Manual Neonatal Diciembre 2011

MANUAL DE ATENCIN NEONATAL
PARAGUAY 2011
El uso de un lenguaje que no discrimine ni marque diferencias entre hombres y mujeres es una de las preocupaciones de nuestra Institucin, sin embargo, su utilizacin en nuestra lengua plantea soluciones muy distintas sobre las que los lingistas an no han conseguido ponerse de acuerdo con el fin de evitar la sobrecarga grfica que supondra utilizar el espaol o/a para marcar la existencia de ambos sexos, hemos optado por utilizar el clsico masculino de carcter genrico, que incluye claramente a ambos sexos.
Paraguay. Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social. Direccin de Salud Integral de Niez y Adolescencia. Manual de Atencin Neonatal Paraguay 2011. -- Asuncin: OPS, 2011. -- 333 p. ISBN 978-99967-638-8-5 1. MANUAL DE ATENCIN NEONATAL 2. PARAGUAY I. Ttulo. 614/PY
Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS), Representacin en Paraguay. 2011
Autoridades Dra. Esperanza Martnez Ministra de Salud Pblica y Bienestar Social Dra. Raquel Escobar Viceministra de Salud Pblica y Bienestar Social Dra. Margarita Bazzano Directora de la Direccin General de Programas de Salud Dra. Elke Strbing Directora de la Direccin de Salud Integral de la Niez y Adolescencia Dra. Nathalia Meza Jefa del Departamento de Salud Integral de la Niez Dr. Rubn Figueroa Representante de la Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud - Paraguay
Equipo Tcnico Dra. Elke Strbing Directora de la Direccin de Salud Integral de la Niez y Adolescencia Dra. Rosanna Fonseca Coordinadora de Neonatologa del Hospital Materno Infantil San Pablo Dra. Elizabeth Cspedes Jefa de Sala de la Unidad de Neonatologa, Ctedra y Servicio de Pediatra, U.N.A. Dr. Bernardo Snchez Consultor de la Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud - Paraguay
Colaboradores
Lic. Aida Abdala Lic. Norma Alcaraz Dra. Alicia Aldana Lic. Gabriela Alegre Dr. Hugo Arza Dra. Marta Bareiro Dra. Perla Barreto Dra. Norma Borja Dr. Jos Buena Lic. Hayde Bogado Dra. Sandra Escobar Dr. Edgar Espnola Dr. J. Jos Escauriza Lic. Perla Galeano Lic. Mirna Gallardo Dra. Lucia Galvn Dra. Gladys Godoy Dra. M. Esther Gmez Lic. Melania Gonzlez Dra. Antonia Gurrieri Dr. Ricardo Iramain Prof. Dr. Jos Lacarrubba Dra. Elvira Mendieta Dra. Mirtha Mezquita Prof. Dr. Ramn Mir Lic. Ada Ortigoza Lic. M. Concepcin Prado Dra. Mercedes Portillo Dra. Roco Rienzi Dra. Mnica Rodrguez Dr. Luis Vera Dr. Amadeo Zanotti Cavazoni Serv. de Emergencias Mdicas Extrahospitalarias Direccin General de Enfermera- MSPyBS Hospital Nacional de Itaugua Hospital Nacional de Itaugua Hospital Nacional de Itaugua Cruz Roja Paraguaya IV Regin Sanitaria - Guaira Hospital Materno Infantil de Trinidad Hospital Nacional de Itaugua Hospital Materno Infantil San Pablo Cruz Roja Paraguaya Instituto de Previsin Social Sociedad Paraguaya de Ciruga Infantil Inst. Nac. de Educ. Perm. Enfermera y Obstetricia Ctedra y Servicio de Pediatra, U.N.A. Cruz Roja Paraguaya Hospital Nacional de Itaugua Sociedad Paraguaya Pediatra Cruz Roja Paraguaya Instituto de Previsin Social Sociedad Paraguaya Pediatra Sociedad Paraguaya de Pediatra Ctedra y Servicio de Pediatra, U.N.A. Hospital General Peditrico Acosta u Ctedra y Servicio de Pediatra, U.N.A. Hospital Materno Infantil San Pablo Hospital Materno Infantil de Trinidad Asesora Salud Neonatal, MCHIP Hospital Nacional de Itaugua Cruz Roja Paraguaya Hospital Barrio Obrero Cirujano Infantil
La presente publicacin es fruto de un proceso participativo y pluralista liderado por el Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social. Estn autorizadas la reproduccin y divulgacin por cualquier medio del contenido de este material, siempre que se cite la fuente. Este texto no tiene fines de lucro, por lo tanto no puede ser comercializado en el Paraguay ni en el extranjero.
NDICE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Introduccin Indicadores demogrficos Atencin del RN en la sala de alojamiento conjunto y puericultura Atencin inmediata y clasificacin del RN Examen fsico Cuidados del recin nacido < 1.500 gramos Reanimacin neonatal Restriccin de crecimiento intrauterino Seguimiento de RN de alto riesgo Transporte neonatal Protocolo de asistencia neonatal integrada (ANI) Importancia de la leche materna Alimentacin enteral en el RN de muy bajo peso Nutricin parenteral Hiperglucemia Hipoglucemia Manejo inicial de la dificultad respiratoria en el RN Taquipnea transitoria del RN Sndrome de aspiracin de lquido amnitico meconial (SALAM) Hipertensin pulmonar persistente del RN (HPP-RN) Enfermedad de membrana hialina Oxigenoterapia Protocolo de ventilacin mecnica pulmonar neonatal Displasia broncopulmonar Cardiopatas congnitas Ductus arterioso persistente (DAP) Shock neonatal Medidas universales para la prevencin de infecciones nosocomiales en el RN RN con sospecha de infeccin ovular Sepsis neonatal Cmo confirmar o descartar infecciones congnitas especficas Vigilancia epidemiolgica de rubola congnita y sndrome de rubola congnita (SRC) Manejo de los RN hijos de madres con VIH Sfilis congnita Enterocolitis necrosante Anemia 7 9 11 19 27 37 49 67 71 75 81 93 99 103 107 111 119 125 127 133 139 143 151 163 171 177 185 193 197 199 205 207 213 219 227 233
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Gua para uso apropiado de componentes sanguneos Policitemia neonatal Ictericia neonatal Trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio cido base Balance hidroelectroltico Dolor en recin nacidos Hemorragia intraventricular Convulsiones neonatales Asfixia perinatal Traumatismo obsttrico Patologas quirrgicas neonatales Protocolo vas centrales Abreviaturas Bibliografa
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INTRODUCCIN
De todas las etapas del ciclo vital, la perinatal es la ms vertiginosa en trminos de los cambios que ocurren en tiempos cortos y en cmo repercuten estos cambios y adaptaciones en las posibilidades de sobrevida inmediata y mediata. El 71% de las muertes infantiles ocurre en el periodo neonatal. Las condiciones, lapsos y tiempos para la adaptacin fisiolgica desde la vida intrauterina a la extrauterina deben darse de manera precisa. El ser humano recin nacido carece de autonoma y cualquier paso en falso puede desencadenar, como efecto domin, la afectacin de otros sistemas, es por ello que las intervenciones del personal de salud para con esta poblacin son claves. Resultado de un proceso de construccin y consenso entre personas comprometidas con la salud neonatal, este manual contiene las directrices necesarias para brindar calidad de atencin en los servicios de salud donde se atiende a los recin nacidos. Algunas acciones son sencillas, de bajo costo y alta efectividad; otras requieren de mucha tecnologa e intervencin. Las normas y procedimientos contenidos en este manual contemplan un abanico de posibilidades que debern ser aplicadas segn el contexto y la situacin de cada paciente y de cada servicio. Cada persona que trabaja dentro de la Red Integrada de Servicios de Salud (RISS) es un eslabn fundamental para cumplir con el deber de responder a las necesidades especficas de esta poblacin, segn el nivel de atencin en el que se encuentra La gratuidad de los servicios de salud es un proceso que ha sido puesto en marcha, una realidad que est siendo alcanzada de manera progresiva. En este contexto, algunas propuestas teraputicas an no estn disponibles en la RISS, sin embargo estn puestas porque se apunta a un progresivo crecimiento tcnico, humano y de disponibilidad de insumos para alcanzar las situaciones ideales que deben darse. Sin embargo, ms all de los niveles de complejidad que vayan alcanzando los servicios de salud, el requisito fundamental para la calidad de atencin es el trabajo en equipo y por sobre todo el compromiso humano. Apostar por la primera infancia en el Paraguay es invertir en capital humano, es construir sociedades ms justas y equitativas. Este material pretende aportar a ello. Dra. Esperanza Martnez Ministra
INDICADORES DEMOGRFICOS
Periodo neonatal: es aquel comprendido entre el da 0 de vida y el da 28 de vida. Se denomina periodo neonatal precoz: a los 7 primeros das de vida. Se denomina periodo neonatal tardo a las 3 semanas siguientes. Esperanza de vida al nacer: promedio de aos de vida de un recin nacido segn la probabilidad de muerte prevaleciente para una muestra representativa de la poblacin en el momento de su nacimiento. Tasa bruta de natalidad: expresa la frecuencia con que ocurren los nacimientos en una poblacin durante un determinado periodo. Se calcula como el cociente entre el nmero de nacimientos ocurridos y registrados en un determinado periodo y la poblacin media de ese mismo periodo. El resultado se expresa por mil.
Nmero de nacimientos x 1.000 habitantes Poblacin del rea
Tasa bruta de mortalidad: expresa la frecuencia con que ocurren los fallecimientos en una poblacin durante un determinado periodo. Se calcula como el cociente entre el nmero de defunciones ocurridas y registradas en un determinado periodo y la poblacin media de ese mismo periodo. El resultado se expresa por mil.
Nmero de defuncin x 1.000 habitantes Poblacin del rea
Tasa de mortalidad neonatal: se obtiene como cociente entre las defunciones de menores de 28 das, ocurridas durante un periodo determinado y el total de nacimientos vivos de ese mismo periodo. El resultado se expresa por mil.
Nmero de defunciones en menores de 28 das x 1.000 habitantes Nmero de nacidos vivos
INDICADORES DEMOGRFICOS
ATENCIN DEL RN EN LA SALA DE ALOJAMIENTO CONJUNTO Y PUERICULTURA

Despus del parto el contacto entre la madre, el padre y su RN se realizar en sala de de alojamiento conjunto, donde se estimular el vnculo afectivo entre ellos. Las razones por las cuales todo RN debe permanecer por lo menos 48 horas en el lugar de su nacimiento son: Control de la termorregulacin. Supervisin de la alimentacin (lactancia materna exclusiva). Control de glucemia a horario por tiras reactivas en RN casi de trmino y en aquellos grandes y pequeos para edad gestacional, hasta que la alimentacin est bien establecida. Realizacin de un examen fsico, antropomtrico y neurolgico ordenado y completo. Evaluacin de los cambios fisiolgicos del neonato. Responder a las dudas o preguntas de los padres e informarles sobre los signos de alarma, la importancia de las vacunas y del control peridico de la salud del nio/a. Observacin de la interaccin padres/hijo/a. Control de la termorregulacin Mantener a los RN en un ambiente con una temperatura entre 24 - 28 C. Si sto no es posible y la temperatura del ambiente es inferior, mantenerlo al RN arropado con gorra, medias, manoplas o guantes y vestimenta abrigada hasta lograr la estabilizacin trmica. Adems se lo cubrir con una sbana y/o frazada. Evitar las corrientes de aire, manteniendo las puertas y ventanas cerradas. Mantener la cuna del RN alejada de las aberturas (puertas y ventanas). Controlar la temperatura axilar cada media a una hora durante el periodo de transicin (primeras 12 horas de vida), hasta que sta se estabilice entre 36,5 a 37 C, luego cada 6 horas (por lo que se promueve la existencia de un personal de enfermera calificado para atencin exclusiva de alojamiento conjunto). Si la temperatura ambiente es mayor a la deseada, proporcionar al recin nacido vestimenta de textura suave y liviana como la ropa de algodn, evitar el sobre abrigo; se debe garantizar un ambiente aireado . Si la temperatura axilar es anormal, deber medirse la temperatura rectal y al mismo tiempo se evaluar las caractersticas del ambiente trmico para corregirlas si no son adecuadas. La ropa y el calor ambiental excesivos pueden aumentar la temperatura cutnea, pero no necesariamente la temperatura rectal.
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En caso de distermia persistente (una vez corregido el factor ambiental) el RN deber permanecer bajo estricto control clnico en una sala de cuidados mnimos si no presenta otro sntoma o en una sala de cuidados intermedios si presenta algn otro sntoma. De presentar el RN temperaturas anormales, sin causa aparente se debern evaluar antecedentes de: - Hipoxia. - Patologas del sistema nervioso central. - Ingestin por la madre de drogas que alteran la termorregulacin como el diacepam y anestsicos. - Evaluar las condiciones y antecedentes perinatales del RN para descartar infecciones como causa de la distermia. En caso de sospecha, tomar los exmenes correspondientes (hemograma, PCR y/o VSG, cultivos). - Considerar la deshidratacin como causa de fiebre, por lo que se debe valorar el porcentaje de la prdida de peso. Fomentar la lactancia materna exclusiva Iniciar la alimentacin del RN con leche materna, lo ms precoz posible dentro de la primera hora de vida del RN. El entrenamiento para fomentar la lactancia materna exclusiva debe comenzar en las consultas del prenatal de manera a instruir sobre las tcnicas correctas de amamantamiento, de forma a evitar complicaciones secundarias a sta. En la tcnica panza con panza puede variarse la posicin madre-hijo/a pero siempre con ambos cuerpos enfrentados. Para que el ajuste boca-pecho sea funcional se necesita que el RN tome el pecho de frente sin girar la cabeza, con los labios superior e inferior evertidos introduciendo no slo el pezn, sino tambin toda la arela en la boca. Promover la alimentacin a libre demanda, se espera que los RN a trmino mamen al principio de 8 a 12 veces en 24 horas, entre 10 a 20 minutos cada lado, de manera a favorecer la mayor produccin lctea y la interrelacin madrehijo/a. En cada toma se deben ofrecer ambas mamas; alternar la mama que se ofrece en primer lugar, iniciando la alimentacin con la mama que succiona por ltima vez, ya que el RN succiona con ms fuerza en la primera mama ofrecida, y adems se favorece el mejor vaciamiento. Incorporar al RN despus de la alimentacin para el eructo. No se aprobar el uso de cualquier otro alimento o bebida que no sea la leche materna salvo indicaciones precisas.
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Realizacin de un examen fsico, neurolgico y antropomtrico completo Despus del examen realizado al nacer, se debe realizar un primer examen del RN en las primeras 12 horas de vida, luego cada 24 horas hasta el alta y dejar registro del mismo en la historia clnica del RN, con apertura de la hoja de enfermera. En la sala de alojamiento conjunto se controlar: El peso: la prdida de peso durante los primeros das de vida es un hecho fisiolgico y esperable. En los RNT se acepta como normal un descenso entre 7 a 10% en una semana, en tanto en los RNpT puede llegar a un 15 % dependiendo de la EG (a menor EG mayor prdida de peso). La prdida de peso deber ser gradual, no mayor a 3% por da. En caso de una prdida de peso mayor a lo esperable se deber evaluar el estado de hidratacin del RN (fontanela anterior, mucosa bucal, cantidad y frecuencia de diuresis) adems de indagar sobre la alimentacin, fomentando la lactancia cada 3 horas. En este caso, se deber pesar al RN cada 8 a 12 horas. La recuperacin del peso al nacer se logra a los 10 das en los RNT y a los 15 das en los RNpT. Realizar el control del peso alrededor de las 24 horas de vida y luego al alta por lo menos. Las funciones vitales: temperatura, FC, FR, llenado capilar, pulsos en los 4 miembros. La piel: el RN deber estar rosado y ocasionalmente podr presentar acrocianosis (cianosis perifrica). El ombligo: realizar diariamente el examen del mun umbilical en busca de signos de infeccin (onfalitis) tales como: secrecin amarilla, olor desagradable, enrojecimiento y/o tumefaccin de la piel alrededor del cordn. Al mismo tiempo, se debe informar a los padres del RN que el cordn umbilical luego de su corte, sufre una gangrena seca, la cual es ms rpida mientras ms contacto con el aire tiene. Su cada se produce al cabo de 7 a 10 das, debiendo mantenerse durante este tiempo lo ms seco y limpio posible (no cubrirlo con el paal) y de ser necesario podra realizarse el aseo del mismo (solo el mun umbilical, no la piel que lo rodea) con alcohol rectificado al 70%, debido a que es una puerta de entrada para potenciales infecciones. Otro de los problemas poco frecuentes es el sangrado activo, el cual generalmente ocurre cuando el cordn es desprendido demasiado pronto. Debe permitirse que el cordn se caiga de manera natural, incluso si slo pende de un filamento de tejido necrtico. Si el sangrado es activo, o sea, cada vez que se limpia una gota de sangre aparece otra gota, se debe investigar alteraciones en la coagulacin. Examen fsico y neurolgico completo y sistematizado Debe ser realizado pasadas las 24 hs de vida, reevaluando la edad gestacional; idealmente en presencia de los padres para evacuar todas las dudas de stos y al mismo tiempo observar su interaccin con el RN. Informar a los padres sobre signos de alarma.
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Evaluacin de los hbitos fisiolgicos Valorar la emisin de orina, la expulsin de meconio y la tolerancia alimentaria. El 90% de los RN emiten orina en las primeras 24 horas y todos lo deben hacer en las primeras 48 horas; en caso contrario, se deber investigar anomalas del rin o de las vas urinarias; la orina de color rosado es normal en los RN por la presencia de uratos. En cuanto a la eliminacin de meconio sto debe ocurrir en las primeras 24 a 48 horas de vida. Pasado este periodo la no expulsin de meconio debe hacer sospechar de enfermedad de Hirschprung, tapn meconial y otras causas de obstruccin intestinal. Consignar en la historia clnica el momento de la primera miccin y expulsin de meconio. Informar a los padres que el meconio va cambiando de color verde oscuro, casi negra, heces de color amarillo oro, explosivas, semilquidas y abundantes (entre el tercer al cuarto da de vida) tpica de los RN con alimentacin con pecho materno exclusivo. Se instruir que la regurgitacin posterior a la alimentacin es fisiolgica en el RN. La presencia de vmitos (principalmente biliosos) y/o distensin abdominal deben ser investigados. En caso de presentar los siguientes hallazgos se deber ingresar al RN en una sala de cuidados neonatales:
HALLAZGO PROBABLES CAUSAS
Anemia Acidosis metablica Hipotermia Insuficiencia cardiaca Sepsis Hipoxia por patologas pulmonares Hipoxia por patologas no pulmonares (cardiacas, neurolgicas) HPP Hipoglucemia Hipotermia Apnea
QU INVESTIGAR?
Controlar la temperatura. Solicitar hemograma, gasometra, glucemia. Eventualmente: cultivos, Rx de trax, ECG y evaluacin cardiolgica. Controlar la temperatura. Examen fsico detallado. Solicitar hemograma, gasometra, glucemia Rx de trax. Eventualmente ECG, ecocardiografa y evaluacin cardiolgica.
Palidez
Cianosis generalizada
Ictericia
Tipificacin de la madre y del RN. Ictericia fisiolgica Solicitar bilirrubina total, directa e indirecta, (aparece despus de las 24 horas de vida) hemograma, reticulocitos. Tets de Coombs directo en caso de RN hijo Ictericia patolgica de madre Rh negativo. (incompatibilidad de grupo o factor, Aglutininas en caso de incompatibilidad sepsis, etc) de grupo. Sepsis neonatal Discrasia sangunea Hipertermia Poliglobulia Solicitar hemograma con recuento de plaquetas, coagulograma. Eventualmente investigar infecciones por STORCH (serologa materna). Controlar la temperatura. Solicitar hemoglobina, hematocrito, bilirrubina, glucemia, calcio.
Petequias difusas y generalizadas Rubicundez
En todos estos casos se deber internar al RN para su observacin, monitorizacin y evolucin. 14
Actividades importantes en alojamiento conjunto Verificar identificacin del nio y revisin del expediente. Apertura de hoja de enfermera del recin nacido. Colocar al nio al lado de su madre, verificando estabilidad de temperatura axilar, frecuencia cardiaca y respiratoria. Registro de alimentacin, evacuaciones y micciones cuando se presentan. Peso diario del recin nacido. Ensear a la madre las tcnicas de higiene del RN, toma de temperatura, cambio de paales y cmo colocar al recin nacido al amamantarlo, a travs del personal de enfermera y/o mdico. Responder a las preguntas de los padres e informarles sobre: Los signos de alarma Aumento del esfuerzo y/o de la frecuencia respiratoria > 60/min (ensear a los padres a contar las respiraciones en un minuto y explicar cul es el patrn respiratorio normal del RN, que puede realizar pausas respiratorias pero que stas no deben ir acompaadas de cambio de coloracin de la piel). Rechazo o dificultad para la alimentacin. Irritabilidad no debida a hambre, calor ni falta de higiene. Llanto dbil, letargia, prdida del tono muscular o flaccidez. Piel con cianosis generalizada, palidez marcada o ictericia que abarca manos y/o pies. Rash o lesiones vesiculares, pustulosas o ampollares en la piel. Problemas en el cordn (sangrado activo o secrecin amarilla, olor desagradable o eritema de la piel que lo rodea o falta de cada ms all de los 10 das). Vmitos persistentes, en proyectil o bilioso (ensearles a diferenciar de la regurgitacin habitual del RN). Diarreas (sobretodo presencia de gleras y/o sangre). Temperatura < 36,5 C > 37,5 C (instruir sobre el uso correcto del termmetro). Diuresis disminuida (necesidad de cambiar el paal menor a 4 veces en el da). Distensin abdominal o falta de eliminacin de heces en 48 horas. Presencia de convulsiones o temblores. . Screening metablico neonatal (Test del piecito) Realizar el Test del piecito a las 48 horas de vida, previo al alta. Informar a los padres de la importancia de dicho estudio.
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La entrega del resultado se realizar en los controles de seguimiento; en caso de estar alterados el MSP y BS informar directamente (va visita domiciliaria o va telefnica) a los padres y a la institucin donde se realiz el estudio. La importancia de las vacunas Instruir a los padres sobre la importancia de las vacunas, las cuales deben ser registradas en la Libreta de Salud del nio/a. Referirles que para la vacunacin se tiene en cuenta la edad cronolgica independientemente del peso o EG al nacer. Todo RN cuyo peso sea mayor a 2.000 gramos deber ser inmunizado previo al alta con la vacuna BCG. Si sale de alta con un peso menor, se deber informar a los padres que cuando adquiera un peso de 2.000 gramos o ms deber recibir la BCG. Los cuidados a tener en la casa Higiene: ensear a los padres el correcto manejo de la piel del RN. - La piel sana tiene mecanismos de autolimpieza inherentes, por lo que no es necesario el bao diario. - Mientras el cordn umbilical no haya cado se puede realizar lavado sectorial (zona anogenital, los pliegues axilares e inguinales, las manos y el cuello) con pao o esponja y sin inmersin del RN, para sto utilizar agua templada (36 - 37 C), jabn neutro y luego realizar un correcto secado, sin friccin de la piel. - Las secreciones orales y nasales se limpiarn cuantas veces sea necesario. - Instruir a los padres sobre el no uso de perfumes, talcos ni otros productos artesanales. - La regin perineogltea est sometida a condiciones de agresin permanente con la orina y heces, para que stas no la lesionen, se debe higienizar la regin con cada cambio de paal con algn material oleoso, no se recomienda el uso de productos disponibles en el mercado que contengan perfumes. Vestimenta: la vestimenta del RN debe ser cmoda, holgada y sin aditivos. - Las prendas que estn en contacto directo con la piel del RN preferiblemente sern de algodn, evitar las ropas de lana o materiales sintticos. - El abrigo ideal es aquel que le permita una termorregulacin adecuada, dependiendo de la temperatura ambiental. En caso de temperaturas ambientales bajas colocar guantes, medias y gorra al RN. - Evitar el exceso de ropa al dormir. - La ropas debern ser lavadas correctamente con jabones neutros, no se aconseja el uso de hipoclorito (LAVANDINA ).
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Consejos Generales - Posicin durante el sueo: el RN deber dormir en la posicin boca para arriba o de costado, con esta posicin se han registrado menos episodios de muerte sbita del lactante. - Luego del nacimiento el RN entra en un periodo de vigilia de una hora aproximadamente, tras lo cual presenta un periodo de somnolencia. Cada 2 3 horas se despierta de este sueo con la necesidad de alimentarse. Este ritmo se mantiene durante todo el primer mes de vida. - El RN deber reposar sobre un colchn duro sin almohadas, juguetes rellenos, bolsas de plstico ni cuerdas en la cuna. - Si es necesario tapar al RN durante el sueo, hacerlo con una sbana liviana. - Los miembros de la familia que habiten en la casa no deben fumar. - El hipo es normal y no requiere tratamiento. - Los estornudos son normales y no indican necesariamente un resfriado. - El clico en el RN es evidenciado por llanto sbito y cesa con la expulsin de gases, no requiere tratamiento mdico. - Son manifestaciones fisiolgicas: la hipertrofia mamaria (incluso a veces con secrecin lctea llamada leche de brujas que desaparece lentamente), sangrado genital o pseudomenstruacin (sangrado escaso rojo debido a la deprivacin de las hormonas maternas luego del nacimiento) o una secrecin genital blanquecina. El control peridico de la salud del RN Seguimiento El primer control: 48 - 72 horas despus del alta. El segundo control: a los 10 das despus del parto. El tercer control: a los 28 das de vida. - En caso de no recuperar el peso del nacimiento entre los 7 a 10 das de vida, los controles debern ser cada 7 das. - Los controles posteriores sern 1 vez por mes, hasta el ao de vida o cuando el profesional de salud lo requiera. - Solicitar a los padres a concurrir a todas las consultas con la Libreta de Salud del nio y la nia.
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Es importante destacar que las condiciones de alta del RN son :

EG 36 semanas. Regulacin de temperatura estando en cuna simple vestido, con temperatura ambiente. Lactancia materna bien establecida. Ausencia de patologa. Serologa materna actualizada y tipificacin. Todo RN debe ser dado de alta con la Libreta de Salud del nio y la nia donde se detalle los antecedentes del nacimiento y peso al alta. Todo RN debe poseer la determinacin de grupo y factor sanguneo previo al alta. Todo RN debe ser inscripto en el Registro Civil previo al alta. En cada control posterior se evaluar medidas antropomtricas y tcnicas de lactancia, y se deber dejar constancia de lo mismo en la Libreta de Salud del nio y la nia, as como datos llamativos al examen fsico.
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ATENCIN INMEDIATA Y CLASIFICACIN DEL RECIN NACIDO

Realizar historia clnica completa del embarazo, parto y del RN. Facilitar la interaccin afectiva entre la madre y el RN. Realizar reanimacin ptima. Realizar examen clnico completo y pesquisa de malformaciones. Identificar correctamente al RN. Realizar profilaxis con vitamina K. Realizar profilaxis ocular. Clasificar y trasladar al RN segn requerimiento.
Objetivos
El recibimiento de un RN al nacer no se puede considerar completo sin la elaboracin de una historia clnica exhaustiva y comprensible (utilizar los formularios comprendidos en el Expediente Clnico del MSPyBS). DATOS IMPRESCINDIBLES EN LA HC
Datos de filiacin de la madre y del padre Identificacin Nombres, apellidos, edad, N C.I., domicilio, escolaridad, ocupacin, estado civil de los padres. N de ficha clnica o expediente de la madre e hijo, fecha, hora y lugar de nacimiento, sexo del neonato, nombre del recin nacido (primer y segundo apellido). N de gesta, parto, aborto (causas de aborto) o cesreas anteriores. Antecedentes de: enfermedades previas al embarazo y propias de ste, tratamientos recibidos durante este embarazo, hijos fallecidos en el primer mes de vida (causa del fallecimiento), hijos con bajo peso de nacimiento o con malformaciones, ingesta de bebidas alcohlicas, drogas o cigarrillos durante este embarazo. (Exposicin a txicos) Nmero y lugar de CPN. Grupo sanguneo, Rh. Serologa para sfilis, VIH, chagas, hepatitis B, toxoplasmosis, otros (fechas y titulacin de serologa, tratamiento recibido). Hallazgos de inters en la/s ecografas. EG por FUM (seguro o no) y ecografas (trimestre) Tiempo de rotura de membranas. Caractersticas del lquido amnitico. Tipo de parto (discriminar la indicacin si fuese cesrea) Presentacin. Complicaciones. Frmacos recibidos durante el parto. Procedimientos y maniobras efectuados. Fiebre materna pre o intra parto. Bolsa rota ms de18 hs (tratamiento recibido, tiempo, dosis) Infeccin urinaria en el ltimo mes del embarazo. Cultivo vaginal y rectal (+) para Estreptococo Agalactiae (Estreptococo del grupo B) Trabajo de parto espontneo o rotura prematura de membranas sin causa que lo justifique antes de las 37 semanas. 19
Antecedentes maternos
Estudios
Antecedentes del parto
Datos para riesgo de infeccin ovular
Atencin inmediata La sala de parto y el quirfano deben tener una temperatura ambiental de 26 a 28 C. Anticipar siempre la posibilidad de que sea necesaria una reanimacin, con la preparacin adecuada tanto del personal interviniente como del equipo. La mayora de los RN necesitan slo cuidados bsicos en el parto y despus de del mismo. Promover el apego precoz: se debe priorizar el contacto piel a piel con la madre durante la primera hora de vida an en caso de cesrea, por lo que el RN normal debe ser puesto sobre el abdmen materno al nacer . Realizar la ligadura oportuna del cordn umbilical, a los 2 a 3 minutos o cuando ste deje de latir, con el objetivo de aumentar las reservas de hierro en el RN, de manera que el nio pueda continuar con buenas reservas de este mineral en el segundo semestre de vida an cuando no recibiera un buen aporte exgeno. Realizar el pinzamiento precoz del cordn en las siguientes situaciones: Hijo de madre RH negativa sensibilizada, Hijo de madre con VIH positivo, RN con riesgo de poliglobulia o RN deprimido. La ligadura del cordn se realiza a 2 cm de la piel con un clamp umbilical. Si se utiliza hilo de algodn, realizar doble ligadura con 2 nudos y 2 vueltas, seccionando a 1 cm de la ligadura con tijera estril o bistur; verificar la presencia de 2 arterias y 1 vena; seguidamente realizar la desinfeccin del mun umbilical con alcohol al 70 %, clorhidrato de clorhexidina al 0,5 - 1 % y luego cubrir con una gasa estril seca. Evaluar el Apgar al minuto y a los 5 minutos de vida. (Tabla 1) Iniciar la lactancia materna durante la primera hora de vida.
Si el RN est flccido o hipotnico o no respira, o es un RN deprimido con lquido meconial realizar el pinzamiento y corte precoz del cordn y luego llevarlo rpidamente a la cuna radiante para realizar las maniobras de reanimacin, segn esquema (Ver captulo de Reanimacin) .
Despus de la hora de vida realizar lo siguiente: 1. 2. 3. Colocar la cabeza del RN hacia el examinador. Determinar la EG (por el Test de Capurro o Test de Ballard) y las medidas antropomtricas (peso, talla y permetro ceflico). Percentilar. Administrar 1 mg de vitamina K (IM) en el tercio medio cara anterolateral del muslo, para profilaxis de la enfermedad hemorrgica temprana del RN. Si el RN es prematuro administrar 0,5 mg.
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Comprobar la permeabilidad de las coanas y la permeabilidad esofgica (descartar atresia de coanas y esofgica) introduciendo por la nariz y boca una sonda. 5. Comprobar la permeabilidad anal: introduciendo una sonda (la misma utilizada para las coanas) aproximadamente 3 cm, al retirarla sta deber estar teida de meconio. 6. Realizar la desinfeccin ocular con ungento con eritromicina o tetraciclinas. 7. Realizar la impresin plantar del RN y la impresin digital materna en la ficha del RN y la ficha perinatal, instalar pulsera de identificacin antes de que el RN sea retirado de sala de partos. 8. Realizar un examen fsico sistematizado con el propsito de descartar malformaciones congnitas que puedan comprometer la adecuada adaptacin a la vida extrauterina. 9. Vestirlo y llevarlo con la madre, a quien deber informar sobre el estado actual del RN y resaltar la importancia de la lactancia materna exclusiva e iniciarla si an no lo ha realizado, verificando tcnica. 10. El contacto piel a piel con la madre y el amamantamiento temprano son las mejores formas de mantener al RN caliente y evitar la hipoglucemia.
4.
Imagen 1
Imagen 2
Imagen 3
VALORACIN DEL RN POR EL MTODO DE PUNTUACIN DE APGAR
Signos
0 Frecuencia cardaca Esfuerzo respiratorio Tono muscular Irritabilidad refleja (respuesta a la estimulacin de la planta del pie) Color Ausente Ausente Flaccidez Sin respuesta 1
Puntajes
2 > 100 latidos / min. Bueno, llanto fuerte. Movimiento activo, extremidades bien flexionadas. Llanto < 100 latidos / min. Llanto y respiracin dbil Cierta flexin de las extremidades Muecas
Cianosis Cuerpo rosado, generalizada, extremidades azules (acrocianosis) palidez
RN totalmente rosado
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Valoracin de la EG Los mtodos prenatales como la fecha ltima de menstruacin (FUM) y la ecografa realizada en el 1er trimestre son los ms exactos para determinar la EG, sin embargo, muchas veces no se cuenta con estas informaciones.
TEST DE CAPURRO
Este mtodo valora la EG del RN mediante la exploracin de parmetros fsicos. Es apreciable para recin nacidos de 30 semanas o ms y utiliza 5 caractersticas fsicas. Cada una de ellas tiene varias opciones y cada opcin un puntaje. La suma de esos puntajes es la que determina la edad gestacional.
EDAD GESTACIONAL POR TEST DE CAPURRO
Cmo calcular el Test de Capurro? Se suman los puntajes totales de las 5 caractersticas. A ese total, se le suman 204 (que es constante) y el resultado se divide entre 7 (que es el nmero de das de 1 semana)
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TEST DE BALLARD
El test le asigna un valor a cada criterio de examinacin (madurez neuromuscular y fsica), y la suma de ambos da un puntaje que luego es extrapolado para inferir la EG del neonato. De esta forma se puede estimar edades entre 26 y 44 semanas de embarazo. Es el test a utilizar en los RN menores de 30 semanas.
CLCULO
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Evaluacin de edad gestacional segn percentil 50 del permetro ceflico: centmetro de la OPS/OMS. Clasificacin por peso y edad gestacional La clasificacin del RN por peso y EG es muy importante ya que indica el grado de riesgo al momento del nacimiento. La morbilidad y la mortalidad neonatal son inversamente proporcionales al peso y EG. sto quiere decir que entre menos peso o menor EG, mayor ser la morbilidad y la mortalidad. Cmo determinar el peso para la edad gestacional? El peso para la EG se evala segn curvas de crecimiento de la OPS-OMS. Identifica a los RN cuyo peso para EG est adecuado, grande o pequeo. 1. Calcular la EG en semanas (por FUM o por EF) 2. Pesar al RN. 3. Utilizar el grfico de peso para la EG para clasificar al RN. Mirar el eje del costado izquierdo para ubicar la lnea que muestra el peso del RN en gramos. Mirar el eje inferior del grfico para ubicar la lnea que muestra la EG del RN en semanas. Buscar el punto en el grfico donde la lnea para el peso del RN se encuentra con la lnea de EG.
CLASIFIQUE POR PESO Y EDAD GESTACIONAL
Gramos 4.500 4.000 3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0
PRETRMINO
TRMINO
POSTRMINO
GEG GEG AEG AEG PEG PEG
GEG
AEG
PEG
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 SEMANAS PEG - Pequeo para edad gestacional AEG - Adecuado para edad gestacional GEG - Grande para edad gestacional
Clasificacin de los RN segn peso y edad gestacional.
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Existen diferentes clasificaciones para los RN utilizando el peso y su EG: 1- Dependiendo de la edad gestacional, se clasifica de la manera siguiente: Pretrmino: cuando el RN se ubica en la curva entre la semana 24 hasta la semana 36 de gestacin. Es decir, menos de 37 semanas independiente del peso al nacer. Trmino: cuando el RN se ubica entre las semanas 37 y 41 de gestacin, independiente del peso al nacer . Postrmino: cuando el RN se ubica despus de la semana 41 de gestacin, independiente del peso al nacer. 2- Dependiendo de su ubicacin en la curva se clasifica de la manera siguiente: Pequeo para su edad gestacional (PEG), cuando se ubica por debajo de la curva inferior al percentilo 10. Adecuado para su edad gestacional (AEG), cuando se ubica entre las dos curvas correspondientes al percentilo 10 y al 90. Grande para su edad gestacional (GEG), cuando se ubica por encima de la lnea superior al percentilo 90. 3- Dependiendo de su peso al nacer se clasifica de la manera siguiente: Bajo peso al nacer (BPN), cuando se ubica en la curva entre 500 y 2.499 gr, independiente a su EG. Es decir, menos de 2.500 gr. Muy bajo peso al nacer (MBPN), cuando se ubica en la curva entre 1.000 y 1.500 gr, independiente de su EG, o sea < 1.499 gr. Extremado bajo peso al nacer (EBPN), cuando se ubica en la curva entre 500 y 999 gr, independiente de su EG, o sea < 1.000 gr. Por ejemplo: Un RN con peso de 2.400 gramos y EG de 34 semanas, se clasificar como: Pretrmino, por estar ubicado entre la semana 24 y 37 de gestacin. Adecuado para su edad gestacional, por estar ubicado entre los percentilos 10 y 90. Bajo peso al nacer, por estar ubicado entre 500 y 2.499 gramos.
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EXAMEN FSICO
Valorar al RN dentro del mes de vida, implica conocer en detalle las variaciones que ste va presentando con el transcurso de los das, ya que en esta etapa de la vida, el correr de las semanas hace que los hallazgos esperados puedan ser diferentes en breves periodos de tiempo. Requisitos para un buen examen fsico El examinador debe asegurarse de asear muy bien sus manos y antebrazos con jabn y agua. Limpiar el estetoscopio con alcohol . Realizar el EF en un ambiente trmico adecuado (2628 C), con luz natural, sin corrientes de aire. El RN deber estar completamente desnudo (limitando el tiempo de permanencia en esta condicin para evitar hipotermia), idealmente entre 2 lactadas para evitar la somnolencia postprandial y la irritabilidad previa al alimento. Parte del EF se puede realizar estando el RN en brazos de la madre. Iniciar con la auscultacin cardiaca y pulmonar. Dejar registrada la fecha del EF y las horas de vida del RN. Lo ideal es realizar el EF de un RN a trmino entre 5 a 6 veces en el primer mes de vida, desde su nacimiento.
AL NACER: es el efectuado por la persona encargada de la recepcin neonatal, en los primeros minutos de vida. El propsito de este examen es doble: a) Asegurar que no existen signos de inestabilidad cardiopulmonar importantes que requieran intervencin. b) Identificar anomalas congnitas de consideracin.
1.
Palpar fontanelas anterior y posterior (el momento del cierre de las mismas es a los 18 meses la anterior y a los 3 meses la posterior).
2. Identificar suturas, cabalgamientos, tumor serosanguneo o cefalohematoma. 3. Verificar con un oftalmoscopio la presencia del reflejo rojo (descartar opacidad de los medios transparentes). 4. Observar la fascie, describir la presencia de rasgos patolgicos, presencia de malformaciones vasculares. 5. Observar pabellones auriculares: forma, tamao e implantacin. 6. Descartar atresia de coanas, esfago y ano: insertar una sonda K 30 33 por ambas fosas nasales hasta atravesar coanas, luego introducir hasta el estmago, volver a retirar y verificar permeabilidad anal.
EXAMEN FSICO
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7. Verificar integridad del paladar, la presencia de quistes o dientes en la arcada dentaria y macroglosia. 8. Verificar la presencia de micro y/o retrognatia. 9. Verificar regin cervical (forma, simetra, presencia de tumoraciones). 10. Descartar la presencia de fracturas de clavcula. 11. Ver integridad de miembros superiores. Descartar polidactilia-sindactilia. 12. Realizar reflejo de Moro. Debe ser simtrico. 13. Para tomar la FC auscultar el trax. 14. Palpar el abdomen. Buscar masas abdominales. 15. Realizar maniobra de Ortolani (descartar luxacin congnita de caderas). 16. Observar genitales; en las RN puede haber flujo normal; en los RN puede haber una fimosis fisiolgica. Palpar testculos. Verificar ubicacin del meato urinario. 17. Ver integridad de miembros inferiores. 18. Girar al paciente y evaluar todo el raquis; ver y palpar. Consignar anomalas en la pigmentacin, presencia de fosita pilonidal o implantacin de pelo (descartar disrafias). EN LAS PRIMERAS 12 HORAS DE VIDA Tiene como finalidad comprobar la adaptacin cardiorrespiratoria y neurolgica inmediata del RN, as como controlar la termorregulacin, la lactancia y el relacionamiento padres-RN. El examen puede limitarse a la observacin del RN. AL CUMPLIR 24 HORAS DE VIDA Y AL ALTA Se realiza nuevamente el control del peso y un examen fsico y neurolgico ordenado y completo. Idealmente debe ser realizado en presencia de los padres, para evacuar todas las dudas de stos y al mismo tiempo observar la interaccin de stos con el RN. Informar a los padres sobre signos de alarma. EN LA PRIMERA SEMANA DE VIDA Tiene como objetivo evaluar la recuperacin del peso de nacimiento, indagar sobre los hbitos fisiolgicos y alimentacin, observar el mun umbilical y sobre todo evaluar el vnculo madre/RN. ENTRE LA 2 SEMANA Y EL MES DE VIDA Aparte de realizar un EF minucioso, se deber evaluar el desarrollo y se aprovechar para seguir dando pautas de puericultura (EDUCANDO A LOS PADRES).
da
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EXAMEN FSICO
RESUMEN DE HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES DEL EXAMEN FSICO

FUNCIONES VITALES ASPECTO NORMAL
Irregular por lo que debe ser controlada en un minuto. FR e/ 40 a 60 x min. Respiracin traco-abdominal. En prematuros y nios de bajo peso puede verse retraccin de las costillas, sin que sto sea patolgico. Profusin de la apfisis xifoidea (pectus carinatum). Presencia de estertores en las primeras horas de vida. FC 100-160 x min. Variabilidad en el reposo y con el llanto. Todos presentes. Valorar presencia y caractersticas de los pulsos. Tomar PA en los 4 miembros, escasa diferencia entre MS y MI Tic-toc Sistlico (<24 hs)
ALERTA O ALARMA
Taquipnea (FR > 60 x min), retraccin esternal, apnea, quejido espiratorio, aleteo nasal, cabeceo, tiraje alto y/o bajo, balanceo traco-abdominal, auscultacin asimtrica o con ruidos intestinales. La dificultad respiratoria se evala a travs del Score clnico de Silverman, el cual cuantifica la gravedad y permite un seguimiento evolutivo. Taquicardia sinusal persistente, bradicardia persistente, alteraciones del ritmo, hipo o hipertensin, soplo cardiaco, cianosis central, cardiomegalia o palidez, mala perfusin perifrica. Pulsos disminuidos, ausentes (femorales y/o axilares) y retrasados (radial). Diferencia mayor a 10 mmHg entre PA de MS y MI. Desdoblamiento fijo del segundo ruido. Sistlico (>24 hs), diastlico. Hipo o hipertermia. Babeo continuo, vmitos o diarrea, distensin abdominal. Ausencia de miccin (>24 hs) y de deposicin (>48 hs) Chorro de orina dbil. Hiperactivo, agitado, letrgico, con convulsiones.
Respiracin
Circulacin FC y ritmo Pulsos perifricos y PA Ruidos cardacos Soplos
Metabolismo Temperatura corporal entre 36,5 a 37,5 C Digestin Excrecin Conducta

Regurgitacin o eliminacin de heces de transicin Heces oscuras (meconio) Alerta, responde, reacciona, se alarma o estornuda.
EXAMEN DE PIEL Y ANEXOS ASPECTO NORMAL ALERTA O ALARMA

Rosada, con una descamacin superficial discreta en los RNT, en los prematuros es gelatinosa, delgada y rosada, con ligero edema de manos y pies, se visualizan vasos sanguneos. En los post trminos se ve una piel ms gruesa, arrugada, descamada y a Coloracin y veces est impregnada de meconio amarillocaractersticas verdoso, las uas son ms largas. de la piel Moteado en especial el perifrico y transitorio. Unto sebceo. Acrocianosis puede ser normal o deberse al enfriamiento. Cutis marmorata (zonas plidas alternan con otras oscuras dando un aspecto jaspeado transitorio)
Palidez, rubicundez, cianosis central (que incluye lengua y las mucosas de la boca), color grisceo, ictericia en las primeras 24 horas de vida o tinte ictrico con impregnacin palmo plantar despus de las 24 horas de vida.
Epidermis Descamacin superficial, milium nasal. Descamacin Cabello

Lanugo
Excoriaciones, descamaciones en lminas. Penacho lumbosacro, defectos del cuero cabelludo
EXAMEN FSICO
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EXAMEN DE PIEL Y ANEXOS ASPECTO Patrn vascular Mculas Pstulas, vesculas o ndulos NORMAL
Arlequn, moteado (por fro). Mancha monglica. Eritema txico, angiomas planos en cuero cabelludo y cara (picotazos de cigea.) Las mamas deben ser palpadas, su conformacin y el tamao de la glndula ayudan a determinar la EG. Pueden estar tumefactas, secrecin lctea.
ALERTA O ALARMA
Moteado persistente. Manchas en caf con leche (> 5 manchas). Angiomas grandes y drmicas, necrosis grasa subcutnea, escleredema, petequias, equimosis, hematomas, angiomas extensos, lesiones ampollares, pstulas.
Mamas
Supernumerarias, signos inflamatorios.
CABEZA Y CUELLO ASPECTO NORMAL

Cabalgamientos, moldeamientos segn la presentacin, protuberancia occipital, asimetras de/en la forma del crneo e incluso de la cara (asinclitismo), bolsa serosangunea (coleccin sanguinolenta subcutnea, producto del roce en el canal del parto), todos los cuales desaparecen en el lapso de una a dos semanas. Las fontanelas son palpables, la anterior de 1 a 4 cm. y la posterior ms pequea, a veces ya est cerrada al nacimiento. Simetra al llanto.
ALERTA O ALARMA
Crneo
Cefalohematoma, craneotabes, fontanelas amplias, abombadas o tensas, craneosinostosis (cierre precoz de las fontanelas).
Rostro
Ojos
Asimetras faciales espontneas o con el llanto, oclusin palpebral asimtrica o incompleta. Edema de prpados, hemorragia conjuntival, Rasgo monglico, aniridia, engrosamiento parpadeo con la luz, reaccin pupilar a la luz, corneal, desviaciones permanentes o fijas, estrabismos ocasionales. reflejo rojo ausente (opacidades de crnea). Al mes de vida fijan la vista en los objetos. Secrecin ocular amarillenta. Presencia de reflejo rojo. Lagrimeo persistente. Respirador eminentemente nasal. Atresia de coanas, asimetras por fractura del tabique nasal. Paladar y/o labio hendido, micrognatia, macroglosia, dientes connatales.
Nariz
Boca
Paladar duro ntegro, ndulos blanquecinos en la lnea media (Perlas de Epstein), ndulos en la enca (Quistes de Bohn), callo de succin (zona media del labio superior engrosada y seca). Meato auditivo permeable, presencia del reflejo ccleo-palpebral (el RN parpadea ante una palmada fuerte lejos del rostro).
Orejas
Implantacin baja, mameln o fstulas preauriculares. Deformidades primarias o por posturas intrauterinas, abultamientos (bocio, quiste tirogloso). Parlisis de plexo braquial. Se debe palpar a nivel de las clavculas, las deformidades, crepitacin, el dolor a la palpacin, o el reflejo de Moro asimtrico, pueden deberse a una fractura.
Cuello
Es corto, para explorarlo hay que extenderlo retrayendo la cabeza hacia atrs.
30
EXAMEN FSICO
ABDOMEN ASPECTO Forma Pared muscular NORMAL

Cilndrico o globuloso. A veces los msculos rectos anteriores se ven separados por encima del ombligo (diastasis de los rectos anteriores) y dejan resaltar la lnea media, lo cual es normal.
ALERTA O ALARMA
Exavado (hernia diafragmtica), distendido.
Ausente. Con exudado, eritema y edema (onfalitis), granulomas, hernia o menos de 3 vasos en el cordn, exteriorizacin de vsceras abdominales, prdida de orina por ombligo (persistencia del uraco), desprendimiento despus de los 10 das de vida (sospechar hipotiroidismo congnito, o trastornos de la serie blanca). Sangrado abundante. Aumentado de tamao. Aumentado de tamao. En herradura, aumentados de tamao.
Ombligo
Amnitico o cutneo. Eventualmente puede sangrar en pequea cantidad.
Hgado Bazo Riones
Borde liso hasta 2 cm del reborde costal derecho. No palpable o punta palpable. Lobulados o polo inferior palpable.
PERIN ASPECTO Ano

Permeable. Flujo vaginal transparente o secrecin sanguinolenta despus de las primeras 24 a 48 horas, producto del traspaso hormonal a partir de la madre. Los labios mayores cubren a los menores en las RN de trmino y en las prematuras los labios menores sobresalen ante los mayores. Puede verse colgajos de la pared vaginal. Edema, fisuras en labios, protuberancias en el himen. Los testculos del RNT se palpan en las bolsas escrotales o en el canal inguinal; en los prematuros los testculos pueden ir descendiendo lentamente. Desembocadura del meato urinario al final del glande, fimosis, edema de gnadas, hidrocele.
NORMAL
ALERTA O ALARMA
Imperforado, con fstula o anterior.
Recin nacidas
Cltoris aumentado de tamao, encapuchado, hidrometrocolpos. Hay que separar los labios, descartar la presencia de quistes de la pared vaginal, himen imperforado y otras anomalas.
Recin nacidos
Escroto bfido, criptorquidia, hernia inguinal, micropene, hipo o epispadia. El pene menor de 2,5 cm de longitud es anormal en el RNT (micropene).
EXAMEN FSICO
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EXAMEN DEL SISTEMA MSCULO ESQUELTICO Y COLUMNA VERTEBRAL ASPECTO

Postura Manos Pies Extremidades Articulaciones Columna Vertebral
NORMAL
En flexin simtrica, posicin cmoda. Plegadas. Dorsiflexin 90, flexin plantar 90, inversin o eversin de tobillo 45. Curvatura tibial. Movilizacin sin resistencia. Explorarla desde la base del cerebro en toda la lnea media sobre la mdula.
ALERTA O ALARMA
Asimtricas, en extensin, hipo o hipertona, opisttono. Pulgar incluido, puos cerrados permanentemente, dedos cortos, pequeos, curvados, polidactilia, sindactilia. Rango de movimientos limitados o fijos. . Bandas de constriccin, amputaciones. Sub luxacin de caderas, rigidez persistente, resistencia a los movimiento pasivos. Tumoraciones, depresiones, desviaciones, fveas o acmulos de pelo en algn segmento podra significar una espina bfida oculta.
SISTEMA NERVIOSO ASPECTO Estado NORMAL ALERTA O ALARMA

Alerta excesiva, letargia, estupor, coma. Vigilia: llora, activo, tranquilo, alerta. Sueo: activo, indeterminado, tranquilo. Determinan la madurez del RN y ayuda a clasificarlo segn la EG. Los RNT sanos adoptan una postura de flexin de ambos Postura miembros, superiores e inferiores y el tono y tono es bueno. Los prematuros tienen el tono disminuido y adoptan una posicin menos flexionada. Simtricos, aleatorios, no repetitivos y Movimientos de todas las extremidades. Reflejos arcaicos: prensin palmar y plantar, Reflejos Moro, succin, bsqueda, marcha, tnico del cuello.
RNT con hipotona o falta de flexin de los miembros. Cojera al incorporarlo o en suspensin ventral. Agitacin, temblores persistentes, convulsiones. Asimtricos, no habituales o ausentes.
Respuesta equvoca a la puncin, sin respuesta.
Sensitivo Visin Audicin
Respuesta lenta a puncin digital (2-3 seg). Ojos en posicin media y con movimientos conjugados. Responde al ruido con movimientos.
Desviacin persistente, estrabismo o nistagmus constantes. Indiferente a los ruidos del ambiente.
DATOS ANTROPOMTRICOS Peso Talla Permetro ceflico

En la primera hora de vida, con una bscula calibrada, superficie plana, RN desnudo en el centro, registrar peso en gramos. Ubicar en las curvas correspondientes.
Distancia entre el vrtex hasta los pies del RN en ngulo de 90, con extensin mxima Ubicar en las curvas correspondientes. boca arriba. Se expresa en cm. Es el permetro mximo de la cabeza localizado entre la glabela y el occipucio. Lectura en cm (32 - 37 cm). Ubicar en las curvas correspondientes, ayuda a detectar anormalidades en forma precoz (macrocefalia, por encima del PC 90 o microcefalia, por debajo del PC 10).
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EXAMEN FSICO
Examen del sistema nervioso Observar al RN para evaluar movimientos anormales (por ejemplo: convulsiones) o irritabilidad excesiva. Evaluar los siguientes parmetros: Tono muscular Hipotona: se observa flojedad y cada hacia atrs de la cabeza. Hipertona: se advierte un aumento de la resistencia al extender los brazos y las piernas. Con frecuencia se observa hiperextensin de la espalda y puos muy apretados. Reflejos Los siguientes reflejos son normales en los RN. Reflejo de bsqueda: golpear suavemente con un dedo el labio y el ngulo de la mejilla. Respuesta: el RN se volver en esa direccin y abrir su boca. Reflejo glabelar (reflejo de parpadeo): golpear suavemente entre la cejas. Respuesta: habr un parpadeo de los ojos. Reflejo de presin: cuando el examinador coloca un dedo en la palma de la mano del RN, ste tomar el dedo. Reflejo tnico cervical: mover la cabeza del nio hacia la derecha o la izquierda. Respuesta: flexin del miembro ipsilateral y extensin de los miembros contralaterales. Reflejo de Moro: el examinador permite que el RN caiga hacia atrs 1-2 cm antes de tomarlo de nuevo con ambas manos. abduccin simtrica de los miembros superiores, seguido de Respuesta: extensin y aduccin de los mismos, con apertura de las manos y extensin de los miembros inferiores. Se obtiene fcilmente desde las 32 sem de EG. Est AUSENTE en el RN deprimido por medicamentos, por hipoxia o por infeccin. Es INCOMPLETO en el RN con elongacin del plexo braquial, fractura de clavcula o hemiparesia. Es HIPERACTIVO en la encefalopata bilirrubnica, Kernicterus o en la hipocalcemia.
EXAMEN FSICO
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Reflejo de succin: es dbil a las 28 semanas. Es fuerte a las 34 semanas y se asocia con movimientos sincrnicos de deglucin. Reflejo de la marcha primaria (o marcha automtica): Se coloca al RN sobre la superficie de la mesa de exploracin en posicin de pie y se hace avanzar ligeramente el hombro. Respuesta: el RN da pasos con dorsiflexin de los pies apoyndose sobre los talones (RNT) o las puntas (RNpT). Se obtiene desde las 34 sem. Nervios craneanos Registrar la presencia de nistagmus manifiesto, la reaccin de las pupilas y la habilidad del RN para seguir el movimiento de objetos con sus ojos. Movimientos del cuerpo Evaluar los movimientos espontneos de los miembros, tronco, cara y cuello. Un temblor fino es habitualmente normal. Los movimientos clnicos no son normales y pueden observarse en las convulsiones. Nervios perifricos Parlisis de Erb-Duchenme: implica dao de los pares C5 y C6. El hombro est rotado con el antebrazo en posicin supina y el codo extendido (posicin de brazo de camarero). La funcin de prensin de la mano est conservada. Este trastorno puede estar asociado con parlisis diafragmtica. Parlisis de Klumpke: involucra los pares C7, C8 y D1. La mano est flccida con poco o ningn control muscular. Pueden aparecer ptosis y miosis ipsilaterales si estn comprometidas las fibras simpticas de la raz de la D1. Signos generales de trastornos neurolgicos Signos de aumento de la presin intracraneana (fontanela anterior abombada y/o tensa, dilatacin de las venas del cuero cabelludo, signo del sol poniente). Hipotona, hipertona. Irritabilidad (hiperexcitablidad). Reflejos de succin y de deglucin dbiles. Respiraciones irregulares y superficiales. Apnea. Apata. Mirada fija. Actividad convulsiva (succin o movimientos masticatorios de la lengua, parpadeo, rotacin de los ojos, hipo). Reflejos ausentes, disminuidos o exagerados. Reflejos asimtricos.
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EXAMEN FSICO
Maniobras del Examen Fsico Maniobra de Ortolani: tiene como objetivo captar el momento en el que la cabeza del fmur penetra en la cavidad acetabular. Se deben colocar los dedos medios de ambas manos sobre la parte posterior de la cadera, tocando los trocnteres mayores y los pulgares sobre los trocnteres menores. Se debe realizar presin con los dedos medios hacia delante y si la cabeza del fmur estaba luxada, se siente un clic que indica que sta volvi a la cavidad acetabular. Maniobra de Barlow: es hacer lo contrario, con las piernas abducidas se presiona con los pulgares hacia atrs y si se escucha el clic, sto se corresponde con la salida de la cabeza del fmur del acetbulo, o sea el momento en que sta se luxa. En los partos en pelviana y dentro de las primeras 24 horas, puede darse un falso positivo, por lo cual se debe repetirlos posteriormente. Examen de las fontanelas: es importante adems de medirlas, determinar la presin de las mismas a la palpacin. ste debe realizarse con el nio tranquilo ya que las maniobras de Valsalva (provocadas por el llanto o esfuerzo) pueden dar la impresin de una presin ms alta que la real. Ante la duda tambin se puede colocar al nio en posicin semisentada, lo cual disminuir la tensin si sta es normal. Colocando los dedos pulgares a cada lado de las suturas y comprimiendo alternativamente, se podr comprobar la movilidad de los huesos planos.
EXAMEN FSICO
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CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PARA LONGITUD Y PERMETRO CEFLICO (promedio 2 desviaciones estndar) J Pediatr 74:901,1969
56 54 52 50 48
LONGITUD (cm)
46 44 42 40 38 36 34 32 30 25 38 36 34 32 30 28 26 24 22 20 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
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EXAMEN FSICO
CUIDADOS DEL RECIN NACIDO < 1.500 GRAMOS

