Anda di halaman 1dari 27

Dr. George Rodonaia tiba di suatu tempat yang gelap. Sesaat kemudian ia melihat cahaya.

Benda-benda seperti molekul-molekul atom, proton, dan netron beterbangan tak teratur. Tampak gambaran seperti suatu layar film tentang perjalanan hidupnya dari awal hingga akhir. Peristiwa itu terjadi saat Dr. George mengalami suatu NDE (Near Death Experiences). Suatu fenomena yang dapat terjadi saat manusia mengalami koma. Kebetulan yang dialami dokter yang sempat mati karena kecelakaan tersebut merupakan bentuk life review process. Ada lagi orang lain yang mengalami kejadian out of body experience. Suatu perasaan bahwa nyawa atau ruh atau apapun yang mungkin dapat diasumsikan sebagai hal-hal tersebutpergi keluar dari jasad fisiknya. Kisah lain menceritakan malaikat maut yang menjemput, atau bahkan setan yang menyeramkan. Tiap orang dapat mengalami NDE yang berbeda. Ada yang memiliki sensasi menyenangkan atau sebaliknya. Reaksi sesudahnya (after-effect) dapat muncul bermacam-macam. Mereka yang merasakan NDE menyenangkan mungkin akan menjadi orang yang lebih baik dan ramah. Di sisi lain, mereka dengan unpleasant NDE cenderung mengalami ketakutan dan mudah marah. Perkara NDE belum dapat dibuktikan ke-benarannya secara ilmiah. Hingga kini dunia kedok-teran belum dapat menjelaskan yang sesung-guhnya terjadi di balik misteri mati suri ini. Bila diartikan mati suri itu henti napas dalam jangka waktu lama, maka tidak ada teori yang bisa menerangkan hal ini, karena kita tahu otak membutuhkan suplai makanan dan oksigen yang cukup, demikian pendapat Dr. Salim Harris, SpS, staf pengajar bagian Neurologi FKUI-RSCM, mengenai hal tersebut. Perihal mati memang masih menjadi misteri yang belum atau tidak akan- dapat dijangkau oleh pengetahuan manusia. Teori yang ada baru bisa menggambarkan kematian dari sudut pandang medis. Namun bila menghubungkan proses kematian itu dengan keberadaan ruh manusia, hasilnya adalah suatu dimensi yang masih sumir.

Medis Mendefinisikan Mati


Mendefinisikan mati ternyata tak kalah sulit dibanding menggali kematian itu sendiri. Arti mati bukan hanya tidak terasanya hembusan napas atau berhentinya detak jantung. Dr. Kartini Suryadi, SpAn(K), dari Bagian Anestesi FKUI-RSCM menjelaskan hal itu sebagai mati klinis. Istilah yang digunakan sebelum Resusitasi Jantung Paru (RJP) ini masih memungkinkan seseorang hidupkembali setelah suatu resusitasi. Masih ada Istilah-istilah lain seperti mati biologis, mati sosial, dan mati jantung. Pada mati biologis, sel-sel tubuh mengalami kerusakan ireversibel yang tidak selalu sama di setiap organ. Dapat dikatakan inilah kondisi mati sesungguhnya,

karena tidak mungkin seseorang dalam keadaan ini dapat hidup kembali. Di lain sisi, seseorang yang mengalami mati sosial belum dinyatakan mati. Namun otak mengalami kerusakan cukup besar dan pasien tidak mampu berinteraksi dengan lingkungan. Terjadi suatu siklus kesadaran yang menurun: tidak sadar (koma), sadar, koma, terus berulang. Tingkat intelektualitas pun mundur layaknya seorang bayi. Sedangkan keadaan mati jantung ditegakkan apabila jantung tetap tidak berdetak meski telah dilakukan RJP selama 30 menit selaku terapi optimal. Tidak terlihatnya kompleks QRS (asistol ventrikel yang membandel atau mitral table) pada pemeriksaan elektrokardiogram (EKG) menjadi indikator.

Mati Otak
Otak adalah pengendali utama seluruh fungsi tubuh. Andaikata jantung dan paru masih bekerja tetapi otak dinyatakan kehilangan fungsinya, maka seseorang dinyatakan mati. Meskipun demikian, Ikatan Dokter Indonesia (IDI) tetap memasukkan kondisi henti jantung dan henti napas yang ireversibel dalam pengertian mati. Para ahli anestesi menyimpulkan indikator kematian seseorang terbagi menjadi dua. Pertama, tanda klinis mati otak, yaitu apabila telah dilakukan RJP dengan tahap-tahap Airway-Breathing-Circulation selama 15-30 menit pada seorang pasien de-wasa, namun ke-sadaran tetap tidak dapat pulih, tidak mampu bernapas spontan, serta tak adanya refleks gag (gerakan mulut/rahang) disertai dilatasi pupil. Yang kedua adalah mati jantung. Mati otak dibedakan menjadi tiga macam, yaitu

mati korteks (cerebral/cortical death), mati batang otak (MBO), dan mati seluruh otak (brain death).

