ANGELIKA ITZEL OSORIO MAYA SINDROME DE TORCH

a) DEFINICIN El sndrome de Torch es una infeccin materna que afecta al feto en gestacin. Este sndrome corresponde a un conjunto de signos y sntomas que presenta el recin nacido afectado por la infeccin congnita y que es producida por diversos agentes etiolgicos tanto virales como parasitarios y micticos que se han agrupado en la sigla TORCH. Esta sigla fue creada por Nehmias en 1971 para designar a este grupo de agentes causales. Entre estos se cuentan: Toxoplasma gondii, virus Rubola, Citomegalovirus, virus Herpes simplex y Otros (virus hepatitis B y C, retrovirus, enterovirus, adenovirus, treponema pallidum, M. Tuberculosis, virus varicelazoster, virus Epstein-Barr, parvovirus B19, virus de la inmunodeficiencia humana, cndida, etc.) b) FORMAS DE INFECCIN NEONATAL Existen diversas formas por las que el agente etiolgico accede al feto: 1-. Va hematgena: El microorganismo invade el torrente circulatorio materno, atraviesa la placenta y a travs de la sangre del cordn umbilical llega al feto. 2-. Va canal del parto: El microorganismo infecta el tracto genital de la madre y durante el parto el recin nacido toma contacto con l. 3-. Va ascendente: El microorganismo infecta el tracto genital materno y asciende hasta la cavidad intrauterina provocando corioamnionitis, rotura prematura de membranas e infectando el feto. c) PATOGENIA La infeccin matera por estos agentes puede llevar a diversas expresiones clnicas en el embrin o en el feto. La severidad de la presentacin del cuadro clnico va a depender de la experiencia inmunolgica previa del husped en que claramente la primoinfeccin es ms grave que la reinfeccin o la reactivacin de una infeccin. Por otro lado, la precocidad de la infeccin con relacin a la edad gestacional determina cuadros clnicos ms severos. En lneas generales se puede decir que el sndrome Torch se puede expresar de las siguientes formas: 1. Reabsorcin embrionaria 2. Aborto 3. Infeccin placentaria con infeccin fetal 4. Retardo del crecimiento intrauterino con infeccin fetal 5. Parto prematuro con infeccin fetal 6. Mortinato 7. Recin nacido infectado sintomtico 8. Recin nacido infectado asintomtico A continuacin revisaremos los principales agentes involucrados.

1.-TOXOPLASMOSIS A.- ETIOLOGA. El agente etiolgico es el toxoplasma gondii, que es un parasito cocciodiano tpico, relacionado con Plasmodium, Isospora y otros miembros del filum Apicomplexa. Se trata de un parasito intracelular que se encuentra en una amplia variedad de animales, incluyendo aves, as como el hombre. Solo se conoce una especie y parece existir poca variacin entre las distintas cepas. B.- EPIDEMIOLOGA.

Esta parasitosis afecta a mamferos y aves. Sus huspedes definitivos son el gato y otros felinos, los que elimina heces contaminadas con ooqustes del protozoo. Tambin se pueden infectar ovejas, cerdos y vacunos los que tienen quistes en cerebro, miocardio y msculo esqueltico. Los humanos se infectan por va oral al consumir carne cruda o mal cocida y al ingerir los oocitos esporulados de las heces de los gatos que pueden contaminar agua y alimentos o a travs de la manipulacin de las heces por va mano-boca. El feto se infecta por va hematgena, cuando la madre hace la primoinfeccin. Se ha descrito la va parenteral que se presenta en accidentes de laboratorio, transfusiones y en trasplante de rganos. La toxoplasmosis tiene una distribucin mundial, pero su prevalencia en la poblacin general depende de la edad, nivel socioeconmico, distribucin geogrfica y hbitos higinicos y culturales. En Estados Unidos la prevalencia en poblacin adulta en edad frtil es de 15- 50 % y en Chile es de 25 50 %. Slo la primoinfeccin en embarazadas es capaz de producir toxoplasmosis