RNMBPN: RN con peso de nacimiento < 1.500 gramos. RNEBPN: RN con peso de nacimiento < 1.000 gramos. Recepcin en sala de parto Antes del nacimiento: Conocer los antecedentes maternos. Adecuar la sala de partos y el equipamiento. Revisar y tener a mano todo el material por emplear.
EQUIPO Y MATERIALES NECESARIOS
Cuna radiante Cinta adhesiva hipoalergnica Mantas estriles precalentadas TET N 2,5 y 3 Jeringas de 1, 5, 10 y 20 ml Bolsas plsticas transparentes estriles Gorro de algodn limpios Laringoscopio con rama N 00 y 0 2 pinzas de cordn Guantes estriles Sondas gstricas K 35 y 33 Saturmetro
Neopuff o bolsa de reanimacin con reservorio de O2, manmetro y vlvula de PEEP Catteres umbilicales N 3,5 y 5 para su uso slo en caso de reanimacin O2 hmedo y tibio, idealmente conmedicin de FiO2
Manejo de la temperatura en sala de parto En stos RN el rea de prdida de calor es 5 a 6 veces mayor que la de un adulto. Estos nios presentan una capacidad mucho menor para almacenar las reservas trmicas debido a la falta de tejido subcutneo, muy escasa grasa parda y deficiente control vasomotor. Las conductas que hay que llevar a cabo para mantener al RN homeotrmico en la sala de parto y de recepcin son: Regular la temperatura ambiental para que sea superior a 28 C en la sala de parto/quirfano. Adecuar la temperatura ambiental para que sea superior a 32 C en la sala de recepcin. Verificar que la temperatura de la incubadora de transporte est al mximo al conectarla en el rea de recepcin. Verificar que la temperatura de la superficie donde ser colocado el RN se encuentre e/ 36 - 37 C. Precalentar las compresas o toallas con las que se recibir al RN. En la sala de recepcin dejar al RN dentro del plstico: NO secar.
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Recepcin: Cubrir al RN con una sbana de plstico o colocar en una bolsa plstica, transparente y estril, con la cabeza afuera. Ubicar el rea de recepcin lejos de la zona de circulacin, puertas y ventanas. Disponer de por lo menos 2 a 3 profesionales de la salud para la recepcin, de los cuales por lo menos 1 deber tener los conocimientos de reanimacin neonatal. El personal de mayor experiencia ser el que dirija la reanimacin. Utilizar guantes estriles. Recibir al RN con una bolsa plstica transparente, compresas estriles y tibias (36 - 37 C.) Evitar el secado en los RNEBPN, a stos se los colocar rpidamente un gorro de algodn y se los introducir dentro de las bolsas de plstico, dejando la cabeza del RN por fuera de la bolsa. De requerirlo practicar las maniobras de reanimacin neonatal segn las normas de la AAP. De requerir intubacin se realizar con TET 2,5 en los < 1.000 gr < 28 semanas de EG y con TET 3 en los RN > 1.000 gr. La distancia del TET a la arcada dentaria superior en los RN < 1000 gr ser de 6 cm. Colocar apsito hidrocoloide extrafino en la zona donde se fijar el TET y el sensor de saturacin de O2. Evitar la aspiracin del TET innecesariamente. Se tratar de ventilar siempre con PEEP, para esto se utilizar Neopuff (reanimador en T) o bolsas de reanimacin autoinflable con vlvulas de PEEP entre 3 a 5 cm H2O. Las presiones iniciales sern de PIM entre 18 22 y PEEP e/ 3 5 cm H2O. Con una FR alrededor de 35 por minuto. Si no expande el trax, se podrn utilizar presiones superiores. Colocar el saturmetro lo antes posible, la FiO2 a utilizar ser la necesaria como para mantener una saturacin entre 88 92%. Realizar cateterismo venoso umbilical slo para reanimacin, hacerlo a travs de un orificio en la bolsa, extremando las medidas de asepsia. Internacin en UCIN No sacarlo de la bolsa de plstico hasta que se encuentre en la incubadora en la UCIN. En caso de que sea colocado en una cuna radiante, por estar inestable, el RN permanecer dentro de la bolsa. Si el RN se encuentra estable desde su ingreso colocarlo en una incubadora, idealmente de doble pared con humidificador.
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Si se dispone de la posibilidad de realizar humidificacin, sta, ser del 80% para los < 850 gr, durante los 3 primeros das de vida, 60% de los 3 a 7 das de vida y 40% de los 7 a 14 das. Para los > 850 gr ser alrededor de 50% en los primeros 7 das de vida. Fijar la temperatura de la incubadora de ingreso segn tabla para peso, EG y horas de vida. Pesarlo dentro de la bolsa. Traslado a la UCIN El traslado del RN a la UCIN deber ser lo antes posible, en los primeros 30 minutos de vida. Ser realizado por 2 personas, idealmente el mdico y la enfermera de la UCIN. Ventilar durante el traslado con bolsa de reanimacin con manmetro de PIM y PEEP o con Neopuff, de ser posible. Utilizar durante el traslado el saturmetro. Manejo de la hipotermia El uso de cobertores de plstico es una prctica til, ya que disminuye un 50% la prdida de calor por conveccin y evaporacin. El uso del servocontrol es imprescindible porque reduce la manipulacin excesiva y ayuda a mantener el ambiente trmico neutro. Colocar el sensor de temperatura en el abdomen (hipocondrio o flanco o entre el apfisis xifoides y el hipogastrio). Mantener la temperatura ambiental de la sala de UCIN entre 24 26 C Mantener al RN con una temperatura entre 36,5 a 37 C, en caso de presentar hipotermia, aumentar la temperatura de la incubadora 1 a 2 grados por encima de la temperatura del RN y realizar el registro de la temperatura por enfermera cada 15 minutos, hasta lograr la normotermia. Cuidados de enfermera Procurar acceder al RN de la manera menos agresiva y en el menor tiempo posible. Asegurar en todo momento las medidas de higiene, lavado minucioso de manos , para la prevencin de infecciones. Realizar las manipulaciones idealmente entre 2 profesionales de enfermera, una en contacto directo y la otra de apoyo. Identificar las situaciones que causan dolor y minimizar los estmulos dolorosos.
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Ofrecer siempre el tratamiento no farmacolgico del dolor segn la cuanta del dolor como nica terapia o combinado con el tratamiento farmacolgico. Permitir el acompaamiento de los padres siempre que sea posible, pues su separacin exagera fuertemente la respuesta al dolor. Comprobar que las manos estn calientes y limpias antes de tocar al RN. Durante los procedimientos o intervenciones: contener las extremidades en posicin de flexin con las manos o envolturas. Ofrecer la posibilidad de coger a algn elemento: dedos de la persona que lo cuida o extremo de una sbana. Cubrir las paredes de la incubadora con mantas para conservar el calor y disminuir la exposicin a la luz. Realizar o intentar todos los procedimientos a travs de las entradas de la incubadora excepto las inserciones de catteres, punciones, etc. Una vez que se logra la estabilidad cardiorrespiratoria, mantener a los RN arropados o cubiertos y con gorro para prevenir las perdidas excesivas de calor. Tambin pueden usarse medias si el prematuro no tiene colocado un catter arterial umbilical, en cuyo caso hay que dejar los pies descubiertos para evaluar la perfusin y coloracin. Colocar al RN siempre en postura de flexin para disminuir la superficie corporal, la prdida de calor y facilitar la regulacin del sistema nervioso autnomo. Manejo de la temperatura de la incubadora: durante las manipulaciones prolongadas se producen prdidas de calor del prematuro y de la incubadora; para evitarlas es conveniente pasar la incubadora a modo de control de aire y subir la temperatura de sta 0,5 C - 1 C para evitar enfriamientos y/o sobrecalentamientos. Finalizada la manipulacin, volver a servo-control. Realizar todas las manipulaciones necesarias con el recin nacido dentro de la incubadora. Colocar telas adhesivas y apsitos hidrocoloide fino en zonas de apoyo y friccin (codos y rodillas), sobre la piel para fijacin de tubos, catteres, sondas y en las zonas en que se colocar el saturmetro, debern ser del tamao ms pequeo posible. Para retirarlos humedecer antes con agua destilada templada o aceite vegetal; procurar esperar 24 horas antes de retirar una tela, es menos doloroso. No colocar adhesivos en zona de puncin, slo presionar. Colocar los electrodos (pequeos) en la cara lateral del trax para que no interfiera con los estudios radiolgicos. No cambiarlos de lugar y mantenerlos hasta que se desprendan solos.
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Accesos vasculares Realizar la higiene de la piel previa a la colocacin de un acceso vascular perifrico o central, idealmente con clorhexidina al 0,5%, 2 aplicaciones de 10 segundos o una de 30 segundos. Realizar doble cateterismo umbilical (venoso y arterial) en todo RNEBP y en los RNMBP con trastornos hemodinmicos y/o respiratorios al nacer. En los RNMBP sin trastornos hemodinmicos ni respiratorios, colocar una va perifrica centralizada (VPC) o Silastic, lo antes posible, si su colocacin demorar, instalar mientras un acceso vascular perifrico (AVP) o Punzocath para el inicio precoz de HP. Nunca debe realizarse el lavado de las lneas arteriales o venosas perifricas o centrales que contengan inotrpicos pues se puede ocasionar elevaciones de la PA. Si se extrae sangre de algunos de estos catteres, sta no debe administrarse nuevamente al RN ya que la administracin brusca de esta pequea cantidad de sangre puede elevar peligrosamente la PA y adems puede estar contaminada y causar infeccin. La canalizacin de la arteria sirve principalmente para: Realizar el monitoreo invasivo de la presin arterial. Obtener muestras de sangre para laboratorio, hacer extracciones lentas (0,1 ml/seg). Infundir soluciones HP sin calcio, suero fisiolgico, antibiticos, sedacin (todo menos inotrpicos, calcio o bicarbonato de sodio). La canalizacin de la vena umbilical debe llevarse a cabo lo antes posible para la infusin de lquidos y medicacin, por lo que se colocar un catter de doble lumen. Una vez colocados los catteres efectuar una radiografa toracoabdominal para constatar la posicin correcta y proceder a su fijacin. La duracin del catter en este grupo de RN debe ser la mxima posible (de 7 a 10 das), siempre y cuando no se evidencie algn tipo de complicacin vascular ni infecciosa. Retirar el catter antes de los trminos sealados, si el paciente no lo necesita. Manipulacin, posicin, bao y cuidados de la piel Para todos los procedimientos utilizar guantes y material estril hasta que la piel est ntegra. Realizar los controles que requieran entrar en contacto con el RN cada 4 horas, de manera a sincronizar todas las maniobras a ser realizadas (extracciones, estudios, examen mdico, medicacin) en ese horario. Efectuar los controles horarios segn los monitores.
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Limitar los procedimientos a un mximo de 10-15 minutos. Si stos no pueden completarse en dicho lapso de tiempo dejar que el RN descanse y luego otra persona debe intentar completarlo. Realizar el cambio de incubadora cada 7 das. Colocar la cabeza del RN en la lnea media, con la cuna a 30, en posicin supina. Colocar un rollo bajo los hombros, sin hiperextender la cabeza. Colocar al RN en un nido acolchado, con los miembros flexionados. Colocar de costado o boca abajo sin rollo, con los miembros en flexin cuando se estabilice. Cambiar de posicin 3 a 4 veces al da. Diferir el bao sistemtico hasta despus de la 2da semana, segn el estado del RN y no ms de 3 veces por semana. Realizar el bao dentro de la incubadora, utilizando agua estril tibia, palangana estril, con toques suaves, sin frotar la piel ni sumergir al RN. Se puede utilizar vaselina estril en pliegue y zonas de piel sana, en contacto con deposiciones y orina. Nunca se debe retirar la VM o el oxgeno suplementario para baar al RN. Puede utilizarse vaselina estril, sin perfumes ni colorantes en reas agrietadas y fisuradas cada 12 horas y en las reas de la piel sana se pueden utilizar cremas hidratantes especficas: para evitar sequedad, fisuras y descamacin, previniendo la aparicin de dermatitis. Si la piel tiene infeccin por hongos, se utilizara un ungento antimictico. En las heridas superficiales o profundas no infectadas y en granulacin cubrir con hidrocoloide y dejarlo hasta que se despegue solo. Si la herida est infectada, lavar con agua estril y cubrir con ungento con bacitracina. Controles clnicos, laboratoriales y de imagen Sin necesidad de tocar al RN, en forma horaria se deber controlar y anotar: FR, color, saturacin de O2, expansin o movimientos torcicos, dinmica respiratoria, PA, FC, perfusin por observacin de extremidades, sensorio, estado de sueo-vigilia, visualizacin de abdomen, respuestas motoras, expresin facial. Cada 4 a 6 horas, utilizando guantes estriles se manipular al RN para controlar y anotar: Auscultacin respiratoria, pulsos, perfusin, fontanela anterior, ruidos abdominales, medicin de diuresis, monitorizacin de la glucosuria y densidad urinaria cada 8 a 12 hs, control de la temperatura axilar (corroborar con el monitor).
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Controlar el peso por lo menos cada 24 horas, si est en ARM no desconectar al pesarlo. Efectuar ste procedimiento entre 2 personas utilizando balanza precalentada. Al ingreso extraer sangre para control de glucemia, gasometra hemograma, tipificacin y hemocultivos. Controlar de glucemia cada 6 a 8 horas en las primeras 48 horas de vida (mantener glucemia e/50-180mg/dl). Posteriormente hacer cada 12 a 24 horas mientras tenga HP o NPT. Realizar el control de electrolitos a las 24 horas de vida y luego en forma diaria en la primera semana de vida. Minimizar extracciones sanguneas y contabilizar la cantidad de sangre extrada en total. Realizar ecocardiograma con Doppler en las primeras 48 horas de vida, y/o si tiene clnica compatible con DAP. Realizar ecografa cerebral en las primeras 48 horas de vida y luego idealmente, semanalmente hasta el alta. Optimizar las extracciones sanguneas, recordar que la volemia en los RNMBP es de alrededor del 80; a manera de evitar trasfusiones de sangre. Slo si la patologa de base lo amerite, solicitar el primer da de vida urea, creatinina, hepatograma y crasis sangunea, estos no son considerados anlisis de rutina. Necesidades de lquidos Estas necesidades varan segn la edad de gestacin, las condiciones ambientales y las enfermedades. Iniciar HP e/ 70 - 100 ml/kg en el primer da y e/100 - 150 ml/kg o ms en los siguientes das (a menor peso y/o EG mayor necesidad de lquidos). Iniciar aporte de glucosa entre 3 a 5 mg/kp/min, por lo que se utilizar SG al 5% (< 1.000 gr) o al 10% (> 1.000 gr). Aumentar el aporte de glucosa gradualmente hasta un mximo de 10 mg/kp/min. Aporte de gluconato de calcio de 20 a 40 mg/kp/da. Evitar el aporte de sodio y potasio en las primeros 3 a 4 das de vida. Solamente si el RN est hiponatrmico y descartada la hipervolemia agregar sodio antes. Control de ionograma diario, el rango de natremia aceptable es de 130 a 150 mEq/l. Si la natremia es mayor aumentar el aporte hdrico. Cuando la natremia comienza a descender inmediatamente bajar el requerimiento previo. No administrar potasio hasta que el valor sea < 4 mEq/l y la diuresis > 1 ml/kp/hora.
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Si hay hiperglucemia > 300 mg/dl y glucosuria, disminuir el aporte de glucosa a no menos de 4 mg/kp/min (disminuir la concentracin de suero usado (flujo de glucosa), sin disminuir el aporte hdrico (goteo). Si se mantiene la hiperglucemia por ms de 6 hs, considerar el uso de insulina (0,01 0,1 U/kp/h). Controlar glucemia a la hora de iniciado la infusin de insulina, si se mantiene alta, aumentar el goteo de insulina en 0,01 U/kp/h. Descender gradualmente la infusin de insulina si la glucemia est < 200 mg/dl, con controles seriados de glicemia Si hay hipoglucemia (< 45 pmg/dl) aumentar el aporte de glucosa en 2 mg/kp/min c/ 30 min, hasta llegar a 12 mg/kp/min. Si no se logra corregir la hipoglucemia con ste flujo de glucosa se utilizar hidrocortisona o glucagn. Si no se dispone del peso diario, se utilizar el peso de nacimiento. Para detectar las alteraciones de la hidratacin hay que vigilar estrictamente es peso diario, la diuresis, la densidad de la orina, y los electrolitos sricos ya que las observaciones clnicas y las exploraciones fsicas son malos indicadores del estado de hidratacin de los prematuros. La sobrecarga de lquidos puede provocar edema, insuficiencia cardiaca congestiva, un conducto arterioso permeable o una displasia broncopulmonar. Manejo de los trastornos hemodinmicos La hipotensin por hipovolemia absoluta es rara, generalmente es por alteracin de la regulacin vasomotora perifrica. Por lo que se debe evitar el uso de coloides o cristaloides (su uso predisponen a la DBP y HIV). En caso de hipotensin utilizar dopamina a 5 ug/kp/min e incrementar de a 2 ug/kp/min cada 15 a 30 minutos, hasta un mximo de 20 ug/kp/min hasta logra la PAM deseada. Se puede asociar dobutamina cuando existe disfuncin miocrdica. Si persiste la hipotensin utilizar adrenalina a 0,01 ug/kp/min e incrementar 0,02 ug/kg/min hasta lograr la PAM deseada. Si no responde al tratamiento con inotrpicos, su usar hidrocortisona 2 a 3 mg/kp cada 12 horas por 2 a 3 das. Recordar que la morfina y el fentanilo se asocian con hipotensin arterial. La hipocalcemia se asocia a hipotensin arterial (mantener calcio srico entre 1,1 a 1,3 mEq/l). Alimentacin del RNMBP El momento de inicio, el tipo de leche y la forma de administrar el aporte enteral en el prematuro extremo han cambiado significativamente en los ltimos aos.
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Alimentacin enteral mnima (AEM): se denomina a la alimentacin trfica con aporte de pequeas cantidades de leche por va enteral menores de 20 ml/kp/da, sin aumentos de volumen por 6 das, con el objetivo de estimular la motilidad y la liberacin de pptidos gastrointestinales. El uso de AEM, junto con el aporte de glucosa y aminocidos por va parenteral desde el primer da ha constituido la nutricin activa para el prematuro extremo. Cundo iniciar la alimentacin enteral? La recomendacin actual es iniciar la alimentacin en forma temprana, desde el primer da, en prematuros relativamente sanos, sin mayores alteraciones perinatales, ms all de su peso. En el prematuro inicialmente enfermo se debe compensar la situacin hemodinmica y metablica, sin embargo, es deseable no retrasar el inicio del aporte enteral, con la leche materna y volmenes de 5 a 15 ml/kg/da, para no producir los efectos trficos descritos. En presencia de ciertas patologas como asfixia severa, poliglobulia, cardiopatas congnitas cianticas y aquellas de bajo flujo: diferir el inicio de la AEM por 48 a 72 horas, hasta observar una mayor estabilidad (por el riesgo de ECN) Cmo administrar la alimentacin enteral? El uso de sondas orogstricas permite el comienzo temprano de la alimentacin del prematuro. En los casos en que no se logra aumentar el volumen de aporte por residuo o por regurgitacin en forma reiterada se recomienda la alimentacin continua por sonda orogstrica, por bomba de infusin continua, con cambio de jeringa y leche c/ 3 a 4 horas. Cunto volumen administrar? Si se plantea la estimulacin enteral o alimentacin enteral mnima, se iniciar leche a 5 ml/kp/da con aumentos diarios graduales de hasta 2 ml/kp/h, repartidos cada 3 a 4 hs. Este volumen se mantendr durante 6 das, hasta que el nio se encuentre ms estabilizado y se evidencie motilidad gastrointestinal (deposiciones, RHA presentes). Una vez estabilizado el RN se aumentara el aporte de leche entre 10 a 20 ml/k/da, hasta un aporte de 160 a 180 ml/kp/da. Cundo suspender o no iniciar la alimentacin enteral? Sospecha o confirmacin de ECN. Clnica significativa de DAP y/o tratamiento con indometacina. Evidencia de leo o signos de patologas intestinales (distensin abdominal, aumento de residuo gstrico, vmitos, presencia de sangre en las deposiciones).
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Qu leche utilizar si no se dispone de leche materna extrada? Idealmente utilizar leche materna extrada y slo si sta fuese insuficiente o ausente utilizar leche de frmulas especiales para prematuros, que tienen un contenido mayor de protenas, minerales y energa que las frmulas para el nio de trmino. La leche para prematuros se usa habitualmente durante la hospitalizacin, si el estado nutricional est comprometido en el momento del alta, es importante mantener esta leche hasta las 40 sem de edad corregida o hasta los 3 a 3.5 kg de peso. Medio ambiente Disminuir la intensidad lumnica, evitando luces intensas y brillantes. Proteger al nio de la luz cubriendo parte de su incubadora con una sbana. Cerrar las puertas y ventanillas de la incubadora con suavidad. Instalar seales de advertencia cerca de la unidad para recordar al personal ser cuidadoso (por ejemplo: seales de silencio). Evitar las discusiones cerca de la incubadora. Instituir varias veces al da horas en las que se suprimen las actividades que producen ruidos y se atena la luz. No colocar bombas de infusiones, monitores ni carpetas de historias clnicas encima de las incubadoras No golpear con los nudillos sobre la incubadora. Realizar caricias cclicas suaves y acordes a su estado de salud. No despertarlo bruscamente, facilitando la transicin gradual sueo a la vigilia, hablndole antes de iniciar alguna intervencin. Proporcionar cuidados individualizados acordes a sus necesidades y no hacerlo de forma rutinaria.
Manejo del aspecto respiratorio Intubacin endotraqueal: Debe realizarse por manos expertas ya que puede inducir dao neurolgico irreversible por aumento de la presin intracraneal con los intentos reiterados de intubacin. La profundidad de colocacin del TET (punta a labio) resultar de la suma de Peso en kg + 6 (por ejemplo: si el RN pesa 1 kilo: 1 + 6 = 7 cm) que deber estar a nivel del labio. Debe darse extremo cuidado a la posicin (verificar con una radiografa de trax, el extremo distal del TET debe estar a nivel de las clavculas) y estabilidad para evitar extubaciones accidentales. Deben estar presentes dos personas cuando el nio se mueve (por ejemplo: al pesarlo) y para mover, reubicar o fijar el tubo con lo cual disminuye la incidencia de extubaciones accidentales .
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Oxigenoterapia En cuanto ingrese el RN instalar el monitor de saturacin, FC, FR y PA. La saturacin ideal es de 88 92 %, de ser necesario administrar O2 hmedo suplementario con cnula nasal (0,1 a 1,5 lts/min) o si el requerimiento es mayor por halo ceflico (3 a 5 lts/min) . Si el requerimiento de FiO2 para lograr una saturacin 88 %, es mayor a 40%, se deber evaluar el ingreso a VM (CPAP o ARM convencional). Ventilacin asistida: Si el paciente est intubado colocarlo con parmetros mnimos (orientndose por la ausencia de cianosis y la presencia de buen murmullo vesicular). Parmetros ventilatorios sugeridos de inicio: PIM: 15 20 cm H2O, PEEP: 4 6 cm H2O, FR: 35 60/min, TI: 0,3 seg, FIO2: 50% y Flujo: 6 lts/min (usar el mnimo flujo para logra la PIM deseada y as evitar el volutrauma). En caso de uso de surfactante recordar disminuir los parmetros ventilatorios, disminuyendo inicialmente la presin de inspiracin mxima y luego la FiO2. Evitar la ventilacin manual, excepto en situaciones de emergencia. Aspiracin de la va area: La aspiracin puede ser una experiencia muy estresante y perjudicial y ocasionar: hipoxemia, gran elevacin de la presin intracraneal y de la presin arterial, atelectasia, bacteriemia, arritmias cardacas, apnea y grandes fluctuaciones en la velocidad del flujo sanguneo cerebral. Los parmetros que indican la necesidad de aspiracin son los siguientes: - Disminucin de la expansin torcica y/o entrada de aire a la auscultacin y/o saturacin. - Auscultacin de estertores. - Secreciones visibles en el tubo endotraqueal. - Aumento de la PaCO2. - Gran cantidad de secreciones durante la aspiracin previa. Previo a la aspiracin, aumentar el oxgeno slo un 10 % del nivel de oxgeno actual (ejemplo: si el paciente est en 50 % aumentar el oxgeno a 60% durante la aspiracin) Realizar la aspiracin entre dos personas experimentadas. Observar en forma continua el oxmetro de pulso para determinar si requiere ms o menos oxgeno durante y despus del procedimiento. Despus de la aspiracin disminuir la FiO2 al nivel previo.
CUIDADOS DEL RECIEN NACIDO < 1500 GRAMOS
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Debe permitirse al nio recuperar su FC y saturacin entre las aspiraciones. Pasar el catter solo 1 cm ms all del TET no forzar. Si al introducir el catter de aspiracin se siente un tope, probablemente se ha llegado a la carina, no girar el catter en este punto sino retirarlo un poco e iniciar la aspiracin. La aspiracin debe hacerse intermitentemente y la presin negativa debe aplicarse solo cuando se va retirando la sonda de aspiracin. La presin utilizada para aspirar debe ser menor de 80-100 mm Hg. Si es necesario dar ventilaciones extras, hacerlo a travs del respirador o bolsa con manmetro o Neopuff. No usar suero fisiolgico a menos que las secreciones sean espesas. No succionar la nariz, boca o faringe posteriormente de manera rutinaria. Evitar aspiracin farngea para prevenir reflejo nauseoso. Si el paciente no est intubado aspirar suavemente permitiendo tiempo para recuperacin. No hay fundamentos para aspiracin nasal u orofarngea profunda de un nio intubado. Fisioterapia respiratoria: La percusin pulmonar puede ser daina durante los primeros das de vida, especialmente durante el primer da postnatal y pueden asociarse a mayor incidencia de HIV severa. Solamente debe utilizarse cuando se ha documentado la presencia de atelectasia. Las secreciones son raramente un problema durante las primeras 24 hs de vida y no es frecuente que se requiera percusin. La vibracin torcica es ms suave y tambin es efectiva. Si se realiza en forma manual debe hacerse lo ms suave posible. Manejo de las apneas: Con las pausas apneicas y/o bradicardias usar suave estimulacin para evitar stress excesivo. La estimulacin tctil se realizar previo lavado de manos. Ante todo episodio valorar: entrada de aire, excursin torcica, FC, funcionamiento del respirador, del oxmetro (forma de la onda de pulso, artefactos, relacin FC con el monitor ECG). No se recomienda la movilizacin de la cabecera de la cama hacia arriba y abajo. Asegurar el monitoreo estricto de apneas y evaluar el inicio de aminofilina.
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REANIMACIN NEONATAL NECESIDAD DE REANIMACIN DEL RECIN NACIDO
Por qu los recin nacidos prematuros son de mayor riesgo? La mayora de los riesgos descritos son el resultado de un nacimiento antes de tiempo. Los bebs prematuros tienen caractersticas anatmicas y fisiolgicas, que los hace diferentes de los recin nacidos de trmino. Algunas de estas caractersticas son: Sus pulmones son deficientes en surfactante y por lo tanto, ms difciles de ventilar. Su piel delgada y permeable, una superficie corporal ms extensa y muy poco tejido graso subcutneo, le hacen ms susceptibles de perder calor. Son ms propensos de nacer con una infeccin. Su cerebro tiene mucha fragilidad capilar y puede sangrar muy fcilmente durante los perodos de estrs. stas y otras caractersticas nicas presentes en los prematuros, son un reto durante el proceso de reanimacin, por lo que debe tenerse consideraciones especiales a este grupo de recin nacidos. Qu factores estn asociados con la necesidad de reanimacin neonatal?
Por qu la valoracin de Apgar no se utiliza durante la reanimacin? La valoracin de Apgar es un mtodo objetivo de cuantificar la condicin del recin nacido y es til para obtener informacin acerca del estado general y de la reaccin a la reanimacin. Sin embargo, la reanimacin debe iniciarse antes que se otorgue la valoracin. La valoracin de Apgar por lo comn se asigna al minuto de vida y nuevamente a los cinco minutos de vida. Cuando la valoracin de Apgar es menor de 7, se debe asignar una valoracin adicional cada 5 minutos hasta por 20 minutos. Cmo evaluar la necesidad de reanimacin Antes de que nazca el beb, PREGUNTAR: Est el lquido teido con meconio? En condiciones normales el lquido amnitico es claro. Si est teido de meconio puede estar asociado con asfixia intrauterina y es necesario aspirar y succionar la traquea del recin nacido, antes de iniciar la reanimacin para evitar que el recin nacido pueda tener una aspiracin masiva de meconio, la cual es una condicin grave y con alta mortalidad. Es prematuro? Si por fecha de ltima regla o por ecografa previa se conoce que el embarazo no es a trmico y el recin nacido ser prematuro, se requiere modificar las conductas de cuidados inmediatos del recin nacido y ayudar a la adaptacin de forma diferente. Luego, OBSERVAR: Est respirando y llorando? El recin nacido debe respirar espontneamente y llorar en forma vigorosa. Si no respira (apnea), o tiene respiracin boqueante (movimientos inspiratorios superficiales e inefectivos) los tejidos no recibirn el oxgeno del aire y esto puede ocasionar secuelas neurolgicas severas e irreversibles. Tiene buen tono muscular? Los recin nacidos de trmino (> 37 semanas de gestacin), presentan un buen tono muscular, manteniendo las piernas y brazos en flexin. La prdida de tono muscular o flaccidez se observa en los recin nacidos prematuros y se asocia siempre con una condicin grave al nacer .
NACIMIENTO
Libre de meconio. Respirando o llorando. Buen tono muscular.
Proporcionar calor. Posicionar, limpiar va area. Secar, estimular, reposicionar.
Luego, DETERMINAR: La presencia de lquido meconial El meconio est formado por una acumulacin de deshechos (clulas epiteliales cutneas y gastrointestinales, lanugo, vrnix, lquido amnitico), tragados durante la vida fetal. Su cantidad vara entre 60 a 200 gr, su color negro-verduzco oscuro lo obtiene de las sales biliares y es libre de bacterias. El pH del meconio est entre 5.5 y 7 por lo que tiene una accin irritante en el parnquima pulmonar, provocando una neumonitis qumica y comprometiendo la funcin pulmonar. Pero, la obstruccin mecnica de la va area por partculas de meconio o por clulas escamosas epiteliales, juega el papel ms importante en la fisiologa del sndrome de aspiracin. Una gran cantidad de meconio es capaz de producir una obstruccin completa de la trquea y muerte rpida por asfixia. La frecuencia cardiaca La frecuencia cardiaca de un recin nacido sano y vigoroso debe ser mayor de 100 latidos por minuto. Una frecuencia cardiaca menor de 100 o ausente significa que existe algn factor de riesgo y posiblemente necesitar reanimacin urgente.
El tiempo transcurrido en segundos El tiempo transcurrido durante un procedimiento de reanimacin neonatal es de vital importancia para asegurar, no solo la supervivencia, sino la integridad neurolgica del nio(a) y una vida de calidad. Cuanto ms tiempo se utilice para iniciar una reanimacin el deterioro neurolgico es mayor. Preparacin para la reanimacin neonatal Con todo nacimiento, usted debe estar preparado para reanimar al recin nacido, porque las necesidades de reanimacin vienen de sorpresa. Por esta razn, cada nacimiento debe ser atendido por personal con habilidades en reanimacin neonatal y con responsabilidad en el manejo del recin nacido. Algn personal adicional podr necesitarse si la reanimacin ms compleja es anticipada. Con consideraciones cuidadosas y utilizando los factores de riesgo, ms de la mitad de todos los recin nacidos que van a necesitar reanimacin pueden ser identificados antes del parto. Si usted anticipa las posibles necesidades de reanimacin neonatal, usted puede: Reclutar personal adiestrado adicional con tiempo. Preparar el equipo necesario.
Limpieza de vas areas El lquido anmitico claro debe se removido de la va area, slo cuando causa obstruccin de la misma, limpiando la nariz y la boca con un pao, a travs de succin con una perilla o succionando con un catter. Si el recin nacido tiene secrecin muy abundante en la boca, rotar la cabeza hacia un lado para facilitar la salida de secreciones y la respiracin espontnea. Precaucin: cuando usted succione, especialmente cuando utiliza un catter, tenga cuidado de no succionar vigorosamente y muy profundo. La estimulacin de la faringe posterior durante los primeros minutos despus del nacimiento puede producir una respuesta vagal, provocando bradicardia severa o apnea.
NACIMIENTO
Libre de meconio. Respirando o llorando. Buen tono muscular. Gestacin de trmino.
La mayora de RN empiezan a respirar regularmente despus de succionar la va area, secar y estimular. Sin embargo, algunos de estos bebs presentan cianosis central, por lo que es necesario proporcionarles oxgeno libre al 100%. La deprivacin de oxgeno a los rganos vitales es una de las razones principales de consecuencias clnicas asociadas con compromiso perinatal. Cuando un recin nacido est ciantico durante la reanimacin, es importante proporcionarle oxgeno al 100% tan cerca como sea posible, sin que se mezcle con el aire de la habitacin. El oxgeno de pared o los cilindros proporcionan oxgeno al 100% a travs de un tubo, pero cuando el oxgeno sale del tubo o una mascarilla, este se mezcla con el aire de la habitacin que contiene slo 21% de oxgeno.
Proporcionar calor. Posicionar, limpiar va area. Secar, estimular, reposicionar.
Evaluar: Respiracin, Frecuencia cardiaca,
La concentracin de oxgeno que llega a la nariz del beb est determinada por la cantidad de oxgeno que pasa a travs del tubo o mascarilla (generalmente a 5 litros por minuto) y la cantidad de aire de la habitacin entre el tubo y la nariz del beb. Por lo tanto, es importante proporcionar el oxgeno a travs de una mascarilla o tubo lo ms cerca de la nariz del recin nacido, para que reciba la mayor concentracin de oxgeno. La concentracin ms elevada de O2 libre es proporcionada ms adecuadamente con una mascarilla de oxgeno que se adapte bien a la nariz y boca del beb o a travs de una bolsa inflable de reanimacin con mascarilla. Cuando el recin nacido empieza a ponerse rosado, el suplemento de oxgeno debe ser retirado gradualmente, hasta que el beb permanezca color rosado respirando el aire de la habitacin.
Sonda nasal
Mascarilla
Administrar oxgeno libre o continuar proporcionando estimulacin tctil a un RN que no respira o que tiene una frecuencia cardiaca menor de 100 por minuto, tiene muy poco o ningn valor y slo retrasa el tratamiento adecuado.
Posicin de la bolsa y mascarilla en la cara del beb

Posicin adecuada de la mascarilla
Recuerde que la mascarilla debe ser colocada en la cara de tal manera que cubra la nariz, la boca y la punta de la barbilla, el resto debe quedar fuera. La mejor manera es colocando la mascarilla primero en la barbilla y luego desplazarla hacia la boca y la nariz. La mascarilla generalmente se sostiene en la cara con los dedos pulgar, ndice o medio, haciendo un crculo en la orilla de la mascarilla, lo cual la mantiene ms fija y no permite el escape de aire con cada insuflacin.
Si no se puede obtener una expansin torcica adecuada despus de estar utilizando la ventilacin con bolsa y mascarilla, se requiere intubacin endotraqueal. La frecuencia con que usted realizar la ventilacin es de 40 a 60 por minuto. Usted puede ir contando mentalmente el tiempo para la presin con la bolsa y para el relajamiento.
bolsa..dos.tresbolsadostres (relajamiento) (relajamiento)
Cundo se requiere intubacin endotraqueal? Si a pesar de estar proporcionando ventilacin con presin positiva y compresin torcica por 30 segundos y el beb contina con una frecuencia cardiaca menor de 60 por minuto y con cianosis central, se debe pasar rpidamente a la intubacin endotraqueal y la administracin de epinefrina. Indicaciones para la administracin de epinefrina Epinefrina es un medicamento estimulante cardiaco, que mejora la efectividad del latido cardiaco, as como incrementa la vasoconstriccin perifrica, que juega un papel importante en el flujo sanguneo a travs de las arterias coronarias y el cerebro La epinefrina est indicada cuando no han sido efectivos los pasos anteriores de la reanimacin neonatal, es decir si la FC es menor de 60 por minuto despus de la administracin de ventilacin positiva por 30 segundos, as como despus de otros 30 segundos en que han sido administrados simultneamente ventilacin positiva ms masaje cardiaco. La epinefrina debe ser administrada directamente en la trquea a travs del tubo endotraqueal o inyectada en la vena umbilical. La dosis es de 0.1 por va venosa y 0.3 ml/kg endotraqueal de 1:10.000, diluida en 0.5 a 1 ml de solucin salina. Se debe contar la frecuencia cardiaca 30 segundos despus. Una dosis adicional puede ser administrada 3 minutos despus, de ser necesario.
Evaluacin del puntaje de Apgar El puntaje de Apgar cuantifica y resume la respuesta del recin nacido al ambiente extrauterino y a la reanimacin. Cada uno de los cinco signos es calificado con un valor de 0, 1 2. Los cinco valores se suman y el total se convierte en el puntaje de Apgar. El puntaje de Apgar debe ser asignado al minuto y a los cinco minutos despus del nacimiento. Cuando el puntaje de cinco minutos es menor de 7, deben asignarse puntajes adicionales cada 5 minutos hasta por 20 minutos. Estos puntajes no se deben emplear para dictaminar las acciones apropiadas de reanimacin, como tampoco se deben retrasar las intervenciones para recin nacidos deprimidos hasta la valoracin de 1 minuto.
RESUMEN REANIMACIN NEONATAL

Tiempo aproximado
CONDICIN AL NACER A trmino Libre de meconio Respirando o llorando Buen tono muscular
30 segundos
SI
NO
Cuidados inmediatos del RN Observar
Proporcionar calor Posicionar; limpiar va area si es necesario Secar, estimular, reposicionar
30 segundos
Evaluar: Respiraciones, frecuencia cardiaca. Apnea FC < 100
FC >100
30 segundos
Proporcionar Ventilacin con Presin Positiva FC < 60 FC>60
Ventilacin con Presin Positiva COMPRESIN TORCICA FC < 60

ADMINISTRAR EPINEFRINA CONSIDERAR INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
REANIMACIN
En todo momento tenga cuidado de que haya un ambiente trmico adecuado. 1. Posicin Secar y cambiar los campos, mantas o toallas hmedos. Rpidamente colocar a el/la recin nacido/a sobre su espalda, en una superficie seca, limpia y calentita bajo una fuente de calor. La cabeza debe estar ligeramente extendida.
4. En este momento EVALUAR Respiracin. Frecuencia cardiaca. Color.
5.
Si no respira y/o la frecuencia cardaca < de 100, VENTILAR Asegurar que la cabeza est ligeramente extendida. Colocar la mascarilla sobre barbilla, boca y nariz. Asegurar que est bien ajustada. Comprimir la bolsa de ventilacin (conectada a 100% de oxgeno) con dos dedos o toda la mano, dependiendo del tamao de la bolsa, a una frecuencia de 40-60/minuto, por 30 segundos. La ventilacin puede realizarse tambin sin oxgeno. Si el trax no se levanta: Revisar el ajuste de la mascarilla. Reposicionar la cabeza. Comprimir la bolsa un poco ms fuerte con toda la mano. Una vez haya buen ajuste y el trax se est moviendo, ventilar a 40-60/minuto. Dejar de ventilar si el/la recin nacido/a
6. Determinar nuevamente la FRECUENCIA CARDIACA Frecuencia cardiaca arriba de 100 y respiracin espontnea: Dejar de ventilar. Evaluar el color. Si al evaluar el color el/la recin nacido/a. Tiene cianosis central, dar oxigenoterapia. Si est rosado o con acrocianosis, observar. Frecuencia cardiaca entre 60 - 100/minuto: Si aumenta: continuar ventilacin. Si no aumenta: continuar ventilacin e iniciar masaje cardaco si la frecuencia es menor de 60/minuto. Frecuencia cardaca por debajo de 60/minuto: Continuar ventilacin y masaje cardiaco. Iniciar medicamentos. Si no tiene jadeo o respiracin despus de 20 minutos de estas maniobras, pare la reanimacin. El / la recin nacido/a est muerto/a. Explique a la madre y la familia lo que est ocurriendo.
RESTRICCIN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Es la insuficiente expresin del potencial gentico del crecimiento fetal. La prevalencia de nios con peso por debajo a lo esperado para su edad gestacional, oscila entre 8 y 17%. El peso al nacer es un excelente indicador del tipo de asistencia mdica que requerir el recin nacido y es uno de los mejores predictores de la mortalidad infantil. Si bien se acepta en general como RN con RCIU a todos los recin nacidos cuyo peso al nacer se halla por debajo del percentil 10 por debajo de 2 DE de la media para la edad gestacional, no todos los nios que al nacer pesan menos de los valores correspondientes al percentil 10 (RN PEG) son RN con RCIU, porque podran tratarse de nios con potencial de crecimiento bajo pero normal, es decir constitucionalmente pequeos. No todo RN PEG es un neonato de bajo peso al nacer (por ejemplo un nio con 40 semanas de edad gestacional con 2.800 gr de peso de nacimiento es pequeo para edad gestacional pero no as de bajo peso); y no todo RN BPN es pequeo para edad gestacional porque podra tratarse de un RNpT (por ejemplo un nio de 34 semanas de edad gestacional con 2.400 gr de peso de nacimiento es adecuado para edad gestacional pero de bajo peso). Los pacientes con RCIU poseen mayor probabilidad de padecer enfermedades crnicas degenerativas en la edad adulta, principalmente enfermedades cardiovasculares, en particular hipertensin arterial, diabetes mellitus tipo II, obesidad, osteoporosis, entre otras. Estas alteraciones podran ser consecuencias inevitables de las condiciones ambientales impuestas en la vida intrauterina que conducen a la restriccin del crecimiento fetal. Clasificacin La forma de clasificar la RCIU est siendo reevaluada en la actualidad, considerando que existen datos biomtricos, hemodinmicas, gasomtricos e histolgicos que se imbrican dentro de la clasificacin clsica. Segn la severidad: Leve: P5 P10. Moderada: P2 P5. Severo: menor de P2. Otros autores realizan la siguiente clasificacin segn la severidad: Hipotrficos: P3 P10. RCIU propiamente dicho: menor de P3.
. Segn el momento de instalacin: Precoz: antes de las 28 semanas. Tarda: despus de las 28 semanas.
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Segn las proporciones corporales afectadas (clasificacin clsica): Tipo I o simtrico o armnico: presentan reduccin de todas las medidas fetales: permetro ceflico, talla y peso corporal; como consecuencia de noxas que actuaron en la fase de hiperplasia celular. Incluye a los RN normales o constitucionalmente pequeos; as como aquellos que son producto de alteraciones genticas, cromosopatas, infecciones congnitas, drogas y agentes teratognicos. Tipo II o asimtrico o desarmnico: presentan reduccin solo del peso corporal, se produce cuando la noxa acta en el momento de la hipertrofia celular. El permetro ceflico y la talla se conservan pero disminuye el permetro abdominal debido a la afectacin del tejido graso y el hgado. Se produce generalmente por patologas maternas que causan insuficiencia placentaria como ser hipertensin arterial, diabetes, colagenopatas y embarazos mltiples entre otros.
Para realizar la clasificacin de simtrico o asimtrico se utiliza el ndice Ponderal (IP); IP = peso (gr) / talla3 (cm) x 100. RCIU simtrico tendr un IP normal, es decir entre 2.32 - 2.85 %; en tanto que uno con RCIU asimtrico presentar un IP por debajo de 2.32 %.
Las alteraciones en el crecimiento fetal, que posteriormente se traducen en RN PEG, poseen un origen multifactorial, factores que no pueden ser considerados en forma aislada, debido a que ms bien son el resultado de fenmenos patolgicos subyacentes, de origen materno, placentario o fetal. Se indica en diversas publicaciones que los fetos y RN PEG ya sea con o sin bajo peso tienen una evolucin menos favorable en el periodo neonatal, incluso poseen aumentado el riesgo de muerte. El examen fsico del PEG debe incluir una detallada bsqueda de anormalidades que pueden orientar a la etiologa. Hallazgos de fascie dismrfica, manos y pies anormales, presencia de surcos palmares anmalos, pueden sugerir sndromes congnitos, defectos cromosmicos o teratognicos. Desrdenes oculares, tales como coriorretinitis, cataratas, glaucoma y opacidades cornales adems de hepatoesplenomegalia, ictericia, rush, sugieren una infeccin congnita. Diagnstico Evaluacin de la edad gestacional: FUM, ecografa y examen del RN. Clasificar al RN segn curva de crecimiento intrauterino. Clculo del ndice ponderal. Realizar en lo posible el diagnstico etiolgico: descartar anomalas cromosmicas, malformaciones e infecciones congnitas, antecedentes patolgicos maternos.
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CAUSAS DE RESTRICCIN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Factores Maternos Nivel socioeconmico bajo. Raza. Edad materna. Constitucin pequea. Privacin nutritiva. Paridad. Antecedente de hijo con RCIU. Gestacin mltiple. Hipertensin gestacional. Factores endocrinos Diabetes pregestacional avanzada. Patologas crnicas. Ingestin de drogas. Tabaquismo, alcoholismo. Elevada altitud. Factores Placentarios - Alteraciones en gestaciones mltiples. - Vellositosis (TORCHS). - Necrosis isqumica. - Abruptio crnico. - Insercin anormal. - Trombosis de vasos fetales. Factores fetales - Desrdenes cromosmicos. - Desrdenes metablicos. - Factores endocrinos.
MORBILIDAD ASOCIADA Complicaciones Causas

Hipoxia crnica. Insuficiencia placentaria. Malformacin. Infeccin. Infarto placentario. Preeclampsia.
Tratamiento
Control prenatal. Crecimiento fetal U.S. Perfil biofsico. Doppler U.S. Reposo materno. Interrupcin del embarazo por deterioro fetal.
Muerte intrauterina
Asfixia Perinatal
Oxigenacin adecuada. Hipoxia aguda durante el trabajo Reposo gstrico. de parto debido a la alteracin Segn gravedad soporte: del flujo sanguneo de la placenta. respiratorio, hemodinmico y Oxigenacin marginal. neurolgico. Asfixia crnica. Incremento del rea de superficie para la relacin cuerpo-masa y grasa subcutnea disminuida. Deterioro del metabolismo de lpidos. Aumento de la utilizacin de glucosa. Deterioro de la oxidacin de cidos grasos libres. Atenuacin de hormonas adrenrgicas. Disminucin de la produccin de glucosa. Depsito de glucgeno inadecuado. - Hiperinsulinismo en hijos de madres diabticas. Hipoxia fetal crnica. Aumento de la masa de glbulos rojos por aumento de la eritropoyetina. Sedimentacin de glbulos rojos en la micro circulacin. Apoyo con drogas vasoactivas. Ventilacin mecnica. Oxido ntrico. Se estrecha margen de t termoneutras. Asegurar regulacin trmica: cunas radiantes, incubadoras, vestimenta. Por el riesgo garantizar nutricin enteral precoz con preferencia con leche materna. Constatada: dextrosa 10% en bolo 2 cc/kp. Hidratacin parenteral con flujo de 6-8 mg/kp/min.
Hipertensin pulmonar
Hipotermia
Hipoglucemia
Hiperviscosidad
Hemodilucin. Eritrofresis.
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MORBILIDAD ASOCIADA (Continuacin) Complicaciones

Ictericia
Causas
Multifactorial.
Tratamiento
Luminoterapia. Exanguineotransfusin. Ayuno. ATB Quirrgico Para prevenir realizar alimentacin enteral cautelosa. Apoyo cardiovascular. Nutricin ptima, precoz. Antibiticos especficos
Perforacin intestinal
Isquemia focal. Hipoperistalsis.
Falla renal aguda Inmunodeficiencia
Hipoxia / Isquemia. Malnutricin. Infeccin congnita.
Tratamiento Atencin inmediata del RN: idealmente debe ser realizada por mdico y/o persona capacitada por el mayor riesgo de asfixia y aspiracin de meconio. Requerirn internacin: - RN PEG con menos de 34 semanas. - RN PEG con peso de nacimiento 2.000 gr. - RN con p < 3 en curva de crecimiento intrauterino, asimtricos segn IP. - RN con p < 3 en curva de crecimiento intrauterino con patologa asociada o con antecedente de riesgo, por ejemplo, madre hipertensa. En todos los RCIU se debe realizar hematocrito y glucemia a las 2 hs de vida. Idealmente el inicio de alimentacin en aquellos pacientes que no requieren internacin debe ser con leche materna. En aquellos pacientes que requirieron internacin se deber indicar ayuno como mnimo por 24 horas, y al iniciarla se realizar en forma gradual, idealmente con leche materna extrada 10 20 cc/kp/da, distribuidas en 8 tomas diarias, con progresiones diarias de 20 30 cc/kp/da. Pronstico A corto plazo: los RN que estn bajo o igual al P3 para edad gestacional tienen aumentada en forma significativa al nacer el riesgo de Apgar bajo a los 5 minutos, acidemia severa, necesidad de intubacin en sala de partos, convulsiones en las primeras 24 horas de vida, sepsis y muerte neonatal; adems de hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante. A largo plazo: los pacientes con RCIU tienen una tasa aumentada de rendimiento escolar alterado, dficit (pequeos) en logros acadmicos y luego en los niveles de desarrollo profesional; adems de mayor riesgo en desarrollar hipertensin arterial, hipercolesterolemia, tolerancia a la glucosa comprometida y diabetes posterior.
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SEGUIMIENTO DE RECIN NACIDO DE ALTO RIESGO

El progreso tecnolgico y cientfico en los ltimos aos redujo la mortalidad neonatal, aumentando la sobrevida de recin nacidos con cada vez menor peso y con patologas complejas que requieren seguimiento y/o cuidados especiales a largo plazo, luego del alta de la UCIN. El seguimiento de estos RN requiere de un equipo multidisciplinario para la prevencin de complicaciones y dar mayor y mejor calidad de vida a estos RN y sus familias.
EL EQUIPO DEBE CONTAR CON: Mdico neonatlogo y/o pediatra. Trabajador social. Psiclogo. Neurlogo. Nutricionista. Cirujano. Cardilogo. Oftalmlogo. Traumatlogo. Genetista. Enfermeras. Fonoaudilogo. Kinesilogo. Estimuladores. Psicopedagogos.
Cuando el hospital no cuenta con todos estos especialistas se debe crear una red de trabajo con los centros de referencia, manteniendo la comunicacin con los profesionales. El equipo de seguimiento debe trabajar en forma conjunta con el equipo de cuidados intensivos, debe conocer los pacientes y sus familias previo al alta y conocer la situacin socioeconmica del RN que ser dado de alta para contactar con la red de servicio social. Criterios para el alta institucional Padres en el mejor estado fsico y emocional que pueda lograrse, si es necesario con ayuda o apoyo de terceros (mdicos/as, psiclogos/as, abuelos/as, etc.). Edad gestacional corregida mayor de 36 semanas. Peso del RN igual o mayor de 2.000 gramos. Aumento de peso estable durante los ltimos 5 das de internacin. Adecuado ingreso calrico (mayor a 120 cal/kp/da) preferentemente por succin al pecho materno (corroborar una adecuada succin-deglucin), si no se logra esta forma de alimentacin, considerar sonda nasogstrica como puede suceder en algunos pacientes con dficit neurolgico. Estabilidad en la temperatura corporal del recin nacido vestido, en cuna y con 21 a 23 C de temperatura ambiental. Estabilidad respiratoria, con siete das libre de apneas.
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Hematocrito central superior a 28%, no haber descendido ms de 5 puntos en la ltima semana y sin sntomas. Hernias inguinales corregidas antes del alta, salvo excepciones que no lo permitan clnicamente. Vacunacin: las obligatorias correspondientes a la edad cronolgica segn calendario. Sera conveniente la aplicacin de las siguientes: antigripal al nio o a su familia y cuidadores si es menor de 6 meses de vida. Se realizar pre-alta la pesquisa universal de hipoacusia. Se realizar pesquisa para detectar retinopata del prematuro mediante fondo de ojo hasta la completa vascularizacin retiniana; recordar que al alta an puede ser inmadura. Realizar ecografa cerebral entre 36 y 40 semanas de edad gestacional. Dejar constancia de exmenes complementarios actualizados, como ser: screening para raquitismo (fsforo, calcio, fosfatasa alcalina), hemograma completo con recuento de reticulocitos, dosajes de distintas drogas y/o problemas no resueltos. Planificacin familiar de la madre antes del alta de su RN. Completar la Libreta de Salud del nio y la nia. Aceptacin del alta por la madre. Orientacin al consultorio de seguimiento y consultas con especialistas. Criterios de pacientes para seguimiento
RN DE ALTO RIESGO Aquellos que presentan 1 ms diagnsticos de: PN < 1.800 gramos EG < 34 semanas Asfixia severa Requerimiento de ARM >72 horas PEG RN que cursaron una sepsis y/o meningitis. Incompatibilidad de grupo y/o de factor que hayan requerido exanguinotransfusin. Infecciones del grupo TORCHS. Poliglobulia sintomtica. Convulsiones neonatales. Patologas quirrgicas complejas. Hermano gemelo si el otro rene alguno de los criterios de inclusin. RN con ECM suceptibles de ocasionar dficit neurolgico. Riesgo social (hijo de madre adolescente, de madre abusada sexualmente).
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Importante observar en estos pacientes: El adecuado seguimiento se inicia durante la internacin del paciente. En caso de pacientes prematuros para evaluar el progreso en el crecimiento y desarrollo se debe considerar la edad gestacional corregida; y se debe explicar a los padres este concepto. Se debe realizar el esquema de vacunacin de acuerdo a las Normas Nacionales de Vacunacin, la misma se realiza segn edad cronolgica, independientemente del peso de nacimiento, salvo la indicacin de BCG que se debe aplicar cuando el RN tiene un peso igual o mayor a 2.000 gr. Sabin: si el beb se encuentra todava internado a los 2 meses, se debe vacunar para polio con vacuna Salk; si no se cuenta con ella, no colocar Sabin por ser vacuna a virus vivos y estar contraindicada durante la internacin por la eliminacin viral. Vacuna antigripal (influenza): es recomendada para RN con displasia broncopulmonar o cardiopatas congnitas, a partir del 6 mes. Hepatitis A: a partir del ao de vida y a los 6 meses si concurre a jardn maternal. Calendario de seguimiento En todas las consultas controlar peso, talla y permetro ceflico, realizar curva de progresin en las mencionadas medidas antropomtricas. Primera semana de vida (RN a trmino o trmino terico en prematuros). - Examen neurolgico pautado. - Ecografa cerebral. Entre 4 y 6 meses (prematuros, edad corregida). - Examen neurolgico pautado. - Test de desarrollo. - Ecografa cerebral. - Examen sensorial. Las fechas de controles pueden ser modificadas segn las necesidades del beb durante sus controles. La leche ideal es la leche materna, en los cuales se debe suplementar con vitaminas y hierro hasta el ao, se sugiere seguir en prematuros menores de 30 semanas con leche de frmula de prematuros hasta los 6 meses corregidos y luego pasar a leche de inicio hasta el ao. La correccin de la edad gestacional se debe realizar hasta los 2 aos de vida. Indicar estimulacin precoz con el equipo de salud del hospital o el lugar de referencia ms cercano a la vivienda de la familia.
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CRONOGRAMA DE SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON NECESIDADES ESPECIALES DE SALUD Control nmero
1
Edad cronolgica aproximada

1 a 3 das pos alta Peso
Controles
4 a 10 das pos alta
Peso. Verificar si queda pendiente: fondo de ojo, otoemiciones acsticas, ecografa cerebral, y evaluar interconsultas con especialistas. Peso, talla, permetro ceflico. Ver vacunas. Peso, talla, permetro ceflico. Vacunas de los 2 meses. Peso, talla, permetro ceflico. Vacunas de los 4 meses. Peso, talla, permetro ceflico. Peso, talla, permetro ceflico. Vacunas del 6 mes. Introducir alimentos slidos. Cambiar leche de frmula de continuacin. Peso, talla, permetro ceflico. Peso, talla, permetro ceflico. Peso, talla, permetro ceflico. Peso, talla, permetro ceflico. Peso, talla, permetro ceflico. Peso, talla, permetro ceflico. Vacunas del ao. Iniciar leche de vaca. Evaluacin del desarrollo cognitivo. Peso, talla, permetro ceflico. Peso, talla, permetro ceflico. Vacunas del ao. Evaluacin del desarrollo cognitivo. Peso, talla, permetro ceflico. Peso, talla, permetro ceflico. Peso, talla, permetro ceflico. Peso, talla, permetro ceflico. Peso, talla, permetro ceflico. Peso, talla, permetro ceflico. Vacunas del ao. Evaluacin del desarrollo cognitivo. Peso, talla, permetro ceflico. Peso, talla, permetro ceflico. Peso, talla, permetro ceflico. Vacunas del ao. Evaluacin del desarrollo cognitivo.
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
20 a 30 das pos alta 2 a 3 meses 3 a 4 meses 5 meses 6 meses 7 meses 8 meses 9 meses 10 meses 11 meses 12 meses 15 meses 18 meses 21 meses 24 meses 2 aos y 6 meses 3 aos 3 aos y 6 meses 4 aos 5 aos 6 aos Egreso primer grado
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TRANSPORTE NEONATAL
Es un sistema organizado con el objeto de trasladar al recin nacido que necesite procedimientos diagnsticos y/o teraputicos a centros de mayor complejidad. Por lo mismo, el transporte neonatal debe ser un proceso dinmico, organizado y en permanente desarrollo; constituyndose en un componente integral de todo programa de regionalizacin cuyo objetivo principal sea la disminucin de la morbimortalidad perinatal. En condiciones ideales todo feto de alto riesgo debera nacer en un hospital que garantice todos los medios para una adecuada atencin. El transporte ideal del neonato es in tero. Un traslado adecuado es determinante en la sobrevida y calidad de vida posterior del RN; posee implicancias mdicolegales; entonces la coordinacin entre el hospital que derivaequipo de trasladohospital receptor es de suma importancia. Para lograr un traslado adecuado, oportuno y seguro, se recomiendan los siguientes pasos: Valorar el riesgo Antes de ejecutar un traslado el clnico debe precisar la necesidad y relevancia del mismo, segn sto deber establecerse el riesgo basado en los siguientes aspectos: Estabilidad hemodinmica. Estabilidad respiratoria. Estabilidad neurolgica. Vas de acceso venoso. Requerimientos de oxgeno. Patologa quirrgica. Duracin del traslado.
Bajo riesgo: todas las siguientes condiciones: Estabilidad hemodinmica, sin apoyo de drogas ni volumen. Nivel de conciencia: vigilia. Sin necesidad de infusin continua por acceso venoso. Sin necesidad de oxgeno o necesidad de FiO2 < 30%. Sin patologa quirrgica. Duracin estimada del traslado menor de 2 horas. Sin agravamiento en las horas previas al traslado.
El RN con BAJO RIESGO puede ser acompaado por personal con capacitacin bsica (por ejemplo: auxiliar de enfermera, mdico NO especializado, etc).
TRANSPORTE NEONATAL
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Riesgo moderado: las siguientes condiciones: Estabilidad hemodinmica en base a volumen. Dificultad respiratoria progresiva. FiO2 entre 30-50% para SatO2 adecuada para la edad gestacional. Nivel de conciencia: alerta o sopor. Necesidad de accesos venosos. Patologa quirrgica de correccin electiva. Duracin estimada entre 2 y 8 horas. El traslado de riesgo moderado requiere personal mdico y enfermera capacitado en reanimacin, con equipo de reanimacin completo. El traslado no es electivo y debe efectuarse en la brevedad posible. Riesgo alto, tres o ms de las siguientes condiciones: Requerimiento de apoyo de volumen y/o inotrpicos para mantener hemodinmica. Dificultad respiratoria que obligue a intubacin endotraqueal. Nivel de conciencia: sopor o coma. Necesidad de va central o ms de 2 vas perifricas. Necesidad de oxgeno superior a 50 %, en halo ceflico. Ciruga de urgencia (mielomeningocele, gastrosquisis, hernia diafragmtica, etc.). Duracin estimada de traslado mayor de 8 horas. El traslado de riesgo alto, requiere de personal mdico y paramdico con capacitacin en cuidados intensivos, con equipo de reanimacin completo. El traslado es urgente, implica riesgo vital y debe efectuarse en la brevedad posible. Planificacin Luego de valorar los riesgos inherentes al traslado, se debe: Solicitar lugar a Unidad de Neonatologa del hospital receptor o al SEME. Coordinar telefnicamente el momento en que se inicia el traslado, sealando el tiempo estimado, ruta del traslado y medio de transporte. Seleccionar al equipo humano segn el riesgo que el traslado implica. Anticipar posibles complicaciones inherentes a la patologa y sus soluciones. Seleccionar el equipamiento y los insumos, segn la anticipacin de riesgos. Ejemplo: bombas de infusin, equipo de reanimacin, saturmetro, etc. Verificar que dicho equipamiento exista y est con buen funcionamiento.
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TRANSPORTE NEONATAL
Asignar funciones Reunir al equipo humano que participar en el traslado y sealar las funciones de cada uno, responsabilidades e intervenciones especficas a seguir frente a una emergencia y mientras dure el traslado (ello incluye al chofer y al auxiliar de apoyo no paramdico). Comunicar y reunir informacin Los padres deben ser informados de la gravedad de su hijo y autorizar por escrito el traslado. Mantener el contacto con ellos es importante. Registrar telfonos donde ubicar. Realizar el resumen de traslado y adjuntar los exmenes realizados. Contemplar datos de la historia materna, del embarazo, el parto y del recin nacido. Adjuntar exmenes realizados y 5 ml de la sangre de la madre en frasco seco. Preparar un registro de informacin con detalles de traslado. Estabilizar al neonato Antes del traslado lograr la regulacin trmica, va area permeable y estabilidad hemodinmicametablica. Asegurar estabilidad de la va area. Si requiere ms de 50% de oxgeno, debe ser intubado, con adecuada fijacin del tubo. Asegurar estabilidad hemodinmica. De ser necesario, utilizar drogas vasoactivas asegurando su infusin continua. Asegurar al menos 2 accesos venosos confiables. Colocar una sonda orogstrica que se mantendr abierta o cerrada dependiendo de la enfermedad. Si existen antecedentes para sospechar infeccin neonatal, comenzar con antibiticos previa toma de cultivos, cuyos resultados se enviarn posteriormente. Nunca iniciar un traslado si no se ha previamente estabilizado al RN. Situaciones especiales Hernia diafragmtica Colocar al paciente en decbito lateral, sobre el lado de la hernia. Instalar sonda orogstrica abierta. Con dificultad respiratoria en las primeras horas de vida, debe trasladarse el paciente intubado. Nunca ventilar con mscara o bolsa si el paciente no est intubado. Si se tena diagnstico prenatal intubar al nacer.
TRANSPORTE NEONATAL
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Atresia esofgica Realizar aspiracin orofarngea frecuente o continua con sonda de doble lumen si es posible. Mantener la cabeza en alto y evitar el llanto. Obstruccin intestinal Usar sonda orogstrica abierta. Mantener la aspiracin contina para evitar perforacin intestinal. Onfalocele Gastrosquisis Usar sonda orogstrica abierta. No utilizar compresas hmedas. Cubrir la gastrosquisis con una bolsa de polietileno suturada en la base. Mantener una va venosa para la hidratacin.
Cardiopata congnita Si es una cardiopata ciantica ductus dependiente, debe evitarse el uso de oxgeno a FiO2 > a 40%. Antes de iniciar el traslado, comenzar con infusin de Prostaglandina: 0,03 microgramos/kg/minuto, con el fin de obtener SatO2 de 60%. Una vez alcanzada una saturacin aceptable, mantener el goteo al mnimo posible para evitar complicaciones como apneas e hipotensin. Apneas RN monitorizado, equipo de aspiracin y ventilador manual. Defectos del tubo neural Si el defecto est abierto, cubrirlo con apsito de gasa estril, con suero fisiolgico (o polietileno estril). Posicionar en decbito prono, con dos contenciones laterales que equilibren el tronco y la cabeza apoyada en un lado, no ms alta que la lesin medular. En caso de defecto lumbosacro, usar barrera aislante con polietileno estril, entre la zona lesionada y la regin perianal. Equipamiento para el traslado Equipamiento: incubadora de transporte equipada con : Ventilador. Monitores: cardiorrespiratorio, saturacin de oxgeno, presin arterial no invasiva. Manguitos para presin arterial (1 de cada tamao). Sensores de saturacin.
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TRANSPORTE NEONATAL
Conexiones para fuente elctrica de pared y de ambulancia. Bombas de infusin con bateras. Sistema de aspiracin. Bolsa autoinflable. Mascarillas para RN prematuro y de trmino. Laringoscopio con hojas 1 y 2 (pilas y lmpara de repuesto). Estetoscopio. Balones de aire comprimido y oxgeno. Linterna. Perita para aspiracin manual.
MEDICAMENTOS
Agua destilada Suero fisiolgico Suero glucosado 5% Suero glucosado 10% Bicarbonato de sodio Na CL 3M K CL 3M Gluconato de calcio Albmina 5% Sulfato de magnesio 25% Adrenalina Atropina Dopamina Dobutamina
Digoxina Adenosina Pancuronium Fentanilo Morfina Diazepam Naloxona Lidocana Heparina Fenobarbital Fenitona Gentamicina Ampicilina Prostaglandina
MATERIALES
Tubos endotraqueales Cnulas nasales para 02 Mascarilla para 02 Catteres de aspiracin Conectores de oxgeno Gasas y apsitos Telas adhesivas Punzocath Vlvula de Heimlich Tijeras Pinzas Nelly Conectores en T Equipos de micro y macrogoteros Alcohol
Guantes estriles y de procedimientos
Sondas nasogstricas Jeringas de distintos tamaos Hilos para sutura Caja para ciruga menor Tijeras Hojas de bistur Trocar pleural
Catteres umbilicales arteria y vena
Mariposa Llaves de 3 vas Sonda vesical Termmetro
TRANSPORTE NEONATAL
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Elaborar una ficha que contenga informacin en relacin a los siguientes puntos: Datos de identificacin del paciente y del centro de nacimiento: anotar direccin y nmero de telfono de persona responsable del paciente. Antecedentes familiares: datos del padre y de la madre incluyendo grupo sanguneo y antecedentes obsttricos . Datos del embarazo y parto actual. Datos del RN: apgar, estado al nacimiento, PC, talla, peso, medidas teraputicas y evolucin hasta el momento del traslado. Motivo de traslado. Consentimiento informado. Registro de constantes vitales e incidencias durante el transporte. Estabilidad hemodinmica: pulso, frecuencia cardiaca, presin arterial. Estabilidad respiratoria: frecuencia, esfuerzo, saturacin, color. Estabilidad neurolgica: vigil, alerta, sopor, coma, convulsiones. Si no se dispone de incubadora de traslado, se debe asegurar la regulacin trmica, con compresas tibias, realizar botas, guantes y gorro con algodn. Evitar superficies hmedas. Usar bolsas trmicas. Usar bolsas de plstico. Trasladar como canguro.
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TRANSPORTE NEONATAL
PROTOCOLO DE ASISTENCIA NEONATAL INTEGRADA (ANI)

El cerebro humano en formacin es incapaz de neutralizar los estmulos sensoriales porque no tiene los controles inhibitorios que ms adelante se van estableciendo. El ambiente que reina en las salas donde cuidan y tratan a los RNT y RNpT cuyos cerebros se hallan en plena formacin, tiene demasiados estmulos que actan de manera negativa sobre el sistema nervioso de estos RN. Las salas de terapia intensiva estn saturadas de luz, sonidos, alarmas, personas en constante actividad y movimiento. El Programa Asistencia Neonatal Integral (ANI) implementado en las salas de neonatologa por el MSP y BS es una propuesta para abordar los cuidados que se le brindan a los RN e incluye los cuidados del neurodesarrollo adems de los tratamientos habituales que se usan en la prctica neonatolgica. Busca adems propiciar oportunidades que favorezcan la capacidad que tiene todo RN de autorregularse y consolarse, as como tambin favorecer el vnculo con su familia. Cuidados del neurodesarrollo Procurar confort y disminuir el estrs: brindar el cuidado necesario en la forma menos agresiva o perturbadora posible. Intervenciones: Establecer un horario para realizar los cuidados de rutina y as evitar despertares sucesivos al RN que alteren su patrn de sueo. Las manipulaciones sern ms frecuentes durante el da y ms espaciadas por la noche. El resto del tiempo la observacin ser por mtodos no invasivos. Realizar las manipulaciones siempre entre dos personas, una en contacto directo y la otra de apoyo. No realizar varios procedimientos al mismo tiempo. Coordinar los cuidados, exploraciones e intervenciones en periodos de tiempo estipulados cada cuatro horas. Preparar previamente el material que se vaya a utilizar para disminuir el tiempo de la manipulacin procurando que sta no exceda de 30 minutos. Establecer una rutina que sea seguida a lo largo del da por todas las personas que cuiden al RN, en lo posible que en cada turno sea siempre la misma persona la que cuide al RN. Valorar a cada RN en busca de signos de estrs durante procedimientos y anotar en el plan de cuidados el umbral de cada paciente para el estrs. Identificar las respuestas de estrs de los neonatos ante maniobras mdicas y de enfermera.
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Documentar intervenciones que minimizan la hipoxemia u otros sntomas fisiolgicos de estrs durante procedimientos como aspiracin, control de peso, cambio de paales, venopuncin y cambios de posicin. Conceder tiempo para que se recuperen luego de cada intervencin. Observar a los neonatos hasta por 10 minutos despus de los procedimientos para determinar los efectos del estrs. Utilizar la autorregulacin ante procedimientos dolorosos que incluyan envolverlos, ofrecer succin no nutritiva, flexionar las extremidades y tranquilizar al RN, se instituirn analgesia y sedacin cuando se requiera. Utilizar tcnicas de consuelo: caricias en la frente desde la lnea del pelo hasta las cejas, o en la parte superior de la cabeza, poner la mano derecha, previamente calentada, suavemente sobre el cuerpo del RN y la izquierda sobre la cabeza. Tomar en cuenta que incluso la interaccin social positiva puede causar estrs, es necesario observar al paciente despus de la estimulacin visual, auditiva, tctil o vestibular para determinar su tolerancia. Ofrecer slo una modalidad sensorial por vez hasta que el RN parezca capaz de procesar mltiples interacciones. Por ejemplo: sostener al RN pero no hablarle, acariciarle pero no hacer contacto ocular ni hablarle al mismo tiempo, hasta que sea mayor de 32 semanas y se encuentre estable. Proteger al RN del ambiente El RN con menos de 1.500 gr y en especial el menor de 1.000 gr, es incapaz de adaptarse al ambiente, es el ambiente el que debe adaptarse a sus capacidades para darle apoyo. El RN es capaz de demostrar un comportamiento adecuado cuando est en un estado organizado, tranquilo y estable. La misin de enfermera es proporcionar y mantener un ambiente equilibrado para el desarrollo de este estado. Intervenciones para reducir los niveles de luz Cubrir las incubadoras con una manta de colores suaves (con los monitores corrientes que nos despliegan el ritmo cardiaco, la respiracin, los niveles de oxgeno, el personal sabr qu est pasando aunque est cubierta la incubadora). Cuando se amortiguan las luces, se pueden hacer los procedimientos que requieren mucha luz, con una lmpara adicional al lado de la cama. Si se estn usando luces de fototerapia, cubrir los ojos. Tambin disminuir la cantidad de luz a la cual estn expuestos los otros bebs durante el tratamiento cubriendo las incubadoras. Cuando los RN estn estables se debe buscar luz tenue durante el da y reducir el nivel de luz de la sala durante la noche por periodos de 12 horas todos los das.
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Intervenciones para reducir los niveles de ruido Modificar conductas del personal como: hablar en voz alta, proferir risotadas, encender radios cerca de las incubadoras. Instituir varias veces todos los das horas silenciosas en las que se suprimen las actividades que producen ruido y se atena la luz. La incubadora debe estar en lo posible: lejos de grifos y piletas, de puertas que se abren y cierran frecuentemente, de telfonos, radios y parlantes. Evitar el trfico innecesario y las actividades de preparacin en las proximidades del nio. Cerrar despacio las puertas de las incubadoras. Evitar reuniones en voz alta en las cercanas de los RN. Acojinar puertas y cajones de muebles y puertas. Disear techos con materiales que absorban los ruidos. Realizar las entregas de guardia lejos de las incubadoras. Evitar todo lo posible ruidos innecesarios. Programar los monitores y sus alarmas, evitando que las mismas suenen en forma intensa y/o continua. Apagar la alarma de los respiradores cuando se le est aspirando al RN. Intervenciones para cuidar la posicin En RN extremadamente graves o inmaduros, se debe cambiar la posicin cada 2 3 horas. Si es necesario darle la vuelta, hacerlo sosteniendo los cuatro miembros flexionados y rotarlo lentamente con suavidad y gentileza. Promover la conducta mano a boca y permitir que las manos estn libres cuando est presente la persona que lo cuida; la posicin de lado tambin favorece este objetivo. Cubrirlo, arroparlo y envolverlo en una manta para mantener la posicin doblada. Le dar la sensacin de ser acariciado. Preparar un nido que rodee al RN y lo mantenga en posicin doblada. La sala de cuidados intensivos usa varias maneras diferentes de hacerlo. Algunos usan una manta arrollada, como una parte del nido. Darle algo que pueda empujar con los pies, permite que el RN se sienta ms seguro y evita la extensin del tobillo. Colocar rollos bajo las caderas del neonato cuando es propenso a la abduccin de cadera, para prevenirla.
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Girar con suavidad los hombros del neonato hacia delante con rollos blandos cuando estn pronos y supinos a fin de prevenir la extensin del hombro. Utilizar almohadas o aire bajo la cabeza del RN para minimizar el amoldamiento craneal. Los cambios frecuentes de posicin tambin facilitan este objetivo. Considerar un masaje suave para activar el flujo sanguneo de la piel en neonatos que reciben bloqueantes neuromusculares, cambiar de posicin cada 2 horas para prevenir lceras por presin. Colocar a los neonatos sobre el lado derecho o boca abajo para promover el vaciamiento gstrico. La posicin prona es mejor para minimizar los efectos del reflujo gastroesofgico. Adems mejora la oxigenacin. Considerar posicin boca arriba cuando ya estn por ir a la casa, para prevenir apneas durante el sueo REM. Considerar posicin semisentada despus de las comidas para reducir la presin del estmago contra el diafragma y mejorar la capacidad respiratoria. Sostener a los RN que estn estables, incluso cuando estn ventilados. Esta accin puede ser calmante y proporciona una estimulacin vestibular similar a la de la experiencia fetal. Intervenciones para abordar la estimulacin tctil Cuando el paciente est en fase aguda mnima manipulacin, contencin (nido, envoltura, rodillos), toque suave con la mano tibia sin acariciarlo, durante 12 minutos 4 veces por da. Cuando el paciente est estable sostenerlo, mecerlo con suavidad y acariciarlo. Algunos proponen en este periodo hacerles masajes (caricias y movimientos pasivos de las piernas) durante 5 minutos 3 veces por da. Permitir a los padres la interaccin temprana con sus bebs. Recordar que las repuestas sern individuales en cada paciente. El personal debe descubrir qu le viene bien a cada paciente en particular. Intervenciones para abordar los sistemas gustativo-olfatorio Se podra estimular el gusto del beb con unas gotitas de la leche materna vertidas en la boca. Cuando ya se alimentan, se le puede dar de degustar leche materna o calostro como una forma de ayudar a la adquisicin de habilidades para la alimentacin oral. Se podra poner dentro de las incubadoras los protectores mamarios de sus mams con el olor de su leche o calostro.
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Prevenir y tratar el dolor Valoracin del dolor Datos clnicos a tener en cuenta en la valoracin del dolor pueden ser: Cambios fisiolgicos Aumento / disminucin de la frecuencia cardiaca. Aumento de la frecuencia respiratoria. Aumento de la tensin arterial. Aumento de la resistencia vascular pulmonar. Disminucin de la oxigenacin. Aumento de la presin endocraneana. Sudoracin palmar en neonatos de trmino. Cambios de conducta Respuesta motora (movimientos de retirada). Llanto. Expresin facial de displacer. Cambios complejos y alejados. Causas de dolor Procedimientos Venopunturas para extraccin de sangre. Colocacin de vas (punzocath, Silastic, etc.). Puncin arterial. Drenaje torcico. Puncin lumbar. Puncin vesical. Patologas Post-ciruga. Enterocolitis necrosante. Osteoartritis. Lesiones de piel. Aumento de la presin intracraneana. Coleccin pleural. Fracturas y trauma obsttrico.
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Manejo del dolor Las medidas no farmacolgicas destinadas a minimizar el dolor en el recin nacido constituyen analgsicos seguros y eficaces para procedimientos menores. En forma aislada son insuficientes para tratar el dolor, si bien son de utilidad para disminuir el displacer y el estrs ante el dolor. Por consiguiente, deben ser usadas siempre. En caso de procedimientos menores (puncin para determinar glucosa con tiras reactivas, venopunturas, colocacin de vas, gasometras, puncin lumbar, sondajes vesicales) elegir medidas nicas como por ejemplo: darle chupete con glucosa, contenerle, etc. En caso de procedimientos ms dolorosos y ante patologas deben acompaar al tratamiento farmacolgico, es decir, a ms de la droga seleccionada, ofrecerle chupete con glucosa, contencin, etc. La valoracin del dolor es crucial para ofrecer la analgesia acorde con la presencia y cuanta del dolor. Todo paciente en quien se interpreta que est sufriendo dolor merece un control seguido hasta que ya no tenga causa que provoque dolor. Tratamiento no farmacolgico - Modificacin del ambiente y distraccin: Disminucin de la estimulacin externa. Disminucin de los niveles de luz, ruido y manipulacin. Uso de chupete. Arropar firmemente el cuerpo con sbanas. Mantener la posicin en flexin. Acariciar o hablarle suavemente. Tenerlo en brazos, hamacar, contacto piel a piel. Agrupar todos los procedimientos, dejando tiempo para recuperacin. - Ofrecer dextrosa al 50 % por va oral 1 a 2 ml, desde 5 a 10 min antes del procedimiento. - Analgesia tpica: EMLA: el tiempo mnimo de espera para su accin es de 1 hora, siendo mximo su efecto entre los 90 y 120 minutos. La profundidad de accin es de aproximadamente 5 mm y la duracin del efecto una vez retirada la crema es de 30 a 60 minutos. No utilizar ms de una vez en un mismo da. Aplicar el parche durante no ms de 1 hora, en una superficie de contacto limitada. S es prematuro de menos de 1.500 gr un parche de 0,5 cm, s es un prematuro de ms de 1.500 gr 1 cm y s es de trmino 2 cm.
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Los neonatos de trmino de ms de 15 das podran recibir hasta 2 aplicaciones en un mismo da. No usar en pacientes que estn con anemia severa, shock o con alteraciones de la coagulacin. El mayor riesgo con el uso del EMLA es la metahemoglobinemia y son precisamente los neonatos y lactantes menores los ms susceptibles a sta. En caso de metahemoglobinemia clnica el antdoto es el azul de metileno (solucin 2 mg/ml), se administra 1ml/kp/dosis (2 mg/kp/dosis) por va endovenosa. Atencin individualizada Para asegurar que los RN sean considerados en su individualidad no olvidar: Poner los nombres de los bebs en las incubadoras. Poner juguetes, fotos, dibujos para que puedan ser vistos por el RN. Vestir a los bebs apenas se pueda. Referirse al beb por su nombre. Es importante basar los cuidados individualizados de los bebs entendiendo el lenguaje conductual del mismo (Teora de Heidelise Als) con las siguientes estrategias: Disminucin de factores estresantes con modificaciones ambientales. Cambios en la forma de aplicacin de los cuidados (posicin, autoconsuelo, estmulos adecuados, etc.). Atencin e implicacin en las necesidades individuales del beb (para ello es de utilidad el protocolo de observacin natural del RNpT). Tcnica Canguro (contacto piel con piel) y la presencia continua de la mam y el pap. Contacto piel con piel - Tcnica Canguro Criterios de inclusin de los bebs A partir de las 32 semanas de vida, bebs estables. Habiendo superado su proceso agudo. Con 1.200 gr o ms. Con capacidad de succin, termoestables y reactivos. Requisitos que deben exigirse a los progenitores La mam o pap en cuestin, deben estar en buenas condiciones de salud, con capacidad fsica y mental para hacerse cargo, calentar y manejar a su beb.
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Tcnica Desnudos salvo el paal y un gorrito. Mam/pap con el pecho sin ropas. Tendrn a sus bebs en contacto directo piel con piel (pancita del beb contra el pecho de la mam o el pap en posicin vertical) y le cubrirn con una mantita o sbana el dorso o directamente el beb queda dentro de las ropas del progenitor, obviamente con la carita descubierta. El beb permanecer en brazos de forma continua durante 6 a 8 horas cada da. Evitar manipulaciones bruscas. Ambiente libre de intervenciones, ruidos, luces fuertes. Los controles de enfermera se harn como si fuera que el RN est en la incubadora. Algunas consideraciones Ante signos de estrs del RN el personal intervendr. La mayora de los bebs crecen ms rpido y van antes de alta con este mtodo. Debe ofrecerse un espacio ntimo y cmodo a los padres para este momento. Cuidados centrados en la familia Estas intervenciones deben iniciarse en lo posible antes de que el beb nazca. Intervenciones en el trabajo de parto y el parto La mujer debera estar acompaada por el padre del beb, un familiar o alguna otra persona que ella elija durante el trabajo de parto y el parto, incluso si el nacimiento es por cesrea. Promover el contacto piel a piel y el inicio de la lactancia materna durante la primera hora de vida en sala de partos (si la situacin clnica no aconseja otra conducta, en presencia del padre o acompaante). Realizar lo anterior incluso si el nacimiento fue por cesrea. Favorecer el contacto ocular, evitar colocar colirio en los ojos del RN durante esa primera hora. Completar los cuidados inmediatos del RN luego de la primera hora de vida. S el beb va a ser internado, SIEMPRE permitir a la madre verlo por unos momentos y si es posible contactarse fsicamente e iniciar la informacin a los padres de manera sencilla y breve. Estimular a las madres y padres a que puedan expresar sus sentimientos acerca del beb. Estimular a la madre a expresarse acerca de sus propias acciones durante el trabajo de parto y el parto y especficamente, acerca de sus preocupaciones sobre su propia persona.
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Intervenciones en el periodo postparto y durante la internacin La madre debe ser asistida e informada en la medida de lo posible del estado de su beb, para ello debe haber una buena comunicacin entre el pediatra y el obstetra. Debe permitirse el contacto de la madre con el RN y estimularse la participacin del padre y otros miembros de la familia apenas se den las condiciones. Alentar a la madre/padre en su capacidad de cuidar a su beb y relacionarse con l. Sera ideal contar con el apoyo de un psiclogo o psiquiatra para apoyar a aquellas madres con problemas emocionales o psquicos. Abolir los horarios de visita para los padres y madres. Promover la visita planificada de los/as abuelos/as y hermano/as. Apoyar a las madres y padres, estar a su lado, intentar aliviar la culpabilidad que sienten. El pap y la mam podrn entrar libremente al lugar donde est internado su beb, no sern excluidos en ningn momento. Es importante que la primera visita de las madres y padres a su beb en la UCIN sea acompaada por alguien del equipo de salud. No forzar el primer encuentro, dar tiempo a que esa mam o ese pap superen su shock y negacin. Cuando el personal de salud deba realizar procedimientos invasivos o tenga ingresos podr postergarse el ingreso de los padres hasta que se resuelvan estas situaciones. Ensear a las mams y paps el manejo de sus bebs, en la medida que stos se vayan estabilizando. Participar a los padres en el cuidado de sus bebs (cambio de paales, de sabanitas, alimentacin, higiene, limpieza de secreciones, aplicacin de cremas, administracin de vitaminas, etc.). Orientar a los padres hacia una planificacin familiar mientras el beb an se halla internado. Apoyar en todo momento la lactancia materna. Ayudar y sostener en el proceso de relactacin y amamantamiento. Tenerle paciencia a las madres y padres en sus distintas etapas de duelo, adaptacin y reorganizacin. La informacin diaria sobre el estado de los bebs, a sus padres y madres ser dada por los jefes de sala y enfermeras jefes durante la maana, durante los turnos de guardia la informacin ser dada por los mdicos de guardia.
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Muchas veces ser necesario repetir varias veces la misma informacin. Tener paciencia y estar siempre dispuestos. Es importante tambin programar una visita de los hermanos/as al beb internado. Es mejor ser honestos con los hermanos/as, hablarles con palabras sencillas.
GUAS PARA LOS CUIDADOS DIARIOS EFICACES
Sistema
Despertamiento
Acciones
Entrar despacio a la habitacin, encender la luz y abrir con lentitud las cortinas. Emitir sonidos con suavidad. Descubrir o desenvolver poco a poco. Evitar hiperestimulacin incluso si sabe, que el nio/a no se despierta fcilmente. Evitar cambios repentinos de la posicin. Contener los miembros mientras se cambia de posicin. Conservar en bajo nivel la estimulacin tctil. A veces se necesita consuelo frecuente, pero conviene permitir al nio/a ejercer los mecanismos de autoapaciguamiento (que pueda succionarse los dedos). Atender las necesidades singulares de alimentacin. Procurar que el momento de la alimentacin coincida con periodos de alertamiento espontneos. Evitar ruidos innecesarios. Inhibir la actividad motora desorganizada al envolver o sostener al nio/a cerca del cuerpo. Ajustar la distancia para que la persona sea vista por el lactante. Proceder despacio, buscar signos de estrs, agotamiento y desorganizacin. Descubrir todo el vientre del beb, puede alterarlo. A veces se necesita cubrir la pancita con las manos o contener los piecitos contra las manos. Cubrir las partes que no se estn lavando. Brindar apoyo si se necesita, con chupn o con el dedo. Permitir que se recupere, que se organice a s mismo y no intentar consolarlo.
Cambios de Posicin
Alimentacin
Bao
Cuidados especiales Aquellos bebs con mltiples patologas, aquellos que requerirn algn tipo de rehabilitacin, tratamiento especial o apoyo (pacientes con trastornos en la deglucin, con problemas neurolgicos, con cirugas pendientes, o pacientes con problemas sociales) deben ser pacientes con los cuales se debe ir trabajando durante la internacin. Es importante orientar a los padres con respecto a los distintos profesionales y tratamientos que el beb requerir. S es posible, ya durante la internacin las madres y padres y/o cuidadores deben conocer al equipo que har el seguimiento de su beb. Al ingreso de un beb al servicio se dar a los padres un Folleto informativo, acompaado de las explicaciones pertinentes en caso de necesidad (se puede pegar una copia en la entrada de las salas de internacin).
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Folleto informativo para padres y madres La sala de recin nacidos y prematuros est siempre abierta para ustedes, sin importar el horario que sea. Algunas veces tenemos mucho trabajo y no podremos atenderlos enseguida, habr veces que tendrn que esperarnos unos minutos. Favor tener paciencia. Ustedes tienen derecho a saber y entender todo lo que pasa con sus bebs. Por favor pregunten. Sus preguntas no nos molestan. Todo lo que usted observe y opine sobre su beb es importante. Por favor cuntenos. Cada beb tiene un mdico establecido al que usted podr conocer y de quien recibir informacin diaria. Tambin conocer a las enfermeras que cuidan a su beb (a lo largo del da y de los diferentes turnos las enfermeras cambian, pero hay continuidad en el cuidado). Apenas usted pueda y quiera ayudar a cuidar a su beb puede hacerlo, su beb y nosotros le agradeceremos. Su beb escucha, siente y percibe. Apenas pueda, acompelo, tngalo bien cerca, converse, cante y acaricie a su beb. Todos debemos lavarnos las manos antes de entrar a donde estn los bebs y antes de tocarlos. Es importante recordarnos entre todos lo importante que es esto. La leche materna es el mejor alimento para su beb. Si su beb no est en condiciones de alimentarse en este momento es importante que de todos modos la mam se extraiga la leche cada 2 a 3 horas para mantener la produccin de leche para cuando el beb ya pueda alimentarse. Puede que las primeras veces que entran junto a su beb se asusten con tantos cableros y mquinas, les recordamos que slo son para ayudar a que su beb se cure lo antes posible. Si tienen dudas sobre este tema por favor pregunten. Ms importante que el tratamiento con remedios y con mquinas es el acompaamiento del beb por su mam y su pap. Este es un momento difcil tanto para ustedes como para el beb, entre todos trataremos de apoyarles. No se desesperen, existen otras personas adems de los mdicos y enfermeras en quienes encontrarn apoyo y orientacin (fundaciones, servicio social, albergue de madres, voluntarios).
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IMPORTANCIA DE LA LECHE MATERNA PARA LA ALIMENTACIN DEL NEONATO

