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UNIDADE IV . Doenas Osteometablicas

Doena: Osteoporose Portaria SAS / MS n 470 23 de julho de 2002 Portaria SESA/CE n 535 de abril de 2006 1. Introduo A Osteoporose um distrbio osteometablico caracterizado pela diminuio da densidade mineral ssea (DMO), com deteriorao da microarquitetura ssea, levando a um aumento da fragilidade esqueltica e do risco de fraturas. A partir de 1994, a Organizao Mundial da Sade (OMS) classificou a osteoporose em mulheres da raa branca na psmenopausa, considerando os valores de densidade ssea, conforme referido no captulo de diagnstico a seguir (4). Mais recentemente o Instituto N acional Americano de Sade (NIH) promoveu uma reunio de consenso e publicou o que entende ser a melhor definio clnica de osteoporose: A Osteoporose definida como uma desordem esqueltica caracterizada por resistncia ssea comprometida, predispondo indivduos a risco de fraturas aumentada sendo a resistncia ssea definida como uma combinao entre qualidade ssea e densidade ssea (5) A prevalncia de osteoporose e incidncia de fraturas varia de acordo com o sexo e a raa. As mulheres brancas na ps-menopausa apresentam maior incidncia de fraturas. A partir dos 50 anos, 30% das mulheres e 13% dos homens podero sofrer algum tipo de fratura por osteoporose ao longo da vida (6,7) . Estudos realizados no Brasil evidenciam incidncia similar, especialmente na populao branca (8), porm, deve-se considerar a grande miscigenao da populao brasileira tendo em vista a menor incidncia de fraturas nos indivduos da etnia negra. Entretanto, um estudo epidemiolgico realizado na regio sudeste do Brasil, indica uma prevalncia de 33.6% de osteoporose em mulheres acima dos 50 anos, incluindo todas as etnias presentes. Alm disso, observou-se que a prevalncia de fraturas vertebrais nessa amostra foi de 15% (9). Em homens, reconhece-se que 1 em cada 8 homens, com idade superior a 50 anos apresenta osteoporose. A osteoporose secundria ao alcoolismo mais comum em homens. Nos EUA, cerca de 80.000 homens sofrem fraturas do fmur proximal ao ano. Um em trs homens com fraturas do fmur proximal morrem em 1 ano aps a fratura. Terapias antigonadais para cncer de prstata podem causar osteoporose secundria. (10) Com Base na definio operacional da OMS estima-se que 13% a 18% das mulheres acima de 50 anos e 3 a 6 % de homens acima de 50 anos apresentem osteoporose se considerados apenas os valores de osteoporose se considerados apenas os valores do fmur proximal. Quando os valores densitomtricos do antebrao e do fmur so avaliados em conjunto at 30% das mulheres acima desta idade tem diminuio da massa ssea, e esta porcentagem aumenta com o passar do tempo. Baixa densidade mineral ssea na coluna lombar observada, por exemplo, em 15% das mulheres na sexta dcada e em cerca de 50% das que se encontram na nona dcada. Deve ser considerado, entretanto que as incidncias de fraturas significativamente menor do que a de mulheres em risco de fraturas por osteoporose densitomtrica determinada.

Por que se preocupar com a Osteoporose?

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O aumento da expectativa de vida que testemunhamos tem trazido ao consultrio dos

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mdicos cada vez mais pacientes idosos e com doenas msculo esquelticas ligadas ao envelhecimento. Pense na Osteoporose como possvel facilitador da fratura de qualquer paciente vtima de trauma leve. Fraturas relacionadas Osteoporose so muito comuns. Fraturas Osteoportica so associadas a aumento de morbidade e mortalidade. Fratura prvia constitui-se num dos fatores de risco mais importantes para fraturas futuras. A maioria dos pacientes que sofrem fraturas recebe alta do tratamento sem avaliao adequada para osteoporose. O Nmero de fraturas do fmur proximal tende a aumentar dramaticamente nos prximos anos. A historia de osteoporose ou de fraturas por trauma leve em parentes do primeiro grau, um fator de risco muito importante para iniciar um tratamento preventivo da osteoporose.

Pense em osteoporose nas seguintes situaes:

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Mulher ps-menopusica Homem com idade igual ou superior a 65 anos; Adultos com passado de fraturas por trauma mnimo, especialmente de vrtebras, punho, fmur proximal, mero proximal, costela e outras; Candidatos a artroplastia de quadril ou joelho, ou cirurgias de estabilizao de coluna; Pacientes com diagnstico ou passado de: - Artrite Reumatide - Diabetes Melitus Insulino Dependente. - Hipertireoidismo, Hiperparatireoidismo. - Portadores de Doenas Gastrintestinais. - Em uso de Terapia Hormonal Tireoidiana. - Em uso de Corticides (por mais de 3 meses). - Em uso de Anticonvulsivantes orais (Antiepilticos).

2. Classificao CID 10 M80.0 - Osteoporose ps-menopausa com fratura patolgica M80.1 Osteoporose ps-ooferectomia com fratura patolgica M80.2 Osteoporose de desuso com fratura patolgica M80.3 Osteoporose por m absoro pos cirrgica com fratura patolgica M80.4 Osteoporose induzida por drogas com fratura patolgica M80.5 Osteoporose idioptica com fratura patolgica M80.8 Outras osteoporoses com fratura patolgica M80.9 Osteoporose no especificada com fratura patolgica M81 - Osteoporose sem fratura patolgica Tipo I: ps-menopausa Tipo II: senil Secundrias: medicamentos, endocrinopatias e deficincias alimentares. M81.2 Osteoporose de desuso M81.3 Osteoporose devida a m absoro ps-cirrgica M81.4 Osteoporose induzida por drogas M81.5 Osteoporose idioptica M81.6 Osteoporose localizada M81.8 Outras osteoporoses M81.9 Osteoporose no especificada M82.1 Osteoporose em distrbio endcrino M82.8 Osteoporose em outras doenas classificadas em outra parte

M83 Osteomalacia do adulto M83.1 Osteomalacia senil M83.2 Osteomalacia do adulto devida a m absoro M83.3 Osteomalacia do adulto devido a desnutrio M83.4 Doena ssea pelo alumnio M83.5 Outras osteomalacias do adulto induzidas por drogas M83.8 Outra osteomalacia do adulto M83.9 Osteomalacia no especificada do adulto M88.0 Doena de Paget do crnio M88.8 Doena de Paget de outros ossos M88.9 Doena de Paget de osso no especificada

3. Diagnstico Avaliao clnica Histria clnica (fatores de risco): - Baixa ingesto de clcio - Fatores genticos, ambientais. - Histria prvia de fratura - IMC < 20 - Sexo feminino - Raa branca Densitmetria ssea em dois stios Generalidades Densitomtrica: Calculado em desvios-padro (DP), tomando como referncia a DMO mdia do pico da massa ssea em adultos jovens (de 20 a 40 anos). Os critrios diagnsticos propostos pela OMS em 1994 baseiam-se neste valor, conforme abaixo: - At 1 SD entende-se o resultado densitomtrico como Normal; - Abaixo de 1 SD at 2,5 SD, classifica-se como Osteopenia; - Abaixo de 2,5 SD, o termo Osteoporose aplicvel; e - Abaixo de 2,5 SD, associado fratura ssea, atribui-se o termo Osteoporose Estabelecida. Essa classificao foi inicialmente estabelecida para mulheres na ps-menopausa. Embora em diversas situaes clnicas possa ser utilizada em outras, ainda no so disponveis evidncias para o uso destes critrios. (14) Se utilizam os mesmos dados em homens por similaridade. Todos os dados da densitmetria devem ser utilizados como auxilio para o diagnstico. Considerados os fatores de risco clinicamente identificveis, em geral, pode-se indicar o tratamento em indivduos com T-score (Densitmetria de Coluna Lombar e/ou Fmur Proximal): Abaixo de -2.0 D.P. sem fatores de risco (10) Abaixo de -1.5 D.P. com fatores de risco (10) Indivduos (idosos ou no) com fraturas osteoporticas prvias. (10)

Interpretao da Densitmetria ssea: (15)

Os critrios de normatizao diagnstica sugeridos pela OMS em 1994 (Kanis et cols) constituram um marco no emprego clnico da densitmetria. Classificam-se 4 grupos distintos segundo o nmero de desvios padro (T-Score), para Coluna Lombar em AP (ou PA), Fmur Proximal (Colo, Total ou Trocnter) e Rdio Distal, segmento 33% (ou 1/3). A Organizao Mundial da Sade e a ISCD recomendam que o diagnstico densitomtrico deva se basear na anlise de pelo menos 2 stios diferentes. Devem ser usados Coluna Lombar AP (ou PA) e o Fmur Proximal.

Com a finalidade de aprimorar a preciso e exatido (acurcia) dos laudos diagnsticos densitomtricos, aconselhado adotar as maiores regies de interesse (ROIs) como L1-L4 em Coluna Lombar AP ou PA; e no Fmur Proximal adotar para diagnstico o stio que apresenta r o menor SD em Colo Femoral, Fmur Total ou Trocnter, disponveis atualmente na maioria dos equipamentos. Para os monitoramentos seqenciais, aconselhada a utilizao do Fmur Total, pois essa ROI apresenta melhor preciso devido a sua maior rea de amostragem. A rea de Ward no deve ser utilizada para diagnstico e/ou monitoramento.