Mati batang otak merupakan kondisi utama yang menunjukkan seseorang benarbenar telah mati. Di Indonesia, MBO dijadikan patokan utama guna menyatakan suatu kematian, sedangkan di Jepang pernyataan kematian dikeluarkan hanya dalam kondisi brain death. Selain itu, MBO tidak dapat diputuskan tanpa mempertimbangkan keadaan pra kondisi, yaitu koma, apnea, dan kemungkinan adanya kerusakan struktur otak ireversibel.

Di Intensive Care Unit (ICU) RSCM, uji MBO harus dilakukan oleh kedua dokter spesialis anestesi dan spesialis saraf (neurolog). Antara lain melalui uji refleks batang otak seperti refleks pupil, kornea, okulovestibuler, dan refleks motorik. Dr. Salim menambahkan standar utama pada kematian batang otak dilihat dari keadaan Ascending Reticular Activating System (ARAS). Sistem ini merupakan neuron aferen nonspesifik yang mengurus kesadaran dan sangat responsif terhadap segala rangsangan dari luar. Sistem ini penting untuk mempertahankan kehidupan. Pada MBO, tidak ada gambaran pulsasi yang terlihat pada hasil pemeriksaan menggunakan electroencephalo-graphy (EEG). Sakaratul Maut Terkadang beberapa keadaan dapat dijumpai menjelang kematian, di antaranya adalah suatu fase yang disebut sebagai koma. Pada fase ini, tak ada reaksi terhadap rangsang apapun namun reseptor tubuh masih berfungsi baik. Sehingga ia dapat mendengar, merasakan rabaan dan sebagainya. Keadaan yang sering disebut ambang kematian (dying) ini tidak selalu kemudian menjadi mati. Pada beberapa kasus, mereka sadar kembali dan dapat hidup normal seperti sediakala. Ilustrasi pada awal tulisan dapat menggambarkan secara nyata kasus ini. Satu hal yang pasti adalah, memasuki fase kematiannya, setiap manusia akan merasakan sakaratul maut. sumber : http://members.lycos.co.uk/foxapin12/modules.php? op=modload&name=News&file=article&sid=29

BAB I PENDAHULUAN

Dahulu kematian di nilai berdasarkan keadaan dari sistem kardiopulmoner berupa asistol dan apnea. Pada tahun 1959 Mollaret dan Goulon membuat istilah sebagai coma dpass (koma yang irreversible ) yang menggambarkan 23 pasien koma dengan penurunan kesadaran (koma), apneu, reflek batang otak yang menghilang dan gambaran elektroensefalografi yang mendatar. Sejak saat itu

berkembang kriteria kematian hingga saat ini, kalangan kesehatan mengatakan kematian otak atau mati batang otak (MBO). 1.2 Pemakaian ventilator mekanik untuk merncegah henti-napas telah merubah perjalanan klinis akhir penyakit saraf. Fungsi vital dapat dipertahankan secara artifisial setelah otak berhenti bekerja, padahal secara klinis pasien telah masuk dalam diagnosis kematian otak. Ini tidak sesuai dengan tujuan utama ilmu kedokteran yang bertujuan untuk memperpanjang kehidupan dan bukannya memperpanjang proses kematian. Dokter adalah satu-satunya tenaga kesehatan yang diberi wewenang untuk menyatakan apakah seseorang sudah mati atau belum. Sehubungan dengan hal ini, dalam praktek kedokteran,seorang dokter tidak mungkin lepas dari pertimbangan aspek hukum, etika/moral, sosial,

ekonomis, dan lain-lain. Dengan demikian setiap dokter harus mengerti batasan mati, baik dalam keadaan emergensi maupun dalam keadaan non-emergensi (normal).1,3,4 Saat ini diseluruh dunia, baik kalangan medis maupun awam telah menerima konsep bahwa seseorang dikatakan mati, bila otaknya telah mati. Di Amerika Serikat penegakan diagnosis MBO di tegakan salah satunya oleh neurologi dan dalam setahun dilakukan sekitar 25-30 kali.
2,4

Pada kasus dewasa

MBO sering terjadi akibat trauma kepala dan perarahan subaraknoid. Pada anak terbanyak pada usia remaja, jarang pada bayi atau anak dibawah 1 tahun. Pada bayi dan anak disebabkan oleh cidera kepala (30%) sebagai akibat kekerasan anak dan kecelakaaan lalu lintas, asfiksia (14%), near drowning (9%), sudden

