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Algunos Conceptos Sobre el Desarrollo Embrionario SNC

GUÍA

DE

NEUROANATOMÍA

ESTRUCTURAL

Y

FUNCIONAL

Dr. Edgar Osuna S. - Dr. Alfredo Rubiano C.

Algunos Conceptos Sobre el Desarrollo Embrionario SNC ALGUNOS CONCEPTOS SOBRE EL DESARROLLO EMBRIONARIO SNC El

Algunos Conceptos Sobre el Desarrollo Embrionario SNC

ALGUNOS CONCEPTOS SOBRE EL DESARROLLO EMBRIONARIO SNC

El desarrollo del sistema nervioso se lleva a cabo a lo largo de diferentes etapas. A continuación se enumeran algunas de ellas:

1. La inducción neuronal

2. La proliferación neuronal y muerte celular programa

3. La migración neuronal

4. La formación de vías axonales específicas

5. La elaboración de un gran número de sinapsis

6. La mielinización

7. La emergencia de comportamientos complejos

Aun en la madurez, las conexiones sinápticas continúan sien- do modificadas en la medida que nuevas memorias son al- macenadas y algunas antiguas se olvidan.

La arquitectura elaborada del cerebro adulto es el producto fi- nal de las instrucciones genéticas, interacciones celulares y la estrecha relación entre el recién nacido y el mundo externo.

I. FORMACIÓN INICIAL DEL SISTEMA NERVIOSO

La gastrulación es uno de los procesos iniciales en el desa- rrollo embrionario en el que se forman las tres capas germi- nativas: el ectodermo (externa), mesodermo (intermedia) y el endodermo (interna). Durante la grastrulación también se define la línea media y el eje antero-posterior del embrión. La notocorda, cilindro mesodermico que se extiende a lo largo de la línea media del embrión en dirección antero-posterior, es el elemento anatómico que define la línea media del em- brión (fig. 1). La inducción neuronal es la transformación de las células ectodérmicas, ubicadas en la línea media, en células nerviosas lo que resulta en la formación de la placa neural.

Dentro de los factores que intervienen en la inducción neu- ronal se destacan moléculas que pertenecen al grupo de factores de crecimiento del fibroblasto (FCF), las proteinas morfogenéticas óseas (PMO), que pertenecen a la familia de los factores de transformación de crecimiento y están invo- lucradas en la formación de la cresta neural y en la porción dorsal de neurotubo. Otros factores que influyen en el proce- so de inducción neuronal son el ácido retinóico y el factor en erizo (sonic hedgehog-Shh), este último relacionado con la

erizo (sonic hedgehog-Shh), este último relacionado con la Fig. 1 Esquema de corte coronal del tubo

Fig. 1 Esquema de corte coronal del tubo neural. Tomado de Purves D. Y cols. Neu- roscience, Sinauer Ass. 2003

Además de determinar la localiza- ción del sistema nervioso nacien- te, la notocorda juega un papel fundamental en la diferenciación neuronal. La notocorda envía sig- nos que inducen la diferenciación de las células ectodérmicas en precursores del tejido nervioso (neurulación).

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diferenciación neuronal el de la porción ventral del neurotubo. Por último miembros de la familia Wnt que intervienen en la diferenciación neuronal que incluye la cresta neural. Estas moléculas se se producen en una gran variedad de tejidos embrionarios como la notocorda, el pie del neurotubo, el ec- todermo neuronal y de tejidos como los somitas que están adjacentes al neurotubo.

tejidos como los somitas que están adjacentes al neurotubo. Fig. 2 Esquema de las vesículas primitivas
tejidos como los somitas que están adjacentes al neurotubo. Fig. 2 Esquema de las vesículas primitivas

Fig. 2 Esquema de las vesículas primitivas primarias y secundarias.

Los bordes laterales de la placa neural se invaginan y forman los pliegues neurales. Hacia el día 23, el proceso de invagi- nacion es seguido por la fusión de los pliegues y se forma el tubo neural, neurotubo, que posteriormente originará el encé- falo y el cordón espinal. El cierre del neurotubo es un evento crucial en el desarrollo del sistema nervioso. Evidencia ex- perimental y clínica indica que el ácido fólico juega un papel crucial en este proceso.

Debido a la proximidad de la notocorda, las células de la por- ción ventromedial del neurotubo se diferencian en una capa de células conocida como la placa del piso. Las células que constituyen la placa del piso se diferenciarán en neuronas motoras. Las células precursoras que están alejadas de esta estructura se diferenciarán en neuronas sensitivas. En la por- ción dorsal del neurotubo, un grupo de células precursoras se diferencian y forman la cresta neural. Las neuronas de la cres- ta neural migran fuera del neurotubo, a través de vías especí- ficas, lo que las expone a otros estímulos medioambientales. Como resultado, estas células forman las neuronas y glia de los ganglios sensitivos y viscerales, células de Schwann, las células neurosecretoras de la glándula suprarrenal y el siste- ma nervioso entérico, además de elementos no neuronales como células pigmentarias.

II. VESÍCULAS PRIMITIVAS

Una vez se forma el neurotubo, se produce la acodadura cer- vical. La parte del neurotubo rostral a la acodadura dará origen al encéfalo y la parte caudal al cordón espinal. Inicialmente la porción rostral a la acodadura dará origen a las vesículas primitivas (fig.2):

1. Prosencéfalo (cerebro anterior)

2. Mesencéfalo (cerebro medio)

3. Rombéncéfalo (cerebro posterior)

Una vez se forman las vesículas primitivas, se formarán las vesículas secundarias (fig.3) a partir del prosencéfalo y del

rombencéfalo. El mesencéfalo no formará vesículas secunda- rias. Del prosencéfalo se origina el telencéfalo y el diencéfalo, del rombencéfalo se deriva el metencéfalo y el mielencéfalo. Estas vesículas poseen cavidades que se comunican entre sí. Las cavidades del telencéfalo formarán los ventrículos la- terales, la del diencéfalo constituirá el tercer ventrículo. La cavidad del mesencéfalo se conoce como el acueducto cere- bral y la cavidad común del metencéfalo y mielencéfalo es el cuarto ventrículo.

Las neuronas del futuro tronco cerebral (mesencéfalo, puente y medula) se organizan en columnas longitudinales: somato- motoras, visceromotoras, viscerosensitivas y somatosensiti- vas. Una vez se ha desarrollado el neurotubo, se inicia la genera- ción y diferenciación en neuronas y glia. Las células precur- soras se localizan en la zona periventricular, que correspon- de a la capa celular que tapiza la cavidad del neurotubo. La zona periventricular es una región de extraordinaria actividad mitótica. En el humano se estima que en los momentos de máxima proliferación celular se generan 200.000 nuevas neu- ronas por minuto. Las células precursoras presentan un pa- trón estereotipado de desplazamiento celular a través de los diferentes momentos de la mitosis.

Las células primitivas de la zona ventricular pueden originar tanto neuronas como glia. La evidencia reciente sugiere que la diferenciación neuronal se basa principalmente en la inte- racción célula-célula. Cuando células precursoras jóvenes son transplantadas, ellas tienden a adquirir el fenotipo del tejido huésped, mientras que si la célula precursora transplantada es vieja generalmente retienen su fenotipo original.

III. MIGRACIÓN NEURONAL

Después de la mitosis final en la zona ventricular, la mayo- ría de neuroblastos migran distancias considerables. La mi- gración neuronal permite que neuronas de diferentes clases interactúen. Para las neuronas del sistema nervioso central esta migración se circunscribe al neurotubo, mientras que las neuronas del sistema nervioso periférico, que provienen de la cresta neural, atraviesan diferentes ambientes embrionarios en su recorrido. Las células de la cresta neural son guiadas por moléculas de adhesión de la matriz extracelular o por mo- léculas en la superficie celular. Las neuronas del neurotubo son guiadas principalmente por células gliales, que constitu- yen la glia radial. La mayoría de la glia radial desaparece du-

la glia radial. La mayoría de la glia radial desaparece du- Fig. 3 Estructuras que se

Fig. 3

Estructuras que se derivan de las vesículas:

1. Prosencéfalo:

- Telencéfalo: corteza cerebral, hipocampo, núcleos basales

- Diencéfalo: tálamo, hipotála- mo, nervios ópticos. metatála- mo, epitálamo, subtálamo.

2. Mesencefalo:

Pedúnculos cerebrales y lámina colicular

3. Rombencéfalo:

- Metencéfalo: Cerebelo y puente o protuberancia

- Mielencéfalo: Medula o bul- bo raquídeo

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rante los primeros días después del parto y se transforman

en astrositos maduros. La formación de las láminas corticales en la corteza cerebral

y cerebelosa depend e de la reelina, proteína extracelular encodada en el gen localizado en el cromosoma 7q22.

encodada en el gen localizado en el cromosoma 7q22. Fig. 4 Microfotografía de un cono de

Fig. 4 Microfotografía de un cono de cre- cimiento axonal en el que se observan

filopodias (procesos digitiformes) y lame- lopodias (procesos circulares). Tomado de Purves D. Neuroscience. 2nd ed. Sinauer,

2003

IV. CRECIMIENTO AXONAL

Una vez las neuronas han migrado a su destino final se de- ben establecer dos cambios fundamentales en el desarro- llo del sistema nervioso, uno es el crecimiento axonal y el otro la formación de sinapsis. El cono de crecimiento axonal (Fig.4), es una estructura altamente especializada localizada

en la porción distal del axon, con gran movilidad y encargado de explorar el medio ambiente extracelular, para determinar

la dirección del crecimiento y guiar la extensión del axón en

esa dirección. La característica primaria de el cono de creci- miento es su expansión lamelar denominada el lamelopodio. Además el cono de crecimiento posee una serie de prolonga- ciones digitiformes, las filopodias, que se forman y desapa- recen rápidamente y mantienen contacto con el medio. La actina predomina en los filopodios mientras que la tubulina es la proteína predominante del citoesqueleto en el axon que se extiende hacia el lamelopodio. La actina globular (actina G)

se incorpora en la actina-F y dirige el filopodio hacia las claves atractivas. Las claves repulsivas producen flujo retrogrado de

la actina-G hacia el lamelopodio.

SIGNOS NO DIFUSIBLES PARA EL CRECIMIENTO AXONAL

Las moléculas de adhesión celular (MAC) localizadas en la superficie celular o en la matriz extracelular, interactúan con los receptores de superficie del cono axonal, que a su vez interactúan con moléculas intracelulares. Hay dos familias de MACs, una constituida por el grupo de las adherinas, se unen solamente en presencia de calcio (Cadherinas) y la otra familia está constituida por moléculas independientes del calcio e incluye las moléculas de adhe- sión neuronal (MAN).

Otro grupo de moléculas que interactúan con los receptores del cono axonal, están localizadas en la matriz extracelular pero no adheridas a las membranas de células embrionarias. Las más estudiadas son las lamininas, colagenos y fibronec- tinas. Una clase de receptores del cono axonal, conocidos como integrinas, se unen específicamente a estas moléculas.

La unión de lamininas, colágeno o fibronectinas con las in- tegrinas desencadena una cascada de eventos dentro del cono axonal que estimula su crecimiento y elongación. En los mamíferos los axones de las células ganglionares de la retina son distribuidos en capas específicas en el cuerpo genicula- do lateral (CGL). Recientemente se ha descrito la presencia de efrina-As como una molécula que guía los axones de las neuronas ganglionares en la retina hacia las diferentes capas de los cuerpos geniculados laterales. Las efrinas son repe- lentes, es decir previenen que axones o neuronas entren en territorios no apropiados, de tal manera que estabilizan los patrones de organización tisular.

SIGNOS DIFUSIBLES PARA EL CRECIMIENTO AXONAL

Otro grupo de moléculas que influye en el crecimiento axonal, son secretadas por las células blanco (destino final) y difunden hasta el cono de crecimiento axonal. La familia de moléculas mejor caracterizadas dentro de este grupo la constituyen las netrinas (del Sanscrito “guiar”). Las netrinas actúan en una variedad de sitios en el sistema nervioso en desarrollo donde los axones deben escoger si cruzan la línea media o deben permanecer ipsolaterales, como ocurre con los axones que forman el haz espinotalámico ventrolateral, los que cruzan el quiasma óptico, el cuerpo calloso y la decusación del nervio troclear. Estos signos de quemoatracción ayudan en la orga- nización la mayoría de las vías cruzadas en el sistema nervios central.

En la construcción del sistema nervioso también participan moléculas que le indican al cono de crecimiento axonal don- de no debe ir. Se describen dos grupos de moléculas que- morepelentes. Las semaforinas (semaphor, del griego: sig- no) se unen a la superficie celular o se localizan en la matriz extracelular e inhiben la extensión de los axones vecinos. El segundo grupo de moléculas está relacionado con las célu- las que intervienen en la producción de mielina y al parecer juegan un papel importante en la inhibición del crecimiento axonal después de trauma ocasionado al sistema nervioso adulto.

