Anda di halaman 1dari 102

Diretrizes de Prtica Clnica para Doena Renal Crnica: Avaliao, Classificao e Estratificao

RESUMO EXECUTIVO

ISENO DE RESPONSABILIDADE K/DOQI Estas diretrizes esto baseadas nas melhores informaes disponveis poca de sua publicao. Elas foram concebidas para informar e auxiliar na tomada de decises. No tm o propsito de estabelecer um padro de atendimento e no devem ser interpretadas como tal. Tambm no devem ser tomadas como prescrio de uma linha de conduta exclusiva. Variaes na prtica ocorrero inevitvel e adequadamente sempre que o clnico levar em considerao as necessidades de cada paciente, os recursos disponveis e as limitaes peculiares de uma instituio ou tipo de prtica. Todo profissional da assistncia mdica que fizer uso destas diretrizes ser responsvel pela avaliao da adequao em aplic-las no mbito de cada situao clnica em particular. As recomendaes referentes a pesquisa contidas neste documento so gerais e no tm o propsito de implicar algum protocolo especfico. Ao citar este documento, o seguinte formato dever ser usado: National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Executive Summary (Diretrizes de Prtica Clnica para Doena Renal Crnica: Resumo Executivo). New York, 2002; pp. xx xx (citar as pginas relevantes). O texto completo destas Diretrizes, bem como todas as outras diretrizes K/DOQI, podem ser acessados pela Internet no site: www.kdoqi.org
A NKF agradece o apoio da Amgen, Inc., Fundadora e Principal Patrocinadora da K/DOQI.

NDICE INTRODUO A Doena Renal Crnica como Problema de Sade Pblica Tarefa confiada ao Grupo de Trabalho sobre Doena Renal Crnica da K/DOQI...........................................................................................8 ESTRUTURA BSICA.............................................................................1 0 REVISO DAS EVIDNCIAS .................................................................15 VISO GERAL ........................................................................................16 PREVALNCIA DA DOENA RENAL CRNICA (DRC) NOS ESTADOS UNIDOS...................................................................................................18 CONCLUSES DAS DIRETRIZES.........................................................1 9 DEFINIO E CLASSIFICAO DOS ESTGIOS DA DOENA RENAL CRNICA................................................................................................19 Diretriz N 1. Definio e Estgios da Doena Renal Crnica......20 Diretriz N 2. Avaliao e Tratamento...........................................25 Diretriz N 3. Indivduos com Risco Aumentado para Doena Renal Crnica.....................................................................................................30 AVALIAO DAS DOSAGENS LABORATORIAIS NA AVALIAO CLNICA DA DOENA RENAL .....................................................................................33 Diretriz N 4. Estimativa da Taxa de Filtrao Glomerular (TFG)..33 Diretriz N 5. Medida da Proteinria ..............................................39 Diretriz N 6. Outros Marcadores da Doena Renal Crnica alm da Proteinria..................................................................................43 ASSOCIAO ENTRE NVEL DE TFG COM COMPLICAES EM ADULTOS..................................................................................................50 Diretriz N 7. Associao do Nvel da TFG com Hipertenso......53 Diretriz N 8. Associao do Nvel da TFG com Anemia.............56 Diretriz N 9. Associao do Nvel da TFG com Estado Nutricional.......................................................................................59 Diretriz N 10. Doena ssea e Distrbios do Metabolismo do Clcio e do Fsforo............................................................................................68 Diretriz N 11. Neuropatia .............................................................71 Diretriz N 12. Associao do Nvel da TFG com ndices de Capacidade funcional e Bem-Estar....................................................................73 ESTRATIFICAO DO RISCO DE EVOLUO DA DOENA RENAL E DESENVOLVIMENTO DE DOENA CARDIOVASCULAR......................78 Diretriz N 13. Fatores Associados Perda da Funo Renal na Doena Renal Crnica............................................................................... 79
3

Diretriz N 14. Associao da Doena Renal Crnica com Complicaes do Diabetes..................................................................................... 87 Diretriz N 15. Associao da Doena Renal Crnica com Doena Cardiovascular..............................................................................9 0 FIGURAS Figura 1. Incidncia e Prevalncia da Doena Renal Terminal nos EUA...8 Figura 2. Estgios da Evoluo da Doena Renal Crnica e Estratgias Teraputicas............................................................................... 11 Figura 3. Estgios da Evoluo da Doena Cardiovascular e Estratgias Teraputicas............................................................................... 14 Figura 4. Taxa de Filtrao Glomerular (TFG) vs. Idade...........................23 Figura 5. Nvel da TFG no Incio da Terapia de Substituio (USRDS)....24 Figura 6. Relao do Clearance (Depurao) de Creatinina e Creatinina Srica com a TFG (Clearance de Inulina) em Pacientes com Doena Glomerular .................................................................................34 Figura 7. Estimativas da TFG vs. TFG na Corte Controle do Estudo MDRD.............................................................................35 Figura 8. Preciso das Diferentes Estimativas da TFG em Adultos..........35 Figura 9. Avaliao da Proteinria em Pacientes sem Doena Renal Conhecida..................................................................................................... 42 Figura 10. Prevalncia de Pacientes por Nmero de Anormalidades segundo o Nvel da TFG (NHANES III).........................................................50 Figura 11. Proporo de Pacientes por Nmero de Anormalidades segundo o Nvel da TFG (NHANES III).........................................................51 Figura 12. Prevalncia de Presso Arterial Elevada por Nvel de TFG no Estudo MDRD..........................................................................................54 Figura 13. Prevalncia de Presso Arterial Elevada por Nvel de TFG, Ajustada para a Idade de 60 Anos (NHANES III).......................................54 Figura 14. Prevalncia de Creatinina Srica Elevada por Categoria JNC-VI de Presso Arterial e Auto-Relato de Tratamento com Medicaes AntiHipertensivas (NHANES III).........................................................55 Figura 15. Nmero Estimado de Indivduos com Creatinina Srica Elevada por Categoria JNC-VI de Presso Arterial e Auto-Relato de Tratamento com Medicaes Anti-Hipertensivas (NHANES III).....................55 Figura 16. Pesquisa de Anemia em Pacientes com Doena Renal Crnica.57 Figura 17. Percentis de Hemoglobina Sangnea por TFG Ajustada para a Idade de 60 Anos (NHANES III)............................................................58 Figura 18. Prevalncia Ajustada de Hemoglobina Baixa em Adultos por TFG (NHANES III).................................................................................58 Figura 19. Percentis de Hemoglobina por TFG............................................. 59 Figura 20. Prevalncia de Hemoglobina Baixa por Categoria de TFG..........59 Figura 21. Associao entre Ingesto Alimentar e TFG................................63 Figura 22. Associao entre Albumina Srica e TFG....................................64 Figura 23. Associao entre Transferrina Srica e TFG................................64 Figura 24. Associao entre Colesterol Srico e TFG...................................65 Figura 25. Associao entre Composio Corporal e TFG............................66
4

Figura 26. Percentis de PTHi por TFG............................................................69 Figura 27. Prevalncia de PTHi Elevado por Categoria de TFG.....................69 Figura 28. Prevalncia de Hipocalcemia (Ajustada para Albumina) vs. TFG..70 Figura 29. Nveis Sricos de Fsforo vs. TFG (NHANES III)..........................70 Figura 30. Prevalncia de Clcio Baixo e Fosfato Elevado por Categoria de TFG...................................................................................................................71 Figura 31. Percentis de Produto Clcio-Fsforo por TFG (NHANES III).........71 Figura 32. Funo Renal (TFG) e Probabilidade de Apresentar Sintomas que Afetem a Qualidade de Vida e o Bem-Estar...................................75 Figura 33. Prevalncia Ajustada da Incapacidade Fsica de Andar por Categoria de TFG (NHANES III)......................................................................76 Figura 34. Prevalncia Ajustada da Incapacidade Fsica de Levantar por Categoria de TFG (NHANES III).......................................................................76 Figura 35. Inclinaes da TFG no Estudo Modificao da Dieta na Doena Renal (MDRD).............................................................................................................81 Figura 36. Mortalidade Cardiovascular com Diabetes.....................................89 Figura 37. Microalbuminria e Morbidade Cardiovascular com Diabetes Tipo 2.89 Figura 38. TFG e Risco Relativo de Morte......................................................93 Figura 39. Proteinria e Risco Relativo de Doena Cardiovascular................93 Figura 40. Proteinria e Risco Relativo de Morte por DCV.............................94 Figura 41. Proteinria e Risco Relativo de Morte............................................95

TABELAS Tabela 1. Metas do Grupo de Trabalho sobre Doena Renal Crnica (DRC).............................................................................................................9 Tabela 2. Definio da Doena Renal Crnica...........................................12 Tabela 3. Fatores de Risco para Doena Renal Crnica e Seus Desfechos.......................................................................................................1 3 Tabela 4. Abordagem da Reviso de Evidncias........................................16 Tabela 5. Doena Renal Crnica: Um Plano de Ao Clnica.....................17 Tabela 6. Estgios e Prevalncia da Doena Renal Crnica (Idade > 20)..19 Tabela 7. Estgios da Doena Renal Crnica.............................................20 Tabela 8. Definio e Estgios da Doena Renal Crnica..........................21 Tabela 9. Definies de Proteinria e Albuminria......................................2 2 Tabela 10. TFG Normal em Crianas e Adultos Jovens................................23 Tabela 11. Prevalncia dos Estgios da Doena Renal Crnica e Nveis de Funo Renal nos EUA................................................................ 25 Tabela 12. Estgios da Doena Renal Crnica: Um Plano de Ao Clnica.26 Tabela 13. Classificao Simplificada da Doena Renal Crnica por Diagnstico......................................................................................................27 Tabela 14. Indcios para o Diagnstico de Doena Renal Crnica a partir do Histrico do Paciente....................................................................28 Tabela 15. Avaliao Laboratorial de Pacientes com Doena Renal Crnica.29 Tabela 16. Potenciais Fatores de Risco para Suscetibilidade e Desencadeamento da Doena Renal Crnica.............................31 Tabela 17. Prevalncia de Indivduos com Risco Aumentado para Doena Renal Crnica..........................................................................................3 1 Tabela 18. Avaliao Clnica de Pacientes com Risco Aumentado para Doena Renal Crnica................................................................................33 Tabela 19. Equaes Desenvolvidas para Prever a TFG em Adultos e Crianas com Base na Creatinina Srica......................................................36 Tabela 20. Creatinina Srica Correspondente a uma TFG de 60ml/min/1,73m2 pelas Equaes Abreviada do Estudo MDRD e de Cockcroft-Gault .37 Tabela 21. Situaes Clnicas nas Quais podem ser Necessrios Medidas de Clearance (Depurao) para Estimar a TFG....................................................39 Tabela 22. Causas Comuns de Resultados Falsos em Dosagens Rotineiras de Albumina ou Protena Total na Urina............................................... 43 Tabela 23. Interpretao da Proteinria e das Anormalidades do Sedimento Urinrio como Marcadores da Doena Renal Crnica.....................44 Tabela 24. Interpretao de Anormalidades Observadas em Estudos por Imagem como Marcadores da Doena Renal Crnica..................................46 Tabela 25. Apresentaes Clnicas da Doena Renal.......................................47 Tabela 26. Relao entre Tipo de Doena Renal e Apresentao Clnica........49 Tabela 27. Intervenes Clnicas Adicionais para Adultos com TFG < 60ml/min/1,73m2 ..............................................................................52 Tabela 28. Classificao da Presso Arterial para Adultos com Idade > 18 anos (JNC-VI)............................................................................................53 Tabela 29. Domnios de Capacidade Funcional e Bem-Estar Medidos por Instrumentos
6

Especficos........................................................................................74 Tabela 30. Medidas de Capacidade Funcional e Bem-Estar..............................78 Tabela 31. Anos at a Insuficincia Renal (TFG < 15ml/min/1,73m2 ) com Base no Nvel da TFG e Taxa de Declnio da TFG........................................ 81 Tabela 32. Tratamentos para Retardar a Progresso da Doena Renal Crnica em Adultos.......................................................................................8 3 Tabela 33. Recomendaes para o Controle da Glicemia em Diabticos*.......83 Tabela 34. Estratificao do Risco e Indicao para Tratamento AntiHipertensivo........................................................................................................84 Tabela 35. Presso Arterial, Objetivos, Terapias No-Farmacolgicas e Farmacolgicas Recomendadas pela Fora-Tarefa da NKF para Doena Cardiovascular na Doena Renal Crnica..........................86 Tabela 36. Diretrizes e Relatrios Referentes ao Atendimento de Complicaes do Diabetes..................................................................................... 90 Tabela 37. Fatores Tradicionais vs. Fatores Relacionados com a Doena Renal Crnica que Podem Representar um Risco Aumentado para Doena Cardiovascular..................................................................................91 Tabela 38. Fatores de Risco Tradicionais para Doena Renal Crnica e Intervenes Associadas..................................................................96

INTRODUO A Doena Renal Crnica como Problema de Sade Pblica A Doena Renal Crnica um problema de sade pblica no mundo inteiro. Nos Estados Unidos, a incidncia e a prevalncia da insuficincia renal avanada so crescentes, com desfecho ruim e custos elevados (Figura 1). A prevalncia de estgios precoces da doena renal crnica ainda mais alta. Figura 1. Incidncia e Prevalncia da Doena Renal Terminal nos EUA

Traduo: [na vertical]: Nmero de pacientes (em milhares) - - - - Projeo ------- Nmero de pacientes ........ Intervalo de confiana de 95% Prevalncia de pontos Incidncia Evidncias crescentes, obtidas em dcadas passadas, indicam ser possvel prevenir ou retardar o desfecho desfavorvel da doena renal crnica, tal como a insuficincia renal avanada, a doena cardiovascular e a morte prematura. Os estgios iniciais da doena renal crnica podem ser detectados por meio de exames laboratoriais. O tratamento dos estgios iniciais da doena renal crnica eficaz em retardar a evoluo para a insuficincia renal. O incio do tratamento dos fatores de risco da doena cardiovascular em estgios precoces da doena renal crnica deve ser eficaz em reduzir os eventos da doena cardiovascular, tanto antes como depois do incio da insuficincia renal. Infelizmente, nos Estados Unidos, a doena renal crnica sub-diagnosticada e sub-tratada, resultando na perda de oportunidades para preveni-la. Uma das
8

razes a falta de acordo quanto definio e classificao dos estgios da evoluo da doena renal crnica. Uma classificao clinicamente aplicvel seria baseada na avaliao laboratorial da gravidade da doena renal, na associao entre o nvel da funo renal e complicaes e na estratificao dos riscos de perda da funo renal e do desenvolvimento de doena cardiovascular. Tarefa confiada ao Grupo de Trabalho sobre Doena Renal Crnica da K/DOQI No ano 2000, o Conselho Consultivo da National Kidney Foundation (NKF) Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) [Plano de Qualidade dos Desfechos das Doenas Renais da Fundao Nacional do Rim] aprovou a elaborao de diretrizes para a prtica clnica, destinadas a definir a doena renal crnica e a classificar os estgios de evoluo da doena renal crnica. O Grupo de Trabalho encarregado de elaborar essas diretrizes foi constitudo por especialistas em nefrologia, nefrologia peditrica, epidemiologia, medicina laboratorial, nutrio, servio social, gerontologia e sade da famlia. Uma Equipe de Reviso das Evidncias, composta de nefrologistas e metodologistas, foi a responsvel pela reunio das evidncias. As metas adotadas pelo Grupo de Trabalho esto listadas na Tabela 1. Tabela 1. Metas do Grupo de Trabalho de DRC