infant death syndrome (5%) dan meningitis dengan edema asif dan tanda herniasi dalam 12-24 jam perawatan. 1,2,5 Dokter adalah satu-satunya tenaga kesehatan yang diberi wewenang untuk menyatakan apakah seseorang sudah mati atau belum. Penetapan diagnosis ini penting karena berimplikasi pada penggunaan alat bantu medis serta salah satu prasyarat donasi organ untuk transplantasi. Sehubungan dengan hal ini, dalam praktek kedokteran,seorang dokter tidak mungkin lepas dari pertimbangan aspek hukum, etika/moral, sosial, ekonomis, dan lain-lain. Dengan demikian setiap dokter harus mengerti batasan mati, baik dalam keadaan emergensi maupun dalam keadaan non-emergensi (normal).1,3,6 Tinjauan pustaka mengenai Diagnosis mati batang otak ini berisi tentang definisi kematian otak, inteprestasi pemeriksaan klinis dan diagnosis kematian kematian batang otak. Diharapkan tinjauan pustaka ini dapat memberikan

informasi mengenai perlunya penentuan kematian otak, dan meningkatkan pengetahuan kita tentang evaluasi klinis kematian batang otak

BAB II
DIAGNOSIS MATI BATANG OTAK

2.1 DEFINISI Mati klinis adalah keadaan henti-napas, henti-sirkulasi disertai dengan berhentinya aktivitas otak yang masih bersifat sementara/bisa dikoreksi (reversible). Resusitasi disertai terapi yang optimal pada keadaan emergensi ini dapat memulihkan fungsi semua sistem organ, termasuk otak. Bila terjadi henti

napas dan henti jantung yang lama, otak adalah organ yang paling cepat dan sering mengalami gangguan fungsi yang irreversible (nekrotik neuron terjadi dalam satu jam tanpa sirkulasi) kemudian diikuti gangguan pada jantung, ginjal, paru dan hati (nekrotik dalam beberapa jam sampai hari).3 Kematian Otak/Kematian Batang Otak adalah disfungsi serebral dan batang otak yang menetap.4,6,7 Definisi menurut Persatuan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI) , MBO adalah suatu keadaan yang ditandai oleh

menghilangnya fungsi batang otak berupa :8 1. Tidak terdapat sikap tubuh yang abnormal (dekortikasi atau deserebrasi) 2. 3. 4. Tidak terdapat sentakan epileptik Tidak terdapat refleks-refleks batang otak. Tidak terdapat napas spontan Menurut pernyataan Ikatan Dokter Indonesia (IDI) 1988 yang

diperbaharui dengan Fatwa IDI tahun 1990 seseorang dinyatakan mati bila terdapat : 3,9 a) Fungsi spontan pernapasan dan jantung telah berhenti secara pasti atau b) Telah terbukti terjadi mati batang otak. Pada resusitasi darurat. Ketika diagnosis MBO tidak mungkin dilakukan, seseorang dinyatakan mati bila terdapat tanda-tanda mati jantung atau terdapat tanda-tanda klinis MBO , yaitu, bila setelah dimulai resusitasi pasien tetap tidak sadar dan timbul napas spontan,atau hilangnya refleks muntah, serta pupil tetap

dilatasi selama 15-30 menit atau lebih. Ini tidak berlaku pada keadaan khusus seperti hipotermik ataupun dibawah pengaruh barbiturat atau anestesi umum.3

2.2 EVALUASI KRITERIA KEMATIAN BATANG OTAK Setelah melalui berbagai evaluasi kriteria kematian otak, pada tahun 1976 The Conference Of Medical Royal Colleges United Kingdom menerbitkan pernyataan bahwa diagnosis MBO sebagai kehilangan fungsi batang otak secara menyeluruh dan irreversible. Konsep ini memungkinkan pembuatan panduan, yang didalamnya termasuk tes apneu, dan batang otak dianggap sebagai pusat dari fungsi otak.1 American Academy of Neurology (AAN) membuat panduan diagnosis untuk mati otak (tabel 1), akan tetapi masih tidak didapatkan

keseragaman diagnosis antar negara. Belum lagi pada beberapa negara seperti Cina, Pakistan dan Vietnam tidak mempunyai panduan diagnosis. Dengan demikian MBO merupakan prediksi akan terjadinya kematian otak dan kematian seseorang. 10

Gambar 1. Algoritma Penentuan mati batang otak (American Academy of Neurology 11/28/2005)
Definisi : hilangnya fungsi otak yang irreversible termasuk batang otak 1. Secara klinis dan atau pencitraan radiologis terdapat bukti 2. Cidera SSP akut yng sesuai dengan diagnosis mati otak 3. Ekslusi keadaan medis yang menyulitkan 4. Tanpa obat, alcohol atau keracunan

5. Suhu inti >32C


1. Koma atau tidak berrespon dengan tes respon motorik

2. 3. 4.

