Anda di halaman 1dari 10

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.

6 Kebun Jeruk Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT Nama Nim : Eunike Gracea Ristiana : 11-2011-220 Tanda Tangan:

Dr. Pembimbing : dr. Hubertus Kasan Hidajat SpKJ

Nama Pasien Masuk panti pada tanggal

: Ny. J : 9 Juni 2013

Rujukan/datang sendiri/keluarga : satpol PP Riwayat perawatan : pasien baru pertama kali dirawat di panti sosial, pernah 1 kali dirawat di RSJ Soeharto Heerjan

IDENTITAS PASIEN: Nama (inisial) Tempat & tanggal lahir Jenis Kelamin Suku Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Alamat : Ny. J : Jakarta, 25 Januari 1985 (Umur 28 tahun) : Perempuan : Betawi : Islam : sampai kelas 1 SMK : PSK : janda : terminal senen

II

RIWAYAT PSIKIATRIK :Tanggal 10 Juni 2013, jam 10.30 WIB

Autoanamnesis

A. KELUHAN UTAMA Pasien sedang bertengkar dengan orang-orang disekitar terminal senen B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG Pasien sering berjalan sendiri di sekitar terminal senen dan tinggal di daerah tersebut beberapa hari terakhir ini. Saat ditangkap oleh satpol PP, pasien mengaku bahwa ia sedang bertengkar dengan orang-orang disekitar terminal senen karena orang-orang tersebut sedang minum alkohol dan pasien tidak menyukainya. Pada saat diwawancara, pasien menerima kehadiran dokter muda dan mau diajak wawancara dan berkenalan. Namun, sesekali perhatian pasien teralihkan dengan orang-orang disekitarnya dan tertawa sendiri. Pasien mengatakan bahwa ia keluar dari rumah karena sering ditiduri oleh ayah dan kakak tiri pasien, terutama ayah pasien. Hal itu sering ia alami sejak ia masa remaja. Ia mengaku bahwa iaa juga suka berhubungan dengan laki-laki karena pekerjaannya sebagai wanita malam. Menurut penjaga panti tersebut malam harinya teriak-teriak seakan-akan ada orang yang ingin memperkosanya. Pasien juga mengaku bahwa ia pernah dirawat di RSJ Soeharto Heerjan karena ia menderita halusinasi dan waham karena putus obat setelah penggunaan sabu-sabu selama 9 tahun. Namun, saat ini ia mengatakan bahwa gejala tersebut sudah tidak ada. Pasien mengatakan bahwa sekarang sudah lewat dari kiamat dan jaman yang bebas. Kiamat dimulai saat ia putus obat dan seperti meninggal yakni tahun 2007. Ia mengatakan bahwa saat ini ia sedang mati suri dan nanti saat benar-benar meninggal ia akan masuk ke surga. Riwayat herediter disangkal. Keinginan untuk bunuh diri melalui tidakan dengan menggali kuburan sendiri pernah ia lakukan pada saat ia putus obat. Riwayat trauma atau kecelakaan disangkal. RIWAYAT GANGGUAN DAHULU 1. Gangguan psikiatrik Pasien pernah dirawat di RSJSH pada tahun 2007 karena ada gejala halusinasi dan waaham setelah tidak dapat membeli sabu-sabu lagi. Pada saat itu pasien mengatakan bahwa ia menderita halusinasi melalui penglihatan yakni ia sering sekali melihat laki-laki terutama ayahnya untuk melakukan hubungan seksual. Pasien juga memiliki keinginan untuk bunuh diri dengan menggali kuburan sendiri. 2. Riwayat gangguan medik Pasien belum pernah di rawat di RS karena trauma atau kecelakaan atau menderita penyakit yang menyebabkan gangguan mental pada dirinya.
2