Definio da doena renal crnica e classificao dos estgios da doena renal crnica, independentemente da causa subjacente Avaliao das dosagens laboratoriais para a determinao clnica da doena renal Associao entre o nvel de funo renal e complicaes da doena renal crnica Estratificao do risco de perda da funo renal e de desenvolvimento de doena cardiovascular A definio da doena renal crnica e a classificao dos estgios de gravidade proporcionariam uma linguagem comum de comunicao entre prestadores de assistncia, pacientes e suas famlias, pesquisadores e responsveis pelas polticas de atendimento, bem como em uma estrutura bsica para a elaborao de uma abordagem de sade pblica que atingisse o atendimento e melhorasse os desfechos da doena renal crnica. Uma terminologia uniforme permitiria: 1. Estimativas mais confiveis da prevalncia dos estgios precoces da doena e da populao de risco mais alto para doena renal crnica. 2. Recomendaes para exames laboratoriais destinadas a detectar os estgios precoces e a evoluo para estgios mais tardios. 3. Associao entre estgios e manifestaes clnicas da doena.
9

4. Avaliao dos fatores associados com um alto risco de evoluo de um estgio para o seguinte ou com outro desfecho desfavorvel. 5. Avaliao de tratamentos para retardar a evoluo ou prevenir outros desfechos desfavorveis. Com isso, diretrizes para a prtica clnica, medidas de execuo clnica e esforos continuados de melhoria da qualidade poderiam ser direcionados para os estgios da doena renal crnica. O Grupo de Trabalho no tratou especificamente da avaliao e do tratamento da doena renal crnica. Entretanto, estas diretrizes contm uma breve referncia ao diagnstico e s intervenes clnicas, podendo servir de mapa que conduz a outras diretrizes de prtica clnica e evidenciando os pontos em que se faz necessria a elaborao de outras diretrizes. Futuramente, o K/DOQI incluir diretrizes para a interveno. As Diretrizes de Prtica Clnica para Doena Renal Crnica contm um resumo de informaes acumuladas, disponveis poca em que o Grupo de Trabalho iniciou suas deliberaes, as 15 diretrizes e seus fundamentos, sugestes para medidas de execuo clnica, uma abordagem clnica da doena renal crnica utilizando estas diretrizes e apndices que descrevem os mtodos de reviso das evidncias. Estas diretrizes baseiam-se na reviso sistemtica da literatura e no consenso do Grupo de Trabalho. Elas foram revistas pelo Conselho Consultivo do K/DOQI e por grande nmero de organizaes e sociedades profissionais, especialistas selecionados e membros da sociedade com interesse no assunto, tendo sido aprovadas pela Diretoria da NKF.

ESTRUTURA BSICA Modelo do Curso da Doena Renal Crnica O Grupo de Trabalho elaborou um modelo do curso da doena renal crnica (Figura 2). Este modelo define estgios da doena renal crnica (elipses sombreadas), bem como condies prvias (indivduos normais e indivduos com risco aumentado de vir a apresentar doena renal crnica) e tipos de desfecho (complicaes da doena renal crnica e seu tratamento e morte devido doena renal crnica). As setas horizontais indicam fatores causadores de transies, podendo ser considerados como fatores de risco para um desfecho desfavorvel. Este modelo foi utilizado para as diretrizes de prtica clnica aqui descritas e prev-se que futuras diretrizes para intervenes destinadas a reduzir os desfechos desfavorveis da doena renal crnica tambm possam ser baseadas neste modelo. Figura 2. Estgios da Evoluo da Doena Renal Crnica e Estratgias Teraputicas
Traduo:

10

Complicaes Normal por DRC Triagem Reduo do para fatores risco para DRC, de risco Triagem para para DRC DRC Diagnstico e tratamento, Tratar condies comrbidas, Retardar Progresso Estimar Substituio progresso, por dilise e Tratar transplante complicaes, Preparar para substituio Risco Aumentado Leso da TFG Insuficincia Morte renal

Modelo de evidncias dos estgios do incio e da evoluo da doena renal crnica e intervenes teraputicas. As elipses sombreadas representam estgios da doena renal crnica; as elipses no sombreadas representam potenciais antecedentes ou conseqncias da DRC. As setas largas entre as elipses representam fatores associados com o desencadeamento e a progresso da doena, que podem ser afetados ou detectados por intervenes: fatores de suscetibilidade (preto), fatores de desencadeamento (cinza escuro); fatores de evoluo (cinza claro); e fatores terminais (branco). As intervenes para cada estgio so indicadas abaixo do respectivo estgio. Indivduos aparentemente normais devem passar por triagem para fatores de risco para DRC. Indivduos sabidamente com risco aumentado para DRC devem passar por triagem para DRC. Modificado e reproduzido com autorizao1.

Definio da Doena Renal Crnica O Grupo de Trabalho definiu a doena renal crnica de modo a incluir condies que afetam o rim e tm o potencial de causar seja a perda progressiva da funo renal, sejam complicaes resultantes da diminuio da funo renal. Assim, a doena renal crnica foi definida como sendo a presena de leso renal ou de nvel reduzido de funo renal durante trs meses ou mais, independentemente do diagnstico (Tabela 2). Tabela 2. Definio da Doena Renal Crnica
Critrios

11

1. Leso renal durante perodo > 3 meses, definida por anormalidades estruturais ou funcionais do rim, com ou sem diminuio da TFG, manifestada por: Anormalidades patolgicas; ou Marcadores de leso renal, incluindo anormalidades na composio do sangue ou da urina, ou anormalidades em exames por imagem 2. TFG < 60 ml/min/1,73m2 durante perodo > 3 meses, com ou sem leso renal Abreviatura: TFG = taxa de filtrao glomerular Todos os indivduos com TFG < 60ml/min/1,73m2 durante um perodo > 3 meses so classificados como tendo doena renal crnica, sem levar em considerao a presena ou ausncia de leso renal. O fundamento para incluir tais indivduos que a reduo da funo renal a um nvel igual ou ainda mais baixo que esse representa a perda de metade ou mais do nvel adulto da funo renal normal, o que pode estar associado a uma srie de complicaes. Todos os indivduos com leso renal so classificados como tendo doena renal crnica, independentemente do nvel da TFG. rara a realizao de bipsia renal, de modo que, na maioria dos casos, a leso renal determinada pela presena ou ausncia de marcadores tais como proteinria ou anormalidades no sedimento urinrio (hematria ou piria com cilindros), anormalidades sangneas patognomnicas da doena renal, tais como sndromes tubulares (p. ex., acidose renal tubular ou diabetes inspido neurognico) e achados anormais em estudos nefrognico por imagem, tais como a hidronefrose. O fundamento para se incluir indivduos com TFG > 60ml/min/1,73m2 que a TFG pode ser mantida em nveis normais ou elevados a despeito de uma leso renal importante e que pacientes com leso renal tm risco aumentado de apresentarem os dois principais desfechos da doena renal crnica: perda da funo renal e desenvolvimento de doena cardiovascular. Fatores de Risco para Desfecho Desfavorvel da Doena Renal Crnica Define-se como fator de risco um atributo que esteja associado a um risco aumentado para determinado desfecho. Em princpio, existem quatro tipos de fatores de risco para um desfecho desfavorvel da doena renal crnica, definidos pelo Grupo de Trabalho como fatores de risco para DRC (Tabela 3). Esta diretriz visa primariamente a identificao de fatores de suscetibilidade e desencadeamento, a fim de definir quais os indivduos com risco alto de desenvolver doena renal crnica, e de fatores de evoluo, a fim de definir quais os indivduos com risco alto de agravamento da leso renal e subseqente perda da funo renal. Diretrizes K/DOQI anteriores tratam dos fatores terminais. Tabela 3.
Tipo Fatores de

Fatores de Risco para Doena Renal Crnica e Seus Desfechos


Definio Suscetibilidade aumentada Exemplos Idade avanada, histria
12

suscetibilidade para leso renal familiar ............................................................................................................................................. ... Fatores Desencadeiam diretamente Diabetes, presso arterial desencadeantes leso renal elevada, doenas autoimunes, infeces sistmicas, infeces do trato urinrio, toxicidade de drogas ............................................................................................................................................. ... Fatores de Causam piora da leso renal e Nvel mais alto de proteinria, progresso declnio mais rpido da funo nvel mais alto de presso, renal, uma vez iniciada a leso arterial, controle precrio da renal glicemia em diabetes, tabagismo ............................................................................................................................................. ... Fatores de Aumentam a morbidade e a Dose mais baixa de dilise Doena Avanada mortalidade na insuficincia (Kt/V), acesso vascular renal em fase final temporrio, anemia, albumina srica baixa, encaminhamento tardio .

Desfechos da Doena Renal Crnica O Grupo de Trabalho levou em considerao dois importantes desfechos da doena renal crnica: perda da funo renal e desenvolvimento de doena cardiovascular. Perda da funo renal. Na maioria dos pacientes com doena renal crnica, o nvel da funo renal tende a diminuir progressivamente ao longo do tempo. O desfecho mais grave da doena renal crnica a insuficincia renal; entretanto, h muito mais indivduos com funo renal diminuda do que com insuficincia renal avanada. A funo renal diminuda est associada com complicaes em virtualmente todos os sistemas de rgos. Em geral, o risco de complicaes depende do nvel da funo renal e do risco de perda subseqente da funo renal. Intervenes teraputicas em estgios precoces da doena renal crnica podem retardar a evoluo para a insuficincia renal e prevenir ou abrandar as complicaes decorrentes da funo renal diminuda. Doena Cardiovascular. A doena cardiovascular foi considerada em separado porque: (1) nos pacientes com doena renal crnica, eventos de doena cardiovascular so mais comuns do que a insuficincia renal; (2) nos pacientes com doena renal crnica, a doena cardiovascular pode ser tratada e potencialmente prevenida; e (3) a doena renal crnica parece ser fator de risco para doena cardiovascular. O Relatrio de 1998 da Fora Tarefa da NKF sobre Doena Cardiovascular em Doena Renal Crnica recomendou que pacientes com doena renal crnica fossem considerados como estando no grupo de risco
13

mais alto para eventos subseqentes de doena cardiovascular (DCV). O risco adicional para doena cardiovascular deve-se, em parte, a uma prevalncia mais alta das condies reconhecidas como fatores de risco para doena cardiovascular na populao geral (fatores de risco tradicionais para DCV) e a fatores hemodinmicos e metablicos caractersticos da doena renal crnica (fatores de risco para DCV relacionados com DRC). A Fora Tarefa tambm elaborou um modelo para o curso da doena cardiovascular (Figura 3) e elaborou critrios de extrapolao das evidncias de eficcia das terapias de reduo dos fatores de risco, desde a populao geral at pacientes com doena renal crnica. A Fora Tarefa concluiu que a maioria das intervenes que se mostram eficazes na populao geral tambm devem ser aplicadas em pacientes com doena renal crnica. Figura 3. Estgios da Evoluo da Doena Cardiovascular e Estratgias Teraputicas

Traduo:

Complicaes Normal Risco Aumentado ASDCV LVH Eventos da ASDCV CHF Morte por DCV

Triagem Reduo do para fatores risco de DCV, de risco Triagem para para DCV DCV

Retardar Diagnstico Diagnstico progresso, e tratamento, e tratamento, Preveno Preveno de Substituio de eventos eventos por aparelhos clnicos recorrentes e transplante

So dignas de nota as semelhanas entre os modelos para doena renal crnica e para doena cardiovascular e tambm as semelhanas entre os fatores de risco para desfecho desfavorvel de ambas as doenas. Estratgias mais eficazes de reduo dos fatores de risco abrem esperanas de reduo da evoluo desfavorvel de ambas as doenas.

14

Populao Alvo A populao alvo destas diretrizes inclui indivduos com doena renal crnica ou com risco aumentado de desenvolverem doena renal crnica. A maioria dos tpicos concentra-se nos adultos (idade > 18 anos). Muitos dos mesmos princpios aplicam-se tambm s crianas. A classificao dos estgios e os princpios dos exames diagnsticos, em particular, so similares. Uma subcomisso do Grupo de Trabalho examinou questes relacionadas com crianas e participou da elaborao das primeiras seis diretrizes do presente documento. Existem, todavia, diferenas suficientes entre adultos e crianas quanto associao da TFG com sinais e sintomas de uremia e estratificao do risco para desfecho desfavorvel, para que estas questes sejam tratadas somente em relao aos adultos. Futuramente, poder ser elaborado um conjunto separado de diretrizes para crianas. Pblico Alvo O pblico alvo destas diretrizes inclui uma ampla gama de indivduos: aqueles que tm doena renal crnica ou tm risco aumentado de vir a desenvolv-la (a populao alvo) e suas famlias; profissionais da assistncia mdica que atendem a populao alvo; fabricantes de instrumentos e laboratrios de diagnstico que medem a funo renal; rgos e instituies que planejam, prestam a assistncia mdica necessria populao alvo ou pagam por ela; e pesquisadores que estudam a doena renal crnica. Intervenes As diretrizes contm somente breves referncias a intervenes clnicas, suficientes para oferecer uma base para outras diretrizes de prtica clnica, relevantes para a avaliao e conduo da doena renal crnica. Futuras diretrizes K/DOQI de prtica clnica sero baseadas na estrutura bsica aqui elaborada. REVISO DAS EVIDNCIAS

15

As diretrizes elaboradas pelo Grupo de Trabalho baseiam-se em uma reviso sistemtica da literatura, utilizando uma abordagem baseada no procedimento delineado pela Agency for Healthcare Research and Quality [Agncia de Pesquisa e Qualidade em Sade] (antiga Agency for Health Care Policy and Research) [Agncia de Polticas e Pesquisa em Sade], com modificaes adequadas aos seus objetivos. A NKF nomeou uma Equipe de Reviso das Evidncias, para colaborar com o Grupo de Trabalho na realizao de uma reviso sistemtica da literatura, na qual se pudessem basear as diretrizes. A Tabela 4 resume a abordagem da reviso das evidncias. Foi elaborado um formato nico para resumir a fora das evidncias, usando-se quatro dimenses: tamanho do estudo, aplicabilidade, resultados e qualidade metodolgica. Alm disso, cada concluso foi classificada de acordo com o nvel de evidncias no qual se baseou: a anlise dos dados individuais dos pacientes de um nico estudo grande e generalizvel, de alta qualidade metodolgica; a compilao de artigos originais, reviso de artigos de reviso e de artigos originais selecionados, ou pareceres. A explicao detalhada destes mtodos apresentada nos apndices destas diretrizes. Tabela 4. Abordagem da Reviso das Evidncias

Desenvolver e refinar os tpicos; Determinar a abordagem dos tpicos: Conceitos estabelecidos resumo de revises publicadas e artigos originais selecionados; Conceitos novos reviso sistemtica de artigos originais e anlise de dados primrios, se estiverem disponveis. Obteno de evidncias (reviso da literatura); Anlise de dados primrios do Terceiro Levantamento Nacional de Exames de Sade e Nutrio (Third National Health and Nutrition Examination Survey) (NHANES III) e de outras fontes; Avaliao das evidncias (tipos e qualidade); Sntese das evidncias (tabelas); Transposio das evidncias em diretrizes para a prtica clnica; Identificao de diretrizes adequadas transposio em medidas de aplicao clnica; Reviso e introduo de emendas em pblico; Aprovao pela Diretoria da NKF.