V. FORMACIÓN DE SINAPSIS:

Una vez el axon alcanza la región destino final, los axones deben hacer una determinación local acerca de cuales células o célula debe inervar. Por lo complejo del fenómeno, la ma- yoría de los estudios se han realizado en el sistema nervioso

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Guías de Anfiteatro

periférico. Las sinapsis requieren una organización precisa de los elementos pre y postsinápticos para funcionar adecuada- mente. En la unión neuromuscular, la agrina juega un papel

GUIAS DE ANFITEATRO res. La glándula pineal se halla por en- cima de los colículos superiores, pero puede faltar por haberse desprendido.

fundamental en la formación de la sinapsis. La agrina es un proteoglicano que se encuentra tanto en las motoneuronas

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y LAS MENINGES

Los colículos se unen con el metatá- lamo (cuerpos geniculados laterales y

como en los músculos de los mamíferos. También abunda en el tejido cerebral. La agrina se sintetiza en las motoneuronas, es transportada y liberada por el axon. Se une a un receptor postsináptico y al activarse se produce agrupamiento de re-

Usted recibirá en la primera sesión de éste segmento anatómico: un encéfalo, un cere- belo, un tronco cerebral y un cordón espinal.

mediales) mediante los brazos conjun- tivos coliculares. Los brazos conjuntivos coliculars superiores unen los colículos superiores con los cuerpos geniculados

ceptores para acetilcolina.

PRIMERA SESION

laterales y los brazos conjuntivos colicu- lares inferiores los colículos inferiores

CORRELACION CLINICA:

con los cuerpos geniculados mediales.

Dentro de los desórdenes de la neurulación (defectos del

I. Identifique las partes que constituyen el sistema nervioso central o neuroeje:

En la cara lateral identifique la termina- ción de los pedúnculos cerebelosos su-

tubo neural) se incluyen el craeoraquisquis (exposición de

A. El encéfalo con sus tres porciones:

periores.

todo el sistema nervioso), el meningomielocele (exposición

1. El cerebro constituido por los dos he-

2. El tronco cerbral constituído por el me-

b. El puente e identifique la cara anterior

del cordón espinal con protrusión del las menìnges), la espina bífida oculta. El diagnóstico prenatal de los defectos del tubo neural se sospechan con los niveles de la alfa fetoproteína,

misferios cerebrales y el diencéfalo

sencefalo, el puente y la medula

y posterior, los pedúnculos cerebelosos medios (brazos pónticos) que forman la cara lateral.

que se realizan durante el primer trimestre de gestación. El uso de algunos anticonvulsivantes y la deficiencia de ácido fólico se han implicado en la patogénesis de los defectos del

3. El cerebelo unido al tronco cerebral por los tres pares de pedúnculos cerebelo- sos

c. La medula (medula oblonga o bulbo ra- quídeo) y en ella las caras anterior, late- ral y posterior.

tubo neural. Dentro de los desórdenes de la migración el más

A. En el cerebro estudie y localice:

C.

En el cerebelo localice:

frecuente es la heterotopia, que consiste en aglomerados de

a. Los dos hemisferios cerebrales.

neuronas morfológicamente normales que se ubican en un sitio anormal. La manifestación más frecuente es la presen- cia de crisis convulsivas.

b. El surco interhemisférico (fisura o cisu- ra cerebral longitudinal) que separa los dos hemisferios cerebrales. En el fondo de éste surco observe el cuerpo callo- so (cara superior) e identifique la rodilla adelante, el esplenio atrás y el cuerpo entre los dos extremos.

c. Identifique las tres caras de los hemis- ferios: la medial, la lateral y la inferior. En la superficie de las caras observe los surcos y entre ellos las circunvolucio- nes, lobulillos o giros. En la cara inferior observe las estructuras interhemisféri- cas.

a. Los hemisferios cerebelosos y entre ellos el vermis del cerebelo.

b. Entre el cerebelo y el tronco cerebral lo- calice: los pedúnculos cerebelosos su- periores (brazos conjuntivos) que unen el cerebelo con la porción posterolateral del mesencéfalo. Los dos pedúnculos están unidos entre sí por el velo medu- lar superior que con frecuencia se halla desgarrado. Los pedúnculos cerebelo- sos medios (brazos pónticos) que unen el cerebelo con el puente. Los pedún- culos cerebelosos inferiores (cuerpos restiformes) que unen el cerebelo con la médula.

d. Identifique los polos: anterior (frontal),

posterior (occipital) y temporal (lateral).

II.

En el cordón espinal estudie:

B. En el tronco cerebral localice:

a. El mesencéfalo e identifique en la cara anterior los dos pedúnculos cerebrales que se unen a la base de cada uno del los hemisferios cerebrales. En la cara posterior la lámina colicular, constituída por los colículos superiores e inferio-

La forma, longitud y calibre. Identifique el sur- co espinal anterior (surco medial anterior) cu- yos labios suelen hallarse adheridos, el surco esta ocupado por la arteria espinal anterior. En la cara posterior trate de identificar el sur- co espinal posterior que es superficial. Los

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cordones anterior, lateral y posterior. En el cordón posterior, en la porción cervical, trate de identificar los fascículos grácil y cuneatus. Las raicillas ventrales y dorsales que se une para formar los nervios raquídeos o espina- les. Las raicillas dorsales penetran al cordón espinal a nivel del surco postero-lateral (en- tre el cordón posterior y lateral), las ventrales abandonan el cordón espinal a través de un surco pobremente definido, el surco antero- lateral (entre el cordón anterior y lateral). En cada raíz dorsal se encuentra el ganglio de la raíz, a nivel del agujero de conjunción, en proximidad al sitio de unión de las raíz dorsal y ventral. En el extremo inferior del cordón lo- calice: el cono medular, el hilo terminal (filum terminale) y la cauda equina (cola de caballo).

La porción del cordón espinal que da origen al nervio espinal constituye el segmento es- pinal. Hay 31 segmentos espinales: 8 cervi- cales, 12 torácicos, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coccigeo. Durante el desarrollo cada nervio espinal guarda relación con un somita, de tal manera que los segmentos espinales están relacionados sistemáticamente con áreas de la piel, músculos y en algunas oportuni- dades hueso. Los elementos inervados por un segmento espinal constituyen el dermato- ma. El cordón espinal presenta dos engrosa- mientos, el cervical y el lumbar. El cervical da

inervación a las extremidades superiores se extiende entre el quinto segmento cervical

y primero torácico. El lumbar, que inerva las

extremidades inferiores, se extiende entre el segundo segmento lumbar y tercero sacro.

En el corte transversal del extremo superior del cordón trate de distinguir (con lupa si es posible) la disposición de las sustancia gris (astas anteriores y posteriores) y de la sus- tancia blanca (cordones anteriores, laterales

y posteriores).

La sustancia gris se divide en diez capas de- nominadas I a X. Por detrás de la capa I se localiza la zona de Lissauer, que corresponde

a fibras mielinizadas y no mielinizadas que

penetran en el cordón espinal (fig 1). Dos columnas de motoneuronas localizadas en el asta anterior se describen como elementos independientes a las capas. El núcleo acce- sorio espinal que se extiende desde la por- ción inferior de la medula hasta el segmento C5. Los axones de estas neuronas motoras emergen por el cordón lateral, por detrás del ligamento dentado y forman parte del ner- vio accesorio (XI par craneano). El núcleo del nervio frénico que contiene motoneuronas que inervan el diafragma, localizadas en la porción medial de las astas anteriores en los segmentos C3-C5.

medial de las astas anteriores en los segmentos C3-C5. Fig. 1 Laminas de Rexed distribuídas en

Fig. 1 Laminas de Rexed distribuídas en la sustancia gris. Las fibras aferentes muy mielinizadas (1) penetran mediales en el cordón posterior, mientras que las de diámetro pequeño (2) lo hacen lateral. Zona marginal (lámina I), sustancia gelatinosa (lámina II), núcleo de Clarke (lámina VII entre los seg- mentos T1-L2). Tomado de Nolte J. The human Brain, 5 th edition. Mosby Ed. 2002

Entre los segmentos T1-L3, se encuentra las astas laterales, localizadas entre las astas anteriores y posteriores, contienen neuronas preganglionares simpáticas y el núcleo de Clarke (núcleo dorsal), colección de neuronas localizadas en la superficie medial de la base de las astas anteriores y constituye un núcleo de relevo para la transmisión de información hacia el cerebelo y propioceptiva hacia el tá- lamo. Las fibras nerviosas en la sustancia blanca del cordón espinal forman tractos o fascícu- los y son de tres tipos:

1. Fibras largas ascendentes que se proyec- tan al tálamo, al cerebelo o a los núcleos del tronco cerebral.

2. Fibras largas descendentes que provienen de la corteza cerebral o de los núcleos del tronco cerebral.

3. Fibras cortas (propiespinales) que interco- nectanvariossegmentosdelcordónespinal.

FASCICULOS ASCENDENTES:

Caudal al segmento T6 los cordones poste- riores están formados por los fascículos grá- ciles, que traen información proveniente de las extremidades inferiores. Rostral a T6 se

forman dos nuevos fascículos, los cuneatus, localizados laterales a los gráciles, de forma triangular, que traen información proveniente de las extremidades superiores. Las fibras de estos fascículos terminan en la cara posterior de la medula (bulbo), en los tubérculos grácil y cuneatus. Por estos fascículos se lleva in- formación conciente de tacto superficial, pre- sión, vibración y sentido de posición y movi- miento de las articulaciones.

El tracto espinotalámico ventrolateral (siste- ma anterolateral en la fig. 2) lleva información nociceptiva (dolor), temperatura y tacto su- perficial. Las fibras que llevan información de la extremidad inferior se localizan en la por- ción postero-lateral mientras que las que lle- van información de la extremidad superior en la porción ventral-medial del tracto. Se des- criben dos tractos que ascienden junto con el espinotalámico ventro-lateral: el espinoreticu- lar y el espinomesencefálico.

El tracto espinocerebeloso posterior (TECP), se localiza en la superficie del cordón lateral, las fibras que lo constituyen se proyectan al cerebelo a través del pedúnculo cerebeloso inferior. El TECP se forma de fibras propio- ceptivas que provienen del núcleo de Clarke

fibras propio- ceptivas que provienen del núcleo de Clarke Fig. 2 Principales fascículos que constituyen la

Fig. 2 Principales fascículos que constituyen la sustancia blanca (cordones anterior, lateral, posterior) del cordón espinal. Tomado de Nolte J. The human Brain, 5 th edition. Mosby Ed. 2002

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y lleva información principalmente provenien- te de la extremidad inferior del mismo lado (ipsolateral). El tracto espinocerebeloso anterior (TECA) transporta información proveniente de la ex- tremidad inferior, pero difiere del tracto espi- nocerebeloso posterior en que sus fibras pro- vienen de los órganos tendinosos de Golgi, de receptores cutáneos, de interneuronas es- pinales y de tractos descendentes. El TECA es cruzado y su actividad tiene relación con el movimiento. La fibras penetran al cerebelo a

través del pedúculo cerebeloso superior.

FASCICULOS DESCENDENTES:

La mayoría de los fascículos descendentes influyen sobre la actividad de las motoneu- ronas inferiores. Dentro de los principales fascículos desendentes se encuentran el haz corticoespinal lateral (vía piramidal lateral), el haz corticoespinal anterior (via piramidal ante- rior), el haz vestibuloespinal, reticuloespinal y rubroespinal.

SEGUNDA SESION

reticuloespinal y rubroespinal. SEGUNDA SESION Fig. 3: cara basal del cerebro. t.m.: tubérculo mamilar.
reticuloespinal y rubroespinal. SEGUNDA SESION Fig. 3: cara basal del cerebro. t.m.: tubérculo mamilar.

Fig. 3: cara basal del cerebro. t.m.: tubérculo mamilar.

 

a rodear los pedúnculos cerebrales en su extremo superior. Al observar con cuidado se verá que los tractos ópticos

occipital situado por detrás del surco y corresponde a la superficie inferior de los lóbulos occipital y temporal.

terminan en los cuerpos geniculados la- terales del metatálamo.

C. En el lóbulo orbitario localice:

1. El giro recto inmediatamente por fue-

E.

El

rombo opto-peduncular limitado ade-

ra del surco interhemisférico.

lante por el quiasma y los tractos ópti- cos y atrás por los pedúnculos cerebra-

Dentro del rombo identifique el túber

2. El bulbo olfatorio adelante, que pue- de faltar

F.

les.

prominencia que suele aparecer desga- rrada y remplazada por un agujero que

3. El tracto (cintilla) olfatorio a continua- ción del bulbo y detrás de él.

4. Las estrías (raíces) olfatorias medial y lateral, en la parte posterior de la cin-

se

abre en el piso del ventrículo medio

tilla donde se bifurca. NOTA: tenga

(tercer ventrículo). En el túber se implan-

en cuenta que el bulbo, el tracto y las

ta

el tallo de la hipófisis que se rompió

estrías olfatorias son giros cerebrales

también al extraer el encéfalo. El túber constituye la pared del infundíbulo y for-

modificados que forman parte de la paleocorteza.

ma a cada lado parte del hipotálamo co- rrespondiente.