Critrios Especficos (15)

A Coluna Lombar em AP (ou PA) deve ser avaliada se houver pelo menos duas vrtebras analisveis. Vrtebras alteradas significativamente por artefatos, fraturas ou degeneraes devem ser excludas. O Antebrao 33% pode ser empregado como opo, caso ambos os fmures (ou a coluna) no sejam analisveis. Para emprego do T-Score, os ajustes para raa (se disponveis) no devem ser utilizados uma vez que, na maioria das vezes, a classificao tnica equivocada e pouco consistente; O clculo do Z-Score, no deve ser ajustado ao peso e etnia, uma vez que no so validados para nossa populao, podendo criar conflitos entre os resultados de T e Z-Scores. At que sejam disponveis mais dados epidemiolgicos, os critrios diagnsticos definidos para mulheres, podem ser utilizados para homens, empregando-se banco de dados masculino. Quanto ao Z-score: - Se abaixo de -2,0 D.P., causas secundrias devem ser pensadas e pesquisadas (17) - Exames de laboratrio adequados devem ser realizados

Z-Score
Calculado em desvios-padro (DP), tomando como referncia a DMO mdia esperada para indivduos da mesma idade, etnia e gnero (alguns equipamentos ajustam, ainda, ao peso). Mulheres de 40 anos at a menopausa, em geral, perdem de 0,3 a 0,5% de seu osso cortical e at 1,2% do trabecular a cada ano. Na ps-menopausa, perdem de 2 a 3% ao ano. A perda ssea rpida, em geral, para, aps 10 a 15 anos de menopausa e retorna ao ritmo pr-menopusico, o que similar nos homens. Os valores de DMO variam de acordo com o stio sseo usado e o Diagnstico da Osteoporose (OMS) restringe-se ao estudo densitomtrico (DXA) da coluna lombar e fmur proximal, mas, de uma forma geral, qualquer stio esqueltico examinado prediz risco de fraturas. O stio de maior exatido para medir a densidade ssea em mulheres ps-menopusicas a coluna lombar, desde que mltiplas fraturas, escoliose grave, degeneraes importantes ou outros artefatos no existam. - Testes de DMO axial so necessrios para definir o diagnstico da osteoporose e avaliar a eficcia dos tratamentos disponveis. - Equipamentos perifricos so usados apenas para triagem, especialmente em indivduos acima dos 65 anos. Se o resultado for positivo, devem ser avaliados por Densitmetria ssea (DXA) Central. Mtodos perifricos no esto indicados em pacientes com fraturas do fmur proximal ou de vrtebras, Tambm no devem ser usados para monitorar a efetividade dos tratamentos ou a evoluo da doena. Contra - Indicaes da Densitmetria ssea

- Exame contrastado ou de medicina nuclear recentes; - Pacientes cujo dimetro abdominal antero-posterior exceda os limites da tcnica (para exames centrais). - Incapacidade de manter o decbito pelo tempo necessrio. - Gravidez

Monitoramento (15)
A SBDens recomenda que o exame densitomtrico da coluna lombar e do fmur proximal podem ser repetidos anualmente, (a critrio clnico) com recomendao que seja efetuada no mesmo aparelho do exame do incio do tratamento e em servio que mantenha um controle de qualidade tcnica, sendo recomendadas a habilitao profissional e o selo de qualidade da Sociedade Brasileira de Densitmetria Clnica. Se a densitmetria de monitoramento, ao final do primeiro ano, se apresentar igual, ou melhor, que o basal, isto significa uma evidncia de eficcia do tratamento. Deve-se, ento, determinar nova reavaliao, a critrio clnico, de 1 a 2 anos. Se, por outro lado, o exame de monitoramento se apresentar pior que a basal (com reduo significativa da BMD), a interveno clnica deve ser reavaliada. Em princpio, exames de densitmetria no devem ser repetidos em intervalos inferiores a 12 meses, salvo em casos de pacientes em tratamento com Corticides por mais de 3 meses ou outras condies que levem perdas rpidas de densidade ssea ou, ainda, como avaliao de referncia para permitir monitoramento quando o exame inicial foi realizado em tcnica inadequada para esta finalidade. Todas as recomendaes acima dependem, fundamentalmente, do coeficiente de variao do servio de densitmetria utilizado. Nos exames peditricos para monitoramento, utilizar preferencialmente o contedo mineral sseo (BMC). Como requisitos para o monitoramento devem-se: - Saber se o exame foi realizado em equipamentos semelhantes (mesmo fabricante, mesmo modelo e software e, de preferncia, no mesmo servio). - Observar se a rea de analise, usada para comparao, seguiu os mesmos critrios de posicionamento e escolha que o exame anterior. Ex.: Coluna Lombar examinar as mesmas vrtebras que foram quantificadas no primeiro exame. - Conhecer o erro de preciso (CV%) do centro de densitmetria utilizado, bem como o LSC (Mnima Variao Significativa) empregando o ajuste para o intervalo de confiana desejado (geralmente de 95%). - Verificar se a mudana observada na densidade ssea (BMD) superior a esse LSC, estabelecido utilizando-se o intervalo de confiana recomendado. - Considerar a Coluna Lombar, sempre que possvel, e o fmur proximal, sobretudo a regio fmur total (caso disponvel no software utilizado). - A comparao entre os exames dever sempre contemplar o valor absoluto ( g/cm2). No usar comparaes de T e Z scores. - Quando se compara corpo total usa-se a densidade do esqueleto como um todo e no se utilizam as regies em separado, h predomnio de osso cortical. O osso trabecular constitui 20% do esqueleto.

Freqncia

Em pacientes com Osteoporose, deve-se medir a DMO a cada 1 ou 2 anos se a conduta clnica for ou puder ser alterada com as informaes obtidas por tal mtodo, para monitorar as alteraes da DMO com o tratamento ou, ainda, com a evoluo da doena. Exames comparativos devem ser realizados no mesmo equipamento e em centros cujos responsveis sejam habilitados e que sigam os procedimentos de avaliao dos coeficientes de variao conforme normas vigentes no Pas. (16) Exames complementares - Avaliao Laboratorial Os marcadores biolgicos so divididos em trs grupos: Marcadores da Formao avaliam a atividade do Osteoblasto - Fosfatase Alcalina - Fosfatase Alcalina ssea Especfica - Osteocalcina Marcadores da Reabsoro - avaliam a atividade do Osteoclasto. - Fosfatase cida Trtaro Resistente - Pontes de colgeno - CTX (C-telopeptides) - NTX (N-telopeptide do colgeno Tipo I urinrio) - Hidroxiprolina (Quando obedecida uma dieta rigorosa recomendada) - Piridinolinas Indicaes Clnicas dos Marcadores Biolgicos em Osteoporose - Avaliar o ritmo do metabolismo sseo na menopausa: Id entificao do risco aumentado de Osteoporose. - Diagnosticar metabolismo alto (perdedor rpido) com baixa Densidade Mineral ssea. - Monitorar efeitos de tratamento. OBS: Os marcadores biolgicos, mesmo no especficos para a osteoporose, so um excelente indicador auxiliar para o diagnstico, avaliao e perecer do tratamento. (13) - Exames Bsicos: Hemograma, VHS, Clcio e Fsforo Srico, TSH, Fosfatase Alcalina, Eletroforese de Protenas, Calciria e Fosfatria de 24 horas, Bence Jones. - Exames Condicionais: Na suspeita clnica de m absoro de clcio deve-se Dosar a 25-OH Vitamina D. o PTH intacto deve ser pedido em caso de Hipercalcemia. - Outras Avaliaes: Solicite Marcadores Bioqumicos do Metabolismo sseo, (Osteocalcina, CTX, NTX, Fosfatase Alcalina ssea Especfica, Hidroxiprolina Urinria e outros) para determinar a velocidade de remodelamento sseo e avaliar a resposta ao tratamento em curto prazo quando essa informao for importante para a aderncia do paciente, se disponveis. Alm disso, sabe-se que o remodelamento sseo acelerado aumenta a perda ssea. - Em homens, a testosterona tambm deve ser medida. 4. Critrios para incluso do paciente Mulher com mais de 65 anos; Mulheres com deficincia heterognica com menos de 45 a nos; Indivduos com fraturas sem trauma significativo; Homens com mais de 70 anos; Indivduos com perda de estatura maior que 2,5cm ou Hipercifose Torcica; Portadores de doena relacionados osteoporose; Densitmetria ssea com T-Score T < - 2,5 (10). Densitmetria ssea com Osteopenia (10) - 1,5 > T score > - 2 - com dois ou mais fatores de risco associados T score < - 2 independentemente da presena de fatores de risco Mulheres na peri ou ps-menopausa com fatores de risco;

Fatores Clnicos de Risco para Osteoporose e Fraturas: Fatores de Risco No Modificveis

- Histria Familiar de Osteoporose ou de fratura causada pela Osteoporose. - Fratura por fragilidade em idade inferior que 45 anos. - Sexo Feminino. - Etnia Caucasiana ou Asitica. -Idade > 65 anos. - Baixo peso durante infncia at adulto jovem. - Uso crnico de corticides.

Fatores de Risco Modificveis

- Tabagismo - Baixo Peso (menor que 57 kg) e Baixo ndice de Massa Corporal (IMC < 19) - Hipogonadismo - Ooforectomia - Amenorria Prolongada - Baixa ingesto de clcio - Alcoolismo - Doenas Crnicas (AR, Sndromes Disabsortivas, Parkinsonismo, Hipertireoidismo, Hiperparatireoidismo) e uso de medicamentos (Corticides, L-Tiroxina, Fenobarbitricos). - Deficincia Visual - Quedas frequentes - Sedentarismo Nota: O tratamento crnico com corticides ocupa as duas posies porque h algumas doenas nas quais seu uso no pode ser suprimido. 5. Critrios de excluso do paciente Pacientes que apresentarem densitmetria ssea com Score T > - 1.5; Ver contra-indicaes e precauo de acordo com cada medicamento. No adeso ao termo de consentimento informado. 6. Tratamento

Anti-Catablicos
(Diminuem o remodelamento sseo e inibem os osteoclastos)

Medicamento 1: Bifosfonatos - Cdigo ATC: M05BA04 Embora existam atualmente vrias opes para o tratamento e preveno da osteoporose, conforme os citados abaixo, os bifosfonatos so as drogas de escolha para este fim. Diretrizes internacionais, inclusive a recentemente publicada do NHS National lnstitute for Clinical Exellence (10) sugerem esta classe como a de primeira escolha no tratamento e preveno da osteoporose. Interrupo do Tratamento -De acordo com protocolos clnicos vigentes de entidades de pesquisa do metabolismo sseo, recomenda que o tratamento deva ser reavaliado anualmente. Aps cinco anos de tratamento, decidir a critrio clnico, se mantm ou no a reincluso no programa; - Alteraes significativas no exame de calciria; - Pacientes que apresentem sintomas que indiquem reaes adversas significativas. - Intolerncia a droga. - Contra-indicaes contempladas neste protocolo.