16

VISO GERAL A Tabela 5 mostra a classificao dos estgios da doena renal crnica elaborada pelo Grupo de Trabalho, incluindo a populao de alto risco para doena renal crnica, bem como aes para prevenir o aparecimento da doena renal crnica e melhorar a sua evoluo em cada um de seus estgios. Antes de enumerar as diretrizes, cabe responder algumas perguntas freqentes sobre a classificao geral. Tabela 5. Doena Renal Crnica: Um Plano de Ao Clnica

TFG Estgio Descrio (ml/min/1,73m2) Ao* Com risco aumentado > 90 Investigao; (com fatores de Reduo de risco risco para DRC) de DRC ............................................................................................................................................. .. 1 Leso renal com TFG > 90 Diagnstico e tratamento, normal ou aumentada Tratamento de condies comrbidas, retardo da progresso, reduo do risco de DCV ............................................................................................................................................. ... 2 Leso renal (discreta) com 60 - 89 Estimativa da ligeira da TFG progresso .....................................................................................................................................

.
Avaliao e tratamento das complicaes ............................................................................................................................................. ... 4 grave da TFG 15 - 29 Preparao para terapia de substituio renal ............................................................................................................................................. ... 5 Insuficincia renal < 15 Substituio (se houver terminal (ou dilise) uremia) . A rea sombreada identifica pacientes que tm doena renal crnica; a rea no sombreada indica indivduos com risco aumentado de desenvolverem doena renal crnica. A doena renal crnica definida como a presena ou de leso renal ou de uma TFG < 60 ml/min/1,73m2 durante um perodo > 3 meses. A leso renal definida como a presena ou de anormalidades patolgicas ou de marcadores de leso, incluindo 3 moderada da TFG 30 - 59

17

anormalidades em exames de sangue ou de urina ou em exames de diagnstico por imagem. * Inclui aes de estgios anteriores. Abreviaturas: TFG = taxa de filtrao glomerular; DRC = doena renal crnica; DCV = doena cardiovascular

(Why Kidney? Nota da Traduo: Trata-se de uma discusso sobre termos usados para referncia s doenas renais em ingls (Kidney ou renal ou nephrology). Em portugus h preferncia por utilizar o termo renalde origem latina em detrimento do termo nefrolgico de origem grega.No Brasil a maioria dos pacientes e familiares ainda desconhecem o que nefrologia ou doenas nefrolgicas, sendo melhor utilizar o termo doenas renais. Por que Elaborar uma Nova Classificao? Atualmente, no existe uma classificao uniforme dos estgios da doena renal crnica. A reviso de livros-texto e de artigos de revistas especializadas mostra claramente ambigidade e superposio dos significados dos termos correntes. O Grupo de Trabalho concluiu que definies uniformes dos termos e dos estgios iriam melhorar a comunicao entre pacientes e aqueles que os atendem, favorecer a educao do pblico e promover a divulgao dos resultados de pesquisa. Alm disso, considerou-se que definies uniformes iriam intensificar a realizao de pesquisas clnicas. Por que Basear um Novo Sistema de Classificao na Gravidade da Doena? Desfechos desfavorveis da doena renal baseiam-se no nvel da funo renal e no risco de perda da funo no futuro. A doena renal crnica tende a se agravar com o tempo.Consequentemente, o risco de evoluo desfavorvel aumenta com o passar do tempo e com o agravamento do problema. Muitas disciplinas mdicas, da doena incluindo especialidades correlatas como as que tratam da hipertenso, das doenas cardiovasculares, diabetes e transplantes, adotaram sistemas de classificao baseados na gravidade do quadro para orientar as intervenes clnicas, a pesquisa e a educao de profissionais e do pblico. Um modelo desse tipo essencial para qualquer abordagem de sade pblica da doena. Por que Classificar a Gravidade pelo Nvel da TGF? O nvel da taxa de filtrao glomerular (TFG) amplamente aceito como sendo a melhor medida global da funo renal, seja o indivduo sadio ou doente. Os profissionais da assistncia mdica e as famlias esto familiarizados com o conceito de que o rim como um filtro. A TFG a melhor medida da capacidade do rim de filtrar o sangue. Alm disso, expressando-se o nvel da funo renal por meio de uma escala contnua, torna-se possvel elaborar programas de educao do pblico que incentivem os indivduos a conhecer seu nmero.

18

O termo TFG no intuitivamente bvio para todo mundo. Pelo contrrio, um termo aprendido, que permite a expresso final das complexas funes do rim em uma nica expresso numrica. Por outro lado, nmeros so conceitos intuitivos e de fcil compreenso para todos. Assim, uma sorte que, uma vez aprendido o termo TFG, a expresso Conhea seu nmero! se torne intuitiva e de fcil compreenso. Por que Incluir um Plano de Ao? Melhorar os desfechos, meta mxima da NKF, requer ao. Nenhuma diretriz de prtica clnica, qualquer que seja o rigor de sua elaborao, alcanar a melhora do desfecho pretendida sem um plano de implementao. Esta foi a tarefa do Conselho Consultivo do N/KDOQI. O processo foi iniciado paralelamente ao de elaborao das diretrizes. PREVALNCIA DA DOENA RENAL CRNICA NOS ESTADOS UNIDOS Usando a definio e os estgios da doena renal crnica, o Grupo de Trabalho conseguiu obter estimativas grosseiras da prevalncia de cada estgio em adultos, a partir da Terceira Pesquisa Nacional de Exame de Sade e Nutrio (Third National Health and Nutrition Examination Survey) (NHANES III) (Tabela 6). Os mtodos para estimar a prevalncia esto detalhados nas diretrizes. Com base nesses dados, h mais de 20 milhes de adultos com doena renal crnica nos EUA. O nmero de indivduos com risco aumentado de desenvolverem doena renal crnica maior ainda. A prevalncia da doena renal crnica em crianas baixa demais para permitir estimativas precisas de prevalncia para cada estgio, com base nos dados da NHANES III. Tabela 6.
Estgio 1

Estgios e Prevalncia da Doena Renal Crnica (Idade > 20)

TFG Prevalncia* Descrio (ml/min/1,73m2) N (x1000) % Leso renal com TFG > 90 5.900 3,3 normal ou ............................................................................................................................................. ... 2 Leso renal com 60 - 89 5.300 3,0 leve da TFG .....................................................................................................................................

.
3 moderada da TFG 30 - 59 7.600 4,3 ............................................................................................................................................. ... 4 grave da TFG 15 - 29 400 0,2 ............................................................................................................................................. ... 5 Insuficincia renal < 15 300 0,1 terminal (ou dilise)

19

. * Dados dos Estgios 1 - 4 provenientes do NHANES III (1988 1994). Populao de 177 milhes de adultos com idade > 20 anos. Os dados do Estgio 5, provenientes do USRDS (1998), incluem aproximadamente 230.000 pacientes tratados com dilise e presumem outros 70.000 pacientes sem dilise. TFG estimada a partir da creatinina srica, usando a equao do Estudo MDRD, baseada em idade, sexo, raa e creatinina srica. Para os Estgios 1 e 2, foi definida como leso renal a presena, em amostra isolada de urina, de uma razo albumina/creatinina >17 mg/g em homens e >25 mg/g em mulheres, obtida em duas dosagens.

CONCLUSES DAS DIRETRIZES As concluses destas diretrizes esto agrupadas em quatro partes, correspondentes aos quatro objetivos do Grupo de Trabalho sobre DRC. As concluses das diretrizes esto reproduzidas neste Resumo Executivo. Os nmeros de pginas referem-se s pginas do American Journal of Kidney Diseases, volume 39, Supplement 1, de fevereiro de 2002. Recomenda-se ao leitor que procure os fundamentos, as tabelas de evidncias e a bibliografia nas pginas especficas.

DEFINIO E CLASSIFICAO DOS ESTGIOS DA DOENA RENAL CRNICA A doena renal crnica um importante problema de sade pblica. Para melhorar a evoluo das pessoas com doena renal crnica, necessria uma abordagem mundial coordenada de preveno das evolues desfavorveis, que defina a doena e sua evoluo, estime a prevalncia da doena, identifique os estgios precoces da doena e os fatores de risco prvios, bem como a deteco e o tratamento das populaes com risco aumentado para evoluo desfavorvel. O objetivo desta seo criar uma definio operacional e uma classificao dos estgios da doena renal crnica e oferecer estimativas da prevalncia da doena por estgios, elaborar uma ampla viso geral de um plano de ao clnica para a avaliao e conduo de cada estgio da doena renal crnica e definir os indivduos com risco aumentado de desenvolverem doena renal crnica. O Grupo de Trabalho analisou trabalhos sobre a prevalncia da doena. Para elaborar estimativas de prevalncia da doena em adultos, foram usados dados da NHANES III. Diretriz N 1. Definio e Estgios da Doena Renal Crnica A evoluo desfavorvel da doena renal crnica pode freqentemente ser prevenidas ou retardada por meio da deteco e do tratamento precoces. Os estgios precoces da doena renal crnica podem ser detectados por meio de dosagens laboratoriais de rotina.

20

A presena da doena renal crnica deve ser estabelecida com base na presena de leso renal e no nvel de funo renal (taxa de filtrao glomerular [TFG]), independentemente do diagnstico. Nos pacientes com doena renal crnica, o estgio da doena deve ser determinado com base no nvel de funo renal, independentemente do diagnstico, segundo a classificao de DRC do K/DOQI. Tabela 7. Estgios da Doena Renal Crnica
TFG Descrio (ml/min/1,73m2) Leso renal com > 90 TFG normal ou ................................................................................................. 2 Leso renal com 60 - 89 leve da TFG ........................................................................................... 3 moderada da TFG 30 - 59 .................................................................................................. 4 grave da TFG 15 - 29 .................................................................................................. 5 Insuficincia renal < 15 ou dilise terminal A doena renal crnica definida como a presena ou de leso renal ou de uma TFG < 60 ml/min/1,73m2 durante um perodo > 3 meses. A leso renal definida como a presena ou de anormalidades patolgicas ou de marcadores de leso, incluindo anormalidades em exames de sangue ou de urina ou em exames de diagnstico por imagem. Estgio 1

A Tabela 8 ilustra a classificao dos indivduos com base na presena ou ausncia de marcadores de doena renal e no nvel de TFG, segundo a definio e diviso em estgios propostas nesta diretriz. Alm disso, em vista da complexa relao entre presso arterial elevada e doena renal crnica, ela inclui colunas referentes presena ou ausncia de presso arterial elevada. Tabela 8. Definio e Estgios da Doena Renal Crnica
TFG (ml/min/1,73m2) > 90 60 89 . Com HAS** 1 2 Com Leso Renal* Sem HAS** 1 2 Sem Leso Renal* .

Com HAS** Sem HAS** Presso Normal arterial elevada . a Presso da TFG arterial elevada com da TFG .
21

30 59 15 29 < 15 (ou dilise) 5

3 4 5

3 4 5

3 4 5

3 . 4 .

. A rea sombreada representa doena renal crnica; os nmeros designam os estgios da doena renal crnica. * A leso renal definida como a presena de anormalidades patolgicas ou de marcadores de leso, incluindo anormalidades em exames de sangue ou de urina ou em exames de diagnstico por imagem. ** A presso arterial elevada definida como >140/90 em adultos e >percentil 90 para a altura e o sexo, em crianas.
a

Pode estar normal em lactantes e idosos.

A leso renal definida como a presena de anormalidades estruturais ou funcionais do rim, inicialmente sem diminuio da TFG, podendo levar diminuio da TFG com o passar do tempo. Os marcadores da leso renal incluem anormalidades na composio sangnea ou urinria ou anormalidades em exames por imagem. Estas diretrizes salientam a proteinria como marcador de leso renal, por ter sido estudada mais a fundo, inclusiva na NHANES III. A Tabela 9 traz as definies mais comuns de proteinria e albuminria. Tabela 9. Definies de Proteinria e Albuminria
Mtodo de Coleta de Urina Clnica Protena Excreo de 24hs. Total (varia conforme o mtodo) <300mg/dia NA >300mg/dia . <30mg/dl <200mg/g NA NA >30mg/dl >200mg/g . Albumina Excreo de 24hs. <30mg/dia 30 300mg/dia >300mg/dia . . Normal Albuminria ou Microalbuminria Proteinria

Fita reagente
para urina isolada Razo protena/ creatinina em urina isolada (varia conforme o mtodo)

Fita reagente
especfica para albumina em urina isolada <3mg/dl >3mg/dl NA

22

. Razo Protena/ Creatinina em >250mg/g Urina isolada (varia conforme o sexoa) (homens) <25mg/g (mulheres) 25-355mg/g (mulheres) >355mg/g (mulheres) . Os valores de corte especficos para cada sexo so de um nico estudo. O uso do mesmo valor de corte para homens e mulheres resulta em valores de prevalncia mais altos nas mulheres do que nos homens. As atuais recomendaes da Associao Americana de Diabetes definem como valores de corte para a razo albumina/creatinina, em urina isolada, 30mg/g para microalbuminria e 300mg/g para albuminria, independentemente do sexo. <17mg/g (homens) 17-250mg/g (homens)

O nvel da TFG aceito como sendo a melhor medida da funo renal global, tanto em indivduos sadios como em doentes. O nvel normal da TFG varia de acordo com a idade, o sexo e o tamanho corporal. A Tabela 10 apresenta a TFG normal em crianas e adultos jovens. A Figura 4 mostra a TFG vs. idade em adultos. Foi selecionado o nvel de TFG < 60ml/min/1,73m2 como definio de doena renal, independentemente da presena ou ausncia de leso renal, pois este nvel representa uma perda de aproximadamente metade da TFG normal, que pode estar associada a complicaes.