5. El surco olfatorio (surco recto) que aloja al bulbo y tracto olfatorio y es

6. La sustancia (espacio) perforada an-

7. El surco orbitario en H, X o K, así lla -

D. En el lóbulo temporo-occipital localice:

G.

Los cuerpos (tubérculos) mamilares que también pertenecen a los hipotálamos.

el límite lateral del giro recto.

H.

La

sustancia (espacio) perforada poste-

terior limitada adelante por las es-

rior situada por detrás de los cuerpos mamilares y por delante de los pedún- culos cerebrales. Dicha sustancia, que también corresponde a los hipotálamos,

limita atrás con el surco interpeduncular donde se halla el origen aparente del

trías olfatorias medial y lateral, atrás y adentro por el tracto óptico y atrás y afuera por el uncus del hipocampo.

mados por su variabilidad y similitud con las letras mencionadas. Dicho

III

nervio craneano (nervio oculomotor)

surco se localiza por fuera del tracto

que, en veces puede observarse.

olfatorio y da lugar a los giros orbita-

IV. Estudie la configuración de la superficie exterior de un hemisferio que corresponde a la corteza cerebral. Observe los giros (cir- cunvoluciones) y los surcos. Normalmente

rios que lo circundan, denominados giros orbitarios lateral, medial, ante- rior y posterior.

hay variabilidad en la disposición de los gi- ros y de los surcos pero algunos de ellos suelen ser constantes. En la cara basal de un hemisferio cerebral (fig.3) localice:

1. Los surcos temporo-occipitales me- dial (colateral) y lateral dirigidos de adelante atrás que dividen el lóbulo en tres giros.

I. Estudie la configuración exterior del cere- bro: volumen, dimensiones, hemisferios y las formaciones interhemisféricas.

A. El surco interhemisférico. En su porción anterior se puede observar el extremo anterior (pico o “ rostrum”) del cuerpo

A.

Los polos frontal, occipital y temporal (PT) del hemisferio.

2. El giro temporo-occipital lateral (T3) que se continúa en la cara lateral del lóbulo temporal, por fuera del surco

calloso.

B.

El

surco lateral (cisura de Silvio) que

temporo-occipital lateral.

II. En la cara basal del cerebro (fig.3) y hacia la línea media localice entre los dos hemis-

B. Los nervios ópticos que se cortaron al extraer el encéfalo.

divide la cara basal en dos lóbulos: el lóbulo orbitario, adelante del surco, que

3. El giro temporo-occipital medio (T4) limitado por los surcos témporo- oc-

ferios las estructuras (formaciones) inter-

C. El quiasma óptico.

corresponde a la superficie orbitaria o

cipitales lateral y medial.

hemisféricas e identifique:

D. Los tractos (cintillas) ópticos que van

inferior del lóbulo frontal y el temporo-

4. El giro temporo-occipital medial (T5)

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situado por dentro del surco tempo- ro-occipital medial. Está constituido por dos porciones: en la parte ante- rior e interna del giro localice el un- cus (gancho) y por detrás del uncus el giro parahipocampal. Por dentro del giro parahipocampal se encuen- tra el surco del hipocampo que se continúa adelante hasta el uncus. Este surco forma parte de la porción lateral del surco cerebral horizontal (fisura cerebral transversa), locali-

zado entre el mesencéfalo y el giro temporo-occipital.

El giro T5 constituye el lóbulo límbico al unirse

atrás con el giro del cíngulo que pertenece a

la cara medial del hemisferio. La parte poste-

rior del giro parahipocampal se continúa con

el lobulillo lingual. El giro lingual se halla entre el surco temporo-occipital medial (colateral)

y el surco calcarino que se identificará en la cara medial del hemisferio.

TERCERA SESION

en la cara medial del hemisferio. TERCERA SESION Fig. 4, cara lateral del cerebro. G.pre: giro
en la cara medial del hemisferio. TERCERA SESION Fig. 4, cara lateral del cerebro. G.pre: giro

Fig. 4, cara lateral del cerebro. G.pre: giro precentral, G.post: giro postcentral, P.O: polo occipital.

En la cara lateral de un hemisferio cerebral (fig. 4) reconozca:

A. Los polos frontal, occipital y temporal del hemisferio. B. El surco lateral que se inicia en la cara basal del hemisferio y cursa hacia atrás y hacia arriba por la cara lateral separando los ló- bulos frontal y parietal, que están arriba del surco, del lóbulo temporal situado abajo. El

surco lateral termina atrás en un “pliegue de paso” que se denomina giro supramar- ginal. C. El lóbulo de la ínsula que se observa en el fondo del surco lateral cuyos labios deben ser separados para observarlo. D. El surco central (cisura de Rolando) que endenta la cara medial del hemisferio y se dirige hacia abajo y un poco hacia adelan- te por la cara lateral separando los lóbulos

frontal y parietal. El surco central está ce- rrado abajo por un “pliegue de paso” que se denomina opérculo central (rolandico) y que impide que el surco central se al surco lateral.

E. En el lóbulo frontal identifique:

1. El surco precentral y los surcos horizon- tales

2. El giro precentral y los giros horizonta- les, de arriba abajo: superior (F1), medio (F2) e inferior (F3). En el giro F3 localice sus tres regiones que yendo de atrás hacia delante son: la porción opercular, la porción triangular en forma de V y la porción orbitaria que se continúa con la cara basal del hemisferio.

F. En el lóbulo parietal identifique:

1. El surco postcentral y el horizontal

2. El giro postcentral y los giros horizonta- les superior (P1) e inferior (P2) que sue-

len presentar variaciones. G. En el lóbulo temporal identifique:

1. Los surcos horizontales temporal supe- rior y temporal inferior.

2. El giro angular “pliegue curvo” que cie- rre la extremidad posterior del surco temporal superior.

3. El giro supramarginal al final del surco lateral. NOTA: tenga en cuenta que el surco lateral y el primer surco temporal pueden bifurcarse en su extremo poste- rior. En este caso los giros se identifican tomando como referencia la rama más larga de la bifurcación.

4. Los giros temporales identificados de arriba abajo como T1 (entre el surco la- teral y el surco temporal superior), T2 (entre los surcos temporales), T3 por debajo del surco temporal inferior. En T1 trate de identificar el surco transverso.

CUARTA SESION

En la cara medial del hemisferio (fig. 5) loca- lice:

A.

1. El surco del cuerpo calloso (surco peri- calloso) que rodea al cuerpo calloso y al llegar al esplenio se continúa con el surco del hipocampo en la cara basal del hemisferio.

2. El giro del cíngulo que se encuentra por encima del surco del cuerpo calloso al cual circunda. El giro del cíngulo se une por un pliegue de paso situado por de- trás del esplenio del cuerpo calloso con el giro parahipocampal de la cara basal del hemisferio para constituir así el ló- bulo límbico.

3. El surco del cíngulo (surco calloso mar- ginal) que rodea al giro del cíngulo hasta la altura del esplenio del cuerpo calloso donde se dirige hacia arriba y recibe el nombre del surco marginal.

4. El giro para-central, que se encuentra

inmediatamente por delante del surco marginal. El origen del surco central suele hallarse en la parte posterior del lobulillo paracentral.

5. El lobulillo frontal interno que se encuen- tra por delante del giro paracentral.

6. El lobulillo cuadrilátero (precuña) situado por detrás del lobulillo paracentral, del que lo separa el surco marginal y por delante del surco parieto.-occipital (per- pendicular interno).

7. El surco parieto-occipital.

8. El surco calcarino que comienza cerca del polo occipital, se dirige hacia delan- te y describe una curva hacia arriba.

9. El lobulillo cuneiforme (cuneus o cuña), de forma triangular, limitado arriba y adelante por el surco parieto-occipital y abajao y atrás por el surco calcarino.

10.Por debajo del surco calcarino se en- cuentra el lobulillo lingual, que Ud., ya localizó en la cara basal.

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Guías de Anfiteatro

Fig. 5. Cara medial del hemisferio cerebral y de las estructuras inter- hemisféricas
Fig. 5. Cara medial del hemisferio
cerebral y de las estructuras inter-
hemisféricas

B. Localice las estructuras interhemisferi- cas cortadas sagitalmente yendo de arriba abajo:

1. El cuerpo calloso con sus cuatro porcio- nes que de adelante atrás son: el pico (rostrum), la rodilla, el cuerpo y el esple- nio (rodete).

2. La lámina terminal que hace continua- ción al pico del cuerpo calloso y puede hallarse desgarrada.

3. El septo lúcido, tabique interventricu- lar que suele estar desgarrado lo que permite observar el cuerno frontal del ventrículo lateral y la cabeza del núcleo caudado.

4. El fornix (trigono). Trate de distinguir su pilar posterior y su pilar anterior.

5. El agujero interventricular (Monro).

6. La comisura blanca anterior (cba) cortada sagitalmente y atraviesa el pilar anterior del fornix lo que permite identificar las fibras pre y postcomisurales del fornix.

7. El tálamo. La masa intertalámica (mal llamada comisura gris) suele faltar.

8. La estria medular del tálamo (habénu- la o pedúnculo anterior de la glándula pineal) que puede no observarse con claridad.

la glándula pineal) que puede no observarse con claridad. 9. El surco hipotalámico, que separa el
la glándula pineal) que puede no observarse con claridad. 9. El surco hipotalámico, que separa el

9. El surco hipotalámico, que separa el tá- lamo del hipotálamo. 10.El infundíbulo cortado sagitalmente y cuya pared constituye el túber donde se implanta el tallo hipofisiario. Estas estructuras suelen estar desgarradas y forman parte del hipotálamo. 11.El quiasma óptico cortado sagitalmente y puede aparecer unido a un nervio óp- tico y/o tracto óptico cortados también. 12. El cuerpo (tubérculo) mamilar que for- ma parte del hipotálamo. El tálamo y el hipotálamo subyacente forman la pared lateral del ventrículo medio o tercer ven- trículo. Si la glándula pineal se halla pre- servada puede observarse por delante de ella la comisura blanca posterior. Esta pertenece al mesencéfalo.

QUINTA SESION

I. Identifique, como ya lo hizo en la primera sesión:

A. Los pedúnculos cerebelosos superio- res (brazos conjuntivos) que unen el cerebelo con la lámina colicular del me- sencefalo. Estos dos pedúnculos están unidos por el velo medular superior que suele estar desgarrado. B. Los pedúnculos cerebelosos medios (brazos pónticos) que unen el cerebelo con el puente. C. Los pedúnculos cerebelosos inferiores (cuerpos restiformes) que unen el cere- belo con la médula oblonga.

II. Proceda a estudiar el tronco (tallo) cerebral y en él reconozca yendo de arriba abajo:

A. El mesencéfalo con:

1. Los dos pedúnculos cerebrales abajo y adelante.

2. La lámina colicular (tectum), arriba y

atrás. a. Estudie los pedúnculos cerebrales (fig.7) que han sido separados de la base del cerebro. Identifique el surco

sido separados de la base del cerebro. Identifique el surco (fosa) interpeduncular que separa los dos

(fosa) interpeduncular que separa los dos pedúnculos y contiene la sustan- cia perforada posterior. Por el surco interpeduncular aparece el III par cra- neano (nervio oculomotor o motor

ocular común), que puede estar roto.

B. Estudie la lámina colicular (fig.10) con los dos colículos superiores y los dos colículos inferiores. Trate de identi- ficar los brazos conjuntivos colicula- res. Observe hacia la línea media en la convergencia de los bordes inferio- res de los colículos inferiores, el IV por craneano: nervio troclear o paté- tico, que suele estar desgarrado.

C. Observe en la superficie superior del corte del mesencéfalo (fig.6):

La lámina colicular (tectum) cortada

a nivel de los colículos

superiores o inferiores.

El acueducto cerebral cortado trans- versalmente.

Los pedúnculos cerebrales derecho

e izquierdo separados de la lámina

colicular por un plano convencional

separados de la lámina colicular por un plano convencional Fig. 6 Esquema del mesencéfalo a la

Fig. 6 Esquema del mesencéfalo a la altura del colículo superior. Tomado de Nolte J. The human Brain, 5 th edition. Mosby Ed. 2002

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que pasa por el acueducto cere- bral. En el corte de los pedúnculos ce- rebrales identifique la sustancia negra. Por delante de ella el pie de cada pedúnculo cerebral formado por sustancia blanca. Entre la sustancia negra y el plano convencional que separa los pe- dúnculos de la lámina colicular se encuentra el tegmento (calota) me- sencefálico. En el tegmento trate de identificar los núcleos rojos. Identifique la sustancia gris pe- riacueductal.