Tidak adanya reflex batang otak, pupil di posisi tengah atau dilatasi (4-9mm), Tidak ada respon terhadap cahaya terang Abnormal reflek okulovestibular Tidak ada reflex batuk, muntah dan kornea

Pasien memenuhi ke-4 kriteria

Pasien tidak memenuhi ke-4 kriteria. Tetapi dicurigai kematian batang otak

Tes Apneu

Tes Atropin

Kematian otak ditentukan secara klinis (dengan kebijaksanaan dari dokter penanggung jawab, Dilakukan studi kedokteran nuklir seorang dokter kedua yang mengkonfirmasi temuan Teknitium aliran darah serebral klinis, dan/atau pemeriksaan kedua dalam 6 jam

Dibutuhkan tes konfirmasi

Tidak ada aliran darak ke otak

Catat hasil dari kematian otak pada lembaran formulir sertifikasi kematian, Pasien dianggap mati saat ini, Beritahu keluarga pasien, Pemeriksaan tambahan dapat Direkomendasikan. Jika pasien bukan pendonor darah organ, Ekstubasi pasien dan biarkan henti jantung.

Sumber kepustakaan (3) 2.3 DIAGNOSIS KEMATIAN BATANG OTAK Ikatan Dokter Indonesia (IDI) menganggap MBO sebagai kematian otak. Batang otak adalah organ yang berfungsi dalam mengatur respirasi dan stabilitas kardiovaskular. Untuk mendapatkan kesadaran harus ada kesinambungan fungsi neuronal antara sistem saraf perifer dengan korteks. Bila batang otak yang

menghubungkan keduanya ini mati, kesinambugan sistem yang diaktifkan oleh sistem retikuler akan terganggu dan kesadaran tidak dapat timbul. 3 Diagnosis kematian otak mempunyai dua komponen utama, yaitu, pemenuhan prasyarat dan tes klinis fungsi batang otak. Prasyarat yang harus dipenuhi meliputi : 1,3,4,6,11,12 a) Secara klinis atau dibuktikan dengan pemeriksaan neuroimaging, adanya proses akut kerusakan SSP yang sesuai dengan diagnosis klinis kematian otak b) Menyingkirkan semua kondisi medis yang dapat mempengaruhi penilaian klinis kematian otak, seperti gangguan elektrolit yang berat, gangguan asam-basa, atau gangguan endokrin. c) Tidak terdapat riwayat intoksikasi obat-obatan seperti barbiturat dan benzodiapin. d) Suhu tubuh 32C

Sebelum melakukan tes klinis, dokter harus menetapkan tanpa ragu bahwa pasien dalam keadaan koma, yang tergantung pada ventilator, dan mempunyai kondisi yang konsisten dengan koma irreversible, serta hilangnya fungsi batang otak (tidak bernapas spontan). Tiga hal yang harus menjadi perhatian, yaitu :3 1. Dokter yang bekerja di ICU perlu lebih dahulu mengkaji langkah demi langkah penegakkan diagnosis kematian otak.

2. Terdapat bukti bahwa pada beberapa kasus, cidera otak berat menyebabkan perubahan pada kehidupan sebelum terjadi cidera, namun kematian bukan disebabkan oleh kematian batang otak. Beratnya cidera dapat menjadi pertimbangan untuk memutuskan apakah akan dilakukan penghentian atau membatasi terapi aktif. 3. Diperlukan diagnosis yang diambil tanpa keraguan, bahwa pasien cidera kepala telah berada dalam kondisi irreversible, yang cukup berat, sehingga dapat menyebabkan koma apneustik. Diagnosis yang memungkinkan adalah cidera kepala tenggelam berat, perdarahan subaraknoid, Penegakkan perdarahan diagnosis

intraserebral,

dan henti-jantung.

memerlukan anamnesis yang cukup dan pemeriksaan klinis, serta investigasi pencitraan otak (CT scan).

Penyebab koma yang bersifat reversible yang dapat menyulitkan ditegakkannya diagnosis primer harus disingkirkan, seperti penggunaan obat-obatan sedatif, analgetik, atau pelumpuh obat, gangguan metabolik, atau gangguan endokrin dapat menggangu fungsi batang otak namun bersifat reversible, dan kematian otak tidak dapat dipertimbangkan pada kondisi-kondisi tersebut. Elektrolit, gula darah, dan analisis gas darah arteri hendaknya diperiksa, dan ganggguan yang cukup menyebabkan koma hendaknya diletakkan sebagai prioritas. Selain itu upaya sungguh-sungguh untuk mengatasi efek edema, hipoksia dan syok harus sudah dikerjakan. Agar bisa memenuhi prasyarat diatas, dibutuhkan waktu dan tidaklah

10

biasa untuk menegakkan diagnosis kematian otak sebelum 24 jam perawatan di rumah sakit. 1,3,4,6,11,12