Tabela 10. TFG Normal em Crianas e Adultos Jovens


Idade (sexo) 1 semana (homens e mulheres) 2-8 semanas (homens e mulheres) >8 semanas (homens e mulheres) 2-12 anos (homens e mulheres) 13-21 anos (homens) 13-21 anos (mulheres) TFG mdia + DP (ml/min/1,73m2) 40,6 + 14,8 . 65,8 + 24,8 . 95,7 + 21,7 . 133,0 + 27,0 . 140,0 + 30,0 . 126,0 + 22,0 . *Dados baseados em trs estudos 2-4.

Abreviatura: DP = desvio padro Figura 4. TFG vs. Idade

23

[Ordenada]: TFG estimada (ml/min/1,73m2) [Abscissa] : Idade (anos) [Interior do grfico]: x Inulina (Davies e Shock, 1950) TFG Estimada pelo NHANES III (mediana, percentis 5 e 95)

A insuficincia renal terminal foi definida como sendo ou (1) um nvel de TFG < 15ml/min/1,73m2, acompanhado, na maioria dos casos, de sinais e sintomas de uremia, ou (2) a necessidade de se iniciar terapia de substituio renal (dilise ou transplante) para o tratamento de complicaes decorrentes da TFG diminuda, que, de outra forma, aumentariam o risco de mortalidade ou morbidade. Em alguns pacientes com TFG > 15ml/min/1,73m2, pode ser necessria a realizao de dilise ou de transplante, sendo eles tambm classificados como tendo insuficincia renal terminal. A Figura 5 mostra o nvel da TFG ao iniciar-se a dilise nos EUA. Aproximadamente 98% dos pacientes iniciaram a dilise com TFG < 15ml/min/1,73m2. Nos Estados Unidos o termo Insuficincia Renal Crnica Terminal (end-stage renal disease) tambm um termo administrativo, baseado no pagamento pelo programa Medicare para ESRD. Assim o termo insuficincia renal crnica terminal nos EUA inclui pacientes tratados com dilise e transplante, independente da TFG, mas no inclui pacientes no tratados com dilise ou transplante mesmo com TFG <15ml/min/1.73m2 Figura 5. Nvel da TFG no Incio da Terapia de Substituio (USRDS)
24

[Ordenada]: % de Pacientes [Abscissa] : TFG (ml/min/1,73m2) A Tabela 11 apresenta a prevalncia dos estgios da doena renal crnica e os nveis correspondentes de funo renal na populao adulta dos EUA, baseada nas definies elaboradas para esta diretriz e em dados da NHANES III. Tabela 11. Prevalncia dos Estgios da Doena Renal Crnica e Nveis de Funo Renal nos EUA
Estgios da DRC 1 2 3 4 5 N (x1000)* 10.500a 5.900 7.100 a 5.300 7.600 400 300 % 5,9 a 3,3 4,0 a 3,0 4,3 0,2 0,2 Nveis de Funo Renal TFG (ml/min/1,73m2) N (x1000)* (%) >90 114.000 64,3 60-89 30-59 15-29 <15 (ou dilise) 55.300 7.600 400 300 31,2 . . .

.
4.3 0,2 0,2 . . .

* Dados para os Estgios 1-4 provenientes do NHANES III (1988-1994). Populao de 177 milhes com idade >20 anos. Dados para o Estgio 5, provenientes do USRDS (1998), incluem aproximadamente 230.000 pacientes tratados com dilise e presume outros 70.000 pacientes sem dilise. Porcentagens totais >100% porque o NHANES III pode no ter includo pacientes em dilise. A TFG foi estimada a partir da creatinina
25

srica, usando a equao do Estudo MDRD, que se baseia em idade, sexo, raa e creatinina srica. Para os Estgios 1 e 2, a leso renal foi determinada com base nos valores da razo albumina/creatinina em amostras isoladas de urina: >17mg/g (homens) ou >25mg/g (mulheres) em uma ocasio (estimativa de prevalncia maior) ou em duas dosagens (estimativa de prevalncia menor). A albuminria foi persistente em 54% dos indivduos com TFG>90ml/min/1,73m2 (n = 102) e em 73% dos indivduos com TFG de 6089ml/min/1,73m2 (n = 44).
a

A prevalncia da doena renal crnica em crianas no foi estimada usando-se esta definio e classificao. A compilao de vrios estudos mostra que 1-10% das crianas podem ter proteinria por ocasio da pesquisa inicial com fita reagente (dipstick) urinria, porm menos de 1% tm proteinria persistente, como demonstrado por resultados positivos de exames repetidos. Diretriz N 2. Avaliao e Tratamento A avaliao e o tratamento de pacientes com doena renal crnica requer a compreenso de conceitos separados porm correlacionados de diagnstico, condies comrbidas, gravidade da doena, complicaes da doena e riscos de perda da funo renal e de doena cardiovascular. Pacientes com doena renal crnica devem ser avaliados a fim de se determinar: Diagnstico (tipo de doena renal); Condies comrbidas; Gravidade, determinada pelo nvel de funo renal; Complicaes, relacionadas com o nvel de funo renal; Risco de perda da funo renal; Risco de doena cardiovascular. O tratamento da doena renal crnica deve incluir: Terapia especfica, baseada no diagnstico; Avaliao e cuidados das condies comrbidas; Retardo da perda da funo renal; Preveno e tratamento da doena cardiovascular; Preveno e tratamento das complicaes decorrentes da funo renal diminuda; Preparo para falncia renal e terapia de substituio renal; Substituio da funo renal por dilise e transplante, na presena de sinais e sintomas de uremia. Um plano de ao clnica deve ser elaborado para cada paciente, com base no estgio da doena, como definido pela classificao K/DOQI para DRC (ver Tabela 12). A medicao deve ser revista a cada consulta, para: Ajuste da dosagem, com base no nvel de funo renal; Deteco de efeitos potencialmente prejudiciais funo renal ou de complicaes da doena renal crnica;
26

Deteco de interaes entre drogas; e Monitorizao de drogas teraputicas, se possvel. Comportamentos de cuidados pelo prprio paciente devem ser incorporados no plano de tratamento em todos os estgios da doena renal crnica. Pacientes com doena renal crnica devem ser encaminhados a um especialista para consulta e conduta conjunta, caso no possa ser preparado o plano de ao clnica, no possa ser realizada a avaliao prescrita do(a) paciente ou no seja possvel fazer o tratamento recomendado. Em geral, pacientes com TFG < 30ml/min/1,73m2 devem ser encaminhados para um nefrologista. Tabela 12. Estgios da Doena Renal Crnica: Um Plano de Ao Clnica
Estgio 1 Descrio Leso renal com TFG normal ou retardo da progresso, reduo do 2 3 4 5 Leso renal com ligeira da TFG moderada da TFG grave da TFG Insuficincia renal terminal 60 - 89 30 - 59 15 - 29 < 15 (ou dilise) risco de DCV . Estimativa da progresso . Avaliao e tratamento das complicaes . Preparao para terapia de substituio renal . Substituio (se houver uremia) . TFG (ml/min/1,73m2) > 90 Ao* . Diagnstico e tratamento, Tratamento de condies comrbidas,

A doena renal crnica definida como a presena ou de leso renal ou de uma TFG < 60 ml/min/1,73m2 durante um perodo > 3 meses. A leso renal definida como a presena ou de anormalidades patolgicas ou de marcadores de leso, incluindo anormalidades em exames de sangue ou de urina ou em exames de diagnstico por imagem. * Inclui aes de estgios anteriores. Abreviaturas: DCV = doena cardiovascular

A maioria das recomendaes contidas nestas diretrizes no especfica para um tipo (diagnstico) de doena renal. Entretanto, existem terapias especficas para a reverso de anormalidades estruturais e funcionais de alguns tipos de doena renal crnica. Para cada paciente, deve ser feita uma pesquisa minuciosa de causas reversveis da doena renal crnica.
27

A classificao do tipo de doena renal baseia-se na patologia e na etiologia. A Tabela 13 apresenta uma classificao simplificada. A doena renal diabtica um tipo de doena glomerular, colocada em destaque aqui por ser a maior causa isolada de insuficincia renal nos EUA. Uma srie de doenas, incluindo outras doenas glomerulares, vasculares, tbulo-intersticiais e csticas, freqentemente so colocadas no mesmo grupo rotulado como doenas renais no-diabticas, para fins de estudos epidemiolgicos e clnicos. Destas, a nefrosclerose hipertensiva e a doena glomerular so a segunda e terceira causas mais freqentes de insuficincia renal nos EUA. A doena renal no transplante provavelmente a quarta maior causa de insuficincia renal. Tanto fatores imunolgicos como no-imunolgicos parecem ter um papel importante na evoluo da doena renal no transplante. Tabela 13. Classificao Simplificada da Doena Renal Crnica por Diagnstico
Doena Doena renal diabtica Doenas renais no-diabticas Tipos Principais (Exemplos) Diabetes Tipo 1 e tipo 2 Doenas glomerulares (doenas autoimunes, infeces sistmicas, drogas, neoplasia) Doenas vasculares (doena dos grandes vasos, hipertenso, microangiopatia) Doenas tbulo-intersticiais (infeco do trato urinrio, clculos, obstruo, toxicidade de drogas) Doenas csticas (doena renal policstica) Doenas do transplante Rejeio crnica Toxicidade de drogas (ciclosporina ou tacrolimus) Doenas recorrentes (doenas glomerulares) Glomerulopatia do transplante

A doena renal crnica em geral silenciosa. Por isso, a avaliao clnica baseiase em grande parte no estudo laboratorial e nos exames de diagnstico por
28

imagem. Assim mesmo, uma anamnese cuidadosa freqentemente ir revelar indcios para um diagnstico correto (Tabela 14). A avaliao laboratorial de pacientes com doena renal crnica apresentada na Tabela 15. Tabela 14. Indcios para o Diagnstico de Doena Renal Crnica a partir do Histrico do Paciente
Indcio Reviso dos Sistemas Sintomas ao urinar Infeces recentes Erupo cutnea ou artrite Fatores de risco para doena transmitida por via parenteral Doenas Crnicas Insuficincia cardaca, cirrose ou perdas gastrintestinais de lquidos Diabetes a nefropatia Como causa de doena renal crnica: A diabtica, uma vez iniciada, geralmente segue um curso clnico tpico, primeiro com albuminria, seguida de proteinria clnica, hipertenso e declnio da TFG. Hipertenso a nefrosclerose Como causa de doena renal crnica: A Geralmente sugerem perfuso renal reduzida (fatores pr-renais) Geralmente sugerem distrbios do trato urinrio, tais como infeco, obstruo ou clculos Podem sugerir glomerulonefrite ps-infecciosa ou nefropatia associada com HIV Sugere doena autoimune, tal como lupus eritematoso sistmico ou crioglobulinemia Podem sugerir HIV, infeco por hepatite B ou C e doenas renais associadas Possvel Diagnstico

hipertensiva geralmente caracterizada por medidas gravemente elevadas da presso arterial durante perodos prolongados de tempo, com leso associada de rgos-alvo, alm da doena renal. Um agravamento recente da hipertenso, associado a achados de aterosclerose difusa, sugere doena dos grandes vasos devido aterosclerose. O aparecimento recente de hipertenso grave em mulheres jovens sugere doena dos grandes vasos devido a displasia fibromuscular Histrico Clnico Pregresso Achados de exames Podem revelar um histrico de hipertenso ou de

29

de rotina anteriores

proteinria na infncia, durante a gravidez ou por ocasio de exames feitos para a escola, o servio militar ou companhia de seguros. Detalhes podem revelar anormalidades radiolgicas associadas doena renal.

Avaliaes urolgicas anteriores Histrico Familiar de Doenas Renais Em todas as geraes; suscetibilidade igual em homens e mulheres Em todas as geraes; suscetibilidade predominante nos homens Freqncia menor do que em todas as geraes

Sugere doena autossmica dominante, como a doena renal policstica. Sugere doena recessiva ligada ao sexo, como a sndrome de Alport. Sugere doena autossmica recessiva, como a doena cstica da medula renal ou a doena renal policstica autossmica recessiva.

Extremamente comum em pacientes idosos e, muitas vezes, inespecfica.

Tabela 15. Avaliao Laboratorial de Pacientes com Doena Renal Crnica

Todos os Pacientes Creatinina srica para estimar a TFG Razo protena/creatinina ou albumina/creatinina em amostra da primeira urina da manh ou isolada, colhida aleatoriamente e sem tempo determinado Exame do sedimento urinrio ou fita reagente para hemcias e leuccitos Exame dos rins por imagem, geralmente por ultra-som Eletrlitos sricos (sdio, potssio, cloreto e bicarbonato)

O nvel da TFG um guia para o restante do plano de ao para doena renal crnica. As intervenes para o tratamento das condies comrbidas, para o retardamento da evoluo da doena renal e para a reduo do risco de doena cardiovascular devem comear assim que for feito o diagnstico de doena renal
30

crnica. A estimativa da taxa de declnio da TFG pode ser feita a partir do momento em que a TFG comea a declinar. Em geral, pacientes com TFG < 60ml/min/1,73m2 tm risco mais alto de apresentarem complicaes e devem ser examinados quanto presena delas. A opinio do Grupo de Trabalho foi de que pacientes com TFG < 30ml/min/1,73m2 deveriam ser encaminhados para um nefrologista para consulta e conduta conjunta e para o preparo para a terapia de substituio renal. Pacientes com TFG mais alta tambm podem ter de ser encaminhados para especialistas para a realizao de aspectos selecionados do plano de ao clnica. Em todos os nveis de TFG, deve ser feita uma reviso da medicao a cada consulta e devem ser incorporados ao plano de ao comportamentos de cuidados pelo prprio paciente. Diretriz N 3. Indivduos com Risco Aumentado para Doena Renal Crnica Alguns indivduos sem leso renal e com TFG normal ou elevada tm risco aumentado de desenvolverem doena renal crnica. Todos os indivduos devem ser avaliados, como parte de encontros rotineiros de sade, para se determinar, com base em fatores clnicos e sociodemogrficos, se eles tm risco aumentado de desenvolverem doena renal crnica. Indivduos com risco aumentado de desenvolverem doena renal crnica devem ser submetidos a exames para se averiguar a presena de marcadores de leso renal e estimar o nvel da TFG. Indivduos identificados como tendo doena renal crnica devem ser avaliados e tratados como especificado na Diretriz N 2. Indivduos com risco aumentado, nos quais porm no foi encontrada doena renal crnica, devem ser orientados, se for apropriado, a seguirem um programa de reduo dos fatores de risco e a se submeterem a avaliaes peridicas repetidas.