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif Pasien pernah menggunakan shabu-shabu dari tahun 1998-2007. 4. Riwayat gangguan sebelumnya
Tingkat keparahan gangguan jiwa

masuk RSJ Soeharto Herjan masuk panti Bina Insan

2007

Juni 2013

C. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1. Riwayat perkembangan fisik: Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan. Pasien merupakan anak yang diinginkan dan merupakan anak keempat dari sepuluh bersaudara. Pasien lahir normal, cukup bulan, langsung menangis dan ditolong oleh bidan di rumah. Tidak ada komplikasi persalinan, trauma lahir, dan cacat bawaan. 2. Riwayat perkembangan kepribadian a. Masa kanak-kanak: Masa ini dilalui dengan baik, pasien tergolong anak yang sehat. Pasien merupakan anak yang periang, aktif dan sering keluar bermain dengan teman sebayanya. b. Masa Remaja: Pasien mudah bergaul, ceria dan mempunyai banyak teman. Saat remaja ayah kandung dan kakak tiri pasien sering kali dilecehkaan dengan meniduri pasien. Namun, ayah kandung pasien yang lebih sering melakukannya sampai saat ini. c. Masa Dewasa: Pasien seorang PSK sering sekali berhubungan dengan laki-laki yang ditemuinya. Pasien mengambil 2 anak asuh. 3. Riwayat pendidikan Selama pendidikan, pasien tidak ada masalah dalam mengikuti pendidikan. Pasien tidak pernah tinggal kelas. Hubungan dengan guru dan teman temannya baik. Pasien
3

berhenti sekolah sampai kelas 1 SMK karena keinginannya sendiri ingin bekerja mencari uang. 4. Riwayat pekerjaan Pasien bekerja sebagai PSK sejak pasien berhenti sekolah. 5. Kehidupan beragama Pasien beragama Islam, selalu rajin sholat dan mengaji. 6. Kehidupan sosial dan perkawinan Pasien menikah 1 kali, usia pernikahannyan 3 tahun. 3 minggu yang lalu pasien sudah cerai dengan suaminya. Kehidupan sehari-hari pasien bekerja sebagai PSK. D. RIWAYAT KELUARGA Pasien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara. Ibu pasien menikah dua kali, dan pasien merupakan anak dari pernikahannya yang kedua.

Keterangan: : laki-laki : meninggal dunia : perempuan : cerai : pasien

E. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG Pasien tinggal di terminal senen karena kabur dari rumah karena ditiduri dengan ayahnya berkali-kali. III STATUS MENTAL (Tanggal 10 Juni 2013, Pkl 10:30 WIB Di Panti Bina Insan) A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Umum pasien seorang perempuan berumur 28 tahun yang penampilan fisiknya sesuai dengan umur serta jenis kelaminnya, berkulit sawo matang, rambut hitam panjang diikat tidak rapi. Pada saat wawancara pasien memakai kaos berwarna merah, celana panjang, dan mengenakan alas kaki (sandal). Kebersihan dan perawatan diri kurang baik. pasien duduk dan tidur di lantai. 2. Kesadaran a. Kesadaran sensorium/neurologik: Compos mentis.
4

b. Kesadaran psikiatrik 3. Perilaku dan Aktivitas Motorik Sebelum wawancara Selama wawancara

: Tidak tampak terganggu

: Pasien tampak duduk di lantai : Pasien menjawab setiap pertanyaan pewawancara

namun terkada perhatian pasien teralihkan ketika melihat disekitarnya ada yang menarik perhatiannya daan sesekali pasien meminta untuk jalan-jalan tidak mau hanya duduk saja. Pasien sering tertawa sendiri. Setelah wawancara : Pasien kembali ke ruangannya dengan tenang

4. Sikap terhadap Pemeriksa Kooperatif, perhatian mudah teralihkan, kontak mata cukup baik. 5. Pembicaraan a. Cara berbicara: logore, jelas, dan volume cukup b. Gangguan berbicara: Tidak ada B. ALAM PERASAAN (EMOSI) 1. Suasana perasaan (mood) : Hiperthym 2. Afek ekspresi afektif a. Arus b. Stabilisasi c. Kedalaman d. Skala diferensiasi e. Keserasian : cepat : Labil : dalam : luas : Serasi

f. Pengendalian impuls: Buruk g. Ekspresi h. Dramatisasi i. Empati C. GANGGUAN PERSEPSI a. Halusinasi b. Ilusi : ada (visual, pasien melihat ayah pasien) : Tidak ada : wajar : Tidak ada : Tidak dapat dinilai

c. Depersonalisasi : Tidak ada d. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL) 1. Taraf pendidikan 2. Pengetahuan umum : Sesuai dengan tingkat pendidikan : baik
5