Las vías longitudinales mencionadas en el cordón espinal (corticoespinal y espinotalámi- co ventrolateral) pueden ser seguidas en el tronco cerebral. La vía corticoespinal ocupa la porción ventral del tronco cerebral. A nivel del mesencéfalo cursa en la porción media del pie del pedúnculo cerebral (pintado en rojo), en el puente en la porción ventral (basal) y en la medula en las pirámides. El tracto espinotalámico ventrolateral a nivel del mesencefalo se localiza hacia la porción ventrolateral del tegmento, por detrás de la sustancia negra. Las neuronas de los cordo- nes posteriores del cordón espinal terminan en los tubérculos gracil y cuneatus a nivel de la medula. A partir de estos núcleos se originan fibras que se decusan y forman el lemnisco medial, que se localiza hacia la li- nea media y en la medida que asciende se va haciendo lateral hasta alcanzar el tálamo. En el mesencéfalo se localiza por detrás de la sustancia nigra y medial al haz espinotalámi- co ventrolateral.

B. El puente o protuberancia y en el identifi- que en la superficie ventral (fig.7):

1. El surco basilar en la línea media.

2. Los rodetes del puente a los lados del surco basilar.

3. La emergencia del V par craneano, ner- vio trigémino, en la superficie del puen-

te por fuera del rodete. Este nervio sue- la estar desgarrado. 4. El surco pontico superior 5. El surco pontico inferior o bulboprotu- berancial que delimita el puente de la medula. Trate de identificar en el la apa- ricion de los siguientes pares craneanos que suelen estar desgarrados: a. El VI par o nervio abducens o motor ocular externo. b. El VII par o facial hacia la par- te lateral del surco y el VII o nervio ves- tibulococlear o estatoacustico lateral al facial. El VII y el VIII ocupan un espacio denominado angulo ponto-cerebeloso. 6. La superficie posterior del puente ocupa el parte del piso del IV ventriculo y se describira con el.

el parte del piso del IV ventriculo y se describira con el. Fig. 7 C. En

Fig. 7

C. En la medula oblongada o bulbo raquideo identifique (Fig 7):

1. En la superficie ventral: el surco medial

y las piramides a cada lado.

2.

En

la superficie lateral: las olivas. El sur-

co pre-olivar y en el el origen aparente del XII par o nervio hipogloso. El surco

retro-olivar y en el el origen aparente del

IX

(glosofaringeo), X (vago) y XI (espinal

o

accesorio). Los pedunculos cerebelo-

sos inferiores (cuerpos restiformes).

3.

En la superficie dorsal: Se observa la continuación de los cordones posterio- res que vienen del cordón espinal. Trate de identificar los fascículos grácil y cu- neatus. Los fasciculos terminan en los tubérculos grácil y cuneatus. La mayor parte de la superficie dorsal de la me- dula oblonga forma parte del piso del IV ventrículo y será descrita con él.

En las figuras 8 y 9 se muestra algunas de los fascículos y núcleos que se encuentran den- tro del puente (fig. 8) y de la medula (fig, 9).

den- tro del puente (fig. 8) y de la medula (fig, 9). Fig 8 Corte del

Fig 8 Corte del puente. PCS: pedúnculo cerebeloso superior, TETVL: tracto espinotalámico ventrolateral, LM: lemnisco medial

tracto espinotalámico ventrolateral, LM: lemnisco medial Fig 9 Arriba esquema del la medula, abajo corte transver-
tracto espinotalámico ventrolateral, LM: lemnisco medial Fig 9 Arriba esquema del la medula, abajo corte transver-
tracto espinotalámico ventrolateral, LM: lemnisco medial Fig 9 Arriba esquema del la medula, abajo corte transver-

Fig 9 Arriba esquema del la medula, abajo corte transver- sal de la medula. TETVL: tracto espinotalámico ventrola- teral. Tomado de Nolte J. The human Brain, 5 th edition. Mosby Ed. 2002

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SEXTA SESION

Estudie el IV ventrículo y recuerde sus limi- tes

A. Localice los cuatro ángulos del IV ventrícu- lo:

1. El superior que recibe la desembocadu- ra inferior del acueducto cerebral

2. Los laterales derecho e izquierdo llama- dos recesos laterales

3. El inferior que presenta la desemboca- dura superior del conducto ependima- rio. Esta puede ser difícil de ver.

B. Estudie el techo del IV ventrículo:

1. La porción superior está formada por los dos pedúnculos cerebelosos superiores (brazos conjuntivos), unidos por el velo medular superior que suele romperse.

2. La porción inferior está formada yendo de adelante hacia atrás por:

a.

El

velo medular inferior (membrana

tectoria) formado por células ependi- marias que hacen continuación a las

del conducto ependimario.

b.

La piamadre que entra a constituir la tela coroidea inferior y plexos co- roideos. NOTA: Tenga en cuenta que tanto el velo medular inferior como las formaciones coroideas se han desgarrado y no se identifican en el

IV ventrículo. Por ende tampoco se

verán el agujero medial (Magendie) y

los agujeros laterales (Luschka).

C. Estudie el piso del IV ventrículo (fosa rom- boidea) que tiene la forma de rombo con dos triángulos: uno superior póntico y otro inferior medular (fig.10). 1. El surco medial que se extiende entre los ángulos superior e inferior del IV ventrículo.

2. Las estrías medulares que en cantidad variable (a veces no se observan bien) aparecen en el surco medial y se dirigen hacia los recesos laterales. Dividen al piso en dos triángulos: póntico y medular.

3. La eminencia media formada por: el colículo facial (eminencia teres), en el triángulo póntico en veces difícil de ob- servar y por el trígono del hipogloso (ala blanca interna) en el triángulo medular.

4. El surco limitante poco marcado y colo-

cado por fuera de la eminencia media. 5. El trígono del vago (ala gris) pequeña su- perficie deprimida y grisosa por debajo y por fuera del trígono del hipogloso.

6. El área vestíbulo- coclear (ala blanca ex- terna), hacia arriba y afuera del trígono del vago, cerca del receso lateral. No se individualiza bien dicha área. NOTA:

El trígono del vago y el área vestíbulo- coclear se hallan por fuera del surco li- mitante en el triángulo medular.

por fuera del surco li- mitante en el triángulo medular. Fig. 10 D. Estudie el cerebelo

Fig. 10

D. Estudie el cerebelo y en él reconozca su configuración exterior (fig.11):

a. Los dos hemisferios cerebelosos dere- cho izquierdo con sus superficies su- perior e inferior muy anfractuosas.

b. El surco cerebeloso medial que se ve mejor en la superficie inferior del cere- belo.

c. El vermis cerebeloso que se aprecia bien en el fondo del surco medial.

d. El surco (fisura) horizontal que contor- nea la circunferencia de los hemisferios cerebelosos.

e. El surco postero-lateral que hace con- tinuación al surco horizontal en la parte anterior de la superficie inferior del he- misferio cerebeloso.

f. El surco primario que se localiza en la superficie superior de los hemisferios cerebelosos, comienza hacia afuera aproximadamente en la unión del tercio anterior con los dos tercios posteriores de la superficie hemisférica y se dirige hacia adentro y hacia atrás en dirección al vermis.

g. El lóbulo cerebeloso anterior, colocado por delante del surco primario, topográ- ficamente se le denomina cerebelo an- terior, filogenéticamente se denomina paleocerebelo.

h. El lóbulo cerebeloso posterior coloca- do entre el surco primario y el surco postero-lateral. Este lóbulo topográfica- mente se denomina cerebeloso poste- rior, filogenéticamente neocerebelo y funcionalmente pontocerebelo por sus conexiones con los núcleos pónticos.

pontocerebelo por sus conexiones con los núcleos pónticos. i. El lóbulo floculo-nodular, colocado por delante del

i. El lóbulo floculo-nodular, colocado por delante del surco posterolateral. Este lóbulo está formado: en la línea media por el nódulo, lobulillo cercano al ex- tremo anterior e inferior del vermis y a los lados, por los flóculos, lobulillos pertenecientes a los hemisferios ce- rebelosos. Este lobulo cerebeloso se denomina filogenéticamente arquice- rebelo y funcionalmente se denomina vestíbulo-cerebelo por sus conexiones con los núcleos vestibulares de la mé- dula oblonga.

j. Las amigdalas (tonsilas) cerebelosas, lobulillos situados en los hemisferios cerebelosos por debajo y detrás de los flóculos.

E. En un corte sagital del cerebelo a nivel del vermis observe la disposición de la sus- tancia gris de la corteza y de la sustancia blanca adyacente que, formado láminas y laminillas configuran el llamado “arbol de la vida”.

F. En un corte horizontal, que el instructor mostrará, en uno de los hemisferios ce- rebelosos al nivel del surco horizontal, ob- serve la sustancia blanca trate de localizar el núcleo dentado que es el único de los núcleos grises del cerebelo que puede ob- servarse a veces.

núcleos grises del cerebelo que puede ob- servarse a veces. Fig. 11 A la izquierda esquema

Fig. 11 A la izquierda esquema de los surcos y lóbulos cerebelosos, a la derecha vista frontal. Ver: vermis.

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SEPTIMA SESION

Dr. Alfredo Rubiano C. Guías de Anfiteatro SEPTIMA SESION Fig. 12. Corte horizontal del hemisferio cerebral.

Fig. 12. Corte horizontal del hemisferio cerebral.

SESION Fig. 12. Corte horizontal del hemisferio cerebral. En los cortes trate de reconocer: A. Sustancia
SESION Fig. 12. Corte horizontal del hemisferio cerebral. En los cortes trate de reconocer: A. Sustancia

En los cortes trate de reconocer:

A.

Sustancia gris:

1.

Corteza cerebral, con la corteza insular

2.

Núcleo caudado-7

3.

Núcleo lenticular: putamen (3) y el globo pálido (1).

4.

Claustro (antemuro-5)

5.

Tálamo (8)

B.

Sustancia blanca:

1.

Centro oval

2.

Cuerpo calloso (cc)

3.

Fornix con el pilar anterior y posterior

4.

Cápsula interna con: brazo anterior, posterior (2) y rodilla.

5.

Cápsula externa (4)

posterior (2) y rodilla. 5. Cápsula externa (4) Fig. 12b. Cortes coronales I. En esta sesión
posterior (2) y rodilla. 5. Cápsula externa (4) Fig. 12b. Cortes coronales I. En esta sesión
posterior (2) y rodilla. 5. Cápsula externa (4) Fig. 12b. Cortes coronales I. En esta sesión

Fig. 12b. Cortes coronales

I. En esta sesión se les entregarán cortes de hemisferios cerebrales que se describen a continuación:

A. Corte horizontal (fig.12): Se trata de un corte fronto-occipital (dirigido de adelan- te atrás) que interese la rodilla del cuer- po calloso adelante y el tálamo atrás.

B. Cortes Coronales:

1. En el corte coronal identifique los nú- cleos grises, el cuerpo calloso, la cáp- sula interna con sus porciones, los ventrículos laterales, el septum lúci- do y las circunvoluciones que se en- cuentran alrededor del corte coronal.

C. Sistema ventricular

Dentro de cada uno de los hemisferios ce- rebrales se encuentra un ventrículo lateral. Cada ventrículo lateral se comunica con el tercer ventrículo a través del agujero inter- ventricular (Monro). El agujero interventricu- lar está limitado adelante por el pilar anterior del fornix y atrás por la porción anterior del tálamo. El tercer ventrículo a su vez se co- munica con el cuarto ventrículo a través del acueducto cerebral (Silvio). El cuarto ventrí- culo se continúa con el conducto del epén- dimo en el cordón espinal que suele estar obliterado en el adulto.

Cada ventrículo lateral se divide en cinco par- tes (fig.13): 1) el cuerno anterior (frontal) en el lóbulo frontal ventral al agujero interventricu- lar, 2) el cuerpo que se extiende por detrás del agujero interventricular hasta el esplenio del cuerpo calloso, 3) el cuerno posterior (occipi- tal) que se proyecta hacia atrás en el lóbulo occipital, 4) el atrio (trígono) que corresponde a la región donde el cuerpo y el cuerno occi- pital se unen y 5) cuerno temporal (inferior) que se dirige del atrio abajo y adelante hacia el lóbulo temporal. En el cuerno temporal lo- calice yendo de fuera adentro:

a) El hipocampo (asta de Ammon), eminen- cia en forma de cuerno.

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Osuna S. - Dr. Alfredo Rubiano C. Guías de Anfiteatro Fig. 13. Proyección superior y lateral

Fig. 13. Proyección superior y lateral del sistema ventricular.

b) La fimbria, cintilla blanquecina que se con- tinúa con el pilar posterior del fórnix. c) El giro dentado (cuerpo abollonado), cor- doncito grisaceo de superficie muy irre- gular (de ahí su nombre), colocado profun- damente por dentro de la fimbria que lo cubre en parte.