congnita y su incidencia es de 0,1 a 1%. Del total de embarazadas que hacen la primoinfeccin, un 30 50 % de ellas transmiten la infeccin al feto. Se estima que la incidencia de esta enfermedad congnita sera de 1 por 1.000 recin nacidos vivos. Alrededor de 10 15% de estos casos se producen durante el primer trimestre del embarazo, un 25% durante el segundo trimestre y cerca del 60 % durante el tercer trimestre del embarazo. Esto es muy importante dado que a menor edad gestacional de la infeccin el cuadro clnico es de mayor severidad, sin embargo; la posibilidad de enfermar del feto es menor a menor edad gestacional. C.- CUADRO CLNICO En la primoinfeccin se estima que el perodo de incubacin es de 7 das. Existe una presentacin aguda y otra crnica La forma aguda mayoritariamente es asintomtico y algunos casos se presentan como enfermedad generalizada con fiebre, astenia, adinamia, adenopatas, artralgias, rush maculopapulares que duran aproximadamente 7 das. A veces, esta enfermedad se puede presentar en forma localizada en un rgano determinado como la variedad ganglionar, hematolgica que es similar a la mononucleosis infecciosa, neurolgica con encefalitis, ocular con coriorretinitis, etc. La forma crnica o recurrente se observa en aquellos pacientes que despus de haber hecho la primoinfeccin mantiene ooqustes intracelulares por largo tiempo en algn rgano o tejido y por un desbalance inmunitario husped parsito se produce la reactivacin de los ooqustes con presentacin de sintomatologa de tipo generalizada, fundamentalmente como encefalitis. Si la infeccin se presenta en la primera mitad del embarazo es posible que se produzca un aborto. Si se presenta durante la segunda mitad del embarazo, el feto desarrolla una infeccin generalizada con meningoencefalitis que lleva al recin nacido a presentar signologa neurolgica y oftlmica. Los recin nacidos infectados pueden nacer asintomticos en un 30 a 80 % de los casos, pero pueden desarrollar posteriormente la forma neurolgica u ocular con coriorretinitis. Los sntomas pueden aparecer tan tardamente como en la adolescencia o en la vida adulta. Los recin nacidos infectados (20 40 % de los casos) durante la segunda mitad del embarazo o en el perodo periparto pueden presentar diversas formas clnicas como hepatoesplenomegalia, linfadenopata generalizada, ictericia, trombocitopenia, exantema maculopapular. En el perodo fetal al presentarse meningoencefalitis puede llevar al recin nacido a desarrollar hidroceflia, microcefalia, convulsiones, sndrome tembloroso y corioretinitis. Es caracterstico el desarrollo de calcificaciones cerebrales. Estos nios sintomticos pueden presentar varias de estas manifestaciones clnicas, siendo muy severas y llevndolos a la muerterpidamente. Los pacientes que sobreviven lo hacen con secuelas importantes como retardo mental, trastornos del aprendizaje, sndrome convulsivo y ceguera. Segn estudios estadounidenses un tercio de los recin nacidos enfermos hacen la presentacin ms severa con compromiso neurolgico y ocular, y el resto presenta un cuadro de moderada intensidad con cicatrices retineales y calcificaciones intracraneanas. D.- DIAGNSTICO Se puede realizar el aislamiento directo del parsito en el interior de diversos tejidos, pero esto es tcnicamente muy laborioso y en la prctica no se realiza. La tcnica de diagnstico habitualmente utilizada es la deteccin indirecta del parsito por medio de determinaciones serolgicas. En la primoinfeccin de la mujer embarazada se utiliza la deteccin de IgM especfica, la que aparece 3 5 das despus de la infeccin y se mantiene positiva por semanas y a veces por meses. Esta inmunoglobulina se puede detectar por medio de inmunofluorescencia indirecta (IFI) con sensibilidad de 25 % o por ELISA con sensibilidad de 75%. Tambin debe determinarse la IgG