La leche humana ofrece al RN el alimento ideal y completo durante los primeros 6 meses de vida y sigue siendo la ptima fuente de lcteos durante los primeros dos aos, al ser complementada con otros alimentos. Cada leche tiene caractersticas propias que la diferencian significativamente de otras leches de mamferos y la hacen adecuada a la cra de la especie. Desde el punto de vista nutricional, la infancia es un perodo muy vulnerable, ya que es el nico perodo en que un solo alimento es la nica fuente de nutricin y justamente durante una etapa de maduracin y desarrollo de sus rganos. Es un fluido vivo que se adapta a los requerimientos nutricionales e inmunolgicos del nio a medida que ste crece y se desarrolla. Se distinguen: La leche de pretrmino El calostro Leche de transicin La leche madura. El calostro Se produce durante los primeros 3 a 4 das despus del parto. Se considera calostro hasta los 6 das, luego pasa a ser transicional. Es un lquido amarillento y espeso de alta densidad y poco volumen. En los 3 primeros das post parto el volumen producido es de 2 a 20 ml por mamada, siendo sto suficiente para satisfacer las necesidades del recin nacido. La transferencia de leche es menor de 100 ml el primer da, aumenta significativamente entre las 36 y 48 horas post parto, y luego se nivela a volmenes de 500-750 ml/ 24 horas a los 5 das post parto. El calostro tiene 2 gr/100 ml de grasa, 4 gr/100 ml de lactosa y 2 gr/100 ml de protena. Produce 67 cal/100 ml; contiene menos cantidades de lactosa, grasa y vitaminas hidrosolubles que la leche madura, mientras que contiene mayor cantidad de protenas, vitaminas liposolubles (E, A, K), carotenos y algunos minerales como sodio y zinc. El betacaroteno le confiere el color amarillento y el sodio un sabor ligeramente salado. En el calostro la concentracin promedio de Ig A y la lactoferrina que son protenas protectoras estn muy elevadas, aunque se diluyen al aumentar la produccin de leche, se mantiene una produccin diaria de 2 - 3 gr de IgA y lactoferrina. Junto a los oligosacridos, que tambin estn elevados en el calostro (20 gr/lts), una gran cantidad de linfocitos y macrfagos (100.000 mm) confieren al recin nacido una eficiente proteccin contra los grmenes del medio ambiente.
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El calostro est ajustado a las necesidades especficas del recin nacido: Facilita la eliminacin del meconio. Facilita la reproduccin del lactobacilo bfido en el lmen intestinal del RN. Los antioxidantes y las quinonas son necesarias para protegerlo del dao oxidativo y la enfermedad hemorrgica. Las inmunoglobulinas cubren el revestimiento interior inmaduro del tracto digestivo, previniendo la adherencia de bacterias, virus, parsitos y otros patgenos. El escaso volumen permite al nio organizar progresivamente su trptico funcional, succin-deglucin-respiracin. Los factores de crecimiento estimulan la maduracin de los sistemas propios del nio/a. Los riones inmaduros del neonato no pueden manejar grandes volmenes de lquido; tanto el volumen del calostro como su osmolaridad son adecuados a su madurez. El calostro as como la leche que lo sucede, actan como moderador del desarrollo del recin nacido. Leche de transicin Es la leche que se produce entre el 4 y el 14 da post parto. Entre el 4 y el 6 da se produce un aumento brusco en la produccin de leche (bajada de la leche), la que sigue aumentando hasta alcanzar un volumen notable, aproximadamente 600 a 800 ml/da, entre los 8 a 15 das post parto. Se ha constatado que hay una importante variacin individual en el tiempo en que las madres alcanzan el volumen estable de su produccin de leche. Los cambios de composicin y volumen son muy significativos entre mujeres y dentro de una misma mujer, durante los primeros 8 das, para luego estabilizarse. La leche de transicin va variando da a da hasta alcanzar las caractersticas de la leche madura. Leche materna madura Tiene una gran variedad de elementos, de los cuales slo algunos son conocidos. La variacin de sus componentes se observa no slo entre mujeres, sino tambin en la misma madre, entre ambas mamas, entre lactadas, durante una misma mamada y en las distintas etapas de la lactancia. Estas variaciones no son aleatorias, sino funcionales, y cada vez est ms claro que estn directamente relacionadas con las necesidades del nio. Durante la etapa del destete, la leche involuciona y pasa por una etapa semejante al calostro al reducirse el vaciamiento.
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Las madres que tienen un parto antes del trmino de la gestacin (pretrmino) producen una leche de composicin diferente durante un tiempo prolongado. Leche de pretrmino Es la que contiene mayor cantidad de protena y menor cantidad de lactosa que la leche madura, siendo esta combinacin ms apropiada, ya que el RNpT tiene requerimientos ms elevados de protenas. La lactoferrina y la IgA tambin son ms abundantes en ella. Sin embargo, hay que tener en cuenta que en un RN de muy bajo peso (MBPN), menos de 1.500 gr, la leche de pretrmino no alcanza a cubrir los requerimientos de calcio y fsforo y ocasionalmente de protenas. El volumen promedio de leche madura producida por una mujer es de 700 a 900 ml/da durante los 6 primeros meses post parto y aproximadamente 500 ml/da en el segundo semestre, aporta 75 Kcal/100 ml. Si la madre tiene que alimentar a ms de un nio, producir un volumen suficiente (de 700 a 900 ml) para cada uno de ellos. Lo ideal es que todo RN sea alimentado con leche materna y ms an si se encuentra con alguna patologa o ha nacido prematuro, pues su sistema inmunolgico est inmaduro y es susceptible de infecciones u otras complicaciones. La madre tiene que ser capaz de alimentar a su propio nio, sin embargo, hay que tener en cuenta que no siempre las madres pueden amamantar a sus hijos, a veces temporalmente por situaciones especficas y es ah importante contar con un Banco de Leche Humana que ayude a sostener la alimentacin del prematuro con leche materna pasteurizada hasta que la madre consolide su lactancia. En caso que la madre tenga un impedimento permanente, el Banco de Leche Humana puede proporcionarle por un tiempo la leche para fortalecer las defensas del RNpT. Primer Banco de Leche Humana en PARAGUAY En el pas contamos con el Banco de Leche Humana, que se encuentra en el Hospital Materno-Infantil San Pablo, que fue creado gracias a un convenio entre Paraguay y Brasil el 22 de abril del 2010. Qu es un Banco de Leche Humana? El Banco de Leche Humana (BLH) es un servicio especializado, vinculado a un hospital materno-infantil, que tiene como objetivo principal, promover, apoyar y proteger la lactancia materna, a travs de actividades de consejera, adems de actividades de captacin de donantes, recolecta, clasificacin, seleccin, procesamiento, control de calidad, conservacin y distribucin de la leche a los receptores. La donacin de la leche es voluntaria y la distribucin de la leche pasteurizada tambin es gratuita.
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Quines pueden ser donantes? Madres sanas, con resultados laboratoriales negativos para VDRL, HIV, hepatitis B, citomegalovirus, toxoplasmosis, entre otros. Madres con excedente de leche despus de alimentar a su beb. Madres cuyo nio/a est sano. Madres que quieran voluntariamente donar su leche. Actividades del Banco de Leche Las actividades que se realizan en los Banco de Leche Humana (BLH) son bsicamente las siguientes: En Primer lugar: funciona como casa de apoyo a la lactancia materna, donde todas las mujeres que tengan dudas o dificultades con respeto a la lactancia materna tengan un lugar para recurrir, ser ayudadas y continuar con el proceso del amamantamiento de sus hijos. En Segundo lugar: en el Banco de Leche Humana se realizan actividades de recoleccin del excedente de leche de madres que amamantan, se procesa, luego se controla la calidad, se clasifica, se conserva y se distribuye entre los bebs que no pueden recibir leche de sus propias madres. En Tercer lugar: se llevan adelante investigaciones y actividades de desarrollo tecnolgico, informacin y educacin. Prctica a ser desechada Con la incorporacin de los Bancos de Leche Humana como elemento de apoyo en los servicios de neonatologa es fundamental desechar la prctica del amamantamiento cruzado, muy difundida en nuestro medio, donde una madre con suficiente leche distribuye su leche cruda a otros recin nacidos internados. De ms est decir que existe un riesgo enorme de transmisin de una serie de virus y bacterias que la madre nodriza, por as decirlo, desconoce, poniendo en riesgo mayor a esos otros nios. Ningn nio/a debe ser alimentado con otra leche que no sea de su propia madre, a no ser que sea leche de Banco. Tipos de leche proporcionada por el Banco El Banco clasifica la leche, pudiendo proporcionar: calostro, leche de transicin y leche madura. Pero fundamentalmente hay calostro y leche madura. Esta ltima a su vez se clasifica en leches de alta, mediana y baja concentracin calrica, as como tambin con baja acidez, en caso que se necesite para los prematuros extremos mayor biodisponibilidad de calcio.
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Control de calidad La leche donada previa a la pasteurizacin debe pasar por una serie de pruebas fsico-qumicas que aseguran que ha sido extrada con todas las medidas higinicas y conservadas adecuadamente, manteniendo la cadena de fro. La leche que no cumple estos requisitos es desechada. Adems se realiza el crematocrito que calcula el tenor de grasa de cada leche y en base a estos datos las kilocaloras. Una vez terminada la pasteurizacin, cada frasco de leche debe ser cultivada en medios de cultivo, a fin de avalar que la pasteurizacin se haya hecho en buenas condiciones. Se hace una lectura a las 24 horas y otra a las 48 horas, si todo da negativo, la leche es liberada para consumo, se conserva congelada teniendo una validez de 6 meses. Formas de administracin La Leche del Banco debe ser calentada a bao Mara a 40 C y ser administrada por gavage y en caso de no ser posible una alimentacin fisiolgica, se podra usar bombas de infusin con jeringas que deben cambiarse en un tiempo mximo de 2 horas, teniendo en cuenta que por este mtodo la leche pierde nutrientes y tiene mayor riesgo de contaminacin. Recordar que lo mejor es alimentar al neonato lo ms fisiolgicamente posible. Tiempo de conservacin de la Leche de Humana Leche Humana Pasteurizada (leche de banco): Una vez descongelada dura slo 24 horas en el refrigerador. Tiempo antes del cual debe ser administrada, de lo contrario pierde sus propiedades nutricionales y tiene riesgo de contaminacin. La leche congelada del Banco dura 6 meses. Leche Humana Cruda (leche materna extrada): A temperatura ambiente: durabilidad de 30 minutos; debe ser administrada antes de ste periodo. En heladera: durabilidad de 12 horas, debe ser administrada antes de ste periodo. Congelado: durabilidad de 2 semanas, debe ser administrada antes de ste periodo. Existen razones mdicas para no amamantar Afecciones infantiles RN que no deben recibir leche materna ni otra leche excepto frmula especializada. Galactosemia clsica: se necesita una frmula especial libre de galactosa.
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Enfermedad de orina en jarabe de arce: se necesita una frmula especial libre de leucina, isoleucina y valina. Fenilcetonuria: se requiere una frmula especial libre de fenilalanina (se permite amamantar con menor frecuencia, por un tiempo, con monitorizacin cuidadosa). Afecciones maternas Infeccin por VIH y citomegalovirus. Madres que podran requerir el evitar la lactancia temporalmente Enfermedad grave. Herpes Simples Tipo I (HSV-1): se debe evitar contacto directo entre las lesiones en el pecho materno y la boca del beb hasta que toda lesin activa haya sido resuelta. Medicacin materna: - Medicamentos psicoteraputicos sedativos, opioides y sus combinaciones. - Evitar el uso de iodo radioactivo -131 (debido a la existencia de nuevas opciones mas seguras disponibles), la madre puede reiniciar la lactancia luego de dos meses de recibir esta sustancia. - El uso excesivo de yodo o yodforos tpicos (yodo-povidone). - La quimioterapia citotxica. No son contraindicaciones de la lactancia Absceso mamario: el amamantamiento debera continuar con el lado no afectado; el amamantamiento con el pecho afectado puede reiniciarse una vez se ha iniciado el tratamiento. Hepatitis B: los lactantes deben recibir la vacuna de la hepatitis B, en las primeras 48 horas o apenas sea posible despus. Hepatitis C. Mastitis: si la lactancia es muy dolorosa, debe extraerse la leche para evitar que progrese la afeccin. Tuberculosis: la madre y el beb deben ser manejados juntos de acuerdo a las guas nacionales de tuberculosis. Uso de sustancias: - Se ha demonstrado efecto daino en los bebs amamantados de madres que usan nicotina, alcohol, xtasis, anfetaminas, cocana y estimulantes relacionados. -El alcohol, opioides, benzodiacepinas y cannabis pueden causar sedacin tanto en la madre como el beb. Las madres deberan ser alentadas a no utilizar estas sustancias y tener oportunidad y apoyo para abstenerse.
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ALIMENTACIN ENTERAL EN EL RN DE MUY BAJO PESO

Actualmente se prioriza el inicio precoz de la alimentacin enteral, sobretodo la llamada mnima o trfica. Alimentacin enteral mnima o alimentacin trfica (AT): es el aporte de pequeas cantidades de leche por va enteral, menor a 20 ml/kp/da, sin aumentos de volumen por 5 - 7 das, con el objetivo de estimular la motilidad y la liberacin de pptidos gastrointestinales. Cundo iniciar la alimentacin enteral? La recomendacin actual es de iniciar precozmente en las primeras 48 horas.
ESQUEMA DE ALIMENTACIN SEGN PESO
< 1.000 gr 1.000-1.500 gr < 1.500 gr Enfermo 1.500-2.000 gr AEG < 2.000 gr PEG
Edad (horas) de inicio aporte enteral Volumen inicial (ml/kp ) Incremento diario (ml/kp) Fraccionamiento horario
24 hs 10 10 c/ 2 hs
< 24 hs 20 20 c/ 2 - 3 hs
> 48 hs 10 10 - 20 c/ 2 - 3 hs
< 24 hs 20 - 30 20 - 30 c/ 3 hs
> 48 hs 20 20 c/ 3 hs
Condiciones necesarias para iniciar la alimentacin trfica Estabilidad trmica. Estabilidad hemodinmica: PAM > al percentil 10 para la edad gestacional. El empleo de inotrpicos no contraindica la AT. Estabilidad respiratoria: FR < 80/min, Sat O2 86% con o sin oxigenoterapia. La ARM no contraindica la AT. Ausencia de cuadro clnico de asfixia severa (en este caso se iniciar la alimentacin, segn estabilidad del paciente). Ausencia de cardiopata congnita compleja (en este caso se iniciar la alimentacin, segn estabilidad del paciente). En presencia de RCIU y poliglobulia, evaluar el inicio de la AT segn estabilidad del paciente. Catteres umbilicales: su presencia no contraindica la AT. Se debe mantener extrema precaucin en la ubicacin y en las extracciones de sangre por el catter arterial, evitando bruscas modificaciones del flujo esplcnico.
No contraindica el inicio de la alimentacin trfica:
La presencia de catteres umbilicales. Uso de inotrpicos. ARM.

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Cmo administrar? Se puede administrar por sonda orogstrica, idealmente por sonda de silicona. Administrar por bolos (gavage), en un lapso mnimo de 30 minutos, con intervalos de 2 a 3 horas. En el caso de fracasar el aporte en bolos se puede estimular la respuesta motora intestinal con una infusin lenta en 1 hora.
La alimentacin yeyunal (sonda transpilrica) aumenta las complicaciones y la mortalidad slo est indicada en patologas quirrgicas gastroduodenales que la requieran.
Con qu alimentamos al RN? Alimentacin trfica: se debe iniciar con leche materna extrada de su propia madre, o leche de banco o si no existen las posibilidades anteriores leche modificada para prematuros. Cunto volumen? El volumen de inicio de la AT se ha descrito entre 10 - 20 ml/kp/da. Cundo iniciar el aumento de la alimentacin habitual? Se inicia una vez que la alimentacin trfica haya sido tolerada adecuadamente por 5 - 7 das y se haya logrado un trnsito digestivo correcto. Se recomienda usar aumentos graduales de volmenes de 10 a 30 ml/kp/da, dependiendo del peso, estado general y observando la tolerancia alimentaria. Se aconseja llegar a un volumen mximo aproximadamente de 180 ml /kp/da, para lograr un aporte de 3,2 a 4 gr/kp/da de protenas y un aporte calrico de 120 a 140 cal/kp/da. Es importante individualizar el requerimiento del prematuro extremo que ya se alimenta exclusivamente por va oral segn las seales de saciedad y bienestar, y evitar los horarios rgidos, favoreciendo una alimentacin a demanda. El volumen que ingieren en la casa es frecuentemente mayor que el administrado durante la hospitalizacin. Cundo suspender el aporte enteral? Se suspende la alimentacin con residuo alimentario mayor del 50% del aporte, o mayor de 2 ml/kp con bilis o sangre y en presencia de distensin abdominal o cuando hay deposiciones con sangre o mala tolerancia asociada a sensibilidad abdominal.
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Qu administrar? La leche materna es la primera eleccin. Si se indica alimentacin en el primer da de vida con frecuencia la madre no tendr ni estar en condiciones de realizarse una extraccin de leche. En estos casos el uso de leche donada requiere de un ptimo manejo de banco de leche, con leche pasteurizada que permita excluir el riesgo de infeccin por virus de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o por citomegalovirus (CMV).
La leche materna del prematuro tiene menor contenido de protenas, calcio y fsforos que los necesarios para el crecimiento adecuado del prematuro, por ello se recomienda el uso de fortificadores de leche materna, los cuales se agregan una vez que haya alcanzado el volumen pleno de leche, acorde a la edad.
De no ser posible la alimentacin con leche materna extrada o en caso de que sta sea insuficiente, se alimentar al RN con leche de frmula para prematuros, que se utilizar hasta obtener un peso aproximado de 3.500 gr o hasta una edad postconcepcional de 40 semanas. En los nios con severo RCIU y prematurez extrema (< 30 semanas), se puede extender su uso hasta los 6 meses de edad gestacional corregida.
No se recomienda administrar de rutina leche libre de lactosa o hidrolizados. La succin no nutritiva, o sea colocar un objeto a succionar durante la administracin de la sonda, favorece el desarrollo de la succin, modula la motilidad gastrointestinal y en algunos estudios aumenta la ganancia de peso. No olvidar que la alimentacin resulta una experiencia placentera, por lo tanto factores relacionados con la tcnica, manejo del RN al alimentarle, as como el proporcionarle cario (hablarle, moverlo, acariciarlo) influirn favorablemente en la ganancia de peso. La leche no debe permanecer fuera de la heladera en los intervalos de alimentacin.
Cundo iniciar la alimentacin oral? El paso a la alimentacin oral debe considerar una adecuada maduracin de la succin-deglucin. Se recomienda iniciar alimentacin oral en aquellos RN con edad gestacional corregida >a 34 semanas y con peso 1.900 gr. Cules son los objetivos de la alimentacin ideal? Lograr igual crecimiento que el que tericamente tendra in utero entre 15 a 20 gr/kp/da. Lograr incrementos semanales de talla de 1 cm. Lograr incrementos semanales de 0,7 a 1 cm de permetro ceflico. Lograr recuperar el peso de nacimiento hacia el fin de la segunda semana de vida.
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El uso de alimentacin trfica con nutricin parenteral comparado con slo parenteral en la primera semana de vida ha producido una mejor evolucin de crecimiento, tolerancia alimentaria, das de hospitalizacin, episodios de sepsis confirmada y no ha aumentado los riesgos potenciales, ya sea ECN, aspiracin pulmonar o trastornos respiratorios.
REQUERIMIENTOS DE OTROS MICRONUTRIENTES Dosis / peso

< 1.000 gr = 3-4 mg/kg/da 1.000 -1.500 gr = 3 mg/kg/da 1.500 -2.000 gr = 2 mg/kg/da 10-20 UI/da. 700 UI/da - RNT 1.500 UI/da - RNpT
Cundo iniciar
Observaciones
. El aporte se deber mantener durante el primer ao de vida. . En la actualidad muy discutido por el riesgo a sepsis asociada. En el prematuro extremo el aporte de 5.000 UI/da 3 veces por semana durante 1 mes, por va parenteral, ha demostrado su eficacia en la reduccin de la BDP, as como la incidencia de ROT del prematuro. Para evitar la osteopenia del prematuro. Si el RN est recibiendo antibiticos de amplio espectro o NPT, se recomienda administrar 1 mg de vitamina K por semana por va endovenosa. Se debe realizar el clculo de manera a aportar lo que no recibe por alimentacin. Cada sello de 500 ml de lactato de Ca aporta 65 mg de Ca elemental. Se debe realizar el clculo de manera a aportar lo que no recibe por alimentacin.
Hierro
Vitamina E Vitamina A
Entre 4 a 6 semanas de vida. 5 a 7 das antes de iniciar hierro. Al alcanzar la alimentacin enteral total. Al alcanzar la alimentacin enteral total. En la atencin inmediata se debe administrar en forma profilctica. Al alcanzar la alimentacin enteral total. Al alcanzar la alimentacin enteral total.
Vitamina D Vitamina K
1.500 gr 400 UI/da 1.000 -1.500 gr 800 UI/da 1.000 gr 1200 UI/da 1 mg (IM) RNT 0,5 mg (IM) RNpT
Calcio
150 - 200 mg/kp/da
Fsforo
80-100 mg/kp/da
Cul sera el requerimiento de calcio de un RNpT peso de 1.600 gr que se alimenta con leche materna extrada a 180 ml/kp/da, sabiendo que la leche materna de prematuro aporta 21 mg de calcio por cada 100 ml? Peso: 1.6 kg. Requerimiento de calcio: 200 mg/kp/da. Entonces: 1.6 x 200 = 320 (Total de calcio requerido). Calcular cunto recibe con la alimentacin: 180 ml x 1,6 kg = 288 ml, (volumen total de leche que recibe). Entonces: 100 ml 21 mg 288 ml x = 60,5 mg (total de calcio que recibe por la dieta) Considerando que cada sello de lactato de calcio aporta 65 mg de calcio elemental y que el dficit en el aporte es de 259,5 mg (320 - 60,5 mg); se deber aportar 4 sellos de calcio distribuidos en forma horaria durante el da (259,5 / 65)
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NUTRICIN PARENTERAL
La mayora de los pretrmino y principalmente el RNMBP, reciben el aporte de nutrientes requerido mediante la nutricin parenteral debido principalmente a la inmadurez del tracto gastrointestinal. La alimentacin parenteral ha contribuido a mejorar la sobrevida de los prematuros extremos y de los RN con malformaciones gastrointestinales o complicaciones quirrgicas. Objetivos Promover la composicin corporal normal. Aportar energa para los procesos metablicos. Obtener un crecimiento adecuado del RN segn curvas de referencia. Indicaciones RN con patologas gastrointestinales que impida su alimentacin oral. RN que no recibir aporte enteral durante 5 das. RN con peso de nacimiento < 1.500 gr. RN prematuro PEG (con Score Z -3 mayor). Inicio Precoz: primer da de vida o de supresin de la va oral. Estabilidad hemodinmica y metablica: mnima. Aporte hdrico El volumen aportado requiere un estricto balance, ajustndolo a las necesidades de cada RN. Para el clculo del volumen de la NPT se debe calcular las necesidades basales y tener en cuenta: Peso. EG. Das de vida postnatal. Patologas del RN. La evaluacin del estado de hidratacin incluye: Balance hdrico diario; cada 6 horas. Variacin del peso diario. Volumen y densidad en la orina. Natremia y osmolaridad plasmtica.
NUTRICIN PARENTERAL
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En situaciones de prdidas aumentadas (intestino corto u otros procesos) o RN con deshidratacin es conveniente establecer la NPT con el volumen de mantenimiento basal y reponer las prdidas previas o extras por una va EV accesoria. La NPT NO es para corregir dficit hidroelectrolticos ni metablicos
APORTE PARENTERAL APROXIMADO EN ml/kg/da SEGN PN Y LA EG
RN < 1.500 gr Fase 1: primeros 3 a 5 das de vida PN < 1.000 gr 70 - 120 ml/kg/da PN > 1.000 gr 70 - 100 ml/kg/da RN > 1.500 gr Primeros 5 das de vida 70 - 100 ml/kg/da
Fase 2: estabilizacin
(hasta las 2 primeras semanas de vida)
PN < 1.000 gr 80 - 140 ml/kg/da
PN > 1.000 gr 80 - 120 ml/kg/da
A partir del sexto da de vida 100 - 130 ml/kg/da
Fase 3: a partir de los 15 das de vida 120 - 150 ml/kg/da
Aporte energtico El aporte de 60 Kcal/kg/da cubre la energa necesaria para manutencin y 80-90 Kcal/kg permiten un crecimiento adecuado. Rango de porcentaje ptimos de los distintos nutrientes a aportar en la NPT para lograr su mejor utilizacin: Protenas: 8 10 % Glucosas: 40 55 % Lpidos: Glucosa La glucosa es la principal fuente de energa por va parenteral. Provee 3,4 kcal/gramo. El aumento de la carga (flujo de glucosa) debe ser gradual, de 1,5-2 mgr/kg/min cada 24 horas para evitar hiperglucemia. Se recomienda una carga inicial de 4 a 6 mgr/kg/min. Mximo aporte: 12 mgr/kg/min (evitar hiperglucemia). 35 50 %
En la administracin de NPT por va perifrica debe cuidarse la osmolaridad de la solucin, se ha recomendado una mxima concentracin de 12.5 % de glucosa, con aminocidos y electrolitos. Con va venosa central se puede alcanzar concentraciones ms altas.
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NUTRICIN PARENTERAL
El uso de infusin continua de insulina se ha utilizado para mejorar la tolerancia a la glucosa, el aporte energtico, estimular el anabolismo y el incremento ponderal, pero no se han documentado sus beneficios a largo plazo.
Lpidos Soluciones de lpidos: los lpidos al 20% son mejor tolerados, incluso a mayor cantidad de triglicridos aportados. Son una importante fuente de aporte calrico. Aportan 9 kcal/gramo. Se inicia a las primeras 24 a 30 horas de vida aporte con 1 gr/kg/da, se aumenta 0,5 - 1 gr/kg/da hasta llegar a 3 a 3,5 gr/kg/da. En caso de plaquetopenia < 80.000/mm se debe administrar lpidos a 0,5 a 1 gr/kg/da. Contraindicaciones relativas: hiperbilirrubinemia severa, trombocitopenia (< 80.000 plaquetas), infecciones graves e hipertensin vascular pulmonar. Protenas Las soluciones especiales para RN son las ms adecuadas para la nutricin neonatal. Si no se dispone de aminocidos neonatales, es preferible usar las mezclas peditricas con mayor contenido de aminocidos ramificados y arginina, y por ltimo las mezclas de AA diseadas para adultos. Se recomienda el inicio del aporte proteico a 1,5 gr/kp/da en el primer da con aumento progresivo de 0,5 a 1 gr/kp por 7das, hasta alcanzar 3,5 a 4 mg/kp/da. ptima relacin protena/energa: 1 gr de AA por cada 25 kcal no proteca. El excesivo aporte proteico puede ocasionar: acidosis, hiperanoenmia, colestasis heptica. Cuando aumenta la creatinina, la amonemia, la bilirrubinemia o hay acidosis metablica, debe valorarse la posibilidad de disminuir el aporte proteico.
MINERALES
Requerimiento kg / da Requerimiento P Mg Zinc Cobre kg / da
60-40 mg 4-7 mg 400 g 20 g
Administracin de las soluciones: la va de administracin puede ser el catter umbilical, el catter venoso central por va percutnea y la va perifrica. El uso de catteres de silastic colocados percutaneamente por vena perifrica hasta la vena cava, es actualmente la forma ms adecuada de realizar nutricin parenteral prolongada.
NUTRICIN PARENTERAL
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La bolsa de EVA multicapa filtra la luz ultravioleta y es poco permeable al oxgeno, por lo que disminuye el riesgo de oxidacin y no contiene plastificantes solubilizables en la mezcla. Si no se dispone de bolsa multicapa, considerar mayores riesgos al usar lpidos y vitaminas, y la imperativa necesidad de cubrir la bolsa con funda de aluminio, proteger de la fototerapia y evitar la preparacin anticipada ya que los efectos oxidativos aumentan a mayor nmero de horas y a las menores temperaturas de la refrigeracin. Complicaciones de la alimentacin parenteral Complicaciones tcnicas: filtracin con grados variables de lesin tisular, incluso necrosis, trombosis, oclusin, embolia, migracin del catter, extravasacin, coleccin de solucin parenteral en pleura o pericardio. Complicaciones infecciosas: el uso de nutricin parenteral se ha asociado con un significativo aumento de las infecciones por estafilococo epidermidis y cndida. Complicaciones metablicas: Hiperglucemia, hipoglucemia. La suspensin brusca de una solucin parenteral es la principal causa de hipoglucemia. En caso de necesitar suspender o realizar parenteral cclica en un paciente establemente mantenido en alimentacin parenteral, debe disminuirse la carga inicial en un 25 % cada 30 minutos, de manera de suspender la solucin en 1 a 2 horas. Al reiniciar el mismo esquema permite disminuir el riesgo de hiperglucemia. Exceso o dficit de minerales: controlar peridicamente y ajustar segn resultados y condiciones patolgicas. Elevacin de la uremia, hiperamonemia: reducir el aporte de protenas. Hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia. El nivel seguro de triglicridos plasmticos es tema de discusin. El nivel de 150 mgr/dl es el valor normal en ayunas, si el paciente est con infusin contnua de lpidos se considera 250 mgr/dl como el lmite mximo tolerable. Acidosis generalmente hiperclormica: debe disminuirse el aporte de cloro y reemplazar el cloruro de sodio por acetato de sodio. El uso de cistena contribuye a la acidosis y aumenta los requerimientos de acetato. Enfermedad metablica sea del prematuro. Colestasia intraheptica: es una complicacin que se presenta de preferencia en los prematuros con NPT prolongada y ciruga digestiva. Se manifiesta por un aumento lentamente progresivo en los niveles de bilirrubinemia directa y un leve a moderado aumento de transaminasas y fosfatasas alcalinas.
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NUTRICIN PARENTERAL
HIPERGLUCEMIA
La hiperglucemia (glucosa plasmtica > 150 a 180 mg/dl), aunque es relativamente frecuente en el RN < 1.500 gr, es poco habitual en los RNT. Esto se debe a que el grado de inmadurez tiene un rol preponderante en la fisiopatologa de esta patologa.
SITUACIONES PREDISPONENTES Hipoglucemia Transitoria iatrognica Glucosa parenteral (HP o NPT) con flujo elevado Ingestin de frmulas hiperosmolares Post induccin anestsica Procedimientos quirrgicos Enfermedades sistmicas graves como: sepsis, hipoxia, ECN, distress respiratorio, insuficiencia cardiaca, HIV Corticoides, teofilina, cafena, fenitona, dopamina, adrenalina RNMBP (< 1.500 gr) Prematurez extrema (< 30 semanas) por respuesta inmadura a la insulina Se caracteriza por hipoinsulinismo transitorio, desnutricin progresiva, poliuria y glucosuria, sin cetosis. Es de buen pronstico Lesiones pancreticas Valores circulantes altos de cortisol, glucagn y catecolamina Diagnsticos errneos, al tomar muestras de catteres umbilicales que son usados para la HP
Estrs
Frmacos Inadecuada secrecin de insulina Resistencia perifrica de insulina Inadecuada regulacin de la glucosa exgena Diabetes mellitus transitoria del RN
Otras causas
Presentacin clnica Asintomtica: como hallazgo casual en un control de glucemia. Sintomtica: la hiperglucemia significativa se manifiesta por prdida de peso, deshidratacin, poliuria y glucosuria. En los RNMBP cuando el aumento de la glucemia se presenta en forma aguda como por ejemplo en la administracin de bolos de glucosa hipertnica (25% 50%), hay mayor riesgo de muerte, de hemorragia intracraneana grados III y IV, y de ms das de hospitalizacin en lo sobrevivientes. Diagnstico Todo RN que presente algunas de las situaciones predisponentes de hiperglucemia y algunos de los sntomas detallados anteriormente, deben tener control de glucemia en forma peridica. Si el control se realiz con tira de medicin rpida, el valor debe ser confirmado por un dosaje de glucosa plasmtica. Realizar medicin de glucemia en orina para confirmar .
HIPERGLUCEMIA
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Tratamiento Eliminar los factores desencadenantes. Ante un RN con HP o NPT, que presenta hiperglucemia y glucosuria, disminuir el aporte de glucosa o flujo de glucosa en 1 mcg/kp/min cada 2 a 4 horas, hasta un aporte no menor a 3 mcg/kp/min. De persistir la hiperglucemia > 250 mg/dl, se recomienda el goteo de insulina cristalina a dosis de 0,01 a 0,1 UI/kp/hora, y remitir a una Unidad de Cuidados Intensivos. Preparacin Peso 24 0,1 de insulina cristalina Diluir en 24 cc de solucin fisiolgica o Dextrosa 5 % Esta dilucin administra 0,1 cc = 0,01UI/kp/h
1 paso: dejar en reposo la mezcla en la tubuladura por 30 minutos para evitar que la insulina precipite en las paredes de la tubuladura. 2 paso: desechar la mezcla de la tubuladura y volver a llenarla e iniciar la infusin. Para administrar insulina a 0,01 UI/kp/h, indicar un goteo de 0,1 cc/kp/h de sta dilucin. Ejemplo Peso del RN: 2 kilos. Preparacin: 2 x 24 x 0,1 = 4,8 UI. Indicacin: insulina cristalina dextrosa 5% 4,8 UI h/24 cc .... donde 1 cc = 0,1 UI.
Dosis a administrar: 0,01 UI/kp/hora. Se inicia el goteo a 0,1 cc/hora. Consideraciones especiales La dilucin de la insulina puede realizarse con suero fisiolgico, dextrosa 5% o dextrosa 10%. La tubuladura antes de la infusin de insulina debe quedar en reposo por 30 minutos, esto permitir saturar la adherencia de la insulina a las paredes plsticas. Se requiere bomba de infusin para la administracin correcta del goteo de insulina. El control de la glucemia debe ser estricto por el riesgo de hipoglicemia posterior al inicio del goteo de insulina. Controlar la glucemia cada 30 minutos despus de iniciar la perfusin o de modificar su goteo.
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HIPERGLUCEMIA
El aumento o el descenso del goteo de insulina, debe realizarse en forma gradual (Ej.: 0,1 ml/h...0,2 ml/h...0,3 ml/h...) NUNCA aumentar o suspender bruscamente. Aumentar el aporte parenteral de glucosa a un mnimo 4 mcg/kp/min al iniciar el goteo de insulina. No realizar aumentos ni descensos bruscos del goteo, los cambios en el goteo de insulina deben ser graduales. Si la glucemia desciende por debajo de 180 mg/dl, se deber disminuir gradualmente la insulina hasta su suspensin. Seguir controlando cada 1 a 2 horas la glucemia hasta su normalizacin persistente (cuidar la hiperglucemia de rebote). Monitorizar el potasio en caso de infusiones prolongadas de insulina. Prevenir En todo RN que recibe infusin de glucosa (HP o NPT), sobre todo si se trata de un RN de bajo peso o un RN PEG, controlar hemoglucotest media hora luego del inicio del goteo; luego a cada 6 horas, por lo menos durante el primer da de su internacin, y glucosuria cada 24 horas (por Comburtest).
HIPERGLUCEMIA
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HIPOGLUCEMIA
Desde el punto de vista del manejo y tratamiento de la hipoglucemia, se define actualmente umbral de accin. As, el valor de umbral de accin es una glucemia en sangre < 45 mg/dl. En todo recin nacido, un nivel de glucosa inferior a 45 mg/dl; en cualquier momento requiere: evaluacin y tratamiento. La deteccin temprana de la hipoglucemia es fundamental debido a que causa dao a nivel del SNC, se basa en la identificacin del RN con riesgo a presentar esta alteracin. Si el RN presenta ms de un factor de riesgo para hipoglucemia, la posibilidad de secuelas a nivel del SNC ser mayor. NO est indicado monitorizar los niveles de glucosa en sangre en los RN sanos y sin riesgos a menos que presenten sntomas. En los RN asintomtico con riesgo de hipoglucemia, se debe determinar la glucemia en las dos primeras horas de vida.
Si un RN presenta sntomas que posiblemente se deban a una hipoglucemia y/o a un nivel bajo de glucosa, segn lo determinado mediante una tira reactiva, se debe: 1. Enviar una muestra al laboratorio, solicitando dosaje de glucosa plasmtica. 2. Iniciar inmediatamente el tratamiento, o sea, no es necesario esperar este resultado para iniciar el tratamiento.
Todo RN con factor de riesgo de hipoglucemia, debe ser alimentado preferentemente con leche materna o recibir alimentacin con frmula (va oral o por sonda orogstrica) en la primera hora de vida, si su condicin clnica lo permite. Esta toma debe repetirse cada 2 a 3 horas.
FACTORES DE RIESGO Prematurez / Posmadurez. Alto peso para la edad gestacional (>percentilo 90). Restriccin del crecimiento intrauterino. Gemelares discordantes. Sndrome de dificultad respiratoria. Sepsis. Policitemia. Hipotermia. Metabolopatas. Cardiopatas. Sufrimiento fetal. Hemorragia o insuficiencia suprarrenal.
HIPOGLUCEMIA
ALTERACIN EN LA PRODUCCIN DE GLUCOSA (Glucogenlisis y Gluconeognesis)
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FACTORES DE RIESGO
Hijo de madre diabtica. Incompatibilidad Rh. Adenoma pancretico. Hiperinsulinismo congnito. Post Exanguinotransfusin. Sx. de Beckwih Wiedeman. Alta infusin intravenosa de glucosa. Terapia materna con B-agonista. Terapia materna con propanolol. Hipotiroidismo. Insuficiencia suprarrenal. Hipopituitarismo. Ayuno prolongado. Ingesta calrica inadecuada. Infusin intravenosa elevada de glucosa en la madre en trabajo de parto. Anestesia materna. cido valproico. Administracin de insulina (en la madre o en el RN) Hipoglucemiantes orales.
INCREMENTO DE LA UTILIZACIN (Hiperinsulinismo)
ALTERACIONES DE LA REGULACIN HORMONAL Y METABLICA
CAUSAS IATROGNICAS Y MEDICAMENTOSAS
Manifestaciones clnicas No son especficas en el neonato, incluyen una serie de manifestaciones que pueden estar presentes en cualquier neonato enfermo. Por este motivo, siempre: Confirmar la sospecha diagnstica, con una prueba de laboratorio. Comprobar la desaparicin de los sntomas, una vez corregida la glucemia. Signos y sntomas de hipoglucemia en el RN
Hipotona. Temblores. Irritabilidad. Letargia. Coma. Convulsiones. Succin y llanto dbil. Apneas. Taquipnea. Taquicardia. Cianosis. Inestabilidad trmica. Sudoracin fra. Insuficiencia cardiaca.
En general, los sntomas desaparecen con la administracin de glucosa y la correccin concomitante del nivel. El 15% de los RN de riesgo presenta alrededor de las 2 a 4 horas de vida niveles bajo de glucemia en sangre. El 40 a 50% de los hijos de madres diabticas presentan hipoglucemia en la primera hora de vida.
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HIPOGLUCEMIA
Recordar que: Las tiras reactivas miden la glucosa en sangre total que es el 15% inferior a los niveles plasmticos. Las tiras reactivas estn expuestas a resultados falsos positivos y falsos negativos. Para establecer el diagnstico de hipoglucemia, es necesaria la confirmacin de la glucosa en el laboratorio (glucosa plasmtica). Transportar y procesar rpidamente la muestra sangunea, pus la glucosa es metabolizada por los glbulos rojos, disminuyendo los niveles y reportando falsa hipoglucemia. Tratamiento La anticipacin y prevencin, son la clave del tratamiento de la hipoglucemia. Hipoglucemia asintomtica: comnmente asociados a estrs perinatal, hijo de madre diabtica, ayuno prolongado, grandes para edad gestacional, pequeos para edad gestacional, prematuros, excesiva administracin de glucosa intraparto a la madre. Conducta: Iniciar precozmente la alimentacin con leche materna en la primera hora o con leche de frmula para RN en caso de no disponer de leche materna. Preferir el uso de leche materna o de frmula. NO se recomienda el uso suero glucosado porque puede producir intolerancia digestiva y aumento de liberacin de insulina, pudiendo presentar el RN hipoglicemia de rebote al cabo de 1 a 2 horas tras la administracin de suero glucosado. Si se normaliza la glucemia, continuar con la alimentacin oral cada 2-3 horas. Si persisten con cifras bajas de glucemia y el RN est asintomtico, iniciar hidratacin parenteral con un aporte de glucosa de 4 a 6 mg/kg/minuto (flujo de glucosa) utilizando dextrosa 10% a 60 - 80 ml/kg/da y continuar con la alimentacin oral. Controlar la glucosa a los 30 minutos de iniciada la hidratacin parenteral. Si la glucemia se normaliza controlar cada 4 a 6 horas por 24 a 48 horas. Incrementar de a 2 puntos el flujo de glucosa, si persiste la hipoglucemia, hasta un flujo de 12 mg/kg/min, a manera de obtener glucemia > 45 mg/dl. Utilizar por va perifrica una concentracin de dextrosa hasta el 12 % (para el clculo se necesitan saber los gramos de glucosa y el volumen total de la mezcla).
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Por ejemplo: RN de 3 kilos que necesita flujo de glucosa de 8. El volumen a administrar ser de 60 ml/kp/da. 1) Calcular el volumen total que recibir el RN 60 x 3 = 180 ml / da 2) Calcular los gramos de glucosa totales que recibir el RN Peso x flujo de glucosa deseado x 1,44 3 x 8 x 1,44 = 34,5 gr de glucosa. 3) Calcular los gramos de glucosa totales que recibir el RN Si .......... 34,5 gr de glucosa ............ 180 ml x.. ............ 100 ml, entonces x = 19,2 % Por lo tanto la HP deber pasarse por una va central (va venosa umbilical o va perifrica centralizada SILASTIC ) Recordar que concentraciones de glucosa 12% requieren uso de va centralizada. Para sto se deber usar mezclas de suero glucosado al 5% al 10% con suero glucosado 33 % al 50% (dependiendo del suero que se disponga). Si no se normaliza la glucemia, considerar causas de hipoglucemia refractaria. Mantener el volumen de hidratacin parenteral acorde al peso, edad gestacional y condicin clnica. Hipoglucemia sintomtica Conducta 1. Administrar 200 mg/kg de glucosa por va EV en bolo. Utilizar: Dextrosa al 10 % 2 ml/kg , y si usamos, Dextrosa al 5% 4 ml/kg. 2. Seguido de una hidratacin parenteral con un flujo de glucosa de por lo menos 6 mg/kg/min. Utilizar: Dextrosa 10%, dar un volumen de 90 ml/kg/da (si la condicin clnica permite este volumen) o Dextrosa 10% a 30 ml/kg/da + Dextrosa 33% a 30 ml/kg/da, el volumen de ambos sueros ser de 60 ml/kg/da. Control de la glucemia cada 30 minutos, hasta que se logre un valor normal. Si persiste la hipoglucemia, aumentar de a 2 puntos el flujo de glucosa, si tiene
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hipoglucemia con un flujo de glucosa de 6, aumentar a 8 y as sucesivamente, hasta un flujo de 12. Segn la patologa del RN (ver clculo de NB) se podra aumentar el flujo, aumentando el goteo o se deber preparar una nueva mezcla de hidratacin parenteral con el volumen de lquidos que debe recibir y el nuevo flujo. Los pacientes en quienes el aumento de volumen de hidratacin parenteral podra tener riesgos son: prematuros, DAP, asfixiados, insuficiencia cardiaca, retencin de lquidos, etc. Paciente que requiera una concentracin de glucosa (no es lo mismo que flujo de glucosa) 12%, se deber evaluar la colocacin de una va central (venosa umbilical o percutnea centralizada Silastic) para la infusin de la hidratacin parenteral. Ir espaciando el control de glucemia cada 2 4 6 horas, si est por encima de 45 mg/dl. Mantener este control por 24 a 48 horas despus de haber conseguido estabilidad clnica y laboratorial. Una vez conseguida la estabilidad laboratorial por 12 a 24 horas, iniciar el descenso del flujo de glucosa de a 1 punto, cada 8 a 12 horas, siempre y cuando la glucemia est por encima de 45 mg/dl. Iniciar lo antes posible el aporte oral o por sonda orogstrica de leche materna o de frmula. Efectuar diariamente el clculo, tanto de las Necesidades Basales (NB) de lquidos, como del flujo de glucosa necesario para mantener la normoglucemia, este flujo depender de la medicin de glucosa en cada control. Suspender el aporte de glucosa por hidratacin parenteral, cuando mantenga la glucemia dentro de lo normal, estando con hidratacin parenteral con flujo de glucosa 3 mg/kg/min y el RN est alimentado con pecho materno con buena aceptacin y tolerancia o tenga un aporte (volumen e/ 120 - 180 ml/kg/da) de alimentacin enteral (leche) por SOG o por succin. Hipoglucemia recurrente y persistente (ms de 5 das) o RN que requiera flujos altos de glucosa (>12 mg/kg/min). Investigar hiperinsulinismo, deficiencias endcrinas y/o metablicas de los hidratos de carbono o de los aminocidos. Si la glucemia persiste a pesar de la infusin de hidratacin parenteral con flujo de glucosa 12 mg/kg/min, administrar Hidrocortisona 2,5 a 5 mg/kg/ cada 6 a 8 horas EV. Antes de la administracin de hidrocortisona, obtener una muestra de sangre para determinar los niveles de cortisol e insulina.
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Nunca deben superarse flujos de glucosa superiores a 19 mg/kg/min. El Glucagn en dosis de 100 a 300 ug/kg/dosis (0,1 a 0,3 mg/kg/dosis) IM, puede ser eficaz en los RN con hiperinsulinismo, ya que estimula la glucogenlisis. Normaliza la glucemia en forma transitoria, hasta que se consiga una va venosa para la infusin de glucosa. NO debe utilizarse en los RN con disminucin de glucgeno heptico, como prematuros, RCIU ni RN/PEG.
VALOR DE LA GLUCEMIA CONDUCTA AUMENTAR 2 puntos el flujo de glucosa. Por ejemplo: Si est con una hidratacin parenteral con flujo de 8 mg/kg/min, AUMENTAR a 10 mg/kg/min. Si est con sntomas que pongan en riesgo la vida del paciente, DAR BOLO EV de Dext 10% 2 ml/kg o Dext 5% 4 ml/kg. AUMENTAR 1 punto el flujo de glucosa o sea si estaba con un flujo de 8 mg/kg/min, AUMENTAR a 9 mg/kg/min. Para esto se podra aumentar el goteo de la hidratacin parenteral sin necesidad de cambiar la mezcla. MANTENER el flujo por 8 a 12 horas, por lo menos y si mantiene la glucemia dentro de lo normal, disminuir 1 punto el flujo cada 8 a 12 hs. SEGUIMIENTO Nuevo control de glucemia en 30 min, hasta que sea 45 mg/dl. Una vez que normalice la glucemia controlar cada 4-6 horas por 48 horas, por lo menos. Nuevo control de glucemia en 30 minutos, hasta que sea 60 mg/dl. Una vez que normalice la glucemia control cada 4 - 6 horas por 48 horas, por lo menos.
45 mg/dl
e/ 45-60 mg/dl
> 80 mg/dl
Iniciar lo antes posible el aporte oral o por sonda orogstrica de leche materna o de frmula, si el estado clnico del RN lo permite.
A tener en cuenta En los RN de trmino alimentados con pecho materno, las concentraciones de glucosa son ms bajas que en los alimentados con frmulas. Estos RN toleran niveles bajos de glucosa durante el primer da de vida entre 30 35 mg/dl, sin presentar manifestaciones clnicas ni secuelas. Los RN sanos asintomticos y sin factores de riesgo, amamantados en forma exclusiva, no requieren monitorizacin de la glucosa. Reconocer los diferentes factores de riesgo, para definir quienes requerirn de control precoz y sistemtico de glucemia, y anticipar la aparicin de episodios de hipoglucemia o de sntomas debido a ella. Todos los RN con riesgo de padecer hipoglucemia deben se controlados lo antes posible (en la primera hora de vida) luego del nacimiento con mtodos rpidos (tiras reactivas).
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Los valores obtenidos por tiras reactivas son 15% menores que los obtenidos por mtodos que utilizan plasma (glucemia analizada en forma qumica en el laboratorio). Los resultados bajos de glucemia (< 45 mg/dl) obtenidos por mtodos rpidos deben confirmarse con estudios laboratoriales de glucemia, pero no se debe esperar esta confirmacin para adoptar un tratamiento si el RN presenta sntomas. Los RN que padecieron hipoxia o isquemia, presentan mayor vulnerabilidad cerebral a bajos niveles de glucosa. Los flujos elevados de glucosa administrados a la madre antes del nacimiento determinan el aumento de la insulina fetal, por lo cual aumenta la posibilidad de que se produzca hipoglucemia en el momento del nacimiento, cuando se interrumpe el flujo placentario. La suspensin brusca del aporte intravenoso de glucosa (hidratacin parenteral o NPT) puede producir hipoglucemia por hiperinsulinismo transitorio. La hipoglucemia sintomtica con crisis convulsivas, puede dejar secuelas neurolgicas en el 50% de los casos.
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MANEJO DE LA HIPOGLUCEMIA
HIPOGLUCEMIA ASINTOMTICA
Iniciar o continuar con pecho materno o leche de frmula para RN Control de la glucemia 30 min. despus de tomar la leche Glucemia Normal Dar leche c/ 2 a 3 hs y control de glucemia c/ 6 hs, por 48 hs Glucemia Normal Leche c/ 2-3 hs. Disminuir cada 4 a 6 hs, 1 punto del de glucosa de la HP, hasta suspender. Control de glucemia por 48 hs. Persiste la hipoglucemia Iniciar HP con glucosa de 4 a 6 gr/kg/min y seguir con la alimentacin Persiste la hipoglucemia
HIPOGLUCEMIA SINTOMTICA
Dar bolo de 2 ml/kg de Dext 10% 4 ml/kg de Dext 5% y luego. Iniciar HP con de glucosa de 6 mg/kg/min. Control de glucemia 30 min. despus. Glucemia Normal Disminuir cada 8 a 12 hs, 1 punto del de glucosa de la HP, hasta suspender. Control de glucemia p/ 48 hs. Dar leche cuando el estado clnico de RN lo permita. Persiste la hipoglucemia RN Asintomtico Aumentar el de glucosa 2 puntos y despus de 30 min nuevo control de glucemia. Glucemia Normal RN Sintomtico Dar otro bolo de dextrosa y aumentar el de glucosa 2 puntos y despus de 30 minutos, nuevo control de glucemia Persiste la hipoglucemia
Aumentar el de glucosa 2 puntos.
Aumentar el de glucosa 2 puntos hasta un de 12 mg/kg/min y despus de 30 minutos, nuevo control de glucemia. Glucemia Normal Persiste la hipoglucemia
Glucemia Persiste la Normal hipoglucemia Aumentar el de glucosa 2 puntos. Obs: Controlar la glucemia 30 min despes de cada intervencin. Considerar hipoglucemia refractaria.
Sacar sangre para dosaje de cortisol e insulina y LUEGO Dar HIDROCORTISONA EV 2,5 / 5 mg/kg/ dosis cada 12 horas. Investigar causas metablicas o endocrinas (hipoglucemia refractaria).
Persiste hipoglucemia dar: GLUCAGN a 100 a 300 ug/kg/dosis (0,1 a 0,3 mg/kg/dosis) IM. DIAZOXIDO a 10 a 15 mg/kg/da EV o VO cada 8 -12 horas. Investigar causas de: hiperinsulinismo o metablicas o endocrinas.
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MANEJO INICIAL DE LA DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EL RECIN NACIDO

Los problemas respiratorios son una de las causas ms importantes de morbilidad y mortalidad en el periodo neonatal. El diagnstico de las diferentes entidades que ocasionan dificultad respiratoria (DR) en el RN requiere evaluacin clnica y radiolgica, aunque en muchos casos se requiere la realizacin de pruebas de laboratorio, para una valoracin metablica e infecciosa. Es imprescindible conocer los antecedentes y realizar un examen fsico adecuado. CAUSAS
CAUSAS RESPIRATORIAS Enfermedad de membrana hialina o Sx de distress respiratorio Taquipnea transitoria Malformaciones (hernias, tumores, quistes, hipoplasias) Broncodisplasia pulmonar HPP Neumonas Sx de aspiracin de lquido meconial Neumotrax Hemorragia pulmonar Derrame pleural (quilotrax) Laringomalacia Estenosis larngea o traqueal congnita Fstula traqueo esofgica
PULMONARES
EXTRA PULMONARES
Atresia de coanas Sx de Pierre Robin Parlisis de cuerdas vocales
CAUSAS NO RESPIRATORIAS CAUSAS METABLICAS CAUSAS INFECCIOSAS CAUSAS NEUROLGICAS

(centrales o perifricas)
Hipoglucemia Hipocalcemia Sepsis Apneas HIV Parlisis diafragmtica Poliglobulia Cardiopatas congnitas DAP Deformidad de la caja torcica Hipotermia e hipertermia Reflujo gastroesofgico
Acidosis metablica Meningitis Asfixia Depresin por drogas Anemia Insuficiencia cardiaca Arritmias Shock Miopatas, distrofias musculares, miastenias Deshidratacin 119
CAUSAS HEMATOLGICAS CAUSAS CARDIOLGICAS OTRAS CAUSAS
Indicadores clnicos de la insuficiencia respiratoria El Test de Silverman permite de un modo sencillo cuantificar la intensidad del trabajo respiratorio e ir valorando la evolucin clnica cuando el paciente no est sometido a CPAP o VM, ya que en estas situaciones el aleteo nasal y el quejido espiratorio no pueden ser valorados.
VALOR TIRAJE ALETEO QUEJIDO RETRACCIN NASAL ESPIRATORIO ESTERNAL INTERCOSTAL Ausente Ausente
Por auscultacin, intermitente, dbil Audible sin auscultar, continuo Ausente Visible, poco intenso Intenso
MOVIMIENTO TORACO-ABDOMINAL EN INSPIRACIN
Ausente
Visible, poco intenso
Aumento del permetro torcico y abdominal Disociacin leve (depresin del trax y aumento del abdomen) Disociacin marcada
Leve
Intenso
Intenso
El Test de Silverman toma 5 signos observables o audibles con facilidad, atribuyendo a cada tems valores de 0 a 2. La sumatoria da un valor en el rango de 0 a 10.
Clasificndose la insuficiencia respiratoria en: LEVE (0 a 3 puntos), MODERADO (4 a 6 puntos) y SEVERO (> 6 puntos) Cmo estudiar la causa de la dificultad respiratoria? Historia clnica Debe incluir datos maternos: Clnicos (portadora de alguna enfermedad de base, antecedentes de ser fumadora, ingerir drogas). Obsttricos (antecedentes de abortos o mortinatos o RN muertos en el 1er mes de vida, etc). Embarazo actual (nmero de CPN, patologas durante el embarazo, tratamiento recibido, datos de infecciones, corticoides prenatal, feto con malformacin, tiempo de rotura de membrana, caracterstica del lquido meconial, etc). Del trabajo del parto y del parto (va del parto, problemas, etc). Datos del RN (EG, peso, Apgar, condicin al nacer y en las primeras horas de vida, tiempo de inicio de la dificultad respiratoria). Examen fsico Puede aportar datos de inters, pero por s solo no aclara la etiologa de la dificultad respiratoria. Observacin: la DR se caracteriza por signos y sntomas respiratorios, que pueden aparecer aisladamente o en combinacin, tales como: FR > 60/min, retracciones intercostales, tirajes supraesternal y subcostal, quejidos y aleteo nasal.
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Al mismo tiempo hay que evaluar signos y sntomas NO respiratorios como presencia de taqui o bradicardia, edemas, perfusin perifrica lenta, hipo o hipertermia, hepatomegalia y coloracin de la piel. En la valoracin del color de los RN con dificultad respiratoria, la cianosis central (cianosis de piel y mucosa labial-lingual) indica la existencia de hipoxemia que puede ser de origen cardaco o pulmonar. La cianosis de origen pulmonar suele disminuir o desaparecer cuando se administra oxgeno o se incrementa la FiO2, salvo en casos de malformaciones extremadamente graves o cuando la patologa pulmonar est asociada a un cortocircuito derecha-izquierda a travs del conducto arterioso y/o foramen oval por HPP. La cianosis perifrica (en extremidades) puede ser debida a hipotermia o a mala perfusin perifrica. Los RN con insuficiencia respiratoria pueden tener coloracin plida por vasoconstriccin y acidosis y si la cifra de hemoglobina es baja, pueden tener hipoxemia sin cianosis. La auscultacin pulmonar cuidadosa, analizando la presencia de hipoventilacin difusa o localizada en alguna zona torcica, estertores, roncus, estridor inspiratorio, asimetras o desplazamiento de los tonos cardiacos, puede proporcionar informacin relevante acerca de la distribucin del murmullo vesicular, la posicin del TET en RN intubados, la sospecha de neumotrax-neumomediastino, el derrame pleural abundante, arritmias o soplos cardiacos, etc. Estudios complementarios Radiografa de trax: es un complemento muy til del examen fsico y su realizacin no debe demorarse. Un aspecto a evaluar es el volumen intra torcico(idealmente 8 espacios intercostales) el cual se relaciona con el nmero de espacios intercostales visibles en la radiografa. El siguiente cuadro resume una aproximacin diagnstica:
VOLUMEN INTRATORCICO DISMINUIDO EMH Edema de pulmn Hipoplasia bilateral de pulmn Atelectasias AUMENTADO Taquipnea transitoria Neumotrax bilateral Bronco displasia pulmonar HPP SALAM Enfisema NORMAL Neumonas Taquipnea transitoria Algunas cardiopatas ASIMTRICO Quilotrax Derrames Malformaciones pulmonares
(MAQ, enfisema lobar)
VARIABLE Cardiopatas HPP
Hemorragia pulmonar Edema pulmonar
Parlisis diafragmtica Hernia diafragmtica
Hemorragia pulmonar
Tumores de Neumotrax unilateral mediastino 121
Laboratorios: Son necesarios para aclarar la etiologa (certificar o descartar el diagnstico) de la DR y para medir la funcin respiratoria de oxigenacin y ventilacin. Hemograma, PCR, glucemia, cultivos: buscando datos de anemia, poliglobulia o sepsis. Gasometra: mide la oxigenacin (PaO2), ventilacin (PaCO2) y la presencia de acidosis o alcalosis. VALORES DESEADOS DE LOS DATOS GASOMTRICOS
Edad/semana PaO2 mmHg PaCO2 mmHg pH Saturacin %
< 30 45 - 60 45-55 (60) 7,20 88 - 92
30 50-70 45-55 7,20 88 - 94
RNT con HPP 80-120 35-40 7,30-7,50 95-100
RN con BDP 50-80 45-60 7,35-7,45 90
Otros estudios complementarios: De acuerdo a la orientacin diagnstica se solicitar: Ecocardiograma. ECG. Eco encefalograma. TAC de trax. Orientacin diagnstica EDAD DE COMIENZO DE LA DIFICULTAD RESPIRATORIA
< 48 hs de vida HPP SALAM EMH Asfixia Neumonas Cardiopatas (TGV, atresia pulmonar, retorno venoso anmalo, hipoplasia de corazn izquierdo) Taquipnea transitoria Neumotrax Malformacin de vas areas Hipoplasia pulmonar > 48 hs de vida Malformaciones pulmonares Neumotrax DAP Sepsis Cardiopatas congnitas (coartacin de aorta, tetraloga de Fallop) Anemia/poliglobulia Hipo/hipertermia Hipoglucemia Hemorragia intracraneana Hemorragia pulmonar RGE Metabolopatas con acidosis metablica > 7 das de vida Neumonitis Bronquiolitis Laringitis Sepsis Broncoaspiracin Cardiopatas cardiacas con hiperflujo pulmonar (CIV, CIA, DAP) DBP
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ETIOLOGA
RESPIRATORIA Taquipnea. Tiraje (subcostal, intercostal, xifoideo, supraesternal). Quejido. Aleteo nasal. Cianosis que mejora con la administracin de O2. PaO2 que mejora con la administracin de O2 . CARDIACA Taquipnea. Cianosis. Bradi/taquicardia. Hipotensin arterial. Perfusin perifrica disminuida. Presencia de dimorfismo. Asimetra de trax. Hepatomegalia. PaO2 no mejora o mejora poco con la administracin de O2 al 100% NEUROLGICA Taquipnea. Respiracin irregular. Apnea. Sensorio alterado. Hipo/hipertona. Llanto dbil. Convulsiones. Fontanela abombada. Hipotermia.
Tratamiento El tratamiento sintomtico actualmente se debe instaurar ante cualquier cuadro de dificultad respiratoria en el RN. Su objetivo es actuar sobre las grandes constantes vitales a fin de mantener al RN en buenas condiciones respiratorias, hemodinmicas, metablicas y trmicas. A fin de impedir la constitucin de un crculo vicioso provocado por la anoxia y la acidosis, evitar la repercusin cerebral de la asfixia y permitir las exploraciones complementarias para llegar al diagnstico etiolgico. Los elementos esenciales del tratamiento son: Colocacar al RN en una incubadora o servocuna: lo que facilita el control y el cuidado del nio cualquiera sea su peso, permitiendo mantener una normotermia. Monitoreo cardiorrespiratorio: control continuo de la FC, FR, PA y saturacin de O2. Instalar una venoclisis: para el inicio de una hidratacin parenteral que logre mantener un adecuado equilibrio hidroelectroltico y sobre todo para proporcionar un aporte energtico de glucosa. Ayuno si FR es mayor a 70 respiraciones por minuto: que permite evitar las aspiraciones y stress del RN. Colocar una sonda orogstrica: es importante porque permite la evacuacin del contenido del estmago, evitando las aspiraciones y la excesiva distensin abdominal. La sonda debe ser introducida por la boca ya que el RN es un respirador exclusivamente nasal. Todos los cuidados deben ser practicados con asepsia y suavidad sin enfriar al nio.
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Oxigenacin continua: que se debe practicar siguiendo los pasos que describiremos a continuacin: Diagnstico clnico: de taquipnea, cianosis, tiraje, aleteo nasal, quejido, apnea, hipoactividad. Solicitar: Rx de trax, gasometra y hemograma. Monitorizar: temperatura, glucemia, signos vitales (FC, FR, SatO2), coloracin de piel. Indicar: ambiente trmico neutro, ayuno, SOG abierta, HP y oxgeno en halo ceflico (FiO2 40%).
RN CON DIFICULTAD RESPIRATORIA en Halo con FiO2 de 30 - 50 % Observacin cuidadosa: si aumenta el esfuerzo respiratorio aumentar la concentracin de O2 administrada.
Realizar gasometra
No mejora la DR Iniciar CPAP FiO2 40% CPAP 5-6
Mejora la DR Destete gradual de O2
PaO2 50- 70 PaCO2 40 - 50 pH 7,30 - 7,45
PaO2 < 50 PaCO2 40 - 55 pH 7,35 -7,40 CPAP Nasal (Peep 4-6). Aumentar FiO2. Rx de trax. Control de EAB a los 30 min. Considere instalar catter umbilical arterial.
PaO2 < 50 PaCO2 > 55 pH < 7,25
Observacin y control de EAB en 2 - 4 horas. Si PaO2 >70 descenso gradual de O2.
Intubacin. Iniciar ARM. Rx de trax. Control EAB a los 20 min. Instalar catter umbilical arterial y venoso.
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TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RN O SNDROME ADAPTATIVO O SNDROME DEL PULMN HMEDO