Terapias Complementares A indicao de PTH recombinante dever ser prescrita quando no ocorrer resposta teraputica aos bifosfonatos e que apresente mltiplas fraturas, associada ou no a novas fraturas. Outras Condutas Aconselhamento sobre fatores modificveis (tabagismo, lcool, ingesto de clcio, atividade fsica, preveno de quedas, aspectos nutricionais). Avaliao Clnica da Resposta Teraputica - Espaamento entre as consultas: atendimento semestral; ou poder ser antecipado por necessidade teraputica coadjuvante. - Exames densitomtricos: anuais ou bianuais ou com osteoporose secundria grave poder ser antecipado para seis meses, de acordo com os critrios clnicos. - Nos casos de ausncia de resposta ao tratamento, investigar outros distrbios osteometablicos. 1.1. Residronato de Sdio

Indicao: preveno e tratamento da Osteoporose Ps-Menopusica para reduzir o risco de fraturas vertebrais e de quadril, com ou sem fraturas e Osteoporose Induzida por Corticides. Reduo de Fraturas: Reduo do risco relativo de fraturas vertebrais entre 41 e 49% em trs anos de tratamento (18,19) e de fraturas no vertebrais de 39% em um estudo Norte Americano (VERT-NA) no perodo de 3 anos. (19). A anlise combinada destes dados resultou em 69% de reduo do risco de fraturas vertebrais em 1 ano, sendo que j se observa significncia estatstica em 6 meses, sendo o nico bisfosfonato, at o momento, a apresentar tal rapidez de ao na reduo do risco de fraturas vertebrais(20). O risedronato tambm demonstrou reduzir significativamente a incidncia de fraturas no vertebrais em 6 meses (21), justificando uma opo ampla de tratamento e preveno da osteoporose, seja em stios vertebrais ou no vertebrais. Efeitos esquelticos: Ganhos de 4.5% a 5.5% de BMD, em trs anos, na Coluna Lombar e de 1,6% no colo femoral (22). Comentrios: igualmente efetivo em mulheres na ps-menopausa, assim como em osteoporose induzida por corticides. Demonstrou reduo rpida (seis meses) do risco de fraturas vertebrais, (20) e no vertebrais. (22) Estudos comprovam ao sustentada por sete anos. Benefcios adicionais e extra-esquelticos: Estudos demonstram que o risedronato preserva a microarquitetura ssea em mulheres na ps-menopausa. A preservao da microarquitetura ssea parece ser um dos fatores que contribuem para que o risedronato apresente eficcia na reduo do risco de fraturas vertebrais. (23)
n

Contra-indicaes: contra indicado em pacientes com hipersensibilidade frmula, hipocalcemia, gravidez, lactao e insuficincia renal grave. Como precauo, deve -se observar casos de antecedentes de doenas esofgicas.

Dose recomendada: n 35 mg uma vez por semana ou, na impossibilidade, 5 mg dirios. Prescreva o Risedronato de Sdio para ser tomado pela manh, em jejum, mantendo jejum e ortostase ou realizando deambulao por, pelo menos, 30 minutos. O risedronato dever ser administrado com gua pura, para assegurar a adequada absoro desta substncia. Durao do Tratamento:

O tratamento deve ser mantido de acordo com a monitorizao do paciente obedecendo a critrios de diagnstico contemplado neste protocolo. 1.2. Alendronato de Sdio Indicao: Osteoporose Ps-Menopusica com ou sem fraturas, Osteoporose em Homens, Osteoporose Induzida por Corticides. Reduo de Fraturas: Diminui fraturas do fmur proximal em 51%, vertebrais em 47%. Resultados de 10 anos de uso confirmam manuteno dos efeitos a nti-fraturas. (25) Efeitos Esquelticos: aumenta a DMO em 2-4% na coluna e 1-2% no quadril por ano. Comentrios: Igualmente efetivo em homens, assim como em osteoporose induzida por corticides. Benefcios adicionais e extra-esquelticos: No apresenta. Contra-indicaes: No h evidncias cientficas comprovadas sobre eficcia e segurana das cpias e manipulaes. Contra-indicaes relativas: esofagite, hrnia hiatal ou problemas de motilidade esofagiana. Dose recomendada: Prescreva o Alendrona to de Sdio para ser tomado pela manh, em jejum, e s pode alimentar-se aps 30 min. Da ingesto do medicamento e recomendado no deitar durante este perodo ou poder ser feita deambulao por 30 minutos. A dose de 70 mg uma vez por semana podendo ser associado a 2.800 UI de vitamina D3 (colecalciferol) quando quiser obter melhora no nvel de vitamina D ou, na impossibilidade, 10 mg dirias (a dose semanal apresenta melhor perfil de segurana e de adeso ao tratamento). 1.3. Ibandronato de Sdio 150 mg Indicao: Osteoporose ps-menopausa, com a finalidade de reduzir o risco de fraturas vertebrais. Reduo de Fraturas: (entre 49 e 62% de reduo, de acordo com o subgrupo analisado).
(26,27) (24)

Efeitos esquelticos: Aumento da DMO em 1 ano: 4,9% na coluna lombar, 3,1% no quadril, 2,2% no colo do fmur, 4,6% no trocnter. Em 2 anos (2, 3): 6,6% na coluna lombar, 4,2% no quadril, 3,1% no colo do fmur, 6,2% no trocnter (37,38,39) . Comentrios: Sem evidncias atuais para fraturas perifricas e do fmur proximal. Potencial resultado favorvel na aderncia ao tratamento e possvel melhor perfil de tolerabilidade na posologia mensal. Benefcios adicionais extra-esquelticos: Efeito significativo na reduo da perda de estatura. Contra-indicaes: Gastrites, lceras e Esofagites. Contra-indicaes relativas: esofagite, hrnia hiatal ou problemas de motilidade esofagiana. Dose recomendada: 150 mg uma vez ao ms Outros bifosfonatos (Pamidronato, Clodronato e Zolendronato ) no apresentam, luz das

evidncias atuais, indicao aprovada no Brasil para uso em osteoporose. Alguns so indicados em Tumores, Osteognesis Imperfecta, Doena de Paget e outras.

Anti Reabsortivos
(Diminuem o remodelamento sseo e inibem os osteoclastos)

Medicamento 2: Terapia Hormonal Estrognica / Estrognica + Progestagnica Indicao: Pode ser til em mulheres ps menopusicas, sobretudo na presena de sintomas climatricos significativos. Em geral no se deve indicar o uso de estrgenos como primeira escolha quando a preocupao exclusiva for a osteoporose. Reduo de Fraturas: Diminuio do Risco Relativo de Fraturas do fmur proximal em 33%, do punho (Colles) em 29% e vertebrais em 35% aos 7 anos. Reduo de 24% no risco de todas as fraturas osteoporticas capturadas. Efeitos esquelticos: Aumenta DMO em 4,5% na coluna lombar e em 3,6% no colo femoral aos trs anos de tratamento em comparao ao grupo placebo. Comentrios: Estudos recentemente publicados nos Estados Unidos e Europa (WHI e MWS*) trouxeram luzes ao tema esclarecendo que a TH, efetivamente melhora a densidade ssea e reduz a ocorrncia de fraturas. Apesar disso, esses mesmos estudos apontaram de forma definitiva que, nas formas utilizadas, a TH aumenta riscos de Cncer de Mama, Doena Coronariana, Trombose Venosa Profunda e Acidente Vascular Cerebral. Assim, a indicao de TH deve ser estabelecida pelo Ginecologista em conjunto com a deciso da paciente. Benefcios adicionais e extra-esquelticos: Eficaz no tratamento e controle dos sintomas climatricos (vasomotores, secura e atrofia urogenital, libido, cognio e outros). Reduo de 37% na ocorrncia de cncer de intestino. Contra-indicaes e Efeitos Colaterais: 1- Estrgenos + Progestgenos: Aumento de 29% na incidncia de Doena Coronariana, de 41% na de Acidente Vascular Cerebral e de 26% nos casos de Cncer de Mama, aos 5 anos de uso. Aumento, adicional, na incidncia de Tromboembolismo Venoso. 2- Estrgenos Isolados: Aumento de 39% no Risco de Acidente Vascular Cerebral. Dose recomendada: Vrias posologias e esquemas teraputicos disponveis. Medicamento 3: SERMs (MSREs - Modulatores Seletivos de Receptor de Estrgenos) 3.1. Cloridrato de Raloxifeno Esta substncia est indicada como uma opo de tratamento alternativo em mulheres nas seguintes condies: em pacientes que tenham contra-indicao ao uso de bifosfonatos, pacientes que no possam aderir utilizao dos bifosfonatos ou que sejam intolerantes aos bifosfonatos ou que no tenham respondido adequadamente. (10) Indicao: Mulheres ps menopusicas com osteopenia ou osteoporose, sem sintomas vasomotores, sem fratura, ou com fratura vertebral. Reduo da evoluo de osteopenia para osteoporose em 87%. (28) Reduo de Fraturas: O raloxifeno leva a uma reduo de fraturas vertebrais clnicas no 1 ano de tratamento de 68%. (29) Diminui o risco relativo de fraturas vertebrais em 38% aps 4 anos, em mulheres com fraturas vertebrais prvias, e em 50% em mulheres sem fraturas vertebrais prvias (30) sem evidncias de diminuio de fraturas de fmur proximal, quando analisado separadamente, porm quando analisado um subgrupo com fraturas vertebrais prvias graves (n=614), h reduo do risco das fraturas no-vertebrais em 47%. (31) Efeitos esquelticos: Aumenta a densidade mineral ssea em coluna vertebral em 2,6% e em