3. Kecerdasan 4. Konsentrasi 5. Orientasi a. Waktu b. Tempat c. Orang d. Situasi 6. Daya ingat a. Tingkat

: rata-rata : distraktibilitas

: baik (pasien tahu pada saat diwawancara adalah siang hari) : baik (pasien tahu bahwa ia sedang berada di panti sosial) : baik (pasien mengenal pemeriksa) : baik (pasien tahu kalau akan diperiksa)

Jangka panjang : Baik (Pasien dapat mengingat tanggal lahir dan kenangan masa kecil) Jangka pendek : Baik (Pasien dapat menyebutkan bahwa ia sampai di panti karena ditangkap oleh satpol PP). Segera : Baik (Pasien dapat mengenal pemeriksa). : Tidak ada : baik : baik : menyanyi

b. Gangguan 7. Pikiran abstaktif 8. Visuospatial 9. Bakat kreatif

10. Kemampuan menolong diri sendiri: cukup E. PROSES PIKIR 1. Arus pikir Produktivitas Kontinuitas : autistik : asosiasi longgar

Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi pikir Preokupasi dalam pikiran: tidak ada Waham Obsesi Fobia Gagasan rujukan Gagasan pengaruh : ada (waham kejar, waham kebesaran) : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS: Buruk (pasien bertengkar dengan orang-orang disekitar terminal senen karena pasien tidak menyukai orang-orang tersebut yang sedang minum alkohol) G. DAYA NILAI Daya nilai sosial : buruk (pasien tidak tahu kalau menjadi PSK tidak baik) Uji daya nilai : baik (pasien mempersilahkan duduk kepada pewawancara)

Daya nilai realitas : Buruk : Derajat 1 (Menyangkal bahwa dirinya sakit)

H. TILIKAN .

I. RELIABILITAS: buruk IV PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 10 Juni 2013, jam 11.15 WIB, di Panti Bina Insan) A. STATUS INTERNUS 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Tekanan Darah 4. Nadi 5. Suhu badan 6. Frekuensi pernapasan 7. Bentuk tubuh 8. Mata : Tampak sakit ringan : Compos mentis : 110/70 mmHg : 70x/menit : 36,50 c : 18x/menit : Normal : mata cekung -/-, konjungtiva pucat -/-, skelra ikterik -/9. Sistem kardiovaskular : ictus cordis tidak tampak, bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-) 10. Sistem respiratoriu : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi suprasternal (-), suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/11. Sistem gastro-intestinal : bising usus (+) normal, tidak teraba pembesaran hepar dan lien 12. Sistem musculo-skeletal 13. Sistem urogenital : akral hangat, edema (-), fraktur (-) : Dalam batas normal

Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus tidak ditemui kelainan.


7

B. STATUS NEUROLOGIK 1. Refleks fisiologis 2. Refleks patologis : (+) normal : (-) negatif

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang anjuran: darah rutin VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien seorang wanita 28 tahun status pernikahan janda. Penampilan fisik sesuai dengan usianya, kulit sawo matang, berambut panjang diikat warna hitam, berpakaian kurang rapi. Pendidikan terakhir kelas SMK kelas 1. Pasien dibawa oleh satpol PP karena berkeliaran di jalan sekitar terminal senen. Pasien tinggal di daerah tersebut sejak beberapa hari yang lalu. Ia mengatakan bahwa ia kabur dari rumahnyha karena sering dipaksa oleh ayah kandungnya untuk melakukan hubungan seks. Pasien pernah dirawat di RSJSH pada tahun 2007 karena putus obat. Ia mengatakan bahwa pada saat itu ia menderita halusinasi dan waham.pasien mengatakan bahwa saat ini ia sudah sembuh. Pasien juga mengatakan bahwa saat ini kiamat sudah lewat, sudah memasuki jaman kebebasan dan ia sedang mati suri. Pada saat diwawancara pasien sering tertawa sendiri. Menurut penjaga panti tersebut malam harinya teriak-teriak seakanakan ada orang yang ingin memperkosanya. Dari pemeriksaan psikiatri, didapatkan: kesadaran compos mentis, perilaku sebelum wawancara pasien tampak sedang duduk di lantai, Pasien menjawab setiap pertanyaan pewawancara namun terkada perhatian pasien teralihkan ketika melihat disekitarnya ada yang menarik perhatiannya daan sesekali pasien meminta untuk jalan-jalan tidak mau hanya duduk saja. Pasien sering tertawa sendiri, sesudah wawancara pasien kembali ke ruangnya dengan tenang, kooperatif, mood hipertym, afek labil, tidak ada gangguan fungsi intelektual, cara berbicara logore, pengendalian impuls baik, daya nilai baik, bentuk pikiran autistik, dan irelevan, halusinasi visual, waham kejar dan kebesaran, tilikan derajat satu dan realibilitas tidak dapat dipercaya. Pemeriksaan status internus, neurologis, penunjang laboratorium, dan radiologi tidak ditemui kelainan.

VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I: Gangguan bipolar dengan episode kini manik dengan gejala psikosis (F 31.2) Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan ke dalam:
8

1. Gangguan kejiwaan karena adanya : Ganguan fungsi/hendaya dan disabilitas: ganguan dalam fungsi sosial seperti tertawa sendiri. Gangguan persepsi: halusinasi visual Gangguan isi pikiran: waham kejar dan kebesaran

2. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO, karena: Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik Tidak ada gangguan kesadaran neurologik Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori) Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat dan psikoaktif yang berefek pada episode saat ini 3. Gangguan psikotik, karena: Adanya gangguan persepsi yakni halusinasi Gangguan isi pikiran yakni waham kebesaran dan waham kejar.

4. Gangguan afektif Bipolar, episode kini manik dengan gejala psikosis (F31.2), karena adanya: Pasien pernah merasa sulit tidur, ingin bunuh diri sekitar tahun 2007 (episode depresi) Saat ini Pasien sering tertawa sendiri, logore. Adanya gangguan isi pikiran berupa waham kejar dan wahar kebesaran. Adanya gangguan persepsi: halusinasi visual

Aksis II: Tidak terdapat gangguan kepribadian dan retardasi mental. Aksis III: Tidak ada gangguan pada kondisi medik umum Aksis IV: Masalah psikososial (pasien tinggal di terminal senen, tinggal sendiri, bekerja sebagai PSK)

Aksis V: GAF scale 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis 1 : Gangguan afektif Bipolar, episode kini manik dengan gejala psikosis (F31.2) Dd/ - Gangguan manik dengan gejala psikosis - Skizoafektif tipe manik Aksis II Aksis III : Tidak ada diagnosis : Tidak ada diagnosis
9

Aksis IV Aksis V

: Masalah psikososial (tinngal di terminal senen, sendiri, bekerja sebagai PSK) : GAF scale 70-61

IX. DAFTAR MASALAH 1. Organobiologik : tidak ada

2. Psikologi/ psikiatrik : logore, halusinasi visual, waham kejar dan kebesaran. 3. Sosial/ keluarga X. PROGNOSIS Faktor ke arah prognosis baik: Onset akut dengan faktor pencetus yang jelas Pasien sudah tidak menggunakan narkotika lagi dan ingin bertobat : tinggal di terminal, sendiri, pekerjaan PSK

Faktor ke arah prognosis buruk: Pasien bercerai dengan suaminya sejak 3 minggu yang lalu.

Quo ad vitam

: Dubia ad Bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam Quo ad sanationam : Dubia ad bonam XI. PENATALAKSANAAN 1. Psikofarmaka Risperidone 2 mg 2x1 tab/hari CPZ 100 mg (0-0-1)

2. Psikoterapi - Melatih dan motivasi pasien untuk melakukan aktivitas atau mengurus diri sendiri dan mengarahkan pasien ke kegiatan sesuai dengan minat dan bakatnya. - Memberikan pengertian kepada keluarga agar mengerti keadaan pasien dan selalu memberikan dukungan pada pasien untuk sembuh. - Memberikan bimbingan rohani dan keterampilan pada pasien. 3. Sosioterapi - Melibatkan pasien dalam kegiatan di panti agar dapat beraktivitas atau berinteraksi kembali dengan lingkungan secara normal. - Memberikan aktivitas yang sesuai dengan hobi dan ketrampilan pasien.

10