Es el tipo ms frecuente, benigno y transitorio de dificultad respiratoria neonatal. Afecta tanto a RNpT como de trmino, frecuentemente con antecedentes de parto por cesrea, diabetes materna, sedacin materna, asfixia o aspiracin de lquido amnitico claro. Diagnstico Generalmente es por exclusin de otras causas o en forma retrospectiva en un RN con dificultad respiratoria caracterizado por: RN de trmino o prematuro. Dificultad respiratoria precoz con taquipnea de hasta 120 resp/min con o sin retracciones costales, quejido, tiraje intercostal y/o subcostal, cianosis que mejora con la administracin de O2. Murmullo vesicular bilateral conservado a la auscultacin. Estado clnico aceptable. Bajos requerimientos de O2 (< 40% de FiO2). Caractersticas Gasometra sin alteraciones o discreta hipoxemia y/o hipercapnia. Hemograma, protena C reactiva sin alteraciones sugestivas de infeccin. Radiografa de trax normal o ligeramente hiperinsuflados, con hilios congestionados que se extienden hacia la periferia, lquidos en cisuras. Resolucin del cuadro en las primeras 48 horas de vida (excepcionalmente a las 72 horas de vida); si la dificultad respiratoria supera las 72 horas proceder a realizar diagnsticos diferenciales. Conducta En sala de recepcin Se colocar al RN en servocuna o incubadora, para mantener una temperatura axilar alrededor de 36,5 C. Si desde el nacimiento presenta dificultad respiratoria: suministrar concentraciones de O2 suficientes como para mantener una saturacin de O2 alrededor de 95%. Para sto se puede utilizar cnula nasal (0,5 a 2 lts/min) o de ser necesario mayor concentracin de O2 utilizar halo ceflico (3 a 5 lts/min). Ingreso a Cuidados Neonatales RNT con dificultad respiratoria, sin morbilidad acompaante que no mejora a las 3 horas de vida con administracin de O2.
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Es el tipo ms frecuente, benigno y transitorio de dificultad respiratoria neonatal. Afecta tanto a RNpT como de trmino, frecuentemente con antecedentes de parto por cesrea, diabetes materna, sedacin materna, asfixia o aspiracin de lquido amnitico claro. Diagnstico Generalmente es por exclusin de otras causas o en forma retrospectiva en un RN con dificultad respiratoria caracterizado por: RN de trmino o prematuro. Dificultad respiratoria precoz con taquipnea de hasta 120 resp/min con o sin retracciones costales, quejido, tiraje intercostal y/o subcostal, cianosis que mejora con la administracin de O2. Murmullo vesicular bilateral conservado a la auscultacin. Estado clnico aceptable. Bajos requerimientos de O2 (< 40% de FiO2). Caractersticas Gasometra sin alteraciones o discreta hipoxemia y/o hipercapnia. Hemograma, protena C reactiva sin alteraciones sugestivas de infeccin. Radiografa de trax normal o ligeramente hiperinsuflados, con hilios congestionados que se extienden hacia la periferia, lquidos en cisuras. Resolucin del cuadro en las primeras 48 horas de vida (excepcionalmente a las 72 horas de vida); si la dificultad respiratoria supera las 72 horas proceder a realizar diagnsticos diferenciales. Conducta En sala de recepcin Se colocar al RN en servocuna o incubadora, para mantener una temperatura axilar alrededor de 36,5 C. Si desde el nacimiento presenta dificultad respiratoria: suministrar concentraciones de O2 suficientes como para mantener una saturacin de O2 alrededor de 95%. Para sto se puede utilizar cnula nasal (0,5 a 2 lts/min) o de ser necesario mayor concentracin de O2 utilizar halo ceflico (3 a 5 lts/min). Ingreso a Cuidados Neonatales RNT con dificultad respiratoria, sin morbilidad acompaante que no mejora a las 3 horas de vida con administracin de O2. Deber ingresarse a una sala de cuidados neonatales en la primera hora de vida, a todo RN que presente dificultad respiratoria ms alguna de las siguientes situaciones: RNBP, RNGEG, asfixia perinatal, hijo de madre
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SNDROME DE ASPIRACIN DE LQUIDO AMNITICO MECONIAL (SALAM)

La aspiracin de meconio se define como la presencia de meconio bajo las cuerdas vocales. El SALAM clsico, se define como la enfermedad respiratoria que se desarrolla a corto plazo despus del nacimiento con evidencia radiogrfica de neumonitis por aspiracin y un antecedente de lquido amnitico teido de meconio, cuya aspiracin pudo haber ocurrido antes o durante el nacimiento. El sndrome de aspiracin de meconio es una entidad compleja que ocurre en el periodo neonatal, que puede conllevar una elevada morbilidad y mortalidad neonatal. El color del lquido sugiere el momento del evento: el meconio de color amarillento suele ser debido a un evento antiguo, mientras que el de color verde sugiere un evento ms reciente. El meconio puede ser identificado en el tracto gastrointestinal fetal tan temprano como de la semana 10 a 16 de gestacin, sin embargo, es muy raro su paso al lquido amnitico antes de la semana 34. Frecuencia El lquido amnitico se tie de meconio en aproximadamente 12,5% de todos los partos, pero slo el 10% de stos desarrollarn SALAM. 30% a 50% de stos RN requieren alguna forma de ventilacin mecnica. La mortalidad asociada al SALAM es alta, oscilando entre 4% a 20% (12% aproximadamente). Factores de riesgo La aspiracin de meconio sucede con cualquier circunstancia que origine sufrimiento fetal: Embarazo prolongado (> 42 semanas). Madres con antecedentes de: toxemia, HTA, diabetes mellitus materna, tabaquismo, enfermedad cardiovascular o respiratoria crnica. Restriccin crecimiento intrauterino. Circulares de cordn Prolapso de cordn. Desprendimiento de la placenta. FC fetal anormal.
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Cuadro clnico Se presentan todos los signos de dificultad respiratoria, adems de grados variables de cianosis y alteraciones neurolgicas, secundarias a los eventos hipxicos. Los casos graves de SALAM, presentan alteraciones muy tempranas, desde la sala de partos, con depresin cardio-respiratoria grave que amerita grandes esfuerzos en su reanimacin. Las manifestaciones respiratorias dependen de la cantidad y consistencia aspirada de meconio y del rea respiratoria comprometida. Por lo general las manifestaciones son inmediatas o en las horas posteriores al nacimiento. RN teido de meconio. Depresin respiratoria al nacer. Datos de dificultad respiratoria: taquipnea, quejido espiratorio, aleteo nasal, tiros intercostales y subcostales, disociacin toraco-abdominal, retraccin xifoidea. Cianosis central y perifrica. Sobredistensin torcica (aumento de dimetro AP). Estertores bronquialveolares. Gran esfuerzo respiratorio. Diagnstico Debe sospecharse ante una dificultad respiratoria de comienzo precoz en un RN con hipoxia intraparto que precis reanimacin laboriosa, observndose meconio en traquea e impregna-cin meconial de piel y cordn umbilical. Radiolgicamente lo ms caracterstico es la presencia de condensaciones alveolares algodonosas y difusas, alternando con zonas hiperaireadas (imagen en panal de abeja). Generalmente existe hiperinsuflacin pulmonar y en el 10-40% de los casos suele observarse el desarrollo de neumotraxneumomediastino. No obstante, en algunos casos, la radiografa torcica puede ser normal y no necesariamente las anomalas radiolgicas ms severas se corresponden con la enfermedad clnica ms grave. Solicitar ecocardiografa cuando se sospeche de HPP y/o cardiopata congnita. Estudios laboratoriales: solicitar hemograma, PCR, cultivos para descartar un cuadro infeccioso concomitante, debido a la asociacin con listeriosis congnita. Adems se solicitar gasometras para evaluar el grado de insuficiencia respiratoria y asfixia (acidosis metablica) y sobretodo durante la internacin para el manejo de la oxigenacin y ventilacin.
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En el contexto de una asfixia severa asociada se solicitarn estudios laboratoriales para evaluar el grado de afectacin cardiaca, renal, hematolgica y heptica. Tratamiento En sala de partos: La aspiracin endotraqueal slo realizar en RN deprimidos (FC < 100 lpm y tono muscular disminuido, sin respiracin). Tcnica: En estos RN se deber proceder a la intubacin de la trquea con laringoscopia directa, si es posible, antes de que se inicien los esfuerzos inspiratorios. En los RN de trmino se utiliza un TET cuyo dimetro interno es de 3,0 o 3,5 mm. Despus de la intubacin, el TET se une a la tubuladura del aspirador con una presin de 80 100 mmHg por medio de un adaptador de plstico. Se aplica una aspiracin continua a medida que empieza a retirar el TET; el procedimiento se repite hasta el aclaramiento total de la trquea o hasta que es necesario iniciar las maniobras de reanimacin (FC < 60 lpm).
Parto con lquido amnitico meconial

Valorar el estado del RN al nacer
DEPRIMIDO (Apnea, o FC < 100 lpm, o hipotona)
VIGOROSO (Esfuerzo respiratorio espontneo, FC > 100 lpm buen tono)
Intubacin endotraqueal para aspiracin de meconio
Actitud expectante
Manejo general Hospitalizacin en la unidad de cuidados neonatales (intermedio o intensivo). Proporcionar ambiente trmico neutro (incubadora o cuna radiante). Pedir los siguientes exmenes laboratoriales: gases en sangre, glucemia, calcemia, hemograma, PCR, tipificacin. Rx de trax. Hemocultivo 2 muestras si se sospecha infeccin. Monitoreo continuo de signos vitales (FC, FR, Sat O2, PA).
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Ecocardiografa si hay sospecha de hipertensin pulmonar. Realizar cateterizacin umbilical en los RN que requieren FiO2 > 40% o se encuentran en ARM, para medir gases en sangre (la acidosis metablica debe ser corregida precozmente). Monitorizar la presin arterial por mtodo invasivo en los RN graves y en ARM. Iniciar alimentacin enteral con leche materna cuando haya estabilidad hemodinmica y respiratoria. Si sto no ocurre entre el 3 y el 5 da de vida, iniciar NPT. Manejo respiratorio Oxigenoterapia: Iniciar aporte precoz de oxgeno en halo ceflico, para lograr PaO2 70 - 90 mm Hg y/o saturacin entre 90 - 94 %. Evitar hipoxemia, que puede producir o empeorar la hipertensin pulmonar. Ventilacin mecnica: est indicada en el RN que cursa con deterioro clnico, rpidamente progresivo, con pH < 7,25 y pCO2 > 60 mm Hg o si no se logra mantener la saturacin y oxemias deseadas con una FiO2 de 0,60 a 0,80. Los parmetros ventilatorios deben tener como objetivo obtener gases con pH 7,35 - 7,40 y una pCO2 entre 40 y 50 mm Hg. Estrategia ventilatoria propuesta Frecuencia respiratoria relativamente alta, entre 40 - 50 por minuto. PEEP: baja a moderada: 4 - 5 cm de H2O. TI: de 0,35 - 0,4 para prevenir escape areo. PIM 20 y evaluar con placa y con volumen necesario para mantener volmenes pulmonares de 4 a 6 lts/kp/min. Sedacin con fentanilo o morfina (nunca juntos elegir una de las drogas y si no responde aumentar las dosis), eventualmente goteo continuo segn necesidad. Vecuronio o pancuronio para los procedimientos. Se considera fracaso de la ventilacin mecnica convencional si la Sat O2 se mantiene < 88%, la PaO2 < 50 con un IO = 15. En este caso considerar ventilacin de alta frecuencia. Manejo hemodinmico Mantener presiones arteriales con las cuales el paciente pueda tener buena perfusin cerebral. La presin arterial ideal es aquella con la cual el paciente tiene frecuencia cardiaca normal y diuresis normal. Si hay hipotensin iniciar dopamina llevando hasta 20 gamas, si no mejora iniciar adrenalina a dosis bajas 0,05 ug/kp/min.
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Si hay disfuncin miocrdica iniciar dobutamina. No olvidar que si el paciente est con adrenalina no requiere de dobutamina pues ya tiene efecto inotrpico sobre el mismo receptor. Si el paciente no orina y est hipotenso, no dar furosemida, slo se debe mejorar la presin arterial. Con 4 horas de hipotensin persistente con goteo de adrenalina iniciar hidrocortisona a 5 mg/kp/da. Prevencin Buen control prenatal. Adecuado manejo de los embarazos y partos de alto riesgo. Diagnstico precoz de las alteraciones fetales. Complicaciones frecuentemente observadas Escape de aire: ocurre en el 10 a 20 % de los casos (sobretodo en los pacientes en ARM). Se debe tener preparado el equipo para drenaje pleural, con los tubos adecuados para la edad del RN (tubos de 8 a 10 French de calibre). HPP: se debe sospechar cuando hay hipoxemia moderada a severa y se confirma con ecocardiografa. Hemorragia pulmonar. Complicaciones de la asfixia (encefalopata hipxica isqumica, insuficiencia renal, coagulopata intravascular diseminada).
Rx de un paciente con SALAM
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HIPERTENSIN PULMONAR PERSISTENTE DEL RECIN NACIDO

El Sndrome de Hipertensin Pulmonar Persistente (HPP) es una entidad clnica del RN caracterizada por hipoxemia acentuada y cianosis generalizada, debida a un cortocircuito de derecha a izquierda a travs del foramen oval o del ductus arterioso. sto produce disminucin del flujo sanguneo pulmonar por la persistencia de presiones en la arteria pulmonar anormalmente elevadas, en un corazn estructuralmente normal. Puede presentarse en forma primaria o secundariamente puede complicar la evolucin de otras patologas como el SALAM, la EMH, la neumona entre otros. Clnica Se observa en RN a trmino o postrmino con antecedentes de alteracin de latido fetal, apgar bajo y/o lquido amnitico meconial. La presentacin es variable pero clsicamente se observa hipoxemia, labilidad y variaciones espontneas de la PaO2 con sensibilidad a la alcalosis. Adems hay cianosis difcil de recuperar, taquipnea y taquicardia, a veces con soplo sistlico de regurgitacin tricspide, con frecuencia la saturacin preductual > 10 puntos que la postductual. Diagnstico Historia clnica, antecedentes de: Sufrimiento fetal agudo. Hipoxia perinatal. Lquido amnitico teido de meconio. Uso prenatal de antiprostaglandnicos (indometacina, aspirina, ibuprofeno entre otros). Diagnstico prenatal de malformaciones pulmonares y/o cardiacas. Mtodos de diagnstico Prueba de la hiperoxia Realizar slo en los RN de trmino o postrmino, administrando 100% de oxgeno por 5-10 minutos y medir la PaO2 o saturacin (debe haber un ascenso si se trata de patologa pulmonar o HPP-RN no severa) Resultado falso positivo: hay aumento de la oxigenacin sin ser patologa pulmonar ni HPP-RN, por ejemplo: algunos casos de transposicin de grandes vasos y anomalas del retorno venoso. Resultado falso negativo: no hay aumento de la oxigenacin, en RN con HPP grave.
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Gasometra Determinacin simultnea de PaO2 pre y post ductal La gasometra arterial generalmente muestra una PaO2 < 100 mmHg a pesar de una FiO2 elevada (> 80%), una diferencia de PaO2 preductal (radial o temporal derecha) y post ductal (arteria umbilical o temporal izquierda o radial izquierda) mayor a 20 mmHg sugiere una HPP. Prueba de hiperoxia-hiperventilacin Realizar slo en los RN de trmino o postrmino, administrando 100 % de O2 con FR de 70-150 x min. - Si es HPP-RN sensible: baja la RVP y mejora la oxigenacin. - Si es una cardiopata ciantica o una HPP muy severa no mejora. Electrocardiograma: puede constatarse sobrecarga derecha, eje a la derecha, ondas T altas y P elevadas. Ecocardiograma: tipo bidimensional doppler, en primer lugar sirve para un diagnstico diferencial precoz con las cardiopatas cianticas congnitas y luego para el seguimiento evolutivo. Se puede observar lo siguiente: Periodos eyectivo y pre-eyectivo de ambos ventrculos prolongado, tiempo de intervalo sistlico derecho > 0,50. Fraccin de acortamiento: funcin izquierda. Estimacin de la presin de la arteria pulmonar. Valorar grados de shunt de derecha a izquierda. Rx de trax: se observa las imgenes propias de la patologa de base en la HPP secundarias a otras patologas pulmonares. En la HPP primaria los pulmones se observar hiperlcidos e hipoperfundidos. Indicadores de gravedad Son muy importantes para la decisin de agregar teraputicas ms invasivas: La PaO2 post ductal predice gravedad si No supera 50 mm Hg durante 4 - 6 horas consecutivas. El gradiente A-a O2 (gradiente alveolo-arterial de oxgeno). En individuos sanos respirando O2 100 % es menor de 200 mmHg. La frmula simplificada en RN con oxgeno al 100 % es: A-a O2 = (760 - 47) PaCO2 - PaO2. Cuando el A-a O2 es > de 600 mmHg por 6 a 12 horas es de mal pronstico.
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El ndice de oxigenacin (IO) predice la gravedad del compromiso hipxico. Adems dirige la conducta teraputica posterior.
Un IO mayor de 40 es de mal pronstico. IO > de 15 indicacin de Alta frecuencia y/o Sildenafil VO a 2 mg/kp/dosis a cada 6 horas. IO > de 20 indicacin de xido Ntrico. IO 25 ECMO, con ms de 4 hs de alteracin hemodinmica (sta tecnologa an no est disponible en nuestro pas). El uso de Sildenafil est indicado en mayores de 34 semanas intubados con ndice de oxigenacin de ms de 15, nunca en pacientes extubados con hipertensin pulmonar primaria del recin nacido. Ante la sospecha dentro de las 2 horas: Hospitalizacin en cuidados neonatales. Medidas generales del recin nacido (ambiente trmino adecuada, hidratacin parenteral, balance hidroelectroltico). Cateterismo de la arteria y la vena umbilical (si el paciente ingresa dentro de las 48 horas de vida). Oxigenoterapia en halo ceflico para aportar una FiO2 de aproximadamente 80%, se utilizar esta concentracin de O2, slo si el Dx fue confirmado. Pedir exmenes de laboratorio: hemograma, gases en sangre, glucemia, calcemia (en pacientes con antecedentes de hipoxia perinatal pedir adems GOT, GPT y crasis sangunea). Rx de trax. El diagnstico se confirma con ecocardiografa Doppler, en lo posible dentro de las 12 horas de internacin. Tratamiento En la primera etapa (primeros das de internacin) Corregir la hipoxia y la hipercapnia: administrar O2 para mantener una PaO2 alrededor de 100 mm Hg. Si se requiere de una FiO2 > 70 % para saturar 90 % o un poco ms, el paciente debe ingresar a ARM. En la ventilacin mecnica considerar los siguientes parmetros respiratorios: FiO2 suficiente para saturar > 95%. PIM para lograr adecuada excursin torcica (para confirmarla se debe pedir una Rx de trax).
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PEEP de 4 a 6 cm de H2O (adecuar segn volumen pulmonar y patologa de base). FR necesaria para mantener una pCO2 entre 35 - 45 mmHg. TI depende de la patologa de base, en general se inicia con 0,4 - 0,5 seg. En caso de usar frecuencia alta 60/min, se debe considerar tiempos inspiratorios menores (0,3). Corregir y/o evitar acidosis: mantener el pH > 7,35 (7,40-7,45). Usar bicarbonato de sodio, slo si el pH se encuentra por debajo de 7,20 y hayan fallado otras medidas utilizadas (dosis 1 a 2 mE/kg en goteo a pasar en 60 min). Para su administracin asegurar que el RN est bien ventilado (pCO2 < 45 mmHg). Corregir o evitar la hipotensin sistmica: es importante elevar al presin sistlica por encima de la presin en la arteria pulmonar determinada por eco cardiografa. Si no se cuenta con esta medicin se debe considerar conceptualmente que siempre frente al diagnstico de HPP, la presin arterial sistmica est baja o muy cercana a la presin de la arteria pulmonar. La presin sistlica se debe elevar a 60 a 80 mmHg. La presin arterial media de 50 a 60 mmHg con expansores e inotrpicos. Preferir dobutamina de 10 a 20 mcg/kg/min. Eventualmente se puede utilizar adrenalina a 0,01 a 1 mcg/kg/min; stas drogas a dosis alta aumentan la RVP y pueden no beneficiar al paciente. Evitar el estrs / dolor: sedacin o analgesia Parlisis muscular con pancuronio: 0,05 - 0,1 mg/kg/dosis, c/4 - 6 horas. Sedacin con sulfato de morfina: 0,05 - 0,2 mg/kg/dosis, c/4 horas. Infusin continua: 10 - 15 mcg/kg/hora. Sedacin con fentanilo: 1 - 2 mcg/kg/dosis, c/2 - 4 horas. Infusin continua: 1 - 5 mcg/kg/hora. Tratamientos alternativos En caso de no contar con xido ntrico, iniciar Sildenafil por sonda naso gstrica a razn de 2 mg/kg/ dosis cada 6 horas. Despus de 48 horas de mejora se debe suspender la medicacin. En caso de no obtener mejora despus de la 2 dosis, se deber suspender dicha medicacin. Prevencin - Adecuado control prenatal. - Monitoreo del parto (diagnstico precoz de sufrimiento fetal agudo). - Buen manejo de las patologas que pueden complicarse con hipertensin pulmonar como el SDR, el SALAM y la neumonas entre otros.
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Recomendaciones basadas en la evidencia Los recin nacidos de trmino o casi trmino, con falla respiratoria hipoxmica que no responden a la terapia habitual se benefician del uso del xido ntrico inhalado, excluyendo a los recin nacidos con hernia diafragmtica congnita.
Los recin nacidos de trmino o cercano a trmino con hipertensin pulmonar severa con compromiso del parnquima pulmonar, responden mejor a la terapia combinada de respiracin de alta frecuencia ms ONi, que al tratamiento de alta frecuencia sola o ONi ms ventilacin convencional.
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ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA

Cuadro de dificultad respiratoria grave, caracterstico del RN prematuro, debido a una cantidad insuficiente o ausencia del surfactante pulmonar. La ausencia o dficit de surfactante pulmonar determina colapso alveolar, lo que provoca atelectasia pulmonar progresiva, dando como consecuencia: Volumen pulmonar reducido o ventilacin alveolar disminuida. Disminucin de la capacidad residual funcional, con una alteracin de la relacin ventilacin-perfusin, con grandes reas de pulmn no ventiladas. Hipoxemia grave por shunt de derecha a izquierda, por el agujero oval, conducto arterioso y el pulmn atelectsico. Reduccin del flujo sanguneo pulmonar efectivo, por vasoconstriccin por hipoxia, con grandes reas de pulmn sin circulacin. Diagnstico Se basa en: la presencia de factores de riesgo (prematurez, diabetes gestacional, infeccin connatal, etc), la presentacin clnica orientadora y la radiologa. Presentacin clnica: dificultad respiratoria precoz y progresiva, disminucin del dimetro antero posterior del trax, a la auscultacin se constata disminucin del murmullo vesicular. Radiologa: se puede observar un aumento de la densidad pulmonar homognea, con un patrn retculo granular fino, difuso, que puede ser ms marcado en las bases que en los vrtices pulmonares, volumen pulmonar menor a 7 espacios intercostales y broncograma areo. La radiologa es indispensable para realizar un diagnstico rpido, para no diferir el tratamiento. Tratamiento Prenatal Terapia prenatal con corticoides, que est indicada en todas las mujeres con riesgo de parto prematuro. Los corticoides antes del nacimiento, no solo incrementan la produccin del surfactante, sino que tambin pueden mejorar la funcin pulmonar y elasticidad tisular, al igual que disminuir la incidencia y severidad de la HIV y la ECN. El tratamiento antenatal con corticoides consiste: 2 dosis de 12 mg de Betametasona IM, cada 24 hs (total 24 mg) o 4 dosis de 6 mg de Dexametasona IM, cada 12 hs (total 24 mg) Los beneficios comienzan a las pocas horas despus de la administracin y llegan al nivel ptimo a las 24 hs despus de iniciar el tratamiento, y se mantienen hasta 7 das despus.
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No se ha demostrado la utilidad de emplear ms de 1(un) curso de corticoides. Algunos estudios hablan a favor del uso de Betametasona, en lugar de Dexametasona, por el efecto neurotxico del metabolito sulfito que sta tendra. Neonatal En todo RN con peso < 800 gr al nacer y/o menor a 28 semanas, o mayor a este peso o EG con SDR severo se proceder a la intubacin orotraqueal con TET 2,5 3 y se conectar a ARM con los siguientes parmetros ventilatorios.
PIM: 16 - 20 cm H2O PEEP: 4 - 5 cm H2O FR: 40/min FiO2: 50 % TI: 0,30 seg Flujo: 6 - 8 l/min
Una vez confirmada la correcta colocacin del TET (extremo distal a nivel de D2), en forma inmediata se proceder a administrar surfactante. Uso de surfactante Se recomienda el empleo de rescate precoz luego de diagnosticar EMH (habitualmente si la FiO2 supera el 40%), idealmente en las primeras 2 hs de vida. En RN de mayor peso y/o EG con las caractersticas clnicas, radiologas y evolutivas de EMH, tambin est indicado el uso de surfactante. Administracin Verificar posicin del TET, y aspirar secreciones traqueales antes de administrar el surfactante. Fijar la cabeza del RN en la lnea media, con semiflexin de la cabeza sobre el trax a 15. Administrar mediante infusin rpida a travs de una sonda fina que se introduce por dentro del TET, (la sonda no debe sobrepasar el extremo del TET) o mediante un adaptador de TET, con una abertura lateral. Lo aconsejable sera no interrumpir la ventilacin mecnica durante el procedimiento. No repetir la aspiracin hasta pasadas al menos 3 hs, para evitar extraer los restos de surfactante. Administrar el surfactante en bolo si el estado del RN lo permite, ya que se logra una mejor distribucin a nivel pulmonar. Realizar monitoreo riguroso de saturacin de O2, presin arterial y frecuencia cardiaca durante la administracin del surfactante. Interrumpir transitoria o definitiva la administracin, de existir intolerancia (desaturacin o alteracin de signos vitales). Luego de la administracin, controlar de cerca la respuesta clnica, para descender la PIM en 2 puntos y evitar escapes areos (neumotrax, enfisema intersticial pulmonar, etc).
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Dosis y administracin (si se dispone de surfactante natural Survanta )

R
Dosis: 4 ml/kp por dosis va intratraqueal, dividido en 4 alcuotas. Tratamiento de rescate del SDR: 1. 2. Administrar hasta cuatro dosis en las primeras 48 hs de vida, no ms frecuente que cada 6 hs. Antes de la administracin, dejar reposar a temperatura ambiente 20 minutos o calentar en la mano como mnimo durante 8 minutos. No se debe utilizar mtodos artificiales de calentamiento. Acortar un catter de 6F con un agujero en el extremo de modo que la punta del catter ET por arriba de la carina del RN. Extraer lentamente el volumen calculado segn el peso del RN del frasco ampolla en una jeringa de plstico a travs de una aguja grande (calibre mayor de 20). No filtrar ni agitar. Fijar el catter acortado a la jeringa. Llenar el catter con Survanta. Se administra la cuarta parte del volumen total calculado aproximadamente cada 1 a 2 minutos, sin desconectar la ventilacin mecnica. Cada alcuota o cuarta parte se administra con el RN en la posicin media.
3. 4.
5. 6. 7. 8. 9.
10. Como alternativa, se puede instilar Survanta a travs del catter desconectando brevemente el tubo endotraqueal del ventilador. Despus de la administracin de cada cuarto de dosis, se retira el catter de dosificacin del tubo ET. Nmero de dosis Se administra una dosis y segn respuesta puede requerir una segunda dosis, el intervalo entre la dosis es de 6 horas. La reiteracin de las dosis se realizar segn los requerimientos ventilatorios. FiO2 > 0,30. Presin media en las vas areas (PAM) 6. Saturacin de O2 entre 88 -95% para mantener una PaO2 entre 50 80 mmHg. Rx de trax an con datos de EMH. Efectos adversos y precauciones del uso de surfactante Disminucin de la oxigenacin y FC, hipercapnia, reflujo del surfactante por el TET. Se puede solucionar, disminuyendo la velocidad de infusin o aumentando FiO2 o la PIM por breve periodo de tiempo.
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Obstruccin del TET. Sobredistensin, burbujas, enfisema intersticial, neumotrax u otras prdidas de aire, sobre todo si se ha usado surfactante artificial. Hemorragia pulmonar (2-10%) en prematuros < 800 gr. Controles Luego de la administracin del surfactante realizar: Gasometra: a las 2 hs y luego de acuerdo a los ajustes del parmetro del respirador post administracin de surfactante, ir disminuyendo: La FiO2 administrada siempre que el RN sature 88 a 92% o la PaO2 sea > 80 mmHg. La PIM al observar mejora de la excursin respiratoria o Rx de control con ms de 7 espacios intercostales. Luego de las 24 horas el seguimiento gasomtrico depender de la situacin clnica. Solicitar una gasometra por da, salvo necesidad (si el RN contina en ARM). Rx de trax: se solicitar a las 4 horas luego de la administracin del surfactante y posteriormente cuando sea clnicamente necesario. Si el RN no requiere una nueva dosis de surfactante lo ideal es iniciar CPAP nasal. En lo posible se aconseja: CPAP de 4 - 6 cm H2O, FiO2 < 0,50, flujo de oxgeno de 5 lts/min. Una estrategia beneficiosa que disminuye la necesidad de VM, es la denominada INSURE: intubacin, administracin de surfactante y extubacin a CPAP Medidas generales Mantener un ambiente trmico adecuado. Mantener un equilibrio hidroelectroltico. Es fundamental mantener un balance hdrico estricto y de restriccin que lleve a una prdida de peso del orden del 10% durante los primeros 5 das de vida. La mejora de la diuresis generalmente precede a la mejora del cuadro respiratorio. Mantener un equilibrio metablico (evitar hipo/hiperglucemia). Evitar cambios bruscos de volemia y presin por el riesgo de HIV. Administracin de oxgeno para mantener saturacin entre 88-93 %. Manejo de patologas asociadas a la EMH (ductus, ruptura alveolar, infecciones, HIV e HPP). No es necesario administrar sedacin ni relajacin muscular.
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OXIGENOTERAPIA
La administracin de O2 debe ser en cantidad suficiente como para que la PaO2 arterial (O2 disuelto en el plasma) y la saturacin (O2 unido a la hemoglobina), se mantengan en un rango normal, evitando tanto los riesgos de la hipoxemia e hiperoxia. El oxgeno es una droga con efectos potencialmente adversos en los RNpT y en especial en los < 1.500 gr y/o < 32 semanas de EG. Es necesario evitar la hipoxia, pero sin causar hiperoxia, que conduce a injuria y stress oxidativo. Formas de administrar O2 Los diferentes mtodos disponibles para la administracin de O2 se divide en: Mtodos invasivos: CPAP, ventilacin mecnica convencional, ventilacin de alta frecuencia y membrana extracorprea. Mtodos no invasivos : Oxgeno directo (flujo libre): acercar el O2 a la nariz del RN de manera que respire un aire enriquecido con O2. sto se puede realizar sosteniendo la tubuladura de O2 cerca de la nariz o colocando la mscara de O2 por un tiempo breve. La fuente enva O2 al 100% a travs de la tubuladura, mezclndose con el aire ambiental (21%) a su salida. Por lo que la concentracin de O2 que llega a la nariz es siempre < 100%. La concentracin de O2 que llega al RN depende de dos factores: flujo de O2 en lts/min y distancia desde la punta de la tubuladura a la nariz del RN. Con un flujo de 5 lts/min y la tubuladura dirigida hacia las narinas a una distancia de 1,5 cm se entrega una FiO2 cercana a 80%, a 2,5 cm una FiO2 cercana al 60% y con una distancia de 5 cm obtenemos una FiO2 de aproximadamente 40%.
Por cnula nasal: mediante un accesorio de material siliconado de diferentes calibres con dos prolongaciones o piezas nasales que se introducen en ambas narinas. Puede ser realizado tambin con sondas siliconadas a las cuales se le realizan dos pequeos orificios que coinciden con los orificios nasales del RN. Las coanas deben estar permeables y se debe mantener las narinas libres de secreciones. - El flujo de O2 no debe exceder los 1-2 lts/min (ms de 2 lts/min produce malestar por flujo turbulento). - La concentracin de O2 obtenida oscila entre 25 35%. - No es necesario calentar ni humidificar el O2.
OXIGENOTERAPIA
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Ventajas: es un mtodo simple, de bajo costo, permitiendo una adecuada alimentacin por va oral y una interaccin entre el RN y los padres, el personal y el medio ambiente. Se adapta fcilmente a todos los RN. Es el mtodo ideal para los RN que requieren bajas concentraciones de FiO2 o uso prolongado de O2 (DBP u oxigenacin en el domicilio). Desventaja: no se puede medir exactamente la FiO2 administrada. Por halo ceflico: - Se trata de un halo o campana de acrlico con una abertura en forma de medialuna adecuada para colocar la cabeza del RN, un orificio de entrada para la tubuladura de O2 y una tapa opcional en su sector superior. - El tamao del halo debe ser adecuado al neonato para que ste se sienta confortable. - Se utiliza cuando se requieren concentraciones de O2 superiores al 30%. - Para administrar concentraciones de O2 entre 21 -100% se requiere de fuentes de O2 y aire comprimido separadas que se mezclan en forma ms fiable posible. Idealmente se debe utilizar un mezclador (O2 y aire comprimido) o blender. - Como mnimo se debe utilizar flujos de O2 3 lts/min, para evitar la reinhalacin del CO2. - Con el halo totalmente cerrado, con flujos altos de 8-10 lts/min y con la administracin exclusiva de O2 podemos conseguir FiO2 de hasta 90%. - La mezcla debe tener una humedad cercana al 80%, manteniendo la tubuladura de O2 libre de agua. - El RN estar en decbito dorsal o ventral con el cuello levemente extendido. - Nunca suspender en forma brusca la administracin del O2 por halo. Para aspirar las secreciones, pesar al RN o trasladarlo, acercar a la nariz del RN O2 a flujo libre por tubuladura o mscara. - Si se est administrando O2 con FiO2 > 50%, idealmente no se deber pesar al RN. - Asegurar siempre la entrada del oxgeno al halo. - Calentar y humidificar el oxgeno administrado, mediante el uso de un calentador/humidificador. Ventajas: se puede mantener concentraciones precisas de O2, pudiendo ser medidas colocando el sensor del oxmetro (medidor de concentracin de O2) cercano a la nariz del RN. Desventajas: incmodos para el manejo de enfermera y a veces para el mismo RN y puede interferir en la interaccin entre el RN y los padres, el personal y el medio ambiente.
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OXIGENOTERAPIA
Oxgeno libre en incubadora: se puede utilizar cuando se requiere concentraciones de O2 inspirado < 30%; pero no se recomienda porque la concentracin de O2 cae bruscamente al abrir la puerta de la incubadora. Manejo de la FiO2 y saturacin de oxgeno El objetivo es evitar reiterados o frecuentes episodios de hipoxia/hiperoxia para lo cual ningn RN debe ser sometido a variaciones bruscas de la FiO2, slo en respuesta a la lectura de la saturacin del monitor de SpO2. Programar lmites de alarma de saturacin: El monitor de SatO2 debe ser usado inmediatamente en el RN luego del nacimiento. En la sala de parto y durante el traslado la mnima se programa en 85% y la mxima en 93 % (o no ms de 95 % en los RNpT ms grandes). No deben ser modificados los lmites slo porque la alarma suena frecuentemente. Nunca deben ser apagadas las alarmas. Slo si el RN se encuentra sin suplemento de O2 el lmite superior de la alarma podr programarse en 100%. Alarma de saturacin baja: Ante la alarma de saturacin menor de 85 % es conveniente preguntarse: Es apropiada la onda de pulso? Es un problema de sensor? Cmo est la FC y el esfuerzo respiratorio? Cun baja es la saturacin y canto tiempo ha estado por debajo de los niveles aceptables?
Saturacin deseada:
Peso o EG < 1.200 gr o < 32 semanas < < 1.200 gr o 32 semanas Inferior Superior
88 % 88 % 90 %
92 % 94 % 96 %
RNT y RN con DBP
Estos criterios deberan ser seguidos hasta las 8 semanas postnatales o hasta completar la vascularizacin retiniana. En casos de DBP el nivel de saturacin indicado es de 95%, y no se debe superar en ningn caso este valor hasta que se haya completado la vascularizacin de la retina.
OXIGENOTERAPIA
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Actualmente se sabe que niveles de FiO2 suficientes para mantener saturacin entre 95% y 100% son potencialmente peligrosos. Adems, los episodios reiterados de hiperoxia/hipoxia producen alteracin del tono vascular en RN inmaduros. Descenso de la FiO2 y niveles de saturacin: Siempre que la saturacin sea superior a la deseada en forma estable (no inferior a 10 minutos), se debe descender paulatinamente la FiO2 de a 5 puntos por vez, hasta tener 35% de FiO2, donde los descensos se realizaran de 2 en 2 puntos para evitar cambios bruscos en la PaO2. El exagerado y rpido descenso de la FiO2 puede provocar hipoxia, que en general, conduce a un posterior incremento de la FiO2 y riesgo de hiperoxia. Anotar en las indicaciones mdicas en forma diaria el valor de SpO2 a partir del cual debe disminuirse la FiO2 . Incremento de FiO2: incrementar el oxgeno de menos a ms con incrementos de 5 puntos. Episodio de apnea: ventilar con la misma FiO2 que el RN estaba recibiendo. Si hace falta reanimar: colocar saturmetro, medir saturacin y descender FiO2 a valores que mantengan SpO2 entre 88 y 93%, hasta estabilizar al RN. En todos los casos en que el nio requiera un incremento de FiO2, el profesional que realiz el cambio debe permanecer al lado del paciente hasta la estabilidad del mismo. No aumentar FiO2 y dejar el rea del RN. Evaluar por qu fue necesario el cambio. No dejar al RN porque est mejor con SpO2 mayor a la recomendada. No aumentar FiO2 si la SpO2 es 85-86%, a menos que sto sea persistente y se haya valorado con el mdico tratante. No aumentar FiO2 si la SpO2 es 80-85% por un instante a menos que sto sea persistente y se haya valorado con el mdico tratante. Durante un episodio agudo de desaturacin confirmada; mantener SpO2 entre 88-93% hasta estabilizar al RN. Despus del episodio agudo de desaturacin, regresar la FiO2 a los valores basales cuanto antes. Situaciones especiales Desaturacin de oxgeno despus de un procedimiento (aspiracin del tubo endotraqueal): En estos casos en vez de "simplemente" aumentar la FiO2, sera ms apropiado aumentar "transitoriamente" la PEEP 1 - 2 cm H2O, para mantener el volumen pulmonar o usar frecuencias respiratorias ms altas.
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OXIGENOTERAPIA
Evaluacin y control de la oxigenacin en el RN Adems del control de la oxemia, controlar las condiciones generales que influyen en la oxigenacin tisular, tales como mantener una adecuada PA, perfusin perifrica, temperatura, volemia, hematocrito y hemoglobina. La evaluacin de signos indirectos de hipoxemia e hipoxia tisular como la presencia de cianosis es muy tarda. Controlar de forma continua la FC y FR ya que la hipoxemia produce tanto apneas como bradicardia. El control no invasivo de la saturacin de O2 de la hemoglobina se realiza mediante el saturmetro de pulso, el cual puede ser utilizado en todos los RN y no requiere calibracin frecuente. Detecta la hipoxemia ms rpido que la constatada clnicamente, debido a que habitualmente la cianosis no se observa hasta que la PaO2 cae por debajo de 60 mmHg y la saturacin es < 90%. Los oxmetros de pulso son de bajo costo, seguros, precisos, porttiles y no invasivos. Las limitaciones del mtodo se atribuyen a que la seal se pierde cuando existe mala perfusin perifrica y no es til para medir estados de hiperoxias. Nunca incrementar FiO2 ms de 5% a 10 % como nica accin. Despus de aspirar el TET observar al RN por lo menos 10 minutos, ya que puede ser necesario ajustar los parmetros del respirador. Apneas y desaturacin En estos casos sera adecuado incrementar la frecuencia respiratoria, modificar parmetros de ARM o usar estimulacin tctil y/o en casos severos ventilacin manual, previa evaluacin de la excursin respiratoria, permeabilidad de la via area y conexiones de las tubuladuras. En general, con estos pasos debera mantenerse la misma FiO2 que el RN estaba recibiendo antes del episodio. Uso de oxgeno en sala de partos durante la recepcin del RN En la sangre de los RN sanos los valores normales de oxgeno se alcanzan a los 10 minutos de vida, por lo que la evaluacin clnica del color no es confiable en el RN. Numerosos estudios avalan como normales los siguientes valores de saturacin en RN sanos en los primeros minutos de vida. Para lograr una adecuada reanimacin sin efectos perjudiciales, es necesario el uso de bolsas de reanimacin con manmetro y vlvula de PEEP, a fin de lograr una estabilidad alveolar adecuada, evitando baro y/o volutrauma.
OXIGENOTERAPIA
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Transporte a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales: El traslado intra-hospitalario, desde sala de partos a la unidad, y mas an el traslado en ambulancia, involucran una situacin de riesgo potencial. Por lo tanto las medidas de seguridad deben ser maximizadas para evitar la hiperoxia y la sobreventilacin durante el mismo. Para ello es imprescindible desplazarse con tranquilidad, utilizar saturometra permanente y contar con mezclador (blender) de gases.
OBJETIVOS DE SATURACIN 1 minuto 2 minutos 3 minutos 4 minutos 5 minutos 10 minutos 60 a 65 % 65 a 70 % 70 a 75 % 75 a 80 % 80 a 85 % 85 a 95 %
Estos objetivos pueden lograrse iniciando reanimacin con aire o con una mezcla de aire y oxgeno. Si no hay mezclador de oxgeno, la reanimacin debe iniciarse con aire. Si el RN est bradicrdico, es decir tiene < de 60 latidos por minuto por ms de 90 segundos, debe aumentarse la concentracin de oxgeno a 100 %, hasta que logre una frecuencia cardiaca normal. En la sala de partos se establecer la saturometra lo ms pronto posible y la FiO2 debe ser disminuida rpidamente si la saturacin de oxgeno es mayor de 92 %. Para lograr una adecuada reanimacin sin efectos perjudiciales, es necesario el uso de bolsas de reanimacin con manmetro y vlvula de PEEP, a fin de lograr una estabilidad alveolar adecuada, evitando baro y/o volutrauma.
Transporte a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales El traslado intra-hospitalario, desde sala de partos a la unidad, y ms an el traslado en ambulancia, involucran una situacin de riesgo potencial. Por lo tanto las medidas de seguridad deben ser maximizadas para evitar la hiperoxia y la sobreventilacin durante el mismo. Para ello es imprescindible desplazarse con tranquilidad, utilizar saturometra permanente y contar con mezclador (blender) de gases. De no ser posible la saturometra, reconocer la circunstancia deficiente y proveer la menor cantidad de oxgeno posible, aire ambiente (O2 21%), evitando un falso sentido de seguridad al administrar FiO2 100 %.
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OXIGENOTERAPIA
De no contar con mezclador, recordar que la bolsa autoinflable sin reservorio da una FiO2 aproximada de 40 %. En el traslado es ideal tambin contar con bolsa de reanimacin con manmetro y vlvula de PEEP, o mejor an, con ARM de transporte o Neopuff. Todas las recomendaciones acerca de saturometra ptima en prematuros son vlidas y deben ser cumplidas siempre que el RN reciba oxgeno. (ARM, bigotera, halo, CPAP, etc.) Controles gasomtricos Pueden ser realizados a travs de la extraccin de sangre arterial (si se pone catter umbilical instalado) venoso o capilar.
VALORES GASOMTRICOS NORMALES PARMETRO
pH pO2 pCO2 SatO2 Bicarbonato
UNIDAD
mmHg mmHg % mmol/l
ARTERIAL
7,35 - 7,45 90 - 100 35 - 45 95 - 97 21 - 29
VENOSO
7,36 - 7,40 35 - 45 40 - 50 55 - 70 24 - 30
CAPILAR
7,35 - 7,45 > 80 40 95 - 97 21 - 29
Complicaciones de la oxigenoterapia - El O2 como cualquier otro frmaco tiene efectos adversos. Los ms importantes relacionados con la administracin teraputica de O2 son: Pulmonares: Displasia broncopulmonar (en prematuros). Oculares: La toxicidad del O2 a la retina est directamente relacionada al grado de prematuridad, a la concentracin del O2 en sangre as como al tiempo de exposicin. La PaCO2 y los cambios bruscos de oxigenacin juegan un papel importante en el desarrollo de la retinopata del prematuro. Infecciosos: Estn relacionadas con el cuidado del equipo, la descontaminacin inapropiada y la falta de limpieza del agua de los humidificadores.
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PROTOCOLO DE VENTILACIN MECNICA PULMONAR NEONATAL

La ventilacin mecnica puede ser definida como el movimiento de gas hacia adentro y fuera del pulmn por un mecanismo externo temporal que reemplaza en forma parcial o total el trabajo de los msculos respiratorios. Cada paciente y cada patologa requiere un tipo de ventilacin diferente, se debe elegir la ms efectiva y menos agresiva pues no es inocua, por ello la eleccin adecuada del tipo de respirador y sus modalidades a fin de minimizar las complicaciones tanto inmediatas como tardas es un arte basado en principios cientficos. Objetivos Mantener una presin arterial de oxgeno adecuada a las necesidades de cada paciente. Aumentar la ventilacin alveolar y la remocin de dixido de carbono. Reducir total o parcialmente el trabajo respiratorio. Re expandir el colapso alveolar. Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) La ventilacin mecnica neonatal debe ser aplicada en el mbito de Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), espacio fsico acorde a las normas, equipado con aparatos de monitoreo y soporte vital, con personal mdico y de enfermera entrenado presente las 24 horas en el lugar y contar adems con el apoyo continuo de laboratorio e imgenes. Modos convencionales CPAP: consiste en el mantenimiento de una presin positiva durante la espiracin por medio de un equipo externo en un paciente respirando espontneamente. Ventilacin a presin positiva ciclada por tiempo y de presin limitada: en esta modalidad un volumen de gas es entregado hasta que un lmite de presin previamente fijado sea alcanzado, el volumen puede ser variable, pero la presin pico permanece constante en cada ciclo, los tiempos de inspiracin son fijados por el operador y es lo que determina cada ciclo. Ejemplo: Sechrist, Newport E100. Ventilacin volumtrica: el equipo en esta modalidad entrega el mismo volumen en cada ciclo fijado por el operador independiente de la presin necesaria para ello. Ejemplo: Newport 500.
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Modos y tcnicas ventilatorias en el modo convencional Ventilacin asistida Ventilacin controlada (VC): todas las ventilaciones son dadas por la mquina en la frecuencia programada. Ventilacin mandatoria intermitente (IMV): el respirador cicla de acuerdo a lo programado, permitiendo respiraciones espontneas del paciente que pueden coincidir o no con las iniciadas por el respirador. Ventilacin sincronizada Asistida y controlada (A/C): todas las respiraciones del paciente que excedan el umbral de sensibilidad del respirador dan lugar a un disparo del respirador. Ventilacin intermitente mandatario sincronizada por el paciente (SIMV): las respiraciones mecnicas administradas se sincronizan con el inicio de las respiraciones espontneas del paciente; el mismo puede respirar espontneamente entre las respiraciones mecnicas a partir del flujo continuo que pasa por el circuito ventilatorio. Ventilacin con presin soporte (VSP): es un modo de ventilacin disparada por el paciente, limitada por presin y ciclada por flujo, diseada para asistir el esfuerzo espontneo del paciente con un impulso de presin. Se utiliza durante el destete para disminuir el trabajo respiratorio. Modos NO convencionales Ventilacin de alta frecuencia: es una forma de ventilacin mecnica que utiliza pequeos volmenes corrientes, algunas veces menores que el espacio muerto anatmico, a frecuencias de ventilacin extremadamente altas, 600 a 900/min. Ejemplo: osciladores de alta frecuencia Sensor Medics 3100. Ventilacin con xido ntrico: a cualquier modalidad de ventilacin asistida podemos incorporar en la rama inspiratoria este gas que acta como vasodilatador pulmonar directo, til en algunos casos de hipertensin pulmonar. ECMO: es una estrategia teraputica que consiste en colocar al paciente en un bypass cardiopulmonar mediante un sistema de bomba extracorprea y membrana de intercambio gaseoso. Parmetros de la ventilacin mecnica convencional Volumen: volumen corriente o tidal es la cantidad de mezcla gaseosa que entra y sale del paciente en cada ciclo respiratorio, en RN normales de trmino es aproximadamente 5 a 10 ml, estando muy disminuido en los pacientes con membrana hialina. En los respiradores volumtricos es determinado por el operador, en cambio en los dems es una resultante segn el estado del paciente (compliance) y las presiones utilizadas.
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Frecuencia respiratoria: es la cantidad de ciclos en un minuto, se programa fijando el tiempo inspiratorio y el espiratorio o fijando el tiempo inspiratorio y la frecuencia respiratoria segn los distintos modelos. Flujo: volumen de mezcla gaseosa que el ventilador aporta al circuito paciente, en RN usamos valores entre 4 y 8 litros por minuto. Tiempo inspiratorio (TI): es el tiempo que dura la fase inspiratoria, en RN normales usamos tiempos inspiratorios de 0,4 a 0,5 seg. Relacin inspiracin-espiracin (I:E): es la relacin entre el TI y el tiempo espiratorio, es muy variable pero nunca debe ser menor que 1:1 pues puede presentarse PEEP inadvertido es decir no logra salir (pasivamente) todo el volumen corriente. Sensibilidad o Trigger: mecanismo con el que el ventilador es capaz de detectar el esfuerzo inspiratorio del paciente. Mediante diversos sistemas, el que disponemos es por medicin de presin negativa en el inicio del circuito. Usamos en SIMV y debe estar uno o dos cm H2O debajo de la PEEP. FiO2: es la fraccin inspiratoria de oxgeno que damos al paciente. En el aire que respiramos es de 21% 0,21. Recordar que el oxgeno es txico para las clulas, ms an las del prematuro por lo que debe usarse la menor FIO2 posible para conseguir una saturacin arterial ptima segn la edad y patologa del paciente. La mezcla que llega al paciente siempre debe estar calentada entre 35 y 36 C y humidificada. PEEP: presin positiva al final de la espiracin. El recin nacido tiene por sus caractersticas anatmicas torcicas y fisiolgicas pulmonares una tendencia al colapso alveolar, por sto nunca se ventila con PEEP cero, siendo sta ms alta (4 - 6) cuando se trata de un prematuro con membrana hialina. Presin media en la va area (MAP): es la presin media resultante en las vas areas pulmonares durante la ventilacin mecnica, siempre es positiva a diferencia de la respiracin espontnea que alterna entre negativa y levemente positiva. Algunos equipos la calculan en cada ciclo y muestran la imagen. Su expresin grfica podemos verla en la siguiente figura y su frmula para calcularla es la siguiente: (PIM x TI) + (PEEP x TE) TI + TE
PRESIN
Presin media de la va area:
20
PIM
PAM o MAP
PEEP
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Monitorizacin de la funcin respiratoria Las curvas de funcin respiratoria son la representacin grfica de los cambios de volumen, presin o flujo durante el ciclo respiratorio. Estos cambios pueden representarse respecto al tiempo: Curvas de volumen-tiempo. Curvas de presin-tiempo. Curvas de flujo-tiempo. O bien puede representarse los cambios de una variable respecto a otra: Curvas de flujo-volumen. Curvas de volumen-presin. En la prctica clnica, las curvas permiten: Evidenciar la presencia de fugas areas. Sospechar la existencia de una resistencia aumentada en la va area. Sugerir la posibilidad de atrapamiento de aire. Detectar la presencia de volmenes espiratorios anmalos. Advertir la presencia de secreciones en la va area o agua en el circuito. Indicar cul puede ser la PEEP ptima. Evidenciar cambios en la distensibilidad pulmonar. Principios fisiopatolgicos tiles Compliance o distensibilidad: es una propiedad fsica del pulmn que revela su capacidad de adaptar un fluido en su interior, se puede decir que es la relacin entre el cambio de volumen y cambio de presin: Compliance = Volumen / Presin Los valores en RN sanos de trmino son aproximadamente 5 ml/cm H2O, en pacientes con membrana hialina est tpicamente disminuida a valores tan bajos como 0,1 a 0,5 ml/cm H2O, otras causas son edema pulmonar, atelectasia mltiple, ductus arterioso persistente y enfisema intersticial. Resistencia: es la capacidad de las vas areas a oponerse a un flujo de aire: Resistencia = Presin / Flujo Los valores en recin nacidos sanos de trmino son aproximadamente de 30 cm H2O/litros/seg, en sndrome aspiracin meconial est tpicamente aumentado a valores de 120 a 140 cm H2O/litros/seg. Constante de tiempo: es un ndice que mide la velocidad de llenado (inspiratorio) o vaciamiento (espiratorio) de los pulmones, su frmula es kt = C x R siendo su unidad de medida en segundos y los valores en RN sanos de trmino kt inspiratorio 0,15 segundos. En RN con membrana hialina est disminuido a 0,015 segundos y prolongado en SALAM a 0,6 segundos. Para un llenado completo del pulmn se requiere de 3 constantes de tiempo.
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El conocimiento de estos principios fisiolgicos permite establecer las estrategias que se utilizarn en las distintas patologas que se tratarn con ventilacin mecnica, las cuales debern ser modificadas a lado de cada paciente segn las necesidades cambiantes.
VOLMENES PULMONARES
ml
inspiracin mxima
volumen corriente o tidal espiracin mxima volumen residual

seg
CURVAS DE PRESIN / VOLUMEN
SOBRE EXPANSIN Volumen (ml)
NORMAL
ATELECTASIA presin ( cm H2O )
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Curvas de Presin Volumen:

R.N. NORMAL
volumen (ml)
R.N. E.M.H
presin (cm H2O)
PARMETROS DE OXIGENACIN NDICES DE OXIGENACIN Y VENTILACIN NDICES DE OXIGENACIN

Diferencia alveolo-arterial de oxgeno A-aDO2 = [(713 x FiO 2 x PaCO2 / 0,8) - PaO2) ] Cociente arteriolo - alveolar de oxgeno a/AO2 = PaO2 / [(713 FiO 2) - (PaCO2 / 0,8)]
NDICES VENTILATORIOS ndice ventilatorio IV = MAP FR ndice de oxigenacin IO = MAP FiO2 100 PaO2 Relacin Pa/Fi de O 2: PaO2 FiO2 MAP: presin media en la va area. pAO2: presin alveolar de oxgeno - presin atmosfrica (760) - presin vapor de agua (47) presin CO2 / 0,8*
*Cociente respiratorio: relacin entre la excrecin de CO2 y la captacin de O2, vara segn
la dieta, si es alta en carbohidratos aumenta este nmero, con una dieta tpica es cerca de 0,8. PARMETROS DE OXIGENACIN Grado de insuficiencia respiratoria
LEVE MODERADA SEVERA
IO < 10 >10 < 25 > 25
a/ADO2 > 0,22 > 0,1 < 0,22 < 0,1
A-aDO2
Pa/Fi
< 300 > 600 < 200
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Indicaciones de ventilacin mecnica convencional en el R N El ingreso a ARM debe ser previo al deterioro progresivo de la funcin respiratoria expresado por cianosis persistente, compromiso del sensorio y/o agotamiento respiratorio. Indicaciones clnicas Aumento o disminucin de FR acompaadas por aumento en el esfuerzo respiratorio o en el distress respiratorio. Apneas intermitentes frecuentes que no responden a tratamiento con xantinas, ni a CPAP nasal. Ms de 5 apneas en 1 hora o apneas que requieran VPP. Inicio de tratamiento con surfactante en RN con dificultad respiratoria. Cianosis que no mejora con oxgeno. Hipotensin, palidez, perfusin perifrica disminuida. Indicaciones segn gasometra Si con FiO2 de 60% ms se obtienen los siguientes valores: PaO2 < 50 mmHg. PaCO2 > 65 mmHg. Acidosis respiratoria persistente con pH < 7,25. Indicaciones segn tipo de patologa Respiratorias: enfermedad por dficit de surfactante (EMH); hipertensin pulmonar persistente (HPP), sndrome de aspiracin meconial (SALAM), hemorragia pulmonar, edema pulmonar, displasia broncopulmonar, neumotrax, tumores, hernia diafragmtica, quilotrax. Vas areas: laringomalacia, atresia de coanas, sndrome de Pierre Robin, tumor nasofarngeo, estenosis subgltica, anillo vascular. Problemas del SNC: apneas del prematuro, convulsiones, asfixia perinatal, encefalopata hipxico-isqumica, hemorragia intracraneal, drogas (morfina, meperidina, sulfato de magnesio). Disminucin o ausencia de esfuerzo respiratorio: parlisis del nervio frnico, lesiones de la mdula espinal, miastenia gravis, sndrome de WerdnigHoffman. Disminucin gasto metablico ventilatorio: shock, sepsis, hipoglucemia, insuficiencia cardiaca congestiva. Otros: anestesia general, manejo post operatorio, inmadurez extrema, ttanos neonatal, anormalidades electrolticas y cido bsicas severas.
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PARMETROS INICIALES DE VENTILACIN MECNICA

Parmetros
Modalidad FiO2 PIM cmH2O PEEP cmH2O FR TI Sensibilidad Flujo lts/min APNEA
(pulmn sano)
EMH SIMV
HPP AC
SALAM AC
ASFIXIA SIMV
p/sat 92-96%
HERNIA
DIAFRAGMTICA
SIMV 0,25
AC
10 - 15 3-4 10 - 40 0,3 - 0.4 2 4
0,5 15 - 20 4-6 40 - 60 0,3 2-4 6
0,8- 1 20 - 25 3-4 50 - 70 0,4 - 0,5 2-4 8
0,8- 1 15 - 25 4-5 40 - 60 0,4 - 0,5 2-4 8
15 - 20 3-4 30 - 45 0,4 - 0,5 2 4-8
0,8 - 1 20 - 24 4-5 40 - 80 0,3 - 0,5 2-4

8
GASES ARTERIALES DESEADOS

EDAD SEM PaO2 mmHg PaCO2 mmHg pH Saturacin de O2 % < 28 45 - 46 45 - 55 7,20 86 - 92 28 50 - 70 45 - 55 7,20 86 - 92 TRMINO CON HPP 80 - 120 30 - 40 7,30 - 7,50 95 - 100 BRONCODISPLASIA 50 - 80 55 - 65 7,35 - 7,45 90
MTODOS PARA MEJORAR LOS GASES ARTERIALES