especfica, la que alcanzan los niveles ms altos alrededor de los 2 meses despus de la infeccin y permanece presente por aos. Se utiliza la tcnica de Sabin Feldman (detecta IgG e IgM) o la IFI para IgG. Debe realizarse una curva de seroconversin de esta IgG (al menos 2 muestra separadas por 15 das) dado que una muestra aislada puede indicar la presencia del anticuerpo pero no indica si esto corresponde a una infeccin reciente. Para hacer un diagnstico antenatal de toxoplasmosis congnita se puede tomar muestras de sangre fetal de cordn (cordocentesis) e identificar IgM fetal e IgG o intentar aislar el parsito en muestra de lquido amnitico a travs de la tcnica de PCR (reaccin en cadena de la polimerasa) que se aplica al ADN del toxoplasma encontrado. Esta tcnica es de alta sensibilidad y especificidad y en casos de sospecha debera repetirse cada 2 semanas. En el momento del parto, frente a la sospecha de infeccin congnita, debe realizarse cultivo de tejido placentario. En el recin nacido en el que se sospecha la infeccin debe detectarse la IgG por IFI o por SabinFeldman. Esta Ig especfica del recin nacido se hace positiva a los 15 das de vida y se puede mantener positiva por aos. Debe diferenciarse de IgG materna (que atraviesa la barrera transplacentaria) por lo que debe compararse los ttulos de dilucin del suero de la madre con los del nio. Una relacin 4 veces mayor en el nio es indicadora de infeccin congnita. Adems debe hacerse una curva de ascenso del anticuerpo con al menos dos muestras separadas por 15 das. La Ig M en el neonato infectado es positiva a los 14 das de nacido, con un mximo al mes y luego se mantiene positiva hasta los 6 meses de vida. Se detecta por los mtodos IFI y ELISA, siendo este ltimo el de mayor rendimiento. Es importante recalcar que al hacer el diagnstico serolgico de la infeccin debe basarse en al menos dos parmetros diferentes (IgG e IgM) para ser confiables. Como diagnstico clnico de las complicaciones neurolgicas estn los exmenes por imgenes (ecografa, TAC, RNM) y el anlisis del lquido cefalorraqudeo que muestra aumento de las protenas y se puede detectar la presencia del parsito por tcnica de PCR. El diagnstico del compromiso ocular debe realizarse por examen clnico y fondo de ojo hecho por especialistas. a) Mtodos Indirectos Los anfgenos que estimulan al sistema inmunitario del hospedador son componentes de la membrana o del citoplasma de T.gondii. Los anticuerpos producidos frente a los antgenos de membrana se detectan ms precozmente y son indicadores ms fiables de infeccin aguda. Las pruebas de Sabin-Feldman, inmunofluorescencia indirecta (IFI), microaglutinacin e ISAGA (Inmunosorbent Agglutination Assay) utilizan taquizoitos completos, por lo tanto anfgenos de membrana. Las tcnicas de hemoaglutinacin indirecta, fijacin de complemento y ELISA utilizan antgenos que resultan de la rotura de los toxoplasmas, se trata de una mezcla de antgenos citoplsmicos y de membrana. Prueba de Sabin Feldman (Dye test): es la tcnica de referencia en el diagnostico de toxoplasmosis. Utiliza como antgeno taquizoiditos de T.gondii vivos, que se tien por un colorante vital, azul de metileno. Cuando los toxoplasmas se ponen en contacto con el suero del paciente, si existen anticuerpos especficos se unen a la superficie del protozoo y fijan el complemento. El resultado es la lisis de lo toxoplasmas, que se manifiesta porque ya no se tien por el azul de metileno. El resultado positivo se puede expresar en unidades internacionales, utilizando un suero patrn de la OMS. Esta tcnica es muy sensible y especifica. Detecta principalmente IgG. Se hace positiva una o dos semanas despus del inicio de la infeccin. La tasa de anticuerpos se eleva hasta alcanzar un nivel mximo a las 6 u 8 semanas, despus desciende lentamente, y puede persistir positiva a ttulos bajos prcticamente toda la vida. Algunos pacientes mantienen ttulos elevados durante aos.

Inmunofluorescencia indirecta (IFI): es una tcnica ms sencilla de realizar, utiliza toxoplasmas muertos, fijados en portaobjetos. Permite detectar diferentes clases de anticuerpos. En la deteccin de IgG especfica los resultados obtenidos son comparables a los comentados para la prueba de referencia. La lectura visual al microscopio de fluorescencia introduce cierto grado de subjetividad en los resultados. Microaglutinacin: emplea como antgenos trofozoito conservados en formol. La tcnica se realiza en microplaca. Es sencilla y til para el tamizado rutinario de gran numero de sueros. En la tcnica de aglutinacin diferencial se comparan los resultados obtenidos en una reaccin de aglutinacin que utiliza como antigeno taquizoitos formulados, con otra en la que se emplean taquizoitos fijados con acetona. Estos resultados conservan antgenos especficos, reconocidos por IgG que aparecen precozmente en la infeccin de toxoplasma. ELIZA (Enzyme Linked Inmunosorbent Assay): son muy sensibles y especificas, se pueden automatizar y ofrecen numerosas posibilidades diagnosticas. Permiten la deteccin de las diferentes clases de inmunoglobulinas, determinar el grado de avidez de la reaccin e incluso la bsqueda de antgenos solubles citoplsmicos y de membrana que se fijan a un soporte slido. Se detectan antgenos a partir de la 2 y 3 semana de la infeccin. Los anticuerpos especficos de la clase IgM aparecen precozmente, a la semana de la infeccin, se elevan rpidamente alcanzando el nivel mximo aproximadamente al mes y luego descienden para desaparecer varios meses. Esta evolucin es la que ha hecho que sean tiles para el diagnostico de infecciones agudas. Tradicionalmente la tcnica de referencia para la deteccin de IgM especifica ha sido la prueba de Rimongton, que es una tcnica de IFI, los inconvenientes de esta tcnica son: que aparecen falsos positivos por la presencia de factor reumatoideo o de anticuerpos IgM naturales en el suero, y falsos negativos, en e sueros con ttulos elevados de IgG por competicin entre ambas clases de inmunoglobulinas. Estos problemas se han resuelto con los mtodos que se basan en la inmunocaptura de las IgM. Son principalmente dos, ELISA doble sndwich IgM e ISAGA. La primera es una tcnica inmunoenzimatica que utiliza antgenos solubles. La segunda emplea antgenos articulados, trofozoito completos de T. gondii, que aglutinan al unirse a la IgM especificas capturadas. La inmunoglobulina A especfica es otro marcador serolgico de infeccin aguda. Se detecta por ELISA o ISAGA. La evolucin es paralela a la de las IgM especficas. Por las mismas tcnicas se puede determinar IgE especificas que parecen persistir menos tiempo que IgM e IgA, por lo que pueden se un buen marcador de infeccin aguda que complementa a los citados.

