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Leishmaniose

Professor: Fernando Pedrosa \ e-mail: ferpedrosa@hotmail.com \ 93311692 30/01/2013 Reino: Protista Sub-reino: Protozoa Filo: Sarcomastigophora Subfilo: Mastigophora (protozorios flagelados) Classe: Zoomastigophora Ordem: Kinetoplastida (possuem a organela: cinetoplasto muda de posio de acordo com a forma evolutiva do parasito) Subordem: Trypanosomatina Famlia: Trypanosomatidae O gnero Leishmania tem muitos parasitos, pois eles ainda esto em evoluo. Tem dois subgneros: Leishmania e Viannia. - Leishmaniose Tegumentar Americana, causada por (No Brasil): L. (L) amazonenses; L. (L.) mexicana; L. (V.) guyanansis ; Leishmania (V) brasiliensis (em Alagoas); L. (V) lainsoni; L (L.) naiffi, L. (V.) shawi. - Leishmaniose Cutnea do Velho Mundo ( cutnea pois no ocorre leso mucosa) - Leishmaniose Visceral Americana: Leishmania (L.) chagasi. - Leishmaniose Visceral do Novo Mundo: L. (L) donovani e L; (L.) infantum. Gnero Leishmania, formas evolutivas: - formas evolutivas: amastigota (no possui flagelo livre, e sim flagelo citoplasmtico = risonema. uma forma prpria do hospedeiro vertebrado intracelular nas clulas do sistema fagocitrio mononuclear macrfagos, micrglia, cels de Kupffer, histicitos...), paramastigota (esto adridas atravs do flagelo ao intestino do vetor) e promastigota (ambas encontradas em hospedeiros invertebrados esto livres no intestino do vetor tem cinetoplasto anterior ao ncleo). Obs.: A parte anterior por onde o flagelo emerge. Cinetoplasto est anterior do ncleo menor e mais corado que este. A forma paramastigota um pouco menor do que a promastigota, mas tambm possui flagelo anterior. Obs.: flagelo nasce prximo ao cinetoplasto. - estruturas microscpicas: membrana celular, ncleo, cinetoplasto ( uma mitocndria que possui DNA) e flagelo.

parasita heteroxnico, com hospedeiros vertebrados e invertebrados (flebotomneos (pois pertencem famlia Flebotominea ?) nem mosquito nem mosca, um inseto! ). No tem hospedeiro definitivo ou intermedirio, pois no realiza reproduo sexuada. O gnero do vetor o Lutzomyia sp. = mosquito palha, de parede, pula-pula. Tem voo curto. Possui asas voltadas para cima (eretas) e tem cor claro. Ciclo Biolgico Bipartio = diviso binria igual. Quando existe um flebtomo infectado, no ato da hematofagia (apenas as fmeas so hematfagas), estando infectada injeta a forma promastigota na pele do hospedeiro, atravs da saliva ou por regurgitao, indo vrias promastigotas ao hospedeiro, atravs de vrias inoculaes. O Macrfago e a promastigota tm receptores de altssima afinidade. A promastigota precisa ser fagocitada pra que o ciclo continue. O macrfago ento fagocita a promastigota e ela se transforma (dentro do macrfago) em amastigota (no precisa mais do flagelo livre). A amastigota escapa dos fagoliossomos, no sendo digeridos. H ento uma grande multiplicao intracelular e o macrfago se rompe. O flebotomneo num novo repasto ingere macrfagos com as amastigotas. A membrana do macrfago digerida pelo aparelho digestrio do vetor e no intestino as amastigostas vo se transformar em paramastigotas e se multiplicar. Da posteriormente vai evoluir pra promastigota e da vai ser inoculada no hospedeiro vertebrado em um novo repasto, continuando o ciclo. Obs: como no doena contagiosa no precisa isolar o paciente. Obs: Na leishmaniose tegumentar, o parasita vai ficar restrito ao local da picada, a leso acontece a, podendo haver disseminao na pele e na mucosa. No se visceraliza. As leishmanioses so doenas espectrais (assim como a filariose: h pacientes microfilarmicos assintomticos mas so reservatrios): sua manifestao depende muito da resposta imunolgica do hospedeiro. Obs: hospedeiro alberga o parasito. Reservatrio alm de alberga capaz de manter o parasito. O homem mau reservatrio, pois dificilmente mantm o ciclo, ele adoence mas transmite muito mal o parasito. Teste intradrmico: Intradermorreao de Montenegro: identifica a resposta pela imunidade celular (linfcito T). Aparece em indivduos que tem forma cutnea ou mucosa da leshmaiose. negativo na leishmaniose visceral, pois esse quadro leva auma imunodepresso e tambpem negativo na leishmaniose cutnea difusa (forma grave, progressiva e fatal da leishmaniose tegumentar acontece em indivduos com imunodepresso).