2.4 PEMERIKSAAN KLINIS KEMATIAN OTAK/BATANG OTAK Pemeriksaan klinis neurologi masih merupakan standar untuk menetukan kematian otak dan telah diadopsi oleh berbagai negara. Pemeriksaan klinis ini harus dilakukan pada pasien dengan dugaan kematian otak dengan teliti. Deklarasi kematian otak tidak hanya memerlukan serangkaian pemeriksaan neurologis secara teliti, tetapi juga menentukan penyebab koma yang pasti, menentukan irreversibilty, resolusi dari setiap tanda neurologis yang menyesatkan konklusi, mengenali faktor pengganggu yang mungkin terjadi, interpretasi dari penemuan pencitraan/neuroimaging dan pelaksanaan tes konfirmasi yang diperlukan.1,3,6 Pemeriksaan neurologi untuk menetukan kematian otak dapat dilakukan hanya bila prasyaratnya dipenuhi yaitu : Setelah mengeluarkan kondisi komplikasi medis yang dapat mengacaukan pemeriksaan klinis terutama gangguan berat elektrolit, asam-basa, atau gangguan endokrin; tidak adanya hipotermia berat (32C) atau lebih rendah; hipotensi dan tidak adanya intoksikasi obat, racun dan obat-obatan penghambat neuromuskular. 1,3 Interpretasi dari CT scan adalah penting untuk menetukan penyebab kematian otak. Biasanya ditemukan massa dengan herniasi otak, lesi multipel di hemisfer dengan edema atau edema luas saja. Namun temuan demikian tidak berarti menyingkirkan upaya pencarian faktor penyulit lainnya. Sebaliknya CT scan bisa normal pada awal henti-kardiorespirasi, juga pada pasien dengan

11

meningitis dan ensefalitis. Pemeriksaan cairan otak harus dilakukan pada dugaan infeksi susunan saraf pusat. 1,3 Pemeriksaan klinis neurologis meliputi adanya koma, tidak adanya refleks batang otak dan apneu (Lihat tabel 1) . Pemeriksaan refleks batang otak meliputi pemeriksaan jaras refleks di mesensefalon, pons dan medula oblangata (Lihat gambar 2 ). Begitu terjadi MBO , pasien kehilangan refleks dalam arah rostral ke kaudal, dan medulla oblangata adalah bagian otak yang terakhir behenti kerja. Dibutuhkan beberapa jam untuk terjadi kerusakan komplit batang otak, dalam masa itu masih mungkin terdapat fungsi medula. Dalam keadaan khusus, terdapat fungsi medula persisten, dimana tekanan darah normal, refleks batuk terjadi saat penghisapan trakea, dan takikardia setelah pemberian 1 miligram atropin.

2.5 TEHNIK PEMERIKSAAN KEMATIAN OTAK/BATANG OTAK 2.5.1 Evaluasi Koma Dalamnya koma dapat di nilai dari ada tidaknya respon motorik terhadap rangsangan nyeri standar, seperti penekanan pada nervus supraorbitalis, senditemporomandibular, atau kuku dari salah satu jari. Pasien dalam status koma tidak akan memberikan respons motorik terhadap rangsangan nyeri ini. Tabel 1. Kriteria Kinis kematian otak untuk dewasa dan anak-anak

12

*PaCO2 : tekanan parsial karbondioksida arteri Lihat tabel 2 untuk tes konfirmasi. Sumber kepustakaan : 1 2.5.2 Evaluasi Refleks Batang Otak Setelah evaluasi koma, dilanjutkan dengan penentuan ada tidaknya refleks batang otak. Jika tidak ada refleks batang otak, pemeriksaan akan menunjukkan adanya pupilyang bulat atau oval pada posisi tengah dengan dilatasi pupil (4-6 mm) tanpa refleks cahaya. Tidak adanya refleks okulosefalik harus dibuktikan dengan pemutaran kepala secara cepat (Dolls eyes Phenomena). Tes ini tidak boleh dilakukan pada pasien dengan dugaan trauma spinal servikal. Tes ini kemudian dilanjutkan dengan stimulasi tes kalori dingin. Membran timpani diirigasi dengan air es pada posisi kepala elevasi 30. Seharusny tidak ditemukan deviasi tonik

13

kearah stimulus dimgin. Adanya bekuan darah atau serumen dapat mengganggu tes ini. Respon batuk dapat diperiksa dengan melakukan penghisapan bronkial. Rincian prosedur mengenai evaluasi batang otak dapat dibaca dalam lampiran.

Gambar 1. Tahap-tahapan pemeriksaan klinis untuk menilai kematian batang otak

Sumber kepustakaan : 1

14

2.5.3 Tes Apneu Setelah dibuktikan tidak adanya refleks batang otak, tes apneu harus dilakukan. Apneic diffusion oxygenation adalah prosedur yang paling sering digunakan untuk mempertahankan oksigenasi saat tes apneu. Ambang maksimal stimulus pusat respirasi di medula oblangata (yang mungkin tidak bekerja karena mengalami keusakan) di Amerika Serikat adalah PaCO2 (tekanan parsial karbondioksida arteri) 60 mmHg atau 20 mmHg lebih tinggi dari nilai normal. Preoksigenasi mengeliminasi sisa nitrogen respirasi dan mempercepat