2,1% em colo de fmur. (30) No h dados de reduo de fraturas de fmur proximal de forma isolada. Comentrios: So disponveis resultados extensamente analisados aos 3, 4 e 8 anos de evoluo de uso. (30,32,33) Benefcios adicionais e extra-esquelticos: O raloxifeno no aumenta o risco de Cncer de tero e no produz sangramento vaginal. Diminui o risco de Cncer de Mama invasiva, positivo para receptores de estrgeno em 76%. (33) Contra indicaes e Efeitos Colaterais: Apresenta risco de Cimbras, de intensidade leve a moderada e que tendem a reduzir com o tempo, aumento de risco relativo de TVP de 2 a 3 vezes, e pode aumentar sintomas climatricos vasomotores. (32) No est indicado seu uso em homens. Dose recomendada: 60 mg dirios. Medicamento 4: Calcitonina Sinttica de Salmo Indicao: Limitada a pacientes que no possam usar TH, SERMs ou Bifosfonatos. Reduo de Fraturas: Diminui fraturas vertebrais em 37%; sem evidncias de benefcios no fmur proximal. Efeitos esquelticos: Aumenta DMO na coluna aos 36 meses de uso. Possvel benefcio na atrofia de Sudeck. Comentrios: Os resultados de estudos Fase 3 apresentam evidncia limitada. Benefcios adicionais e extra-esquelticos: Efeito analgsico importante na dor ssea em fraturas vertebrais. Contra-indicaes e Efeitos Colaterais: Coceira, rinite e hiperemia cutnea. Dose recomendada: Spray Nasal dose 200 U.I./dia em narinas alternadas importante ressaltar que, embora tenhamos acrescentado dados de densidade mineral ssea, hoje sabe-se que o ganho de densidade mineral ssea apenas um fator, dentre vrios outros, como microarquitetura e remodelao ssea, que contribuem para a reduo do risco de fraturas, no devendo ser analisada isoladamente, pois grandes ganhos de densidade mineral ssea no significam grande reduo do risco de fraturas. A densidade mineral ssea responsvel por uma pequena parcela do potencial anti-fraturas. (34)

Anablico
(Estimulam a atividade Osteoblstica)

Medicamento 5: Teriparatida (Frao 1,34 do PTH) Assim como outras drogas que no pertencem classe dos bifosfonatos, a teriparatida deve ser utilizada como um tratamento alternativo em pacientes que no obtiveram boa resposta ao tratamento o u apresentaram intolerncia aos bifosfonatos. (10) Indicao:

Osteoporose grave com fraturas por fragilidade em Mulheres ou Homens. Falha de resposta ao tratamento com bifosfonatos ou outros agentes. Indicao tambm na Osteoporose induzida por Corticides e em pacientes com densidade mineral ssea muito baixa, de, aproximadamente, -4,0 OP ou -3,O OP associado a mltiplas fraturas ou fatores de risco adicionais. Reduo de Fraturas: Reduo do Risco de Novas Fraturas Vertebrais em 65%; reduo do risco de fraturas vertebrais moderadas e graves em 90%. Reduo de Risco de Fraturas No Vertebrais em 53%, aps mediana de 21 meses de tratamento. Sem evidncias atuais para fraturas do fmur proximal, quando analisadas de forma isolada. No entanto, estas fraturas esto englobadas no subgrupo de fraturas no-vertebrais (35) Efeitos esquelticos: Ganhos de BMD da ordem de 9% na coluna lombar em 18 meses e de 3% no colo femoral em 12 meses. Benefcios na macro e microarquitetura ssea. (36) Aumenta a aposio de matriz ssea periosteal. Benefcios adicionais extra-esquelticos: Sem evidncias Contra-indicaes e Efeitos Colaterais: Hipercalcemia clinicamente no relevante e de curta durao. Aumenta o risco de cimbras em MMII. O uso concomitante com bifosfonatos no recomendado. Dose recomendada: 20 mcg/SC dirios por 18 a 24 meses

Recomendaes e Coadjuvantes do Tratamento

Todos os tratamentos acima listados incluem o uso simultneo de suplementaes adequadas de Clcio e Vitamina D. Exerccios de Carga (contra a gravidade) e de Fortalecimento Muscular devem ser estimulados, conforme mencionado nas recomendaes gerais dessas diretrizes. A Exposio ao Sol diria deve ser encorajada, sempre que a sombra do indivduo de p seja maior ou igual a sua altura (preveno do cncer de pele). Recomendaes Gerais para Sade ssea A ingesto diria recomendada de clcio deve ser entre 800 e 1200mg por dia, dependendo da idade e condio clnica. A dieta mdia diria (do Norte Americano) inclui apenas 500mg de clcio e no temos razes para imaginar que nossa realidade seja melhor. Oito em cada dez meninas e cerca de seis em cada dez meninos e, ainda, 75% dos adultos, apresentam ingesta inadequada quanto ao contedo de clcio em suas dietas. Tais fatos parecem estar relacionados tendncia de diminuio histrica da massa ssea entre indivduos na casa dos 30 aos 40 anos. (11) 1 Copo de Leite de 240 ml = 57g de queijo = 1 copo de iogurte = 300mg de clcio com 100 U.l de vitamina D em suplementos So recomendados alimentos com aditivos de clcio tais como leite, cereais e suco de laranja (alguns j disponveis no Brasil). Recomenda-se, ainda, evitar dietas muito ricas em protenas, em sdio e em cafena, uma vez que aumentam a perda urinria de clcio. Suplementos de clcio so bem mais absorvidos quando administrados de forma

fracionada. Absorvemos, no mximo, 500mg de clcio por vez. Assim, recomende 500mg de clcio 2 a 3 vezes por dia com um copo cheio (240 ml) de gua quando necessrio. Tenha cuidado com suplementos de Clcio e Vitamina D recomendados evitando os pouco confiveis e que possam no conter as quantidades recomendadas. O Carbonato de Clcio, o Citrato de Clcio ou outras formulaes podem ser usadas. Em geral, o citrato de clcio provoca menos constipao intestinal. Vitamina D - Recomenda-se de 400 a 800 U.l./dia de Vitamina D3. Em idosos, a dose deve ser maior, ou seja, de 600 a 800 U.I. devido baixa absoro intestinal e a diminuio da exposio ao sol. A suplementao de Clcio e Vitamina D diminui a ocorrncia de fraturas (12). Exerccio Exerccios contra resistncia e peso devem ser realizados, no mnimo, de 20 a 30 minutos, 3 a 4 vezes por semana de acordo com a condio fsica e doenas concomitantes. Alm disto, o exerccio melhora o equilbrio e a massa muscular, resultando em reduo de quedas e melhora da defesa aos traumas. Medicamento 6: Calcitriol 0,25mcg cpsula Indicao Paciente com comprovada deficincia de vitamina D. Dose recomendada 0,25 a 0,5 mcg/dia. Durao do Tratamento Conforme avaliao do especialista. Critrios da Terapia Comprovao de deficincia de vitamina D. Interrupo do Tratamento Pacientes que apresentem: - Intoxicao por vitamina D; - Intolerncia digestiva; - Poliartralgia no controlada por outras condutas. Terapias Complementares - O uso ser prescrito quando em tratamento na remodelao ssea no tiver alcanado resposta teraputica. Avaliao Clinica da Resposta Teraputica - Espaamento entre as consultas: atendimento semestral; - Exames densitomtricos: anuais ou bianuais de acordo com os critrios clnicos; - Nos casos de ausncia de resposta ao tratamento, investigar outros distrbios osteometablicos; - Dosagem de vitamina D. Durao do Tratamento - De acordo com avaliao do especialista. Critrios da Terapia

Dar preferncia para os Bifosfonatos Pamidronato dever ser usado para pacientes com intolerncia e/ou contra indicao gastrintestinal; Preferncia pela dosagem do Alendronato 70mg/dia, Risedronato de 35mg e Ibandronato de 150mg, embasada em nvel de evidncia cientfica II Grau de Recomendao B -. Aging (Milano) 2000 feb; 12 (1) 1-12.; Preferncia pela dosagem de Risedronato de 35mg e Ibandronato de 150mg, embasada em nvel de evidncia cientfica. Manter tratamento, monitorando densitmetria a cada 01 ou 02 anos, a critrio do clnico que acompanha; Recomendar terapia heterognica para pacientes com tero associado progestgenos.

Interrupo do Tratamento - De acordo com protocolos clnicos vigentes de entidades de pesquisa do metabolismo sseo; - Pacientes que apresentem sintomas que indiquem reaes adversas significativas. Terapias Complementares O uso ser prescrito se o tratamento no tiver alcanado resposta teraputica. Outras Condutas - Pesquise sobre fatores modificveis (tabagismo, lcool, ingesto de clcio, atividade fsica, preveno de quedas, aspectos nutricionais). - Pesquise, rotineiramente, na histria clnica dos seus pacientes, os fatores de risco para Osteoporose. - Mea a altura e o peso do seu paciente e registre no pronturio. Investigue a presena ou histrico de doenas ou medicamentos que possam causar osteoporose; - Informe seus pacientes sobre a importncia de uma adequada ingesto de Clcio e Vitamina D e proporcione informaes sobre o contedo de clcio nos diversos alimentos. - Recomende a realizao de exerccios contra a gravidade e fortalecimento muscular, independentemente da idade; - Tome a iniciativa de diagnosticar e tratar a Osteoporose. Pesquise causas secundrias de osteoporose especialmente em homens. Avaliao Clinica da Resposta Teraputica - Espaamento entre as consultas: sugerido atendimento semestral; - Exames densitomtricos: anuais ou bianuais de acordo com os critrios clnicos; - Nos casos de ausncia de resposta ao tratamento, investigar outros distrbios osteometablicos; - Dosagem do perfil lipdico hemograma e bioqumica de sangue a cada ano. - De acordo com a interveno teraputica utilizada, aps o perodo de tratamento (em geral entre 3 e 5 anos, ou mais) quando interrompe-se o uso do medicamento, diferentes expectativas quanto ao comportamento da densidade ssea so identificadas. Uma caracterstica comum na Terapia Hormonal o retorno aos padres de perdas de Densidade sseas anuais vigentes antes do incio do tratamento. Assim, mulheres que interrompem a TH devem ser monitoradas aps 1 ano para nova deciso clnica. Os SERMs e a Teriparatida podem apresentar caracterstica semelhante. Os bifosfo natos, pela caracterstica de integrao na matriz ssea, tendem a preservar efeito residual e estabilidade de densidade