PaCO2
FR y PIM: al causar de PaCO2
PO2
FiO2: al O2 causar PO2 PEEP: causar PaO2, mientras no est sobre insuflado.
ACIDOSIS RESPIRATORIA
ACIDOSIS METABLICA
Expansin de volumen o bicarbonato de sodio.
Mismos controles que PaCO2
Relacin I/E: mayor espiracin causar PaCO2
Podra corregir con mejora de la ventilacin a medida que la perfusin mejora. PEEP alto podra resultar en acidosis metablica debido a la alteracin del retorno venoso.
PEEP: muy alto o muy bajo podra PaCO2
Ti o relacin I/E: su causar PaO2 PIM: causar PaO2
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CMO MEJORAR LA VENTILACIN?
VENTILACIN MINUTO
FRECUENCIA VOLUMEN TIDAL
C T.E. T.I. GRADIENTE PRESIN Kt R
RELACIN I : E
PIM
PEEP
CMO MEJORAR LA OXIGENACIN?
OXIGENACIN
PIM
PEEP
FiO2
MAP
T.I.
FLUJO
Cando extubar? El objetivo debe ser lograr la extubacin lo antes posible, es preferible ir con pequeos cambios frecuentes en los parmetros respiratorios, antes que cambios grandes e infrecuentes. Para extubar al RN debe haberse resuelto o mejorado la patologa de base, estar hemodinmicamente estable, estar en estado neurolgico de alerta, libre de drogas depresoras del SNC. Un balance calrico apropiado tambin es esencial para un destete exitoso. La alimentacin enteral debe ser suspendida 4 horas antes del intento de extubacin y reiniciada como mnimo 4 horas despus del evento.
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Evaluacin para la extubacin FiO2 menor de 40% con mantencin de PaO2: 50-80 mmHg. Aumento del nmero de respiraciones espontneas y disminucin de la FR de 10 a 15/min. Cociente arterio alveolar de oxgeno: a/A > 0,40. Gradiente de oxigenacin: A-a DO2 < 250 mmHg. El monitoreo de volumen corriente debera mostrar una disminucin progresiva de PIM requerida (ejemplo de 28 a 15 cm H2 O). Aminofilina profilctica: 4 hs antes en RN menores de 1.250 gr, dosis de carga 5 mg/kp y luego 2 mg/kp /dosis cada 8 a 12 horas. Dexametasona: evaluar su uso en RN con intubaciones prolongadas y/o en aquellos con antecedentes de fracasos en extubaciones anteriores, dosis 0,5 mg/kg/da dividido en dos dosis e iniciado 24 hs antes de la extubacin, continuar por 24 horas ms. Procedimiento Radiografa de trax y gases arteriales recientes. Aspirar tubo endotraqueal minutos antes para eliminar secreciones. Cortar la fijacin del tubo endotraqueal. Dar al RN un profundo y prolongado suspiro con una bolsa mientras se retira el tubo endotraqueal, no extubar aspirando porque la presin negativa facilita la formacin de atelectasias. Colocar al RN en halo ceflico con FiO2 10% ms alta que la que tena antes de la extubacin, NO 100%. Alternativa colocar al RN en CPAP nasal, preferente para RN MBP. Evaluar cuidadosamente al RN en los siguientes minutos y horas, ver que la saturacin transcutnea se mantenga entre 92 y 96 %, observar si tiene disfona, dificultad respiratoria marcada, apneas. Realizar una gasometra entre 2 y 4 horas despus de la extubacin y si est con retencin de CO2 , realizar una radiografa buscando atelectasias.
Uso de adrenalina No usar sistemticamente nebulizaciones con adrenalina, slo en caso de evidente disfona post-extubacin, en ese caso dar nebulizacin con la dosis recomendada para RN, diluir una ampolla hasta 10 ml y usar 0,2 a 0,4 ml/kp. Extubacin accidental Ocasionalmente ocurre por diversas causas, si el RN estaba estable con parmetros en descenso, administrar O2 unos minutos por halo ceflico o CPAP nasal y evaluar si es posible mantenerlo extubado.
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Emergencia RN en asistencia mecnica sbitamente ciantico: Ventilar con bolsa: siempre debe estar una bolsa al lado de cada paciente. Mejora: no hay prisa, solicitar ayuda para evaluar el circuito paciente, lo ms frecuente es que se dilate y haya fugas en el calentador, evaluar la mquina, la fuente de gases y de energa elctrica. No mejora: urgente pensar y actuar. - Extubacin reintubar. - Tubo obstruido cambiar el tubo. - Neumotrax toracocentesis con punzocath y verificar si hay aire para drenarlo, iniciar con el lado derecho, luego el izquierdo.
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DISPLASIA BRONCOPULMONAR
Displasia broncopulmonar (DBP) es aquella secuela respiratoria en el RN que requiri oxigenoterapia en forma prolongada. Si bien se trata de una patologa predominante en el pretrmino, se describen en el RNT, por lo que puede existir otras enfermedades que conlleven a la misma. Existen posibilidades en la evolucin de una regeneracin alveolo-vascular, en algunas variedades clnicas por lo que el pronstico mejora en los 2 primeros aos de vida. El criterio para el diagnstico es el requerimiento de oxgeno de por lo menos 28 das. Puede o no acompaarse de sntomas respiratorios y anormalidades en la radiografa de trax. Diagnstico y clasificacin
MOMENTO DE LA DEFINICIN Y GRADOS DE SEVERIDAD
Edad Gestacional Tiempo de Evaluacin (para el diagnstico de DBP)
< 32 semanas
36 semanas de EGC o al tiempo del alta. (el que ocurra primero)
32 semanas
> 28 das pero < 56 das de vida o al tiempo del alta. (el que ocurra primero)
tratamiento con O2 > 21 % por al menos 28 das, ms: DBP leve DBP moderada DBP grave
Sin O2 (aire ambiental) a las 36 semanas de EGC o al tiempo del alta. (el que ocurra primero) Con O2 < 30% las 36 sem de EGC o al tiempo del alta. (el que ocurra primero) Con O2 30 % y/o presin positiva (CPAP o ARM) a las 36 semanas de EGC o al tiempo del alta. (el que ocurra primero) Sin O2 (aire ambiental) a los 56 das de vida o al tiempo del alta. (el que ocurra primero) Con O2 < 30 % a los 56 das de vida o al tiempo del alta. (el que ocurra primero) Con O2 30 % y/o presin positiva (CPAP o ARM) a los 56 das de vida o al tiempo del alta. (el que ocurra primero) Clasificacin del NIHC
Incidencia El aumento de la supervivencia de los RNpT de muy bajo peso ha dado lugar a un aumento en el nmero de nios con riesgo de desarrollar DBP. En los RN con VM est inversamente relacionada con la EG y el PN. Aproximadamente entre 20 - 40% en < 1.500 gr y 60% en < 1.000 gr. Evolucin clnica Cuadro clsico: se presenta en los prematuros con SDR que han requerido de parmetros altos de ARM y FiO2 elevadas, persistiendo sntomas de dificultad respiratoria y dependen de O2 y/o ARM. Pudiendo presentar complicaciones como: infecciones, reapertura de DAP, insuficiencia cardiaca y dificultad para alimentarse; que van apareciendo con el correr de los das.
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Las consecuencias de dichas complicaciones son: mayor requerimiento ventilatorio, mayor necesidad de oxgeno que conducen a una mayor inflamacin. sto lleva a complicaciones pulmonares como atelectasias, zonas de hiperinsuflacin, escapes de aire (enfisema intersticial, neumopericardio, neumomediastino, quistes intrapulmonares), edema pulmonar, hiperreactividad bronquial con sibilancias y apneas. La consecuencia final es el desarrollo de fibrosis pulmonar e hipertensin pulmonar (mayor dependencia de oxgeno). Una vez estabilizado el paciente viene el periodo de convalecencia, se plantea destete de ARM y adecuacin de la alimentacin (en lo posible enteral exclusivamente). Aparecen adems complicaciones extrapulmonares: Trastornos de la deglucin. Falla cardiaca. Retinopata del prematuro . Broncoaspiracin. Falla heptica (secundaria a NPT). Retraso del desarrollo psicomotor.
Nueva DBP: actualmente se han observado tambin DBP en prematuros extremos, que no desarrollan una enfermedad pulmonar grave post natal. Estos pacientes desarrollan un patrn histolgico diferente al de la clsica DBP, pues tienen menos metaplasma, hipertrofia de msculo liso, atelectasia, escape de aire y fibrosis. La lesin principal es el escaso desarrollo alveolar y vascular. Diagnstico El diagnstico definitivo se har a los 28 das de vida a un RN dependiente de oxgeno, segn los criterios antes descriptos. Diagnstico diferencial Infecciones virales o bacterianas. Cardiopatas congnitas ( ejemplo: drenaje venoso pulmonar anmalo). Linfangiectasias pulmonares. Neumonitis qumica debida a aspiraciones recurrentes (reflujo gastroesofgico). Fibrosis qustica. Deficiencia de la protena B del surfactante. Traqueomalacia. Tratamiento Restriccin de lquidos: se debe limitar el ingreso de fluidos, administrando el volumen suficiente para el aporte calrico. Este criterio es mucho ms importante en el paciente que se encuentra en ARM. Se debe realizar un estricto balance hidroelectroltico. El objetivo es disminuir el volumen de lquido pulmonar y evitar el edema pulmonar.
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Utilizacin de diurticos: los diurticos mejoran la funcin pulmonar no solo por la accin sobre la diuresis, sino tambin debido a efectos vasculares locales (disminucin de la resistencia vascular y aumento de la capacitancia venosa). A corto plazo se utiliza en la DBP en pacientes con sobrecarga de fluidos y a largo plazo en aquellos pacientes con edema pulmonar recurrente que mejoran con los diurticos. Furosemida: 0,25 a 1 mg/kg/dosis cada 8 a 12 horas VO o EV (las dosis ms bajas y ms espaciados para prematuros) Espironolactona: 1 - 3 mg/kg/da en una dosis/da VO, se usa generalmente asociada con Clorotiazida: 10 - 20 mg/kg cada 12 horas VO. En tratamientos crnicos se usa una combinacin de tiazida ms espironolactona o furosemida en das alternos. Complicaciones: se observan ms frecuentemente con el uso prolongado, incluyen trastorno hidroelectroltico (hipopotasemia, hiponatremia, hipocalcemia y nefrocalcinosis), deplecin del volumen y alcalosis metablica. Ventilacin mecnica La VM solo debe usarse cuando est claramente indicada y debe aplicarse con la menor presin pico posible para mantener una ventilacin adecuada.
VALORES DESEABLES EN LA GASOMETRA pH PaCO2 PaO2 Saturacin O2
7,25
40 - 55 mm Hg (B)
> 60 y < 100 mm Hg 90 - 95 %
Durante los das que siguen a la extubacin, se debe administrar fisioterapia respiratoria y si es necesario, practicar succin orofarngea y nasal para prevenir obstruccin de la va area y colapso pulmonar debido a taponamiento con secreciones. En algunos casos la terapia con oxgeno puede ser necesaria por varios meses e incluso aos. Muchos de estos pacientes deben ser dados de alta con oxgeno domiciliario. La oximetra de pulso ofrece el mtodo ms confiable para estimar la oxigenacin y tiene la ventaja de la simplicidad de su uso y la posibilidad de medirlo durante la alimentacin, el llanto, etc.
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Los niveles de saturacin deben mantenerse entre 88 92% si son prematuros 90 94% si son a trmino. La toma por puncin de la arteria es poco confiable porque el RN responde al dolor con llanto o apnea.
Parmetros del respirador PIM Flujo de O2 En la etapa aguda de la enfermedad Alrededor de 20 - 25 cm H2O 5 - 8 lts/min Etapa de destete de la ARM < 20 cm H2O
Comentarios Menor PIM posible para mantener un adecuado volumen tidal. Bajo
En caso de obstruccin severa de las VA una PEEP e/ 6 - 8 cm H2O podra reducir la resistencia y mejorar la ventilacin. Es un valor importante a tener en cuenta, pues el volutrauma es el mayor causante de broncodisplasia pulmonar. Cortos. Si se tienen curvas adecuar a lo que necesite el paciente. Lo suficiente para obtener valores de PaCO2 e/ 40 - 55 mmHg y pH >7,25 en la gasometra. Mnima posible para mantener una buena oxigenacin en forma contnua (ver recuadro de SatO2 y PaO2)
Idem
PEEP
3 - 6 cm H2O
< 5 cm H2O
Volumen tidal
4 - 8 ml/kg/min
Idem
TI
0,3 - 0,5 seg.
Idem
10 - 15 x min Se puede tolerar PaCO2 e/ 50 - 60 mmHg
Frecuencia respiratoria
20 - 50 x min
FiO2
< 50 %
Broncodilatadores Los broncodilatadores como los agonistas administrados por inhalacin (aerosol o nebulizacin), han demostrado que pueden reducir la resistencia de la va area en los nios con DBP. Debido a los efectos colaterales como taquicardia, hipertensin o posibilidad de arritmias su uso debe limitarse para el manejo de las exacerbaciones agudas de obstruccin de la va area y slo se debe mantener la medicacin si se obtiene buena respuesta clnica.
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Puede producir alteraciones de ventilacin/perfusin (V/Q) debido a la vasodilatacin pulmonar simultnea a la broncodilatacin, adems de aumentar el colapso de la va area en pacientes con bronco o traqueomalasia. No se recomienda el uso rutinario de los mismos. Nutricin Se debe dar un aporte calrico entre 140 180 cal/kg/da, limitando los hidratos de carbono (45% de las caloras totales) en aquellos nios que presentan edema pulmonar con retencin de CO2. El aporte de volumen total no debe superar 160 ml/kp/da. Se debe lograr un incremento ponderal de 20 - 30 gr /da. Asegurar un ptimo aporte calrico a expensas de lpidos (aceite TCM por va oral: 1 -2 % del volumen total de leche, o sea si toma 300 ml de leche se debe dar 3 ml de aceite TCM repartidos en 3 a 4 veces al da). El aporte de protenas debe ser de 3 a 4 gr/kp/da. Deben monitorizarse permanentemente los parmetros de crecimiento y llevar grficas de peso, talla y PC. Administrar suplementos de Ca, fsforo, vitamina A, D, E, y zinc con los cuales se podra evitar la desmineralizacin sea. En aquellos pacientes que a pesar de recibir un aporte calrico adecuado no aumentan de peso se debe investigar: hipoxemia persistente o intermitente, anemia, reflujo gastroesofgico, microaspiraciones causadas por trastornos de la deglucin o la presencia de cardiopata congnita no detectada. Corticoides Su uso es excepcional, utilizar slo en DBP severa y/o exacerbaciones severas. Su uso ha demostrado que disminuyen los requerimientos ventilatorios y de oxgeno, favoreciendo la extubacin. El tratamiento deber ser corto y se debe iniciar despus de los 14 das de vida. Dexametasona a dosis bajas: 0,5 mgr/kp/da cada 12 hs EV x 3 das 0,2 mgr/kp/da x 3 das y luego 0,1 mgr/kp/da x 4 das. Los corticoides inhalatorios no estn recomendados. Los corticoides inhalados puede utilizarse en las exacerbaciones severas. Los efectos son similares al de los corticoides sistmicos, pero no hay estudios sobre secuelas a largo plazo.
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RIESGOS POTENCIALES DE ADMINISTRACIN DE CORTICOIDES EN RN
Cardiovasculares Pulmonares Metablicos
Hipertensin arterial Miocardiopata hipertrfica Disminucin de la multiplicacin celular Hiperglucemia Protelisis Disminucin del crecimiento Leucocitosis, neutrofilia Trombocitosis Inmunodepresin Infecciones Disminucin del crecimiento craneano Peor pronstico neurolgico Alteracin neuromotora Parlisis cerebral Aumento de retinopata Osteopenia Miopata
Hematoinmunolgicos
Sistema nervioso central Oculares Osteomusculares
Control de infecciones Cualquier infeccin es grave para los pacientes con DBP, tanto las bacterianas como las virales o las producidas por hongos, resultando en un gran retroceso del cuadro clnico. Por esta razn es indispensable vigilar muy de cerca buscando datos tempranos de infeccin. Si hay duda de una neumona se deben tomar radiografas, hemograma y hemocultivos. Todas la medidas para prevenir infecciones nosocomiales son pocas. Incluye primero que todo un lavado de manos riguroso, equipo respiratorio estril para el manejo y aislamiento de las personas con infeccin respiratoria. En la sala deben aislarse de pacientes con bronquiolitis (las infecciones por virus sincitial respiratorio, influenza, parainfluenzae o adenovirus), puede producir exacerbaciones severas de la enfermedad pulmonar. Concentracin de hemoglobina Mantener los niveles adecuados (> 10 gr/dl), ya sea mediante el aporte nutricional, por transfusin y/o administrando eritropoyetina recombinante. Apoyo a los padres Se debe involucrar a los padres en el cuidado de los RN con DBP para desarrollar una buena relacin que estimule su desarrollo.
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Se deben fomentar las visitas lo ms posible y tambin la participacin en el cuidado diario. Los padres pueden educarse en los procedimientos y equipos mdicos ms importantes. Con el tiempo ellos pueden asumir responsabilidad completa de procedimientos como fisioterapia respiratoria y succin endotraqueal, adems de cargarlo y jugar con l. Durante las hospitalizaciones prolongadas se debe hacer un esfuerzo para mantener el mismo grupo de mdicos y enfermeras y as proporcionar cuidado y consejo de una forma estable y reconfortante. Es til para las familias tener grupos de apoyo para ayudarlos a manejar tan compleja situacin. Pronstico Durante el primer ao de vida la mortalidad de los nios con DBP grave es alta, siendo el resultado de: insuficiencia respiratoria, sepsis, cor pulmonale severo. Generalmente requieren de re-internaciones frecuentes por cuadros infecciosos respiratorios. Tienen ms riesgo de presentar retardo del crecimiento, desnutricin, secuelas neurolgicas (parlisis cerebral, alteraciones de la visin y la audicin, retraso del lenguaje y dificultades de aprendizaje) y muerte sbita. Los datos de seguimiento de la funcin respiratoria revelan que las anormalidades en el volumen pulmonar, la resistencia y la distensibilidad son menos pronunciadas y tienden a normalizarse durante los primeros 3 aos de vida, en aquellos pacientes con DBP leve/moderada. Seguimiento Calendario de vacunas actualizado para la edad cronolgica. Vacunas especiales: antigripal en nios mayores de 6 meses: 2 dosis el 1 ao (0,25 ml c/u) luego una dosis anual en el mes de marzo, mientras tenga signos de DBP. En lactantes menores vacunar a padres o cuidadores. Vacuna antineumocccica: 1 dosis a nios mayores de 2 aos que persistan con signos de DBP. Se indicar en todos los casos no fumar en los ambientes donde el nio permanezca, no usar braseros ni estufas a kerosn y en el caso de calefaccin con estufa de cuarzo humidificar el ambiente. Tratamiento adecuado de la obstruccin bronquial y del edema pulmonar. En trminos generales se recomienda el uso de series de broncodilatadores inhalados (Salbutamol a dosis adecuadas al peso) evitando el uso crnico de los mismos dados los efectos adversos que pueden presentarse. En crisis de obstruccin bronquial de mayor intensidad asociar tratamiento con corticoides orales o sistmicos durante el menor tiempo posible necesario.
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Anticuerpo monoclonal recombinante contra el VSR (SYNAGIS Palivizumab). Debe ser aplicado mensualmente durante los meses de otoo e invierno 15 mg/kg IM. Prevencin Prevencin de la prematurez. Uso de corticoides prenatales en embarazos de riesgo (< EMH < necesidad de ARM < incidencia de DBP). Uso de antibiticos prenatal en las pacientes con riesgo de infeccin ovular. Evitar el uso de concentraciones elevadas de O2 en la sala de atencin inmediata. Uso precoz del surfactante en la EMH. Uso conservador de ventilacin mecnica. Restriccin de lquidos en la primera semana de vida . Cierre precoz del ductus arteriovenoso permeable. Nutricin adecuada y precoz en el recin nacido prematuro (ayuda a minimizar los daos oxidativos). Uso de vitamina A precozmente.
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CARDIOPATAS CONGNITAS
Anormalidad en la estructura o funcin del corazn establecida durante la gestacin. Algunos defectos cardiacos no son perceptibles sino hasta despus de varias semanas. Las cardiopatas congnitas afectan aproximadamente al 1% de los RN. Constituye el 1% de las malformaciones congnitas. Un tercio de las cardiopatas congnitas son cianticas. Predomina en el sexo masculino. Aproximadamente 25% de los casos se acompaa de otras anomalas extracardiacas. Recordar No todos los RN con soplo cardiaco tienen CC. No todos lo RN con CC tienen soplos. No todas las CC se manifiestan en el periodo neonatal. No todos los RN con CC necesitan tratamiento en el periodo neonatal. Las manifestaciones de CC se presentan similares a las enfermedades pulmonares e infecciosas (mucho ms frecuentes), adems de trastornos metablicos (raros). Evaluacin del neonato en quien se sospecha CC Anamnesis Historia familiar: antecedentes de enfermedades hereditarias, cardiopatas congnitas en los padres y/o hermanos. Antecedentes del embarazo: infecciones virales, enfermedad materna durante el embarazo (diabetes), ingestin de medicamentos. Antecedentes de la enfermedad actual: coloracin azul, palidez, agitacin, sudoracin o cansancio al alimentarse o llorar. Examen fsico Sospechar CC en RN con: Cianosis central (color azul en mucosa bucal) despus de los primeros 15 minutos de vida. Cianosis que no mejora con la administracin de O2. Dificultad respiratoria o polipnea de causa desconocida. Insuficiencia cardaca: taquicardia, hepatomegalia, polipnea, pulsos dbiles, llenado capilar lento, extremidades fras.
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Soplos cardiacos o ruidos cardiacos anormales. Precordio hiperactivo (ms de 2 espacios intercostales). Trastornos del ritmo cardiaco (extrasstoles, bradicardia menos de 100 x min, taquicardia ms de 180 x minuto). Dificultad para la succin, sudoracin, cansancio, agitacin. Diferencia de pulsos y de tensin arterial entre las extremidades superiores e inferiores mayor de 20 mmHg. Orientacin clnica La cianosis y la dificultad respiratoria son sntomas comunes de enfermedades pulmonares, cardiacas y neurolgicas en el perodo neonatal, sin embargo existen algunas diferencias que sugieren uno u otro sistema afectado.
SNTOMAS Y SIGNOS PULMONARES CARDIACAS NEUROLGICAS
Quejido, tiraje, aleteo nasal, polipnea Lquido meconial Prematurez Cesrea sin trabajo de parto Cianosis central sola Otras Malformaciones Hepatomegalia Arritmias cardiacas Alteraciones del pulso Convulsiones Hipotona, llanto agudo Asfixia, reanimacin
X X X X X X X X X X X X
Manejo inicial del neonato en quien se sospecha CC Controlar la saturacin transcutnea de oxgeno (saturmetro) Sin oxgeno suplementario; si tiene ms de 90% aleja la posibilidad de una cardiopata ciantica. Controlar saturacin pre y postductal (mano derecha versus miembro inferior); si hay ms de 20 puntos de diferencia suguiere shunt derecha a izquierda a travs del ductus. Ofrecer oxgeno en mscara o halo; si aumenta a ms de 90% aleja una CC ciantica. Rx de trax: sirve para descartar una enfermedad pulmonar (Ej.: neumotrax), observar la silueta cardiaca y medir el ndice cardiotorcico (normal en el RN hasta 0,6), adems evaluar el flujo sanguneo pulmonar.
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Gases en sangre: para evaluar niveles de PaO2, PaCO2 y acidosis metablica (bicarbonato disminuido) o respiratoria (CO2 aumentado). Hemograma: evaluar anemia, poliglobulia, datos de infeccin, calcemia, glucemia. ECG: ritmo, frecuencia, voltajes, ondas anormales. Eco cardiografa: es el estudio ms importante y definitorio para confirmar o descartar una CC, es perentorio realizarla lo antes posible por un cardilogo infantil; si sto no es posible buscar la derivacin oportuna del neonato a un centro de mayor complejidad. Orientacin diagnstica de las CC basada en los sntomas iniciales: considerando los sntomas ms frecuentes de las CC (dificultad respiratoria, cianosis y shock), se puede utilizar el siguiente esquema.
CC QUE SE PRESENTAN PRINCIPALMENTE CON DIFICULTAD RESPIRATORIA (es prcticamente sinnimo de IC) MANIFESTACIONES PROBABLES DIAGNSTICOS DE CC
Canal AV. Drenaje anmalo de venas pulmonares sin obstruccin. Drenaje anmalo total de venas pulmonares con obstruccin. La comunicacin interventricular (CIV) y la comunicacin intrauricular (CIA), no se descompensan habitualmente en el perodo neonatal a menos que vaya acompaado de otras malformaciones cardiacas (cardiopatas congnitas complejas). Ductus arterioso persistente.
Datos de dificultad respiratoria o insuficiencia cardiaca, con o sin cianosis.
CC QUE SE PRESENTAN CON CIANOSIS se pueden clasificar en:

CC ciantica con flujo pulmonar aumentado: signos de congestin pulmonar CIANOSIS central, persistente, que no mejora con oxgeno. Adems se acompaa en ocasiones de dificultad respiratoria. Transposicin de grandes arterias (TGA) es la ms comn de las CC, se presentan con cianosis en el perodo neonatal. Troncus arterioso (TA). Doble salida del ventrculo derecho (VD).
CC cianticas con flujo pulmonar disminuido: causadas por una obstruccin al flujo de salida del ventrculo derecho (VD), produciendo hipoperfusin pulmonar.
Tetraloga de Fallot (con o sin atresia pulmonar). En casos ms leves la cianosis puede estar ausente en el perodo neonatal. Atresia tricspide. Atresia pulmonar sin CIV. Estenosis pulmonar severa. Anomala de Ebstein de la vlvula tricspide.
CIANOSIS central, persistente, que no mejora con oxgeno.
Cuidados generales del RN con CC Mantener ambiente trmico neutro y temperatura corporal entre 36,5 a 36,8 C. Monitorizar signos vitales: frecuencia cardiaca, saturacin transcutnea, presin arterial, frecuencia respiratoria, temperatura.
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CC QUE SE PRESENTAN CON UN CUADRO DE SHOCK MANIFESTACIONES PROBABLES DIAGNSTICOS DE CC Drenaje anmalo total de venas pulmonares (tipo obstructivo). Puede presentarse como dificultad respiratoria y shock. Atresia mitral o severa estenosis mitral (es un tipo del sndrome de hipoplasia del ventrculo izquierdo). Atresia artica o severa estenosis de la aorta (es un tipo de corazn izquierdo hipoplsico). Interrupcin del arco artico (asociado ocasionalmente al Sndrome de Di George). Coartacin de aorta cuando se cierra el ductus.
Signos de shock. Acidosis metbolica. Dificultad respiratoria. Puede simular un cuadro de Shock Sptico (en general se descompensan despus de varios das del nacimiento).
Pesar al ingreso y diariamente, realizar balance hidrosalino estricto: ingresos, egresos. Evaluar alimentacin, si hay polipnea, hipoxia o acidosis, suspender va oral e instalar una sonda orogstrica e iniciar una hidratacin parenteral sin sodio. En pacientes graves instalar una o dos vas seguras (va venosa, umbilical o centralizada) y va arterial umbilical. Corregir alteraciones metablicas. Corregir anemia o poliglobulia, hematocrito ideal 40 %. Evitar dar O2 innecesario, pus puede empeorar una CC ductus dependiente. Evaluar necesidad de asistencia respiratoria mecnica. Si se hace el diagnstico de insuficiencia cardiaca, iniciar tratamiento sintomtico y tratamiento de factores metablicos o etiolgicos sobre los que se pueda actuar: a. b. c. d. Restriccion hdrica con un aporte de volumen de 50 ml/kp/da. Furosemida a 0,5 a 1 mg/kp dosis cada 8 a 12 horas segn respuesta. Inotrpicos: dopamina y/o dobutamina de 5 a 20 gammas/kp/ min. Tras la sospecha clnica o el diagnstico de CC ductus independiente se debe iniciar perfusin de prostaglandina.
Cuidados especficos del RN con CC CC que se presentan principalmente con dificultad respiratoria La provisin de O2 en general no es til y puede empeorar el cuadro aumentado el shunt, por disminucin de la resistencia vascular pulmonar o cerrando el ductus en algunas CC ductus dependiente. Sin embargo cuando se presentan cuadros de edema pulmonar, apneas severas y el RN se encuentra en ARM, es necesario usarlo en las cantidades mnimas para mantener una saturacin de 85%. Corregir la anemia (mantener hematocrito 40 %).
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Corregir la acidosis metablica. Restriccin hdrica y de sodio. Administrar diurticos (furosemida) 0,5 - 1 mg/kp/ dosis (cada 6 a 8 horas). En prematuros 0,25-0,5 mg/kp/ dosis (usar con cuidado en menores de 31 semanas). Usar drogas inotrpicas sobre todo dobutamina y/o dopamina, segn necesidad. Evitar el uso de digital, sobre todo en los RN prematuros, quienes se intoxican con mayor facilidad. Optimizar la alimentacin. Planear ciruga cardiaca de correccin (ver remisin a un centro de ciruga cardiovascular). CC que se presentan con cianosis (cardiopatas congnitas cianticas) Se pueden clasificar en: CC ciantica con flujo pulmonar aumentado Signos de congestin pulmonar. En la TGA (sin CIV) se debe lograr una mejor oxigenacin sistmica, aumentando la mezcla de la circulacin sistmica y pulmonar, con los siguientes procedimientos: Iniciar prostaglandina E1 (PGE1) a dosis de 0,01 a 0,1 mcg/kp/min IV para mantener el ductus arterioso permeable. Realizar la septostoma atrial con baln ( procedimiento de Rashkin) como medida transitoria hasta que se realice la ciruga definitiva. Intervencin quirrgica anatmica (Switch arterial o Jatene). En los casos de insuficiencia cardiaca congestiva: Se maneja con restriccin hdrica, diurticos e inotrpicos (Truncus Arterioso, Anomala de Ebstein). CC cianticas con flujo pulmonar disminuido Hipo perfusin pulmonar. En algunos RN la infusin de PGE1, mejora el flujo pulmonar y puede estabilizar al paciente hasta la intervencin quirrgica. Muchas veces es necesario conectarlos a asistencia respiratoria mecnica (ARM), para mejorar la oxigenacin (una saturacin de oxgeno de 75 a 80% es adecuada para stos pacientes). CC que pueden presentarse con un cuadro de shock Infundir PGE 1 para permitir un shunt de derecha a izquierda a travs del ductus.
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Proveer ARM en general necesitan PEEP ligeramente ms elevada. Corregir acidosis metablica con bicarbonato de sodio. Suministrar agentes inotrpicos para mejorar la funcin miocrdica. En general no utilizar oxgeno. Se discutir cada caso, pues puede facilitar el cierre del ductus y empeorar el cuadro del RN, sobre todo si no se utiliza PGE1. Aporte hdrico de acuerdo a funcin renal.
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DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE

El ductus es un vaso sanguneo propio de la circulacin fetal que comunica el tronco de la arteria pulmonar con la aorta ascendente, siendo indispensable para la circulacin fetal. El cierre del ductus se debe a la interaccin entre la cada de la presin arterial pulmonar y el aumento de la presin arterial sistmica, la PaO2 y la prostaglandina circulante. Se distinguen dos estados del cierre: el funcional que ocurre entre las primeras 24 a 72 horas y el anatmico entre las 4 a 8 semanas, sin embargo eventos adversos como hipoxia, sepsis, estados de hipervolemia pueden producir la reapertura del mismo, sobre todo en prematuros. La persistencia del ductus permeable est relacionada fundamentalmente con la EG, siendo inversa a sta, adems la incidencia de ductus es mucho ms alta en RN con enfermedad de membrana hialina. As las teraputicas que solo mejoran la condicin pulmonar del RN como la administracin de surfactante exgeno puede conducir a una manifestacin ms precoz de los signos del ductus por descenso de las presiones pulmonares. Todo RN menor de 32 semanas o de 1.500 gr, merece una ecografa cardiaca entre las 24 a 72 horas de vida y luego ante cualquier signo sospechoso de ductus. En la mitad de los casos el ductus no presenta signos ni sntomas iniciales, por lo que debe ser investigado siempre en la poblacin citada. DAP: nos referiremos en adelante a aquel ductus abierto con cortocircuito de izquierda a derecha y no al de derecha a izquierda con hipoflujo pulmonar cuya fisiopatologa y tratamiento son diferentes. DAP- HS (hemodinamicamente significativo): nos referimos a aquel que tiene repercusin en la funcin sangunea, cuya manifestacin precoz se realiza por los signos ecogrficos siguientes: cortocircuito izquierda a derecha por Doppler, gasto ventricular derecho disminuido en las primeras 24 hs, bajo flujo en vena cava superior, signos de magnitud importante como: flujo continuo a travs del DAP, flujo retrgrado holodiastlico en la aorta descendente, distensin de la aurcula izquierda, dimetro ductal mayor a 1,5 a 2 mm, relacin tamao del ductus / dimetro de la aorta descendente mayor a 0,5. DAP PP (persistentemente prolongado): cuando persiste abierto por ms de dos semanas. Cmo confirmar el diagnstico? Solicitar una ecocardiografa bidimensional y con Doppler, la cual en manos experimentadas se torna en el ms valioso elemento de diagnstico y de seguimiento, permitiendo: Detectar malformaciones estructurales cardiacas que son ductus dependientes o que simulen los signos de ductus.
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CUNDO SOSPECHAR DAP? HALLAZGOS Taquicardia > 170 lat/min en reposo. Precordio hiperdinmico. Soplo sistlico in crescendo que puede irradiarse al dorso (auscultado en regin infraclavicular izquierda y borde paraesternal superior izquierdo). Pulsos pedios y/o radiales amplios o saltones. Presin diferencial amplia (PA sistlica - PA diastlica) > 20 mmHg. Cada o disminucin de la presin arterial media. Taquipnea. Apnea. En RN en ventilacin mecnica puede presentarse empeoramiento del cuadro respiratorio, aumento de CO2, Rx trax con hiperflujo pulmonar y/o dificultad para seguir descendiendo los parmetros de ARM o dependencia del mismo.
Hepatomegalia. Mala perfusin perifrica. Oliguria. Ritmo de galope.
Hemodinmicos
Respiratorios
En forma tarda: signos de insuficiencia cardiaca Radiogrficos (Slo en un 30 %) Gasomtricos
Cardiomegalia e hiperflujo pulmonar. Edema pulmonar. ndice cardio-torcico > 0,6. Acidosis metablica o mixta.
Observar el ductus mismo, su dimetro, descubrir y medir el cortocircuito (presencia de flujo de izquierda a derecha) a travs del ductus. Evaluar la repercusin hemodinmica de shunt (relacin AI/Ao > 1,3). Turbulencia diastlica en la arteria pulmonar (eco Doppler). Debe ser realizado precozmente (entre las 24 72 hs de vida) en los: RN < 1.500 gr. RN < 32 semanas. RN 32 semanas con EMH. La ecocardiografa se debe repetir en los: RN tratados mdicamente . RN ms pequeos por el mayor riesgo de reapertura. Aquellos con sntomas atribuibles al DAP. Todos los RN con persistencia de sntomas clnicos claros y/o sospecha radiolgica despus del tratamiento farmacolgico.
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Diagnstico diferencial del soplo cardiaco Cardiopata congnita con o sin ductus permeable. Estenosis relativa de las ramas pulmonares (propias de los RN prematuros). Otras causas de soplo cardiaco (anemia, hiperdinamia por fiebre, deshidratacin, etc). Tratamiento Medidas generales Proveer oxigenacin, evitar hiperoxia y crisis de hipoxia. Evaluar soporte ventilatorio: CPAP, ARM. Evitar infusiones rpidas (suero fisiolgico, correcciones hidroelectrolticas, transfusiones, etc). Mantener hematocrito entre 40 y 45 %. Aporte hdrico Es necesario una estrategia de restriccin hdrica en el prematuro, induciendo un balance hdrico negativo y prdida de peso en los primeros 5 a 7 das de vida. sto disminuye el riesgo de DAP, ECN, DBP, HIV y muerte. Esta restriccin debe ser cuidadosa, evitando la deshidratacin. El RN prematuro debe perder al menos 10 - 15 % del peso de nacimiento durante los 5 - 7 primeros das de vida (entre 1 a 3 % del peso por da), salvo los retardos de crecimiento intrauterino que mantienen su peso. Para el monitoreo estricto del balance hdrico, se necesitan los datos de diuresis (ml/da), ingreso (ml/da), egreso (ml/da), clculo de prdidas insensibles, peso corporal y electrolitos plasmticos (sodio especialmente) Evitar infusiones rpidas en bolo (soluciones cristaloides) que pueden dar lugar a un exceso hdrico y sdico y conducir a un balance positivo no deseado. El balance positivo de lquidos y el volumen total (ml/kp/da) excesivo aumentan la prevalencia de DAP en el prematuro. Un volumen aconsejable a iniciar en el primer da de vida es de 60 a 80 ml/kp/da y realizar evaluacin individual y frecuente del volumen urinario, peso y sodio plasmtico; calculando con sto las prdidas insensibles de agua cada 6-12-18-24 horas (segn el grado de inmadurez y patologa) para individualizar el aporte ptimo a partir del 2 da de vida. Se recomienda no exceder 140 150 ml/kp/da durante los primeros 5 a 7 das de vida en los RN con mayor riesgo de presentar DAP. En algunos casos pudiera ser definitivamente necesario aporte mayores; slo hacerlo si se mantiene balance negativo (prdidas insensibles exageradas, diuresis elevada, marcado descenso de peso).
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Una vez diagnosticado DAP: no dar volumen excesivo (intentar segn balance mantener por debajo de 120 ml/kp/da). Evitar la administracin de furosemida en los primeros 5 a 7 das de vida en RN prematuros. Tratamiento mdico farmacolgico para el cierre del DAP en prematuros Generalidades: la mayor tasa de xito se observa cuando se inicia el tratamiento precozmente, por lo que recomendamos tener un alto grado de sospecha y buscar el ductus con repercusin hemodinmica. Es recomendable tener siempre una ecocardiografia antes de iniciar el tratamiento, pero en pacientes con alto grado de riesgo (menos de 1.250 gm ms EMH severa) se puede iniciar en forma profilctica o en aquellos con signos evidentes no demorar el tratamiento por falta de ecografa. Indometacina e Ibuprofeno: ambos tienen resultados similares en la tasa de cierre del DAP, con algunas diferencias: la indometaciona es adems til para disminuir la tasa de Hemorragia Intraventricular pero tiene mayores efectos adversos sobre la funcin renal. El ibuprofeno es mas accesible en nuestro pas y mucho ms econmico. Ninguna de las dos drogas tiene representacin en nuestro pas en la forma endovenosa para uso neonatal. Ibuprofeno
IBUPROFENO
3 dosis endovenosa con intervalos de 24 horas entre ellas NMERO DE DOSIS
1 ra dosis 2da dosis 3 ra dosis
DOSIS
10 mg/kp 5 mg/kp 5 mg/kp
Presentacin: ampolla de 400 mg/ 3ml. Tomar 1 ml de la ampolla y agregar 9 ml de suero fisiolgico (10 ml = 133 mg o sea 1 ml = 13,3 mg). Calcular la dosis a utilizar segn el peso del RN (se recomiendan el uso de jeringas de 1 ml). La preparacin diluida debe ser administrada inmediatamente luego de su preparacin y el remanente debe desecharse. El volumen calculado por kilogramo de peso, deber ser diluido hasta aproximadamente 5 ml (con suero fisiolgico) para su administracin con bomba de infusin en 30 a 60 minutos como mnimo.
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Indometacina Su respuesta depende ms de los das de vida en que se indica la indometacina que de la edad gestacional o del peso al nacer. Cuando ms precoz se inicia el tratamiento, ms posibilidad de cierre del ductus y menos posibilidad de reapertura. Se puede dar en forma profilctica. Profilctico: implica la administracin a todos los RN de alto riesgo en el primer da de vida. El uso profilctico de Indometacina en RN < 1.000 gr, redujo la necesidad de cierre quirrgico, menos das con O2 y ms rpida recuperacin del peso de nacimiento. Adems disminuye la incidencia de hemorragia intraventricular.
DOSIS DE INDOMETACINA EN DAP ESTABLECIDO Dosis en mg/kp repetidas cada 12 24 hs. EDAD POSTNATAL 1 dosis < 48 hs 2 a 7 das > 7 das 0,2 0,2 0,2 2 dosis 0,1 0,2 0,25 3 dosis 0,1 0,2 0,25
Se considera exitoso si desaparece el soplo y los efectos hemodinmicos durante las siguientes 72 hs. En general, se usan tres dosis por curso y no ms de dos cursos en total. En caso de oliguria y en RN < 1.000 gr, se recomienda dar cada 24 horas las 3 dosis.
Presentacin: cada ampolla contiene 1 mg de Indometacina como polvo liofilizado (sal trifidratada). Su uso debe ser endovenoso (no intraarterial ni va oral). La droga debe ser preparada con 1 a 2 ml de solucin estril de suero fisiolgico o agua destilada. O sea, si se utiliza 1 ml de diluyente la concentracin final es 1mg/ml (0,1 mg =0,1 ml). Si se utilizan 2 ml para diluir, la concentracin final es de 1 mg/2 ml (0,05 mg=0,1 ml). Se recomiendan el uso de jeringas de 1 ml para la medicin exacta de la dosis. La preparacin diluida debe ser administrada inmediatamente, luego de su preparacin y el remanente descartado. El volumen calculado por kilo de peso deber ser diluida hasta aproximadamente 5 ml para su administracin con bomba de infusin en 60 minutos como mnimo.
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CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES
CONTRAINDICACIONES COMPLICACIONES CONTROLES Y CUIDADOS
Diuresis < 1 ml/kg/hora. Creatinina > 1,8 mg/dl urea > 30 mg/dl Plaquetopenia < 80.000 mm 3 Evidencias de ditesis hemorrgica Alta sospecha de ECN HIC grado III o IV
Oliguria Insuficiencia renal aguda (muy rara) Retencin urinaria Enterocolitis necrotizante Hemorragias > flujo cerebral
Balance estricto de ingreso y egreso. Control de urea y creatinina (antes de la 1 dosis y despus de la 2 dosis) Alerta sobre la semiologa abdominal Rx de abdomen (en caso de signos y sntomas digestivos)
Estar atento ante cualquier signo de sangrado
Con una administracin cuidadosa, los efectos adversos aparecen en baja proporcin y son generalmente reversibles. La hemorragia pulmonar no es contraindicacin debido a que es manifestacin de DAP amplio.
Interacciones La indometacina puede prolongar la vida media de la digoxina, amikacina y gentamicina. Es incompatible con aminocidos (NPT), gluconato de calcio, dobutamina, dopamina y gentamicina. Es compatible con insulina, cloruro de potasio y bicarbonato de sodio. Alimentacin enteral en el paciente con DAP No alimentar por va enteral mientras se mantenga la inestabilidad hemodinmica secundaria al DAP y durante el tratamiento mdico. Si es posible apoyar con nutricin parenteral durante el ayuno para evitar el catabolismo. Una vez que se ha estabilizado y/o cerrado el DAP podra realimentarse a las 24 48 horas de terminada la terapia, utilizando leche materna extrada de preferencia y vigilando la buena tolerancia. Si se diagnostica DAP de tamao pequeo, que no representa repercusin hemodinmica ni cortocircuito significativo mediante ECO Doppler, se podra dar alimentacin enteral trfica (estimulacin enteral con volumen < 20 ml/kp/da, cada 3 horas). En los casos en que hay dudas o cuando definitivamente existe un ductus con repercusin hemodinmica se recomienda no alimentar por va enteral durante 48 72 horas hasta que se resuelva el problema.
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En caso de que el RN ya se estaba alimentando y se decide iniciar tratamiento, se deber interrumpir la alimentacin al menos 4 horas previas al inicio de la infusin de la droga. Una vez que se ha estabilizado y/o cerrado el DAP podra realimentarse con leche materna de preferencia, comenzando a las 24-48 horas de terminada la terapia, a 10 ml/kp/da repartidas cada 3 a 4 horas. El aumento debe ser gradual y con cautela (< 20 ml/kp/da) . Ciruga La ciruga se reserva para los pacientes con falla del tratamiento mdico (una o dos series de medicacin) o en un RN con DAP con repercusin hemodinmica en quien el tratamiento mdico est contraindicado. No hay razones para elegir la ciruga como tratamiento inicial. El cierre quirrgico se realiza habitualmente a travs de una toracotoma lateral, accediendo al conducto arterioso y procediendo a su ligadura. La reapertura del ductus una vez ligado es excepcional. Pronstico y consideraciones especiales El DAP del prematuro diagnosticado y tratado en forma precoz es de buen pronstico. Ante un RNMBP debe pensarse siempre en la posibilidad de que exista, aunque el mismo sea oligosintomtico. El pronstico en el DAP del RNT de no existir patologa cardiaca asociada es de buen pronstico. ESQUEMA ILUSTRATIVO DEL DAP
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ESQUEMA ILUSTRATIVO DEL DAP
SHOCK NEONATAL
Estado fisiopatolgico agudo de disfuncin circulatoria, que conduce a la disminucin del flujo sanguneo y por consiguiente del aporte de oxgeno y nutrientes a los tejidos, produciendo dao tisular.
FACTORES DE RIESGO PARA SHOCK NEONATAL Anormalidades de la placenta. Hemorragia fetal o neonatal. Asfixia intrauterina o intraparto. Cardiopatas congnitas. Alteraciones electrolticas severas. Accidente del cordn umbilical. Infeccin materna. Sepsis neonatal. Alteraciones endcrinas (insuficiencia suprarrenal). Hemlisis fetal o neonatal severa. Anestesia e hipotensin materna. Escapes de aire del pulmn. Drogas vasodilatadoras. Errores congnitos del metabolismo. Catter venoso central (arritmias, derrame pericrdico). Sobredistensin pulmonar durante la ventilacin con presin positiva. Arritmias.
FASES DEL SHOCK

En la prctica clnica las 3 fases pueden presentarse de forma rpida y progresiva
FASES
CARACTERSTICAS Se preserva la perfusin de los rganos vitales (cerebro, corazn y glndulas suprarrenales). La PA es normal. Es reconocida por disminucin de la diuresis, cambios en la perfusin perifrica (pulsos dbiles, llenado capilar lento) y TAQUICARDIA. Clnicamente se reconoce por hipotensin, taquicardia, piel fra, palidez terrosa, dificultad respiratoria, disminucin o ausencia de la diuresis. Hay hipoxia tisular y por lo tanto acidosis metablica. Hay disfuncin miocrdica, alteracin del sensorio y trastorno de la coagulacin (CID). Hay falla multiorgnica, con dao de rganos vitales como cerebro, corazn y pulmn. La muerte sobreviene en forma inevitable.
SHOCK COMPENSADO
SHOCK DESCOMPENSADO
SHOCK IRREVERSIBLE O TERMINAL
MANIFESTACIONES CLNICAS (signos y sntomas) Depresin del SNC, dificultad para la alimentacin. PVC baja (hipovolmico). PVC alta (cardiognico y sptico tardo). Relleno capilar lento (>3 seg). Pulso rpido y dbil. Presin arterial baja. Piel fra, plida y/o reticulada. Diferencia trmica aumentada (central / perifrica), por disminucin de la perifrica, excepto en el shock sptico precoz. Acidosis metablica (puede no encontrarse en el shock sptico precoz). HPP RN en forma secundaria al shock. Taquipnea, puede haber quejido y apnea. Volumen urinario disminuido o ausente. Coagulacin intravascular diseminada. 185
SHOCK NEONATAL
TIPOS DE SHOCK CAUSAS Y CARACTERSTICAS

Prdida aguda o subaguda de sangre, plasma o fluidos (hemorragias del tercer trimestre, transfusin fetomaterna o fetofetal, hemorragias postnatales, prdidas por aparato digestivo, etc). Prdidas capilares a un tercer espacio (sepsis, ECN, asfixia, leo). Hay vasoconstriccin perifrica para mantener la PA normal. La PA disminuye recin cuando se pierde 20-25% del volumen. Anomalas de la circulacin(HPP, DAP). Disfuncin miocrdica(asfixia severa). Miocardiopata hipertrfica(HMD). Arritmias TPSV, bloqueo AV. Shock sptico tardo. Hematolgicas(anemia e hiperviscosidad). Obstruccin al retorno venoso(HDC, EPI, taponamiento cardaco, neumotrax). Hay disfuncin miocrdica, disminucin de la diuresis, con retencin de agua y sodio, incremento de la volemia y la presin del VI, con edema pulmonar, hipoxemia, acidosis metablica y claudicacin del corazn. Por disminucin del tono vascular perifrico, hay hipovolemia funcional. Generalmente asociado a sepsis (shock sptico). Se asocia frecuentemente a HPP (secundaria en parte a la hipoxemia y a la acidosis), CID. SHOCK HIPOVOLMICO
MANEJO BSICO
Reponer volumen. De ser posible controlar PVC.
SHOCK CARDIOGNICO
Especfico de la causa. Corregir acidosis y calcemia. Utilizar drogas vasoactivas. Asegurar buena entrega tisular de O2 .
Especfico de la causa. Corregir acidosis y calcema. Utilizar drogas vaso activas. Asegurar buena entrega tisular de O2 .
SHOCK SPTICO
DIFERENCIAS DE LOS DISTINTOS TIPOS DE SHOCK Parmetro

Presin arterial Presin venosa Contractilidad miocrdica Presin diferencial (del pulso) Resistencia perifrica(postcarga) Gasto cardiaco Diferencia trmica (rectal /perifrica) Acidosis metablica HPP CID
Cardiognico
Normal, aumentada o disminuida
Hipovolmico Sptico precoz Normal o disminuida Disminuida Normal Disminuida Aumentada Disminuido Normal o aumentada Si Si +/SHOCK NEONATAL
Sptico tardo Disminuida Aumentada Disminuida Disminuida Aumentada Disminuido Aumentada Si Si Si
Normal Normal Aumentada Normal Disminuida Normal o disminuido Normal o disminuida No No No
Aumentada Disminuida Disminuida Aumentada Disminuido Normal o aumentada Si Si Si
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Independientemente de la etiologa, el shock no controlado precozmente condiciona una falla de bomba. Uno de los elementos fundamentales para el manejo del paciente con shock es diferenciar los distintos tipos de shock y entender la fisiopatologa, para manejarlo en los distintos momentos de su evolucin. En los RN que entran en shock dentro de las 48 hs de vida y cuando la causa del mismo no se puede precisar, investigar metabolopatas e insuficiencia suprarrenal (tomar sangre en papel de filtro y realizar dosajes en sangre de amonio, cido lctico, cortisol y cuerpos reductores en orina). Recordar que el primer signo de SHOCK es la TAQUICARDIA. Monitoreo del shock El monitoreo del shock debe ser estricto, continuo y tan invasivo como el estado del paciente lo requiera. Se deben evaluar y consignar en las anotaciones los siguientes datos: Monitorizacin continua: Frecuencia cardiaca (lectura del ECG continuo). Pulso (presente, rpido, dbil). Frecuencia y patrn respiratorio (irregular, quejido, apnea). Presin arterial no invasiva cada 30 minutos o invasiva continua de ser posible. Saturacin continua de oxgeno. PVC (de ser posible). Evaluacin clnica seriada: Estado del sensorio (irritabilidad, depresin del SNC). Estado de la piel: palidez, reticulado, llenado capilar y cianosis. Diferencia trmica (rectal/perifrica). Balance hdrico estricto: cuantificar ingresos y egresos en forma horaria. Estudios a realizar: Gases sanguneos seriados (de ser posible tomados de un catter arterial central o perifrico). Hemograma con recuento de plaquetas (mantener hematocrito 40%). Medicin de funcin renal (electrolitos, urea y creatinina, densidad urinaria). Medicin de funcin cardiaca ( ck total, ck mb, LDH, troponina I). Medicin de funcin heptica. Coagulograma. Electrolitos y glucemia. Cultivos.
SHOCK NEONATAL
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Rx de trax: orientar el diagnstico etiolgico (neumona, neumotrax, malformaciones pulmonares o cardiacas). Ecocardiografa bidimensional Doppler (diagnostica una malformacin cardiaca, evidencia y mide HPP, mide el gasto cardiaco y ayuda a adaptar la terapia con los inotrpicos). Manejo general del RN con shock Colocar accesos vasculares venosos para suministro de fluidos, hemoderivados, drogas inotrpicas y medicin de PVC. Idealmente se deber contar con una va venosa central (umbilical de ser posible). Colocar acceso vascular arterial umbilical para el monitoreo continuo de la PA invasiva y la obtencin rpida de sangre para su anlisis. Instalar SOG para evitar distensin gstrica y evitar broncoaspiraciones. Instalar una sonda vesical para el control horario de la diuresis. Suspender la alimentacin oral o enteral. Mantenerlo al RN en un ambiente trmico adecuado (idealmente en una cuna radiante, por los procedimientos continuos). Detener los sangrados activos. Pilares del tratamiento del shock Adecuada oxigenacin y ventilacin Garantizar una va area permeable. Buena oxigenacin central y tisular evitando siempre la hiperoxia, sobretodo en los RNpT. Conexin precoz a ARM, de ser necesario. Asegurar la volemia Reponer volumen, muy til en shock hipovolmico o sptico. Puede usarse cristaloides o coloides. Cristaloides (suero fisiolgico): ventajas: efectivo para el manejo inicial del shock, bajo costo, disponibilidad. Desventajas: slo el 25% permanece en el intravascular (efecto transitorio) y puede producir sobrecarga de Na y Cl. Dosis: 10 - 20 ml/kg en 10 a 20 min, repetir de acuerdo a la respuesta. Coloides (albmina al 5%): ventajas: no se recomienda su uso en general, vida media de 24 hs, podra ser til para pasar lquido al intravascular, en el paciente con un tercer espacio muy aumentado. Desventajas: el alto costo y el riesgo de edema pulmonar. En caso de hemorragias reponer volemia con GRC a 10 - 15 ml/kg en 1 a 2 hs.
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SHOCK NEONATAL
Corregir factores negativos Corregir hipoxia, hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipo o hiperpotasemia. Corregir acidosis metablica persistente en el RNT, con bicarbonato de Na 1-2 mEq/kg (lento y diluido), si el pH es < 7,25 y hay buena ventilacin pulmonar.
Apoyo con inotrpicos Dopamina: mejora la hemodinmia (PA) y la funcin miocrdica. Es dosis dependiente. Dosis: 1 - 4 ug/kg/min (vasodilatador renal y mesentrica). 4 - 10 ug/kg/min aumenta la contractilidad miocrdica, PA y FC. > 10 ug/kg/min (vasoconstrictor), con aumento de la RVS, PA y retorno venoso. Dosis mxima: 20 ug/kg/min . Recomendaciones: iniciar infusin a 5 ug/kg/min y aumentar o disminuir segn respuesta en un periodo de 10 a 15 min. Dobutamina: aumenta la contractibilidad miocrdica y disminuye la RVS. Mnimo efecto sobre la PA y la FC. Se utiliza en el shock cardiognico, sptico, en la falla cardiaca congestiva y sobre todo en los RN asfixiados que cursan con hipotensin secundaria a disfuncin miocrdica, que se presentan con RVP aumentada. En el RNpT no se recomienda como droga de primera eleccin y se indica cuando hay fracaso de respuesta a la dopamina. Dosis: 5-20 ug/kg/min . Adrenalina: es uno de los inotrpicos ms potentes, y en general se reserva su uso para casos severos de shock cardiognico, colapso cardiovascular agudo e insuficiencia cardiaca refractaria al manejo con otros agentes. Aumenta la contractilidad miocrdica, la FC y la PA. Dosis: 0,05-1 ug/kg/min. Noradrenalina: (si se dispone) usar preferentemente en el shock refractario. Dosis: 0,05-0,1 mcg/kg/min. En caso de RN con shock refractario Ante la ausencia de respuesta al volumen e inotrpicos se puede administrar hidrocortisona como tratamiento de rescate a una dosis endovenosa de 2 a 4 mg/kg/da divididos en 2 a 3 dosis; la respuesta de aumento de la PA aparece en 2 a 4 horas, debiendo en lo posible disminuir los inotrpicos posteriormente. No administrar corticoides por ms de 2 a 3 das, idealmente con descenso gradual.
SHOCK NEONATAL
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Sedacin y analgesia La sedacin y/o analgesia, al disminuir los requerimientos para el sistema cardiovascular, resulta una herramienta de uso frecuente como adyuvante en el tratamiento del fallo hemodinmico. Relajantes musculares Los RN con escasa reserva cardiorrespiratoria son los ms beneficiados con esta teraputica, siendo de utilidad en RN con labilidad secundaria a hipertensin pulmonar, insuficiencia cardiaca severa con requerimiento de soporte inotrpico intenso o para facilitar la asistencia ventilatoria mecnica en casos muy graves.
VALORES LMITES Y PROMEDIOS DE PAS, PAD Y PAM EN RNT DA PAS 65 (46-94) 68 (46-91) 69,5 (51-93) 70 (60-88) PAD 45 (24-57) 43 (27-58) 44.5 (26-61) 46 (34-57) PAM 48 (31-63) 51 (37-68) 52 (36-70) 54 (41-65)
1 2 3 4
VALORES SUGERIDOS DE PAM (MM HG) PARA DIAGNSTICO DE HIPOTENSIN EN RN DE ACUERDO A SU PN O EG Y EDAD POST NATAL PESO AL NACER EG EDAD POST NATAL 1-3 das 4-7 das >7 das <1.000 gr 23-27 Sem PAM = EG < 30 < 30 1.000-1.500 gr 1.500-2.500 gr 28-33 Sem < 30 < 33 < 35 34-37 Sem < 35 < 35 < 40 >2.500 gr >37 Sem < 40 < 45 < 50
PARMETROS CLNICOS Y LABORATORIALES IDEALES A MANTENER Parmetro FC Sat O2 PAM PVC Valores 120-160 /min 85-95 % RNT 40 mmHg RNpT 30 mmHg 2-6 cm H2O Parmetro Diuresis PaO2 PaCO2 pH Valores > 1 ml/kg/h 50-80 mmHg 40-55 mmHg 7,25-7,35
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SHOCK NEONATAL
ALGORITMO DE MANEJO DEL SHOCK NEONATAL
Reconocer signos de shock
Iniciar apoyo vasoactivo con dopamina 5-10 ug/kg min

Si PAM sigue baja SF a 10 - 20 ml/kg
(Hasta 40 ml/kg si no hay respuesta)
Si PAM es normal Continuar igual tratamiento y seguir monitorizando PA
Si PAM sigue baja

Aumentar dopamina 10-20 ug/kg/min y agregar dobutamina 5-10 ug/kg/min (mejora contractilidad miocrdica)
Si persiste estado de shock Aumentar dosis de dobutamina hasta 20 mg/kg/min

Si no hay mejora, considerar shock refractario e iniciar adrenalina 0,05-1 ug/kg/min (hasta 1,5) Si hay mejora: Continuar con la infusin de adrenalina. suspender gradualmente la infusin de dobutamina Disminuir la infusin de dopamina.
Si no hay mejora considerar hidrocortisona 1-2 mg/kg/ dosis EV c/ 8-12 hs x 2 a 3 das.
SHOCK NEONATAL
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MEDIDAS UNIVERSALES PARA LA PREVENCIN DE INFECCIONES NOSOCOMIALES EN EL RN

Prevencin y control Lavado de manos del personal y familiares con tcnica adecuada antes y despus de ingresar a la unidad. Lavado de manos del personal y familiares con tcnica adecuada antes y despus de tocar a los pacientes. Repetir el lavado si se tocan lapiceras, cabello, celulares, planillas, etc. No utilizar joyas ni relojes. Dejar al descubierto el antebrazo hasta el codo. No se puede comer o beber en reas donde se encuentran los pacientes o los materiales involucrados con el tratamiento de los mismos. Recogerse el cabello completamente o usar gorros. Uas cortas, limpias, sanas y sin pintar. Utilizar ropa exclusiva para el rea. No se debe apoyar sobre las incubadoras ninguna clase de objetos as como tampoco codos o antebrazo. Utilizar guantes no estriles para el examen del RN < 1.500 gramos en las primeras 2 semanas de vida. Utilizar guantes estriles para manipular RN < 1.000 gramos en las primeras 2 semanas de vida. Utilizar guantes estriles para cualquier maniobra estril incluida colocacin de vas perifricas. Proporcionar una bata por RN para uso del personal y otra para la madre y familiares. Cambiarla si entra en contacto con sangre o fluidos corporales o cada 24 horas. Usar gorro, tapaboca, guantes y bata estril para procedimientos invasivos. Los antispticos como alcohol gel, deben ser utilizados slo en caso de emergencia y no sustituyen el lavado de manos. Equipos y materiales utilizados para la atencin al recin nacido Los objetos y equipos deben ser exclusivos para cada RN. Las incubadoras debern lavarse y desinfectarse por lo menos 1 vez por semana y al egresar el paciente. Todas las partes sern separadas para su limpieza as como el reservorio de agua que se llena con agua estril. El filtro de aire se sustituir cada 15 a 30 das. Las mangas deben desinfectarse diariamente.
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Limpieza del recin nacido La limpieza de la piel del RN se realizar al recuperar su temperatura corporal. Usar torundas de agua y algodn estriles para limpiar la sangre de la cara, la cabeza y la regin perianal. Utilizar antispticos slo en el mun umbilical. No emplear antispticos en el cuerpo a menos que est muy contaminado. No retirar el vrmix caseoso protector de la piel. Higienizar los glteos y regin perianal con material oleoso (aceite) o agua. Prevencin de contagio Aislar a los pacientes infectados o asignar una enfermera para cada uno de ellos. Si alguien del personal presenta infeccin diarreica, drmica, respiratoria, exantemtica u otras transmisibles deber apartarse del cuidado del RN hasta su curacin. El personal se someter a pruebas epidemiolgicas peridicamente. Asignar una enfermera para 3 a 4 RN en terapia intermedia y para 1 a 2 RN en terapia intensiva. Prevencin de infecciones nosocomiales relacionadas a procedimientos Cuidados de sonda vesical En el 20% de los RN se desarrolla infeccin de vas urinarias (IVU) con un solo sondeo. Una sonda urinaria con sistema abierto desarrollar IVU al 4 da en el 95% de los casos. Con sistema cerrado en el 20% a los 10 das. Nunca debe colocarse una sonda urinaria en un RN si no es absolutamente necesario. Tcnica antisptica de lavado de manos y uso de guantes estriles antes de colocar o manipular la sonda. Instalar sonda con tcnica asptica y equipo estril. Fijacin adecuada. Conectar sistema cerrado y estril de drenaje. Desechar la orina cada seis horas. Realizar limpieza del meato urinario con tcnica asptica y en caso de deslizamiento, retirar e instalar una nueva sonda. Separar a los pacientes infectados urinarios de los no infectados. Cambiar sonda urinaria cada 72 horas.
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Cuidados de sonda nasogstrica y orogstrica Lavado de manos con tcnica antisptica. Usar tcnica asptica para su colocacin. Usar guantes para su manipulacin. Seguir las instrucciones mdicas para la colocacin por nariz o boca. Fijarla bien y que no tenga contacto directo con la piel. Si se mantiene abierta, cambiar la bolsa recolectora por turno. Cuidados de catteres vasculares Lavado de manos con tcnica antisptica antes de su colocacin y manipulacin. Utilizar tapaboca al manipular las vas centrales Usar circuitos cerrados para administracin de soluciones y medicamentos y cambiarlos segn normas de control de infecciones de cada institucin. En soluciones parenterales por tiempo prolongado utilizar las extremidades superiores, venas yugular o subclavias. Cambiar los catteres perifricos cada 72 horas. Fijarlos adecuadamente y mantenerlos cubiertos con gasas o apsitos estriles. Cuidados en la terapia intravenosa Lavado de manos de rutina si no se tiene contacto directo con las soluciones o medicamentos. Usar tapabocas. Asepsia con alcohol o clorhexidina 0,5 % de las tapas de goma o plstico de las soluciones o frascos de medicamentos si stos no son estriles, por 30 segundos antes de introducir la aguja de la jeringa. Preparar todas las soluciones y medicamentos que se van a utilizar y llevarlos con el paciente. Lavarse las manos con tcnica antisptica para la manipulacin de los catteres vasculares o perifricos. Asepsia con alcohol o clorhexidina 0,5 % por un minuto en el sitio de insercin en el equipo de los medicamentos o soluciones. En el caso de NPT se realizar con tcnica estril, se har asepsia por dos minutos y se colocar un sello con clorhexidina 0,5 % en el sitio de insercin. Los equipos para infusin debern cambiarse cada 72 hs para soluciones, cada 48 hs si se emplean medicamentos, cada 24 hs si se utiliza NPT e inmediatamente en el caso de transfusin de sangre o derivados. Los frascos de soluciones se cambian cada 24 hs.
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Las venoclisis se cambian cada 72 hs. Se debe cambiar todo el sistema en caso de infeccin relacionada a catter, incluyendo el central. Cuidados del equipo de terapia respiratoria Tcnica antisptica para manipulacin de todos los equipos de terapia respiratoria. Cambiar circuitos y nebulizadores cada 48 horas por nuevos. Llenar reservorios hmedos inmediatamente antes de ser utilizados. Eliminar el lquido que se condensa en los corrugados de los respiradores (nunca regresarlos a los frascos). Reducir la aspiracin de secreciones al mnimo indispensable. Cambiar cnula mximo un vez por semana.
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RECIN NACIDO CON SOSPECHA DE INFECCIN OVULAR

En nuestro medio es habitual utilizar el trmino de riesgo o sospecha de infeccin ovular, para hablar de un RN que no presenta ningn signo de sepsis neonatal temprana pero que se encuentra en riesgo de presentarla por los antecedentes maternos perinatales o antecedentes neonatales como: Ruptura prolongada de membranas (prdida de lquido amnitico > 18 horas antes del parto para los RNT y > 12 horas para los RNpT ). Ruptura prematura de membranas (se presenta en el transcurso de la gestacin ANTES del inicio del trabajo de parto o sin sta). Corioamnionitis (inflamacin de la capa corial y amnitica por bacterias, virus, hongos o parsitos). Fiebre materna periparto (antes, durante o despus del nacimiento del RN). Infeccin urinaria en la madre en el ltimo trimestre. Infeccin genital en la madre en el ltimo trimestre. Colonizacin genital en la madre por Estreptococo del Grupo B. Asfixia perinatal severa. Parto extrahospitalario. Estas situaciones juntas o separadas representan un problema importante que aumenta la morbi-mortalidad neonatal. ALGORITMO DEL MANEJO DEL RN CON SOSPECHA DE INFECCIN OVULAR (RN ASINTOMTICO)
RN de Trmino o Postrmino 1 2 antecedentes de riesgo 3 ms antecedentes de riesgo RN Prematuro 3 ms antecedentes de riesgo 1 2 antecedentes de riesgo
Realizar: HMG, VSG, PRC
Normal
Alterados
Realizar: Hemograma, PCR, VSG y 2 hemocultivos. Iniciar: tratamiento con antibiticos (Ampicilina + Gentamicina)
Realizar: HMG, VSG, PCR
Alterados
Normal
Observacin en el nosocomio por 48 a 72 hs y luego ALTA s el RN continua asintomtico. Completar 7 a 14 das de tratamiento antibitico *segn el germen aislado
Cultivos negativos
Cultivos positivos
Realizar PL
Observacin en el nosocomio por 48 a 72 hs y luego ALTA s el RN continua asintomtico. Ajustar atb y completar 14 a 21 das de tratamiento antibitico *segn el germen aislado
Suspender ATB y ALTA
LCR Normal
LCR Anormal
RECIN NACIDO CON SOSPECHA DE INFECCIN OVULAR
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SEPSIS NEONATAL
Cuadro clnico caracterizado por signos y sntomas de reaccin sistmica aguda (SIRS), debido a un proceso infeccioso con o sin hemocultivo positivo. Se puede obtener hemocultivos positivos en alrededor del 60% de los casos, por lo que hemocultivos negativos con presencia de factores de riesgo y clnica compatible no descarta la infeccin. La incidencia de sepsis de 1-10/1000 RN vivos. La posibilidad de complicarse con meningitis en la sepsis precoz es de 25 30 % de los casos y en la tarda alrededor del 70 %.
SEPSIS NEONATAL
Clasificacin Presentacin Caractersticas Grmenes
Temprana
< 5 da de vida
Asociada a factores de riesgo materno. Mortalidad aprox 40%.
Escherichia Coli, Streptococcus del grupo B, Listeria monocytogenes.
Tarda
> 5 da de vida
Segn el germen involucrado Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, la presentacin puede ser Chlamydia Trachomatis, lenta (S.epidermidis) o Pseudomonas Aureginosa, fulminante. Klebsiella Pseumoniae, Mayor incidencia de Cndida Albicans. meningitis. Grmenes del canal del parto.
FACTORES PREDISPONENTES NEONATALES MATERNOS

Ruptura prematura de membrana. (ruptura antes de iniciar el trabajo de parto) Ruptura prolongada de membrana (tiempo de ruptura de membranas antes del parto 12 horas en los prematuros y 18 horas en los de trmino y post trmino). Corioamnionitis Fiebre periparto Infecciones maternas, sobre todo de las vas urinarias y genitales el ltimo trimestre. Embarazo no controlado Prematurez
AMBIENTALES
Procedimientos invasivos (cateterismo, intubacin)
Bajo peso
Venopunciones
Dficit inmunolgico y/o humoral Asfixia perinatal
Uso de nutricin parenteral rea hospitalaria contaminada Parto extrahospitalario Mal lavado de manos del personal
Sexo masculino Gemelaridad
SEPSIS NEONATAL
199
Cuadro clnico Se caracteriza por manifestaciones inespecficas. Ningn signo y/o sntoma clnico aislado ni asociado es patognomnico de sepsis.
Alteraciones metablicas Labilidad trmica Alteraciones neurolgicas Alteraciones cardiorrespiratorias Alteraciones digestivas Alteraciones diversas Hipoglucemia. Hiponatremia. Hipotermia. Irritabilidad. Letargia. Somnolencia. Dificultad respiratoria. Apnea. Cianosis. Vmitos Distensin abdominal. Diarrea. Hiperbilirrubinemia. Petequias o datos de sangrados. Hipocalcemia. Acidosis metablica. Hipertermia (>37,5 C) Convulsiones. Rechazo alimentario. Hipotona. Taquicardia o bradicardia. Hipotensin. Llenado capilar lento. Residuo gstrico. Hepatoesplenomegalia. Escleredema. Acrocianosis. Piel reticulada, marmrea persistente.
Diagnstico Se establece la sospecha en base a los datos clnicos que pueden ser sutiles, se debe tener presente siempre los antecedentes perinatales. Se apoya el diagnstico con pruebas de laboratorio que pueden ser especficas o inespecficas. Pruebas de laboratorio especficas Hemocultivos perifricos: extraer 2 muestras de sitios diferentes, separadas 30 minutos entre una muestra y otra. Examen y cultivo de lquido cefalorraqudeo: se debe realizar en todo RN en el que se sospeche de sepsis. Realizar control de glucemia antes de la puncin lumbar, para poder comparar con el valor de retorno en LCR. La presencia de glbulos rojos en el LCR indica la presencia de hemorragia intracraneal (GR crenados) o puncin traumtica. Urocultivo: es importante sobre todo en la sepsis tarda. Debe ser extrado por puncin suprapbica (mtodo de eleccin) o cateterismo vesical con estricta asepsia. Cultivo de aspirado traqueal (si se realiza con tcnicas adecuadas).
200
SEPSIS NEONATAL
Datos del LCR NORMAL

0 7 das de vida PREMATURO
Glbulos blancos Glucosa % de la sangunea Protenas mg %
> 7 das de vida
TRMINO
0 - 20 (sin PMN) 50 - 60
0 - 30 (60 % PMN) 50 -100 40 - 70
20 - 170
60 -150
25 - 65
Como estas pruebas no tienen resultados inmediatos y se informan entre las 48 a 72 horas se utilizan pruebas que ayudan en el diagnstico en forma ms temprana aunque no especfica. Pruebas de laboratorio inespecficas Controles hematolgicos para valorar ndice de infeccin. Leucocitos: < 5.000 > 30.000 (primeras 72 horas de vida, luego hasta 15.000). Relacin Neutrfilos inmaduros/ Neutrfilos totales: > 0,2. Neutrfilos en banda >1.500 / mm. Plaquetas < 100.000 / mm. Gasometra arterial: acidosis metablica y/o hipoxemia.
Reactantes de fase aguda, que son de utilidad cuando estn elevadas pero no en forma aislada. Su mayor utilidad es en el seguimiento del curso de la infeccin, una vez iniciado el tratamiento. Protena C reactiva: > 6 mg/dl. La normalizacin de una PCR elevada puede ayudar a determinar la respuesta al tratamiento antimicrobiano y la duracin del mismo. Ninguna de estas pruebas en forma aislada son de utilidad ya que su sensibilidad y especificidad son muy variables, por lo que en general se tiene en cuenta en conjunto con la clnica. Diagnsticos diferenciales Asfixia perinatal. Hipertensin pulmonar persistente. Malformaciones cardiacas. Errores congnitos del metabolismo. Hipoglucemia sintomtica. Desequilibrios electrolticos. Otras infecciones connatales.
SEPSIS NEONATAL
201
Tratamiento Terapia de sostn Mantener un ambiente trmico neutro. Mantener adecuada oxigenacin tisular. Evaluar asistencia respiratoria mecnica y uso de inotrpicos. Adecuado aporte hidroelectroltico para mantener medio interno. Adecuado aporte nutricional para evitar el hipercatabolismo. Terapia especfica Ante la sospecha de sepsis se iniciar tratamiento antibitico previa toma de cultivos orientndose el esquema al agente causal posible. Sepsis temprana Dosis para RNT Ampicilina 50 a 100 mg/kp/dosis cada 12 horas + Gentamicina 4 - 6 mg/kp/dosis cada 24 horas. En caso de confirmarse una meningitis utilizar: Ampicilina 300 mg/kp/da + Cefotaxima 200 mg/kp/da. En los RNpT las dosis sern adecuadas segn la EG y el peso del RN. Sepsis tarda Si es nosocomial tener en cuenta la flora de cada hospital (segn predominio de grmenes Gram positivos o negativos) se usar: Cefotaxima o Ceftazidima + Amikacina o Oxacilina + Amikacina Imipenen o meropenen + vancomicina
La Vancomicina SOLO se utilizar en los seguintes casos: Predominio de flora Gram positiva meticilino resistente en la unidad neonatal. RN < 1.500 gr con afectacin de 2 ms rganos, tejidos o sistemas.
El tiempo de tratamiento depender del agente aislado y de la existencia de meningitis concomitante. Si no hay meningitis: 10 a 14 das son suficientes cuando no se presenta con choque sptico, si lo hubiera, considerar el tratamiento 14 a 21 das. Cuando hay meningitis: 14 das para Listeria y 21 das para Enterobacterias y Estreptococo del grupo B.
202
SEPSIS NEONATAL
En caso de tener afectacin endocrdica u osteoarticular, el tratamiento se extender por 4 a 6 semanas. Prevencin Las medidas de prevencin que pueden disminuir la incidencia de la infeccin connatal son: El buen control del embarazo con cantidad y calidad de los controles prenatales. El mejoramiento de las condiciones sanitarias perinatales. Evitar la prematurez y la asfixia perinatal. El buen manejo de la reanimacin neonatal. El inicio precoz y exclusivo de la lactancia materna. La utilizacin y manipulacin de vas perifricas, vas centralizadas y catteres centrales. El lavado de manos correcto antes y despus de manipular al RN.
RN SINTOMTICO CON SOSPECHA DE SEPSIS
Estudios: hemocultivos, puncin lumbar (Citoqumico, Gram y cultivo de LCR), urocultivo, hemograma y Rx de trax. Iniciar antibiticos endovenosos. Cuidados de sostn.
Cultivo/s positivo/s
Cultivo/s negativo/s
Esperar el informe del 5 a 7
Evaluar resultado de LCR Normal Anormal
Clnicamente sptico
Clnicamente bien
ATB por 10 a 14 das
ATB por 14 a 21 das
Considerar infecciones virales, fngicas o parasitarias. Repetir cultivos. Buscar focos profundos de infeccin. Descartar otras causas del cuadro clnico (dx.
diferenciales).
Suspender el tratamiento
SEPSIS NEONATAL
203
CMO CONFIRMAR O DESCARTAR INFECCIONES CONGNITAS ESPECFICAS
DATOS CLNICOS COMPARATIVOS EN RN CON SEPSIS Y STORCH

mo sis S ba eps cte is ria na ple o la is CM V
+ + + + ++ + + ++ + + o ++ o o + o + + + + + o + + + + + + + o + + ++ + + o + + + + + + ++ ++ + + + + + o o o + + o o ++ ++ + o + + + + + o
Prematurez, RCIU Anemia Trombocitopenia Hepatoesplenomegalia Ictericia Linfadenopata Vesculas Exantema maculopapular Prpura petequial Neumona Cardiopatas congnita Lesiones seas Microcefalia Calcificaciones cerebrales Meningoencefalitis Hidrocefalia Sordera Anemia hemoltica Trombocitopenia Glaucoma Coriorretinitis Cataratas
To xo p
+ + + + + o o o + + o + o o ++ o o + + o o o
+ + + + ++ + o + + + o + + ++ + + + + o o ++ +
o + ++
Ausentes o raras Presente en nios afectados Alta probabilidad diagnstica
He rpe ss
o + + + + o ++ + + + o o + o + + o + o o + o
las
Sf il
Ru b
im
205
SOSPECHA DE INFECCIONES NO BACTERIANAS RN con uno o ms de los siguientes signos: Hepatoesplenomegalia. Ictericia. Petequias. Equimosis. Neumonitis. Meningoencefalitis. Historia materna. Excluir infecciones: bacterianas y sfilis. Identificar otros signos clnicos. Herpes
Microcefalia. Hidrocefalia. Vesculas en piel. Maculoppulas. Anemia. Sangrado (CID). Queratitis. Conjuntivitis. Coriorretinitis. Catarata.
CMV
Microcefalia. Hidrocefalia. Calcificaciones intracranealas. Vesculas en piel. Anemia. Sangrado (CID). Hernia Inguinal (masculino). Defectos dentales. Prdida de la audicin. Coriorretinitis. Atrofia del nervio ptico.
Toxoplasmosis
Hidrops fetal. Microcefalia. Hidrocefalia. Calcificaciones intracranealas. Vesculas en piel. Maculoppulas. Linfadenopatias. Fiebre. Anemia. Microftalma. Coriorretinitis. Cataratas. Atrofia del nervio ptico.
Rubola
Microcefalia. Hidrocefalia. Maculoppulas. Linfadenopatas. Anemia. Prdida de la audicin. Coriorretinitis. Cataratas.
Diagnstico especfico por laboratorio