pemindahan oksigen melalui kateter oksigen di trakea. Ventilator mekanik harus dilepaskan agar dapat menilai pernapasan dengan benar, karena sensor ventilator dapat memberikan bacaan salah. Peninggian tekanan parsial karbondioksida adalah bifasik, dan terjadi pada kecepatan 3 mmHg/menit. Metode ini sederhana dan bebas dari komplikasi bila dikerjakan dengan hati-hati. Komplikasi hipotensi atau aritmia kordis dapat terjadi karena kegagalan dalam penyediaan sumber oksigen yang adekuat atau kurangnya pre-oksigenasi. Sangat sedikit data yang menunjukkan bahwa pasien dapat melanjutkan pernapasannya dengan hilangnya refleks batang otak, tetapi jika pernapasan terjadi, itu terjadi pada awal dari tes dan tipikal pada tekanan parsial karbondioksida arteri sekitar 40 mmHg. Tidak banyak audit mengenai kompetensi dokter dalam menentukan kematian otak yang dipublikasikan, tetapi tes apneu sering dilakukan tanpa tindakan pencegahan yang cukup. 1,3 Rincian prosedur mengenai apneu tes dibaca dalam lampiran.

15

Setelah kriteria MBO secara klinis dipenuhi, dokter harus melepaskan ventilator mekanik. Proses donor organ dapat dilakukan bila telah mendapat persetujuan dari pasien atau keluarga sebelumnya. Bila karena sesuatu hal seperti permasalahan etika atau legalisasi hukum tentang penghentian bantuan pernapasan. Dengan tetap memberikan bantuan napas biasanya akan terjadi aritmia, lesi struktural miokard, penurunan perfusi koroner, peningkatan kebutuhan inotropik jantung untuk mempertahankan tekanan darah yang semakin tidak terpenuhi dan akhirnya terjadi henti jantung dalam beberapa hari sampai minggu.

2.5.4 Evaluasi Klinis Kematian Otak Pada Anak Pemeriksaan klinis kematian otak pada anak-anak mengikuti pola yang sama dengan orang dewasa. Beberapa keadaan yang perlu mendapat perhatian khusus antara lain banyak anak mengalami hipotermia ketika koma setelah cidera kepala. Beberapa respon saraf kranial belum berkembang sempurna pada neonatus baik pada prematurus maupun pada maturus, disamping itu sulit untuk dilakukan pemeriksaan neurologi pada bayi di inkubator. Oleh karena keterbatasan pemeriksaan neurologi pada neonatus, periode observasi 48 jam sangatlah direkomendasikan, begitu juga dengan tes konfirmasi seperti EEG

(electroenchalography) atau pemeriksaan aliran darah otak seperti angiografi serebral, transkranial ultrasonografi, serebral skintigrafi (technectium Tc99m hexametazime).

16

2.5.5 Tes Konfirmasi Tes konfirmasi merupakan tambahan, tidak wajib dikerjakan pada orang dewasa tetapi direkomendasi pada anak kurang dari 1 tahun (lihat tabel 2). Beberapa negara di Eropa, Amerika Tengah dan Selatan, negara Asian mewajibkan adanya tes konfirmasi. 3 EEG masih digunakan beberapa negara dan merupakan tes yang telah divalidasi dengan baik. EEG harus menunjukkan kurangnya reaktivitas walaupun dengan rangsangan kuat somatosensoris maupun stimulus audiovisual. 1,3,7,12 Pada angiografi erebral tidak dideteksi adanya pengisian intraserebral pada tingkat injeksi arteri karotis maupun vertebrobasiler sampai tengkorak karena tekanan sistolik yang tidak cukup tinggi untu memaksa darah melewati jaringan vaskuler intrakranial. Hentinya aliran dapat terjadi di foramen magnum pada sirkulasi posterior, dan pada porsi petrosum sistem karotis dan pengisian sinus longitudinalis superior mungkin terlambat. 1,3,7,12 Pemeriksaan transkranial dopler memiliki sensitivitas 91-99% dan speitifitas 100%. Harus ditemukan kurangnya diastolik atau gema aliran akibat tekanan kontraktif arteri, indeks pulsatif yang kecil pada saat sistolik. Hilangnya total aliran mungkin tidak dapat dipercaya karena dapat disebabkan insonasi yang tidak adekuat jendela trantemporal. Pencitraan nuklear dengan teknitium dapat memperlihatkan tidak adanya pengambilan tracer oleh otak. Pemeriksaan ini berkorelasi baik dengan angiografi konvensional. 1,3,7,12 oleh

17

Di Indonesia, diagnosis MBO dibuat berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik yang mencakup penilaian tingkat kesadaran, refleks batang otak yang diulang dalam 6 sampai 12 jam diakhiri dengan tes apneu tanpa tes konfirmasi. 3

Tabel 2.