ssea por perodo que pode variar de 1 a 10 anos de acordo com o bisfosfonato, dose e tempo de uso. Assim, uma paciente que tenha realizado tratamento para osteoporose com qualquer desses agentes, devem manter acompanhamento aps a interrupo do tratamento. Doena: Doena de Paget Portaria SESA / CE n 535 de 20 de abril de 2006 1. Introduo A doena de Paget dos ossos (ostete deformante) caracteriza-se por uma excessiva reabsoro ssea, seguindo-se de aumento exagerado na produo ssea, sendo que o resultado desse processo um tecido sseo estruturalmente desorganizado. Estudos de autpsia estimam sua incidncia em aproximadamente 3% dos indivduos com mais de 40 anos42, estudos radiolgicos mostraram prevalncia de 2,3 % a 5,4 %, aumentando significativamente com a idade43, 44. A doena envolve mais comumente os ossos da pelve, vrtebras, crnio, fmur e tbia. Os principais sinais e sintomas da doena de Paget so dor e deformidades sseas. No entanto, na maior parte dos pacientes a doena completamente assintomtica, sendo diagnosticada a partir da investigao do achado de nveis elevados de fosfatase alcalina ou de exames radiolgicos solicitados por outras queixas. As complicaes envolvem aumento do risco de fraturas, cefalia, perda auditivas por comprometimento do osso temporal, compresso de razes nervosas ou medula espinhal por envolvimento da coluna vertebral. Em funo da hipervascularizao das leses, pacientes com doena extensa podem apresentar insuficincia cardaca de alto dbito. A complicao mais grave a transformao neoplsica das leses (osteossarcoma), que ocorre em menos de 1% dos pacientes42, 45. 2. Classificao CID 10 - M88 - Doena de Paget do osso (ostete deformante) - M88.0 - Doena de Paget do crnio - M88.8 - Doena de Paget de outros ossos - M88.9 - Doena de Paget de osso no especificado 3. Diagnstico Diagnstico clnico Pacientes com dor ou deformidades sseas devem ser investigados quanto possibilidade de doena de Paget. Diagnstico laboratorial Os pacientes com doena de Paget apresentam alterao em marcadores do metabolismo sseo, como aumento da fosfatase alcalina e da excreo urinria de hidroxiprolina. Diagnstico por exames de imagem O diagnstico de doena de Paget deve ser confirmado pelo exame radiolgico das reas comprometidas. Os achados caractersticos incluem aumento de tamanho e deformidade ssea, leses osteolticas e esclerticas. A cintilografia ssea possibilita, alm do diagnstico, avaliar a extenso completa da doena, incluindo as leses assintomticas. 4. Critrios para incluso do paciente Pacientes com Doena de Paget que apresentarem uma das seguintes condies: - pacientes sintomticos: dor ssea ou articular, fraturas, deformidades sseas, cefalia por acometimento dos ossos do crnio, complicaes neurolgicas; - pacientes assintomticos com leses consideradas de risco para complicaes em funo de sua localizao. So consideradas de risco as leses da base do crnio (risco de perda

auditiva ou outras complicaes neurolgicas), vrtebras (risco de complicaes neurolgicas) e ossos longos (risco de fraturas, deformidades e osteoartrose); - pacientes candidatos cirurgia ortopdica eletiva no osso afetado; - pacientes com hipercalcemia. 5. Critrios para excluso do paciente Pacientes recebendo doses elevadas dirias de bifosfonatos V.O. devem ser monitorados para o aparecimento de eventos adversos gastrintestinais. Tratamentos de longa durao com bifosfonatos no so recomendados em pacientes com creatinina srica >2,5mg ou com cleanrence de creatina < 35ml/min. 6. Tratamento O tratamento da doena de Paget objetiva o controle dos sintomas e evitar a presena das complicaes associadas doena. No caso de cirurgias ortopdicas eletivas, o tratamento visa reduzir hipervascularizao e assim diminuir o sangramento operatrio. A base do tratamento o uso de drogas antiabsortivas bifosfonatos e calcitonina 40, 41. Os bifosfonatos so anlogos do pirofosfato que diminuem a reabsoro ssea atravs da reduo da atividade dos osteoclastos. Alm disso, diminuem o nmero de osteoclastos por induo de apoptose. So drogas que apresentam diferenas em termos de eficcia e que tem como caracterstica comum a pouca absoro pelo trato gastrintestinal. O etidronato a droga mais antiga, tendo mostrado eficcia superior ao placebo no tratamento da doena de Paget47. As drogas mais novas: alendronato, pamidronato, risedronato e zolendronato (cido zolendrnico) foram avaliadas em ensaios clnicos randomizados que demonstraram eficcia superior a placebo ou etidronato no controle da dor e reduo de marcadores de metabolismo sseo, sendo consideradas como a primeira escolha para o tratamento da doena de Paget48,51. Como no h estudos comparativos entre as drogas mais novas, recomenda-se ao gestor estadual assumir igualdade de eficcia entre elas, podendo a escolha ser feita com base na avaliao de custo-efetividade. A administrao de calcitonina possibilita o controle da dor, reduo dos marcadores do metabolismo sseo e melhora das leses lticas52. Os principais tipos so a calcitonina do salmo e a humana. Embora no ha ja estudos controlados comparando a calcitonina aos bifosfonatos, seu uso est praticamente restrito aqueles pacientes que no toleram os bifosfonatos6, 53 . Paracetamol e antiinflamatrios no esterides podem ser associados s drogas antiabsortivas para o tratamento da dor. Procedimentos cirrgicos esto indicados para o tratamento de fraturas e deformidades sseas, correo de compresso nervosa e tratamento de osteoartrose severa de quadril e joelho atravs do implante de prteses54 . Os estudos que fundamentam o tratamento da doena de Paget tm como desfechos principais o controle da dor e a reduo dos nveis de marcadores do metabolismo sseo6, 53. No h evidncia direta de que a reduo dos nveis de marcadores do metabolismo esteja relacionada reduo de complicaes futuras (deformidades sseas, fraturas e comprometimento neurolgico). Medicamento 1: Bifosfonatos: Cdigo ATC: M05BA04 - Alendronato: comprimidos de 10 mg. - Pamidronato: frasco ampola de 15, 30, 60 e 90 mg. - Risedronato: comprimidos de 5 mg. - cido zolendrnico (zolendronato) : 5mg em soluo de 100ml Dose recomendada: Bifosfonatos - Alendronato: 40 mg via oral, dose nica diria, por 6 meses. - Pamidronato: H diferentes esquemas de administrao de pamidronato para a doena de Paget. Os esquemas incluem a administrao de 30mg intravenoso, diludos em

500ml de soro fisiolgico ou glicosado, para infuso em 04 horas durante 3 dias consecutivos; administrao de 60 a 90 mg, diludos em 1000ml de soro fisiolgico ou glicosado, para infuso em 04 24 horas, dose nica, podendo ser repetida em 3 18 meses em pacientes com doena mais grave. - Risedronato: 30mg via oral, dose nica diria, por 2 meses. - cido zolendrnico (zolendronato) Uma infuso intravenosa (gota a gota) de um frasco de 5mg de cido zolendrnico em 100 ml de soluo aquosa,administrada atravs de uma linha de infuso venosa, numa velocidade constante durante no mnimo 15 minutos. Os pacientes devem ser adequadamente hidratados antes da administrao, principalmente se estiverem recebendo tratamento com diurticos. Medicamento 2: Calcitonina soluo injetvel em seringas de 0,5ml (50UI/0,5ml) e 1 ml (100UI/ml). Dose Recomendada A dose de calcitonina de 50 100 UI por via subcutnea, diariamente ou trs vezes por semana, por perodo de 6 18 meses. Em pacientes que esto fazendo uso da calcitonina pela primeira vez, pode ser realizado teste subcutneo para avaliao de hipersensibilidade. Administra-se 1 UI por via subcutnea, sob superviso mdica, aguardando-se 20 minutos para avaliar anafilaxia ou reao local. Se a dose for bem tolerada, nova injeo subcutnea com 20 UI administrada, ainda sob superviso mdica, por mais 20 minutos. Sendo bem toleradas ambas as doses, procede-se ento administrao da dose completa. A apresentao por via nasal ainda no foi aprovada para uso na doena de Paget. Critrios da Terapia: - Pacientes que recebem tratamento com bifosfonatos apresentam risco de desenvolvimento de hipocalcemia. Para diminuir este risco devem receber suplementao oral de clcio, dose de 1000mg, e vitamina D, dose de 800 UI 55. - O alendronato e o risedronato devem ser ingeridos em jejum, com 200 ml de gua. Aps a administrao o paciente no dever deitar ou ingerir alimentos por 30 minutos. Estas medidas objetivam reduzir o risco de esofagite 56,57. Avaliao Clnica da Resposta Teraputica: - melhora dos sintomas; - reduo dos marcadores do metabolismo sseo: fosfatase alcalina srica; - normalizao da hipercalcemia - A monitorizao do tratamento da Doena de Paget envolve avaliao clnica, exames de imagem e avaliao de marcadores do metabolismo sseo. - A fosfatase alcalina deve ser medida a cada dois meses, durante os seis primeiros meses, para avaliar a resposta ao tratamento. Uma reduo de 25 % na fosfatase alcalina representa boa resposta ao tratamento. Aps o perodo inicial poder ser avaliada 1 2 vezes ao ano de acordo com a evoluo clnica. Controle radiolgico das leses envolvendo crnio e ossos longos devem ser realizados a cada 6 12 meses. - No h estudos avaliando especificamente a questo da repetio do tratamento dos pacientes com Doena de Paget. A repetio do tratamento est indicada em casos de recorrncia ou persistncia dos sintomas ou elevao dos nveis de fosfatase alcalina 25 % acima do menor valor atingido com o tratamento 7 . A repetio do tratamento somente deve ser considerada seis meses aps o final do tratamento inicial. No h critrios definidos para a escolha do bisfosfonato, pode-se trocar ou repetir a droga do tratamento inicial . Doena: OSTEOGENESIS IMPERFECTA (OI)