A Tabela 16 contm uma lista parcial de fatores clnicos e sociodemogrficos que j foram implicados como fatores de suscetibilidade ou de desencadeamento da doena renal crnica. A prevalncia de indivduos com risco aumentado para doena renal crnica no foi estudada sistematicamente, porm pode-se ter uma idia da magnitude do problema analisando-se os dados de publicaes recentes (Tabela 17). Tabela 16. Fatores de Risco Potenciais para Suscetibilidade e Desencadeamento da Doena Renal Crnica
Fatores Fatores Clnicos Diabetes Hipertenso Sociodemogrficos Idade avanada Condio de minoria tnica nos EUA:

31

Doenas autoimunes Infeces sistmicas das

afro-americanos, ndios americanos, hispnicos, asiticos ou nativos ilhas do Pacfico

Infeces do trato urinrio Clculos urinrios Obstruo do trato urinrio inferior deficiente Neoplasia Histrico familiar de doenas renais crnicas Recuperao de insuficincia renal aguda Reduo da massa renal Exposio a certas drogas Peso baixo ao nascimento

Exposio a certas condies qumicas e ambientais Baixa renda/ educao

Tabela 17. Prevalncia de Indivduos com Risco Aumentado para Doena Renal Crnica
Prevalncia Fator de Risco Diabetes mellitus % Estimada
Diagnosticados: 5,1% dos adultos com idade > 20 anos No diagnosticados: 2,7% dos adultos com idade > 20 anos 10,2 milhes 5,4 milhes 43,1 milhes .

. N Estimado ,

Hipertenso Lupus eritematoso sistmico Transplante renal funcionante Afro-americanos

24,0% dos adultos com idade > 18 anos

~0,05% certos ou com suspeita ~0,03%

~239.000 . 88.311 em 31/12/98

.
12,3% 34,7 milhes

32

Hispnicos ou Latinos (de qualquer raa) ndios americanos e nativos do Alasca Idade de 60-70 anos Idade >70 anos Insuficincia renal aguda

12,5%

35,3 milhes

.
0,9% 7,3% 2,5 milhes . 20,3 milhes . 9,2% 25,5 milhes

.
~0,14% ~363.000 permanncias em hospitais no federais em 1997 . ~13 milhes com uso dirio presumido ~75 milhes com uso anual

Uso dirio de DAINE

~5,2% com artrite reumatide ou osteoartrite (uso dirio presumido) ~30% uso anual

. Abreviatura: DAINE = droga antiinflamatria no-esteride .

A Academia Americana de Pediatria recomenda que se faam exames de rotina para pesquisa de proteinria nas crianas. Para crianas e adultos com hipertenso ou diabetes, recomendam-se exames de urina e dosagem de creatinina srica para estimativa da TFG. Todavia, a Fora Tarefa de Servios de Sade Preventiva dos EUA (USPHS) atualmente no recomenda que se realizem exames de urina ou dosagem de creatinina srica em adultos sem outros problemas de sade. Estas recomendaes basearam-se na baixa prevalncia e falta de terapia eficaz para doena renal crnica em adultos. Diante dos dados apresentados nesta diretriz, referentes prevalncia mais alta da doena renal crnica do que previamente reconhecido, o Grupo de Trabalho de opinio que a questo da realizao rotineira de mais exames em adultos deve ser reconsiderada. O Grupo de Trabalho era de opinio que uma adequada avaliao clnica dos adultos com risco aumentado para doena renal crnica deveria incluir os itens apresentados na Tabela 18. A maioria desses itens rotineiramente realizada em indivduos com risco aumentado para doena renal crnica. Alm disso, a maioria desses itens de baixo custo. Estas diretrizes devem permitir uma clara avaliao do risco e classificao dos indivduos. Tabela 18. Avaliao Clnica de Pacientes com Risco Aumentado para Doena Renal Crnica

33

Todos os Pacientes Medida da presso arterial Creatinina srica para estimativa da TFG Razo protena/creatinina ou albumina/creatinina em amostra da primeira urina da manh ou isolada aleatria, sem tempo determinado Exame do sedimento urinrio ou de fita reagente para hemcias e leuccitos Pacientes Selecionados, Dependendo dos Fatores de Risco Exame de imagem por ultra-som (por exemplo, em pacientes com sintomas de obstruo do trato urinrio, infeco ou clculo ou histrico familiar de doena policstica dos rins) Eletrlitos sricos (sdio, potssio, cloreto e bicarbonato) Concentrao ou diluio urinria (densidade ou osmolalidade) Acidez urinria (pH)

AVALIAO DAS DOSAGENS LABORATORIAIS PARA O DIAGNSTICO CLNICO DA DOENA RENAL A definio da doena renal crnica e a identificao de seus estgios depende da determinao da TFG, da proteinria e de outros marcadores da doena renal. Esta seo tem por objetivos avaliar a preciso das equaes preditivas para a estimativa do nvel da TFG a partir da creatinina srica, a preciso das razes de concentrao protena/creatinina em amostras isoladas de urina sem tempo determinado (spot) para determinar a taxa de excreo proteica, e a utilidade de marcadores de leso renal alm da proteinria. O Grupo de Trabalho avaliou estudos segundo os mtodos aceitos de avaliao de exames diagnsticos. A fim de oferecer uma reviso mais abrangente, o Grupo de Trabalho procurou integrar a reviso sistemtica de questes especficas com diretrizes e recomendaes j existentes. Diretriz N 4. Estimativa da TFG A estimativa da TFG o melhor ndice para avaliar o nvel da funo renal. O nvel da TFG deve ser estimado por meio de equaes preditivas que levam em conta a concentrao de creatinina srica e algumas ou todas das seguintes variveis: idade, sexo, raa e dimenso corporal. As seguintes equaes fornecem estimativas teis da TFG: Em adultos, as equaes do Estudo MDRD e de Cockroft-Gault; Em crianas, as equaes de Schwartz e de Counahan-Barratt. A concentrao de creatinina srica isoladamente no deve ser usada para avaliar o nvel de funo renal.

34

Os laboratrios de anlises clnicas devem fornecer uma estimativa da TFG, obtida por meio de uma equao preditiva, alm de informar a dosagem de creatinina srica. Os fabricantes de auto-analisadores e os laboratrios de anlises clnicas devem calibrar as dosagens para creatinina srica utilizando um padro internacional. A medio da depurao (clearance) da creatinina atravs de coleta de urina em tempo determinado (por exemplo, 24 horas) no melhora a estimativa da TFG em relao quela fornecida pelas equaes preditivas. Uma amostra de urina de 24 horas fornece informaes teis para: Estimativa da TFG em indivduos com ingesto alimentar especial (dieta vegetariana, suplementos com creatina) ou massa muscular fora do padro usual (amputao, m nutrio, perda muscular); Determinao da dieta e do estado nutricional; Necessidade de iniciar dilise. A TFG no de fcil medio na prtica clnica. A medida da TFG mais amplamente usada baseia-se na concentrao da creatinina srica. Como mostra a Figura 6, a creatinina srica por si s no fornece uma estimativa acurada do nvel da TFG. A depurao de creatinina em urina de 24 horas mais precisa, mas inconveniente. Figura 6. Relao da Depurao de Creatinina e Creatinina Srica com a TFG (Depurao de Inulina) em Pacientes com Doena Glomerular

Traduo:

[Ordenada]: Ccreatinina, ml/min/1,73m2 [Abscissa] : Cinulina, ml/min/1,73m2

[Ordenada]: Creatinina srica, mg/dl [Abscissa] : Cinulina, ml/min/1,73m2

35

As Figuras 7 e 8 mostram que as estimativas da TFG baseadas em equaes como a equao de Cockcroft e Gault ou a equao do Estudo MDRD fornecem uma estimativa mais precisa da TFG do que a creatinina srica isolada. A Tabela 19 apresenta as equaes recomendadas para a estimativa da TFG em adultos e em crianas. Figura 7. Estimativas da TFG vs. Medidas da TFG na Coorte Basal do Estudo MDRD

Traduo

[Ordenada 1]: Recproca da Concentrao de Creatinina Srica (100dl/mg) [Abscissa 1] : TFG (ml/min/1,73m2) [Ordenada 2]: Depurao de Creatinina Estimada Atravs da Equao de Cockcroft-Gault (ml/min/1,73m2) [Abscissa 2] : [Ordenada 3]: [Abscissa 3] : TFG (ml/min/1,73m2) TFG Prevista Utilizando a Equao 7 (ml/min/1,73m2) TFG (ml/min/1,73m2)

Figura 8. Acurcia das Diferentes Estimativas da TFG em Adultos [Ordenada]: Acurcia, %

36

[Abscissa] : Recproca da CrS Equao 7 do Estudo MDRD Equao CockcroftGault Depurao Recproca Equao de Creatinina CrS [C] Cockcroftde 24 Horas Gault [C] Depurao de Creatinina de 24 Horas [C]

Equao MDRD Abreviada

[No interior do grfico]: % Dentro de 50% o % Dentro de 30% Tabela 19. Equaes Desenvolvidas para Predizer a TFG em Adultos e Crianas com Base na Creatinina Srica
Equao Autor, Ano (N de indivduos) Equao de Cockcroft-Gault Cockcroft, 1976 (N = 236) Equao do Estudo MDRD, somente variveis sricas negro) Levey, 1999 (N = 1070, 558 no grupo de validao) Equao do Estudo MDRD Abreviada Levey, 2000 (N = 1070, 558 no grupo de validao) Frmula de Schwartz Schwartz, 1976 (N = 186) Equao de Counahan-Barratt Counahan, 1976 (N = 108) Equao CCr (ml/min) = (140 Idade)x Peso x 0,85 (se for mulher) 72 x CrS TFG (ml/min/1,73m2) = 170 x (CrS )-0,999x (Idade)-0,176 x (NUS)-0,176 x (Alb)-1,318 x (0,762 se for mulher) x (1,180 se for

TFG (ml/min/1,73m2) = 186 x (CrS )-1,154 x (Idade)-0,203 x (0,742 se for mulher) x (1,210 se for afro-americano)

CCr (ml/min) = 0,55 x Altura CrS

TFG (ml/min/1,73m2) = 0,43 x Altura CrS 37

Abreviaes e unidades: TFG = taxa de filtrao glomerular; CCr = depurao de creatinina; CrS = creatinina srica em mg/dl; Idade, em anos; Peso, em kg; NUS = nitrognio urico srico em mg/dl; Alb = albumina srica em g/dl..

A equao de Cockcroft-Gault provavelmente a frmula mais usada para estimar a TFG em adultos. A equao de Cockcroft-Gault foi desenvolvida para estimar a depurao da creatinina e, por isso, superestima a TFG. Esta equao foi desenvolvida em uma amostra de homens e um fator de correo foi proposto para as mulheres. A acurcia desta equao em predizer a depurao de creatinina na urina de 24 horas foi avaliada em muitas publicaes. Ela requer a medida do peso corpreo, o que pode ser um inconveniente, e d o resultado da TFG na unidade ml/min em vez de ml/min/1,73m2, o que til para a dosagem de drogas, mas dificulta a comparao com valores normais ou com nveis de TFG que correspondam aos estgios da doena renal crnica, como definidos pelo Grupo de Trabalho. Alguns estudos padronizaram os resultados por rea de superfcie corprea. Outros estudos sugeriram que se usasse a massa corprea magra em vez do peso total, especialmente para indivduos obesos. A equao do Estudo MDRD fornece uma estimativa clinicamente til da TFG (at aproximadamente 90ml/min/1,73m2). A equao do Estudo MDRD tem as vantagens de ter sido derivada com base em: TFG medida diretamente pelo depurao urinria do 125I-lotamalato; Uma amostra grande com mais de 500 indivduos portadores de diversas doenas renais; Incluso de participantes euro-americanos e afro-americanos; Validao em outro grupo grande de indivduos (n>500), como parte de sua elaborao. Esta equao fornece estimativas da TFG padronizadas por rea de superfcie corprea, tornando desnecessria a medio da altura ou do peso. A verso abreviada fcil de implementar, uma vez que requer apenas a creatinina srica, idade, sexo e raa. Em um estudo, ela foi mais acurada do que a medida da depurao de creatinina de 24 horas. possvel que a equao do Estudo MDRD seja superior s equaes anteriores, mas, por enquanto, os dados ainda so bastante limitados. Embora esta equao seja mais difcil de memorizar e de calcular mo do que a equao de Cockcroft-Gault, ela est disponvel na Internet (www.kdoqi.org), podendo ser facilmente programada ou importada para calculadoras e sistemas laboratoriais. A Tabela 20 mostra os valores de creatinina srica que podem ser utilizados para identificar indivduos com TFG estimada de 60ml/min/1,73m2 ou menos, para adultos de diferentes idades, sexos e etnias. Todos os valores esto bem abaixo de 2,0mg/dl, o que corresponde a uma TFG estimada na faixa de 2551ml/min/1,73m2, dependendo da idade, sexo e grupo tnico. Em outras palavras, mesmo com elevaes pequenas da concentrao da creatinina srica, o nvel de funo renal pode estar substancialmente reduzido.

38

Tabela 20. Creatinina Srica Correspondente a uma TFG de 60ml/min/1,73m2 pelas Equaes do Estudo MDRD Abreviado e de Cockcroft-Gault
Equao do Estudo MDRD Euro-americanos Idade (Anos) Mulheres 30 40 50 60 70 80 1,47 1,39 1,34 1,30 1,26 1,23 0,95 1,13 1,08 1,03 1,00 0,97 1,46 1,73 1,65 1,58 1,53 1,49 1,12 1,34 1,27 1,22 1,18 1,15 1,00 1,83 1,67 1,50 1,33 1,56 1,42 1,28 1,13 1,17 0,85 0,99 Homens Afro-americanos Mulheres Homens Equao de CockcroftGault Mulheres Homens

Os clculos desta tabela pressupem um peso de 72kg e uma rea de superfcie corporal (ASC) de 1,73m2. Para a creatinina srica, as unidades so mg/dl (multiplicando por 88,4 mol/l = 1mg/dl). Equao abreviada do Estudo MDRD: TFG = 186 x (CrS )-1,154 x (Idade)-0,203 x (0,742 se for mulher) x (1,210 se for negro) Equao de Cockcroft-Gault: CCr (ml/min) = (140 Idade) x Peso x (0,85 se for mulher) 72 x CrS Abreviaes e unidades: TFG = taxa de filtrao glomerular em ml/min/1,73m2; CrS = creatinina srica em mg/dl; idade, em anos; peso, em kg; CCr = depurao de creatinina.

