusat (SSP) Penderita LES pada susunan saraf pusat dapat dibagi 2, yaitu penderita dengan strok dan penderita dengan kelainan SSP yang lebih luas. Pada penderita dengan strok, pemberian antikoagulan lebih banyak gunanya daripada imunosupresan, sedangkan pada penderita dengan kelainan SSP yang luas, apalagi bila disertai vaskulitis perifer, maka pengobatan dengan imunosupresan merupakan pilihan. Pada penderita LES yang mengalami kejang-kejang tanpa keterlibatan aktivitas pada organ lain, seringkali pemberian antikonvulsan tanpa imunosupresan cukup memadai. Demikian juga penderita psikotik tanpa manifestasi LES yang lain, seringkali cukup diberikan obat-obat psikoaktif. Kelainan kognitif yang ringan dapat juga diberikan prednison 30 mg/hari selama beberapa minggu, kemudian diturunkan dosisnya secara bertahap. Pada sindrom otak organik yang berat, koma atau mielopati, diperlukan terapi yang agresif dengan glukokortikoid dosis tinggi, dengan atau tanpa obat sitotoksik. Nefritis Lupus Penatalaksanaan umum:
1. Pada semua penderita yang diduga menderita nefritis lupus harus dilakukan biopsi

ginjal bila tidak ada kontraindikasi, karena hal ini akan menentukan strategi penatalaksanaan lebih lanjut.
2. Kurangi asupan garam bila ada hipertensi, asupan lemak bila ada dislipidemia dan

asupan protein bila fungsi ginjal mulai terganggu. Perhatikan asupan kalsium untuk mencegah osteoporosis akibat steroid.
29

3. Berikan loop diuretics untuk mengatasi edema.

4. Hindari penggunaan salisilat dan obat antiinflamasi non-steroid. 5. Terapi agresif terhadap hipertensi. 6. Hindari kehamilan, karena penderita nefritis lupus yang hamil akan berisiko tinggi untuk mengalami gagal ginjal. 7. Pada penderita nefritis lupus dengan manifestasi LES di kulit, dapat dipertimbangkan pemberian antimalaria. 8. Pemantauan berkala aktivitas penyakit dan fungsi ginjal yang meliputi tekanan darah, sedimen urin, kreatinin serum, albumin serum, protein urin 24 jam, koplemen C3 dan anti DNA. Berdasarkan hasil biopsi ginjal, maka diberikan terapi spesifik untuk nefritis lupus sebagai berikut:
1. Kelas I. Tidak diperlukan terapi spesifik. 2. Kelas II. Beberapa penderita dengan lesi mesangial, tidak memerlukan terapi spesifik.

Penderita kelas Iib dengan proteinuria >1 gram/hari, titer anti ds-DNA yang tinggi dan C3 yang rendah, harus diberikan prednison 20 mg/hari selama 6 minggu sampai 3 bulan, kemudian dosisnya diturunkan secara bertahap, tergantung aktivitas penyakit.
3. Kelas III dan IV. Pada keadaan ini, risiko untuk terjadinya gagal ginjal dalam 10 tahun

lebih dari 50%, sehingga harus diberikan terapi yang agresif. Berikan prednison 1 mg/kgBB/hari minimal selama 6 minggu tergantung respons kliniknya, kemudian dosisnya diturunkan secara bertahap dan dipertahankan pada dosis 10-15 mg/hari selama 2 tahun. Bila respons terhadap glukokortikoid tidak dapat dicapai, berikan siklofosfamid 500-1000 mg/m2 setiap bulan selama 6 bulan kemudian 3 bulan sekali selama 2 tahun. Bila setelah dicapai perbaikan kemudian timbul perburukan lagi, dosis siklofosfamid bulanan dapat diulang kembali atau diberikan tambahan bolus metilprednisolon tiap bulan. Bla terjadi perburukan fungsi ginjal, dapat dipertimbangkan pemberian bolus metilprednisolon atau afaresis. Sebagai pengganti siklofosfamid, dapat juga diberikan azatioprin, tetapi efektivitasnya lebih rendah daripada siklofosfamid.
4. Kelas V. Diberikan prednison 1 mg/kgBB/hari selama 6-12 minggu, kemudian dosis

diturunkan secara bertahap sampai mencapai 10 mg/hari dan dipertahankan sampai 1-2
30

tahun. Obat sitotoksik jarang diperlukan, kecuali bila ada komponen proliferatif. Lesi membranosa murni sangat jarang ditemukan, dan bila ditemukan dapat dipertimbangkan pemberian siklosporin A. 5. Penderita dengan kadar kreatinin serum lebih dari 3 mg/dl untuk jangka panjang, tidak dianjurkan pemberian obat sitotoksik. Penderita ini memerlukan dialisis atau transplantasi ginjal. Untuk mengontrol manifestasi ekstrarenal, dapat diberikan prednison dosis pemeliharaan 5-10 mg/hari. Restriksi protein dan garam juga harus diperhatikan, demikian juga tekanan darahnya. 2.9 PROGNOSIS Walaupun pengobatan lupus saat ini telah memiliki angka kelangsungan hidup yang membaik secara dramatis, remisi-berkepanjangan dan lengkap didefinisikan sebagai 5 tahun tanpa bukti klinis dan laboratorium penyakit aktif dan tidak ada perawatan-tetap sulit dipahami untuk sebagian besar pasien. Insiden flare diperkirakan terjadi pada 0,65 pasien per-tahun pada pasien yang terfollowup. Selain itu, sejumlah besar pasien (10-20% di tersier rujukan pusat) tidak merespon secara memadai untuk terapi.imunosupresif.6 2.10 MONITORING6

31

DAFTAR PUSTAKA

1. Fauci, Anthony S. et al. 2012. Harrisons Manual Of Medicine Eighteenth Edition. New York : Mc Graw Hil. P. .2724 35

32

2. Sudoyo, Aru W. dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II edisi IV. Jakarta : Interna Publishing.. P. 1214 26 3. Dorland. 2002. Kamus Kedokteran Dorland, Edisi 29. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 4. Saraswati PDA, Soekrawati E. 2006. Systemic Lupus Erythematosus. In : Dexa Media Jurnal Kedokteran dan Faramsi Vol. 19. Denpasar : SMF Kulit dan Kelamin RSUD Wangaya. P. 26-30. 5. Garcia GA, Gonzales LL, Valera GIC,, et al. Serum leptin levels in women with systemic lupus erythematosus. Rheumatol Int 2002;22:P. 138-41. 6. Bertsia Gs, Cervera R, Boumpa DT. 2012. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features.P. 476-505 7. Djuanda, Adhi. 2010. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin, Edisi keenam. Jakarta : Badan Penerbit FKUI. P. 56-9 8. Siregar, RS. 2005. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit, Edisi kedua . Jakarta : EGC. P. 112-5 9. Susan Manzi, MD, MPH. Lupus update: Perspective and clinical pearls. Cleveland Clinic Journal of Medicine (2009) 76(2):137- 42. 10. 10.Anonym. 2012. Differential diagnosis of Systemic lupus erythematosus http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/103/diagnosis/differential.html. diakses 2 April 2013. pukul 01.06.

33