Introduo: um distrbio hereditrio do tecido conjuntivo, devido a um defeito qualitativo ou quantitativo da protena mais abundante do osso, o colgeno tipo I. Mutaes em um dos dois genes para as cadeias de procolgeno tipo I (COL1A1 e COL1A2) so responsveis por defeito na sua biossntese. Osteopenia, fraturas recorrentes e deformidades sseas so as principais caracters ticas da doena. Alguns pacientes tambm apresentam escleras azuladas. A Osteogenesis Imperfecta (OI), ou Osteognese Imperfeita, uma doena gentica relativamente rara (atinge em mdia 1 a cada 21.000 nascidos) que provoca principalmente a fragilidade dos ossos. Uma deficincia do colgeno (protena que d consistncia e resistncia, principalmente ao osso, mas tambm pele, veias e outros tecidos do corpo) do organismo a responsvel pelas caractersticas da doena. Osteogenesis Imperfecta enfermidade causada por mutaes nos genes que produzem o colgeno, e que estes genes se localizam nos cromossomos 7 e 17. 2. Classificao CID 10 Q78.0 Osteognese Imperfeita 3. Diagnstico Os resultados obtidos sero analisados atravs dos seguintes parmetros: n DMO (densidade mineral ssea), CMO (contedo mineral sseo) da coluna lombar e colo femoral e a medio da rea vertebral por meio de densitmetria. O aumento da DMO e CMO em resposta ao tratamento maior nas crianas portadoras de OI em relao s crianas no portadoras da doena.
n

Nmero de fraturas e dor Nos portadores de OI difcil a quantificao destes dados uma vez que fraturas e dor ssea so freqentes e muitos pacientes fazem uso de auto-medicao. Para facilitar a coleta destes dados deve ser pedido aos pacientes que registrem os episdios de dor ssea, auto-medicao ou contato com o mdico de famlia. E aos pais que notifique qualquer suspeita de fratura, bem como cpia do Rx e relatrio do tratamento realizado em outra unidade.

Parmetros bioqumicos Para mensurao da formao e reabsoro ssea sero monitoradas em srie a atividade srica da fosfatase alcalina, excreo urinria do Colgeno tipo I, N-telopeptide(NTx) e osteocalcina. 4. Critrios para Incluso do Paciente Qualquer criana portadora de fentipo de OI tipo III ou IV. Qualquer criana com fentipo tipo I com dor crnica e ou mais de trs fraturas (incluindo vrtebras) por ano sem trauma significante nos ltimos dois anos, ou com deformidades dos membros com necessidade cirrgica. Limite de idade: Do nascimento aos 21 anos, para incio do tratamento. 5. Critrios para Excluso do Paciente Pacientes que apresentarem reaes de hipersensibilidade aos bifosfonatos. 6. Tratamento Medicamento: Bifosfonatos Indicao:

O pamidronato dissdico uma droga pertencente ao grupo dos bifosfonatos de segunda gerao com estrutura qumica bsica dos pirofosfato, nico inibidor natural da reabsoro ssea. Esta medicao tem sido utilizada no tratamento de crianas com diversos tipos de sndromes osteoporticas, sendo o maior grupo os portadores de Osteognese Imperfeita (OI). Na maioria das crianas tratadas, a infuso intermitente do pamidronato, seguida de monitoramento bioqumico apropriado, tem controlado a progresso da doena, bem como aumentado substancialmente a mobilidade e a qualidade de vida das crianas portadoras de OI. A administrao intravenosa cclica de Pamidronato em crianas portadoras de OI leva aos seguintes resultados: - aumento significativo da massa ssea - Reduo da dor crnica - Reduo global do nvel de incapacidade fsica - Reduo da atividade da doena controlada bioquimicamente e histomorfometricamente. Dose Recomendada As infuses devem ser feitas em intervalos de quatro meses. A dose padro utilizada de 0,5 mg/kg no primeiro dia de infuso e de 1,0 mg/kg/dia X 3 dias por ciclo de tratamento, da em diante em intervalos de 4 meses, perfazendo um total de 3 tratamentos ao ano. Durao do tratamento Este tratamento no tem tempo de durao definida. sugerido que os pacientes sejam tratados at que CMO/DMO alcancem, pelo menos, a taxa mnima da normalidade. Interrupo do tratamento Em caso de reaes adversas graves onde no se sabe exatamente se existe ou no relao com o uso da medicao, deve-se parar a administrao imediatamente. Reao adversa grave aquela que necessita hospitalizao ou resulta em morte do paciente. A internao para tratamento de eventuais fraturas no classificada como reao adversa. Critrios da Terapia O esquema padro de infuso delineado abaixo: - Cada infuso administrada por aproximadamente 3 horas em 3 dias consecutivos.Mg/pamidronatoMl/Soroml/h 0-55015 5.1-1010030 10.1-1715050 17.1-3025080 30.1-60500150 - A criana deve permanecer em jejum a partir da meia-noite podendo apenas tomar gua. Uma amostra da segunda urina e 10 cc de sangue coletada antes do incio da infuso. - Ao final da infuso da droga, administrar 30 ml de soluo salina por 30 minutos e ento coletar nova amostra (10 cc) de sangue. - O sangue pode ser retirado atravs da cnula utilizada para a infuso. - O clcio inico deve ser medido pr e ps infuso. Formulrio de Incluso de Pacientes ao Tratamento da Osteogenesis Imperfecta Nome do portador:
Data

de nascimento:

 Sexo: Altura Peso

ao nascer: atual: soube (ou souberam) que era portador de OI? (Descrever se foi durante a o tipo de O.I. que tem?

ao nascer: atual:

Altura Peso

Quando

gestao, no nascimento, com qual idade e por que)

Conhece Algum Em O O

em sua famlia tem ou teve esta doena?

caso positivo: quem? (irmos? pais? avs? bisavs? tios? primos?)

mdico que atendeu pela primeira vez conhecia bem a doena? mdico prescreveu alguns exames de laboratrio para realizar o diagnstico de O.I.? realizou um exame de densitmetria ssea? um geneticista? realizou alguma cirurgia ortopdica em decorrncia da O.I.? hastes intramedulares (pinos de metal nos ossos)? cirurgia j sofreu para correo de deformidades relacionadas com a O.I.? membros curvos? problemas de coluna vertebral? Dentinogenesis Imperfecta? problemas com os dentes? tipo? fraturas j ti veram? (Se no souber, informar o nmero aproximado) mais os braos ou as pernas?

Quais? J

Consultou J

Tem

Quanta Tem Em

caso positivo: seu mdico j props corrigi-los?

Tem

Quais? Tem Tem

De que Quantas

Fraturou Com Tem Tem Tem

que idade sofreu mais fraturas? esclera (o branco do olho) azulada? problemas de viso? Qual? problemas de audio?

Qual? Usa Tem

aparelho auditivo? otites (inflamaes nos ouvidos) freqentemente? andar? dificuldade para andar?

Pode Tem

 Usa Tem

cadeira de rodas, andador, muletas, rteses (marque os que voc usa ou j usou) problemas de corao? problemas de pele? nos ossos?

Quais? Tem

Quais? Tem dores Tem

problemas respiratrios? algum tipo de remdio para a O.I.?

Toma Qual? Est Faz

surtindo efeito? ou com acompanhamento profissional?

fisioterapia? hidroterapia? exerccios? exerccios respiratrios? natao? em hospital pblico ou privado quando tem problemas relativos O.I.?

Sozinho Faz Faz Faz

Pratica

Trata-se Seu Seu

plano de sade cobre as despesas com fraturas? plano de sade cobre as despesas com cirurgias? do incio do tratamento com pamidronato dissdico injetvel: ssea antes do incio do tratamento: ssea depois de trs ciclos do tratamento:

Data

Densidade Densidade De

acordo com o que voc sabe sobre O.I. como descreveria esta doena? ou estudou? dificuldades na escola decorrentes da O.I.? em que nasceu: em que nasceu: em que mora atualmente: em que mora atualmente: que srie?

Estuda At

Houve Quais? Estado

Cidade Estado Cidade

Terapias Complementares
n

As crianas devem ingerir mil miligramas por dia de clcio na sua dieta alimentar, de acordo com o seu peso e avaliadas por um nutricionista. Quando a ingesto de clcio na dieta insuficiente deve ser prescrito um suplemento. Se no tiver acesso servio de nutrio, deve ser informada a quantidade de leite, queijo, iogurte e sorvete ingerido diariamente pelo paciente.

O uso de paracetamol e acetominofen em doses regulares adequado para o controle do aumento de temperatura que geralmente ocorre na noite aps a segunda infuso como parte de uma fase de reao aguda.

Outras Condutas
n

Fisioterapia e Alimentao: Os nicos tratamentos que oferecem importantssimos benefcios a todos os portadores de OI e que forosamente compem qualquer outro dos citados acima so a fisioterapia e uma dieta balanceada contendo as necessidades dirias mnimas de vitaminas e sais minerais, j que no existe ainda um tratamento que corrija o defeito bsico (gentico => bioqumico) da OI. Fazer exerccios fsicos, sejam na gua ou fora dela, em casa ou em centros de reabilitao, imprescindvel. Para o portador de OI exerccios devem se tornar um hbito dirio como tomar banho e escovar os dentes.