Vrias frmulas foram desenvolvidas para estimar a TFG em crianas. Duas delas, a frmula de Schwartz e a frmula de Counahan-Barratt, utilizam a proporcionalidade entre TFG e altura/creatinina srica (Tabela 19). As constantes utilizadas nas equaes so diferentes, provavelmente em funo dos diferentes ensaios na determinao da creatinina. Para uma criana de 5 anos com estatura dentro da mdia para a idade (percentil 50), a creatinina srica correspondente a uma TFG de 60ml/min/1,73m2 de 1,0mg/dl pela frmula de Schwartz e de 0,8mg/dl para a frmula de Counahan-Barratt. Este exemplo demonstra que ambas as frmulas podem ser usadas para estimar a funo renal e que mesmo nveis de creatinina srica <1,0ml/dl podem estar associados com funo renal

39

seriamente prejudicada, tanto em crianas pequenas como em adultos com massa muscular reduzida ou desnutridos. Devido falta de padronizao na calibragem dos aparelhos autoanalisadores nos ensaios de creatinina srica, todas essas equaes podem ser imprecisas em indivduos com creatinina na faixa normal ou baixa. Esta impreciso pode ser melhorada se o laboratrio de anlises clnicas utilizar, para o ensaio de creatinina, a mesma calibragem do laboratrio usado na elaborao da equao preditiva. Alm disso, existem outras limitaes para a estimativa da TFG por meio de equaes preditivas que usam a concentrao da creatinina srica. A Tabela 21 apresenta uma lista de situaes clnicas em que medir a depurao pode ser necessrio para estimar a TFG. Tabela 21. Situaes Clnicas em Que Medir a Depurao Pode ser Necessrio para Estimar a TFG

Idades e dimenses corporais extremas Desnutrio ou obesidade graves Doena do msculo esqueltico Paraplegia ou tetraplegia Dieta vegetariana Funo renal com mudanas bruscas Antes ajustar doses de drogas com grande toxicidade que so excretadas pelos rins

Diretriz N 5. Determinao da Proteinria Indivduos normais geralmente excretam quantidades muito pequenas de protena na urina. A excreo persistente de quantidades aumentadas de protena usualmente um marcador de leso renal. A excreo de tipos especficos de protenas, como albumina ou globulinas de baixo peso molecular, depende do tipo de doena renal existente. A excreo aumentada de albumina um marcador sensvel da doena renal crnica causada por diabetes, doena glomerular e hipertenso. A excreo aumentada de globulinas de baixo peso molecular um marcador sensvel de alguns tipos de doena tbulo-intersticial. Nesta diretriz, o termo proteinria refere-se excreo urinria aumentada de albumina, outras protenas especficas ou protena total; albuminria refere-se especificamente excreo urinria aumentada de albumina. Microalbuminria refere-se excreo de albumina acima da faixa normal,
40

mas abaixo do nvel de deteco atravs de exames de protena total. As diretrizes para a deteco e a monitorizao da proteinria em adultos e em crianas so diferentes por causa de diferenas na prevalncia e no tipo de doena renal crnica. Diretrizes para Adultos e Crianas: Na maioria das circunstncias, amostras isoladas de urina devem ser utilizadas para detectar e monitorar a proteinria, tanto em crianas como em adultos. Geralmente, para essas avaliaes no necessrio coleta de urina em tempo determinado (durante a noite ou em 24 horas), tanto em crianas como em adultos. So preferveis amostras da primeira urina da manh, mas amostras aleatrias so aceitveis se amostras da primeira urina no estiverem disponveis. Na maioria dos casos, para a deteco da proteinria, aceitvel a triagem com fitas reagentes: Fitas reagentes padro para urina so aceitveis para detectar o aumento da protena urinria total. Fitas reagentes especficas para albumina so aceitveis para detectar albumina. Pacientes com teste de fita positivo (1+ ou maior) devem ser submetidos confirmao da proteinria, por meio de dosagem quantitativa (razo protena/creatinina ou albumina/creatinina) no prazo de 3 meses. Pacientes com dois ou mais exames quantitativos positivos, feitos com um intervalo de 1 a 2 semanas, devem ser diagnosticados como tendo proteinria persistente e devem ser submetidos s avaliaes e condutas para doena renal crnica, como estabelecido na Diretriz N 2. Em pacientes com doena renal crnica, a proteinria deve ser monitorada por meio de dosagens quantitativas. Diretrizes Especficas para Adultos: Na triagem de adultos com risco aumentado para doena renal crnica, a albumina deve ser dosada em uma amostra isolada de urina, usando-se: Tira reagente especfica para albumina; Razo albumina/creatinina. Na monitorao da proteinria em adultos com doena renal crnica, a razo protena/creatinina em amostras isoladas de urina deve ser dosada usando-se: Razo albumina/creatinina. A razo protena total/creatinina aceitvel se a razo albumina/creatinina for alta (>500 a 1.000mg/g).

41

Diretrizes Especficas para Crianas sem Diabetes: Na triagem para deteco de doena renal crnica em crianas, a protena urinria total deve ser dosada em uma amostra isolada usando-se: Tira reagente padro para urina; Razo protena total/creatinina. Deve-se excluir proteinria ortosttica por meio de dosagens repetidas da primeira urina da manh, se o achado inicial de proteinria tiver sido obtido em uma amostra aleatria. Na monitorizao da proteinria em crianas com doena renal crnica, a razo protena total/creatinina deve ser dosada em amostras isoladas de urina. Diretrizes Especficas para Crianas com Diabetes: A triagem e a monitorizao de crianas ps-pberes com diabetes h 5 ou mais anos devem seguir as diretrizes para adultos. A triagem e a monitorizao das demais crianas com diabetes devem seguir as diretrizes para crianas sem diabetes. A NKF publicou em 1999 um artigo de tomada de posio sobre a avaliao e a conduta em adultos com albuminria. A iniciativa, conhecida como Proteinria, Albuminria, Determinao de Riscos, Deteco e Eliminao (sigla em ingls: PARADE), enfatiza os achados referentes proteinria como fator de risco para doena cardiovascular, proteinria como mediador e marcador da doena renal evolutiva e proteinria macia persistente como fator inicial que leva sndrome nefrtica. No ano 2000, foi publicado um relatrio de acompanhamento sobre a avaliao e a conduta nos casos de proteinria e sndrome nefrtica em crianas. O Grupo de Trabalho usou as recomendaes do PARADE na elaborao de suas recomendaes para exames laboratoriais e avaliao da proteinria e da albuminria. Os algoritmos recomendados pelo PARADE fazem uma distino entre indivduos com risco alto para doena renal crnica vs. indivduos saudveis assintomticos. Esses algoritmos foram modificados pelo Grupo de Trabalho, com a colaborao de membros do Grupo de Trabalho do PARADE (Figura 9). O algoritmo para adultos e crianas com risco aumentado (lado direito) comea com o exame de uma amostra isolada aleatria de urina por meio de tira reagente especfica para albumina. Como alternativa, o teste poderia comear com a dosagem da razo albumina/creatinina em uma amostra isolada de urina. O algoritmo para indivduos saudveis assintomticos (lado esquerdo) no exige exame especfico de albumina. Este algoritmo til em crianas sem diabetes. Ambos os algoritmos necessitam de repetio dos exames com testes quantitativos para se determinar se a proteinria persistente. Somente indivduos com proteinria persistente so diagnosticados como tendo doena renal crnica. Figura 9. Avaliao da Proteinria em Pacientes sem Doena Renal Conhecida
42

Avaliao para proteinria Sem risco Tira reagente padro > 1+ Negativo/trao Com risco Tira reagente especfica para albumina Negativo Positivo

Razo protena total/creatinina > 200 mg/g < 200 mg/g

Razo albumina/creatinina < 30 mg/g > 30 mg/g

Verificar novamente nas avaliaes peridicas de sade Avaliao diagnstica


43

Tratamento

Consulta

A Tabela 22 mostra causas comuns de resultados falsos na dosagem de rotina da albumina ou da protena total na urina. Tabela 22. Causas Comuns de Resultados Falsos em Dosagens Rotineiras de Albumina ou Protena Total na Urina
Falsos Positivos . Hidratao Desidratao aumenta a concentrao de protena na urina Hematria Hematria aumenta a quantidade de protena na urinaa Exerccio fsico Exerccio fsico aumenta a excreo de protena na urina, especialmente de albumina Infeco Infeco urinria pode causar a produo de protenas pelo microorganismo e reaes celulares a ele Protenas urinrias diferentes da albumina . Estas protenas geralmente no reagem to intensamente como a albumina aos mtodos de rotina para dosagem de protena reagentes . Agentes farmacolgicos* Urina extremamente alcalina (pH>8) podem reagir com as tiras reagentes, dando origem a cor falsamente indicando a presena de protena . com tiras . . Hidratao excessiva diminui a concentrao de protena na urina . Falsos Negativos

* Ou outras circunstncias causando sensvel aumento da alcalinidade urinria


A hematria associada com a presena de protenas mensurveis pelos mtodos mais sensveis (p. ex., aqueles que medem baixos nveis de albumina). Fitas com mltiplos
a

44

reagentes freqentemente daro leitura de hemoglobina, indicando a hematria como causa do aumento da albuminria/ proteinria.

Diretriz N 6. Marcadores de Doena Renal Crnica Diferentes da Proteinria Alm da proteinria outros marcadores de leso renal incluem alteraes no sedimento urinrio e nos exames de imagem. Certas associaes de marcadores definem a apresentao clnica de alguns tipos de doena renal crnica. So necessrios novos marcadores para detectar leses renais que ocorrem antes da reduo da TFG em outros tipos de doenas renais crnicas. Exames do sedimento urinrio ou fita reagente para hemcias e leuccitos devem ser realizados em pacientes com doena renal crnica e em indivduos com risco aumentado de desenvolverem doena renal crnica. Estudos de imagem dos rins devem ser realizados em pacientes com doena renal crnica e em indivduos selecionados com risco aumentado de desenvolverem doena renal crnica. Embora alguns marcadores urinrios novos (tais como protenas tubulares ou de baixo peso molecular e clulas mononucleares especficas) se mostrem promissores quanto sua utilidade futura, eles no devem ser usados para tomar decises clnicas no presente. A excreo urinria anormal de albumina e de protena total um indicador altamente sensvel de doena glomerular. Entretanto, os resultados dos exames de sedimento urinrio e estudos de imagem dos rins, tambm podem sugerir outros tipos de doena renal crnica, incluindo doenas de origem vascular, tbulo-intersticial e cstica dos rins. O exame do sedimento urinrio, especialmente em conjunto com a determinao da proteinria, til na deteco da doena renal crnica e na identificao do tipo de doena renal. O exame do sedimento urinrio recomendado em pacientes com doena renal crnica e deve ser considerado nos indivduos com risco aumentado de desenvolver doena renal crnica. A Tabela 23 apresenta um breve guia para a interpretao da proteinria e das anormalidades do sedimento urinrio. Tabela 23. Interpretao da Proteinria e das Anormalidades do Sedimento Urinrio como Marcadores da Doena Renal Crnica
Anormalidade Predominante no Exame de Urina [Ttulos das colunas, na vertical]:

45

Hemcias Cilindros eritrocitrios* Leuccitos Cilindros leucocitrios Clulas tubulares Cilindros celulares Cilindros granulosos Gordura** Razo protena-total/creatinina Doena Renal Associada + + + + + + Glomerulonefrite proliferativa ou nefrite hereditria Nefrite hereditria ou doena de pequenos vasos (microangiopatia) Doena cstica dos rins, neoplasias do rim ou leses do trato urinrio no renais + + + + + + + 200-1.000 Nefrite tbulo-intersticial mg/g <200mg/g Leses do trato urinrio no renais Podem estar presentes em todos os tipos de doena renal, mas so mais abundantes na necrose tubular aguda (a causa mais comum de insuficincia renal aguda)

ou

>1.000 mg/g

Doena renal diabtica e glomerulopatias no-inflamatrias

200-1.000 Glomerulopatia no-inflamatria, doena mg/g tbulo-intersticial no-inflamatria doenas que afetam artrias de mdio calibre

Modificado com autorizao15. * A deteco de cilindros eritrocitrios requer preparao cuidadosa e exame rigoroso e repetido em amostras de urina fresca. Em pacientes com glomerulonefrite proliferativa,
46

mesmo em condies ideais, os cilindros eritrocitrios nem sempre podero ser detectados. ** Corpos gordurosos ovais, cilindros gordurosos, gordura livre

Os valores de corte no so exatos.

Smbolos: + = anormalidade presente; = anormalidade ausente; + = a anormalidade pode estar presente ou ausente.