El tercer ventrículo corresponde a una cavidad

delgada que ocupa la línea media del dien-

céfalo. La pared anterior está formada por la lámina terminalis. La pared lateral formada por la cara medial del tálamo e hipotálamo

y el piso está formado por los hipotálamos.

El techo está formado por una capa delgada

que contiene el plexo coroideo. En la parte posterior el tercer ventrículo se continúa con

el acueducto cerebral.

Los cuatro ventrículos contienen los plexos coroideos. En ciertos lugares el complejo piamadre-ependimoglía se invagina dentro de las cavidades ventriculares junto con un grupo de arteriolas, vénulas y capilares fenes- trados y forman el plexo coroideo (fig.14). La capa ependimaria está constituida por epi-

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telio cuboidal (epitelio coroideo) y funciona como un epitelio secretor. El plexo coroideo de cada ventrículo lateral se extiende desde el cuerno inferior, ocupa el cuerpo del ventrí- culo hasta alcanzar el agujero interventricular y se continúa en el techo del tercer ventrícu- lo. No hay plexo coroideo en el cuerno fron- tal, en el cuerno posterior ni en el acuducto cerebral. La localización de la invaginación del plexo coroideo hacia el ventrículo lateral se denomina la fisura coroidea y el espacio subaracnoideo que está en relación con la fi- sura coroidea corresponde a la fisura cerebral transversa o surco transverso. El plexo coroi- deo en el cuarto ventrículo se forma a partir de la invaginación del velo medular inferior hacia la mitad inferior del cuarto ventrículo. Tiene forma de T, con la parte vertical forma - da por dos prolongaciones coroideas que se extienden hasta el agujero medial y la porción transversa de la T consiste en prolongacio- nes coroideas que terminan en los recesos laterales. Los plexos coroideos tienden a cal- cificarse con el paso de los años y pueden observarse en la TAC cerebral.

el paso de los años y pueden observarse en la TAC cerebral. Fig. 14 Plexo coroideo.

Fig. 14 Plexo coroideo. Tomado de Kessel RG, Tissues and organs. N Y, Freeeman, 1979

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ANGIOLOGIA

ENCÉFALO: CIRCULACIÓN ARTERIAL

Cuatro arterias suplen la irrigación del encéfa- lo: dos arterias carotídeas internas y dos arte- rias vertebrales. El tronco braquiocefálico se deriva de la convexidad de la arteria aorta que da origen a la arteria subclavia derecha y a

la arteria carótida común o primitiva derecha.

En el lado izquierdo la arteria carótida común

y la sublavia se originan en forma indepen- diente de la aorta.

Las arterias vertebrales se originan de las subclavias y se dirigen hacia atrás hasta al- canzar el agujero transverso de la sexta vér- tebra cervical, ascienden hasta el agujero transverso del atlas y allí se dirigen antero- medialmente, perforan la membrana atlanto-

occipital y penetral a la cavidad craneana por

el agujero magno.

Las arterias carótidas comunes se bifurcan (arteria carótida externa e interna), a nivel del hueso hiodes. La arteria carótida interna (ACI) penetra al craneo por el conducto carotídeo, que se localiza medial y anterior al agujero yugular en la base del cráneo. Transcurre por

la porción petrosa del hueso temporal, atra- viesa el seno cavernoso y lo abandona a la altura de las apófiisis clinoides anteriores. Al abandonar el seno cavernoso se origina la ar- teria oftálmica que provee la irrigación para el

ojo (arteria central de la retina) y las estructu- ras de la cavidad orbitaria. Entre el origen de la arteria oftálmica y la arteria comunicante posterior se originan pequeños vasos que suplen la porción anterior del infundíbulo y las arterias hipofisiarias superiores e inferio- res. La arteria comunicante posterior se une

a la arteria cerebral posterior (ACP) y en su

recorrido da ramas perforantes al hipotálamo, tálamo e hipocampo.

La arteria coroidea anterior es una delgada ar-

teria que se desprende de la pared posterior de la arteria carótida interna, proximal al origen de la arteria cerebral media (ACM) y de la ar- teria cerebral anterior (ACA) e irriga el tracto óptico, el plejo coroideo en el cuerno inferior

o temporal y estructuras profundas como el

brazo posterior de la cápsula interna, la porción ventral del tálamo, el hipocampo y la amigdala.

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La ACA es una de las ramas terminales de la

arteria carótida interna, se dirige hacia delante

y medial hasta alcanzar el surco interhemis-

férico, donde se anastomosa con la arteria cerebral anterior contralateral a través de la arteria comunicante anterior. En su segmen- to A1 (precomunicante) la ACA emite ramas perforantes que suplen la porción anterior del

hipotálamo, la región septal y la porción ante- rior del estriado. La arteria de Heubner se ori- gina a nivel de la arteria comunicante anterior

y sus ramas penetran por la sustancia per-

forada anterior e irriga el brazo anterior de la cápsula interna, el putamen anterior y el cau- dado. Algunas de sus ramas se anastomosan con ramas perforantes de la arteria cerebral media. La ACA se dirige rostralmente, rodea

la rodilla del cuerpo calloso y suple el lobulillo

frontal interno, la circunvolución del cíngulo,

lobulillo frontal interno, la circunvolución del cíngulo, el lobulillo paracentral y el cuadrilátero, el sep- tum

el lobulillo paracentral y el cuadrilátero, el sep-

tum lúcido y el cuerpo calloso.

La arteria cerebral media (ACM) se considera

la continuación o rama principal de la ACI. Se

desprende de la ACI y cursa por el surco la- teral. En su trayecto proximal se desprenden ramas perforantes que atraviesan la sustan- cia perforada anterior y constituyen las arte-

rias lenticulo-estríadas (mediales y laterales)

e irrigann el núcleo caudado y el putamen.

La porción anterior y medial de esto núcleos esta irrigada por ramas de la ACA. La ACM da ramas corticales que irrigan el polo tem- poral, la cara lateral del lóbulo temporal, el ló- bulo orbito-frontal, la cara lateral del frontal y del lóbulo parietal. Las ramas corticales de la ACM se anastomosan con ramas de la ACA y ACP.

de la ACM se anastomosan con ramas de la ACA y ACP. Fig. 1 La figura

Fig. 1 La figura izquierda representa el arco aortico y la circulación anterior y posterior del encéfalo. La figura derecha corresponde a una angioresonancia en la que se aprecia la emergencia de los prin- cipales vasos de la aorta y arterias cerebrales.

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prin- cipales vasos de la aorta y arterias cerebrales. 26 Fig. 2 Circulación arterial del encéfalo.

Fig. 2 Circulación arterial del encéfalo.

I. SISTEMA CAROTIDEO (Fig.1)

Arteria carótida interna:

a. Segmentos:

1. Cervical

2. Intrapetroso

3. Intracavernoso

4. Supraclinoideo

5. El sifón carotídeo constituido por las porciones 3 y 4

b. Ramas :

1. Arteria oftálmica

2. Arteria comunicante posterior

3. Arteria coroidea anterior

4. Arteria cerebral media

5. Arteria cerebral anterior

II. ARTERIAS CEREBRALES:

CIRCULACION ANTERIOR (Fig. 2)

Arteria cerebral anterior:

a. Arterias frontopolar

b. Arteria calloso marginal

c. Arteria pericallosa

d. Arteria estriada medial (recurrente)

e. Arteria comunicante anterior

Arteria cerebral media:

a. Arteria orbito-frontal

b. Arteria precentral y central

c. Arterias parietales (anterior y posterior)

d. Arterias temporales (anterior y posterior)

e. Arterias insulares (silvianas)

f. Arterias lentículo estríadas

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III.SISTEMA VERTEBRO-BASILAR:

CIRCULACIÓN POSTERIOR (Fig.2)

Arteria vertebral:

a. Arteria espinal anterior

b. Arteria espinal posterior

c. Arteria cerebelosa postero-inferior (PICA)

d. Arteria meníngea posterior

Arteria (tronco) basilar

a. Arteria cerebelosa antero-inferior (AICA)

b. Arteria laberíntica

c. Arterias pónticas paramedianas y circunfe- renciales (cortas y largas)

d. Arteria cerebelosa superior

e. Arteria cerebral posterior

Arteria cerebral posterior

a. Arteria temporo-occipital posterior

b. Arteria occipital interna: ramas calcarina y parieto-occipital

c. Arterias coroideas posteriores

y parieto-occipital c. Arterias coroideas posteriores IV. POLÍGONO CEREBRAL (WILLIS) constituido por (fig.3) :

IV. POLÍGONO CEREBRAL (WILLIS) constituido por (fig.3):

1. A. carótida interna (ACI)

2. A. cerebral anterior

3. A. comunicante anterior

4. A. comunicante posterior (acp)

5. Arteria cerebral posterior (ACP)

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Las arterias vertebrales se unen para formar la arteria basilar, a nivel de la porción superior de la medula oblogada. La arteria espinal an- terior se origina de las dos arterias vertebra- les, cerca al punto donde ellas se unen.

Las arterias PICAs suplen la mayoría de la superficie inferior de los hemisferios cerebe- losos, sin embargo en su recorrido hacia el cerebelo envian ramas que suplen el plexo coroideo del IV ventrículo y la cara lateral de la medula o bulbo raquídeo.

Las arterias AICAs se originan cerca al origen de la arteria basilar y suplen la mayoría de la porción anterior de la superficie inferior del ce- rebelo, es decir los flóculos y parte del puente. La arteria laberíntica o auditiva interna, con fre- cuencia se desprende de la arteria AICA.

De la arteria basilar se desprenden numeras arterias denominadas perforantes, porque ellas penetran al puente y mesencéfalo. Se denominan perforantes paramedianas, cir- cunferenciales cortas y largas de acuerdo a su recorrido.

En la porción superior de la arteria basilar, antes de bifurcarse en las arterias cerebrales posteriores (ACP), se desprenden las arterias cerebelosas superiores que dan ramas per- forantes al puente y mesencéfalo e irrigan la superficie superior del vermis, los hemisfe- rios cerebelosos y los núcleos cerebelosos.

Las ACPs son las ramas terminales de la arteria basilar, que se unen a las arterias co- municantes posteriores. Cursan alrededor del mesencéfalo y transcurren a través de la cisterna superior. Sus ramas irrigan la cara medial e inferior del lóbulo occipital y el lóbu- lo temporo-occipital. Dan ramas que irrigan el mesencéfalo y el tálamo. De las ACPs se desprenden la arterias coroideas posteriores que suplen los plexos coroideos del III ventri- culo y del cuerpo del ventrículo lateral.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ANGIOLOGIA

CORDÓN ESPINAL: CIRCULACIÓN ARTERIAL

El cordón espinal está irrigado por ramas que se derivan de las arterias vertebrales y de múltiples ramas radiculares que provie- nen de vasos segmentarios (arterias cervical ascendente, cervical profunda, intercostales, lumbares y sacras).

Las ramas de las arterias vertebrales pro- veen la principal suplencia vascular de la por- ción cervical del cordón espinal. Las arterias vertebrales dan dos pares de ramas descen- dentes:

1. Las arterias espinales anteriores que conver- gen y formarán la arteria espinal anterior.

2. Las arterias espinales posteriores que forma- rán las dos arterias espinales posteriores.

Las arterias radiculares atraviesan el aguje- ro intervertebral y se dividen en arterias ra- diculares anterior y posterior. Estas arterias proveen el principal flujo arterial para los seg- mentos torácico, lumbar, sacro y coccígeo del cordón espinal. 1. Las arterias radiculares anteriores, contri- buyen a formar la arteria espinal anterior. Se localizan principalmente en el lado iz- quierdo. Son de 2 a 5 cervicales (pares), 2

a 4 torácias (impares) y a nivel lumbar de 1 a 3. Entre las últimas se incluye la arteria radicular anterior magna (Adamkiewicz) o arteria del engrosamiento lumbar. 2. Las arterias rediculares posteriores con- tribuyen a formar las arterias espinales posteriores. Son de 15 a 22. Siendo más numerosas suelen ser más delgadas.

El cordón espinal está irrigado por ramas de

la arteria espinal anterior y de las dos arterias

epinales posteriores.

1. Arterias espinales posteriores (fig.4).

Un par de arterias espinales posteriores descienden sobre la superficie posterior del cordón espinal. Estas arterias reciben ramas

de las arterias vertebrales (porción cervical)

y de las arterias radiculares posteriores a lo

largo del resto del cordón espinal. En algunos segmentos del cordón espinal las arterias es- pinales posteriores se adelgazan tanto que parecen discontinuas. Estas arterias irrigan el tercio posterior del cordón espinal.

2. Arteria espinal anterior (fig. 4).

La arteria espinal anterior desciende a lo lar-

(fig. 4). La arteria espinal anterior desciende a lo lar- Fig. 4 Arterias del cordón espinal.
(fig. 4). La arteria espinal anterior desciende a lo lar- Fig. 4 Arterias del cordón espinal.