Alimentos pouco recomendados: - Embutidos (lingias, salsichas, chourio, salame, copa etc) - Cafena (Caf e ch mate ou preto) - Refrigerantes (coca-cola, pepsi-cola etc) - lcool Recomendaes em nutrio CLCIO - Contribui para o crescimento sseo . (Leite e derivados lcteos (queijo, manteiga, iogurte, etc);Peixe; Salmo; Amndoas; Brcolis; Espinafre; Legumes (cenoura, beterraba, mandioquinha etc.). FSFORO - Diminui a excreo de clcio pela urina. ( Carne, Peixes, Amndoas, Nozes, Brotos de soja, Gema de ovo, Fgado Corao). MAGNSIO - Favorece a formao de colgeno. ( Cereais integrais, Grmen de trigo, Acelga, Batatas, Amndoas, Chocolate amargo, Nozes, Legumes) ZINCO - Favorece o crescimento das clulas sseas. (Cereais integrais, vermelhas, Rins) Ostras, Carnes,

VITAMINA C - Favorece a formao de colgeno. (Laranjas, Limes, Acerola Maa, Kiwis, Pimentes, Tomates, Verduras de folha verde) VITAMINA D - Favorece a absoro do clcio. (Azeite, Leite, Sardinhas, Arenques, Salmo, leo de fgado de bacalhau) Interrupo do tratamento Em caso de reaes adversas graves onde no se sabe exatamente se existe ou no relao com o uso da medicao, deve-se parar a administrao imediatamente. Reao adversa grave aquela que necessita hospitalizao ou resulta em morte do paciente. A internao para tratamento de eventuais fraturas no classificada como reao adversa. Avaliao Clnica da Resposta Teraputica Bioqumica Quadrimesal:

No sangue: Clcio, Fosfatos, fosfatase alcalina, creatinina, TRAP, iPTH,25 e 1,25 (OH) D3, osteocalcina - Na Urina: NTx, clcio e creatinina. A urina deve ser a 2 amostra, congelada assim que for coletada. O paciente no precisa fazer dieta livre de gelatina. O paciente pode manter a urina em casa, no freezer, lembrando de rotular a amostra com o dia e hora. Avaliao radiolgica anual: - Rx dos ossos longos nas incidncias AP e Perfil (podem ser aproveitados Rx dos ltimos 6 meses) - RX panormico da coluna em AP e Perfil (podem ser utilizados Rx dos ltimos 3 meses) - Rx do crnio em Perfil para demonstrar a presena do osso Wormian (pode ser utilizado qualquer Rx anterior ) Avaliao densitomtrica : - A freqncia da avaliao da densitmetria ssea depender da facilidade de acesso ao aparelho. No necessrio repeti-la a cada ciclo de tratamento, porm dever ser realizada, no mnimo, de uma a duas vezes ao ano. A avaliao ideal deve incluir o CMO e DMO da coluna lombar, assim como CMO de todo o esqueleto, se disponvel. Crescimento, exerccios e dieta devem ser registrados por sua relao direta com CMO e DMO. 7. Referncias 1- Lucas TL; and Einhorn TA. Osteoporosis: the role of the orthopaedist. J Am Acad Orthop Surg 1993;1:48-56. 2- Brasil-Osteoporose 2000 3- Oliveira, L.G., Osteoporose, Guia para Diagnostico, Preveno e tratamento. Edit. Revinter, ano 2002. 4- Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. WHO Technical Report Series 843, Geneva, 1994. 5- Consensus Development Conference, Jama 2001; 285: 785-95 6- NIH Consensus Statement 111: Osteoporosis Prevention, Diagnosis and Therapy 17: 136, 2000. 7- Schwartz AV, Kelsey JL, Maggi S, et al: International variation in the incidence of hip fractures: Cross-national projest on osteoporosis for the World Health Organization for research on aging. Osteoporosis Int 9: 242-253, 1999. 8- Volkmann L, Castro JAS: Incidncia das fraturas proximais de fmur em Porto Alegre no ano de 1992. Arq Bras Endocrinol Metabol 42-5: S138, 1998. 9- Estudo LAVOS, 2004 e 2005 10- NOF National Institute for Clnical Exellence, jan 2005 ISBN: 1 -84257-871-5 11- 5ECCEO (5th European Congresso on Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis) 12- JB Bonjour. R.Rizzoli J Clin Int,1997 13- Richard Eastell et al., Bone Markers Biochemical and Clinical Perspectives. Edit. Martin Dunitz Ltda, ano 2001 14- Interim Report OMS 15- Consenso Brasileiro de Densitometria 16- Ragi Eis S: In DEXA Problemas e Solues, Vitria, Editora Copiset, 1998. 17- The International Society for Clinical Densitometry (ISCD) 18- Randomized trial of lhe effects of risedronate on vertebral fractures in wornen with established postmenopausal osteoporosis Reginster JY et al. Osteoporosis internationaI 11:83-91;

19- Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral fractures in wornen with postmenopausal osteoporosis. Harris ST et al.JAMA, 001 13. Vol282 N14:13441352,1999 20- Efficacy of risedronate on clinical vertebral fractures within 6 months. Curr Med Res Opin. 2004; 20(4): 433-439 21- Harrington et al.Calcif Tissue Int (2004) 74:129-135 22- Harris ST et al, 1999 23- Risedronate preserves bone architecture in postmenopausal wornen with osteoporosis as measured by three-dimensional microcomputed tomography. Borah B et al. BONE 34 (2004)736-746. 24- Black Lancet, 1996, Lieberman 1996 25- Dez anos de Fosamax 26- Strong vertebral fracture reduction numerically strongest reduction of all biphosphonates (endpoint at 3 years) 27- Anti-fracture effect sustained over 3 years 28- Jolly et al, 2003 29- Maricic et al, 2002 30- Delmas et al, 2002 31- Delmas et al, 2003 32- Ettinger at al, 1999 33- Martino et al, 2004 34- Relation ship between changes in bone mineral density and vertebral fracture risk associated with risedronate. Watts NB et al J Clin Densitom;7(3) 255-261,2004. 35- Neer et al, 2001 36- Jiang et al. 37- Miller PD, McClung M, Macovei L, et al. Monthly ibandronate therapy in postmenopausal osteoporosis: 1-year results from the MOBILE study. J Bone Miner Res 2005;20:1315-22. 38- Reginster J-Y, Adami S, Lakatos P, et al. Efficacy and tolerability of once-monthly oral ibandronate in postmenopausal osteoporosis: 2-year results from the MOBILE study. Ann Rheum Dis - publicado online em 26 de janeiro de 2006 doi:10.1136/ard.2005.044958. 39- Cooper C, Delmas PD, Felsenberg D, et al. Two-year efficacy and tolerability of oncemonthly oral ibandronate in postmenopausal osteoporosis: The MOBILE study. Ann Rheum Dis 2005;64(Suppl III):68. 40- Delmas P, Meunier PJ. The management of Pagets disease of bone. N Engl J Med. 1997;336:558-566. 41- Selby PL, Davie MW, Ralston SH Stone MD on behalf of the Bone and Tooth Society of Great Britain and the National Association for the Relief of Pagets Disease. Guidelines on the Management of Pagets Disease of Bone. Bone. 2002;31:10-18. 42- Schiller AL. Doena de Paget e outras displasias sseas. In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Janeson JL (eds). Harrison Medicina Interna. 15 ed. Rio de Janeiro:McGraw-Hill, 2001. p. 2378-2380. 43- Altman RD, Bloch DA, Hochberg MC, Murphy WA. Prevalence of pelvic Pagets disease of bone in the United States. J Bone Miner Res. 2000;15:461-465. 44- Barker DJ, Clough PW, Guyer PB, Gardner MJ. Pagets disease of bone in 14 British towns. BMJ. 1077;1:1181-1183. 45- Delmas P, Meunier PJ. The management of Pagets disease of bone. N Engl J Med. 1997;336:558-566. 46- Selby PL, Davie MW, Ralston SH Stone MD on behalf of the Bone and Tooth Society of Great Britain and the National Association for the Relief of Pagets Disease. Guidelines on the Management of Pagets Disease of Bone. Bone. 2002;31:10-18. 47- Altman RD, Johnston CC, Khairi MR et al. Influence of disodium etidronate on clinical and laboratory manifestations of Pagets disease of bone (osteites deformans). N Engl J

Med. 1973;289:1379-1384 48- Reid IR, Nicholson GC, Weinstein RS et al. Biochemical and radiologic improvement in Pagets disease of bone treated with alendronate: a randomized, placebo controlled trial. Am J Med 1996;101:341-348. 49- Siris E, Weinstein RS, Altman R et al. Comparative study of alendronate versus etidronate for the treatment of Pagets disease of bone. J Clin Endocrinol Metab. 1996;81:961-967. 50- Miller PD, Brown JP, Siris ES et al, for the Pagets Risedronate/Etidronate Study Group. A randomized, double blind comparison of risedronate and etidronate in the treatment of Pagets disease of bone. Am J Med. 1999;106:513-520. 51- Singer ER, Fredericks RS, Minkin C. Salmon calcitonin therapy for Pagets disease of bone. Arthritis Rheum. 1980;23:1148-1152. 52- Drake WM, Kendler DL, Brown JP. Consensus Statement on the modern therapy of Pagets disease of bone from a Western Osteoporosis Alliance Symposium. Clin Therap. 2001:23(4):620-626. 53- Kelepouris N. Treatment of Pagets disease of bone. UpToDate 10.3 On line Software. 54- USP DI 2001 Information for Health Care Professional. 21 ed. Englewwod:Micromedex Inc. 2001. 55- Drug Facts and Comparisons 2002. 56 ed. St Louis:Facts and Comparisons,2002. 56- PhysiciansDesk Reference 2001. 55 ed. Montvale:Medical Economics Company. 2001. 57- Vega E, Gonzales D, Ghiringhelli G, Mautalen C. Intravenous aminopropylidene bisphosphonate (APD) in the treatment of Pagets bone disease. J Bone Miner Res. 1987;2:267-71. 58- LEON, S. R. H.; KASE, C. N. G. Tratado de Endocrinologia Clnica. B.L. Wajehenbereg Caps. 2,5,9,14. 1992. 59- ROBBINS, K. C. Patologia Estrutural e Funcional. 5 Edio - cap. 23. 60- The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 87, No. 10 4528-4535. 61- A Randomized Double-Blind Trial to Compare the Efficacy of Teriparatide [Recombinant Human Parathyroid Hormone (134)] with Alendronate in Postmenopausal Women with Osteoporosis. Jean-Jacques Body, Gregory A. Gaich, Wim H. Scheele, Pandurang M. Kulkarni, Paul D. Miller, Anne Peretz, Robin K. Dore, Ricardo Correa-Rotter, Alexandra Papaioannou, David C. Cumming and Anthony B. Hodsman. Bone Miner Res.: 2001; 16:1379

Termo de Consentimento Informado Bisfosfonados (Alendronato, Risendronato, Pamidronato, Zolendronato (cido Zolendrnico), Calcitonina para Doena de Paget). Eu ............................................................................................. (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicaes, contra-indicaes, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso de bifosfonatos ou calcitonina para o tratamento da doena de Paget. Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolv -lo caso o tratamento seja interrompido. Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram resolvidas pelo mdico .................................................................................. (nome do mdico que prescreve). Expresso tambm minha concordncia e espontnea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejveis.