Cultivo viral de vesculas, garganta, conjuntiva. Cultivo viral de orina, saliva. Deteccin de antgeno en orina. Serologa Ig M por Elisa. Terapia no especfica En casos de sepsis por CMV dar Ganciclovir 10 mg/kp/da en 2 dosis EV a pasar en 2 horas. Ig M por ELISA. Cultivo viral de nasofaringe. Ig M especfica en sangre. Persistencia de ttulos especficos. Terapia no especfica
Terapia especfica Aciclovir 30 mg/kp/da EV por 14 a 21 das.
Terapia especfica Sulfadiazina 50-100 mg/kp/da VO en 2 dosis + Pirimetamina 0,5-1 mg/kp/da VO en 2 dosis + cido folnico 1 mg/kp/da VO.
206
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE RUBOLA CONGNITA Y SNDROME DE RUBOLA CONGNITA (SRC)

Paraguay, al igual que el resto de los pases del continente, ha realizado acciones exitosas para la eliminacin de la rubola. A fin de reforzar la vigilancia epidemiolgica de la Rubola y el Sndrome de Rubola Congnita (SRC), se presentan los siguientes lineamientos generales: La enfermedad La rubola adquirida en la etapa postnatal se considera como una infeccin benigna e inocua de la infancia, que excepcionalmente puede provocar complicaciones graves, como meningitis, y que en una parte considerable de los casos (alrededor del 40%) es asintomtica, lo cual representa un reto adicional para los sistemas de vigilancia epidemiolgica. Durante el embarazo, el espectro clnico de la infeccin es amplio: puede ser causa de aborto, mortinato, parto prematuro y bajo peso al nacer, malformaciones congnitas de intensidad variable en diversos rganos, o bien, RN normales con o sin evidencias clnicas de infeccin. El SRC es el resultado de la infeccin intrauterina por el virus de la rubola, especialmente durante las primeras semanas de gestacin, que puede causar diversas malformaciones en el feto, afectando cualquiera de los aparatos o sistemas. El riesgo de malformaciones es mayor durante las primeras semanas de gestacin, siendo de 85 a 90% en las primeras ocho semanas, disminuye al 52 por ciento entre las semanas 9 y 12 del embarazo, y al 16% entre 13 a 20 semanas. La triada clsica incluye cataratas, sordera y enfermedad cardiaca. Un caso de SRC puede tener una o ms de las siguientes lesiones: Oculares: cataratas, retinopata pigmentaria, microftalmia, glaucoma, estrabismo, nistagmus. Auditivas: disminucin o prdida de la audicin, por afeccin de nervio auditivo, sordera central, lesin del odo medio. Neurolgicas: defectos motores, retraso mental, meningoencefalitis, microcefalia, alteraciones del comportamiento, autismo, alteraciones centrales del lenguaje, parlisis, panencefalitis crnica progresiva Cardiovasculares: persistencia de conducto arterioso, hipoplasia arteriopulmonar, estenosis supravalvular, estenosis de ramas perifricas, estenosis artica, tetraloga de Fallot, tabiques auriculares o ventriculares incompletos, proliferacin fibromuscular de la ntima de las arterias, miocarditis y necrosis del miocardio.
207
Gastrointestinales: hepatitis, ictericia obstructiva. Msculo-esquelticas: radiolucencias seas, pie equino, osteoporosis metafisiaria. Piel: eritropoyesis drmica, anomalas en dermatoglifos. Hematopoyticas: prpura trombocitopnica, hematopoyesis extramedular. Retculoendoteliales y otras: hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenopata sistmica, hipospadias, diabetes mellitus insulino-dependiente, Neumonitis intersticial. Los nios con rubola congnita eliminan el virus durante largos perodos de tiempo despus del nacimiento, incluso hasta dos aos; los tejidos y rganos de abortos por rubola materna son tambin infectantes. Al nacimiento pueden encontrarse lesiones evidentes sugestivas, pero en muchos casos pasan desapercibidas, incluso durante los primeros aos de vida. Diagnstico Para el diagnstico de rubola y SRC, el Laboratorio Central de Salud Pblica (LCSP) cuenta con los reactivos recomendados por el Grupo Tcnico Asesor de Inmunizaciones (TAG) para estudios serolgicos de IgM e IgG, realiza adems PCR en tiempo real e IgG, en muestras pareadas. En situaciones especiales, como alta sospecha clnica y/o factores epidemiolgicos de riesgo de infeccin, puede requerirse aislamiento viral, y pruebas de avidez, de acuerdo con las indicaciones de los equipos de PAI, epidemiologa y laboratorio; en estos casos se cuenta con el apoyo de Laboratorios de Referencia. La muestra de serologa para rubola adquirida consiste en la obtencin de 5 cc de sangre, de la cual se extraen aproximadamente 2 a 3 cc de suero en tubo estril con tapa rosca, sin anticoagulante, debidamente rotulado y almacenado a temperatura de refrigeracin hasta su entrega en el LCSP, dentro de los 5 das de extrada la muestra. Debe ser tomada, de preferencia al 5 da despus del inicio del exantema, aunque an es adecuada, dentro de los 30 das de iniciado el exantema (Grfico 1). En la infeccin durante el embarazo, existe una alta concentracin viral en todos los tejidos del feto en caso de aborto, y del recin nacido, que se prolonga por ms de un ao despus del nacimiento, por lo que es relativamente fcil lograr el aislamiento viral a partir del exudado farngeo, sangre u orina, principalmente durante los primeros seis meses de vida. Los ttulos de anticuerpos son tambin muy elevados, tanto para IgM como para IgG y persisten en esos niveles ms all del tiempo promedio de vida de los anticuerpos maternos (Grfico 2). Ante un caso probable de rubola congnita se toman 2 a 3 cc de sangre venosa (del cordn umbilical) para obtener 1 a 1.5cc de suero, con las tcnicas y manejo similares a las de rubola adquirida.
208
Curva de anticuerpos de casos de sarampin, rubola y SRC

C UR V AT E R CAD I E A NT C I UE R P O SYC R O NO L O G AP A R AL AT O M AD EM U E S T R A S E NS A R A M P I NYR U B OL A A DQ U IR ID A
T tulo sI gG 51 2 0 Ttu losIg M
CU R V A T E R IC AD E AN T CU I E R P O SYC R O NO L O G AP A R AL AT O M A DE M U E S T R A S S N D R OM ED ER U B OL AC O N G NI T A
T tulo sIgG 51 20 Ttul osIgM
Ig Grein fe cci n
2 56 0 25 6 0
Ig M
1 2 80
1 .0 0 0 .9 0 0 .8 0 1 28 0
g I GenS R C
1 .0 0 0 .9 0 0 .8 0
6 40
0 .7 0 0 .6 0
64 0
0 .7 0 0 .6 0
Ig M en S R C
3 20
Ig Gp rim o n i fecc i n
P CR
0 .5 0 3 20 0 .4 0 0 .3 0 (1 ) 0 .2 0 0 .1 0 0 .0 0 1 0
0 1 2 3 4 5 6 ME SE S 7 8 9 1 0 1 1 1 2 2 3 A OS 4
0 .5 0
A slam i ien to yP C Ren S R C

1 60 80 4 0
0 .4 0 0 .3 0 0 .2 0
1 60 8 0 40 2 0 1 0
1 5
AI S LA MI EN T O
g I GenR Nn o rm al
0 .1 0 0 .0 0
gM I sa ram p in
Ig Mru b ola
20
7 -
1 4 D AS
21
3 0
9 0
1 2 2 4 3 6 4 8
10
1 5 A OS
3 0
M ES E S
I I
I
El a b o ra d op o r: Dr. R a l Mo n te sa n oC a ste la n o s, OP S/ OM S, P a ra g u a y
II
Ad a p ad t od e Ma n u a lpa al r a Vi g la i n ci a Ep d i e mi o l g i ca de lD e n g u e Se cr e ta r ad eS a lu d , M xi co Dr .R a l Mo n te sa n oC a ste la n o s
Elc e roin di ca elin ic io delae ru p ci n (1 )S up o ni en dou nv al ord eco rted e0 .20p a raelk it e m pl ea d o
Ene lR e ci nN ac id on orm a llaIg M ,ela is la m ie nt oyelPC Rs o nN eg a tiv os
Vigilancia epidemiolgica del Sndrome de Rubola Congnita La vigilancia del SRC incluye la deteccin y seguimiento de embarazadas que pudieran haber sufrido la infeccin por el virus de la rubola durante el embarazo, as como la deteccin y notificacin de recin nacidos, hasta menores de un ao, con malformaciones congnitas sugestivas de la enfermedad en todas las unidades de salud, en particular maternidades y hospitales peditricos. Ante la posibilidad de rubola congnita, el RN debe ser sometido a un protocolo de estudio completo, en un centro de segundo o tercer nivel de atencin. Definiciones operacionales de caso: (Ver flujograma de Estudio de Caso de SRC y RC): Caso sospechoso de SRC: Todo menor de 1 ao de edad en quien un trabajador de salud sospecha SRC porque: El nio presenta malformaciones congnitas sugestivas del SRC La madre tuvo confirmacin o sospecha de infeccin de rubola durante el embarazo. Caso de SRC confirmado: Confirmado por laboratorio: mediante diagnstico serolgico (IgM positivo o persistencia de ttulos elevados de IgG en suero) o aislamiento viral.
209
Confirmado por clnica: cuando el caso es compatible con SRC pero no se obtuvo una muestra adecuada para el diagnstico por laboratorio (falla de la vigilancia). Infeccin por rubola congnita (IRC): Esta designacin se usa para lactantes con anticuerpos de IgM anti rubola positivos pero sin hallazgos clnicos de SRC. Estos no son casos de SRC, sin embargo, el diagnstico de IRC no ser definitivo hasta no haber descartado la sordera mediante algn mtodo confiable y tener una valoracin mdica exhaustiva que descarte la presencia de defectos asociados a la infeccin congnita por el virus de la rubola. Por ello, estos casos deben ser objeto de seguimiento en los consultorios de crecimiento y desarrollo. Caso descartado de SRC: Todo caso sospechoso de SRC que no cumple con los criterios clnicos y de laboratorio requeridos para confirmar el diagnstico.
Operacin del sistema Ante toda embarazada con rubola o con sospecha de riesgo de rubola se realizarn las siguientes acciones: Notificacin inmediata al nivel superior (Vigilancia Epidemiolgica y PAI regional, o Direccin General de Vigilancia de la Salud y PAI Nacional). Incorporacin de la embarazada al protocolo de estudio y seguimiento como embarazo de alto riesgo, preferentemente en una unidad especializada. Ante un caso sospechoso de sndrome de rubola congnita, sea que la madre haya sido clasificada como embarazada en riesgo o no, el personal de salud deber realizar las siguientes acciones: Notificacin inmediata al nivel superior (Vigilancia Epidemiolgica y PAI regional, o Direccin General de Vigilancia de la Salud y PAI Nacional). Incorporacin del Recin Nacido al protocolo de estudio y seguimiento de sospechoso de casos de SRC, preferentemente en una unidad especializada.
210
EMBARAZADA EN RIESGO (En brotes y situaciones especiales)
Embarazada con sntomas de EFE
Sin laboratorio
Serologa, aislamiento o PCR (+) Seguimiento del embarazo o por 30 das
Caso potencial de SRC
Caso confirmado de rubela adquirida (Madre)
Serologa, aislamiento o PCR(-), pero con riesgo epidemiolgico
Serologa, aislamiento o PCR(+)
ESTUDIO DEL RECIN NACIDO
Malformacin congnita sugestiva de SRC detectado por personal de salud Seguimiento del embarazo Aborto, parto prematuro, bito, retraso en el crecimiento intrauterino Serologa, aislamiento o PCR (+) Embarazo a Trmino Un mdico calificado detecta 2 complicaciones de a) o 1 de a) y 1 de b). (ver pie de pag.) Caso sospechoso de Rubola congnita
Ausencia de alteraciones atribuibles a Rubola
Serologa, aislamiento o PCR (+)
Serologa, aislamiento o PCR (-)
Infeccin por Rubola Congnita
Caso confirmado de SRC
Caso Descartado de Rubola Congnita
Caso probable de Sndrome de Rubola Congnita Serologa, aislamiento o PCR (+)

a) Cataratas, glaucoma congnito, enfermedad cardiaca congnita, prdida de la audicin, retinopata pigmentaria. b) Prpura, esplenomegalia, microcefalia, retardo mental, meningoencefalitis, ictericia con inicio dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento, radio lucencia sea.
Sin laboratorio
Serologa, aislamiento o PCR (-) Caso confirmado por laboratorio Caso confirmado por clnica
Caso descartado de SRC
FLUJOGRAMA DE ESTUDIO DE CASO DE SNDROME DE RUBOLA CONGNITA (SRC)
Embarazada sin sntomas, contacto de caso confirmado de rubola o con riesgo epidemiolgico
211
MANEJO DE LOS RN HIJOS DE MADRES CON VIH

Transmisin de madre a hijo/a del VIH La transmisin materno infantil del VIH es aquella donde el nio/a adquiere la infeccin por el VIH durante el embarazo por el pasaje directo del virus a travs de la placenta o en el momento del parto por el contacto con la sangre y fluido vaginal; o en el post-parto a travs de la leche materna. Momentos de la transmisin madre a hijo/a del VIH El virus puede ser transmitido durante: Transmisin Intratero o Precoz: cuando se detecta infeccin en el RN dentro de las primeras 48 hs de vida, a travs de los resultados positivos del cultivo viral o reaccin en cadena de la polimerasa (PCR-DNA). Este momento corresponde a un 30-35 % de la posibilidad de transmisin del virus. Se debe al pasaje directo del virus de la Inmunodeficiencia Adquirida (VIH), a travs de la placenta. Cuando el saco amnitico est intacto. Transmisin intraparto o tarda: se define como infeccin intraparto cuando el RN que no ha sido amamantado por su madre tiene resultados negativos para cultivo viral y PCR-DNA viral en la primera semana de vida, y se vuelven positivos entre los 7 y 90 das de vida. Este momento de la transmisin constituye el 65% de las infecciones neonatales por va de madrehijo, es el momento ms importante para la transmisin del virus. Transmisin a travs de la leche materna o posparto: en la leche de la mujer con VIH, el virus puede estar presente como partculas libres o viriones; clulas infectadas o productoras de partculas virales y como clulas infectadas no productivas las cuales pasan a travs de la leche materna al nio/a. Corresponde al 7 a 22% de las infecciones por va perinatal. La transmisin a travs de la leche materna sera ms importante en las primeras semanas de vida del RN, ya que el calostro y la leche presenta una gran cantidad de clulas y el tubo gastrointestinal del RN est inmaduro lo que facilita el ingreso del virus. Los factores de riesgo se clasifican en Factores virales: fenotipo viral y tropismo por los macrfagos. Factores maternos: carga viral, infeccin aguda durante el embarazo, el nmero de linfocitos CD4, la no utilizacin de antirretrovirales, tabaquismo, uso de drogas. Factores obsttricos: ruptura de las membranas ovulares por ms de 4 hs, corioamnionitis, episiotoma, procedimientos obsttricos invasivos (amniocentesis y el monitoreo fetal invasivo), parto vaginal, parto vaginal
213
distcico y parto prolongado o falla en la progresin del parto, desgarros en el canal del parto, hemorragia o sangrado aumentado durante el parto, placenta previa, desprendimiento placentario. Factores fetales: bajo peso al nacer (menos de 2.500 gr) y prematurez. Consejera pre-prueba de VIH y sfilis Ofrecer la prueba para VIH y VDRL. Mencionar que es voluntaria, gratuita, confidencial y con consentimiento informado. Plantear las ventajas de realizarse la prueba para VIH y VDRL, enfatizando la oportunidad de prevenir la transmisin materno infantil del VIH y Sfilis congnita. Firmar el consentimiento informado, Si decide hacerse los anlisis. Brindar informacin bsica sobre el VIH y Sfilis, de acuerdo a la demanda de la usuaria. Revisar posibles resultados de la prueba, plantear a la embarazada cuales seran las posibles consecuencias de cada uno de los resultados. Seguimiento del nio/a de madre con VIH (expuesto) El nio/a, hijo/a de madre con VIH, que haya o no recibido profilaxis antirretroviral para la prevencin de la transmisin perinatal del virus, debe ser evaluado por un mdico pediatra con experiencia o capacitado en el manejo de nios infectados por el VIH o derivarlo al hospital de referencia correspondiente. Se realizar la suspensin de la lactancia materna en todos los casos y cuando sea posible se asegurar la sustitucin por frmula lctea. Evaluacin del recin nacido expuesto al VIH Cuidados del recin nacido Lavar al RN con agua y jabn. Aspirarle delicadamente las vas areas. Hemograma al nacer, luego a las 6 semanas y 12 semanas. Iniciar la quimioprofilaxis del RN con zidovudina (AZT). Solicitar funcionalidad heptica. Serologa para TORCHS (Toxoplasmosis, Rubola, Citomegalovirus, Herpes simple, Sfilis, Hepatitis B y C). Controles peridicos en forma mensual hasta los 6 meses luego trimestral hasta los 18 meses de consulta en servicio especializado. Suspender el uso de AZT, a los 42 das de vida.
214
Iniciar posteriormente profilaxis con trimetroprim sulfa hasta descartar la infeccin con dos pruebas virales indetectables. Durante la lactancia La alimentacin con sucedneos de la leche materna es la primera intervencin que En el lactante, el test de ELISA slo tiene valor diagnstico a partir de los 18 meses de vida. Dado que existen informes sobre probables efectos adversos en los nios expuestos a antirretrovirales intratero, se recomienda su seguimiento a largo plazo. Los nios/as nacidos/as de madres con VIH debern ser atendidos/as en unidades especializadas, por lo menos hasta la definicin de su diagnstico. Aquellos/as que se revelaren infectados/as debern permanecer en atencinen esas unidades, los no infectados/as podrn ser encaminados/as para acompaamiento en unidades bsicas de salud. evita la exposicin del RN al VIH a travs de la lactancia. Se debe orientar a la madre para sustituir el amamantamiento por la provisin oportuna de los sucedneos de la leche materna. Rutina de acompaamiento clnico y laboratorial del nio/a expuesta al VIH El acompaamiento debe ser mensual en los primeros seis meses y trimestral a partir del segundo semestre de vida. En todas las consultas se registrar: El peso y el permetro ceflico. La evaluacin sistemtica de crecimiento y desarrollo es extremadamente importante, dado que los/as lactantes infectados/as pueden ya en los primeros meses de vida, presentar dificultades de ganancias de peso. En lo que concierne al acompaamiento durante los dos primeros aos de vida, es importante destacar que los lactantes nacidos de madres infectadas por el VIH tambin tienen mayor riesgo de exposicin a otros agentes infecciosos durante el periodo intrauterino y perinatal. Medicacin intraparto en todos los escenarios Zidovudina (AZT) endovenoso EV Administrar el esquema rutinario de vacunas (esquema PAI) , excepto la vacuna oral para la polio que ser sustituida por la Salk.
215
Si el parto es por cesrea debe iniciarse la (AZT) EV 3 hs antes de la intervencin quirrgica, a una dosis de 2 mg/kp en la primera hora, seguido de infusin continua de 1 mg/kp/h hasta pinzar el cordn umbilical. Agregar dilucin dosis frascos de acuerdo a peso de gestante. Si el parto es vaginal debe iniciarse la infusin desde el inicio del trabajo de parto hasta el pinzamiento del cordn umbilical. Agregar bioseguridad para el parto vaginal y cesrea.
Profilaxis al recin nacido Se deber administrar al RN AZT VO hasta 24 hs despus del parto a una dosis de 2mg/Kp/dosis cada 6 hs., durante 6 semanas (42 das), preferencialmente en las primeras dos horas de vida. Cuando el RN no puede recibir por va oral el medicamento, puede utilizarse la presentacin endovenosa a la misma dosis del esquema recomendado arriba. La dosis de AZT para nios prematuros, por debajo de 34 semanas es de 1.5 mg/kp EV o 2 mg/kp VO cada 12 horas, las primeras 2 semanas y 2 mg/kp cada 8 hs, por 4 semanas ms.
MEDICACIN INTRAPARTO EN TODOS LOS CASOS
Zidovudina (AZT) endovenoso EV
Si el parto es por cesrea debe iniciarse la (AZT) EV 3 hs, antes de la intervencin quirrgica, a una dosis de 2 mg/kp en la primera hora, seguido de infusin continua de 1 mg/kp/h hasta pinzar el cordn umbilical. Agregar dilucin dosis frascos de acuerdo a peso de gestante.
Si el parto es vaginal debe iniciarse la infusin desde el inicio del trabajo de parto hasta el pinzamiento del cordn umbilical.
Agregar bioseguridad para el parto vaginal y cesrea.
216
MANEJO PARA LA PROFILAXIS A LA EMBARAZADA SEGN CRITERIOS CLNICOS (VIH)

ESCENARIO 1 Embarazada con infeccin por HIV confirmada, entre las 14 semanas y menor a 36 semanas de gestacin. Independiente al resultado de la carga viral y Cd4 iniciar triple terapia ESCENARIO 2 Gestante con identificacin de la infeccin a las 36 o ms semanas de gestacin, sin trabajo de parto y en el momento del parto LABORATORIO
Primera opcin Zidovudina (AZT) 300 mg. +Lamivudina (3TC) 150 mg c/ 12 hs +Nelfinavir(NFV) 1.250 mg c/12 hs por va oral Con dos test rpidos positivos, tomar CV y determinacin de Cd4 bsales y sin esperar los resultados, iniciar TARGA.( tratamiento antirretroviral de gran actividad)
ESCENARIO 3 Embarazadas con antecedentes de tratamiento ARV
TRATAMIENTO
Tratamiento al momento del diagnstico de embarazo: 1 trimestre: tomar CV y CD4 de contar con determinacin en el ltimo mes y suspender tratamiento ARV si los Cd4 son mayores de 200. Reiniciar el mismo esquema de TARGA en el 2 trimestre si haba adecuada respuesta (menores a 50 copias/ml), o con otro esquema en caso de falla evitando usar ARV de riesgo, teniendo siempre asesora con servicios especializados.
TRATAMIENTO
Segunda opcin Zidovudina (AZT) 300 mg + Lamivudina (3TC) 150 mg c/ 12 hs + Nevirapina(NVP) 200 mg c/ 24 hs por 15 das. S no presenta rash cutneo, fiebre o hepatitis, pasar la dosis de Nevirapina a 1 comprimido c/ 12 hs. Primera opcin AZT/3TC (300/ 150mg) 1 comprimido c/ 12 hs + Lopinavir / Ritonavir (400/ 50 mg) 2 comprimidos c/ 12 hs al tener el diagnstico. O 4 hs antes de la cesrea o durante el trabajo de parto. Suspender el tratamiento despus del nacimiento, canalizar la gestante al servicio especializado, para evaluar la continuidad del tratamiento pos-parto, de acuerdo a la CV y al conteo de CD4.
LABORATORIO
Se debe realizar 1) Dosaje de carga viral y Cd 4. 2) Hemograma y funcionalidad heptica basal, mensualmente en las primeras 18 semanas de tratamiento.
Gestante con indicacin de tratamiento Cd4 menor a 200.

Primera opcin Cd4 menor a 200 y cualquier CV Iniciar tratamiento con AZT/3TC (300/ 150mg) 1 comprimido c/ 12 hs + Lopinavir / Ritonavir (400/ 50 mg) 2 comprimidos c/ 12 hs. Segunda opcin AZT/3TC (300 / 150 mg) 1 comprimido c/12 hs + Nelfinavir / Ritonavir (1.250 mg) 5 comprimidos c/12 hs o Nevirapina, el cual ser reevaluado luego del nacimiento. La madre sea derivada a un servicio especializado en atencin de adultos con VIH.
Segunda opcin AZT/3TC (300 / 150 mg) 1 comprimido c/ 12 hs + Nevirapina (NVP) 200 mg, c/ 24 hs por 15 das, luego pasar c/ 12 hs.
En caso de que la cuenta de CD4 sea menor a 200, el TARGA debe continuarse a lo largo de todo el embarazo sin cambios. S la CV es indetectable (excepto si el esquema tiene Efavirenz) o cambiarlo a un esquema de rescate evitando ARV de riesgo.
Suspender el tratamiento despes del nacimiento, canalizar a la usuaria al servicio especializado para evaluar la continuacin del tratamiento pos-parto de acuerdo a la CV y al conteo de CD4.
Sin tratamiento al momento del diagnstico de embarazo: Tomar CV y Cd4 basal sin esperar los resultados,seguir las siguientes recomendaciones: 1er. trimestre: no iniciar tratamiento hasta el 2do. trimestre. 2do. y 3er trimestre: iniciar tratamientode acuerdo a historia de uso ARV evitando los riesgos. Despes de la semana 36 con o sin trabajo de parto,se recomienda iniciar triple terapia de acuerdo a la historia de ARV evitando los riesgos. O de no tener esa historia iniciar con AZT+3TC+Lopinavir Ritonavir o AZT+3TC+Nevirapina y programar cesria.
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SFILIS CONGNITA
La sfilis congnita es la infeccin causada por el Treponema pallidum que se adquiere por va transplacentaria, como consecuencia de la falta de tratamiento materno de la enfermedad. La incidencia de la Sfilis congnita en el Paraguay, es una de las ms elevadas de Amrica Latina; 8,3 x 1.000 nacidos vivos. Pueden presentarse lesiones en el feto o manifestarse inmediatamente despus del nacimiento, durante los primeros dos aos de la vida (Sfilis congnita temprana), o incluso como secuelas en nios mayores de dos aos (Sfilis congnita tarda). Sfilis en el embarazo Toda mujer embaraza debe realizarse anlisis serolgicos para Sfilis: En la primera consulta prenatal (primer trimestre). Entre las 28 32 semanas: segundo control serolgico. En el momento del parto: tercer control serolgico. Eventualmente cuando sea atendida por aborto o mortinato. Toda embarazada con Sfilis debe realizar un seguimiento laboratorial con anlisis de VDRL cada mes hasta el momento del parto Diagnstico Se debe considerar que la embarazada tiene Sfilis con cualquiera de los siguientes criterios: Test rpido para sfilis reactiva (+), en cualquier consulta, si la embarazada tiene un examen previo No Reactiva, o no tiene ningn examen previo. VDRL Reactiva en cualquier consulta, a partir de 1:1 (considerado reactivo), si el ttulo del test de VDRL actual es mayor en dos o ms diluciones que el ltimo test de VDRL realizado, haya o no recibido tratamiento. VDRL Reactiva en cualquier consulta, a partir de 1:1, cuando no se pueda comprobar el tratamiento o sea considerado un tratamiento inadecuado, independientemente del ttulo del presente test. Tratamiento La diferencia entre Sfilis latente, precoz y tarda no siempre es viable, por lo que se recomienda aplicar tres dosis de Penicilina G Benzatnica 2.400.000 IM, una dosis cada semana por tres semanas (Total: 3 dosis). Neurosfilis: Penicilina G Cristalina acuosa: 24 millones de unidades/da, administrados cada 4 horas EV o por infusin continua por 10 a 14 das.
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SFILIS CONGNITA
Manejo de la pareja sexual Deben ser evaluados clnica y serolgicamente las personas que mantuvieron relaciones sexuales con la embarazada dentro de los 12 meses antes del diagnstico de la Sfilis. Estas personas debern ser tratadas an cuando no accedan a las pruebas serolgicas o estas sean negativas, ante un diagnstico presuntivo o cuando la posibilidad de seguimiento no sea segura. Sfilis congnita Definiciones Todo nio/a, aborto o mortinato cuya madre tiene evidencia clnica (lcera genital o lesiones compatibles con Sfilis secundaria) y/o con prueba treponmica (incluidas pruebas treponmicas rpidas) o no treponmica positiva o reactiva durante la gestacin, parto o puerperio, que: - No haya sido tratada o haya sido tratada con eritromicina. - Haya sido tratada inadecuadamente. - Haya culminado tratamiento en el ltimo mes de embarazo independientemente de la presencia de signos, sntomas o resultados de laboratorio en el nio/a. Todo nio/a con ttulos de RPR/VDRL cuatro veces mayor (equivale a un cambio de dos diluciones; ejemplo: mujer 1/4; nio 1/16) que los ttulos de la madre realizado en el momento del parto. Todo nio/a que presente prueba no treponmica positiva y algunas de las siguientes condiciones: - Manifestaciones clnicas sugestivas de Sfilis congnita al examen fsico. - Evidencia de cambio en la serologa, VDRL anteriormente negativa que se hace positiva o elevacin de ttulo de VDRL en relacin a ttulos anteriores. - Evidencia radiogrfica de Sfilis congnita. Todo nio/a con menos de 13 aos de edad, con las siguientes evidencias clnicas y/o serolgicas: - VDRL reactiva despus del sexto mes de vida, excepto en situaciones de seguimiento posteraputico. - Test treponmicos reactivos despus de los 18 meses de edad. - Ttulos de VDRL/RPR mayores en 4 Ttulos (dos diluciones) a los de la madre. La prueba rutinaria de Sfilis en sangre del cordn umbilical no tiene valor en el RN. La prueba de la serologa de la madre es preferida a la del Recin Nacido (RN), ya que el test del RN puede ser no reactivo si la madre tiene resultados de ttulos bajos o si la madre fue infectada tardamente en el embarazo.
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SFILIS CONGNITA
Manifestaciones clnicas Puede ser la causa de abortos, parto de pretrmino, muerte neonatal, infeccin neonatal e infeccin latente. Sfilis congnita temprana: las manifestaciones clnicas aparecen en los 2 primeros aos de vida. Habitualmente entre los primeros 2 meses de vida; los signos clnicos observados pueden ser compatibles con otras enfermedades del grupo TORCH.
Manifestaciones cutneas e/ 45 y 80% Rinitis serosanguinolenta Pnfigo palmo-plantar Regadas: fisuras alrededor de la boca o en regiones genitales. Puede constituir una de las manifestaciones ms tempranas de la sfilis. Se presenta inicialmente con rinorrea transparente y dos o tres semanas despus, si no se hace el diagnstico y se administra tratamiento, puede cambiar a serosanguinolenta. Puede haber esplenomegalia o hepatomegaglia o ambos. En forma ms tarda y con menos frecuencia puede haber Sx nefrtico, como nica manifestacin. Periostitis, osteocondritis o fisuras, las cuales se presentan clnicamente como imposibilidad de mover el miembro afectado, por lo que se ha llamado seudo parlisis de Parrot y se le ha llegado a confundir con osteomielitis o con fracturas por problemas al nacer; si no se realiza el diagnstico correcto, en 1 o 2 semanas puede diseminarse y dar sntomas sistmicos La anemia suele ser secundaria a hemlisis, que se refleja en aumento bilirrubina indirecta e ictericia consecuentes. La anemia es normoctica y normocrmica; la hemlisis ocurre ms a menudo en el periodo neonatal, lo que se atribuye a un efecto directo de los treponemas en los eritrocitos. Hay leucocitosis con cifras superiores a 30000/mm3; con menos frecuencia leucopenia. Se presentan neurosfilis en un 40 a 60 % de los casos, con un LCR con pleocitosis menor de 500 clulas y protenas altas. Neumona blanca o alba: un infiltrado difuso, aunque puede afectar el parnquima y dar zonas de condensacin o imgenes mixtas. Cadas de pelo de cejas y en ojos Coroiditis o iritis. Linfadenopata generalizada se presenta casi en un 50% de los casos; el tamao de los ganglios no excede 1 cm, son duros y no dolorosos.
Manifestaciones viscerales e/ 50 y 90 %
Manifestaciones seas e/ 70 a 80 %
Manifestaciones hematolgicas hasta 90% de los RN tienen anemia y 40% trombocitopenia
Manifestaciones diversas
Diagnstico Evaluacin del nio con Sfilis congnita: Examen fsico (crecimiento abdominal, hepatomegalia, catarro nasal, ganglios, lesiones en las mucosas, descamacin de la piel de manos y pies, edemas). Pruebas no treponmicas cuantitativas (VDRL). Prueba treponmica (FTA abs Ig M) en una muestra de suero del recin nacido o lactante. VDRL, anlisis celular y concentracin de protenas en LCR.
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Radiografa de huesos largos: las alteraciones seas indicativas de compromiso de metfisis y difisis de huesos largos son encontradas en 75 a 100% de los nios/as que se presentan con evidencias clnicas. Hemograma completo con recuento de plaquetas. Radiografa de trax y prueba de funcin heptica y renal. Pruebas diagnsticas para Sfilis Test serolgicos Las pruebas no-treponmicas (VDRL) son utilizadas para tamizaje de las embarazadas, teniendo en cuenta su elevada sensibilidad (VDRL: 78 a 100%) y usualmente se correlacionan con la actividad de la enfermedad y los resultados deben reportarse cuantitativamente. Los resultados falsos (+) posibles pueden ser explicados por la ocurrencia de reacciones cruzadas con otras infecciones treponmicas u otras enfermedades como Lupus, Artritis Reumatoidea, Lepra, entre otras. Los resultados falsos (-) pueden deberse al exceso de anticuerpos, fenmeno conocido como efecto prozona (1 a 2% de ocurrencia). VDRL en el nio Se indica la comparacin de los ttulos del RN con los ttulos de la madre, preferentemente con un mismo tipo de test y en un mismo laboratorio. De manera general, los ttulos de anticuerpos de los test no treponmicos comienzan a declinar a partir de los 3 meses de vida, negativizndose a los seis meses de vida. Despus de los 6 meses, todo nio con serologa reactiva debe ser investigado, excepto en aquellas situaciones en que el nio se encuentra en seguimiento. Por otro lado, la negatividad serolgica del RN no excluye la infeccin, especialmente cuando la infeccin materna se produjo en el periodo prximo al parto. De esta manera, en los casos de sospecha epidemiolgica, en el RN no reactivo, los test serolgicos deben ser repetidos despus del tercer mes de vida por la posibilidad de reactivacin tarda. El diagnstico definitivo de SC en los nios menores de 6 meses, es establecido por medio de la evaluacin de la historia clnico-epidemiolgica de la madre (incluyendo evaluacin del tratamiento) y de los exmenes complementarios Las pruebas treponmicas son utilizadas para la confirmacin de la infeccin por el Treponema pallidum, permitiendo la exclusin de los resultados falsos positivos de los test no treponmicos, pero en los RN la bsqueda de IgM en el suero, puede dar resultados falsos (+) en un 10% y falsos (-) en un 20 a 40%.
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SFILIS CONGNITA
Test en el Lquido Cefalorraqudeo (LCR) El diagnstico de Neurosfilis debe basarse en la combinacin de varias pruebas: anormalidades del LCR (celularidad y proteinorraquia) o la prueba de VDRL positiva en LCR con o sin manifestaciones clnicas. El nmero de leucocitos en LCR est usualmente aumentado en pacientes con 3 3 Neurosfilis: en adultos > 5 clulas /mm , en recin nacidos > 30 clulas/mm .
MANEJO DE LA SFILIS CONGNITA (FLUJOGRAMA) RN hijo de madre con prueba no treponmica reactiva (VDRL)
Recordar notificar a vigilancia epidemiolgica, y llenar correctamente la ficha escenarios 1 y 2 que corresponden a los casos de sfilis congnitas
Recin nacido con examen fsico normal y ttulos no treponmicos < a 4 veces los maternos, incluso no reactivos.
ESCENARIO 1
Examen fsico compatible con sfilis congnita; o Ttulos no treponmicos > a 4 veces los maternos (2 diluciones); o Campo oscuro o fluorescencia de lquidos corporales positivos.
ESCENARIO 2
ESCENARIO 3
ESCENARIO 4
Madre no tratada, Madre tratada Madre cuyo tratada inadecuada- durante el embarazo tratamiento fue mente o sin registro con tratamiento adecuado antes del de tratamiento; o adecuado segn el embarazo y Madre tratada con estadio y antes de Los ttulos maternos Eritromicina u otro las 4 semanas del permanecieron bajos diferente a penicilina; embarazo y y estables antes, y o Madre sin evidencia durante el embarazo Madre tratada en las de reinfeccion o y el parto ( VDRL ltimas 4 semanas recada. < 1:4). del embarazo.
Exmenes: VDRL en LCR, conteo de leucocitos y protenas. Hemograma y plaquetas. Rx de huesos largos. Segn clnica: Rx de trax, funcin heptica, ecografa de crneo, evaluacin oftalmolgica y auditiva.
No requiere exmenes,fuera del VDRL
Tratamiento Penicilina G cristalina 100.000 150.000 UI/Kg/da, administrado 50.000 UI/Kg/dosis IV c/12 hs los primeros 7 das de vida; o En caso de compromiso del SNC (VDRL reactivo o protena >40 mg/dl/ o leucocitos >5/mm3 ): se recomienda penicilina cristalina por 10 a 14 das.
Seguimiento (todos los escenarios): Clnicos: 1-.2.-.4.-.6 y 12 meses. Serologico: 3 - 6 - 9 y 12 meses. Si la prueba no treponemica inicial es reactivo, el seguimiento se hace hasta que sea no reactivo, o disminuya 4 veces los ttulos iniciales Cuando hubo compromiso SNC: anlisis del LCR c/6 meses hasta que sea negativo. Nota: no se recomienda prueba treponmica en el recin nacido.
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Tratamiento en nios
Edad < 7 das: penicilina G cristalina 50.000 U/kg IV c/ 12 hs por 10 das. Edad 7-28 das: penicilina G cristalina 50.000 U/kg IV c/ 8 hs por 10 das. Edad > 28 das, lactantes y nios: penicilina G cristalina 50.000 U/kg IV c/ 6 hs por 10 das.
Seguimiento en embarazadas y nios En embarazadas Las embarazadas (+) deben repetir la prueba de VDRL o RPR, por lo menos mensualmente, hasta el final del embarazo. Debe considerarse falla teraputica o re-infeccin y realizar re/tratamiento cuando: - Las pacientes presentan signos y sntomas persistentes - Las pruebas no treponmicas (VDRL) anteriormente positivas presentan aumento de 4 ttulos o ms en comparacin con la ltima prueba de este tipo. - Una prueba de VDRL que no baja los valores dentro de los 6 meses. En nios Seguimiento clnico: 1, 2, 4, 6 y 12 meses. Seguimiento serolgico (VDRL): 3, 6, 9 y 12 meses. Seguimiento de la visin y audicin: cada 6 meses. Neurosfilis: PL cada 6 meses hasta normalizacin del citoqumico y/o negativizacin de la VDRL. Consideraciones especiales Si se omite ms de 1 da de tratamiento debe volver a iniciarse el tratamiento. En la Sfilis congnita tarda (despus de los dos aos) y en el re-tratamiento se recomiendan Penicilina cristalina 200.000 - 300.000 UI/kg/da (50.000 UI/kg cada 4 a 6 horas) EV por 10 a 14 das seguida de 3 dosis de penicilina benzatnica 50.000 UI/kg/peso IM con un intervalo de 1 cada semana. Una disminucin sostenida en el ttulo de VDRL en el seguimiento es indicador de una adecuada respuesta teraputica. Ante un aumento en los ttulos (4 veces su valor original) se recomienda nuevo tratamiento, previa evaluacin del compromiso del Sistema Nervioso Central y descartar infeccin por VIH. En los RN con Sfilis congnita, las pruebas se negativizarn a los 12-18 meses pos tratamiento adecuado.
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SFILIS CONGNITA
FLUJOGRAMA UTILIZADO PARA LA REALIZACION DEL TEST RPIDO PARA SFILIS EN EMBARAZA
Test rpido para Sifilis
1 Tratar.* 2 Notificar 3 Testar a la pareja.**
REACTIVO
NO REACTIVO
Orientar y repetir en la 28 semana de gestacin.
Tomar 2 muestra de sangre.
Realizar Test no treponmico VDRL o RPR NO REACTIVO Recolectar nueva muestra despus de 15 - 30 das y repetir el flujograma nuevamente.
REACTIVO
Repetir VDRL mensualmente.
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ENTEROCOLITIS NECROSANTE
Es un proceso caracterizado por diversos grados de inflamacin y de necrosis intestinal. Es la emergencia gastrointestinal ms frecuente del RN y tiene una patognesis multifactorial. Factores predisponentes La prematuridad es el factor de riesgo INDIVIDUAL ms importante. A menor EG mayor incidencia A menor EG y peso al nacer ms tarda es la aparicin de la ECN. Edad media del inicio de la enfermedad en los RNMBP: 12 das. Colonizacin intestinal/Infeccin por patgenos. Alimentacin enteral con leches de frmula . Eventos de hipoxia y/o hipoperfusin (pre, intra y postnatal). Mediadores inflamatorios. Uso de protectores gstricos. Uso de indometacina. Exanguinotransfusin. Hiperviscosidad sanguneo. Poliglobulia. Persistencia del ductus arterioso del 70 %. Slo la leche humana mostr con claridad desempear un papel beneficioso en la reduccin de la incidencia de la ECN. Cuadro clnico Tiene dos formas principales de presentacin clnica: Aguda o fulminante: ms frecuente en los RNT, en forma de shock sptico grave, con afectacin intestinal generalizada. Insidiosa o lenta: sobre todo con clnica digestiva (distensin abdominal, vmitos y rectorragia) o cuadro sptico inespecfico con mala tolerancia digestiva, diarrea, rechazo alimentario. Diagnstico diferencial Sepsis con leo intestinal. Obstruccin intestinal por: vlvulo, malrrotacin, invaginacin. Perforacin intestinal focal espontnea. Megacolon txico.
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SIGNOS ESPECFICOS GASTROINTESTINALES
SIGNOS INESPECFICOS SISTMICOS
Distensin abdominal. Intolerancia alimentaria (con residuo gstrico bilioso o porrceo o ms del 50 % del volumen ingerido). Vmitos o residuo bilioso. Rectorragia / Sangre oculta en materia fecal. Dolor a la palpacin abdominal. Eritema / equimosis periumbilical. Disminucin de los ruidos hidroareos.
Letargo/Irritabilidad. Hipotensin. Mala perfusin perifrica. Apnea / Dificultad respiratoria. Inestabilidad trmica. Acidosis metablica. Trombocitopenia, anemia. Oliguria.
FACTORES DE RIESGO MATERNO PARA ASFIXIA PERINATAL
Estudios de laboratorio No existen pruebas de laboratorio especficas de diagnstico en la enfermedad. Alteracin de la coagulacin con trombocitopenia, prolongacin del tiempo de protrombina e hipofibrinogenemia (80%). Neutropenia (30%). Acidosis metablica. Hiper o hipoglucemia. Desequilibrio hidroelectroltico. Hemocultivos positivos (20-25%). PCR (protena C reactiva): puede ser til para el diagnstico y seguimiento de la respuesta al tratamiento. Radiologa La radiografa de abdomen es el mtodo auxiliar ms importante para definir el diagnstico y la intensidad del compromiso intestinal. Se recomienda efectuar las radiografas abdominales cada 6-8-12 horas segn el estado del paciente y la etapa de la enfermedad. En la etapa inicial cuando an hay un menor compromiso del estado general, la radiografa de abdomen debe efectuarse cada 8 a 12 horas: de pie, antero posterior y de perfil. En los neonatos con estado general crtico, realizar una radiografa en anteroposterior decbito dorsal y otra en posicin lateral izquierda, cada 4 a 6 horas. Hallazgos ms frecuentes Ausencia o disminucin de aire abdominal. Distribucin irregular de aire. Edema de la pared intestinal.
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Asa intestinal fija en los estudios seriados. Niveles aire-lquido. Distensin de asas intestinales. Neumatosis intestinal o gas intramural (aire entre las capas submucosa y muscular) signo patognomnico. Imagen de aire libre en la circulacin vena del sistema porta o entre la pared abdominal y el reborde de la silueta heptica. Neumoperitoneo (aire libre en cavidad peritoneal): se observa mejor en decbito lateral. Los ltimos 3 signos son de mal pronstico. La desaparicin de aire abdominal en la Rx cuando previamente haba una distribucin de aire normal o con asas dilatadas debe hacer sospechar la posibilidad de perforacin, con o sin neumoperitoneo evidente.
CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD
Etapas (CRITERIOS DE BELL) Signos Signos Signos generales radiolgicos intestinales Residuo. Inestabilidad trmica. Distensin abdominal. Apnea. Normales Vmitos. Bradicardia. Sangre oculta en Letargo. heces. Igual al anterior Sangre macroscpica en materia fecal. Igual ms ausencia de ruidos. Dolor abdominal > Distensin abdominal Igual, ms celulitis abdominal. Normales o distensin de asas intestinales. Dilatacin intestinal. leo. Neumatosis localizada. Igual ms gas en la vena porta y/o neumatosis ms extensa.
I a. Sospecha de ECN
I b. Sospecha de ECN Condicin clnica con afectacin leve. II a. ECN confirmada Condicin clnica con afectacin moderada. II b. ECN confirmada Moderada o severamente enfermo. III a. ECN avanzada Gravemente enfermo. Intestino perforado. III b. ECN avanzada Gravemente enfermo. Intestino perforado.
Igual al anterior
Igual, ms acidosis metablica Trombocitopenia
Igual, ms hipotensin Igual, ms signos Coagulacin de peritonitis intravascular. generalizada. Necesidad de ARM.
Igual ms ascitis.
Igual ms signos de shock.
Igual
Igual ms neumoperitoneo
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Tratamiento Mdico: es de sostn y su indicacin temprana y oportuna es un factor muy importante para un mejor pronstico. Monitorizacin contina de signos vitales (FC, FR, Sat O2, PA y temperatura). Asegurar una adecuada ventilacin, si es necesario ingresar al RN a ARM. No se recomienda el uso de CPAP nasal porque puede aumentar la aerofagia y la distensin abdominal. Suspender alimentacin oral o enteral y colocar una sonda orogstrica gruesa en drenaje continuo, para la descompresin abdominal. Administracin de lquidos por va intravenosa (por la elevada prdida de lquido al tercer espacio). Como volumen mnimo aproximadamente 150 ml/kp/da, tanto en forma de hidratacin parenteral o expansores de volumen (suero fisiolgico, ringer lactato: 10-20 ml/kg en 30-60 min). Instalar precozmente va venosa centralizada. Corregir la acidosis metablica. Si el pH es < 7,2 y el dficit de base es menos que -10 es conveniente corregir la acidosis con bicarbonato de sodio a razn de 3-5 mEq/kp, en solucin un tercio molar (1/3 de la solucin es bicarbonato de sodio y los otros 2/3 agua destilada infundindola en 60-90 minutos. Ante la evidencia de alteracin de la coagulacin puede ser necesaria la utilizacin de plasma fresco congelado, crioprecipitados o plaquetas (plaquetopenia < 10.000/mm3 o cuando hay signos clnicos de hemorragia). Corregir la anemia si el Hto < 30%. Utilizar dopamina (3 - 5 /kp/min) para optimizar el efecto sobre el flujo sanguneo esplcnico y renal. La dopamina y la dobutamina suelen requerirse cuando la hipoperfusin y la hipotensin arterial no pueden ser corregidos con la administracin de lquidos. La dosis recomendada es de 5-20 ug/kg/min. Los inotrpicos deben ser usados despus de asegurar una volemia adecuada. Obtener cultivos, deben indicarse los antibiticos. Existen varios esquemas, pero es conveniente iniciar con ampicilina o cefalosporina de tercera generacin (cefotaxima o ceftazidima) + gentamicina o amikacina, en caso de ECN confirmada adicionar metronidazol o clindamicina. En ocasiones se utilizan antibiticos de amplio espectro que sean eficaces contra la flora bacteriana que predomina en ese momento en la unidad. Los antibiticos deben continuarse durante ms de 72 horas slo en los RN con ECN confirmada, aproximadamente por 15 das. Pacientes con formas leves o sospechas de ECN suelen necesitar solo ayuno y antibiticos durante 72 horas. Una vez finalizado este periodo si los signos desaparecieron y las radiografas abdominales continan siendo normales, se puede reiniciar la alimentacin lentamente.
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Si el paciente empeora (incremento de la distensin abdominal, masa palpable, eritema e inflamacin de la pared abdominal o persistencia del estado de shock) el ayuno ser de al menos 7 a 10 das y an por tiempos ms prolongados en las formas severas. En estos casos ser necesario la administracin de NPT y la intervencin quirrgica. Quirrgico Antes de llegar a esta etapa del tratamiento se deben realizar: Examen clnico seriado (semiologa abdominal, signos de sepsis, caracterstica y volumen del dbito por SOG, caractersticas de las deposiciones y presencia de signos neurolgicos). Estudios peridicos de laboratorio (gasometra, glucemia y hemograma). Balance hdrico en forma horaria (ingresos y egresos) Examen radiolgico seriado cada 4 - 6 hs (frente y decbito lateral izquierdo). Compararlas con las placas anteriores la presencia de aire libre, asa fija en ms de 2 placas, progresin de la neumatosis y presencia de aire en la vena porta. Los RN deben ser tratados en forma multidisciplinaria desde el momento mismo en que se sospecha la enfermedad. Si bien es indicacin absoluta de intervencin quirrgica la presencia de neumoperitoneo o de masa palpable (evidencia de un plastrn de asa secundario a una perforacin bloqueada), sera deseable intervenir antes de que se produzca la perforacin intestinal, es ideal operar cuando el intestino est gangrenoso, pero no perforado. Tcticas quirrgicas Drenaje Tiene como objetivo descomprimir el abdomen y se indican en caso de perforacin con mal estado general del paciente, que contraindica la laparotoma momentneamente. Se realiza en la cama del paciente, con anestesia local por infiltracin. Se efectan 2 incisiones de 1 cm en ambas fosas ilacas, divulsionando los planos musculares y peritoneal con una pinza tipo HALSTEAD hasta obtener la salida de lquido peritoneal. Se colocan 2 lminas de goma o sonda K30 en ambos espacios parietoclicos, para mantener permeable los orificios de drenaje. Laparotoma Debe realizarse una vez estabilizado el estado general del paciente, sus objetivos son desfuncionalizar el intestino y la restituir el trnsito intestinal mediante una ostoma proximal.
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Condiciones a tener en cuenta para el cierre de la ostoma: Esperar aproximadamente 2 meses del episodio agudo, tiempo suficiente para que el periodo inflamatorio se haya completado. Realizar un estudio contrastado para descartar estenosis y comprobar la permeabilidad del cabo distal. En los prematuros operados con muy bajo peso, es deseable lograr un peso de 2.500 a 3.000 gr antes de la ciruga, a no se que haya un mal progreso de peso por prdidas excesivas por ileostoma o cuando hay una dermatitis intratable alrededor de la ostoma. Complicaciones quirrgicas a corto plazo Sangrado. Sndrome compartimental postoperatorio por edema de las asas intestinales y al leo paraltico. Se caracteriza por gran distensin abdominal, hipoventilacin por elevacin diafragmtica y disminucin de la diuresis. Intestino corto. Supuracin de heridas quirrgicas. Oclusin intestinal por bridas. Complicaciones: prolapsos, ulceraciones de la piel o prdidas abundantes por ileostoma. Seguimiento y evolucin de las complicaciones alejadas Todos los pacientes que han sobrevivido a un episodio de ECN deben ser controlados a largo plazo por el equipo clnico-quirrgico (pediatra, nutricionista y cirujano). Los padres deben ser instruidos acerca de los signos de obstruccin intestinal. Prevencin De la prematurez. La utilizacin prenatal de esteroides antes del parto disminuye la incidencia de ECN. Los RN alimentados con leche materna tienen menor incidencia de la enfermedad, ya que permite desarrollar la flora habitual y reduce la colonizacin por clostridios y bacteroides. Postergar la alimentacin oral en aquellos nios con factores de riesgo. Insistir con el lavado de manos. Evitar el uso de antibiticos en forma indiscriminada que tiende a seleccionar grmenes resistentes. Respetar los protocolos de inicio y evolucin del plan de alimentacin en el recin nacido internado.
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ANEMIA
En la etapa neonatal se considera anemia a un hematocrito (Hto) central < 45% o una hemoglobina (Hb) < 15 gr/dl en la primera semana de vida. En los RNpT la concentracin de hemoglobina circulante al nacer es menor que en el de trmino. Anemia del prematuro Dado que la sobrevida de los prematuros pequeos ha aumentado en los ltimos aos, se ha observado que aproximadamente el 90% de estos pacientes reciben transfusiones como consecuencia de la anemia que desarrollan, fundamentalmente los RN que pesan al nacer menos de 1.000 gramos. Todos los nios experimentan un descenso progresivo en la hemoglobina, hematocrito y nmero de glbulos rojos como consecuencia de la disminucin del estmulo eritropoytico que genera el aumento de oxigenacin tisular que se produce al nacer. En los nios prematuros los cambios se inician ms precozmente y son ms intensos. Etiologa La anemia puede producirse por:
HEMORRAGIAS
Causa obsttricas: Malformaciones de la placenta y del cordn. Desprendimiento prematuro de placenta Placenta previa Insercin velamentosa del cordn. Pinzamiento precoz del cordn. Hemorragia en el perodo fetal: Transfusin feto-materna Transfusin feto-fetal. Post amniocentesis. Hemorragias en el perodo neonatal: Hemorragia intracraneana. Hematoma subaponeurtico. Cefalohematoma gigante Hemorragia pulmonar. Hemorragia gastrointestinal. Rotura heptica o esplnica. Hematoma renal o suprarenal. Hematoma retroperitoneal. Enfermedad hemorrgica del RN Rotura del cordn. Iatrognica (toma de exmenes).
HEMLISIS
Causa inmunolgica: Incompatibilidad Rh. Incompatibilidad ABO. Incompatibilidad de subgrupos. Enfermedad materna (por ej. Lupus). Trastornos hereditarios de los hemates. Defectos de la membrana eritrocitaria. Defectos metablicos. Hemoglobinopatas. Hemlisis adquiridas Infeccin. Coagulacin intravascular diseminada. Dficit de vitamina E. Anemia hemoltica microangioptica.
INSUFICIENCIA EN LA PRODUCCIN
Anemia asociada a reticulocitopenia. Infecciones. Drogas maternas. Leucemia congnita. Anemia del prematuro.
ANEMIA
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Diagnstico Evaluar antecedentes familiares, maternos y perinatales. Realizar un examen fsico minucioso, teniendo en cuenta la probable etiologa: En hemorragia aguda: shock, cianosis, perfusin disminuida, acidosis, taquicardia, taquipnea e hipotensin. En hemorragia de origen intrauterino: palidez, dificultad respiratoria leve o moderada. En anemias asociadas a hemlisis: palidez, ictericia, hepatoesplenomegalia. En anemias crnicas: letargia, dificultad para la alimentacin, falta de crecimiento ponderal, episodios de apneas, taquicardia, desaturacin. Laboratorio De rutina: hemoglobina, hematocrito, tipificacin, test de Coombs directo en el RN, recuento eritrocitario, morfologa de los hemates, recuento de reticulocitos, dosaje de bilirrubina. Segn etiologa: test de Apt en heces o en vmitos con sangre (para definir si es sangre materna deglutida o es propia del RN por alguna hemorragia digestiva), test de Guayaco, anticuerpos antigrupos, estudio enzimtico del glbulo rojo, estudio de infeccin (incluyendo TORCH), ecografa transfontanelar y abdominal. Tratamiento La indicacin de transfusiones en RNpT debe basarse en criterios clnicos objetivos y no en niveles de hemoglobina establecidos arbitrariamente. Muchos prematuros sobretodo los que han recibido mltiples transfusiones estn saludables con niveles de hemoglobina de 6 a 7 gr/dl, otros con valores mayores requieren tratamiento. Al considerar la interpretacin de la concentracin de hemoglobina y la necesidad de posibles formas alternativas de tratamiento deben incluirse los siguientes factores: EG y edad posnatal, estado clnico (frecuencia cardaca y respiratoria, saturacin arterial de oxgeno, presencia de letargo, fatigabilidad fcil al alimentarse, antecedentes de mal aumento de peso), el nivel inicial de hemoglobina, el volumen de sangre extrada para estudios diagnsticos. Si existe enfermedad respiratoria la decisin de transfundir ser ms precoz. Considerar riesgos potenciales de las transfusiones: transmisin de hepatitis B, no A no B, HIV, citomegalovirus, sobrecargas de volumen, reacciones inmunitarias. Se recomienda transfusin de glbulos rojos a 10-20 ml/k. Con Hematocrito entre 36 y 40 %; con enfermedad cardiopulmonar grave y que presentan: Oxigenoterapia FiO2 > 45 % o en CPAP.
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ANEMIA
Ventilacin (presin media en va area > 7 a 10 cm H2O) Sepsis grave. Hemorragia profusa. Con Hematocrito entre 31 y 35%: Si est recibiendo > 35% de oxgeno suplementario. Si est intubado en CPAP o asistencia respiratoria mecnica con presin media de va area > 6-8 cm. H2O. Con Hematocrito entre 21 y 30%: Todas las anteriores. Si est recibiendo < 35 % de oxgeno suplementario. Si est en CPAP o asistencia respiratoria mecnica con presin media de vas areas < 7 cm de H2O. Si aparecen episodios de apnea/bradicardia (> 9 episodios en 12 horas o dos episodios en 24 horas que requieran ventilacin con bolsa y mscara) estando en tratamiento con dosis teraputicas de metilxantinas. Si presenta taquicardia (> 180 por minuto), o taquipnea (> 80 por minuto) persistentes durante 24 horas. Si el aumento de peso es < 10 gr/da durante 1 semana a pesar de recibir aporte calrico > 100 Kcal/kg/da Si debe ser intervenido quirrgicamente. Con Hematocrito 20 %: Todas las anteriores. Si est asintomtico, pero con reticulocitos < 1 %. Ferroterapia: En RN pT al duplicar peso de nacimiento o al cumplir 4 -8 semanas de vida. Dosis: 2-4 mg/kg/da de hierro elemental para profilaxis y 4-8 mg/kg/da para tratamiento. Otros suplementos como cido flico o Vitamina E o B12 slo se indicarn s se comprueba dficit. El cumplimiento estricto de los criterios de transfusin ya descritos ha demostrado ser til en disminuir el nmero de transfusiones durante la hospitalizacin. Recomendaciones para minimizar transfusiones en los recien nacidos Disminuir nmero y volumen de sangre extrada para estudios laboratoriales Utilizar micromtodos para los estudios laboratoriales.
ANEMIA
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Utilizar criterios transfusionales estrictos. Pinzamiento tardo del cordn umbilical, esperar entre 2 a 3 minutos antes de pinzar el cordn umbilical, siempre que el RN no tenga datos de sufrimiento fetal o lquido amnitico meconial Registrar extracciones efectuadas para estudios de laboratorio (recordar que el volumen sanguneo es de 80 a 85 ml/kg).
Recomendaciones de seguimiento en RN con anemia Luego del alta, tener en cuenta que los valores fisiolgicos varan de acuerdo al peso de nacimiento, edad gestacional y edad postnatal. Si el hematocrito al alta es del 25% realizar control clnico en 72 hs y alertar a los padres sobre signos de alarma. Solicitar hemograma con recuento de reticulocitos y frotis, para el prximo control. Si el hematocrito se mantiene estable revisar aportes y continuar con controles clnicos cada tres das hasta lograr valores iguales a la media. Si el hematocrito es l 25% repetir control a los 15 das. Cundo preocuparse: Cuando el nio presente sntomas clnicos, taquicardia, taquipnea, dificultad en alimentarse, disminucin de la actividad, escasa ganancia de peso. Si el nivel de hemoglobina no comenz a aumentar a los 4 meses de EG Corregida. Si continua el nivel de disminucin de hemoglobina despus de los 4 meses a pesar de Fe, cido flico y vitamina E. Si el nio presenta alguna otra secuela: BDP, ostoma luego de ciruga intestinal o enfermedad residual renal. Si los ndices hematimtricos son anormales.
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ANEMIA
GUA PARA USO APROPIADO DE COMPONENTES SANGUNEOS EN LOS RN