Tes Konfirmasi menilai kematian batang otak

Sumber kepustakaan 1

18

2.5.6. Faktor faktor yang menyulitkan Diagnosis Klinis MBO Keadaan-keadaan dibawah ini mempengaruhi diagnosis klinis MBO

sehingga diagnosis tidak dapat dibuat dengan pasti berdasarkan pemeriksaan klinis sendiri dan membutuhkan pemeriksaan konfirmasi lebih lanjut yaitu: 1. Trauma berat pada wajah dan servikal 2. Gangguan pupil sebelumnya 3. Kadar toksik dalam darah obat-obatan sedasi, aminoglikosid, antidepresan trisiklik, mantikolinergik. Antiepilepsi, kemoterapi. Obat penghambat neuromuskular. 4. Sleep apnea atau penyakit paru berat yang menyebbkan , retensi kronk CO2.

2.6 KEADAAN NEUROLOGIS YANG MENYERUPAI MBO Beberapa keadaan yang bisa menyebabkan salah diagnosis kematian otak termasuk : 1.3 1. Locked-in syndrome 2. Vegetatif state 3. Hipotermia 4. Intoksikasi obat Lock-in syndrome sering terjadi akibat kerusakan bagian basal pons. Pasien tidak dapat menggerakan anggota geraknya, tidak dapat menyeringai atau menelan, tetapi dapat berkedip dan melakukan gerakan mata vertikal karena struktur rostral atas mesensefalaon masih utuh. Kesadaran terpelihara karena

19

tegmentum, dan formasio retikularis tidak terpengaruh. Keadaan ini paling sering disebabkan oleh emboli akut di arteri basilaris. Sindroma Guillain-Barre yang melibatkan saraf perifer dan saraf kranial dapat berkembang dalam periode

beberapa hari dan dapat juga didiagnosis salah sebagai kematian otak. 1.3 Status vegetatif yang menetap atau disebut juga sindroma apalika merupakan kerusakan otak berat irreversible pada pasien yang tidak responsif namun memiliki EEG aktif dan beberapa refleks yang utuh. Pada pasien ini masih terdapat siklus bangun dan tidur dengan usaha napas spontan. Ini harus dibedakan dengan kematian otak yang memiliki gambaran EEG tidak reaktif, tidak adanya refleks batang otak dan usaha napas spontan. 1.3 Hipotermia akibat paparan lingkungan yang lama dapat menyebabkan kondisi hilangnya fungsi otak, tetapi intoksikasi alkohol dan cidera kepala masih sering merupakan penyulit utama. Hipotermia menyebabkan hilangnya refleks batang otak yang berbentuk spiral kebawah dan dilatasi pupil. Respon cahaya hilang pada suhu badan 28 sampai 32 C dan refleks batang otak hilang suhu jauh dibawah 28C. Defisit ini potensial reversible, bahkan setelah hipotermia ekstrim. Efek dari sedatif dan obat anestesi dapat menyerupai kematian otak, tetapi refleks batang otak terutma respons pupil terhadap cahaya masih utuh. 1.3

2.7 SIAPA YANG BERHAK MEMBUAT DIAGNOSIS MBO Adalah dokter yang berhak membuat diagnosis MBO sesuai dengan standar medik yang dapat diterima. Dokter yang membuat diagnosis MBO harus memberikan informasi kepada keluarga atau orang dekat pasien tentang

20

berlangsungnya penentuan MBO

dengan mengakomodasi aspek moral dan

agama pasien dan keluarga pasien yang bersangkutan. Setiap rumah sakit harus menetapkan standar kompetensi tertentu baik dalam latihan maupun pemeriksaan penentuan MBO. Dokter yang dimaksud tidak harus selalu seorang ahli ilmuPenyakit Saraf atau seorang ahli Bedah Saraf. Dokter penanggungjawab pasien (attending physician) atau dokter lain yang mewakili sebaiknya ikut dalam penentuan kematian otak bila memungkinkan. Di Indonesia, IDI

merekomendasikan paling sedikit dua orang dokter yang berkompetensi dalam hal ini yaitu seorang anaesthesiologist, intensivist dan neurologist dan kedua dokter ini tidak boleh terlibat dalam tim transplantasi organ.

21

BAB III KESIMPULAN

Kematian otak/ MBO adalah hilangnya fungsi otak secara menyeluruh yang irreversible termasuk fungsi batang otak. Diagnosis kematian otak/MBO bukanlah hal yang mudah, karena akan berimplikasi pada bermacam aspek. Secara umum diagnosisnya merupakan diagnosis klinis, kendati demikian pemeriksaan konfirmasi terkadang diperlukan pada keadaan tertentu. Penentuan diagnosis sebaiknya melibatkan anaesthesiologis, intensivitis dan neurologis. Meskipun sudah ada panduan diagnosis mati otak/batang otak pada dewasa dan anak, beberapa negara mempunyai ketentuan sendiri dalam menentukan diagnosis MBO.