MARCADORES VIRALES: TECNICAS Dye test AD IFI FC HAI Ltex ELISA ELISA avidez ANTIGENO UTILIZADO Ac DETECTADO IgG+ IgM IgG+ IgM IgG o IgM IgG+ IgM IgG+ IgM IgG+ IgM IgG, IgM o IgA (segn conjugado enzimtico) IgG

Trofozoitos vivos Trofozoitos fijados Trofozoitos fijados Trofozoitos lisados Trofozoitos lisados Trofozoitos lisados Ags citoplasmticos y de membrana Ags de membrana

GESTACIN No embarazo Primer mes Segundo mes

IgG Negativa Positiva Negativa Positiva Negativa Positiva

INTERPRETACIN Control primer mes de gestacin Inmune No inmune. Susceptible. Seguimiento. Posibilidad de infeccin No otras pruebas. Riesgo mnimo. No tratamiento No inmune. Susceptible. Seguimiento. Posibilidad de infeccin No otras pruebas. Riesgo mnimo. No tratamiento

Tercer mes

Negativa Positiva

No inmune. Susceptible. Seguimiento. Posibilidad de infeccin Segunda muestra: estable, no tratamiento. Aumento, posible infeccin reciente. Estudio de IgM, IgA, avidez-IgG. Tratamiento. Ecografas No inmune. Susceptible. Seguimiento Ttulos bajos, medios. 2da muestra: IgG estable>inmune. IgG en aumento>titular IgM: negativa>inmune. Positiva>posible infeccin reciente. Tratamiento, ecografas. Infeccin reciente. IgM. IgA, avidez-IgG. Ecografas. o tratamiento

Cuarto mes

Negativa Positiva

Controles

Negativa a Positiva

E.- TRATAMIENTO Es una enfermedad infecciosa que no requiere medidas de aislamiento especial. El tratamiento de la toxoplasmosis se realiza fundamentalmente con antibiticos que no son esterilizantes y solamente acorta la fase de multiplicacin rpida del parsito. En la embarazada se usa espiromicina para evitar la infeccin vertical. La dosis es de 1gr cada 8 horas. En la embarazada con feto infectado se usa un esquema de espiramicina alternado con pirimetamina-sulfadiazina. Los recin nacidos infectados; tanto enfermos como los asintomticos; deben tratarse lo ms precozmente posible con pirametamina y sulfadiazina por 1 ao. La pirametamina se administra 1 mg/k/d por 2 meses y se contina con 1 mg/k/d cada 2 das por 10 meses. La sulfadiazina se administra a razn de 100 mg / k / d dividido en dos dosis por 12 meses. Estos dos antibiticos actan en forma sinrgica. La pirametamina es inhibidor del cido flico por lo que puede producir aplasia medular con plaquetopenia, neutropenia y anemia megaloblstica. Por este motivo estos pacientes deben suplirse con cido flico oral o EV con dosis de 5-10 mg/d 2-3 veces por semana. Adems, se debe controlar a estos pacientes con hemogramas cada 15 das durante todo el tiempo que estn en tratamiento. En los pacientes con compromiso del sistema nervioso central se adiciona al tratamiento con antibiticos el uso de corticoides sistmicos. El compromiso ocular se trata con clindamicina-sulfadiazina o con espiramicina sola. Cuando la enfermedad ocular se hace progresiva con compromiso de mcula se agrega corticoide EV (prednisona 1mg/k/d). Tambin puede usarse fotocoagulacin o vitrctoma. Debe controlarse con oftalmlogo cada 3 meses durante el primer ao y luego 1 vez al ao. F.- PRONSTICO El pronstico de la primoinfeccin es benigno. En el recin nacido infectado el pronstico depender en gran medida de un diagnstico y tratamiento lo ms precoz posible. La hidrocefalia es una secuela de la meningoencefalitis y por lo tanto no presenta una gran mejora con el tratamiento mdico. Las secuelas estn determinadas fundamentalmente por el daocerebral que puede evolucionar como retardo mental u otras deficiencias neurolgicas, sordera o sndrome convulsivo. El compromiso ocular presenta como secuela dficit visuales en distinto grado pudiendo llegar a la prdida total de visin del globo ocular afectado y si el compromiso es bilateral puede llevar a la ceguera del paciente. G.-PREVENCIN Debe reforzarse el lavado de alimentos naturales que puedan contaminarse con tierra que contenga ooqustes de deposicin de gato. Slo debe usarse agua potable y no ingerir carne cruda. No se deben manipular deposiciones de gato y estas deben eliminarse cada 24 h dado que el