La mejora en la sobrevida de pacientes prematuros ha llevado a que se conviertan en uno de los grupos ms trasfundidos. Aunque la transfusin de productos sanguneos sigue siendo un medio importante para salvar vidas, no toda transfusin ser benfica para el paciente; existen riesgos potenciales de transmisin de enfermedades virales post transfusin como hepatitis, SIDA, infeccin por CMV entre otras; por tal motivo es importante tener en cuenta ciertas consideraciones especiales cuando se decide realizar una transfusin. Consideraciones generales El acto transfusional es un acto mdico, es responsabilidad del mdico tratante, reconociendo que la Unidad de Medicina Transfusional es un servicio de apoyo. El Hospital deber tener integrado el Comit de Transfusin Hospitalaria. La causa del dficit debe ser establecida antes de la transfusin. La cifra de Hemoglobina (Hb) de un paciente no debe ser el nico factor para tomar la decisin de efectuar una transfusin de Concentrado de Glbulos Rojos (CGR). La decisin de transfundir debe basarse en la necesidad de aliviar los signos y sntomas de hipoxia y de acuerdo a cada cuadro clnico. El mdico que prescribe debe tener conciencia de los riesgos de infecciones transmisibles por transfusin y de otras complicaciones que se pueden presentar. El mdico que prescribe debe registrar claramente el motivo de la transfusin. Una persona capacitada, debe monitorear el acto transfusional y tomar las medidas que correspondan (segn su capacitacin) si hay fenmenos adversos. El volumen sanguneo en el RNpTMBPN es en promedio 100 ml/kg en comparacin con los de trmino que tienen un volumen de 85 ml/kg. Una caracterstica de esta edad es la poca capacidad de adaptacin que presentan a los cambios de volumen, con una pobre respuesta tanto a la hipovolemia como a la hipervolemia. El uso de Eritropoyetina (EPO) podra tambin disminuir las exposiciones a transfusiones en los RN, sin embargo, las dosis, el tiempo de utilizacin y el soporte nutricional an no estn estandarizados y el beneficio durante las 2 primeras semanas es modesto, comparado con el beneficio de instaurar protocolos institucionales apropiados de transfusin.
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Pruebas pretransfusionales Las muestras de sangre de la madre y del RN deben ser obtenidas; se determinarn los grupos ABO y RhD. La muestra de la madre deber ser estudiada buscando anticuerpos irregulares. En el RN se determinar Test de Coombs Directo. PRUEBAS PRETRANSFUSIONALES
MUESTRA MADRE
ABO Directa e Inversa y Rh D Anticuerpos Irregulares
MUESTRA PACIENTE ABO y Rh D Prueba de Coombs Directa Anticuerpos Irregulares ( si la muestra de la madre no est disponible )
El Test de Coombs Directo (+) en el RN o presencia de anticuerpos irregulares en la madre pueden reflejar la presencia de una enfermedad hemoltica en el RN. En estos casos se realizarn estudios inmunohematolgicos especficos para seleccionar el componente sanguneo a ser trasfundido. Cuando el Test de Coombs Directo y los anticuerpos irregulares resultan negativos, se podrn realizar transfusiones de pequeos volmenes repetidos de sangre durante los primeros 4 meses de vida sin futuras pruebas inmunohematolgicas. Si se realizan transfusiones de grandes volmenes de sangre de ms de 5 das de colectadas, se deber realizar tamizaje de anticuerpos irregulares en el receptor. Guas para transfusin de concentrado de glbulos rojos (GRC) RN hasta los 4 meses de edad
INDICACIONES DE CGR SEGN CONDICIN CLNICA Y HEMATOCRITO (HTO)
Con Hematocrito entre 36 y 40%; con enfermedad cardiopulmonar grave y que presentan: a. b. c. d. Oxigenoterapia FiO2 > 45% o en CPAP. Ventilacin (presin media en va area > 7 a 10 cm H2O). Sepsis grave. Hemorragia profusa.
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Con Hematocrito entre 31 y 35 %: a. Si est recibiendo > 35% de oxgeno suplementario. b. Si est intubado en ARM con presin media de va area entre 6 - 8 cm H2O o CPAP. Con Hematocrito entre 21 y 30 %: a. Todas las anteriores. b. Si est recibiendo < 35% de oxgeno suplementario. c. Si est en CPAP o ARM con presin media de vas areas < 7 cm de H2O. d. Si aparecen episodios de apnea/bradicardia (> 9 episodios en 12 hs 2 episodios en 24 hs que requieran ventilacin con bolsa y mscara) estando en tratamiento con dosis teraputicas de metilxantinas. e. Si presenta taquicardia (> 180 por min), o taquipnea (>80 por min) persistentes durante 24 horas. f. Si el aumento de peso es < 10 gr/da durante 1 semana a pesar de recibir aporte calrico > 100 kcal/kg/da. g. Si debe ser intervenido quirrgicamente. Con Hematocrito 20 %: a. Todas las anteriores. b. Si est asintomtico, pero con reticulocitos < 1 %.
INDICACIONES DE GRC SEGN FORMA DE PRESENTACIN DE LA ANEMIA Y EL VALOR DE HEMOGLOBINA (Hb) Prdida aguda de sangre de ms del 10% del volumen sanguneo circulante. Anemia en las primeras 24 horas de vida: Hb < 12 gr/dl. Anemia tarda en RN estables: Hb < 7 gr/dl. Hb < 11 gr/dl en RN que requieran O2 en forma crnica.
No transfundir: Solamente para reponer sangre extrada para anlisis de laboratorio. Solamente por Hto o Hb bajos.
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Administracin Debe realizarse la verificacin de la identidad del paciente con nombre, apellido u otro dato apropiado al mismo, corroborar con la Historia Clnica y los datos en la Unidad de CGR. Se debe verificar la concordancia de grupo sanguneo. Utilizar un equipo de infusin adecuado con filtro de 170-200 micras que debe ser cambiado antes de las 6 horas o luego de 4 transfusiones de CGR. La transfusin debe iniciarse en los 30 minutos luego de retirada la sangre de la heladera. La transfusin deber durar 2 a 4 horas. La sangre rara vez necesita ser calentada y si es as debe realizarse con equipos especiales, de lo contrario podra producirse hemlisis. No agregar medicamentos o soluciones que no sean solucin fisiolgica normal al equipo de infusin. Adjuntar a la Historia Clnica el formulario o etiqueta enviado por la Unidad de Medicina Transfusional o de lo contrario registrar en la misma los datos presentes en la Unidad de CGR; Nmero, grupo sanguneo, fecha y hora. El paciente debe ser monitoreado durante la transfusin por el mdico o la enfermera responsable y deben ser anotados sus signos vitales. Las reacciones severas se presentan en los primeros 15 minutos. Guas para transfusin de concentrado plaquetario (C.P.) Generalidades El recuento plaquetario normal de un neonato no difiere del de los nios mayores y adultos; va de 150- 450/mm. La incidencia mayor de trombocitopenia en este grupo de pacientes se produce entre los RNMBP, siendo la causa principal la destruccin aumentada (20% aproximadamente debido a CID). La trombocitopenia es comn en los RNpT enfermos y est asociada a un incremento del riesgo de hemorragia periventricular severa. Sin embargo, la administracin de plaquetas en el manejo de trombocitopenias moderadas de 50 a 100/mm NO parece reducir la severidad del sangrado. Las indicaciones deben estar precedidas de la evaluacin criteriosa de los siguientes puntos: Situacin clnica del paciente (hemorragia activa, esplenomegalia, fiebre, anemia, etc). Dficit de produccin, destruccin aumentada o disfuncionalidad. Recuento plaquetario reciente (6 horas). Necesidad de procedimientos invasivos. Uso de ciertos frmacos: anfotericina B, antiagregantes, etc. Respuesta a transfusiones anteriores. Otros parmetros de coagulacin alterados.
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Dosis e indicaciones La indicacin transfusional y su dosis debe ser evaluada por el mdico , en base a estudios de laboratorio que precedan a la indicacin. La dosis estndar adecuada es: 1 unidad de plaquetas/por cada 10 Kg de peso de un paciente.
CONCENTRADOS PLAQUETARIOS INDICACIONES PROFILCTICAS, UMBRAL.
NEONATO PREMATURO NEONATO de TRMINO
< 50.000/mm < 100.000/mm y factor de riesgo (infeccin grave, etc)
< 20.000/mm y factor de riesgo (infeccin grave, anticoagulacin, etc). < 50.000/mm y procedimiento invasivo o presenta sangrado significativo. < 100.000/mm y ciruga SNC o globo ocular.
Los RN de trmino es improbable que sangren si los niveles de plaquetas se encuentran por encima de 20.000/mm, pero en los RNpT se recomienda generalmente un umbral mayor, particularmente durante los primeros das, cuando existe mayor probabilidad de hemorragia periventricular o coexiste coagulopata. Uso de plasma fresco congelado (PFC) y crioprecipitado Plasma fresco congelado La transfusin de PFC en el RN merece especial consideracin, las pruebas de coagulacin son prolongadas en estos pacientes, debiendo ser considerado los valores de referencia correspondientes a esta edad, para decidir la transfusin de PFC. Enfermedad hemorrgica del RN Est indicado PFC en la dosis de 10 - 20 ml/kg, como as tambin vitamina K intravenosa. Neonatos con coagulopatas Con evidencias de sangrado, como as tambin en aquellos en los que deben realizar procedimientos invasivos, deben recibir PFC y vitamina K. El mejoramiento o empeoramiento de la crasis sangunea son impredecibles por lo cual deben ser monitorizados durante la evolucin del cuadro por estudios laboratoriales y la clnica. El uso de PFC no est indicado para: Reponer la volemia por prdidas agudas. Reponer inmunoglobulinas para restablecer la inmunocompetencia.
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Tratamiento de CID sin evidencia de sangrado, no existen evidencia que un rgimen de reemplazo profilctico previene la CID o disminuyen los requerimientos transfusionales. Prevencin de la hemorragia periventricular en infantes de pretrmino. Policitemia de la infancia. Aporte nutricional. Correccin de la hipoalbuminemia. Seleccin de Plasma Fresco Congelado por grupo sanguneo Con respecto al grupo sanguneo ABO, la primera alternativa para transfusin de PFC es la de conservar el mismo grupo sanguneo del receptor, si no se dispone de la misma se debe utilizar grupo sanguneo compatible (con respecto al plasma).
PRINCIPIOS DE SELECCIN DEL GRUPO ABO DEL PFC CONSIDERANDO DONANTE Y RECEPTOR RECEPTOR / GRUPO 1 ALTERNATIVA 2 ALTERNATIVA 3 ALTERNATIVA 4 ALTERNATIVA
O O A B AB A A AB ..... ..... B B AB ..... ..... AB AB ..... ..... .....
Se debe transfundir plasma del grupo O solamente a receptor del grupo O. En infantes y RN el plasma debe estar libre de anticuerpos irregulares. No se tiene en cuenta el factor Rh de la unidad ni del receptor para la transfusin de PFC. No se requiere administracin de anti D en forma de profilaxis al paciente Rh negativo que recibi transfusin de PFC Rh positivo. Descongelamiento de PFC y crioprecipitado El procedimiento del descongelamiento de cualquiera de estos productos debe ser diseado para evitar contaminacin bacteriana. Se realiza a temperatura nunca superior a 37 C. Posterior al descongelamiento, cuando el producto no es utilizado para reponer. Factor VIII y no es requerido en forma inmediata, pueden ser guardados a 4 C antes de la administracin al paciente, siempre que se transfunda dentro de las 24 horas del descongelamiento. Frecuencia y dosis La dosis de PFC depende de la situacin clnica y de la enfermedad que causa la falla en la coagulacin. Sin embargo la dosis usual para comenzar un tratamiento es de 15 ml/kg de peso cada 8 - 12 horas.
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Seguimiento de los pacientes: debe monitorearse la respuesta clnica de los pacientes a la teraputica y los resultados de laboratorio, para medir la modificacin o no de los factores de la coagulacin: Tiempo de Protrombina, Tiempo Parcial de Tromboplastina y Fibringeno. Crioprecipitados Es la fraccin de las protenas plasmticas que son insolubles en fro. Se prepara mediante la descongelacin de una unidad de PFC a 4 C, tras lo cual se centrfuga para sedimentar el precipitado. Tras eliminar el sobrenadante, el sedimento con 15 a 20 ml de plasma se vuelve a congelar y se conserva a temperatura inferiores a -30 C durante como mximo 1 ao. Indicaciones El crioprecipitado puede estar indicado en el tratamiento de deficiencias congnitas y adquiridas de los factores anteriormente citados siempre y cuando no se disponga de concentrados del factor necesitado viralmente inactivados. Dosificacin Depende del cuadro clnico del paciente. Administracin El crioprecipitado debe descongelarse a temperatura controlada de 30 a 37 C (Bao Mara o calor seco). Una vez descongelado, el crioprecipitado debe mantenerse a temperatura ambiente hasta su transfusin que en el caso de que haya sido abierto el circuito debe transfundirse antes de transcurridas 6 horas desde su apertura. Componentes especiales Componentes irradiados La presencia de linfocitos en mnimas cantidades en concentrados de hemates y plaquetarios aumentan el riesgo de inducir una enfermedad injerto versus husped post-transfusional (EIVH) en el receptor si este padece una inmonosupresin severa. El objetivo de la irradiacin de los componentes sanguneos es el de evitar la enfermedad injerto versus husped post-transfusional (EIVH). Indicaciones: RN con peso menor de 1.500 gr. Donaciones dirigidas de familiares. Transfusiones intrauterinas. Exanguinotransfusin en RN que hubieren recibido transfusin intrauterina.
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Componentes leucorreducidos Los objetivos de la leucorreduccin de los componentes sanguneos son los de prevenir la transmisin de CMV, la alosensibilizacin a antgenos HLA y algunas reacciones post-transfusionales no hemolticas. Deben recibir componentes leucorreducidos los siguientes grupos de pacientes: Pacientes de menos de 1.500 gr de peso. Pacientes que hayan presentado 2 ms reacciones transfusionales febriles no hemolticas. La indicacin de estas modalidades es efectuada por el mdico hemoterapeuta segn la patologa del paciente, por lo que es imprescindible que en la solicitud de transfusin se consigne apropiadamente el diagnstico de base y aqul por el cual se indica la transfusin. De acuerdo a los estndares para la leucorreduccin de la Asociacin Americana de Bancos de Sangre (AABB) y el Consenso Europeo (CE) se recomienda que todas las fracciones celulares deban de ser leucorreducidas en RN < 1.200 gr, hijos de madres seronegativas para CMV o cuyo estado serolgico para esta infeccin se desconozca.
LA PRCTICA TRANSFUSIONAL
Solicitud de transfusin La solicitud de una transfusin es una prescripcin facultativa que deber contener la informacin necesaria para identificar al receptor fehacientemente, el o los componentes solicitados, las razones que justifican la peticin y en caso de ciruga programada la fecha de dicha intervencin. El mdico prescriptor que firma la solicitud, debe estar claramente identificado, as como la fecha y la hora en que la realiza. Muestra de sangre pretransfusional La muestra de sangre para realizar las pruebas de compatibilidad deber estar claramente identificada, con los datos del receptor: nombres y apellidos y la fecha de la extraccin. Antes de proceder a la realizacin de las pruebas de compatibilidad, se comprobar que la informacin de la peticin de transfusin coincida con la informacin de la muestra. En caso de discrepancia o duda, se tomar nueva muestra. La muestra se extraer en tubos con anticoagulante. El procedimiento para la obtencin de las muestras requiere: Identificacin positiva y activa del paciente y de la solicitud. Identificacin inmediata de las muestras tras la extraccin. La correcta realizacin de este procedimiento evita la aparicin de errores tanto en la identificacin de la muestra como del paciente, previniendo posibles reacciones transfusionales fatales.
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Actuaciones previas Previamente al inicio de la transfusin de cualquier componente sanguneo es importante tener en cuenta los siguientes puntos: Revisar las rdenes mdicas para confirmar la transfusin y la forma en la que ha de realizarse: componente, cantidad, ritmo, y si se ha de administrar alguna premedicacin. Establecer el acceso venoso. Si ya existe una va perifrica o central, debe verificarse su correcto funcionamiento y permeabilidad, signos de posible infeccin y la compatibilidad de la transfusin de componentes sanguneos con otros fluidos. Nunca aadir medicaciones o soluciones a travs de la misma va, la nica excepcin puede ser el suero fisiolgico y nunca suministrar simultneamente Ringer Lactato u otros productos que contengan calcio. En el caso de las vas centrales con varios accesos la transfusin puede administrarse, previa limpieza con solucin salina fisiolgica, por uno de ellos mientras se realiza la infusin de otros fluidos por los otros. Controlar la tensin arterial, pulso y temperatura antes de administrar cualquier componente sanguneo.
ADMINISTRACIN DE COMPONENTES SANGUNEOS
Secuencia de todo acto transfusional: 1. Identificar activa e inequvocamente los datos del receptor. Nunca ser exagerada la insistencia en este punto, ya que la mayora de accidentes transfusionales graves se producen por el error en la identificacin del receptor y/o del producto. 2. Comprobar el componente sanguneo. Observar el aspecto (que no haya agregados o hemlisis en los concentrados de glbulos rojos, que exista el efecto de remolino en las unidades de plaquetas, en el caso del plasma, que est totalmente descongelado), la integridad y caducidad del producto a transfundir. 3. Verificar que el componente sanguneo indicado va a ser administrado al receptor correcto. Para ello, revisar y comprobar que el receptor y el etiquetado del producto coinciden y son correctos. 4. Una vez iniciada la transfusin, controlar al paciente para verificar que no presenta ninguna reaccin. Equipos de transfusin El equipo de transfusin contiene una cmara de goteo con un filtro de 170-260 mm. y una pinza para regular el flujo. Es conveniente no llenar la cmara de goteo ms de la mitad para un correcto funcionamiento y purgar posteriormente el resto del equipo. Se puede utilizar un equipo de transfusin para ms de un acto transfusional pero, en cualquier caso, no se ha de utilizar durante ms de 6 horas; as se reduce el riesgo de contaminacin bacteriana.
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En ciertas situaciones es necesario calentar el producto antes de la transfusin. Para ello existen equipos diseados expresamente para este fin. En ningn caso, deben utilizarse estufas ni baos que no estn especficamente diseados. En caso de ritmos de infusin lentos, es til la ayuda de bombas de infusin con equipos especficos para la administracin de componentes sanguneos que controlen el ritmo transfusional. Velocidad de infusin Los primeros minutos de cualquier transfusin de componentes sanguneos deben realizarse a velocidad lenta. Slo cuando se haya comprobado que la transfusin no provoca ninguna reaccin se puede pasar a los flujos que se especifican en el apartado correspondiente de cada componente sanguneo. Complicaciones de las transfusiones Estrs al fro producido por el cambio de temperatura por la transfusin de productos sanguneos produciendo hipotermia, aumento del metabolismo, hipoglucemia, acidosis metablica, favoreciendo la presencia de episodios de apnea los cuales llevan a hipoxia e hipotensin. Diversos problemas metablicos como acidosis e hipocalcemia pueden presentarse en forma secundaria a las tranfusiones en neonatos debido a su incapacidad de metabolizar el citrato favorecido por la inmadurez heptica. La hiperkalemia es un trastorno importante que debe ser tomado en cuenta ya que un neonato que recibe transfusin de eritrocitos almacenados por 3 a 5 das estar recibiendo de 0.1 mmol/L de potasio, pero si este paciente recibe transfusin masiva como sucede en la ciruga cardiaca con bomba de circulacin extracorprea o bien es transfundido en varias oportunidades, el incremento en los niveles de potasio srico ser mayor. Otra circunstancia donde se produce un incremento de potasio serico es cuando la sangre es irradiada y almacenada por tiempo prolongado; por tal razn se recomienda que la irradiacin de los eritrocitos sea lo ms cercana a la transfusin. Los problemas infecciosos en los recin nacidos como la infeccin por citomegalovirus (CMV) son otro aspecto importante que se debe tener en cuenta. El riesgo de adquirir esta enfermedad en el neonato est relacionada en forma inversamente proporcional a la tasa de seropositividad de la comunidad, o sea que a mayor nmero de adultos seropositivos para CMV, menor ser la tasa de infeccin asintomtica en el RN, as mismo la tasa de infeccin sintomtica en RN de madres seropositivas tambin es baja. Sin embargo el riesgo de adquirir infeccin postransfusional se incrementa en RN prematuros de madres seronegativas, pudiendo evitarse con la transfusin de sangre CMV negativa o bien con la utilizacin de filtros para desleucocitar.
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POLICITEMIA NEONATAL
Aumento de glbulos rojos circulantes. En el caso de la Policitemia Neonatal cuando el hematocrito venoso central es
65 % independientemente del sexo y la edad gestacional.
Segn los valores de hematocrito se clasifica en: Fisiolgica (60-65 %) No fisiolgica ( 65 %) A tener en cuenta
ETIOLOGA Transfusiones feto-fetales. Transfusiones materno-fetales. Transfusin placento-fetal (retraso en la ligadura del cordn) Iatrognica (posicin inferior del RN al nacer con respecto a la madre u ordee del cordn). Secundaria a hipoxia intrauterina Enfermedades maternas (respiratorias, cardiacas, hematolgicas). Disfuncin placentaria (hijo de madre diabtica o toxmica, RCIU). RN postmaduro. Residencia en la altura. Madre fumadora. Secundaria a estmulo medular aumentado Sndrome adrenogenital. Tirotoxicosis neonatal. Latrognico (anabolizantes). Tumoral. Asfixia. Fisiolgica. Deshidratacin. Trisomas (13, 18 y 21). Sndrome de Beckwith-Widermann.
Transfusin hemtica (Hipervolmica)
Eritropoyesis fetal aumentada (Normovolmica)
Otras
De todas estas causas las ms frecuentes son las fisiolgicas, sndromes transfusionales, hijos de madres diabticas o toxmicas y los neonatos de bajo peso o con RCIU. Existe una poliglobulia relativa o hipovolmica secundaria a estados de deshidratacin que debe diferenciarse de las poliglobulias absolutas. En condiciones normales, el hematcrito al nacer oscila entre 50 60 %. Dentro de estos valores, la viscosidad sangunea es normal y por lo tanto la circulacin capilar fluye a una velocidad normal sin provocar fennemos de enlentecimiento que favorezcan la trombosis. En realidad es la hiperviscosidad la que provoca todos los trastornos del sndrome de policitemia neonatal.
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MANIFESTACIONES CLNICAS
CARDIORRESPIRATORIAS Taquipnea Pltora Cianosis Apnea Cardiomegalia Congestin hiliar Infiltrados alveolares Hipertensin pulmonar persistente GASTROINTESTINALES Regurgitacin Distensin abdominal Enterocolitis necrotizante Diarrea NEUROLGICAS Letargia Hipotona Convulsiones Temblores Irritabilidad Apnea Succin dbil RENAL Oliguria Proteinuria Hematuria Trombosis venosa renal HEMATOLGICAS Hiperbilirrubinemia Trombocitopenia Fragmentacin de los glbulos rojos Coagulacin intravascular diseminada
METABLICAS Hipoglucemia Hipocalcemia
Diagnstico Se diagnostica al realizar el hematocrito venoso central en los grupos de riesgo y en los RN sintomticos. La mayor parte de los RN poligloblicos son asintomticos. Se recomienda controlar el hematocrito a las 2 a 4 horas de vida en aquellos RN en que se sabe que su incidencia es mayor. Evaluacin inicial del recin nacido en quien se sospecha policitemia o presenta factores de riesgo. Medir hematocrito venoso. La edad del neonato en el momento de medir es importante. Normalmente el hematocrito aumenta las primeras 2 a 6 horas de vida y se estabiliza a valores reales entre las 8 y 12 horas de vida. Realizar un buen examen fsico buscando signos y sntomas compatibles con hiperviscosidad. Ante un neonato con hematocrito elevado, no se puede decir que est asintomtico si no se realiz: recuento de plaquetas, diuresis, sedimento urinario, glucemia y calcemia. De acuerdo a los sntomas que presenta se requerir otras herramientas de diagnstico como: - Rx de trax, podra observarse cardiomegalia. - Rx abdominal y ecografa abdominal para evaluar signos de enterocolitis necrotizante. - Eco encfalo y ecografa renal (si hay manifestaciones neurolgicas o renales respectivamente). - Ecocardiografa para medir la presin pulmonar en caso de HPP.
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A tener en cuenta Para realizar una toma de muestra correcta se debe extraer sangre venosa. Las muestras capilares suelen dar valores ms elevados. Las muestras tomadas de sangre arterial dan valores ms bajos . En los RN sin riesgo slo se determina el hematcrito cuando existe algn sntoma preocupante.
Criterios de tratamiento Se basan en el valor del hematocrito y la presencia de sntomas. 1) RN con hematocrito mayor a 65 % pero menor a 70 %: slo se tratarn los sintomticos y RN con hematocrito mayor a 70 %: se tratarn aunque estn asintomticos. Ayuno absoluto por 24 a 48 hs (por el riesgo de ECN). Monitorizacin cardiorrespiratoria. Balance hidroelectroltico. Control de diuresis.
Tcnica de exanguineotransfusin parcial como tratamiento de la policitemia neonatal Objetivo del tratamiento: extraer sangre del paciente y reemplazarla por una solucin fisiolgica en forma isovolumtrica (extraccin/reposicin simultneamente) Tipo de solucin a utilizar: solucin fisiolgica preferentemente porque es efectiva, ms barata, de fcil disponibilidad y no tiene riesgo de trasmitir infecciones. Va vascular: para extraer sangre se puede utilizar la arteria umbilical (posicin baja la punta del catter por debajo de L3) o la arteria radial (sta requiere de la cateterizacin de la arteria con un punzocath, por una enfermera o mdico idneo. Para introducir la solucin se puede utilizar una vena perifrica. NO utilizar la vena umbilical, a no ser que sta ya est instalada y verificada su localizacin en la unin de la vena cava inferior y la aurcula. Volumen a ser intercambiado, utilizando la siguiente frmula:
Con respecto a la frmula Hematocrito real corresponde al hematocrito del paciente. Hematocrito deseado se estipula entre 55 y 60 %.
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Peso es el peso de nacimiento del paciente.

NORMOGRAMA DE RAWLINGS (1982)
PESO DE NACIMIENTO
< 2.000 g 2.000 - 2.500 g 2.500 - 3.000 g > 3.500 g
VOLEMIA
100 ml x kg 95 ml x kg 85 ml x kg 80 ml x kg
EJEMPLO Peso de nacimiento: 2 kilos Hematcrito real: 75 % Hematcrito deseado: = 55% Volemia (ml/kg): = 95 ml x kg
Volumen de recambio: (75 55) x 2 x 95 = 20 x 2 x 95 75 75
Volumen de recambio = 50 ml 50 ml de sangre se debe EXTRAER y 50 ml de suero fisiolgico se debe INFUNDIR Para obviar los errores de clculo se podra recurrir a una tabla de volumen por kilo a recambiar.
TABLA DE CLCULO DE VOLUMEN A RECAMBIAR (ml/kg) en la sangra-dilucin suponiendo una volemia de 90 ml/kg en promedio Hematocrito real Volumen a recambiar ml/kg
65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 27 28
2) Paciente asintomtico con valores de hematocrito entre 65 69 % Indicar hidratacin parenteral con suero glucosado. Realizar balance hidroelectroltico y controlar el hematocrito a las 6 a 8 horas de inicio de la hidratacin parenteral. 3) Paciente asintomtico con valores de hematocrito entre 60 64 % (policitemia fisiolgica) Permanecer en observacin y se deber asegurar una buena alimentacin, para evitar la deshidratacin y posterior aumento del hematocrito. Precauciones del procedimiento a tener en cuenta: Controlar el hematocrito unas 6 a 8 horas despus del procedimiento.
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En los pacientes con policitemia secundaria a un aumento de la eritropoyetina (Sndrome de Down), en ocasiones el hematcrito vuelve a elevarse y alguna vez es necesario repetir la sangra-dilucin. Realizar control seriado (cada 4 a 6 horas) de glucemia, sobre todo en los pacientes con otros riesgos de hipoglucemia. Realizar de rutina controles de calcemia sobre todo en los nios sintomticos y aquellos con riesgo de hipocalcemia. Es importante demorar la realimentacin hasta pasadas las 24 a 48 hs del procedimiento. Antes de reiniciar la alimentacin realizar una radiografa simple de abdomen. Empezar con cautela la alimentacin, valorar la tolerancia y recin cuando est comprobada que sta es buena, aumentar el volumen de leche, sobre todo si el procedimiento se realiz por catter umbilical y si no se dispone de leche materna. Recordar que el antecedente ms frecuente en los RNT con enterocolitis es la policitemia con tratamiento o sin l. Se recomienda realizar control de hematcrito a los RN con antecedentes gestacionales y en los RN sin antecedentes cuando exista algn sntoma preocupante.
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ICTERICIA NEONATAL
La ictericia es la coloracin amarillenta de piel y mucosas, pudiendo constatarse en alrededor del 60% de los RNT e incluso en el 80% de los RNpT, es en la mayora de los casos un hecho fisiolgico que se hace manifiesto cuando el nivel plasmtico de bilirrubina supera los 5 mg/dl. Debido al riesgo potencial de la bilirrubina en producir toxicidad a nivel del sistema nervioso central, adquiere gran importancia el control en los primeros das de vida de todos los RN, de manera a identificar a todos aquellos que pueden desarrollar hiperbilirrubinemia. Clasificacin Fisiolgica: es aquella que se produce como manifestacin clnica de un mecanismo de adaptacin neonatal al metabolismo de la bilirrubina. Los mecanismos de produccin y los criterios de ictericia fisiolgica se exponen a continuacin. Mecanismos fisiolgicos de ictericia neonatal Aumento de la carga de bilirrubina al hepatocito Aumento del volumen eritrocitario. Disminucin de la vida media de los eritrocitos. Aumento de la circulacin enteroheptica. Disminucin de la captacin heptica. Disminucin de la conjugacin de la bilirrubina. Disminucin de la excrecin heptica de bilirrubina. Criterios de ictericia fisiolgica Aparicin despus de las 24 hs de vida. Cifras mximas de bilirrubina inferiores a: 13 mg/dl en RNT alimentados con leche de frmula. 17 mg/dl en RNT alimentados con leche materna. 15 mg/dl en RNpT alimentados con leche de frmula. Ictericia exclusivamente a expensas de la bilirrubina indirecta. (BD < 1,5 mgr/dl) Incremento diario de bilirrubina < 5 mg/dl. Duracin inferior a: Una semana en RNT Dos semanas en RNpT. No fisiolgica: puede manifestarse en las primeras 24 hs de vida, incluso estar presente desde el nacimiento; puede deberse al aumento de la bilirrubina directa o bilirrubina indirecta, siendo esta ltima la ms frecuente.
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CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA NO FISIOLGICA Inmunes: Incompatibilidad Rh, ABO y otros antgenos. Hereditarias: Defectos de la membrana eritrocitaria: esferocitosis. Deficiencia enzimtica de: glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, piruvato- cinasa y hexocinasa. Hemoglobinopatas: alfa y beta talasemia. Adquiridas: infecciones virales y bacterianas. Recin nacido pequeo para edad gestacional. Restriccin del crecimiento intrauterino. Hijo de madre diabtica. Transfusin feto-fetal y materno-fetal. Cefalohematoma, hematomas y equimosis. Hemorragia cerebral, pulmonar o abdominal. Coagulacin intravascular diseminada. Malformaciones gastrointestinales. Ayuno o aporte inadecuado de alimentacin enteral.
Enfermedades hemolticas
Aumento en la produccin o de la carga de bilirrubina al hepatocito
Policitemia
Extravasacin sangunea
Aumento de la circulacin enteroheptica Prematurez Deficiencia o inhibicin de la conjugacin heptica de bilirrubina.
Metabolopatas congnitas: Sndrome de Crigler-Najjar tipo I y II. Sndrome de Gilbert. Galactosemia. Tirosinemia. Hipotiroidismo congnito. Insuficiencia hipofisaria.
CAUSAS DE HIPERBILLIRRUBINEMIA DIRECTA Hepatitis neonatal idioptica. Deficiencia de alfa-1-antitripsina. Atresia de vas biliares. Colestasis familiares intrahepticas progresivas. Enfermedades genticas: mucoviscidosis, Enf. de Gaucher. Infecciones (HIV, STORCH) Alimentacin parenteral. Litiasis, estenosis o colangitis de vas biliares extrahepticas. Hipodesarrollo de vas biliares (Sndrome de Alagille).
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Diagnstico El plan de estudio del RN ictrico se basa en un trpode: Interrogatorio: determinar factores de riesgo: Antecedente de ictericia o anemia crnica familiar. Drogas durante el embarazo (ceftriazona, diazepan, cefalotina). Antecedente de hermano previo con ictericia. Antecedentes obsttricos y perinatales: tipificacin materna, ginecorragias, parto traumtico, alimentacin a pecho . Ictericia previa al alta. Edad gestacional < 38 semanas. Examen clnico: la coloracin ictrica de la piel generalmente es de distribucin cfalocaudal pudiendo ser el nico signo clnico o estar acompaado segn la etiologa de ictericia, palidez, equimosis, edema generalizado, hepatoesplenomegalia. La valoracin clnica de la ictericia debe realizarse con el neonato desnudo y con luz del da idealmente o habitacin bien iluminada; en los recin nacidos la ictericia de la piel puede detectarse presionando la piel con el dedo, lo que pone de manifiesto el color subyacente de la piel y del tejido subcutneo. En la tabla se aprecia la relacin de la ictericia y los niveles de bilirrubina srica determinados por Kramer, si bien la estimacin visual de la ictericia puede no darnos datos precisos. ZONAS DE KRAMER
rea del cuerpo Cabeza y cuello Tronco superior Tronco inferior y muslos Brazos y piernas Palmas y plantas Rango de Bilirrubina srica total (mg/dl) 4-9 5 - 12 8 - 16 11 - 18 18 - 20
Laboratorio Exmenes bsicos que contribuyen a realizar el diagnstico fisiopatolgico: En el RN: Tipificacin. Dosaje de bilirrubina total, directa e indirecta. Test de Coombs directo. Hemoglobina, hematocrito y recuento de reticulocitos.
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En la Madre: Tipificacin. Test de Coombs indirecto. Tratamiento Las alternativas de tratamiento son las siguientes: Luminoterapia o fototerapia: es la teraputica de eleccin y la ms difundida; no se han demostrado efectos adversos a largo plazo. Los valores de bilirrubina total que seran indicativos de iniciar luminoterapia varan segn se considere al RN sano o no. Hay diversos sistemas aceptados para administrar fototerapia, sin embargo, cuando se requiere el mximo rendimiento es importante considerar los siguientes aspectos en relacin al: Recin nacido: Desnudar completamente al RN antes de colocarlo bajo luminoterapia. Indicar cambios de posicin cada 2 horas. Vigilar frecuentemente la temperatura corporal para evitar enfriamiento o sobre calentamiento. Cubrir los ojos del RN, controlar la aparicin de secrecin conjuntival. No es necesario cubrir gnadas ni ovarios. Solicitar bilirrubinas sricas cada 6 - 8 horas durante la luminoterapia, si los valores de ingreso a luminoterapia eran prximos o estaban en rango de exanguineotransfusin o existe hemlisis. No guiarse por el color de la piel durante la fototerapia ya que la fototerapia blanquea. Incrementar lquidos de mantenimiento, debido a que la luminoterapia aumenta las prdidas insensibles del RN. La fototerapia generalmente se indica continua, sin embargo, en forma intermitente puede suspenderse l5 minutos por hora. Equipo: La efectividad de la luminoterapia depende fundamentalmente: de la intensidad de la luz que le llegue al RN en una longitud de onda de alrededor 450 nm; la distancia del RN a la fuente de luz, debiendo quedar a 30 60 cm por debajo de la fuente de luz; el espectro de luz administrada, preferentemente se debe combinar tubos azul y blanco. La eficacia aumenta cuando se expone la mayor superficie corporal posible, sto se logra colocando colchones de fibras pticas o utilizando elementos que reflejen la luz como sbanas blancas o papel de aluminio. Se debe controlar que el tiempo de uso de los equipos no supere las 2.000 horas, cambiar los fluorescentes cada 3 meses.
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Pautas para el uso de la fototerapia o luminoterapia en lactantes 35 semanas hospitalizados Las recomendaciones se refieren a luminoterapia intensiva que se debe emplear cuando la BT supera la lnea indicada para cada categora.
25 428
Bilirrubina srica total (mg/dl)
20
342
15
257
10
171
85
0 Nacimiento 24 h 48 h 72 h Edad 96 h 5 das 6 das 7 das
Emplear la bilirrubina total. NO restar la bilirrubina directa o conjugada. Evaluar la presencia de los siguientes factores de riesgo: Enfermedad hemoltica isoinmune. Deficiencia de G6PD. Asfixia, letargo significativo. Inestabilidad trmica Sepsis. Acidosis o albmina < 3,0 g/dl ( si se la mide). Clasificar al RN segn grupo de riesgo: para los neonatos sanos de 35-37 6/7 semanas, se pueden ajustar los niveles de BST para la intervencin alrededor de la lnea de riesgo intermedio. Complicaciones de la fototerapia: Aumento de deposiciones verdosas. Reacciones drmicas. Sobrecalentamiento o enfriamiento. Deshidratacin. Sndrome del RN bronceado. Alteracin del ciclo circadiano. Dao potencial de los ojos si no se protegen.
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mol/l
Suspensin de la fototerapia Debe considerarse la edad en que se inicia fototerapia y la causa de la hiperbilirrubinemia. Cuando la BT es < 13 - 14 mg/dl, suspender fototerapia si este es el segundo valor en descenso. Cundo solicitar BT de rebote? En los casos en que la suspensin de fototerapia se realiza: Antes del quinto da en el RNT. Antes del sptimo da en el RN de 35 a 37 semanas. RN con Enfermedad Hemoltica. Es importante evaluar las horas de vida del recin nacido y su edad gestacional exacta, considerando que la bilirrubina puede continuar ascendiendo en los RNT hasta el tercer o quinto da de vida y hasta la semana en los RN de 35 37 semanas de gestacin.
Peso al nacer (g)

> 2.500 y prematuro 2.251 - 2.500 2.001 - 2.250 1.751 - 2.000 1.501 - 1.750 1.251 - 1.500 1.001 - 1.250 < 1.000 Seguimiento
BT mg/dl
Nivel de fototerapia 15 13 12 11 10 9 8 7 Exanguineotransfusin 20 - 24 18 - 20 17 - 20 16 - 20 15 - 18 14 - 17 13 - 15 12 - 14
Controlar a las 48 horas del alta a todo recin nacido que al momento del alta presentaba ictericia. Si se duda sobre el retorno del paciente, es preferible postergar el alta. Aquellos pacientes que hayan requerido exanguinotransfusin deben ser incluidos en un programa de seguimiento de recin nacidos de alto riesgo, para evaluar neurodesarrollo.
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Pautas para la exsanguinotransfusin en neonatos 35 semanas Durante la hospitalizacin por el nacimento se recomienda la exsanguinotransfusin si la BT aumenta hasta estas concentraciones a pesar de luminoterapia intensiva. Para los lactantes rehospitalizados, si la BT es superior a la concentracin a la cual la exsanguinotransfusin est indicada, repetir la BT cada 2-3 hs y considerar exsanguinotransfusin si la BT contina por encima de los valores indicados tras luminoterapia intensiva por 6 hs.
30 513
Bilirrubina srica total (mg/dl)
25
428
20
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0 Nacimiento 24 hs 48 hs 72 hs Edad 96 hs 5 das 6 das 7 das
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Se recomienda exsanguinotransfusin inmediata si el RN manifiesta signos de encefalopata aguda (hipertoma, arqueo, hiperextensin cervical o opisttonos, fiebre, llanto agudo) o si la BT es 5 mg/dl. Factores de riesgo: enfermedad hemoltica, deficiencia de G6PD, axfixia, letargo significativo, inestabilidad trmica, sepsis, acidosis. Emplear la bilirrubina total. No restar la bilirrubina directa o conjugada. Si la BT se halla en o prxima a las concentraciones para exsanguinotransfusin enviar sangre para determinar grupo sanguneo y realizar prueba de compatibilidad inmediatamente. Para la exsanguinotransfusin se emplea sangre entera (eritrocitos y plasma) con pruebas de compatibilidad con la madre y compatible con la del lactante. Consideraciones para la exanguineotransfusin Se usa como criterio el nivel de bilirrubinemia que sera la causante del dao del SNC (kernicterus), por su paso de la barrera hematoenceflica. Se usa para remover las clulas sensibilizadas, tanto en la incompatibilidad Rh como en la ABO. Se usa para corregir la anemia hemoltica secundaria.
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mol/l
En RN expuestos a sustancias txicas, tanto transplacentarias como neonatales, se usa para remover la sustancia txica, ejemplo: K+, amonio, complejos Ag-Ac. En el caso de la sensibilizacin Rh, no se usa el nivel de Hb ni bilirrubina en el cordn. Se debe evaluar con bilirrubina y hematocrito seriados en las horas posteriores. Ascenso de la bilirrubinemia indirecta de 0,5 mg/dl por hora o ms, o que se mantiene por 3-4 horas a pesar de fototerapia es indicacin de recambio. Las indicaciones para un segundo recambio son las mismas que para el primero. Recomendaciones para la exanguineotransfusin Sitio del catter: Vena umbilical: la punta del catter debe documentarse por una Rx abdominal lateral, para que est sobre el diafragma. Arteria umbilical: la punta del catter debe documentarse por una Rx abdominal lateral, para que est entre L3-L5 (posicin baja) o sobre el diafragma L10-L12 (posicin alta). Vena umbilical superficial: la longitud total de la porcin subcutnea del catter debiera ser de 3-4 cm desde la pared abdominal para que la punta del catter est en la vecindad del seno portal. Seleccin de la sangre: Tipo: En incompatibilidad Rh: si se selecciona antes de nacer, debe ser grupo ORh compatible con el suero materno. Si se selecciona despus del nacimiento, debe ser compatible tanto con el suero del RN como el de la madre. En incompatibilidad ABO: debe ser glbulos rojos del grupo O, plasma A o B segn el caso y Rh de acuerdo al RN y a la madre. En enfermedad Rh, siempre debe ser sangre Rh negativo. Edad de la sangre: debe ser lo ms fresca posible con el fin de minimizar la prdida de factores de coagulacin y plaquetas as como la salida de K+ por dao celular. Se usan glbulos rojos reconstituidos con plasma fresco. Volumen a recambiar: Se realiza un recambio con el doble del volumen sanguneo, es decir: 2 x 80 ml/kg = 160 ml/kg. En general basta una bolsa de sangre, incluso para los RN grandes ya que la fototerapia concomitante obvia el uso de ms de 1 unidad (1 bolsa).
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Procedimiento: El procedimiento se aprende por participacin pero hay algunas reglas que hay que tomar en cuenta. Habilitar una planilla de control donde se deja constancia de la hora de los recambios y de las constantes vitales del paciente. No enviar en push la sangre. Realizar el recambio como mnimo en 1 hora y como mximo 1 hora y media. El volumen a extraer e infundir se basa en el peso del RN: * < 1.500 gr * 1.500-3.000 gr * > 3.000 gr
5-10 ml. 10-15 ml. 15-20 ml.
* Si no son tolerados estos volmenes, deben disminuirse. * Considerar procedimiento isovolumtrico en el menor de 1.000 gr, extrayendo por catter arterial e infundiendo en catter venoso concomitante. El recambio debe interrumpirse si: * * * * * * * El RN siente dolor o se irrita. Hay desaturacin importante. Hay alteracin grave de la frecuencia cardiaca. Hay dificultad respiratoria, apnea o cianosis. Alteracin mantenida de la perfusin de extremidades. Cada de presin arterial. El RN vomita.
Infundir gluconato de Ca al 10 % 1 ml por cada 100 ml de sangre recambiada. Realizar en la mitad del recambio control de gasometra, electrolitos, calcio y glucemia.
ES IMPORTANTE RECORDAR Favorecer y apoyar el amamantamiento exitoso Reconocer que el diagnstico visual no es fiable. Brindar informacin a los padres sobre la ictericia neonatal. No postergar el inicio de luminoterapia. Considerar siempre la bilirrubina total. Interpretar los valores de bilirrubina en relacin con la edad del paciente en horas no en das.
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TRASTORNOS HIDROELECTROLTICOS Y DEL EQUILIBRIO CIDO BASE

Alteraciones del sodio Existe un balance negativo del Na en los primeros das de vida postnatal que es un evento obligatorio y autolimitado asociado a la contraccin del volumen extracelular. El Na se agrega despus de las 48 horas de vida, entre 2 a 4 mEq/kp/da, inclusive en el RNpT evitar el aporte de Na en los primeros 3 a 4 das. Solamente si el prematuro est hiponatrmico y descartada la hipervolemia agregar Na. Se debe mantener el nivel srico del sodio entre 135 y 145 mE/l. Hiponatremia Na es menor a 135 mEq/l. Puede ser debido a un dficit del sodio o exceso de agua, en este ltimo caso la principal causa es el aporte excesivo de lquidos (ejemplo: sobreestimacin de las prdidas insensible), especialmente en los prematuros, en este caso se observar escasa prdida de peso o ganancia de ste. La hiponatremia por balance negativo de Na se acompaa de una prdida mayor de peso, suele ser ms frecuente en la segunda semana en forma tarda. Es importante enfatizar que los dos parmetros ms tiles para evaluar el balance de Na y agua son Na srico y la variacin del peso corporal. Cuando el Na srico baja a 120 mEq/l, puede presenta sntomas neurolgicos como apata, letargia, nuseas, vmitos, convulsiones y coma. Con respecto al tratamiento, la hiponatremia sintomtica y los que tienen un valor de sodio srico menor de 120 mEq/l, deben recibir solucin salina al 3% suficiente para restaurar el Na plasmtico por lo menos a 125 mEq/l. Se calcula con la siguiente frmula: Peso (kg) x (0,6 - 0,9) x (Na deseado - Na actual) = mEq de Na a administrar Donde 0,6 - 0,9 : es el espacio de distribucin del sodio que equivale al agua corporal total y es mayor a menor edad gestacional. Es decir en un RN de trmino el espacio de distribucin sera de 0,6 ya que el agua corporal total equivale al 60% del peso. Cloruro de sodio al 3% equivale a 3 gr de Na en 100 ml de agua. En 1 gr de Na siempre hay 17 mEq de Na. Por lo tanto la solucin debe tener 3 x 17 = 51 mEq de Na en 100 ml, que es lo mismo 0,51 mEq de Na/ml. En la prctica es poner 17 ml de cloruro de Na al 3 molar ms 83 ml de agua destilada 17 + 83 = 100 ml de solucin de cloruro de Na al 3%, sta solucin en 100 ml tiene 51 mEq de Na.
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Ejemplo: RN de 3 kg con Na srico de 115 mEq/l y queremos hacer una correccin a 125 mEq/l. 3 x 0,6 x (125-115) = 3 x 0,6 x 10 = 18 mEq de Na Lo que se necesita para corregir la hiponatremia son 18 mEq de Na; a ser administrado en un tiempo mnimo de 4 a 6 horas, si ya sabemos que en nuestra frmula de Na al 3% existe: 51 mEq __________ 100 ml de la solucin al 3%
18 mEq __________ x = 18 x 100 / 51 = 36 ml es la cantidad de la solucin al 3% preparada la de que se debe pasar para corregir el dficit de sodio, en un tiempo de 6 horas, esto es para evitar la desmielinizacin pontina que ocurre cuando la correccin es muy rpida y puede producir convulsin en el RN. En forma prctica y manera a optimizar insumos hospitalarios, el clculo para correccin de Na se puede realizar de la siguiente manera: Usaremos el ejemplo anterior: 3 x 0,6 x (125-115)= 3 x 0,6 x 10 = 18 mEq de Na Calcular cuntos ml representa 18 mEq de Na; entonces: 18 / 3 = 6 ml Calcular la cantidad de Dextrosa 5% que se necesita: 6 ml x 5 (constante) = 30 ml Indicar: NaCl___________6 ml Dextrosa 5%_____30 mlpasar la mezcla en 6 horas (observar que es el mismo volumen que el clculo anterior) Cuando el paciente est asintomtico y se quiere corregir un sodio srico de 125 mEq/l a 135 mEq/l se realiza con la frmula de la deshidratacin isonatrmica la cual es la siguiente: Na normal - Na real x (0.6-0.9) kg Esto se le suma al sodio de mantenimiento para los lquidos de 24 horas, aportando la mitad en las primeras 8 horas y el resto en las siguientes 16 horas, es importante controlar el sodio srico en las primeras 8 horas. En el siguiente grfico podemos observar como se puede evaluar la hiponatremia.
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EVALUACIN DE LA HIPONATREMIA
HIPOVOLMICA
Na total Agua total

Prdidas renales: Diurticos. Diuresis osmtica. Nefropata perdedora de sal. Prdidas extrarenales: piel, gastrointestinales, tercer espacio. Dficit de aldosterona. Pseudohipoaldosteronismo . Expansin de volumen con suero fisiolgico.
EUVOLMICA Na total Agua total
HIPERVOLMICA Na total Agua total
SSIADH. Dficit de glucocorticoides. Hipotiroidismo. Intoxicacin acuosa.
Insuficiencia renal (aguda o crnica). Estados edematosos. Nefrosis. Cirrosis hepticas. Insuficiencia cardiaca.
Restriccin de agua.
Restriccin de agua.
Hipernatremia Se denomina al valor de sodio srico mayor de 150mE/l; se suele observar en los prematuros, se debe casi siempre a un balance exageradamente negativo de agua causada por un aumento en las prdidas insensibles, traducindose en una prdida mayor de lo esperado. Cuando la hipernatremia se produce por dficit de agua libre, la frmula para la correccin es la siguiente:
Peso x (0,6-0.8) x kg (sodio real / sodio deseado) -1]
Hagamos un ejemplo prctico, si tenemos un RN de 1,5 kg , que presenta un sodio srico de 155 mEq/l y queremos hacer una correccin a 145 mEq/l. 1,5 x 0,8 x (155/145) -1 = 1.2 x 0,0068 = 0.082 pasar a mililitros x 1.000 = 82 ml Agregar al clculo de mantenimiento. No corregir ms de 10 - 12 mEq/l. Sodio deseado 145 mEq/l. Administrar en la venoclisis (la mitad en las primeras 8 horas; la otra mitad en las 16 horas restantes). Alteraciones del potasio Con respecto al potasio se agrega a las 48 -72 horas la dosis es de 1 a 2 mEq/kp/da, se debe mantener el nivel srico entre 3,5 y 5,5 mEq/l. Se considera hiperpotasemia una concentracin de potasio plasmtico > 6,5 mEq/l. La hiperpotasemia puede llevar a una arritmia y/o muerte. Hipopotasemia: provoca leo, arritmias. Causas: poliuria, insuficiencia renal, drenajes. Hiperpotasemia: por aumento de liberacin celular por asfixia, HIV, hematomas, traumatismos; o por disminucin de la eliminacin: IRA.
265
Tratamiento de la hiperpotasemia (en el siguiente orden): 1) Suspender el potasio. 2) Gluconato de calcio al 10% administrado con precaucin a 1-2 ml/kg IV lento: diluido al doble con agua destilada e infundirlo en 1 hora, para estabilizacin de los tejidos de conduccin. 3) Bicarbonato de sodio, 1-2 mEq/kg IV, lento y diluido especialmente en los prematuros a manera de producir la dilucin y desplazamiento intracelular del potasio. La alcalosis promueve el intercambio intracelular de iones de potasio por iones hidrgenos. 4) Insulina + Dextrosa favorece la captacin de K por la estimulacin directa de la ATPasa Na+/K+ ligada a la membrana. Debe mantenerse una relacin de 1 unidad de insulina cristalina por cada 4 10 gr de glucosa. La indicacin de insulina cristalina es de 0,1 0,2 UI/kp MS: - Dextrosa 10% 5 ml/kp o - Dextrosa 25% 2 ml/kp o - Dextrosa 50% 1 ml/kp. La mezcla se infunde en 2 horas, se debe realizar a los 30 minutos de infusin control de electrolitos y glucemia. 5) Dilisis. Otras medidas a considerar son: La estimulacin con -adrenrgicos, el sabutamol en nebulizacin 0,3 ml en 3,5 de suero fisiolgico. El tratamiento diurtico con furosemida a 1 mgKg/IV, puede aumentar la excrecin al incrementar el flujo y la produccin de sodio a los tbulos distales. En ausencia de una diuresis suficiente y en el contexto clnico de un proceso renal reversible, la dilisis peritoneal y la exanguinotransfusin de dos volemias son opciones que puede salvar la vida del paciente. Tratamiento de la hipopotasemia Con relacin a la hipopotasemia leve o asintomtica puede ser tratado con aporte oral de Cloruro de potasio entre 3 a 5 mEq/kg/da. En la hipopotasemia grave o sintomtica se puede corregir con una infusin de K a 0,3-0,5 mEq/kg en 1 a 2 horas, con monitoreo cardiaco estricto. El potasio por va perifrica se debe usar en concentraciones de 40 mEq/l debido a irritacin local. Por va central se pueden utilizar concentraciones cercanas a 60 mEq/l, excepcionalmente concentracin mxima de 120 mEq/l.
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Ejemplo: RN con 3.000 gr, con K: 2,5 mEq/l, se decide correccin por va perifrica. Peso x 0,3 mEq/l 0,9 / 3 = 0,3 ml La administracin ser por va perifrica, entonces la concentracin deseada es 40 mEq/l 40 mEq ______1.000 ml 0,9 mEq______ x = 22,5 ml Entonces la indicacin ser: KCl_____________0,3 ml Dextrosa 5%_____22,5 ml; infundir la mezcla en 2 horas Acidosis neonatal Con relacin a la acidosis neonatal, debemos recordar que este es un sntoma se debe buscar la causa especfica en general en el RN son secundaria a insuficiencia respiratoria, las causas ms frecuentes son: hiato aninico elevado, acidosis lctica debido a hipoxia, asfixia, hipotermia, shock, sepsis, EMH, errores innatos del metabolismo, insuficiencia renal, prdidas renales de bicarbonato, inmadurez renal, prdidas gastrointestinales, ileostoma, fstulas, diarrea. La correccin de la causa etiolgica es la medida teraputica ms importante, la indicacin del uso de bicarbonato no son precisas y puede ser puede ser de riesgoso para el RN. Sabemos que en condiciones normales el pH normal del RN es de 7,30 a 7,40, las concentraciones de iones de hidrgenos es cercano a los 40 nanoEq/l, la acidosis es un exceso de cido en el organismo y la acidemia se define como una disminucin del pH. En general hay un cierto acuerdo de administrar bicarbonato en los casos en que el: pH < 7,16. PCO2 de 30 torr. Exceso base <- 18 mEq/l. HCO3 de 8 mEq/l. Dosis: 1 - 4 mEq/kp, la frmula para calcular:
0,3 x peso x exceso de base deseado - exceso de base actual.
3 x 0,3 = 0,9 mEq
Calcular la cantidad de cloruro de potasio necesario:
Debemos recordar que el preparado comercial es el siguiente: 1 molar = 1 mEq/ml. Osmolaridad 1.800 mOsm. Diluir en agua destilada de manera 1 molar sea 0,5 molar. Dilucin 1:1. Infusin lenta de 0,5 mEq/kg/min.
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Alteraciones del calcio Hipocalcemia: Niveles de calcio srico < 8 mg/dl en el RNT y de 7 mg/dl en el RNpT. Considerando el calcio inico < 1 mg/dl. Clasificacin De acuerdo al tiempo de aparicin en pueden ser: - Precoz: cuando aparece entre las 24 a 48 horas de vida. - Tarda: cuando aparece al final de la primera semana de vida. Causas de hipocalcemia neonatal Hipocalcemia precoz - Asfixia. - Prematurez. - Hijo de madre diabtica. - Hijo de madre epilptica tratada con fenitoina o fenobarbital. Hipocalcemia tarda - Alimentacin con carga elevada de fsforo (leche de vaca o cereales). - Hipomagnesemia. - Hipoparatiroidismo. - Mala absorcin intestinal de Ca. Hipocalcemia por disminuicin del Ca inico - Exanguinotransfusin (sangre nitratada). - Alcalosis. - Aumento de cidos grasos libre. Manifestaciones clnicas Asintomtica: la presencia de signos clnicos no se correlaciona bien con el grado de hipocalcemia. Por tanto se debe controlar la calcemia en los grupos con riesgo de presentar hipocalcemia a saber: RNpT. Hijo de madre diabtica. RN con asfixia. Sintomtica: los signos de hipocalcemia son: Temblores. Apnea.
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Tratamiento
Convulsiones. Irritabilidad-Letargo. Disminucin de la succin. Rechazo de la alimentacin.
Hipocalcemia sintomtica Casos agudos (convulsiones, apnea): administrar 2 ml/kp de la solucin de gluconato de Ca al 10% (contiene 9,4 mg de Ca elemental por ml). Este volumen debe diluirse en un volumen igual de agua destilada de modo que la concentracin final sea al 5%). Se debe administrar lentamente en no menos de 10 minutos y con monitorizacin de la frecuencia cardaca. Luego de la correccin de la hipocalcemia continuar con una infusin endovenosa continua, a razn de 80 mg/kg/da = 8 ml/kg/da de gluconato de Ca al 10%) por 48 horas, luego disminuir al 50% la dosis (40 ml/kg/da) por 24 horas ms y luego suspender y se debe administrar calcio por va oral (se puede administrar el gluconato de calcio al 10% por va oral). Casos menos agudos (irritabilidad, succin dbil) administrar 80 mg/kg/da en la solucin en goteo continuo, hasta que el calcio se normalice, a partir de ese momento descender el calcio al 50%(40 mg/kg/da) por 24 horas, hasta suspender el tratamiento en ambos casos no debe ser inferior a 72 horas. Hipocalcemia asintomtica Aunque hay controversias en el tratamiento de la hipocalcemia asintomtica, recomendamos tratamiento, considerando la importancia del Ca sobre la funcin cardaca y neurolgica. El esquema es administrar 80 mg/kg/da de Na elemental = 8 ml de gluconato de Na al 10%, por 48 horas, luego disminuir el 50% al igual que los casos menos agudos de hipoglucemia sintomtica. Consideraciones importantes La administracin de Ca EV no est exenta de efectos colaterales, adems de la bradicardia, se han citado calcificaciones cerebrales. Recomendamos tambin la administracin de Ca va oral, utilizando las cpsulas de lactato de Ca (los de 500 mg contiene 65 mg de Ca elemental y la mitad las cpsulas de 250 mg). Se debe diluir en agua estril, al menor volumen tolerable.
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BALANCE HIDROELECTROLTICO
Al nacer el agua corporal representa el 78% del peso corporal, y el 50% de esta es extracelular. Al nacer se produce una contraccin del liquido extracelular, que es responsable de la disminucin significativa del contenido de agua corporal, que contribuye, parcialmente a la prdida de peso inicial que se observa en todos los recin nacidos durante la primera semana de vida. Esta contraccin del compartimiento extracelular, es mayor cuando menor peso y edad gestacional posee el paciente, resultando en una prdida diaria del 3% del peso corporal, hasta un mximo del 10% en RN de trmino y del 15% en prematuros en los primeros 5 - 7 das. Por lo tanto al calcular el aporte hdrico durante los primeros das de vida, el objetivo debe ser un balance hdrico negativo para permitir la contraccin normal del lquido extracelular.
ESQUEMA HIDRATACIN PARENTERAL PROPUESTO PARA EL 1er DA DE VIDA
Peso al nacer en gr > 1.500 1.001 a 1.500 750 a 1.000 Volumen agua ml/kp/da 60 - 70 70 - 90 90 - 100 Tipo de suero. Dextrosa 10 % 10 % 5% Flujo glucosa mg/kp/min 4.1 a 4.8 4.8 a 6.2 2.7 a 3.4 Sodio 0 0 0 Potasio 0 0 0 Calcio elemental mg/kp/da 20 a 30 20 a 30 20 a 30
No se pueden considerar esquemas rgidos, se debe evaluar peridicamente cuan adecuada es la hidratacin en ese RN en ese momento.
En los siguientes das los clculos para el aporte hdrico y de electrolitos se basa en los siguientes principios: La cantidad de agua y electrolitos que se administra a un RN deben ser suficientes para los requerimientos de mantenimiento. Se deben reponer: el dficit ocasionado por procesos patolgicos y las prdidas insensibles. Por lo tanto la prdida insensible debe ser calculada diariamente con la frmula. PI = Ingresos Egresos + Prdida de peso PI = Ingresos Egresos Aumento de peso
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FINALMENTE se debe calcular la NECESIDAD BASAL de cada da, desde el 2do da de vida: Necesidades Basales = PI + diuresis (ml/da) EJEMPLO Peso de nacimiento: 3.000 gr Peso al 2do da de vida: 2.900 gr (3.000 2.900 = 100 g) Ingresos: 200 ml/da Egresos: 170 ml/da, de los cuales 130 ml/da es diuresis. PI = 200 170 + 100 PI = 130 NB =130 + 130 NB = 260 ml/da./ 2,9 (peso del da en kilos) = 90 ml/kp/da.
La diferencia de peso obtenida es producto de la diferencia del peso del da anterior y el peso actual del paciente. Se resalta por esto la importancia del control del peso diario del paciente.
Evaluacin diaria del RN con HP: Anamnesis: condiciones clnicas maternas y del neonato, hidrops, asfixia perinatal, dificultad respiratoria, insuficiencia cardiaca Peso: - Peso al ingreso a la Unidad - Peso diario como mnimo (2 veces al da en RN con inestabilidad hdrica). - No pesar al beb cuando est con HPP con FI 02 mayor de 50% - Calcular % de prdida de peso diaria y en relacin con el nacimiento. Volumen ingresado: - Se debe conocer exactamente el volumen ingresado. - Usar guas de suero con reservorio calibrado (volutrol). - Control horario de enfermera o (ms que del goteo). - Usar bombas electrnicas de infusin siempre que sea posible. Egresos medibles: (en contraposicin de las prdidas insensibles, no medibles) - Diuresis: sta debe ser rigurosamente medida cada hora ya sea por: pesada de paales, por colector urinario. - Otros drenajes: sonda gstrica, ostomas, drenajes pleurales y/o de LCR. - Heces: en RN enfermos en los primeros das son de volumen despreciable.
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Balance hdrico - Cada seis horas. - La relacin diuresis / ingreso debe ser entre 0.40 a 0.80. Dosaje de electrolitos - Desde el segundo da, medir diariamente sodio y potasio. - Los cambios de la concentracin de sodio reflejan los cambios en la composicin corporal de agua y deben ser analizados en relacin a las variaciones del peso. La leche materna del prematuro tiene menor contenido de protenas, calcio y fsforos que los necesarios para el crecimiento adecuado del prematuro, por ello se recomienda el uso de fortificadores de leche materna, los cuales se agregan una vez que haya alcanzado el volumen pleno de leche, acorde a la edad. De no ser posible la alimentacin con leche materna extrada o en caso de que sta sea insuficiente, se alimentar al RN con leche de frmula para prematuros, que se utilizar hasta obtener un peso aproximado de 3.500 gr o hasta una edad postconcepcional de 40 semanas. En los nios con severo RCIU y prematurez extrema (< 30 semanas), se puede extender su uso hasta los 6 meses de edad gestacional corregida. No se recomienda administrar de rutina leche libre de lactosa o hidrolizados. La succin no nutritiva, o sea colocar un objeto a succionar durante la administracin de la sonda, favorece el desarrollo de la succin, modula la motilidad gastrointestinal y en algunos estudios aumenta la ganancia de peso. No olvidar que la alimentacin resulta una experiencia placentera, por lo tanto factores relacionados con la tcnica, manejo del neonato al alimentarle, as como el proporcionarle cario (hablarle, moverlo, acariciarlo) influirn favorablemente en la ganancia de peso. Cundo iniciar la alimentacin oral? El paso a la alimentacin oral debe considerar una adecuada maduracin de la succin-deglucin. Se recomienda iniciar alimentacin oral en aquellos RN con edad gestacional corregida >a 34 semanas y con peso 1.900 gr. Cules son los objetivos de la alimentacin ideal? Lograr igual crecimiento que el que tericamente tendra in utero entre 15 a 20 gr/kp/da. Lograr incrementos semanales de talla de 1 cm. Lograr incrementos semanales de 0,7 a 1 cm de permetro ceflico. Lograr recuperar el peso de nacimiento hacia el fin de la segunda semana de vida.
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El uso de alimentacin trfica con nutricin parenteral comparado con slo parenteral en la primera semana de vida ha producido una mejor evolucin de crecimiento, tolerancia alimentaria, das de hospitalizacin, episodios de sepsis confirmada y no ha aumentado los riesgos potenciales, ya sea ECN, aspiracin pulmonar o trastornos respiratorios.
REQUERIMIENTOS DE OTROS MICRONUTRIENTES Dosis / peso
< 1.000 gr = 3-4 mg/kg/da 1.000 -1.500 gr = 3 mg/kg/da 1.500 -2.000 gr = 2 mg/kg/da 10-20 UI/da. 700 UI/da - RNT 1.500 UI/da - RNpT
Cundo iniciar
Observaciones
. El aporte se deber mantener durante el primer ao de vida. . En la actualidad muy discutido por el riesgo a sepsis asociada. En el prematuro extremo el aporte de 5.000 UI/da 3 veces por semana durante 1 mes, por va parenteral, ha demostrado su eficacia en la reduccin de la BDP, as como la incidencia de ROT del prematuro. Para evitar la ostoepenia del prematuro. Si el RN est recibiendo antibiticos de amplio espectro o NPT, se recomienda administrar 1 mg de vitamina K por semana por va endovenosa. Se debe realizar el clculo de manera a aportar lo que no recibe por alimentacin. Cada sello de 500 ml de lactato de Ca aporta 65 mgr de Ca elemental. Se debe realizar el clculo de manera a aportar lo que no recibe por alimentacin.
Hierro
Vitamina E Vitamina A
Entre 4 a 6 semanas de vida. 5 a 7 das antes de iniciar hierro. Al alcanzar la alimentacin enteral total. Al alcanzar la alimentacin enteral total. En la atencin inmediata se debe administrar en forma profilctica. Al alcanzar la alimentacin enteral total. Al alcanzar la alimentacin enteral total.
Vitamina D Vitamina K
1.500 gr 400 UI/da 1.000 -1.500 gr 800 UI/da 1.000 gr 1.200 UI/da 1 mgr (IM) RNT 0,5 mgr (IM) RNpT
Calcio
150 - 200 mgr/kp/da
Fsforo
80-100 mgr/kp/da
Ejemplo de clculo de suplemento de calcio Cul sera el requerimiento de calcio de un RNpT peso de 1.600 gr que se alimenta con leche materna extrada a 180 ml/kp/da, sabiendo que la leche materna de prematuro aporta 21 mgr de calcio por cada 100 ml? Considerando: Peso: 1.6 kg. Requerimiento de calcio: 200 mgr/kp/da. 1.6 x 200 = 320; entonces el paciente requiere 320 mgr de calcio en el da. Con la alimentacin que recibe (180 ml x 1,6 kg = 288 ml), se puede calcular que el paciente recibe diariamente 60,5 mgr totales de calcio por la dieta con leche materna (100 ml.....21 mgr de calcio, entonces en 288 ml cunto mgr de calcio hay.....?). Entonces hay un dficit de 259,5 mgr de calcio que suplir.
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DOLOR EN RECIN NACIDOS

La identificacin y el tratamiento del dolor es un aspecto fundamental dentro del conjunto de cuidados que recibe todo RN, quien desde que nace est siendo sometido a estmulos dolorosos. CAUSAS DE DOLOR EN EL RN PROCEDIMIENTOS Punciones venosas y arteriales. Puncin del taln. Drenaje torcico. Puncin lumbar. Puncin vesical. Intubacin endotraqueal. Canalizaciones. Fondo de ojo. Aspiracin de TET. PATOLOGAS Post cirugas. Lesiones de piel. Hipertensin endocraneana. Enterocolitis necrotizante. Flebitis. Osteoartritis.
VALORACIN DEL DOLOR EN EL RN Aumento/disminucin de FC, FR, PA. Aumento de la RVP. Disminucin de la oxigenacin. Aumento de la presin endocraneana. Sudoracin palmar. Aumento del tono vagal. Movimientos corporales. Llanto. Expresin facial de displacer. Despertar. Cambios de posicin.
CAMBIOS FISIOLGICOS
CAMBIOS DE CONDUCTA
Entre las escalas valorativas de dolor en los RN, una de las ms utilizadas es la NIPS (Neonatal Infant Pain Scale). Esta escala puede ser usada tanto en los neonatos prematuros como en los de trmino. Utiliza seis indicadores, cada uno de ellos con puntuaciones de 0 1 a excepcin del llanto que tiene tres posibles puntuaciones: 0; 1 2. La puntuacin total puede ir desde 0 hasta 7. Si la puntuacin es de 0 a 2 se considera que el paciente no siente dolor, la conducta es seguir evalundolo por si el dolor se presenta ms tarde. A partir de 3 se considera dolor y encima de 4 se piensa que el dolor es intenso.
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ESCALA DEL DOLOR NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)

0 Expresin facial 1 0 1 Llanto 2 Cara relajada, expresin neutral, descansada. Mueca: contractura de la mandbula, la barbilla, cejas fruncidas. No llanto, quietito. Sollozo, suave queja, intermitente. Llanto vigoroso, audible, en aumento hasta hacerse continuo, estridente o agudo, chilln, penetrante (un llanto silencioso puede haber si el beb est intubado, y se evidencia por el gesto que hace con la boca y la expresin de la cara). Relajada, patrn de respiracin habitual de ese beb. Cambios en la respiracin: detencin de la respiracin, irregular, ms rpido que lo usual, respiracin disminuida, superficial. Relajadas, contenidas. No rigidez muscular, ocasionales movimientos de las piernas al azar. Flexionadas o extendidas. Tensas, piernas estiradas, enderezadas, rpidas flexiones o extensiones de manera rgida. Relajados, contenidos. No rigidez muscular, ocasionales movimientos al azar. Flexionados o extendidos. Tensos, brazos estirados, enderezados, rpidas flexiones o extensiones de manera rgida. Despierto o dormido. Quieto, pacficamente dormido o despierto alerta con movimientos suaves, al azar. Inquieto, exigente. Alerta, intranquilo, impaciente, desvelado, con movimientos violentos.
0 Respiracin 1 0 Posicin de las piernas 1 0 Posicin de los brazos 1 0 1
Estado de sueo / vigilia.
Tratamiento La estrategia de tratamiento estar asociada con la situacin clnica y la intensidad del estmulo doloroso, es as que las alternativas teraputicas pueden ser farmacolgicas o no farmacolgicas. Tratamiento no farmacolgico Este tipo de tratamiento debe ser usado solamente para procedimientos poco dolorosos o como coadyuvante del tratamiento farmacolgico en procedimientos dolorosos.
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Modificacin del ambiente y distraccin Control del ambiente: evitar ruido, luz intensa, limitar los procedimientos, respetar el sueo. Succin no nutritiva: chupete, pecho materno. Arropar firmemente el cuerpo con sabanitas. Acariciar, masajear, acunar, contacto piel con piel. Distraer con voz suave, msica. Sacarosa al 24 - 50 %: 0,1 - 2 ml por el chupete o con una jeringa, 2 minutos antes del procedimiento (tres cucharitas de azcar diluidas en 10 ml de agua). Glucosa al 30%: 0,3 - 1 ml 2 minutos antes del procedimiento. Dar por VO, no por SOG. Tratamiento farmacolgico Anestsicos locales: EMLA 0,5 a 2 gr bajo oclusin, 30 a 60 minutos antes del procedimiento. Infiltracin local con lidocana sin epinefrina, 2 a 5 mg/kp SC. Drogas analgsicas: No opiceos: paracetamol, ibuprofeno, dipirona. Opiceos: morfina, fentanilo.
DROGA INDICACIN DOSIS CONSIDERACIONES EFECTOS ADVERSOS
Seguro y eficaz en dolor leve a moderado.
10-15 mgr/kp/ dosis cada 6 - 8 hs. VO, EV o va rectal.
No origina tolerancia. Pico srico: 10 - 60 minutos. Vida media: 2 - 5 horas. Metabolismo heptico. Pico srico: 10 - 60 minutos. Vida media: 1 - 2 horas. Metabolismo heptico.
Rash, neutropenia, necrosis heptica, dao renal (uso crnico), reacciones de hipersensibilidad.
Ibuprofeno
Paracetamol
Seguro y eficaz en dolor leve a moderado.
4 - 10 mg/kg/ dosis cada 6 - 8 hs. VO, EV.
Sangrado gastrointestinal fallo renal agudo, anafilaxia.
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Bolo: 0,05 - 0,1 mg/kg cada 4 - 6 horas. Es preferible Dolor moderado/severo aumentar la (postquirrgico). dosis, antes de acortar los Tratamiento del intervalos. EV continua: Sndrome de 5 - 20 ug/kp/hs. abstinencia Vas: VO, IM, EV. Abstinencia: 0,05 - 0,2 mg/ kp cada 3 - 4 hs EV o VO.
Metabolismo heptico. Inicio de accin en 5 minutos. Pico de respuesta: 10 - 30 minutos.
Ventajas respecto a Fentanilo: Es ms sedante. Menor riesgo de rigidez torcica. Menor riesgo de tolerancia.
Morfina
Uso en analgesia y anestesia.
Ms rapidez y mayor duracin Sedacin y que morfina. analgesia: Metabolismo 0,5 - 6 g/kp heptico. c/ 2 - 4 horas. Eliminacin renal. Bolo: 2 - 4 g/kp Inicio: inmediato. EV lento. Duracin: 1-2 horas. Perfusin: Ventajas: menor 1 - 5 g/kp/hora. estreimiento, Anestesia: retencin urinaria 5 - 50 g/kp/dosis. y broncoespasmo.
Hipotensin, bradicardia. Aumento PIC. Depresin respiratoria. Rigidez torcica. Tolerancia y abstinencia desde 3er- 5to da usado en perfusin o si dosis total > 1,6 mg/kp en bolo.
Fentanilo
RECOMENDACIONES SEGN PROCEDIMIENTOS

PROCEDIMIENTOS RECOMENDACIONES
Puncin venosa o arterial Puncin lumbar / suprapbica Puncin de taln (preferir la venopuncin) Intubacin Inyeccin (IM). Slo para vacunas Colocacin de tubo pleural Catter umbilical Va central Aspiracin de TET Colocacin de sonda gstrica o vesical Examen de fondo de ojo Circuncisin
Sacarosa o glucosa por succin, contencin, EMLA. EMLA, lidocana SC. Sacarosa o glucosa, succin, contencin. Opiceos + sedacin. Sacarosa o glucosa, EMLA, succin. Sacarosa o glucosa, lidocana SC, opiceos. Sacarosa o glucosa, contencin, succin. Sacarosa o glucosa, EMLA, lidocana SC. Sacarosa o glucosa, opiceos, sedacin. Sacarosa o glucosa, contencin, succin, lubricar sonda. Sacarosa o glucosa, colirio anestsico, succin, opiceos. Sacarosa o glucosa, EMLA, bloqueo nervio dorsal, paracetamol post quirrgico.
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El uso de midazolan no est recomendado en recin nacidos. Complicaciones Sndrome de abstinencia: conjunto de signos y sntomas aparecidos al suspender bruscamente la administracin de una droga. La prevencin del sndrome de abstinencia se basa en la disminucin lenta y controlada de la droga. Si el uso de infusin continua fue: Menor de 8 das, el descenso se realizar a razones del 20 % de la dosis cada 24 horas. Mayor a 8 das el descenso se realizar a razn del 10 % de la dosis cada 12 hs. Si el sndrome ya se ha instalado (paciente irritable, sudoroso, taquicrdico, taquipneico, tembloroso, desadaptado al respirador), se utilizar morfina benzodiacepinas y/o fenobarbital. Morfina: 0,05 - 0,2 mgr/kp/dosis por va endovenosa o VO. Diazepan: 0,1 0,2 mgr/kp/dosis por va endovenosa (asociado al FNB o con acetiladores lentos puede producir paro respiratorio). Fenobarbital: 3-5 mgr/kp/dosis por va endovenosa. Hidrato de coral: 0,5 ml/kp/dosis por va oral.
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HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
La hemorragia intraventricular es una lesin tpica del encfalo prematuro, que se origina en la capa matriz germinal. Puede presentarse desde las 24 horas (50%) en adelante, mxima entre segundo y cuarto da; el 90% de las HIV ocurren en las primeras 72 horas de vida. Los factores asociados a la hemorragia intraventricular son intravasculares y estructurales. Los factores intravasculares pueden verse afectados por alteraciones del flujo sanguneo, debido a trastornos de la autorregulacin, convulsiones, procedimientos invasivos, infusiones endovenosas por hiperosmolaridad o velocidad de infusin, cambios de presin arterial, apnea, insuficiencia cardaca congestiva, presin positiva continua de las vas areas, dificultad respiratoria, neumotrax a tensin, trauma del parto. Entre los factores estructurales se mencionan, la lesin hipxico isqumica de la matriz germinal o sus vasos, escaso soporte estructural de los vasos de la matriz germinal, cese brusco de la tnica media de las arteriolas proximales a la matriz, presencia de enzimas fibrinolticas, ditesis hemorrgica. El sangrado de origen capilar ocurre en la matriz germinal. Cuadro clnico Vara segn la localizacin y la magnitud de la hemorragia: Las hemorragias subependimarias son asintomticas y slo se pesquisan con ecoencfalo. Las hemorragias intraventriculares producen sintomatologa dependiendo de la cantidad de sangre que exista en el ventrculo y del grado de compromiso parenquimatoso. Sndrome catastrfico: el deterioro del RN se produce en minutos a horas y se caracteriza por estupor o coma, apneas, convulsiones, postura de descerebracin y cuadriparesia flccida. Hay disminucin del hematocrito, aumento de la tensin de la fontanela, hipotensin, bradicardia, acidosis metablica y anomalas del metabolismo de la glucosa.
Presentacin es ms sutil, con alteracin del nivel de conciencia, hipoactividad, hipotona, alteraciones oculares como fijacin de la vista, algunos episodios de apnea. Clasificacin Grados segn criterio ecogrfico I.II.III.IV.Subependimaria. Compromete ventrculos sin dilatacin. Compromete ventrculos con dilatacin. Inundacin ventricular con sangrado parenquimatoso periventricular.
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Diagnstico Basado en la clnica y apoyado por la ecografa transfontanelar. La ecografa debe realizarse en lo posible alrededor de las 48 horas y repetida a la primera semana de vida y al mes. En caso de encontrarse hemorragia grado II o mayor, el seguimiento debe ser semanal hasta la estabilizacin del tamao ventricular. La descripcin ecogrfica debe incluir los siguientes aspectos: presencia o ausencia de sangre en la matriz germinal, lateralidad de la hemorragia, presencia o ausencia de sangre en los ventrculos, as como su cantidad, presencia o ausencia de sangre en el parnquima cerebral con detalles de ubicacin y magnitud, presencia o ausencia de dilatacin ventricular. Prevencin Prenatal: prevencin del parto prematuro. Postnatal: adecuada reanimacin. Evitar bicarbonato en lo posible. Evitar cambios bruscos en la volemia, osmolaridad y presin arterial. Tratamiento Mantener la presin de perfusin cerebral; el flujo sanguneo cerebral depende de la presin arterial media por lo que se debe corregir la funcin cardiovascular mediante la correccin de la hipovolemia que sigue a todo sangramiento intracraneano importante. Y recurriendo a las drogas vasoactivas cuando est indicado. Corregir la acidosis, hipoxia, hipercapnia, mediante el uso de ventilacin mecnica y/o bicarbonato administrado en forma lenta. Controlar balance hdrico. Evitar alteracin del metabolismo de la glucosa. Evitar los procedimientos que alteran el flujo cerebral, como por ejemplo la aspiracin de la va area y la hiperextensin de la cabeza. Realizar medicin diaria de permetro ceflico, no debe aumentar ms de 0,3 cm da 2 cm en la semana. Realizar ecografas semanales, de manera a evaluar progresin del tamao ventricular. Realizar palpacin de fontanelas y suturas para evaluar la tensin y separacin. Evaluar signos neurolgicos como la apnea, irritabilidad y trastornos en la alimentacin.
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El manejo propuesto en estos casos es el siguiente: Realizar puncin lumbar seriada: consiste en la extraccin de lquido cefalorraqudeo hasta lograr la depresin de la fontanela anterior. La cantidad debe ser determinada en cada nio, entre 10 a 15 ml/kp. Se hacen diariamente, cada 48 horas o cada 72 horas segn la evolucin clnica de cada paciente durante 3 a 4 semanas. Si no se detiene la evolucin plantear la derivacin ventrculo peritoneal, siempre que el peso sea igual o mayor a 2.500 gr en caso contrario plantear el uso de drogas. Acetazolamida: dosis 30 - 45 mg/kg/da disminuye la produccin de LCR.
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CONVULSIN NEONATAL
Es un sntoma importante de disfuncin del sistema nervioso central y refleja una patologa primaria del sistema nervioso central o la afeccin del mismo por una enfermedad sistmica. A menor EG mayor incidencia. Etiologa Asfixia perinatal severa. Hemorragia intracraneal (intraventriculares, subaracnoidea y subdural). Infecciones del SNC (bacterianas, virales y fngicas; pudiendo ser congnitas o adquiridas). Alteraciones metablicas (alteraciones de la glucosa, del calcio, trastornos congnitos del metabolismo). Hiperbilirrubinemias. Alteraciones hidroelectrolticas. Policitemia. Malformaciones del SNC. Efecto colateral de frmacos (anestsicos locales inyectados al feto en forma inadvertida o madres adictas). Convulsiones neonatales familiares benignas: aparecen en los 3 primeros das de vida y se hace el diagnstico con el antecedente familiar y luego de excluir otras causas ms frecuentes.
ETIOLOGA DE LAS CONVULSIONES SEGN EL TIEMPO DE APARICIN
EHI Efecto directo de drogas HIC en RNT Dficit de Piridoxina Hipocalcemia precoz Meningitis bacteriana Infecciones intrauterinas Laceracin del tentorio Hemorragia sub-aracnoidea Hipoglucemia precoz
Meningitis bacteriana Trastorno del ciclo de la urea Disgenesias cerebrales Contusin c/ hemorragia subdural Hipocalcemia con hipoparatiroidismo Dficit de piridoxina
Primer da de vida
Segundo al cuarto da de vida
HIV (RNPreT) Sepsis HIC Supresin de drogas Infarto cerebral Trombosis venosa cerebral
Convulsin neonatal familiar Disgenesias cerebrales HIC Infarto cerebral Hipoparatiroidismo Kernicterus
Encefalopata epilptica Disgenesias cerebrales Encefalopata mioclnica Enf. de Gaucher Tipo ll Ganglosidosis Tipo I Hiperglucinemia cetsica
Cuarto al sptimo da de vida
Acidemia metilmalnica Trastorno del ciclo de la urea Hipocalcemia tarda Acidema propinica Trombosis venosa cerebral idioptica
Esclerosis Tuberosa Trastorno del ciclo de la urea Dismetabolismo de la fructosa Encefalitis por herpes simple Enfermedad de orina de jarabe de arce neonatal
Primera a cuarta semanas de vida
CONVULSIN NEONATAL
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CLASIFICACIN Y CARACTERSTICAS DE LAS CONVULSIONES TIPO / INCIDENCIA CARACTERSTICAS

Fenmenos oculares: desviacin focal horizontal de los ojos con o sin nistagmus, parpadeos, apertura y fijacin ocular sostenida. Movimientos de boca, carrillos y lengua: chupeteo, masticacin. Movimientos de extremidades: pedaleo, boxeo, natatorios. Fenmenos autonmicos: HTA, taquipnea, bradicardia, taquicardia, fenmenos vasomotores cutneos, salivacin y cambios pupilares. Accesos de apneas: especialmente en RNT.
CARACTERSTICAS DEL EEG
Sutiles
50 - 75 %
Frecuentemente no hay correlacin con el EEG. A excepcin de los movimientos oculares en las que se observan alteracin en el EEG.
Clnicas
(> % RNT) 20 - 40 %
Lesiones focales, hemorragias, infecciones, alteraciones metablicas
Pueden ser: - Focales (sacudidas rtmicas, regulares y lentas (1-3 seg)). - Multifocales (afectan varias partes del cuerpo, migratoria). Dx. Diferencial: Temblores.
Pueden ser: - Focales (posturas asimtricas) - Generalizadas (imitan posturas de descerebracin o decorticacin) Rigidez, postura sostenida de los miembros o del tronco con o sin desviacin de la mirada. El RN se encuentra letrgico entre las crisis. Pueden ser focales, multifocales o generalizadas. Parecidas a las tnicas pero de mayor velocidad y tienen predileccin por los msculos flexores. Dx. Diferencial: Mioclonas al inicio del sueo.
Buena correlacin con el EEG. Buen pronstico a corto plazo.