Assim, declaro que: Fui claramente informado(a) de que os medicamentos podem trazer os seguintes benefcios: Melhora dos sintomas; Reduo dos marcadores do metabolismo sseo: fosfatase alcalina srica; Normalizao da hipercalcemia (quanto presente). Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contra-indicaes, potenciais efeitos colaterais e riscos: - Medicaes classificadas na gestao como categoria C (pesquisas em animais mostraram anormalidades nos descendentes, porm no h estudos em humanos; o risco para o beb no pode ser descartado, mas um benefcio potencial pode ser maior que os riscos). - Risco de ocorrncia dos seguintes efeitos colaterais: Bifosfonatos: - Alendronato: os efeitos mais comuns so dores de cabea, hipofosfatemia, hipocalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia, nuseas, dor abdominal, diarria, priso de ventre, gases, refluxo gastro-esofgico, dor de estmago, lcera pptica, eroses esofgicas, esofagite, estreitamento de esfago, distenso abdominal, gastrite, vmitos, dificuldade para engolir, sangue nas fezes, dores musculares, cibras. - Risendronato: os efeitos mais comuns so dor, depresso, tonturas, insnia, ansiedade, vertigens, nuseas, dor abdominal, diarria, gases, gastrite, infeces urinrias, dores msculo -esqueltico, gastrite, cibras, bursite, desordens nos tendes, hipertonia, formigamentos, presso alta, dor no peito, vermelhido da pele, prurido, cncer de pele, anemia, catarata, conjuntivite, infeco no ouvido, faringite, rinite, falta de ar, pneumonia, hrnia, inflamao da ris, duodenite, inflamao da lngua, alterao de marcadores hepticos. - Pamidronato: os efeitos mais comuns so febre, cansao, sonolncia, insnia, hipofosfatemia, hipocalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia, hipotireoidismo, nuseas, perda do apetite, priso de ventre, aftas, arritmias cardacas, presso alta. Desmaios, taquicardia, insuficincia cardaca, diminuio das clulas do sangue (clulas brancas e plaquetas), reao no local de infuso, dores musculares, uremia, rinite, infeces do trato respiratrio alto. Zolendronato: os efeitos mais comuns so dores sseas e articulares, cefalia e dores musculares difusas, febre, calafrios, rinite, nuseas, conjuntivite, disfuno renal.

Calcitonina: Nuseas, diarria, priso de ventre, dor no estmago, perda do apetite, dor abdominal, calores, dor no peito, presso alta, aumento do volume de urina, infeces urinrias, dores nas articulaes, msculos e costas, dores de cabea, tonturas, depresso mental, reaes no local da administrao, reaes alrgicas, nguas, conjuntivite, vermelhido na pele, fraqueza. Estou ciente de que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu mdico, que se dispe a continuar me tratando em quaisquer circunstncias. Autorizo o Ministrio da sade e as Secretarias de Sade a fazer uso de informaes relativas ao meu tratamento desde que assegurado o anonimato. Declaro, finalmente, ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento informado. Assim, o fao por livre e espontnea vontade e por deciso conjunta, minha e de meu mdico. O meu tratamento constar do seguinte medicamento:

( ) alendronato ( ) risendronato ( ) pamidronato ( ) zolendronato (cido zolendrnico 5mg) ( ) calcitonina Paciente: Documento de identidade: Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Idade: Endereo: Cidade: CEP: Telefone: ( ) Responsvel legal (quando for o caso): Documento de identidade do responsvel legal: Assinatura do paciente ou do responsvel legal Mdico Responsvel: CRM: UF: Endereo: Cidade: CEP: Telefone: ( ) Assinatura e carimbo do mdico Data

Observaes: 1 1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura so imprescindveis para o fornecimento do medicamento. 2 2. Este Termo ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia responsvel pela dispensao dos medicamentos e a outra ser entregue ao paciente.

Termo de Consentimento Informado Bifosfonatos, Calcitriol , Cloridrato de Raloxifeno e Teriparatida Eu _________________________________ (nome do (a) paciente), abaixo identificado (a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicaes, contraindicaes, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso dos medicamentos _________________Para o tratamento da _________________________ Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendome a devolv -lo caso o tratamento seja interrompido. Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram esclarecidas pelo mdico ________________ (nome do mdico que prescreve). Expresso tambm minha concordncia e espontnea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos indesejveis.

Assim, declaro que: Fui claramente informado(a) de que os medicamentos podem trazer os seguintes benefcios: Melhora da sintomatologia; Reduo das complicaes. Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contra-indicaes, potenciais efeitos colaterais e riscos: Bifosfonatos: Contra-indicaes: Hipersensibilidade, doena esofgica (acalase, estenose), impossibilidade de se manter em p por pelo menos 30 minutos Potenciais riscos: Dor de cabea, nusea, dor abdominal, refluxo gastro-esofgico, gases, diarria, priso de ventre, lcera pptica, eroses esofgicas, esofagite, estreitamento do esfago, gastrite, vmitos, dificuldades para engolir, dores musculares. Superdosagem Parada respiratria e muscular prolongada. Tratamento: ventilao mecnica e neostigmina (inibidor da acetilcolinesterase).

Reaes Adversas Hipotenso, broncoespasmo, arritmias cardacas, reaes cutneas e sintomas gastrintestinais. Podem ser observadas tambm hipertenso e taquicardia.

Precaues Durante a administrao do frmaco, os pacientes devem ser ventilados mecanicamente e mantidos sob vigilncia. Embora no tenham sido verificados efeitos adversos durante a gravidez, evitar sua administrao nos primeiros meses. Administrar com precauo em pacientes com insuficincia renal, hipersensibilidade a frmacos polarizantes e com doenas neuromusculares, como esclerose lateral miotrfica, miastenia grave, poliomiosite, distrofia muscular. Calcitriol Contra-indicaes: Hipersensibilidade conhecida a droga e hipercalcemia, cautela em pacientes portadores de patologias cardacas, principalmente arritmias, insuficincia renal, insuficincia heptica, pacientes com hiperfosfatemia. Reaes Adversas Se a dosagem adequada s necessidades dos pacientes, no aparecero reaes adversas. Comunique seu mdico se aparecerem os seguintes sintomas: constipao, nuseas ou vmitos, secura na boca, cefalia, sabor metlico, cansao ou debilidade no habituais. Precaues A administrao desse agente deve ser adequada s concentraes sricas de fosfato. Dever ser utilizado com cautela em pacientes em uso de digitlicos (por exemplo: digoxina). O incio do tratamento dever ser em doses baixas com aumentos em

funo do monitoramento do nvel de clcio srico. Os pacientes com funo renal normal devero evitar a desidratao Arritmias.

Efeitos colaterais Assemelham-se aos da superdose de Vitamina D3: Sndrome Hipercalcmica ou intoxicao com Clcio. Cloridrato de Raloxifeno; Contra-indicaes Mulheres em uso de terapia estrognica, pacientes com hipersensibilidade a droga, prmenopusicas, gestantes ou com doenas trombo-emblica significativa; Potenciais riscos Tromboembolismo, tromboflebites superficiais, dor de cabea, depresso, insnia, febre, calores, nuseas, vmitos, dor no estmago, ganho de peso, gases, gastroenterite, dores nos msculos e articulaes, dor no peito, cibra nas pernas; Superdosagem No se conhecem os efeitos. Em caso de superdose, instaurar tratamento sintomtico e de suporte. Reaes adversas Doena tromboemblica (menos de 1%), rubor, calor (24%), cibras (5,5%), edema perifrico (3,1%). Precaues Recomenda-se precauo devido a sua ampla metabolizao no fgado. Devido ao risco de episdios tromboemblicos, sua administrao deve ser interrompida se o paciente adquire uma enfermidade ou condio que o obrigue a manter imobilidade por perodos prolongados. Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu mdico, que se dispe a continuar me tratando em quaisquer circunstncias. Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazer uso de informaes relativas ao meu tratamento para fins de pesquisa desde que assegurada o anonimato. Declaro, finalmente, ter compreendido e concordado com todos os termos deste consentimento informado. Assim, o fao por livre e espontnea vontade e por deciso conjunta, minha e/ou de meu cuidador e de meu mdico. O meu tratamento constar dos seguintes medicamentos: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Observaes: 1. O preenchimento completo deste Termo e suas respectivas assinaturas so imprescindveis para o fornecimento do medicamento. 2. Este Termo ser preenchido em duas vias: - uma ser arquivada na farmcia responsvel pela dispensao dos medicamentos - e a outra ser entregue ao paciente