Fig. 4

Arterias del cordón espinal. Tomado de Capenter, Human neuroanatomy. Mosby 1984

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go del surco espinal anterior. La continuidad de la arteria depende de las ramas anasto- móticas que recibe provenientes de las arte- rias vertebrales (porción cervical) y de ramas radiculares anteriores. En la región torácica la arteria espinal anterior se estrecha. La arteria espinal anterior irriga los dos tercios anterio- res del cordón espinal.

De estas arterias se originan ramas horizon- tales que se anastomosan para formar, en torno a cada segmento espinal, un circulo ar- terial periespinal o vasocorona. De estas ar- terias vasocoronas salen ramas que penetran en los cordones laterales.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ANGIOLOGIA

ENCÉFALO: CIRCULACIÓN VENOSA

NERVIOSO CENTRAL: ANGIOLOGIA ENCÉFALO: CIRCULACIÓN VENOSA Fig. 1 Vista de los senos venosos. Modificado de Warwick

Fig. 1 Vista de los senos venosos. Modificado de Warwick R, Williams PL, Gray´s Anatomy. Br ed 35, Philadelphia 1973Vis- ta de los senos venosos. Modificado de Warwick R, Williams PL, Gray´s Anatomy. Br ed 35, Philadelphia 1973

A. SENOS VENOSOS DURALES (Fig. 1)

a. Mediales

1. Seno sagital (longitudinal) superior

2. Seno sagital (longitudinal) inferior

3. Seno recto

4. Confluencia de los senos (torcula)

5. Senos carvernosos (recibe: vena oftal- mica, seno esfenoparietal)

6. Plexo (seno) venoso basilar

7. Seno occipital

b. Laterales

1. Seno lateral: Seno transverso (horizon- tal), seno sigmoide (vertical)

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2. Seno petroso superior

3. Seno petroso inferior

B. VENAS CEREBRALES

a. Superficiales: drenan la corteza y sustan- cia blanca subyacente. Desembocan en los senos sagitales, cavernosos, lateral y petrosos.

1. Venas cerebrales superiores

2. Venas cerebrales inferiores

3. Vena cerebral media: recibe las venas anastomóticas superior (Trolard) e infe- rior (Labbé).

b.

Profundas: drenan la sustancia blanca, los núcleos grises, las formaciones coroideas. Desembocan principalmente en el seno recto.

D. VENAS DEL TRONCO a. Se anastomosan entre sí. Desembocan en venas espinales, cerebrales basales, plexo venoso basilar y senos petrosos y

1. Venas cerebrales internas

sigmoideo.

2. Venas cerebrales basales

3. Vena cerebral magna (Galeno): recibe las venas cerebrales internas, venas basales, las venas occipitales y callo- sas posteriores. Desemboca en el seno recto unida al seno sagital inferior.

CORDON ESPINAL:

CIRCULACIÓN VENOSA Hay venulas y venas intraespinales, venas espinales y radiculares. Desembocan en los plexos venosos intraraquídeos (epidulares) que se anastomosan con los plexos venosos

C.

VENAS CEREBELOSAS

extraraquídeos y con venas de las cavidades

a.

Superiores e inferiores mediales: drenan en la vena magna

del tronco, a nivel de los agujeros interverte- brales. En la región cervical, los plexos veno-

b.

Superiores e inferiores laterales: drenan en los senos petrosos

sos intraraquídeos se anastomosan con los plexos venosos occipital y basilar.

LAS MENINGES

Las meninges (del griego meninx: membra- na) son membranas conjuntivas que consti- tuyen las cubiertas exteriores del neuroeje, se disponen concéntricamente en torno a él y se alojan en el interior de la cavidad cra- neana y del conducto raquídeo. Se describen tres meninges que yendo de afuera adentro son (fig.1): la duramadre de tejido conjuntivo denso, llamada también paquimeninge (del griego pachy: grueso). La más interna es la piamadre (del latín pia: delicada), de tejido conjuntivo laxo, que se adhiere a la superficie del neuroeje. La aracnoides de tejido conjun- tivo laxo que se adhiere a la superficie interior de la duramadre y desde allí envía prolonga- ciones llamadas trabéculas aracnoideas que se fusionan con la piamadre y atraviesan un espacio: el espacio subaracnoideo por don- de circula el líquido cefalorraquídeo (LCR). La disposición de las trabéculas aracnoideas en dicho espacio ha sido comparada con una te- laraña y de ahí su nombre de aracnoides que se deriva del griego aracné: araña. La piama- dre y la aracnoides tienen estructura histoló- gica y origen embrionario similares, ambas

provienen de la cresta neural. Por ello se las describe en conjunto como las leptomenin- ges (del griego leptos: blando). El LCR dismi- nuye la tendencia de varias fuerzas, como la gravedad, de distorsionar el encéfalo.

fuerzas, como la gravedad, de distorsionar el encéfalo. Fig. 1. Disposición de las meninges. Falx cerebri:

Fig. 1. Disposición de las meninges. Falx cerebri: hoz del cere- bro. Modificado de Hamilton W. Textbook of human anatomy, 2nd edition. St. Louis, 1976, Mosby

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Dr. Edgar Osuna S. - Dr. Alfredo Rubiano C.

Guías de Anfiteatro

DURAMADRE

Para efectos de su descripción, dividiremos la duramadre en dos porciones, la craneana y la raquídea, pero tengamos en cuenta que las dos son continuas. La duramadre posee dos capas, la externa y la interna o meníngea.

DURAMADRE CRANEANA La capa externa de la duramadre sirve de pe- riostio interno de los huesos del cráneo. La capa meníngea está tapizada por células pla- nas. En ciertos lugares estas dos capas se separan y se forman los senos venosos dura- les y las prolongaciones meníngeas que divi- den la cavidad craneana en compartimientos (Fig.2). A continuación se describen las pro- longaciones durales:

1. La hoz del cerebro: es una prolongación vertical, arqueada que ocupa el surco in- terhemisférico y se extiende desde la apó- fisis crista galli hasta la protuberancia occi- pital interna. El borde inferior o libre de la hoz se relaciona con el cuerpo calloso.

2. El tentorio del cerebelo: es una prolonga- ción horizontal que separa la cara superior del cerebelo de los lóbulos occipitales. Se inserta en la cresta superior de la porción petrosa del hueso temporal, cursa por en- cima del cerebelo y se inserta en el canal horizontal del occipital. Los bordes libres del tentorio forman la incisura tentorial. De esta forma las dos prolongaciones me- níngeas dividen la cavidad craneana en un par de compartimientos laterales para los hemisferios cerebrales (compartimientos supratentoriales) y un solo compartimien- to posterior (infratentontorial) para el cere- belo y parte del tronco cerebral, conocido como fosa posterior. El mesencéfalo pasa a través de la incisura tentorial.

3. La hoz del cerebelo: es una pequeña pro- longación medial, caudal al tentorio. Su bor- de libre se relaciona con el vermis del ce- rebelo y se fija en la línea occipital interna.

4. El diafragma de la silla: es una extensión

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de la duramadre que forma el techo de la fosa pituitaria y que está perforada por el infundibulo.

la fosa pituitaria y que está perforada por el infundibulo. Fig. 2 Prolongaciones durales con los

Fig. 2 Prolongaciones durales con los senos venosos que se for- man. Los senos venosos durales reciben las venas corticales o superficiales del encéfalo. Estos senos tienen forma triangular en los cortes coronales y están tapizados con endotelio.

La duramadre craneana está irrigada principal- mente por la arteria meníngea media, rama de la arteria maxilar interna, que penetra en la cavidad craneana por el agujero espinoso y se ramifica sobre la mayor parte de la superficie lateral de la duramadre. La arteria oftálmica da ramas que irrigan la parte anterior de la du- ramadre y ramas de las arterias vertebrales y occipital irrigan la parte posterior. Las principales estructuras intracraneanas sensibles al dolor son la durmadre y la por- ción proximal de los vasos sanguíneos en la base del encéfalo. La duramadre supratento- rial está inervada por ramas de nervio trigé- mino, mientras que la duramadre infratento- rial recibe inervación de las ramas cervicales superiores y del nervio vago.

DURAMADRE RAQUÍDEA La duramadre raquídea o espinal es una mem- brana única, es decir no tiene el componente

perióstico y es continuación de la duramadre craneana. Está separada del periostio de las vértebras por el espacio epidural que contie- ne tejido graso y plexos venosos vertebrales. La duramadre raquídea se extiende, como un tubo cerrado, desde los bordes del agujero magno hasta la segunda vértebra sacra. La terminación caudal, fondo de saco dural, en- vuelve el filum terminale y se continúa como ligamento coccígeo que se inserta en el cóccix.

ARACNOIDES

La aracnoides es una delicada membrana, no vascularizada, formada por varias capas de células planas entremezcladas con fibras de

colágeno, localizada entre la duramadre y la piamadre. Está completamente adherida a la capa meníngea de la duramadre y sus pro- longaciones trabeculares se extienden desde

la

aracnoides hasta la piamadre. El espacio

entre la aracnoides y la piamadre, que con- tiene LCR, se conoce como el espacio suba- racnoideo. La extensión del espacio muestra

variaciones locales, por ejemplo a nivel de la base del encéfalo y alrededor del tronco ce- rebral la piamadre y la aracnoides se separan formándose así las cisternas subaracnoideas. La de mayor volumen a nivel del encéfalo es

la cisterna cerebelo-medular o magna, que

se localiza entre el cerebelo y la medula. El LCR del cuarto ventrículo pasa a través de los agujeros laterales y medial a esta cisterna. Se describen otras cisternas de menor tama- ño como la cisterna póntica que se localiza

alrededor de la cara anterior del puente, la cisterna interpeduncular localizada entre los dos pedúnculos cerebrales, la cisterna quias- mática y la cisterna superior o ambiens. Esta última rodea la parte posterior, superior y la- teral del masencéfalo, contiene la gran vena cerebral o de Galeno y las arterias cerebrales posteriores y las cerebelosas superiores.

A nivel raquídeo se describe la cisterna lum-

bar que se extiende desde el cono medular (L1) hasta el fondo de saco dural (S2). Esta cisterna contiene el filum terminale y las raí-

ces nerviosas que forman la cauda equina. Es en esta cisterna de donde se obtiene LCR durante la punción lumbar.

cisterna de donde se obtiene LCR durante la punción lumbar. Fig. 3. Modificado de Shabo A,

Fig. 3. Modificado de Shabo A, J Neurosurg, 24: 451,1968

En las regiones adjacentes al seno sagital su- perior, la aracnoides presenta evaginaciones que atraviesan la duramadre y se introducen dentro del seno venoso. Estas prolongacio- nes denominadas las granulaciones aracnoi- deas, están constituídas por las vellosidades aracnoideas. A este nivel, no hay tejido con- juntivo aracnoideo y solamente una capa de células aracnoideas y de endotelio vascular constituyen la barrera entre el LCR y la san- gre venosa (fig.3). Con el envejecimiento las granulaciones aracnoideas tienden a aumen- tar en tamaño, en número y a calcificarse (cuerpos de Pacchioni).

Las vellosidades se considera son el sitio principal de drenaje del LCR hacia el siste- ma venoso. Las granulaciones aracnoideas

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funcionan como una válvula unidireccional, dependiente de la presión. Esto hace que el LCR solamente se mueva hacia los senos ve- nosos y no en dirección contraria, ya que la presión hidrostática del LCR es mayor que la del seno venoso. Si el gradiente de presión se invierte, como ocurre durante la maniobra de Valsalva, el flujo no.

PIAMADRE

La piamadre (del latín pia: delicado) está com- puesta de una capa interna, la íntima, y de una capa externa la epipia. La íntima, com- puesta de fibras elásticas y reticulares, se ad- hiere a toda la superficie del neuroeje y sigue sus contornos. Las arterias y venas del encé- falo transcurren por el espacio subaracnoideo antes de penetrar en el tejido nervioso. En el lugar donde los vasos sanguíneos penetran o abandonan el neuroeje la íntima se invagina y forma el espacio perivascular (espacio de Vir- chow-Robins, Fig.-1). La íntima es avascular y deriva sus nutrientes del líquido cefalorraquí- deo (LCR) y del tejido nervioso subyacente. La epipia está compuesta de fibras colágenas que se continúan con las trabéculas aracnoi- deas. La diferenciación de las dos capas no es fácil y por ello algunos autores se refieren al complejo pia-aracnoides. Sobre la superfi- cie lateral de los hemisferios cerebrales no se encuentra epipia.

El cordón espinal se ahdiere al tubo dural a través de una serie de prolongaciones o ban- das triangulares de la epipia, los ligamentos dentados. La base de cada ligamento se localiza en el cordón lateral, entre las raíces anteriores y dorsales, y sus vértices se unen firmemente a la aracnoides y la superficie interna de la duramadre. Estos ligamentos están presentes a lo largo de todo el cordón espinal. A nivel del cono medular, la epipia forma el filum terminale o hilo terminal, que se confunde caudalmente con el ligamento coccígeo.