A imunidade mediada por linfcito Th1 resposta estimulante: produzem IL-1, IL-2 e IFN . O indivduo no adoece. *Th = T helper = T auxiliar = T CD4+ A imunidade por Th2 inibitrio: interferon e IL10. Desenvolve a doena.

Quando o indivduo tratado, a resposta imunolgico se altera da Th 2 para Th1 (inibitria). Sabe-se disso pois depois de um tempo, o teste intradrmico (que era negativo no calazar) fica positivo. Obs: teste de Montenegro positivo = ppula de acima de 5mm. Obs: Uma vez infectado, nunca se livra do parasito! Obs: Coinfeco da leishmania com o HIV. Pessoas j curadas, ou que nunca tiveram (o quadro) leishmaniose, depois ao pegar AIDS apresentam o quadro. Portanto, a leishmaniose pra pessoas com HIV positivo considerada doena oportunista. O que causa a leso da pele? Vai ter anticorpo, linfcito B, neutrfilos, mas nada disso mata a leishmania, essa resposta imunolgica s vai causar a leso cutnea.

Leishmaniose tegumentar americana


Leishmania brasiliensis (aqui em Alagoas) Incubao: 15 dias a 3 meses Histria Natural da doena: a leso cutnea se no tratar pode cicatrizar espontaneamente, mas demora. Mas tardeamente (anos) pode desenvolver uma leso em mucosa (principalmente em nasobucofaringeana, mas tambm pode aparecer vaginal...)!! No se trata mais se no tiver mais a leso cutnea, mas alerta o paciente o aparecimentoposterior de leso mucosa, para que ele procure mdico para tratar. A leishmaniose tegumentar americana no mata o hospedeiro. O medicamento teratognico, portanto, em grvidas, espera a criana nascer. Amamentando pode tratar com antimnio, passa um pouco pro leite, mas no causa problemas. Esse medicamento muito txico! Ento, determinados casos deve-se fazer o balano, pois o medicamento pode matar o paciente, mas a leishmaniose cutnea no mata, ento em alguns casos melhor deixar. Ex: paciente do prof Fernando Pedrosa, idoso, renal, cardiopata... decidiu-se no tratar. Na leishmaniose cutnea - tem as formas (SEMPRE DEIXA CICATRIZ): Cutnea nica Cutnea mltipla (diversas picadas as leses evoluem de uma mesma caracterstica)

Cutnea disseminada (parasita se dissemina da leso primria por via sangunea para outras regies cutneas causando mais leses caractersticas diversas) Forma recidiva curta trata, cicatriza e depois aparece outra atrelada quela leso rara. Forma cutnea difusa acometa grandes segmentos do corpo no cura o indivduo vai morrer de leishmaniose, trata mas no cura, tem defeito do sistema imunolgico s ocorre pela Leishmania amazonensis (no tem em Alagoas). A leishmania no fica restrita pele nessa forma. Na leishmaniose mucosa: Forma mucosa tardia Mucosa concomitante: tem leso cutnea e mucosa simultaneamente Mucosa contgua: pica no nariz, por exemplo, e por contiguidade invade a mucosa Mucosa primria: sem ter histria de cicatriz da forma cutnea Mucosa intermediria: no consegue definir Obs: parasitos se encontram na borda da leso. Caractersticas da leso: lcera cutnea de contornos bem definidos, com borda elevada e fundo granuloso indolor espontaneamente, com cicatrizao demorada. Local de dobra fica ulcerovegetante (mais saliente). Pode ainda haver leso atpica, com leses inflamatrias exuberantes. Forma disseminada: mltiplas leses de diferentes estgios evolutivos. Forma cutnea difusa: dissemina por um segmento. - Outros tipos de leses, as mucosas tambm. Caracterstica histopatolgica: doena granulomatosa Coinfeco imunodeficincia LTA (leishmania tegumentar americana) + HIV -> grande leso, pode infectar com bactrias... Diagnstico diferencial: tuberculose cutnea, hansenase, carcinoma basocelular... Diagnstico: rea endmica e leso sugestiva: intradermorreao de Montenegro Se der positivo: faz a bipsia (histopatolgico). Parasitolgico direto (primeira escolha segundo o MS a leishmania brasiliensis d pobreza de parasitos, por isso o professor critica) Cultivo Inoculao em animais Imunofluorescncia indireta ELISA