22

DAFTAR PUSTAKA

1. Wijdicks EFM. The Diagnosis of Brain Death. N Engl J Med, Vol. 344, No. 16.1215-1221 2. Advanced Neurology Life Support program for Doctors. Mati Batang Otak. Ed 1.Perdossi jakarta 2009.75-80 3. Ong P.A ; Diagnosis Kematian Otak; dalam Kegawatdaruratan Neurologi, ed 1.Bagian ilmu penyakit saraf UNPAD 2009.219-235. 4. American Academy of Neurology. Practice parameters : determining brain death in adults (Summary Statement). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. 1995;45: 1012-1014 5. Ashwal S, Serna-Fonseca T. Brain Death inInfants and Children. Critical care nurse.2006;26 (2):117-128 6. Goila A.K, Pawar M; The Diagnosis of brain death. Indian J Crit Care Med, vol 13 2009.7-11 7. Guidelines for determining brain death. New York state departement of health 2005 8. Misbach J, Hamid A.B, Mayza A, Saleh K, Penentuan Mati Batang Otak. Dalam Buku Pedoman Standar Pelayanan Medis (SPM) dan Standar Prosedur Operasional (SPO) Neurologi. PERDOSSI. 2006;328-329 9. Hanafiah M.J, Amir A. Etika kedokteran dan hukum kesehatan ed 4. EGC Jakarta 10. Wijdicks EFM. Brain death worldwide: Accepted fact but consensus in diagnostic criteria. Neurology 2002; 58;2-25. 11. Sullivan J, Seem D.L,Chabalewski F ;Determining Brain Death. Clinical CareNurseJournal.1999.Vol19number2. 12. Report of spesial task force. Gudelines for the determination of barain death in children. Pediatrics 1987; 80;298-300. no global

23

LAMPIRAN Refleks okulovestibular 1. Letakkan pasien dengan posisi kepala lebih tinggi 30. Ini dapat dilakukan dengan meninggikan kepala dari tempat tidur atau meninggikan tempat tidur setinggi 30 (posisi kebalikan trendelenberg) 2. Campur 200 cc air dengan es. Letakkan di basin bentuk ginjal dibawah telinga. Diperlukan seorang asisten untuk membuka kedua kelopak mata. 3. Periksa kedua kanalis auditorius eksterna dan dibersihkan serumen bila ada. 4. Dengan menggunakan siring Toomey, secara perlahan injeksikan 50 cc air es kedalam kanalis auditorius eksterna pada salah satu telinga. Observasi selama 5 menit untuk gerakan konjugasi mata tonik kearah stimulus. Ulangi 50 cc air es pada telinga yang sama. 5. Setelah selang 5 menit, ulangi prosedur yang sama pada telinga yang lain 6. Jika pada kedua telinga tidak ditemukan deviasi mata kearah stimulus, tes ini dipertimbangkan abnormal dan konsisten dengan kematian batang otak.

Refleks muntah dan batuk 1. Masukkan kateter penghisap kedalam ETT, hisap dan gerakan kateter ke kiri dan kanan saat ditarik keluar sambil perhatikan adanya tidaknya batuk, gerakan kepala atau perubahan ekspresi wajah. 2. Masukkan penghisap yankauer ke orofaring dan tarik maju dan mundur sambil perhatikan ada tidaknya refleks muntah, gerakan kepala atau

perubahan ekspresi wajah. 24

3. Tidak adanya respons pada kedua tes konsisiten dengan kematian batang otak.

Refleks Kornea 1. Dengan jari dalam sarung tangan sentuh kornea diatas iris mata. Perhatikan adanya refleks atau gerakan kelopak mata atau gerakan mata. 2. Ulangi pada mata sebelahnya. 3. Tidak ditemukannya gerakan/refleks berarti konsisten dengan kematian batang otak.

Tes Apneu 1. Preoksigenasi pasien selama 10 menit dengan FIO2 = 1.0. 2. Atur ventilator sehingga PaCO2 diantara 35-45. Konfirmasi dengan

EtCO2 atau ABG#1 (analisa gas darah) 3. Lepaskan ventilator. Pakaikan T-piece aerosol O2 10 L/menit pada ujung ETT. 4. Diperbolehkan maksimal 10 menit. Perhatikan adanya pergerakan dinding dada. Dapatkan ABG#2. Jika terdapat napas spontan, hentikan tes. Jika SaO2 jauh dibawah 92% stop tes dan sambung kembali ventilator. 5. Jika PaCO2 pada ABG#2 adalah 60 mmHg atau lebih, sambung kembali ventilator. 6. Tes diperhitungkan sebagai positif untuk absent hypercarbic respiratory drive.

25

Tes Atropin 1. Detak jantung pasien di hitung 2. Atropin sebanyaaka 2 miligram disuntikkan secara intravena. 3. Jika terjadi penurunan sebanyak 10% atau tidak ada peningkatan detak jantung, ini menyokong kematian otak. Tes konfirmasi lain tetap diperlukan.

26

27