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LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO-LCR

El LCR es transparente, inoloro, incoloro, con- tiene proteínas, glucosa, sodio y linfocitos en- tre 1 a 5 por milímetro cúbico. El LCR permite que el neuroje flote, lo que reduce el peso efectivo a menos de 50 grs. El LCR cumple una función de protección contra los movi- mientos bruscos y también ayuda a remover metabolitos que potencialmente sean dañi- nos para el tejido nervioso. Varias hormonas polipéptidas secretadas por el hipotalámo se transportan en el LCR para actuar en sitios remotos del neuroeje. El pH del LCR afecta la ventilación pulmonar y el flujo vascular ce- rebral. Cerca del 70 % del LCR es secretado por los plexos coroideos localizados en los ventrículos laterales, en el tercero y cuarto ventrículos. El 30 % restante del LCR se deri- va del agua producida por el metabolismo.

El LCR producido en los ventrículos laterales pasa al tercer ventrículo a través de los agu- jeros interventriculares y fluye a través del acueducto cerebral al cuarto ventrículo. De allí, el LCR pasa al espacio subaracnoideo a través de los agujeros laterales (en los rece- sos laterales) y medial (en el velo medular in- ferior). Una vez en el espacio subaracnoideo el LCR circula y es reabsorbido en las vellosi- dades aracnoideas. El volumen total del LCR en los ventrículos y el espacio subaracnoideo se estima en alrededor de 140 ml. El LCR se absorbe y se secreta en forma continua. La producción neta de LCR en 24 horas está en- tre 400 a 500 ml.

COMPONENTES FUNCIONALES DE LOS PARES CRANEANOS Y ESPINALES

I. NERVIO OLFATORIO Fibras funcionales: Aferentes olfatorias (aferentes “ viscerales” especiales) Origen: neuronas bipolares olfatorias Territorio de distribución: mucosa olfa- toria Terminación: bulbo olfatorio Función: olfato

II. “NERVIO” OPTICO

Fibras funcionales: aferentes visuales (afe - rentes especiales) Origen: neuronas “ganglionares” de la retina Terminación :

1. Cuerpo geniculado lateral Función: visión

2. Colículo superior:

Función: participar en los movimien- tos conjugados de la cabeza y los ojos.

3. Región pretectal: relacionada con el reflejo fotomotor.

4. Núcleo supraquiasmático (fibras reti- no-hipotalamicas). Función: participar en la génesis de “ritmos biológicos”.

III.NERVIO MOTOR OCULAR COMUN (nervio oculomotor) Fibras funcionales:

1. Eferentes somáticas. Origen: núcleo del nervio oculomotor Territorio de distribución: músculo elevador del parpado superior, mús- culos rectos superior, inferior, medial y oblícuo inferior. Función: motora

2. Eferentes viscerales parasimpaticas preganglionares Origen: núcleo parasimpatico del III (Edinger- Westphal) Terminación de las fibras preganglio- nares: ganglio ciliar.

Territorio de distribución de las fibras postganglionares: músculo constric- tor del iris y ciliar. Función: miosis (irido-constricción) y acomodación.

IV. NERVIO TROCLEAR (PATETICO)

Fibras funcionales: eferentes somáticas. Origen: núcleo del nervio troclear. Territorio de distribución: músculo oblícuo superior. Función: motora

V. NERVIO TRIGEMINO

Fibras funcionales:

1. Aferentes somáticas: van por las ramas of- tálmica, maxilar y mandibular del V 1.1 Exteroceptivas. Origen: ganglio trigeminal (semilunar, Gasser ) Territorio de distribución: duramadre, cuero cabelludo, piel de la cara, conjun- tiva y vías lacrimales, fosas nasales y senos paranasales, boca y lengua (dos tercios anteriores). NOTA: Las muco- sas conjuntival, lacrimal, nasal, sinusal, bucal y lingual pueden considerarse también como estructuras viscerales. Terminación: núcleos del trigémino:

principal (póntico) y espinal (inferior) Función : llevar la sensibilidad extero- ceptiva (táctil, dolorosa y térmica) des- de el territorio de distribución arriba ci- tado hasta el núcleo del trigémino. 1.2. Propioceptivas Origen: núcleo mesencefálico del trigé- mino Territorio de distribución: articulación temporo-mandibular, músculos mas- ticadores Terminación: núcleos mesencéfalico del V y masticador (motor del V).

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Guías de Anfiteatro

Función: llevar la sensibilidad propio- ceptiva de la articulación temporo-man- dibular y los músculos masticadores.

2. Eferentes somáticas: van por la rama man- dibular del V Origen: Núcleo masticador (motor del tri- gémino) Territorio de distribución: músculos masti- cadores: temporal, masetero, pterigoideos medial y lateral. Músculo digástrico: vien- tre anterior, músculo milohioideo, músculo tensor del velo del paladar, músculo tensor del tímpano. Función: motora

VI. NERVIO ABDUCENTE (Motor ocular

externo) Fibras funcionales: eferentes somáticas Origen: núcleo del nervio abducente Territorio de distribución: músculo recto lateral Función: motora

VII. NERVIO FACIAL

Fibras funcionales (fig. 1):

1. Aferentes somáticas

Exteroceptivas Origen: ganglio geniculado. Territorio de distribución: oído externo, tímpano cara externa. Función: llevar sensibilidad exteroceptiva del oído externo. Terminación: núcleo espinal del trigémino. Propioceptivas Origen: núcleo mesencefálico del trigémino Territorio de distribución: músculos de la mímica facial, platisma, estapedio, esti- lohioideo y vientre posterior del digástrico. Terminación: núcleos de la formación reti- cular mesencefálica. Función: llevar la sensibilidad propioceptiva de los músculos citados anteriormente.

2. Aferentes viscerales especiales (gusto) Origen: ganglio geniculado Territorio de distribución: botones gustati- vos 2/3 anteriores de la lengua y velo del paladar. Terminación: núcleo solitario. Función: sensorial (gusto)

3. Eferentes somáticas Origen: núcleo del facial

(gusto) 3. Eferentes somáticas Origen: núcleo del facial Componente funcional del VII par. A: nervio a

Componente funcional del VII par. A: nervio a la salida del agujero estilomastoideo. B: porcion coclear y C: a nivel del angulo pontocerebeloso. Tomado de Carpenter MB, Sutin J. Human neuroanatomy. 8 th. Ed. Williams & Wilkins, 1983

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Territorio de distribución: músculos de la mímica facial, platisma, estapedio, esti- lohioideo, vientre posterior del digástrico. Función: motora. 4. Eferentes viscerales (parasimpáticas pre- ganglionares) Origen: núcleo salivatorio superior Terminación de las fibras preganglionares:

ganglio pterigopalatino (esfenopalatino) y submandibular. Territorio de distribución de las fibras post- ganglionares: glándulas lacrimares, nasa- les y sinusales, glándulas palatinas, sub- mandibulares, sublingules y lingulaes. Función: secretoria.NOTA: Las fibras efe- rentes somáticas del VII par constituyen el llamado nervio facial motor. Las fibras afe- rentes somáticas y gustativas ( aferentes viscerales especiales ) y las fibras eferen- tes viscerales parasimpaticas preganglio- nares constituyen el llamado nervio inter- medio (Wrisberg).

VIII. NERVIO VESTÍBULO COCLEAR

O ESTATOACUSTICO

1. Nervio coclear Fibras funcionales:

Auditivas (aferentes especiales) Territorio de distribución: órgano espiral:

células ciliadas Terminación: núcleos cocleares ventral y dorsal Función: sensorial (audición) NOTA: el ner- vio auditivo lleva también fibras eferentes del fascículo olivo-coclear que se origina en el núcleo olivar superior y termina iner- vando principalmente las células ciliadas externas del órgano espiral donde ejerce un efecto modulador.

2. Nervio Vestibular Fibras funcionales:

Vestibulares (aferentes especiales) Origen: ganglio vestibular (Scarpa). Territorio de distrbución: células ciliadas de las máculas sacular, utricular, y células ci-

liadas de las crestas de las ampollas de los conductos semicirculares. Terminación : Núcleos vestibulares medial, lateral, superior e inferior. Función: sensorial (equilibrio). NOTA: el nervio vestibular lleva también fibras efe- rentes que vienen del núcleo del VI e inervan las células ciliadas de las máculas de las crestas de las ampollas de los con- ductos semicirculares. En dichas células ciliadas las fibras del VI ejercen un efecto modulador.

IX. NERVIO GLOSOFARINGEO.

Fibras funcionales :

1. Aferentes somáticas exteroceptivas. Origen: ganglio superior e inferior Territorio de distribución: oído externo, oído medio, tuba auditiva, antro mastoi- deo, tercio posterior de la lengua y velo del paladar. Terminación: núcleo espinal del trigémino. Función: llevar sensibilidad exteroceptiva (táctil, dolor, térmica) del oído externo y medio, la lengua y el paladar blando.

2. Aferentes viscerales. Origen: ganglios superior Territorio de distribución: faringe, cuerpo carotídeo, seno carotídeo. Terminación: núcleo solitario Función: llevar sensibilidad interoceptiva de la faringe, cuerpo carotídeo (quimiorre- ceptor) y del seno carotídeo (barorecptor).

3. Aferentes viscerales especiales (gustati- vas). Origen: ganglio inferior Territorio de distribución: botones gustati- vos del 1/3 posterior de la lengua y de la mucosa orofaríngea. Terminación: núcleo solitario Función: sensorial (gusto)

4. Eferentes somáticas. Origen: núcleo ambiguo Territorio de distribución: músculo estilofa- ríngeo Función: motora.

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Dr. Edgar Osuna S. - Dr. Alfredo Rubiano C.

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5. Eferentes viscerales parasimpáticas pre- ganglionares. Origen: núcleo salivatorio inferior Terminación de las fibras preganglionares:

ganglio ótico. Territorio de distribución de las fibras post- ganglionares: glándula parótida Función: secretori

post- ganglionares: glándula parótida Función: secretori Tomado de Siegel A, Essential Neuroscience. Lippincott W-W,

Tomado de Siegel A, Essential Neuroscience. Lippincott W-W, 1996

X. NERVIO VAGO

Fibras funcionales:

1. Aferentes somáticas exteroceptivas Origen: ganglio superior Territorio de distribución: oído externo. Terminación: núcleo espinal del trigémino

2. Aferentes viscerales Origen: ganglio inferior (nodoso) Territorio de distribución: laringe, traquea, bronquios, pulmones, corazón, grandes vasos, cuerpo y seno aorticos. Esófago, estomago, intestino delgado, colon dere- cho y transverso (2/3 derechos). Hígado, vias biliares, páncreas. Terminación: núcleo solitario

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Función: llevar sensibilidad interoceptiva de las vísceras mencionadas. 3. Aferentes viscerales especiales-gustati- vas Origen: ganglio inferior Territorio de distribución: botones gustati- vos de las fositas y repliegues glosoepigló- ticos y de la mucosa epiglótica ventral. Terminación: núcleo solitario Función: sensorial (gusto) 4. Eferentes somáticas Origen: núcleo ambiguo Territorio de distribución: músculos del paladar (excepto el tensor del velo), de la laringe, faringe (constrictores) y del tercio superior del esófago. Función: motora 5. Eferentes viscerales parasimpáticas Origen: núcleo dorsal del vago Terminación de las fibras preganglionares:

ganglios intraparietales de las vísceras mencionadas anteriormente. Territorio de distribución de las fibras post- ganglionares: músculo cardíaco, músculo liso y glándulas de las vísceras citadas. Funciones motora y secretora

de las vísceras citadas. Funciones motora y secretora Tomado de Siegel A, Essential Neuroscience. Lippincott W-W,

Tomado de Siegel A, Essential Neuroscience. Lippincott W-W, 1996

XI. NERVIO ESPINAL ( Accesorio )

Raíz craneal (anastomótica con el X al cual suplementa) Fibras funcionales:

Eferentes somáticas Origen: núcleo ambíguo Territorio de distribución: músculos del pa- ladar (excepto del velo), constrictores de la faringe, esquelético del tercio superior del esófago y de la laringe. Raíz espinal Fibras funcionales:

Eferentes somáticas Origen: cordón espinal, astas ventrales de los cinco primeros segmentos cervicales. Territorio de distribución: músculo esterno- cleidomastoideo y trapecio.

XII. NERVIO HIPOGLOSO

Fibras funcionales:

Eferentes somáticas Origen: núcleo del hipogloso Territorio de distribución: Músculos de la lengua, excepto el palatogloso.

NERVIOS (PARES) RAQUÍDEOS (ESPINALES):

FIBRAS (COMPONENTES) FUNCIONALES

I. RAICES DE LOS NERVIOS RAQUIDEOS O ESPINALES.

1. Raíz dorsal: fibras funcionales

A. Aferentes somáticas

Origen: Neuronas pseudomonopolares de

los ganglios aferentes somato- viscerales de la raíz dorsal

B. Aferentes viscerales

Origen: Neuronas pseudomonopolares de los ganglios aferentes somato-viscerales de la raíz dorsal.