As fitas reagentes para urina tm sensibilidade para a deteco de hemcias (hemoglobina), neutrfilos e eosinfilos (esterase leucocitria) e bactrias (nitritos). Assim sendo, geralmente no necessrio o exame do sedimento urinrio para detectar esses elementos figurados. Entretanto, as fitas reagentes no conseguem detectar clulas do epitlio tubular, gordura ou cilindros na urina. Alm disso, as fitas reagentes tambm no detectam cristais, fungos ou parasitas. Para a deteco dessas anormalidades necessrio o exame do sedimento urinrio. A escolha do exame do sedimento urinrio ou da fita reagente depende do tipo de doena renal que esta sendo considerada. Resultados anormais obtidos em estudos por imagem sugerem uma doena urolgica ou uma doena renal intrnseca. Estudos por imagem so recomendados em pacientes com doena renal crnica e em pacientes com risco aumentado de desenvolverem doena renal crnica devido a clculos do trato urinrio, infeces, obstruo, refluxo vesculo-ureteral ou doena renal policstica. A Tabela 24 fornece uma breve viso geral das possveis interpretaes das anormalidades encontradas em estudos de imagem. O exame por ultra-som particularmente til e no est associado a risco de exposio a radiao ou contraste. Tabela 24. Interpretao das Anormalidades Observadas em Estudos por Imagem como Marcadores de Leso Renal
Modalidade do Exame / Caracterstica Ultra-sonografia Aspecto geral clculos Ecogenicidade aumentada Rins pequenos hiperecognicos Rins grandes Pode mostrar nefrocalcinose ou Doena Renal Associada

pequenos, hidronefrose, cistos ou massas. Pode indicar doena cstica ou doena renal medicamentosa. Geralmente indicam doena renal crnica. Geralmente indicam tumores, doenas infiltrativas ou doenas causadoras da sndrome nefrtica. Disparidades de tamanho e Sugerem doenas vasculares, urolgicas ou

47

cicatrizes Avaliao por Doppler

tbulo-intersticiais, causadas por clculos ou infeco. Pode ser til na investigao de trombose venosa, mas nem tanto em casos de estenose arterial. Pode revelar assimetria de tamanho ou funo renal, presena de clculos obstrutivos, tumores, cicatrizes ou ductos coletores dilatados no rim esponjoso medular. Pode mostrar obstruo, tumores (p.ex., angiomiolipoma), cistos ou clculos ureterais. A TC helicoidal com contraste pode mostrar locais de estenose anatmica da artria renal. Pode mostrar leses slidas, trombose venosa renal, cistos, etc. A angiografia por RM usando-se gadolnio pode ser til em pacientes com funo renal diminuda. Podem revelar assimetria de tamanho ou funo dos rins, evidncias funcionais de estenose arterial renal, pielonefrite aguda ou cicatrizes.

Urografia excretora (UE)

Tomografia computadorizada (TC)b

Ressonncia magntica (RM)

Renogramas radioisotpicosc

Esta modalidade foi amplamente suplantada pela tomografia computadorizada, embora continue sendo til para a descrio de pequenos detalhes do sistema coletor. b Com ou sem contraste. c Renograma com captopril, mercaptoacetiltriglicina (MAG3), cido dimercapto-succnico (DMSA)
a

Algumas constelaes de anormalidades observadas em exames de sangue e de urina ou em estudos por imagem compreendem apresentaes clnicas especficas da doena renal. A Tabela 25 define estas apresentaes de acordo com a TFG, os marcadores de doena renal e outras caractersticas clnicas. A Tabela 26 descreve as apresentaes mais freqentes de cada tipo de doena renal crnica. Tabela 25. Apresentaes Clnicas da Doena Renal
TFG Sedimento Estudos Outras Apresentaes (ml/min/1,73m2) Proteinria Urinrio de Imagem Caractersticas Clnicas TFG diminuda: 15-89 NA NA NA Complicaes .

48

devido da TFG Insuficincia Uremia renal: Sndrome nefrtica (nefrite): Sndrome nefrtica (nefrose): <15 ou em tratamento por dilise NA Geralmente Hemcias e >1500mg/d cilindros ou >1000mg/g eritrocitrios de creatinina NA >3500mg/d ou >3000mg/g de creatinina Cilindros NA gordurosos, corpos gordurosos ovais, com ou sem hemcias e cilindros eritrocitrios Sndromes Anormalidades tubulares: eletrlitos, de creatinina urina Doena renal Geralmente com sintomas devido a de trato urinrio: NA Geralmente <1500mg/d ou <1000mg/g de creatinina NA Geralmente anormal infeces do trato urinrio, clculos ou obstruo . Anormalidades >90 ao exame de urina assintomticas (proteinria, hematria, piria ou outras): <3500mg/d ou <3000mg/g de creatinina Hemcias NA com ou sem cilindros eritrocitrios, leuccitos com ou sem cilindros leucocitrios, clulas ou cilindros tubulares Sem sintomas incapacidade de concentrar a Geralmente normal Geralmente <1500mg/d ou <1000mg/g Geralmente normal Geralmente normal dos lquidos e NA . Edema, HAS NA NA NA

. Edema, albumina srica baixa, lipdios sricos elevados

49

Anormalidades Sem radiolgicas assintomticas:

>90

Geralmente normal

Geralmente normal

Hidronefrose, clices sintomas dilatados, dutos coletores dilatados (na UE), cistos, assimetria de tamanho ou funo renal

. Hipertenso HA causada por doena renal: Modificado com autorizao15. Abreviaturas e smbolos: UE = urografia excretora; HAS = hipertenso arterial sistmica; NA = no se aplica; + pode estar presente ou ausente NA + + +

50

Tabela 26. Relao entre Tipos de Doena Renal e Apresentao Clnica


Doena Renal Doena renal diabtica (tipo 1 e tipo 2) Doenas glomerulares Glomerulonefrite proliferativa Doenas no-inflamatrias Doenas vasculares Grandes vasos Vasos mdios Pequenos vasos HA devido a doena renal, anormalidades radiolgicas assintomticas HA devido a doena renal, anormalidades assintomticas no exame de urina (proteinria) HA devido a doena renal, anormalidades assintomticas no exame de urina (hematria) Apresentao Clnica Anormalidades assintomticas no exame de urina (proteinria), sndrome nefrtica

Sndrome nefrtica, anormalidades assintomticas no exame de urina (hematria e proteinria) Sndrome nefrtica, anormalidades assintomticas no exame de urina (proteinria)

Doenas tbulo-intersticiais Nefrite tbulo-intersticial

Doena renal com sintomas de trato urinrio, sndromes tubulares,anormalidades assintomticas no exame de urina (piria, clulas tubulares), anormalidades radiolgicas assintomticas, efeito da concentrao urinria Sndromes tubulares, anormalidades assintomticas exame de urina (proteinria, piria, clulas tubulares ou cilindros granulares), anormalidades radiolgicas assintomticas

Doenas no-inflamatrias no

Doenas csticas

Sintomas de trato urinrio, anormalidades assintomticas no exame de urina, anormalidades radiolgicas assintomticas

Doena no transplante renal Rejeio crnica HAS devido a doena renal, anormalidades assintomticas no exame de urina (piria, proteinria) Toxicidade de drogas HAS devido a doena renal

51

Glomerulopatia do transplante Anormalidades assintomticas no exame de urina (proteinria) Doena recorrente Sndrome nefrtica, anormalidades assintomticas no exame de urina (proteinria, hematria)

ASSOCIAO DOS NVEIS DE TFG COM COMPLICAES EM ADULTOS


Muitas das complicaes da doena renal crnica podem ser prevenidas ou adiadas pela deteco e tratamento precoces. O objetivo dessa seo rever a associao dos nveis de TFG com complicaes da doena renal crnica e determinar o estgio da doena renal crnica quando as complicaes aparecem. O Grupo de Trabalho reviu estudos transversais que relacionavam manifestaes de complicaes e os nveis de funo renal. Os dados de NHANES III tambm foram analisados. Devido s diferentes manifestaes das complicaes da doena renal crnica em crianas, especialmente durante o crescimento e desenvolvimento, o Grupo de Trabalho limitou o escopo da reviso de evidncias aos adultos. Um Grupo de Trabalho separado ser necessrio para tratar sobre esse tema em crianas. O Grupo de Trabalho no procurou rever as evidncias quanto avaliao e controle de complicaes da doena renal crnica. Este um assunto de diretrizes de prtica clnica passadas e futuras da Fundao Nacional do Rim e outros grupos, referenciados no texto. Achados representativos so apresentados nas Figuras 10 e 11, por estgio da doena renal crnica, mostrando uma maior prevalncia de cada complicao com TFG mais baixa, e um nmero mdio maior de complicaes por pessoa e prevalncia mais elevada de complicaes mltiplas com TFG mais baixa. Alm da hipertenso, as complicaes no so comuns at que a TFG esteja abaixo de 60 ml/min/1,73 m2. A Tabela 27 sugere uma avaliao adicional a ser realizada em pacientes com TFG < 60 ml/min/1,73 m2, baseada na opinio do Grupo de Trabalho. Figura 10. Prevalncia de pacientes pelo Nmero de Anormalidades por Nvel de TFG (NHANES III) Ordenada: Proporo da Populao (%) Abcissa: TFG estimada (ml/min/1,73m2) * 140/90 ou medicao anti-hipertensiva tendncia-p < 0.001 para cada anormalidade

52

Hipertenso Incapaz de andar 400 m Clcio srico < 8.5 mg/dl

Hemoglobina < 12,0 g/dl Albumina srica < 3,5 g/dl Fsforo srico > 4,5 mg/dl

Prevalncia estimada de complicaes selecionadas por categoria de TFG estimada, em

participantes do NHANESIII com idade 20 anos, de 1988 a 1994. Estas estimativas no foram ajustadas para idade, cuja mdia 33 anos maior para faixa de TFG de 15 a 29 ml/min/1,73m2 do que aquela para uma TFG 90 ml/min/1,73m2. Figura 11. Proporo de Pacientes pelo Nmero de Anormalidades pelo Nvel de TFG (NHANES III)

Ttulo: Nmero Mdio de Complicaes*


53

Ordenada: Proporo da Populao (%) Abcissa: TFG estimada (ml/min/1,73m2) * tendncia-p < 0.001 para cada anormalidade 1 Complicao Complicaes 2 Complicaes 3 Complicaes 4

Estimativa da distribuio do nmero de complicaes apresentadas na figura por categoria de TFG estimada entre participantes do NHANESIII com idade 20 anos, de 1988 a 1994. Essas estimativas no esto ajustadas para idade, cuja mdia 33 anos maior para a faixa de TFG de 15 a 29 ml/min/1,73m2 do que aquela para uma TFG 90 ml/min/1,73m2.

Tabela 27. Intervenes Clnicas Adicionais para Adultos com TFG < 60 ml/min/1,73 m2
Problema Clnico Anemia Parmetros a serem avaliados Hemoglobina Desnutrio Peso Albumina srica Histria diettica Avaliao subjetiva global (ASG) PTH srico Clcio srico Fsforo srico Possveis Parmetros Adicionais a serem avaliados (Veja outros critrios) Se estiver anmico: ndices de hemcias Contagem de reticulcitos Avaliao de ferro (ferro srico, capacidade de ligao total, porcentagem de saturao da transferrina e ferritina) Exame de sangue oculto nas fezes Avaliao clnica para condies de comorbidade Se estiver desnutrido Coleta de urina de 24 h para avaliao de excreo de nitrognio ureco Registro alimentar para ingesto de protena e energia, avaliao clnica para condies de comorbidade Se anormal: Considerar os nveis de vitamina D Considerar radiografias sseas Considerar DEXA Se sintomtico: Exame neurolgico, incluindo estado mental Eletrlitos sricos Avaliao clnica para condies de comorbidade Considerar a avaliao da velocidade de conduo nervosa Considerar avaliao do EEG/sono Se anormal: Avaliao clnica para condies de comorbidade Educao para auto-controle Reabilitao fsica Tratamento para sade mental Suporte social Reabilitao vocacional

Doena ssea

Neuropatia

Parestesias Anormalidades do estado mental Distrbios de sono Pernas inquietas Instrumentos padronizados e auto-aplicveis, como: Planilhas Dartmouth COOP DUKE/EDUSOI SF-36 KDQOL

Capacidade funcional e BemEstar Reduzidosa

Sintomas, capacidade fsica, depresso, atividades de trabalho e usuais, aspectos sociais DEXA, absormetria de raios-X de dupla energia (densitometria ssea); EEG,

Abreviaes:

eletroencefalograma

54

Diretriz 7. Associao dos nveis de TFG com hipertenso. Presso arterial elevada tanto uma causa quanto uma complicao da doena renal crnica. Como complicao, a hipertenso pode se desenvolver no incio do curso da doena renal crnica e est associada com conseqncias adversas, particularmente com a perda mais rpida da funo renal e desenvolvimento de doena cardiovascular. A presso arterial deveria ser rigorosamente monitorada em todos os pacientes com doena renal crnica. O tratamento da hipertenso na doena renal crnica deveria incluir especificao dos nveis-alvo de presso arterial, terapia nofarmacolgica e agentes anti-hipertensivos especficos para a preveno do progresso da doena renal (Diretriz 13) e desenvolvimento da doena cardiovascular (Diretriz 15).

Os consensos nos Estados Unidos e em outros pases definem a hipertenso em adultos como sendo presso arterial sistlica maior do que 140 mmHg e/ou presso arterial diastlica maior do que 90 mmHg. O Sexto Relatrio do Comit Conjunto Nacional para Preveno, Deteco, Avaliao e Tratamento da Presso Arterial Alta (JNC-VI) classifica os nveis de presso arterial em categorias, como mostrado na Tabela 28. Tabela 28. Classificao da Presso Arterial para Adultos com Idade 18 anos (JNC-VI)
Categoria Presso Sangnea Sistlica (mm Hg) < 120 < 130 130 139 140 140 159 160-179 180 Presso Sangnea Diastlica (mm Hg) e < 80 e < 85 ou 85-89 ou 90 ou 90-99 ou 100-109 ou 110

tima Normal Alta Normal Alta Estgio 1 Estgio 2 Estgio 3 Reimpresso com permisso

A prevalncia de presso arterial alta est relacionada ao nvel de TFG. Pacientes com doena renal crnica tm uma elevada prevalncia de presso arterial alta, mesmo quando a TFG est levemente reduzida (Figura 12). A prevalncia de hipertenso entre os indivduos que participaram da NHANES III, especialmente com TFG > 60 ml/min/1,73m2, menor do que em estudos com
55

pacientes com doena renal crnica, provavelmente porque nem todos os indivduos com TFG nessa faixa do NHANES III tinham doena renal crnica. Figura 12. Prevalncia de Presso Arterial Elevada em Relao ao Nvel de

TFG no Estudo MDRD

Ordenada: % de hipertensos Abcissa: TFG mdia (ml/min/1,73m2) Figura 13. Prevalncia de Presso Arterial Elevada em relao ao Nvel de TFG, Ajustada para a Idade de 60 Anos (NHANES III)

Ordenada: Proporo da populao (%) Abcissa: TFG estimada (ml/min/1,73m2)

56

A hipertenso no controlada adequadamente em pacientes com doena renal crnica (Figura 14 e Figura 15). Entre os indivduos com funo renal reduzida e elevada presso arterial, 75% receberam tratamento. Entretanto, somente 11% dos indivduos com presso arterial elevada e creatinina srica elevada tinham presso arterial < 130/85 mmHg e 27% tinham presso arterial < 140/90. Os indivduos tratados tinham presso arterial mdia de 147/77 mmHg, com 48% recebendo apenas uma medicao anti-hipertensiva. Portanto, parece que esforos adicionais sero necessrios para reduzir a presso arterial sistlica. A associao de drogas pode ser necessria para a maioria dos pacientes. Figura 14. Prevalncia de Creatinina Srica Elevada em Relao a Categoria de Presso Arterial na JNC-VI e Auto-Relato de Tratamento com Medicaes AntiHipertensivas (NHANES III) Ordenada: Prevalncia, % Ttulo da abcissa: Categoria de PA Valores da abcissa: tima, Normal, Alta Normal, Estgio 1, Estgio 2, Estgio 3, Todas