Focal: EEG alterado Generalizada: En su mayora no asociadas a actividad anormal de EEG. Mal pronstico a corto plazo. Variable Focal: frecuentemente con EEG normal.
Tnicas
(> % RNPT) 2 - 20 % EHI Infeccin
Miclnicas
8 -18 %
ESTUDIOS A SOLICITAR
ESTUDIOS Hemograma Electrolitos (Na, K, Ca, Mg) Glucemia Gasometra HALLAZGOS Y/O COMENTARIOS Anemia, policitemia, plaquetopenia, infecciones. Hipo o hipernatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia. Hipoglucemia. Si hay hipoglucemia repetir en forma seriada hasta su normalizacin. Hipoxemia, hipercapnia, acidosis.
Ecografa cerebral o TAC de crneo Malformaciones anatmicas, hemorragias, zonas de isquemia. Idealmente realizar 5 a10 das post convulsin. En RN ventilados y con relajacin muscular medicamentosa, se debe realizar precozmente EEG Ayuda a certificar las convulsiones sutiles y al pronstico, adems es til en el seguimiento para la suspensin de la medicacin. Exmenes complementarios Fondo de ojo Video-EEG Se deben realizar segn las orientacin clnica: puncin lumbar, hemocultivos, crasis sangunea y estudios metablicos. (amonio, acido lctico, cuerpos reductores, etc.) Lesiones en la retina caractersticas de las infecciones connatales especficas (grupo TORCHS). En los casos controvertidos.
CONVULSIN NEONATAL
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Diagnstico diferencial Mioclonas fisiolgicas del sueo. Son sacudidas musculares. El examen fsico y el EEG son normales. Actividades del sueo en la fase REM. Apneas no convulsivas. Relacionadas habitualmente a bradicardias. Temblores y clonus. Estos se diferencian de las convulsiones porque: No se acompaan de fenmenos oculares. Son exquisitamente sensibles al estmulo. No tienen componente rpido lento, son rtmicos y de igual frecuencia y amplitud. El movimiento cesa con la flexin pasiva de la extremidad afecta. No estn acompaadas de fenmenos autonmicos. Medidas generales Asegurar las funciones vitales como la va area, la respiracin y la circulacin. Colocar una va venosa . Medir el nivel de glucosa por cinta en la urgencia y luego corroborar con un dosaje en sangre al tener la va venosa, al mismo tiempo controlar calcemia, magnesemia y gases en sangre. Iniciar hidratacin parenteral de mantenimiento. Instalar una SOG e indicar ayuno. En todos los casos y sobre todo en los cuadros neurolgicos severos es importante realizar un tratamiento de sostn apropiado, conseguir valores ptimos de temperatura, ventilacin, oxigenacin, gasto cardiaco, presin arterial, electrolitos sricos, glucemia y pH. Es una urgencia neonatal, por lo que las medidas generales deben ser realizadas en todos los niveles de atencin de la salud. Se debe referir luego a un centro de mayor complejidad para mejor manejo y diagnstico. Se debe disponer siempre de equipo y elementos de reanimacin en forma preventiva. Es fundamental determinar la etiologa para un tratamiento adecuado.
CONVULSIN NEONATAL
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Tratamiento
ESPECFICO
En caso de abstinencia a drogas, infecciones o trastornos metablicos o electrolticos
(glucosa, calcio, magnesio y piridoxina)
Medicamentos
Dosis inicial o de impregnacin 200 - 400 mg/k EV en bolo o sea: Glucosa 5 % 4 - 8 ml/k Glucosa 10 % 2 - 4 ml/k
Dosis de mantenimiento Infusin continua de 6-10 mg/k/min EV
Niveles teraputicos en sangre
Presentacin Glucosa 5% (1ml= 50mg) Glucosa 10% (1ml= 100mg) Glucosa 30% (1ml= 300mg) Glucosa 50% (1ml= 500mg) No administrar glucosa de 30% 50% sin diluir
GLUCOSA
en hipoglucemia
> 45 mg/ml
CALCIO
en hipocalcemia
100-200 mg/kp (de gluconato de calcio) 20-50 mg/kp/da EV en la HP o EV lento con 9 mg/ml repartidos c/ monitorizacin de FC o (calcio srico) -2 ml/kp diluido en igual 6-12 hs EV, VO volumen a pasar en 60 min. 50 mg/kp EV en 15 a 30 min. Diludo en 5 a 10 veces su volumen como mnimo. Sulfato de Mg 25%: 0,2 ml/kp Sulfato de Mg 50%: 0,1 ml/kp 20-30 mg/kp/da EV en la HP o repartidos c/ 6-12 hs EV
Gluconato de calcio 10% 1 ml = 9,4 mg de calcio elemental
MAGNESIO
en hipomagnesemia
> 1,4 mg/ml
Ampolla 25% (1ml = 250mg) Ampolla 50% (1ml=500mg)
PIRIDOXINA
50-100 mg/EV
100 mg/da VO
Ampollas 1 ml = 100 mg no contamos en el pas. La forma oral hacer preparar en forma magistral
Tratamiento de las convulsiones idiopticas (3 - 25%) Piridoxina: 50-100 mg EV. Biotina: 20 mg IM/oral. Ac. Folnico: 5 mg /12 horas EV lento en 15 minutos.
TRATAMIENTO CON DROGAS ANTICONVULSIVANTES
Medicamentos Dosis inicial o de impregnacin 20 mg/kp EV en 15 min. Si no hay respuesta, repetir carga de 5-10 mg/kp a los 15 min, hasta 40 mg/kp dosis acumulativa total. Infundir en 10-20 min. Dosis de mantenimiento 3-5 mg/kp/da EV, IM,VO c/12-24 horas. Iniciar a las 12 horas despus de la dosis de carga. Niveles teraputicos en sangre 20-40 mcg/ml >40 mcg/ml se recomienda espaciar la dosis de mantenimiento Presentacin
FENOBARBITAL *
Frasco ampolla 200 mg Diluir hasta 10 ml con agua destilada. Dilucin 1 ml = 20 mg.
288
CONVULSIN NEONATAL
Medicamentos
(usar solo si las convulsiones no ceden con fenobarbital)
Dosis inicial o de impregnacin
Dosis de mantenimiento
Niveles teraputicos en sangre
Presentacin
DIFENILHIDANTOINA = FENITOINA*
20 mg/kg EV (0.2-0.4 ml/kp) 3 - 6 mg/kp/da Infundir en 20-30 minutos. cada La administracin rpida 12 - 24 horas produce hipotensin. EV, VO
10 - 20 mcg / ml
Ampolla 5 ml = 250 mg Diluir solo con suero fisiolgico a 0,1 mg/ml.
CIDO VALPROICO
1- 2 mg/kg/hora 15 mg/kp EV (0,15 ml/kp) (0.01-0.02 ml/kp/h) VO: 10 a 15 mg Infusin en 5 minutos 50 mg/kp por VO o RECTAL kp/dosis en 2 a 3 veces por da
50 - 100 mcg / ml
Valproato de sodio 400 mg = 4 ml. No contamos con la forma inyectable.
LORAZEPAM
Solo para la fase aguda
0,05 - 0,1 mg/kp EV, en 2 - 3 minutos cada 6 horas
0,05 mg/kp/hora EV
Ampolla 10 mg = 2 ml Ampolla 4 mg = 1 ml
DIAZEPAM
En estado de mal convulsivo refractario al tratamiento
Solo para la fase aguda
0,1- 0,3 mg/kp EV en 2 minutos; o RECTAL (0,1- 0,3 ml/kg de la dilucin)
0,3 - 1 mg/kp/hora Diluida en SF hasta 0,1 mg = 1ml
Ampolla 10mg = 2ml Diluir 1 ampolla hasta 10ml Dilucin 1ml = 1mg
LIDOCAINA
2 - 3 mg/kg Monitorizacin permanente de ECG y PA (arritmias e hipotensin)
4-6 mg/kp/hora
3 - 6 mg/lt
En estado de mal convulsivo refractario al tratamiento
THIOPENTAL
3 - 6mg/kg EV (0.06 -0.12 ml/kp). Manteniendo la dosis mnima necesaria para suprimir las convulsiones
1- 4mg/kp/hora EV (0,02 - 0,08 ml/kg/h)
Vida media larga entre 2 a 5 das
Frasco ampolla 1 ml = 50 mg
* Debido a su metabolismo errtico es aconsejable medir los niveles y ajustar la dosis (el material debe ser obtenido 8 a 12 horas despus de la ltima dosis administrada).
CONVULSIN NEONATAL
289
Consideraciones especiales a tener en cuenta Hasta cundo indicar anticonvulsivante? Es variable e individual. Depende del estado neurolgico del RN al alta y del EEG El fenobarbital se contina si : - El examen neurolgico es anormal. - Persisten alteraciones EEG. An no han pasado 2 semanas sin convulsiones. La patologa de base es predictora de tener futuras crisis. Ejemplo: lesiones cerebrales. Consideraciones especiales Las convulsiones por: Hipoxia-isquemia: comienzan a las 6 - 12 horas de vida y se acompaan de sensorio deprimido, hipotona, hiperreflexia y falla orgnica mltiple. Hemorragia subaracnoidea: el RN se encuentra bien, raramente est sintomtico. Las convulsiones comienzan al segundo da de vida si no se acompaa de asfixia. Hematoma subdural: puede estar asintomtico o con el sensorio deprimido irritable, fontanela abombada, a veces hay hemiparesia contralateral. Si se acompaa de pupila dilatada del lado del hematoma es una urgencia neuroquirrgica. Hemorragia intraventricular: hay deterioro progresivo del estado general, con compromiso respiratorio y coma. Errores congnitos del metabolismo: se acompaan de vmitos, estupor, olor inusual, hipotona, hipoglucemia, acidosis metablica, anemia, leucopenia. Infecciones bacterianas son precoces. Infecciones connatales: se manifiestan en la primera semana de vida.
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CONVULSIN NEONATAL
CONVULSIONES NEONATALES
Cuidados Generales Asegurar funciones vitales (Va area, respiracin, circulacin) Va venosa + hidratacin + ayuno + SOG + termorregulacin Medir glucemia, electrolitos, calcio, magnesio y gases sangre
Correccin de trastornos metablicos Convulsiones continan Monitorizacin cardiopulmonar + respiracin asistida en caso necesario Fenobarbital 20 mg/k EV o Loracepan 0,05 0,1 mg/k EV o Diacepam 0,2 mg/k EV
Las convulsiones cesan Mantener el FNB 3 - 5 mg/kp/da EV Dividido cada 12 24 horas
Las convulsiones no cesan Fenobarbital adicional, h/ un total de 40 mg/k En bolos de 5 a 10 mg/kg cada 5 a 10 minutos Tener preparado equipo de ventilacin e intubacin (ARM)
Las convulsiones cesan Intentar la interrupcin antes del alta o a la edad de 3 meses
Las convulsiones continuan DFH 10-20 mg/kg EV
Continuan Las Convulsiones cesan Mantener FNB + DFH 5mg/kp/da Cada 12 24 horas Piridoxina 50 - 100 mg EV
Las convulsiones cesan
Las convulsiones continuan Considerar infusin continua de LORAZAPAN o DIAZEPAM o LIDOCAINA o TIOPENTAL
Piridoxina 100 mg diarios por boca
CONVULSIN NEONATAL
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ASFIXIA PERINATAL
Sndrome clnico caracterizado por depresin cardiorrespiratoria, cianosis y/o palidez; secundaria a hipoxia y/o isquemia tisular. Fisiopatolgicamente: hipoxemia, retencin de CO2 y acidosis metablica. Se estima que la incidencia de asfixia severa en 0,5 a 1,5% de los RN vivos, incidencia que es inversamente proporcional al peso y EG al nacer.
FACTORES DE RIESGO MATERNO PARA ASFIXIA PERINATAL
Antecedentes maternos Historia clnica materna Antecedentes obsttricos Gran multpara. Trabajo de parto prolongado (>24 hs). Prdida fetal. Prematuridad. RCIU. Muerte neonatal Hijo/a anterior con distress respiratorio severo. Hijo/a con trauma perinatal. Patologas en relacin con el embarazo actual Ausencia de controles prenatales No seguimiento de indicaciones mdicas Toxemia Hemorragias Embarazo mltiple Presentacin fetal anormal Polihidramnios Anestesia general Anemia
Edad <16 y >35 Bajo peso Sobrepeso Nivel socioeconmico bajo Adiccin de alcohol o narcticos
Hipertensin Enfermedad renal, tiroidea,cardiovascular o neurolgica Diabetes Neoplasia Sensibilizacin Rh Retraso mental Anemia Colagenopatas
Se plantea hipoxia intrauterina cuando existen al menos 2 de los siguientes signos o condiciones: Apgar al minuto 3. Apgar a los 5 minutos 6. pH arterial de cordn < 7,10. Monitoreo fetal patolgico o bradicardia fetal mantenida. El diagnstico de asfixia perinatal de acuerdo a la Academia Americana de Pediatra (AAP) y al Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia se basa en los siguientes pilares clnicos y laboratoriales:
Apgar Acidosis de sangre de cordn Presencia de alteraciones neurolgicas 3 a los 5 minutos de vida. En sangre arterial pH < 7 o EB 12 dentro de la primera hora de vida. Signos y sntomas de EHI. (precoz de encefalopata neonatal moderada o severa convulsiones, coma, hipotona).
ASFIXIA PERINATAL
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Pulmonares Cardiovasculares Evidencias de disfuncin en 2 ms sistemas Renales Metablicas Gastrointestinales Hematolgicas
Fracaso respiratorio, HPP. Insuficiencia, hipotensin/shock, necrosis miocrdica. Insuficiencia renal aguda. Acidosis metablica, hiperkaliemia, hipo/hiperglucemia, hiponatremia, hipocalcemia. Disfuncin hepato-intestinal, ECN. Coagulacin intravascular diseminada.
La AAP es bastante estricta y exige para el diagnstico el cumplimiento de estos 4 criterios. En todo caso, la recomendacin prctica actual es utilizar la definicin de la AAP, recordando siempre que algunos RN no cumplen todos los criterios, pero que pueden tener manifestaciones de hipoxia e isquemia, como sntomas y signos neurolgicos propios de una encefalopata hipxica, sin haber tenido nunca Apgar < de 5 ni pH < de 7,0. En 2003 principalmente debido a las implicancias mdico legales el Comit de opinin sobre Encefalopata neonatal del American Collage of Obstetricians and Gynecologists propone como nuevos criterios: Criterios esenciales (presencia de los cuatro) 1) Evidencia de acidosis metablica en la arteria umbilical (pH menor de 7, EB igual o menor a 12 mmol/L) 2) Presencia precoz de encefalopata neonatal moderada o severa en recin nacidos de 34 semanas o ms. 3) Parlisis cerebral tipo cuadriplejia espstica o disquintica. 4) Exclusin de otras etiologas como trauma, infeccin, trastornos genticos o de la coagulacin. Criterios que colectivamente sugieren injuria intraparto (0 a 48 hs) pero que no son especficos: 1) Presencia de eventos centinelas de hipoxia inmediatamente antes o durante el trabajo de parto. 2) Alteraciones del monitoreo fetal (bradicardia, ausencia variabilidad en presencia de DIPS 2) 3) Apgar 0 - 3 a los 5 minutos. 4) Alteracin multiorgnica en las primeras 72 hs de vida. 5) Evidencia de alteraciones en estudios de neuroimagen tempranas y no focales.
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ASFIXIA PERINATAL
Depresin neonatal En la actualidad se sabe que un recin nacido deprimido no es sinnimo de asfixia neonatal. Elementos del test de Apgar como tono, irritabilidad refleja, esfuerzo respiratorio, son dependientes de la madurez y es as como recin nacidos prematuros presentan Apgar bajo sin evidencias bioqumicas de asfixia de donde se define una entidad denominada depresin neonatal. Se define depresin neonatal como Apgar al minuto 6 con evolucin neurolgica neonatal normal. Clasificacin y conducta inicial
DEFINICIN Antecedente de sufrimiento fetal agudo APGAR 3 al minuto de vida y 7 a los 5 minutos y/o pH de sangre de cordn < 7,21 Ausencia de sntomas. NO necesidad de VPP. Antecedente de sufrimiento fetal agudo. APGAR 3 al minuto de vida y e/ 3-6 a los 5 minutos y/o pH de sangre de cordn < 7,11. Ausencia de sntomas. Necesidad de VPP en sala de parto. Antecedente de sufrimiento fetal agudo. APGAR 3 al min y a los 5 min de vida pH de sangre de cordn < 7,0 EB -12. Manifestaciones clnicas (aspiracin de meconio, EHI, convulsiones, insuficiencia cardiaca). DEPRESIN LEVE CONDUCTA Control de signos vitales por 3 a 4 hs. Control de glicemia Despus de este tiempo llevarlo junto a la madre para inicio de la lactancia materna. Observacin en Cuidados Intermedios SOG abierta y ayuno por 12-24 hs. Luego iniciar pecho materno si el RN est sin dificultad respiratoria y con trnsito intestinal. Hidratacin parenteral mientras est en ayunos. Deben ser internados siempre en la UCIN. Ayunas por 48 hs.
Clasificacin de Sarnat y Sarnat

GRADO I Nivel de conciencia Tono muscular Reflejos Moro Succin Convulsiones EEG Duracin Hiperalerta Normal Aumentados Hiperreactivo Dbil Raras Normal 24 horas GRADO II Letargia Hipotona Disminuidos Dbil o incompleto Dbil o ausente Frecuentes Anormal 2 - 14 das GRADO III Estupor, coma Flaccidez Ausentes Ausente Ausente Infrecuentes Anormal Horas a semanas
DEPRESIN SEVERA
DEPRESIN MODERADA
Ref. Volpe JJ. Hypoxia-ischemic encephalopathy: Clinical aspects. En: Neurology of the newborn. 4th edition W.B. Saunders Company, Philadelphia 2000; 331-394
ASFIXIA PERINATAL
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La Academia Americana de Pediatra en el 2006 establece lo siguiente: 1) El Score de Apgar describe la condicin del recin nacido luego del parto, su cambio entre el minuto y los 5 minutos es un ndice de la respuesta a las maniobras de reanimacin. El Apgar al minuto no se correlaciona con el pronstico. Un valor de 0 a 3 a los 5 minutos se correlaciona con la mortalidad pero es un mal predictor de resultados neurolgicos. Un valor bajo en presencia de otros marcadores de asfixia puede identificar al recin nacido con riesgo de convulsiones. El riesgo de mala evolucin neurolgica aumenta con un valor menor de 3 a los 10, 15 o 20 minutos.
2)
Cuidados del RN en sala de recepcin En todos los nacimientos es imprescindible que: Todo el personal encargado de la atencin inmediatamente del RN tenga entrenamiento en reanimacin neonatal. Contar con una sala de atencin inmediata adecuada y termorregulada con todo el equipo necesario y funcionando para la asistencia rpida del RN. Verificar en cada turno el correcto funcionamiento necesarios. todos los equipos
Coordinar con el obstetra la oportunidad, el lugar y la va del nacimiento de todo RN que presenta posibilidad de injuria fetal Evitar el uso de bicarbonato de sodio en la sala de recepcin. Slo podra estar indicado una vez establecida una correcta ventilacin y si la FC persiste < 100 latidos por minuto. Una vez estabilizado al RN posterior a las maniobras de reanimacin, este deber ser trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos o Intermedios: Se considera ESTABILIDAD DEL RN cuando se logra una temperatura e/ 36,5 - 36,8 C, FC > 100 lpm, ventilacin adecuada con recuperacin de la coloracin de la piel y mucosas y saturacin mayor de 90 %. Atencin en la UCIN del RN con asfixia severa Es fundamental la prevencin de la asfixia intrauterina y en el manejo adecuado e inmediato de RN asfixiado.
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ASFIXIA PERINATAL
ESTUDIOS A SOLICITAR
ESTUDIOS Hemograma Electrolitos (Na, K, Mg,Ca inico) Glucemia Gasometra arterial Ecografa cerebral Ecocardiografa Otros exmenes HALLAZGOS Y/O COMENTARIOS
Anemia, policitemia, plaquetopenia.
Hipo o hipernatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiperkalemia. Hipoglucemia. Si hay hipoglucemia repetir en forma seriada hasta su normalizacin. Hipoxemia, hipercapnia, acidosis. Datos de edema cerebral, hemorragias o zonas de isquemia. La primera dentro de las 72 horas de vida y luego semanalmente hasta la 3ra. semana. Valorar fraccin de eyeccin, datos de HPP. Segn evolucin clnica: urea, creatinina,enzimas cardiacas ( CPK total, CPK-MB, troponina,ac. lctico), coagulograma (datos de coagulopata intravascular diseminada). TAC de crneo.
Medidas generales Mantener la cabeza lnea media 30. Manipular mnimamente y en forma cuidadosa. Termorregulacin: Mantener la temperatura en un rango de 36,5 a 36,8C evitar la hipertermia. Realizar monitoreo de FC, FR, PA y Sat O2. Evitar situaciones que alteran la ventilacin y oxigenacin (flexin o hiperextensin del cuello, llanto, procedimientos, dolor, ruido excesivo, ambiente no termo neutral, observar convulsiones). Controlar diuresis horaria y balance estricto cada 6 horas (anotar siempre). Mantener SOG abierta y ayuno por 24 a 72 horas, segn severidad y evolucin clnica de la asfixia.
Aporte hdrico, electroltico y metablico Hidratacin parenteral restringida 40 60 ml/kp/da, sobretodo en RN con afectacin neurolgica y/o cardiaca. Realizar manejo inicial de lquidos reponiendo las prdidas insensibles + diuresis, teniendo en cuenta la variacin del peso y luego basadas en un balance hdrico estricto de ingresos y egresos segn evolucin clnica del paciente. Diuresis horaria.
ASFIXIA PERINATAL
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Densidad y osmolaridad urinaria. Electrolitos en plasma. Urea y creatinina en plasma. Controlar y corregir precozmente la calcemia. Iniciar HP con aporte de calcio entre 30 a 45 mg/kp/da. Evitar el aporte de sodio y potasio en las primeras 48 horas de vida. Controlar precozmente (en la primera hora de vida) la glucemia y luego cada 6 horas si est por encima de 50 mg/dl. Si la glucemia al nacer est normal, iniciar HP con un flujo de glucosa de 4-6 mg/kp/min, o el necesario para mantener una glucemia adecuada. Si presenta acidosis metablica (gasometra Ph < 7,1 con PCO2 < 45 mmHg) corregir con la administracin lenta y diluida de bicarbonato de sodio (2 ml/kg) por medio de va centralizada. Correcciones posteriores dependiendo del control de gases.
Por ejemplo:
Peso...........................................3 kilos Bicarbonato de sodio...............6 ml (2 ml/kg) Agua destilada...........................hasta 12 ml

a pasar en 1 a 2 hs
Evitar uso de drogas nefrotxicas o adecuar dosis a la condicin de la funcin renal del RN. Ventilacin y aporte de oxgeno Indicaciones de VM: apneas, hipercapnia (PaCO2 > 50 mmHg) y/o hipoxemia que no responde a la oxigenoterapia, convulsiones a repeticin. Complicaciones pulmonares post-asfixia HPP, pulmn de asfixia, hemorragia pulmonar, SALAM. Se recomienda parmetros ventilatorios para mantener la PaCO2/45 a 55 mmHg; evitar la hipocapnia (PaCO2 < 35 mmHg). La PaO2 debe mantenerse entre 60-80 mmHg; en el marco de RNT descender la FiO2 manteniendo saturacin en el entorno del 95%, si al descender hay descenso importante de Sat O2 volver a la FiO2 previa al descenso. Una vez lograda la estabilidad global del RN, as como de los datos gasomtricos y radiogrficos, ir descendiendo los parmetros de ARM para una extubacion precoz. El destete de la VM y del O2 deber ser ms lento en caso de tener la sospecha clnica de HPP pulmonar persistente (hipoxemia grave: PaO2 <40 mmHg con un aporte de 100% de O2) o saturacin preductal (miembro superior derecho) >10% que la posductal (resto del territorio arterial) o la confirmacin diagnstica por ecocardiograma con Doppler.
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ASFIXIA PERINATAL
Manejo de las complicaciones cardiovasculares Se manifiesta por: Clnica: dificultad respiratoria, cianosis, palidez, taquicardia, arritmia, ritmo galope, hepatomegalia. Rx de trax: cardiomegalia o congestin venosa pulmonar. ECG: depresin de ST (enV3/V4) o inversin de T. Ecocardiograma/Doppler: contractibilidad alterada, hipertensin pulmonar y/o regurgitacin mitral o tricuspdea. Control de la PA en forma continua (invasiva) o con mtodo oscilomtrico manguito cada 15 a 30 minutos en las primeras horas de vida y luego cada 1 a 2 horas una vez estabilizado. Mantener valores normales de PAM segn el peso, manteniendo valores de tensin sistlica en rango. De ser necesario utilizar dopamina (4 a 20 mcg/kp/min) con hipoperfusin o dobutamina en caso de compromiso miocrdico detectado por ecocardiografa (5 a 20 mcg/kp/min) como apoyo inotrpico y/o proyeccin renal. En caso de hipotensin refractaria a las medidas anteriores considerar el uso de adrenalina a 0,05 mcg/kp/min no sobrepasando 0,80 mcg/kp/min. Evitar sobrecarga de volumen, slo utilizar expansores de volumen en caso de hipotensin y evidencia de hipovolemia (antecedentes de sangrado). Corregir la acidosis metablica. Manejo de las complicaciones digestivas Como la hemorragia digestiva o la ECN. Ayuno segn gravedad. Instalar una SOG y mantenerla abierta. Considerar proteccin gstrica mientras est ayuno. Evaluar dao heptico con exmenes correspondientes y vigilancia de drogas que se metabolizan en el hgado. Iniciar alimentacin a las 48 horas de vida con volmenes bajos (entre 10-20 ml/kp). Idealmente con leche materna. Considerar NPT luego del 5 da de no poder iniciar alimentacin enteral en los RNT. Manejo de las complicaciones hematolgicas Como trombocitopenia, CID, anemia, policitemia. Monitorizar factores de la coagulacin, plaquetas, hematocrito. Reponer segn necesidad plasma fresco congelado y/o plaquetas.
ASFIXIA PERINATAL
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Hematocrito ideal entre 40 - 55 %. Manejo de transfusiones segn pautas. Manejo de las complicaciones neurolgicas Edema cerebral: se origina en las primeras 72 hs de vida y su duracin es variable. No utilizar agentes anti-edema cerebral como esteroides o manitol. Evitar la hipocapmia. Evitar las variaciones bruscas de presin arterial. Mantener balance hdrico neutro o ligeramente negativo. Tratar convulsiones segn protocolo. Realizar eco encefalografa en las primeras 72 horas de vida, a los 7 das y previo al alta. Idealmente realizar TAC a la semana de vida. Considerar evaluacin por neurlogo con el fin de pesquisar precozmente el deterioro de funciones intelectuales y/o parlisis cerebral.
Indicadores de mal pronstico Asfixia severa y prolongada Apgar < 3 a los 10 minutos de reanimacin. Estadio 3 de clasificacin de Sarnat Convulsiones difciles de tratar y prolongadas. Signos de anormalidades neurolgicas a las 2 semanas de vida. Persistencia de hipodensidades extensas en la ecografa al mes de vida. TAC con anormalidades sugerentes de encefalomalacia al mes de vida. Oliguria persistente por ms de 36 horas.
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ASFIXIA PERINATAL
TRAUMATISMO OBSTTRICO
Se refiere al dao fsico que puede sufrir el feto durante el trabajo de parto y el periodo expulsivo. Generalmente es producido por fuerzas inusuales de compresin o traccin asociadas a presentaciones anormales. Los traumas fetales ocasionados por la amniocentesis, las transfusiones intrauterinas y las maniobras de resucitacin en el periodo neonatal inmediato, no se consideran dentro de este grupo. En quines investigar trauma perinatal? Nulparas. Presentacin anormal. Baja estatura materna. Anomalas plvicas maternas. Parto prolongado o muy rpido. Oligoamnios. RNMBP. RN grande para la edad gestacional. Parto mltiple.
Tipos de traumatismos
HEMORRAGIAS Hemorragias extracraneales
TIPO CARACTERSTICAS Coleccin serosangunea en los tejidos subcutneos del cuero cabelludo,de consistencia blanda,con bordes mal definidos; puede cruzar la lnea media, como las suturas y suele acompaarse de modelamiento del crneo. CLNICA TRATAMIENTO Y PRONSTICO
Bolsa serosangunea o caput succedaneum
Asintomtico. Est presente desde el nacimiento, desaparece No requiere tratamiento y no presenta complicaciones. espontneamente durante los primeros das posparto.
Mscara equimtica
Consecuencia de circulares de cordn.
Color violceo en la cara acompaado de petequias.
El pronstico es bueno y no requiere tratamiento.
301
HEMORRAGIAS (continuacin) Hemorragias extracraneales

TIPO CARACTERSTICAS CLNICA TRATAMIENTO Y PRONSTICO Segn el tamao puede presentar complicaciones como anemia e hiperbilirrubinemia. En un 10-20% puede haber fractura lineal bajo el cefalohematoma. Se resuelve en semanas o meses, sin tratamiento, excepto el de las complicaciones asociadas. Segn complicaciones solicitar control de los niveles de hemoglobina y bilirrubinas.
Cefalohematoma
Coleccin subperistica, ms frecuente a nivel del hueso parietal (ms frecuente unilateral). Tenso, sus lmites no sobrepasan las suturas.
Aparece horas o das despus del parto y va aumentando de tamao en los primeros das de vida.
Hematoma subgaleal o subaponeurtico
Coleccin de consistencia firme y fluctuante, entre la aponeurosis galeal y el periostio. Puede extenderse ampliamente entre la frente y la nuca.
El crecimiento puede ser insidioso o presentarse en forma de shock. Posterior a la fase aguda, la resolucin de la lesin se da en 2-3 semanas con buen pronstico.
Si presenta signos y sntomas de shock hemorrgico, el tratamiento consiste en la reposicin rpida del volumen sanguneo y tratamiento quirrgico si el sangrado es intenso.
Hemorragias intracraneales
Coleccin de sangre entre la tabla interna de la calota craneal y el periostio de la Fontanela anterior tensa superficie interna del y desviacin de los ojos. crneo. Poco frecuente, suele estar acompaada con cefalohematoma. Los signos clnicos varan segn la localizacin del sangrado y la gravedad de la lesin, pudiendo presentarse en caso de hemorragias graves. Ante la sospecha realizar ecografa transfontanelar (imagen ecognica y desplazamiento de la lnea media) o TAC de crneo (imagen hiperdensa lentiforme y biconvexa). Requiere evacuacin quirrgica de urgencias. El tto puede ser conservador o quirrgico segn: el tamao de la lesin y la presencia de signos y sntomas de compresin del tallo cerebral. El pronstico en los hematomas de la convexidad es bueno, no as en los originados en el tentorio y la fosa posterior.
Hemorragia epidural o extradural

302
Coleccin de sangre en el espacio comprendido entre la duramadre y el cerebro. Es ms frecuente en RN grandes y en partos de nalgas.
Hemorragia subdural
HEMORRAGIAS (continuacin)
Hemorragias intracraneales
TIPO CARACTERSTICAS CLNICA Asintomtico en las primeras 24 a 48 horas, irritabilidad, llanto fcil, convulsiones y alteracin del nivel de conciencia en el periodo post ictal con examen neurolgico normal fuera de ste. Diagnstico: por puncin lumbar, en donde se observa LCR con aumento de glbulos rojos y protenas. La ecografa cerebral no es til, no as la TAC cerebral. Antecedente de parto traumtico, los sntomas (irritabilidad, estupor, apneas, convulsiones, fontanela abombada, vmitos) aparecen entre el primer y segundo da de vida; en cambio en el grupo sin antecedentes demostrables, las manifestaciones clnicas se presentan ms tardamente. TRATAMIENTO Y PRONSTICO
Hemorragia subaracnoidea
Coleccin que ocupa el espacio subaracnoideo. Ms frecuente en los prematuros y en los RN con asfixia.
La hemorragia se resuelve sin intervencin, salvo que el sangrado sea masivo, en donde puede acompaarse de hidrocefalia aguda que requiera tratamiento inmediato.
Hemorragia intraventricular del RNT
En al menos 50% de los casos tienen relacin con traumatismo y asfixia perinatal, sin embargo en un 25% de los casos no hay antecedentes que justifiquen esta lesin.
En el 50% de los casos se presentan hidrocefalia poshemorrgica. Para el diagnstico la ecografa transfontanelar es el mtodo de eleccin. Buen pronstico en los pacientes sin antecedentes de traumatismo o asfixia.
Ante la sospecha clnica se debe realizar una TAC cerebral, lo que permitir establecer la ubicacin y la extensin de la lesin. FRACTURAS
Fracturas de crneo y cara
TIPO CARACTERSTICAS Unilateral, ubicada en la regin parietal con mayor frecuencia. Se produce por un pellizcamiento de la duramadre por debajo de la fractura. CLNICA Asintomticas. Pueden acompaarse de cefalohematoma. TRATAMIENTO Y PRONSTICO No requiere tratamiento. Descartar lesiones intracraneales.
Expandida
Lineal
Masa pulstil en el cuero cabelludo. Tratamiento quirrgico. Convulsiones. Dficit neurolgico focal.
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FRACTURAS (continuacin)
Fracturas de crneo y cara
TIPO CARACTERSTICAS CLNICA Al examen clnico se constata una depresin pelota de ping-pong. No se acompaa de signos neurolgicos si no hay lesiones intracerebrales asociadas. Shock hipovolmico. Prdida de LCR. Si no son diagnosticadas o tratadas pueden provocar deformidades craneofaciales y problemas oculares, respiratorios y de masticacin. TRATAMIENTO Y PRONSTICO
Deprimida
Asociado con el parto, instrumentado con frceps, mayor porcentaje parietal.
Quirrgico. Rara vez se resuelve espontneamente.
Faciales o De base mandibulares de crneo
Transfusiones. Antibiticos.
Asimetra facial. Equimosis, edema, crepitacin, distress respiratorio o dificultad para la alimentacin.
Proteger la va area. Antibiticos. Consultar con cirujano plstico y ORL.
Fracturas de huesos largos

Crujido o crepitacin sea. Deformidad, pseudoparlisis por dolor ante la movilizacin del brazo afecto. Moro asimtrico. Callo seo. Inmovilidad de la extremidad afectada, dolor, crepitacin. Deformidad sea. Pronstico bueno. No requiere inmovilizacin pero s limitar los movimientos del brazo, fijando la manga al cuerpo de la ropa del nio. Dar paracetamol. Descartar lesiones medulares. Consultar con traumatologa. Traccin, inmovilizacin y analgesia.
EN TALLO VERDE (incompletas)
Clavcula
Asociado a parto con dificultad en la salida de los hombros.
Hmero Fmur
Extraccin dificultosa de extremidades.
OTRAS LESIONES
Lesiones de cara y cuello
TIPO CARACTERSTICAS TRATAMIENTO Se debe comprobar la permeabilidad de las vas nasales manteniendo un espejo o un hilo bajo las ventanas nasales, y de esta forma verificar la entrada y salida del flujo de aire. La luxacin del tabique requiere realineacin por el ORL para evitar as la deformidad. El edema nasal se resuelve en das.
Nasales edema de la mucosa o luxacin del tabique nasal cartilaginoso
Desviacin de la punta de la nariz, dificultad respiratoria y estridor.
304
OTRAS LESIONES (continuacin) Lesiones de cara y cuello

TIPO CARACTERSTICAS Las hemorragias retinianas y subconjuntivales. Hematomas palpebrales, hifema, hemorragia del vtreo o fracturas orbitarias. Hematomas del pabelln auricular. Oreja en coliflor. Heridas del cartlago, lesiones del hueso temporal. Pueden ocasionar pericondritis. Hemotmpano. TRATAMIENTO Se resuelven en los primeros das de vida sin dejar secuelas, deber realizarse sin demora la consulta a un oftalmlogo. Debern ser aspirados con aguja N 23, antes que se organicen.
Oculares
Auditivas
Auditivas Msculo:
esternocleidomastoideo. Puede ser intratero o por traumatismo
Consultar con ORL. Antibiticos. Varias veces al da mediante la estimulacin visual y auditiva se realizarn ejercicios de estiramiento pasivo del msculo. Recuperacin a los 3 - 4 meses. Algunos requerirn de ciruga.
Cabeza lateralizada, masa palpable sobre el msculo que aparece al nacer o en las primeras semanas de vida.
Lesiones intraabdominales Hepticas, esplnicas o suprarrenales

Asociadas a nios grandes o presentacin plvica o maniobras de reanimacin (masaje cardiaco) Presentacin sbita con shock y distensin abdominal o insidiosa (hemorragia de la cpsula heptica) anemia e ictericia que aparece entre el primer y tercer da, palidez, somnolencia, dificultad para alimentarse y respirar, taquicardia.
Se debe solicitar ecografa abdominal, controles seriados de hematocrito, diuresis y signos vitales. Consultar con cirujano para el tratamiento quirrgico.
Lesiones de los tejidos blandos Petequias y equimosis Laceraciones y abrasiones

Descartar trastornos de la coagulacin, vasculitis o infecciones. Debidas a cortes con bistur durante la cesrea o a monitorizacin fetal. Aparece en las primeras semanas de vida en las mejillas, espalda, brazos, muslo o nalgas, en forma de una placa o ndulo duro, adherente a planos superficiales y profundos, de coloracin oscura o rojiza y no doloroso. Buen pronstico. Desaparecen en la primera semana. Limpieza. Sutura en lesiones profundas. Antibiticos si la lesin est en cuero cabelludo y subyacente a un caput o cefalohematoma.
Necrosis grasa subcutnea
No requiere tratamiento. Desaparece en 1 a 2 meses. A veces pueden calcificarse.
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LESIONES NERVIOSAS
Se producen por hiperextensin, traccin y estiramiento excesivos con rotacin simultnea
Lesiones de nervios craneales

TIPO CARACTERSTICAS Fascie asimtrica con el llanto. La boca se desva hacia el lado normal, donde los pliegues son ms profundos. Movimientos de la frente y prpados estn indemnes. El lado paralizado est liso y tumefacto, con ausencia del surco naso labial y cada de la comisura bucal. TRATAMIENTO Proteger el ojo abierto con parches y lgrimas artificiales cada 4 horas. Si no mejora al cabo de 7 a 10 das, realizar interconsulta con neurologa. La recuperacin total demora varios meses. Para el tratamiento quirrgico debe esperarse como mnimo hasta el ao de edad. Realizar el diagnstico diferencial con la agenesia nuclear (sndrome de Mobius), ausencia congnita de ramas del nervio facial, ausencia congnita de msculos faciales y hemorragia intracraneal.
Lesin central del Nervio Facial
Lesin perifrica de una rama del Nervio Facial
Fascie asimtrica, parlisis limitada a la frente, el ojo o la boca.
Lesiones de races nerviosas cervicales

En la Rx de trax hay elevacin del hemidiafragma afectado y desviacin mediastinal al lado opuesto. La ecografa o radioscopa confirma la lesin, con el movimiento paradjico (ascendente) durante la inspiracin. Se debe realizar fisioterapia respiratoria mientras dura la recuperacin (entre 1 y 3 meses). En algunos casos se recurre a la plicatura diafragmtica. Descartar lesiones seas y diafragmticas. Realizar una inmovilizacin parcial durante las 2 primeras semanas. Retrasar los movimientos pasivos por 7 a 10 das hasta que se resuelva el edema del nervio. El grado de recuperacin vara segn la gravedad de la lesin. La aparicin de una mejora durante las 2 primeras semanas, es de buen pronstico, esto ocurre en un 75% de los casos; la falta de mejora hacia los 6 meses sugiere dficit permanente. La presencia del Sx de Horner, empeora el pronstico. Se considerar el injerto nervioso si no se ha producido mejora a los 3 meses.
Parlisis del Nervio Frnico (C3,C4 C5) Puede producirse por hiperextensin lateral del cuello.
75% es unilateral y relacionada con lesiones del plexo braquial. La parlisis diafragmtica se presenta con distress respiratorio, con disminucin homolateral de los sonidos respiratorios.
Parlisis del Plexo Braquial (C5 - C6) Parlisis de Erb-Duchenne
El brazo afecto est en aduccin y rotacin interna, con el codo en extensin, el antebrazo en pronacin y la mueca flexionada. Los reflejos de Moro, bicipital y radial estn ausentes y el reflejo de prensin se halla intacto. Afecta a los msculos intrnsecos de la mano, con ausencia del reflejo de prensin. La afectacin simultnea de T1 puede alcanzar el simptico torcico, aadiendo a la clnica un sndrome de Horner (ptosis-miosis). Todo el brazo aparece flccido y faltan todos los reflejos.
Lesin de la totalidad del Plexo Braquial
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LESIONES NERVIOSAS (continuacin)

Lesiones de medulares
TIPO CARACTERSTICAS El neonato se encuentra alerta pero hipotnico. La funcin motora distal a nivel de la lesin est ausente, hay ausencia de los reflejos tendinosos profundos. Inestabilidad trmica por prdida del control circulatorio perifrico. Estreimiento, retencin urinaria. Si la seccin es completa, habr tambin nivel sensitivo. TRATAMIENTO Realizar maniobras de reanimacin. Impedir ulteriores lesiones. Inmovilizar la cabeza con respecto a la columna, fijarla sobre una superficie plana y firme, y almohadillar los puntos de presin. Exploracin neurolgica completa. Realizar Rx de columna cervical, TAC, mielografa o RM. Ciruga si existe compresin (luxacin o fractura).
Lesiones medulares La lesin puede ser en el tallo cerebral o en la mdula o en ambos.
307
PATOLOGAS QUIRRGICAS NEONATALES

Cando plantear la sospecha clnica de patologa quirrgica en un recin nacido Cada vez que una mujer se embaraza existe una probabilidad de que su RN sufra un evento adverso, por eso es importante que los controles prenatales se inicien lo ms precozmente, de manera a que si la madre posee los siguientes antecedentes se plantee la posibilidad de malformacin fetal: Edad materna avanzada o baja (mayor de 40 aos y menores de 20 aos). Historia familiar de defectos congnitos. Antecedentes obsttricos (escaso intervalo intergensico, abortos espontneos, partos de pretrmino, retardo de crecimiento intrauterino, malformaciones uterinas). Antecedente de muerte fetal. Diabetes materna, hipertensin materna. Sensibilizacin Rh. Exposicin a teratognicos (agrotxicos, anticonvulsivantes, vitamina A). Deficiencia de cido flico. Ante estos antecedentes se deben redoblar esfuerzos en la evaluacin ecogrfica a manera de buscar datos compatibles con alguna malformacin en el feto, como ser: tero pequeo o grande para edad gestacional. Oligohidramnios. Polihidramnios. Ausencia de cmara gstrica. Dilatacin de asas intestinales. Alteracin de la estructura del rbol urinario. Masa redondeada bien delimitada que sobresale de la pared abdominal.
El diagnstico antenatal se considera muy importante pues ayuda a definir la malformacin, permitiendo considerar el embarazo como de alto riesgo; podrn ser referidos a un hospital especializado que est preparado para resolver la malformacin usando a la madre como la mejor incubadora de transporte. La presencia de oligohidramnios puede indicar la presencia de otras alteraciones como ser: Alteraciones genitourinarias. Ruptura prematura de membranas. Insuficiencia placentaria: estudio Doppler a la arteria umbilical y si es patolgico se practicar a nivel de la arteria cerebral media y del ductus venoso.
309
La presencia de polihidramnios obliga a descartar sistemticamente: Defectos de tubo neural. Alteraciones del tracto gastrointestinal. Hidrops. Cardiopata. Macrosoma. Diabetes. Malformacin adenomatoidea qustica.
CUNDO PLANTEAR LA SOSPECHA DE PATOLOGA QUIRRGICA
Patologas Defectos de la pared abdominal (gastrosquisis/ onfalocele)
Datos antenatales Ecografa: diferencia el tamao, contenido y tipo de defecto. Dosaje de alfa feto protena aumentada. Ecografa: Imgenes lquidas intratorcicas con paredes hiperecognicas (asas intestinales y estmago). Puede no observarse imagen gstrica en abdomen. Polihidramnios. Ecografa: Polihidramnios. Ausencia de cmara gstrica. Ecografa: Polihidramnios. En la atresia yeyunoileal mltiples asas de intestino dilatado hipoecoicas alrededor de asas intestinales hiperecognicas, en ocasiones se identifican los movimientos peristlticos de lucha.
Datos clnicos Se constata tipo de defecto y contenido al nacimiento.
Diagnstico*
Clnico
Hernia diafragmtica (es fundamental el diagnstico prenatal)
Dificultad respiratoria Abdomen excavado. Trax insuflado. Ruidos intestinales en el trax.
Rx: presencia de imgenes intestinales en trax.
Atresia esofgica
Abdomen excavado. No pasa la sonda gstrica. Sialorrea. Dificultad respiratoria Cianosis. Vmitos biliosos. Distensin abdominal. Falta de expulsin de meconio por 48 horas.
Rx: ausencia de cmara gstrica.
Atresia intestinal
Rx: atresia duodenal imagen de doble burbuja.
Ecografa: Malformaciones Oligohidramnios. del aparato Hidronefrosis. urinario Lesiones qusticas.
Oliguria.
Ecografa para la confirmacin diagnstica.
*Siempre se deben descartar malformaciones asociadas 310

DIAGNSTICO DE ATRESIA INTESTINAL

Causa de oclusin intestinal
Atresia duodeno
Vmitos
Distensin abdominal
Radiografa simple de pie
Colon por enema
Otros
+++ biliosos
normal
Ecografa prenatal (+) Polihidramnios
Atresia yeyunoileal
++/-
+/-
normal
Atresia colnica
--/+
+++
Enfermedad de Hirschsprung
--/+
+++
Biopsia (+)
Test del sudor (patolgico) Estudio gentico (+) QTMF (patolgico)*
leo meconial
+/-
+/-
Malrotacin
-/+
Antecedente de subclusin
Extrado de: Martnez Ferro, M. Neonatologa quirrgica; 2004.
ONFALOCELE Defecto de la pared abdominal anterior en la que las vsceras se encuentran cubiertas o protegidas por una membrana. La incidencia es de 1 cada 3.000 a 5.000 nacimientos. Se utiliza como factor pronstico la presencia o no del hgado dentro del defecto y no se da prioridad al tamao del defecto. Muchas veces la sobrevida depende de las malformaciones asociadas. Aproximadamente el 30% de los neonatos afectados presentan cariotipo alterado en especial trisomas 13 y 18, con menos frecuencia la 21. Diagnstico posnatal Confirmar la presencia del defecto y sus caractersticas. Confirmar que la membrana se encuentre intacta en toda su superficie y evaluar la presencia o no del hgado dentro del defecto. Descartar anomalas asociadas visibles. Descartar malformaciones no visibles mediante: ecocardiografa, ecografa abdominal, radiografa del sistema esqueltico y toracoabdominal (ms de la mitad de estos RN presentan malformaciones asociadas, variando del 35 al 65%). Evaluar la glucemia para descartar hiperplasia de los islotes del pncreas.
311
Derivacin y traslado Colocar una sonda orogstrica de grueso calibre e iniciar inmediatamente aspiracin de contenido gstrico. Cubrir el defecto con polietileno estril (bolsas de transfusin, cobertura estril de sondas). No se recomienda la utilizacin de apsitos hmedos para cubrir el defecto. Poner al paciente en decbito lateral. Mantener la normotermia. Si requiere asistencia respiratoria siempre intubar, nunca ventilar con mscara, para evitar la distensin intestinal por aire. Colocar una o dos vas de acceso venoso perifrico. Tratamiento El tratamiento obligatoriamente deber ser realizado en un hospital especializado. . Puede ser no quirrgico o quirrgico, y ste puede ser cierre primario o cierre diferido; en este caso se recomienda una membrana de silicona de 20 por 20 cm reforzada con tefln o dacrn, si no se cuenta con este material una bolsa de sangre o plaqueta estril puede suplirla. El paciente debe poseer estabilidad hemodinmica y del medio interno para ingresar a quirfano. Cuidados post-operatorios Pueden requerir asistencia respiratoria prolongada. Monitorizacin continua de signos vitales y diuresis. Colocar sonda vesical, mantener diuresis > 1 ml/kp/hora. Manejo del dolor: preferir el uso de fentanilo a horario; tratar de evitar el uso de morfina por el leo que produce. Investigar signos indirectos y directos de presin intraabdominal elevada y/o isquemia intestinal. - Signos directos: presin intravesical > 20 cm H2O, diuresis disminuida o nula, disminucin de la perfusin, y temperatura de los miembros inferiores, adems de una coloracin plida o ciantica de los mismos. - Signos indirectos: ascitis, peritonitis, deterioro de la funcin cardiorrespiratoria. El aporte precoz de alimentacin parenteral es fundamental, si es posible iniciar NPT el primer da de vida para llegar a un aporte pleno de nutrientes parenterales al tercer da de vida. El leo post operatorio puede prolongarse por varias semanas.
312
La presencia de fstulas enterales, bridas, adherencias oclusivas y dehiscencias de las heridas no es infrecuente y su manejo tambin requiere de alimentacin parenteral por largos periodos. Iniciar la alimentacin enteral gradual una vez que se tenga seguridad del trnsito intestinal, valorado por residuo gstrico, deposiciones (variable) o distensin abdominal. De no tolerar una alimentacin enteral a volumen pleno, mantener alimentacin enteral mnima (< 20 ml/kp/da) para una micro estimulacin COMPLICACIONES
TEMPRANAS TARDAS
Infeccin y dehiscencia de la herida. Evisceracin. Desprendimiento precoz del silo. Fstulas enterocutneas. leo post operatorio prolongado. Edema de miembros inferiores. Trombosis de venas renales. Enterocolitis necrotizante. Insuficiencia renal.
Eventracin. Oclusin por bridas o malrotaciones. Reflujo gastroesofgico. Testculos no descendidos.
GASTROSQUISIS Es un defecto congnito de la pared anterior abdominal, en general es lateral derecho, paraumbilical, con exteriorizacin de asas intestinales sin cubierta peritoneal que quedan en contacto con el lquido amnitico, factor del cual depende el pronstico pues determina el grado del deterioro intestinal. Generalmente no se asocia a otras malformaciones. La atresia intestinal se observa en el 10% de estos pacientes. Se estima en 1 cada 3.000 a 5.000 nacimientos. Se observa en RN cuyas madres son primparas y muy jvenes. Diagnstico posnatal Confirmar sospechas diagnsticas. Confirmar presencia del defecto y sus caractersticas, diferenciar del onfalocele roto. Confirmar presencia o ausencia de atresias, perforaciones o estenosis intestinales. Estimar el grado de compromiso de la pared intestinal (peel o cscara). Descartar anomalas visibles asociadas y malformaciones no visibles por ecografa abdominal, ecocardiografa, radiografa del sistema esqueltico.
313
Derivacin y traslado . Instalar sonda orogstrica de grueso calibre y aspirar contenido gstrico. Instalar 1 2 vas de acceso venoso perifrico. Mantener al RN hidratado y normovolmico. Cubrir el defecto con polietileno. Manejo preoperatorio Nunca llevar al paciente a quirfano descompensado; corregir previamente trastornos hemodinmicos, respiratorios (de ser necesario intubar al RN, no ventilar con mscara), desequilibrios del medio interno, o trastornos de temperatura. A diferencia del onfalocele una vez estabilizado se impone la correccin quirrgica inmediata (primeras 4 horas de vida). Tratamiento Quirrgico, ya sea por cierre primario o cierre diferido. Complicaciones Perforaciones. Estenosis. Divertculo de Meckel. Atresia. Vlvulo del intestino medio.
Cuidados post operatorios Monitorizacin contnua del flujo urinario (colocar sonda vesical, mantener diuresis > 1 ml/kp/hora) Monitorizacin continua de parmetros hemodinmicos (presin arterial, frecuencia cardiaca), perfusin, color y temperatura de los miembros inferiores. Analgesia adecuada. Soporte respiratorio. Inicio precoz de nutricin parenteral (primer da de vida). Iniciar la alimentacin enteral gradual una vez que se tenga seguridad del trnsito intestinal, valorado por residuo gstrico, deposiciones (variable) o distensin abdominal. De no tolerar una alimentacin enteral a volumen pleno, mantener alimentacin enteral mnima (< 20 ml/kp/da) para micro estimulacin de la motilidad intestinal.
314
Es discutido el uso de antibiticos, de hacerlo se iniciar triple plan como ampicilina, gentamicina y metronidazol, no ms de 48 horas post ciruga. En el post operatorio alejado la recuperacin de la funcin intestinal es el desafo, constituyendo una causa de sndrome de intestino corto funcional. OBSTRUCCIN INTESTINAL CLASIFICACIN
OBSTRUCCIN MECNICA Membranas Intraluminal Tapn o leo meconial Extraluminal OBSTRUCCIN FUNCIONAL Atresias Malrotacin Bridas Vlvulos
Enfermedad de Hirschprung Miopatas viscerales
Cuadro clnico La trada incluye clsicamente: vmitos, distensin abdominal y falta de eliminacin de meconio. Al nacer puede sospecharse en sala de partos si al aspirar el lquido gstrico se obtiene ms de 30 ml. Obstrucciones intestinales altas: vmitos precoces de tipo bilioso, poco o nada de distensin abdominal, puede haber eliminacin de meconio proveniente del intestino distal. Hiperbilirrubinemia indirecta es frecuente por aumento del circuito enteroheptico. Obstrucciones intestinales bajas: tienen gran distensin abdominal, los vmitos son tardos e infrecuentes y pueden ser de contenido gstrico o intestinal y en general no hay eliminacin de meconio. Los casos de oclusin de etiologa funcional o la presencia de malrotacin tienen sntomas de presentacin variable y pueden pasar mucho tiempo con cuadros confusos de suboclusin hasta que se confirme el diagnstico. En todos los casos hay riesgo de infeccin a punto de partida de las bacterias intestinales, si hubiera dolor abdominal o cambios de coloracin de la pared abdominal se debe sospechar compromiso isqumico trasformando el cuadro en una urgencia quirrgica. Tratamiento Ayuno absoluto. Colocar sonda orogstrica de grueso calibre. Descompresin intestinal: puede ser necesaria si se sospecha obstruccin colnica, sonda rectal descompresiva y en algunos casos lavados colnicos para ayudar a la eliminacin de meconio retenido.
315
Reposicin hidroelectroltica: tienen alto requerimiento de aporte hdrico y de electrolitos, debido al tercer espacio aportado por la clava o el intestino dilatado proximal y por la presencia de residuos y vmitos. Soporte respiratorio: puede haber dificultad respiratoria restrictiva por la gran distensin abdominal y ser necesaria la asistencia respiratoria mecnica. Sedacin y analgesia. Profilaxis antibitica: la proliferacin bacteriana en el intestino ocluido puede ocasionar episodios de bacteriemia y sepsis secundaria, por lo que antes y despus de la ciruga se indica antibiticos: ampicilina + gentamicina+metronidazol o ampicilina-sulbactam. Soporte nutricional: hasta restablecer el trnsito normal se administrar nutricin parenteral adecuada. Quirrgico: no se realiza de urgencia, salvo los casos de compromiso isqumico por lo que la evaluacin apropiada y la estabilizacin del neonato son la prioridad antes de la correccin definitiva. Cuidados post operatorios . Ayuno por 8 a 10 das. Sonda orogstrica abierta y en declive. Inicio precoz de NPT (a las 24 horas post-ciruga). Sonda vesical: evaluar volumen urinario. Expansin o reposicin de prdidas digestivas con suero fisiolgico. Control trmico en incubadora o cuna de calor radiante. Radiologa: evaluar sus indicaciones a las 24 horas, de acuerdo a las condiciones del paciente. Ventilacin asistida: extubar al RN tan pronto como sea posible. Informar a los familiares la evolucin y pronstico del paciente. MALFORMACIONES ANORRECTALES Para su clasificacin se tienen en cuenta tres condiciones: sexo, presencia o no de fstula y el lugar donde desemboca la fstula y la altura de la bolsa rectal, sto determina a la vez el pronstico. Se asocian con malformaciones urolgicas en el 25 al 50%, se asocian tambin con el sndrome de Down y el sndrome de VACTERL (malformaciones vertebrales, anales, cardiacas, traqueoesofgicas, renales y de los miembros).
316
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333

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MANUAL DE ATENCIN NEONATAL

Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS), Representacin en Paraguay. 2011

Nmero de nacimientos x 1.000 habitantes Poblacin del rea

Nmero de defuncin x 1.000 habitantes Poblacin del rea

Nmero de defunciones en menores de 28 das x 1.000 habitantes Nmero de nacidos vivos

ATENCIN DEL RN EN LA SALA DE ALOJAMIENTO CONJUNTO Y PUERICULTURA

ATENCIN DEL RN EN LA SALA DE ALOJAMIENTO CONJUNTO Y PUERICULTURA

Petequias difusas y generalizadas Rubicundez

En todos estos casos se deber internar al RN para su observacin, monitorizacin y evolucin. 14

ATENCIN DEL RN EN LA SALA DE ALOJAMIENTO CONJUNTO Y PUERICULTURA

ATENCIN DEL RN EN LA SALA DE ALOJAMIENTO CONJUNTO Y PUERICULTURA

Es importante destacar que las condiciones de alta del RN son :

ATENCIN DEL RN EN LA SALA DE ALOJAMIENTO CONJUNTO Y PUERICULTURA

ATENCIN INMEDIATA Y CLASIFICACIN DEL RECIN NACIDO

Antecedentes del parto

Datos para riesgo de infeccin ovular

ATENCIN INMEDIATA Y CLASIFICACIN DEL RECIN NACIDO

VALORACIN DEL RN POR EL MTODO DE PUNTUACIN DE APGAR

Cianosis Cuerpo rosado, generalizada, extremidades azules (acrocianosis) palidez

ATENCIN INMEDIATA Y CLASIFICACIN DEL RECIN NACIDO

ATENCIN INMEDIATA Y CLASIFICACIN DEL RECIN NACIDO

ATENCIN INMEDIATA Y CLASIFICACIN DEL RECIN NACIDO

GEG GEG AEG AEG PEG PEG

Clasificacin de los RN segn peso y edad gestacional.

ATENCIN INMEDIATA Y CLASIFICACIN DEL RECIN NACIDO

ATENCIN INMEDIATA Y CLASIFICACIN DEL RECIN NACIDO

RESUMEN DE HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES DEL EXAMEN FSICO

Circulacin FC y ritmo Pulsos perifricos y PA Ruidos cardacos Soplos

Metabolismo Temperatura corporal entre 36,5 a 37,5 C Digestin Excrecin Conducta

EXAMEN DE PIEL Y ANEXOS ASPECTO NORMAL ALERTA O ALARMA

Epidermis Descamacin superficial, milium nasal. Descamacin Cabello

Excoriaciones, descamaciones en lminas. Penacho lumbosacro, defectos del cuero cabelludo

Supernumerarias, signos inflamatorios.

CABEZA Y CUELLO ASPECTO NORMAL

ABDOMEN ASPECTO Forma Pared muscular NORMAL

Amnitico o cutneo. Eventualmente puede sangrar en pequea cantidad.

Hgado Bazo Riones

PERIN ASPECTO Ano

EXAMEN DEL SISTEMA MSCULO ESQUELTICO Y COLUMNA VERTEBRAL ASPECTO

SISTEMA NERVIOSO ASPECTO Estado NORMAL ALERTA O ALARMA

Sensitivo Visin Audicin

DATOS ANTROPOMTRICOS Peso Talla Permetro ceflico

CUIDADOS DEL RECIN NACIDO < 1.500 GRAMOS

CUIDADOS DEL RECIN NACIDO < 1.500 GRAMOS

CUIDADOS DEL RECIN NACIDO < 1.500 GRAMOS

CUIDADOS DEL RECIN NACIDO < 1.500 GRAMOS

CUIDADOS DEL RECIN NACIDO < 1.500 GRAMOS

CUIDADOS DEL RECIN NACIDO < 1.500 GRAMOS

CUIDADOS DEL RECIN NACIDO < 1.500 GRAMOS

CUIDADOS DEL RECIN NACIDO < 1.500 GRAMOS

CUIDADOS DEL RECIEN NACIDO < 1500 GRAMOS

CUIDADOS DEL RECIN NACIDO < 1.500 GRAMOS

REANIMACIN NEONATAL NECESIDAD DE REANIMACIN DEL RECIN NACIDO

Libre de meconio. Respirando o llorando. Buen tono muscular.

Proporcionar calor. Posicionar, limpiar va area. Secar, estimular, reposicionar.

Libre de meconio. Respirando o llorando. Buen tono muscular. Gestacin de trmino.

Proporcionar calor. Posicionar, limpiar va area. Secar, estimular, reposicionar.

Evaluar: Respiracin, Frecuencia cardiaca,

Posicin de la bolsa y mascarilla en la cara del beb

RESUMEN REANIMACIN NEONATAL

Cuidados inmediatos del RN Observar

Proporcionar calor Posicionar; limpiar va area si es necesario Secar, estimular, reposicionar

Evaluar: Respiraciones, frecuencia cardiaca. Apnea FC < 100

Proporcionar Ventilacin con Presin Positiva FC < 60 FC>60