ooqustes es infectante slo 48 h despus de eliminado en la deposicin. Debe evitarse la infeccin del gato domstico impidiendo que cace ratones y que coma carne cruda. Debe alimentarse solamente con comida especial de gato. Para prevenir la toxoplasmosis congnita debe identificarse a las mujeres embarazadas susceptibles y reforzar las medidas de prevencin y en aquellas que se infecten realizar el tratamiento con espiramicina lo ms precozmente posible.

Hipospadias Es una anomala de nacimiento (congnita), en la cual la abertura de la uretra est ubicada en la cara inferior del pene, en lugar de estar en la punta de ste. La afeccin vara en gravedad. En la mayora de los casos, la abertura de la uretra est localizada cerca de la punta del pene en la cara inferior. Las formas ms serias de hipospadias se presentan cuando la abertura se encuentra en la mitad del tallo del pene o en su base. Ocasionalmente, la abertura se localiza en o por detrs del escroto. Los hombres que padecen esta afeccin a menudo presentan una curvatura hacia abajo (encordamiento o curvatura ventral) del pene durante una ereccin. (Las erecciones son comunes en los bebs varones.) Otros sntomas abarcan: * Rociado anormal de la orina * Tener que sentarse para orinar * Malformacin del prepucio que hace que el pene luzca "encapuchado" Epispadias Es una rara anomala presente al nacer (congnita) que se localiza en la abertura de la uretra. En esta afeccin, la uretra no se transforma en un tubo completo y la orina sale del cuerpo desde un lugar equivocado. Causas Las causas del epispadias se desconocen. Puede ocurrir debido a que el hueso pbico no se desarrolla apropiadamente. El epispadias se puede presentar con extrofia vesical. En esta rara anomala congnita, la vejiga va de adentro hacia afuera y sobresale a travs de la pared abdominal. El epispadias tambin puede ocurrir con otras anomalas congnitas. El epispadias se presenta en 1 de cada 117,000 varones y en una de 484,000 nias recin nacidos. Esta afeccin generalmente se diagnostica en el momento del nacimiento o poco despus. Sntomas Los hombres tienen un pene corto y ensanchado con una curvatura anormal. La uretra generalmente desemboca en la parte superior o lateral del pene, en lugar de ser en la punta. Sin embargo, la uretra puede abrirse a lo largo de toda la longitud del pene. Las mujeres tienen un cltoris y labios vaginales anormales. La abertura generalmente est entre el cltoris y los labios, pero puede estar en el rea abdominal. Ellas pueden tener problemas para controlar la orina (incontinencia urinaria).

Tiempo de protrombina coagulacin Es un examen de sangre que mide el tiempo que tarda la porcin lquida de la sangre (plasma) en coagularse. Forma en que se realiza el examen El mdico utiliza una aguja para extraer la sangre de una de las venas y la recoge en un recipiente hermtico. A usted se le puede colocar un vendaje para detener cualquier sangrado. Si est tomando un medicamento llamado heparina, se le vigilar para ver si hay signos de sangrado. El especialista del laboratorio agregar qumicos a la muestra de sangre y observar cunto tiempo tarda la sangre en coagularse.