Eletroforese de isoenzimas Reao em Cadeia de Polimerase Atualmente estamos com surto em Tanque DArca, Colnia Leopoldina, Unio dos Palmares, aquela regio at Palmeira do ndios. Doena relacionada presena das espcies vetores e animais susceptveis. Hospedeiro silvestre <-> Lutzomyia homem (hospedeiro acidental) Por exposio, acontece mais em ADULTOS do que crianas. O Lutzomyia sp. tem hbitos noturnos (crepuscular e noite). IMPORTANTE: Co no RESERVATRIO na Leishmaniose Tegumentar. Tratamento: Antimoniato-N-metil-glucamina parenteral (principalmente endovenoso diludo em soro glicosado). 1 ampola = 5mL dose: mL = peso do paciente x 15 81 Profilaxia: combate ao vetor (uso de inseticidas), combate aos reservatrios (impossvel).

Leishmaniose Visceral Americana Calazar


uma antropozoonose; considerada uma das seis endemias prioritrias do mundo, no Brasil negligenciada. uma doena infecciosa crnica. Causada pelo protozorio da espcie Leishmania chagasi, pelo mosquito Lutzomyia longipalpis , com reservatrio importante em candeos (reservatrio domstico), e reservatrios silvestres: raposas, gambs, marsupiais (especialmente o caaco)... O homem no um considerado reservatrio, pois em estudos s infecta 5% dos flebtomos. Perodo de incubao: 15 dias a 7 meses. 3 fases didticas: - Fase inicial (definida em livros como aguda): febrebaixa de carter irregular (alguns dias com e outros sem febre) em menos de 4 semanas, palidez e hepatoesplenomegalia. Estado geral preservado, histria de tosse e diarreia. Fundamental fazer o diagnstico nessa fase. Acontece principalmente em crianas, pela deficincia do sistema imunolgico. - Perodo de estado: dura em torno de 2 meses (evoluo arrastada), febre irregular, emagrecimento progressivo, palidez, aumento da hepatoesplenomegalia, associado a comprometimento do estado geral. -Perodo final: caso no seja feito o diagnstico. Caquexia (cabelos quebradios e pele seca), sangramentos, hepatite, comprometimento do estado geral, falta de apetite...

Visceraliza para (do maior para o menor em invaso de parasitos): bao, medula ssea, fgado e linfonodos. Medula ssea: Hiperplasia das clulas do sistema fagocitrio mononuclear (alta produo de macrfagos), diminui ento a produo de neutrfilos (diminui resposta granuloctica a bactrias = pneumonia e outras infeces), hemcias e plaquetas (hemorragias). Comprometimento heptico: hipoproteinemia edema generalizado e ascite. Epidemiologia: litoral e serto reas endmicas no Estado. Diagnstico: sinais e sintomas (clnico) e tambm clnico-epidemiolgico. Diagnstico Laboratorial: Parasitolgico: 1 escolha pesquisa do parasito preferencialmente da forma amastigota na medula = puno da medula ssea. Melhor no pesquisar no bao (evitar pegar vasos e comprometer ainda mais paciente) RIFI: reao de imunofluorescncia indireta ELISA PCR Exames complementares: Hemogramas: anemia, leucopenia, (granulcitos), plaquetopenia. Proteinograma: hipoalbuminemia (pela insuficincia heptica) e hipergamaglobulinemia (para atuao da resposta imune humoral: anticorpos) Diagnstico clnico da Leishmaniose canina: difcil caracterizar pelo aspecto do co. Diagnstico da doena no co: diagnstico sorolgico por Imunofluorescncia Indireta (RIFI) e ELISA. (usar os dois mtodos a fim de diminuir casos de falso-positivo por ligao cruzada). Professor sugere fazer o parasitolgico direto. Tratamento no homem: - Primeira escolha: Antimoniato-N-metil-glucamina (muito hepatotxico e cardiotxico ) - Paciente em fase final ou for criana menor de 1 ano ou idoso ou o caso isolado determine (por causa dos efeitos adversos): anfotericina B (altamente nefrotxica)