2. Raíz ventral: Fibras funcionales

Origen: Neuronas multipolares visce- rales parasimpáticas preganglionares de la lámina VII entre los segmentos S2, S3 y S4.

II NERVIOS RAQUIEOS O ESPINALES:

FIBRAS FUNCIONALES

1. Aferentes somáticas

2. Aferentes viscerales

3. Eferentes somáticas

4. Eferentes viscerales preganglionares

A. Simpáticas, en nervios de TI a L2

B. Parasimpáticas, en nervios S2, S3, y

A. Eferentes somáticas

(motoneuronas alfa y gama) de las as-

S4

Origen: Neuronas multipolares motoras

tas ventrales del cordón espinal (lámi- nas VIII y IX)

5. Eferentes viscerales postganglionares sim- páticas en todos los nervios raquídeos o espinales Origen: Neuronas multipolares gangliona-

B. Eferentes viscerales preganglionares

a. Simpáticas: Raíces ventrales de los nervios TI a L2

res viscerales de los ganglios de la cadena simpática paravertebral.

Origen: Neuronas multipolares visce-

III

RAMAS DE LOS NERVIOS RAQUÍDEOS

rales simpáticas preganglionares de

O

ESPINALES

las astas laterales (lámina VII) entre los segmentos TI a L2

1.

Rama dorsal: Fibras funcionales

b. Parasimpáticas: Raíces ventrales de los nervios S2, S3 y S4

A. Aferentes sornáticas

B. Aferentes viscerales

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C. Eferentes somáticas

D. Eferentes viscerales simpáticas

postganglionares 2. Rama ventral: Fibras funcionales

A. Aferentes sornáticas

B. Aferentes viscerales

C. Eferentes somáticas

D. Eferentes viscerales simpáticas

postganglionares

E. Eferentes viscerales parasimpáticas pre-

ganglionares (ramas ventrales de nervios S2, S3 y S4).

NEUROANATOMIA CLINICA

Esta sesión está destinada al examen físico (exploración clínica) de los nervios (pares) craneanos.

NERVIO OLFATORIO.

Al examinar el sentido de la olfación se utili- zan sustancias odoríferas, no volátiles (café, jabón, tabaco). Con los ojos cerrados se oclu- ye una fosa nasal mientras que el paciente huele una sustancia por la permeable y pos- teriormente se realiza el mismo ejercicio a la inversa. La no percepción del olor se denomi- na anosmia .

NERVIO OPTICO

La función de la vía visual se examina.

A. Evaluando la agudeza visual con la lámina de Snellen (lámina con letras, fig-1).

B. Determinando la extensión de la visión pe- riférica (campos - visuales)

C. Inspeccionando la retina y la papila del ner- vio óptico (oftalmoscopia).

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retina y la papila del ner- vio óptico (oftalmoscopia). 40 Fig. 1 Lámina de Snellen A.

Fig. 1 Lámina de Snellen

A. La agudeza visual se examina separada- mente en cada ojo para visión cercana

y distante, se utiliza para ello una lámina con letras, números o figuras, a 20 pies

del paciente. El registro de la agudeza es una fracción, el numerador representa la distancia de la lámina y el denominador

la distancia a la cual un ojo normal puede

leer la línea.

la distancia a la cual un ojo normal puede leer la línea. Fig. 2. Campimetría por

Fig. 2. Campimetría por confrontación

B. El campo visual, se puede definir como la porción del espacio en el cual los objetos son visibles al mantener la mirada fija en una dirección (fig.2). La normalidad de los campos visuales depende de que la vía óptica este intacta, desde la retina hasta la corteza occipital (Fig.9, pag.45).

Una forma confiable de examinar el cam- po visual es por medio de la prueba de confrontación, en la que el examinador cu- bre un ojo al paciente y se pide a éste fijar la mirada en el ojo del examinador. Luego desde la periferia el examinador acerca un objeto y el paciente debe avisar cuando lo observa. Las alteraciones pueden re- cibir varios nombres: hemianopsias, cua- drantopsia, escotoma, etc.

nombres: hemianopsias, cua- drantopsia, escotoma, etc. Fig. 3 Papila óptica C. El fondo de ojo se

Fig. 3 Papila óptica

C. El fondo de ojo se realiza mediante la oftal- moscopia. Se le pide al paciente que man- tenga la mirada fija hacia el frente y con el oftalmoscopio se explora el tapete retinia- no. Se debe observar el disco óptico, que

tiene forma redondeada u ovalada, con los bordes (temporal y nasal) definidos, se puede apreciar la excavación papilar y su coloración es rosado crema (fig.3). La ar- teria central y la vena central de la retina aparecen hacia la parte profunda del disco. Las arterias son más delgadas que las ve- nas. Temporal al disco se puede observar la mácula.

NERVIOS OCULO-MOTORES: III MOTOR OCULAR COMUN; IV TROCLEAR O PATÉ- TICO, VI MOTOR OCULAR EXTERNO O ABDUCENS.

La motilidad, ocular se examina pidiendo la paciente que lleve los ojos en las seis direc- ciones cardinales. Se ordena también hacer la convergencia de los globos oculares. Se debe buscar la presencia o ausencia de pa- rálisis o paresia (de unos o varios músculos oculares) y si se presenta nistagmo. La función de los músculos oculomotores se examina en la posición en que su contracción máxima efectiva es la que predomina como se señala a continuación:

Al mirar:

Hacia fuera recto externo

Hacia arriba y adentro

oblicuo menor

Hacia abajo y adentro

oblicuo mayor

Hacia arriba y afuera

recto superior

Hacia abajo y afuera

recto inferior

Hacia adentro

recto interno

Los músculos oculomotores actúan por pa- res: el, recto lateral y el recto interno, el recto superior y el recto inferior, el oblicuo superior y el oblicuo inferior. Se debe examinar la motilidad del ojo, tenien- do el otro cerrado y se debe examinar la mi- rada conjugada horizontal y vertical, que nos indica la funcionalidad del fascículo longitudi- nal medio (FLM, fig.4). En la convergencia de la mirada se produce el reflejo de acomoda- ción que se acompaña de miosis pupilar con abombamiento del lente.

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Guías de Anfiteatro

Osuna S. - Dr. Alfredo Rubiano C. Guías de Anfiteatro Fig. 4 Conexiones del FLM. Tomado

Fig. 4 Conexiones del FLM. Tomado de Kingsley R. Concise Text of Neuroscience 2nd. Ed. Lippincott W and W. 2000

PUPILA: Se debe examinar en ambos ojos su tamaño, su forma, su respuesta ante la luz (reflejo fotomotor y consensual), reflejo con la acomodación. Pupilas isocóricas tienen igual tamaño. Pupilas anisocóricas presentan diá- metros diferentes. Cuando la pupila se dilata se denomina midriasis y cuando está contraí- da miosis (Fig. 8).

A continuación se muestran algunos ejemplos del reflejo fotomotor y consensual (fig.5).

algunos ejemplos del reflejo fotomotor y consensual (fig.5). Fig. 5 Ejemplos de anormalidades en el reflejo

Fig. 5 Ejemplos de anormalidades en el reflejo fotomotor

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NERVIO TRIGEMINO V

anormalidades en el reflejo fotomotor 42 NERVIO TRIGEMINO V Para evaluar, su porci6n aferente se examina
anormalidades en el reflejo fotomotor 42 NERVIO TRIGEMINO V Para evaluar, su porci6n aferente se examina

Para evaluar, su porci6n aferente se examina

la

ficial en los territorios inervados por las tres

ramas del nervio trigémino.

sensibilidad para el dolor y el tacto super-

El

reflejo conjuntival se examina haciendo mi-

rar al paciente hacia adentro o hacia afuera

y

rar que queda expuesta, con una torunda de algodón. La respuesta normal es un cierre parcial o completo de las aberturas palpebra- les. Debe evitarse que el paciente presente parpadeo de defensa.

tocando suavemente la conjuntiva escle-

Fig. 6 a: facial central, b: facial periférico

Para evaluar la porción eferente del trigémino se examina la tonicidad de los músculos ma- seteros y temporales pidiéndole al paciente que muerda mientras el examinador los palpa exteriormente.

Cuando hay alteraciones unilaterales del los músculos pterigoideos, la mandíbula se des- vía del mismo lado de la lesión.

La porción gustativa del VII par se examina usando azúcar o sal. El paciente saca la lengua y en ella se coloca sobre el dorso una pequeña cantidad de azú- car o de sal que el paciente debe identificar antes de introducir la lengua a la cavidad oral.

NERVIO VESTIBULO-COCLEAR (ESTATO- ACUSTICO) VII

PORCION COCLEAR.

NERVIO FACIAL VII

Su evaluación comienza con la observación del rostro del paciente. La porción motora del VII par se examina pidiendo al paciente arrugar la frente o cerrar con fuerza los ojos mientras el examinador trata de abrirlos.

También se puede ordenar al paciente que muestre los dientes silbe o apriete los labios. La contracción del músculo plastima (cutá- neo del cuello) se puede observar al hacer un esfuerzo máximo para llevar hacia abajo el labio inferior.

Es menester comparar la motilidad de los músculos de la mímica en ambos lados de la cara y en las partes superior e inferior de la misma. Recuerde usted las conexiones del núcleo motor del facial en sus dos partes (su- perior e inferior) con la corteza cerebral motora.

Se puede evaluar utilizando un diapasón que produce 256 vibraciones por segundo y lle- vando a cabo la prueba de Rinné, que com- para la propagación del sonido por la vía ósea y por la vía aérea (fig.7). El diapasón en vibra- ción se coloca sobre la mastoides hasta cuan- do el paciente deje de oírlo y luego se coloca al lado del meato auditivo externo. La prueba de Rinné es normal o positiva si el diapas6n se oye cerca de dos veces mejor cuando el sonido se propaga por vía área que cuando se propaga por la vía ósea. También se exa- mina a la porción coclear del VIII para con la prueba de Weber, la prueba de SISI (SISI test), la audiometría y la logo - audiometría.

PORCION VESTIBULAR

Se examina usando estímulos calóricos y ro- tatorios para producir cambios en la corriente endolinfática de los canales semicirculares.

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Dr. Edgar Osuna S. - Dr. Alfredo Rubiano C.

Guías de Anfiteatro

Osuna S. - Dr. Alfredo Rubiano C. Guías de Anfiteatro Fig. 7 Prueba de Rinne que

Fig. 7 Prueba de Rinne que evalúa la vía ósea y la vía aérea.

Al irrigar el oído derecho con agua fría, se produce sensación de nauseas y se presenta nistagmo con el componente lento hacia la derecha y el componente rápido hacia la iz- quierda. Cuando hay lesión del nervio no se produce nauseas ni se presenta el nistagmo.

NERVIO GLOSOFARINGEO IX.

Se examina tocando con un bajalenguas la pa- red posterior de la orofaringe, para provocar como respuesta normal el reflejo nauseoso.

La porción gustativa del IX par en el tercio posterior de la lengua es técnicamente difícil de realizar y por lo general se omite.

NERVIO NEUMOGASTRICO O VAGO X

Se examina observando la elevaci6n normal del velo del paladar que se produce cuando el paciente dice “Ah”. La elevación debe ser simétrica; cuando un lado está “débil” (por paresia o parálisis la úvula se desvía hacia el lado sano). Al hacer deglutir al paciente se examina la contracción de los músculos de la faringe. Con laringoscopia indirecta se examina la

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de la faringe. Con laringoscopia indirecta se examina la 44 Fig. 8 Componentes neuroanatómicos que participan

Fig. 8 Componentes neuroanatómicos que participan en el reflejo pupilar

neuroanatómicos que participan en el reflejo pupilar Fig. 9 Vía visual. movilidad de las cuerdas vocales.

Fig. 9 Vía visual.

movilidad de las cuerdas vocales. La parálisis unilateral del nervio vago produce parálisis ip- solateral del velo del paladar, músculos farín- geos y laríngeos.

NERVIO ACCESORIO- XI

Se examina pidiéndole al paciente que mue- va la cabeza contra la resistencia producida por la mano del examinador hacia el lado contrario del múculo examinado, mientras se observa la contracción del esternocleidomas- toideo. A continuación se le pide al paciente que levante los hombros contra la resistencia producida por el examinador.

NERVIO HIPOGLOSO

Se le pide al paciente que protruya la lengua hacia la línea media y que la mueva en todas las direcciones. Cuando se produce lesión del nervio hipogloso, la lengua se desvía ha- cia el lado de la lesión y se puede apreciar atrofia de la lengua. Se le indica al paciente que empuje los carrillos con la lengua a cada lado mientras el examinador examina la fuer- za empujándola en dirección opuesta.

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