No-tratado Tratado Figura 15. Nmero Estimado de Indivduos com Creatinina Srica Elevada em Relao a Categoria de Presso Arterial na JNC-VI e Auto-Relato de Tratamento com Medicaes Anti-Hipertensivas (NHANES III)

57

Ordenada: Casos em milhares Ttulo da abcissa: Categoria de PA Categorias da abcissa: tima, Normal, Alta Normal, Estgio 1, Estgio 2, Estgio 3, Todas No-tratado Tratado Diretriz 8. Associao do Nvel de TFG com Anemia Geralmente a anemia se desenvolve durante o curso da doena renal crnica e pode estar associada a conseqncias adversas. Pacientes com TFG < 60 ml/min/1,73m2 deveriam ser avaliados quanto a anemia. A avaliao deveria incluir medida dos nveis de hemoglobina. A anemia na doena renal crnica deveria ser avaliada e tratada (veja As Diretrizes de Prtica Clnica para Anemia de Doena Renal Crnica K/DOQI, Diretrizes 1-4), como visto na Figura 16. A deficincia de eritropoietina a causa primria da anemia na doena renal crnica. Outras causas incluem deficincia funcional ou absoluta de ferro, perda de sangue (tanto de oculto como evidente), presena de inibidores urmicos, meia-vida de clulas sangneas reduzida, deficincias de folato ou vitamina B12, ou alguma combinao desses fatores com a deficincia de eritropoietina. Alm disso, pacientes com doena renal crnica podem apresentar problemas hematolgicos subjacentes que contribuem para a anemia. A diretriz anterior de prtica clnica K/DOQI dedicada avaliao e manejo da anemia na doena renal crnica17a; no entanto, essa diretriz enfoca basicamente pacientes tratados por dilise. A presente focaliza a anemia nos estgios iniciais da doena renal crnica. importante saber que as diretrizes anteriores baseavam-se em nveis de creatinina > 2 mg/dl como critrio para avaliar a presena de anemia. O grupo de Trabalho recomenda que as Diretrizes de Anemia K/DOQI sejam
58

atualizados para incorporar TFG estimada < 60 ml/min/1,73m2 para a determinao de anemia, ao invs dos nveis sricos de creatinina previamente mencionados. A medida da hemoglobina, ao invs do hematcrito, o mtodo preferido para avaliar anemia. O Grupo de Trabalho no definiu anemia especificamente, e no se desviou das recomendaes da diretriz K/DOQI previamente publicada em relao ao nvel de hemoglobina que deveria desencadear a avaliao e tratamento. O incio e gravidade da anemia esto relacionados ao nvel de TFG; abaixo de uma TFG de aproximadamente 60 ml/min/1,73m2 existe uma alta prevalncia de anemia. Essas relaes so evidentes na anlise de dados da NHANES III (Figura 17 e Figura 18) assim como em um grande estudo de pacientes com TFG reduzida (Figura 19 e Figura 20). Figura 16.Algartimo de Anemia para Pacientes com Doena Renal Crnica No

TFG < 60

Sim
Verificar Hb

No
Nada a fazer

12,5 (H, M psmenopaudadas) 11.0 (M/prpbere)?

Sim
Investigar
Hemograma completo, ndices, reticulcitos, Ferro: TIBC, FE, Saturao Transferrina; ferritina;sangramentogastrointestinal

No
Normal ? Deficinci a de Fe?

No

Encaminhar para um estudo hematolgico

Sim
Tratar com eritropoetina se indicado

Sim
Tratar com Ferro

59

Anemia no corrigida

Anemia corrigida, acompanhamento peridico

Figura 17. Percentil de Hemoglobina Sangnea em Relao a TFG ajustada para 60 anos (NHANES III) Ordenada: Hemoglobina (g/dl)

Abcissa: TFG Estimada (ml/min/1,73m2) __ __ __ 5 Percentil ------------ Mediana -- -- -- -- 95 Percentil + Dados individuais Figura 18. Prevalncia Ajustada de Adultos com Baixos Nveis de Hemoglobina em Relao a TFG (NHANES III) Ordenada: Proporo da Populao (%) Abcissa: TFG Estimada (ml/min/1,73m2)

________ Hemoglobina < 11 g/dl Intervalo de confiana 95%

---------- Hemoglobina < 13 g/dl vIntervalo de confiana 95%

Figura 19. Percentis de Hemoglobina em Relao a TFG

60

Ordenada: Hemoglobina (g/dl) Abcissa: TFG (ml. min) __ __ __ 5 Percentil de hemoglobina (g/dl)------------ Hemoglobina mediana (g/dl) -- -- -- -- 95 Percentil de hemoglobina (g/dl) 95% intervalo de confiana Figura 20. Prevalncia de Hemoglobina Baixa em Relao a Faixa de Categoria de TFG Ordenada: Prevalncia No-Ajustada Abcissa: TFG (ml/min)

Hgb < 11 g/dl Hgb < 13 g/dl Diretriz 9. Associao do Nvel de TFG com o Estado Nutricional A desnutrio energtico-protica desenvolve-se durante o curso da doena renal crnica e est associada a conseqncias adversas. A baixa ingesto de protena e energia uma causa importante de desnutrio na doena renal crnica.

61

Pacientes com TFG < 60 ml/min/1,73m2 deveriam ser submetidos a avaliao da ingesto de protena e energia do estado nutricional (veja Diretrizes de Prtica Clnica para Nutrio na Insuficincia Renal crnica K/DOQI, Diretrizes 23 e 26).

Diretriz 23. Painis de Medidas Nutricionais para Pacientes No-Dialisados: Para indivduos com IRC (TFG < 20 ml/min) o estado nutricional deveria ser avaliado por medidas seriadas de marcadores incluindo, pelo menos um valor de cada um dos seguintes grupos: (1) Albumina srica; (2) Peso atual livre de edema, adequao do peso corporal (NHANES II) ou avaliao subjetiva global (ASG); e (3) Equivalente protico do aparecimento do nitrgenio normalizado(nPNA) Avaliao diettica e registros alimentares. (Evidncia e Opinio) Diretriz 26. Aconselhamento Nutricional Intensivo para Insuficincia Renal Crnica: O estado nutricional de indivduos com IRC deveria ser monitorado a intervalos regulares. Pacientes com ingesto diettica diminuda ou desnutrio deveriam submeter-se a modificao diettica, aconselhamento e educao, ou terapia nutricional especializada (veja Diretrizes de Prtica Clnica para Nutrio na Insuficincia Renal crnica K/DOQI, Diretrizes 24 e 25).

Diretriz 24. Ingesto de Protena para pacientes No-Dialisados: Para indivduos com insuficincia renal crnica (TFG < 25ml/min) que no esto sob dilise crnica, dever-se-ia considerar a prescrio de dieta restrita pobre em protena, fornecendo 0,60 g de protena/kg/dia. Para indivduos que no aceitam tal dieta ou que so incapazes de manter ingesto diettica de energia adequada a tal dieta, uma ingesto de at 0,75 g de protena/kg/dia deve ser prescrita (Evidncia e Opinio). Diretriz 25. Ingesto Diettica de Energia (IDE) para Pacientes No-Dialisados: A recomendao de energia para indivduos com insuficincia renal crnica (TFG < 25 ml/min) que no esto sob dilise crnica de 35 kcal/kg/dia para aqueles com menos de 60 anos e entre 30-35 kcal/kg/dia para indivduos com 60 anos ou mais (Evidncia e Opinio).

62

Desnutrio energtico-protica (DEP) caracterizada pela insidiosa perda de gordura corporal e de estoques somticos de protena, reduo de concentrao de protena srica e diminuio da capacidade fsica. Enquanto possivelmente existem mltiplos fatores que contribuem para o desenvolvimento da DEP na doena renal crnica, a ingesto reduzida de protena e energia (abaixo da ingesto usual) certamente contribui de maneira importante para esse processo catablico. Outros fatores possveis incluem desajustes hormonais e metablicos, assim como aumento da concentrao de citocinas pr-inflamatrias e protenas de fase aguda. Uma diretriz K/DOQI anterior foi dedicada avaliao e manejo do estado nutricional na doena renal crnica17; entretanto, essa diretriz focalizava primariamente pacientes em tratamento dialtico. O estgio da doena renal crnica no qual a ingesto reduzida de nutrientes associada desnutrio energticoprotica tornam-se prevalentes no foi adequadamente documentado, devido em parte ao fato de que nenhum parmetro isolado fornece uma caracterizao abrangente do estado nutricional. A monitorao tima do estado nutricional requer uma avaliao coletiva de mltiplos parmetros (ou seja, avaliao da protena visceral, massa muscular ou protena somtica, composio corporal). Como resultado, dados para avaliao adequada do estado nutricional em pacientes com doena renal crnica no tm sido adequadamente coletados e freqentemente o incio e a progresso da desnutrio obscurecido pela perda progressiva da funo renal. Essa diretriz fornece evidncia da associao do nvel de TFG com a ingesto diettica o estado nutricional e tenta conectar as recomendaes com as diretrizes K/DOQI anteriores. A partir de Janeiro de 2002, o Medicare passou a cobrir a terapia nutricional para pacientes com doena renal crnica. A terapia nutricional envolve a avaliao do estado nutricional de pacientes com uma condio, doena ou injria que os coloque em risco. Esta inclui a reviso e anlise da histria mdica e diettica, parmetros laboratoriais e medidas antropomtricas. Com base nessa avaliao, escolhem-se as modalidades nutricionais mais adequadas para manejar a condio ou tratar a doena ou injria e incluem o seguinte: Modificao da dieta, aconselhamento e orientao que levem elaborao individual que alcance os objetivos nutricionais e resultados desejados. Terapias nutricionais especializadas incluindo suplementao alimentar para aqueles pacientes incapazes de obter nutrientes adequados somente atravs de ingesto alimentar; nutrio enteral fornecida por meio de sonda enteral para aqueles incapazes de ingerir e digerir os alimentos; e nutrio parenteral por meio de infuso intravenosa para aqueles incapazes de absorver nutrientes.18

63

Atualmente, so pacientes candidatos a receber reembolso por terapia de nutricional aqueles que tiverem TFG < 50 ml/min/1,73m2, ou que receberam transplante renal nos 6 meses anteriores. Esses critrios correspondem aos pacientes nos estgios 3-4 e estgio 5 da Doena Renal Crnica que ainda no necessitam de dilise. A maioria dos pacientes com estgio 5 da DRC que so tratados pela dilise so aceitos para terapia de nutrio mdica por quem lhes ministra a dilise. Portanto, especialmente importante que essas diretrizes abordem adequadamente os estgios iniciais da doena renal crnica. O nvel de ingesto protica e de energia est relacionado ao nvel de TFG; abaixo da TFG de aproximadamente 60 ml/min/1,73m2, h uma alta prevalncia de ingesto de protena e energia diminudas (Figura 21). Figura 21. Associao da Ingesto Diettica com a TFG Painel superior esquerdo: Ordenada: Ingesto protica pelo UNA, g/kg/dia Abcissa: TFG, ml/min/1,73m2 Homens N = 667, P < 0,001 Mulheres N = 394, P < 0,001 Painel superior direito: Ordenada: Ingesto protica pelos registros alimentares, g/kg/dia Abcissa: TFG, ml/min/1,73m2 Homens N = 513, P = 0,052 Mulheres N = 301, P = 0,42 Painel inferior central: Ordenada: Ingesto de energia pelos registros alimentares, kcal/kg/dia Abcissa: TFG, ml/min/1,73m2 Homens N = 513, P = 0,084 Mulheres N = 299, P = 0,26

64

A Diretriz Nutricional 24 K/DOQI recomenda considerar uma ingesto protica de 0,60 g/kg/dia para indivduos com TFG < 25 ml/min (correspondendo aproximadamente aos estgios 4-5 da DRC), mas no determina recomendaes para pacientes com TFG maior. A recomendao de protena para adultos saudveis (RDA) de 0,75 g/kg/dia. O estudo MDRD no foi conclusivo em relao aos benefcios da restrio protica na progresso da doena renal (veja a Diretriz 13 da DRC), mas no houve evidncia do efeito benfico com ingesto protica maior do que a RDA. A opinio do Grupo de Trabalho foi de que a ingesto protica de 0,75 g/kg/dia seria razovel para pacientes em estgios 1-3 da DRC (na ausncia de evidncias de desnutrio), mas os dados no so conclusivos, e recomenda-se uma deciso individualizada. Pacientes com ingesto protica menor do que aproximadamente 0,75 g/kg/dia deveriam ter seu estado nutricional monitorado mais cuidadosamente. A Diretriz Nutricional 25 do K/DOQI recomenda a ingesto de energia de acordo com a idade entre 30 e 35 kcal/kg/d para indivduos com TFG < 25 ml/min (correspondendo aproximadamente aos estgios 4-5 da DRC), mas no determina recomendaes para pacientes com TFG maior. A RDA para ingesto de energia em adultos sadios depende do gasto energtico. A ingesto mdia de energia em adultos nos Estados Unidos menor do que aquela recomendada nas diretrizes de Nutrio K/DOQI . A razo para a maior ingesto de energia em pacientes com TFG < 25 ml/min baseia-se em estudos que demonstram a maior eficincia de utilizao de nitrognio com maior ingesto de energia. Para pacientes em estgios 1-3 da DRC , o Grupo de Trabalho de opinio

65

que a maior ingesto de energia seria razovel somente para pacientes com peso corporal anormalmente baixo ou que apresentam outros sinais de desnutrio. Pacientes com ingesto protica menor do que a RDA (0,75 g/kg/d) deveriam ter consultas freqentes para monitorar o estado nutricional mais atentamente. Alguns estudos indicam que o aconselhamento nutricional intensivo pode auxiliar a manter a ingesto de energia e preservar os marcadores nutricionais adequadamente medida que a TFG diminui. O incio e a gravidade da DEP est relacionada ao nvel de TFG; abaixo de uma TFG de aproximadamente 60 ml/min/1,73m2, h uma prevalncia maior de dano do estado nutricional, refletido por menores valores de albumina srica, transferrina srica, bicarbonato srico, colesterol srico e parmetros antropomtricos (Figuras 22, 23, 24 e 25).

Figura 22. Associao da Albumina Srica com a TFG

- Painel da esquerda: Ordenada: Albumina,g/dl Abcissa: TFG, ml/min/1,73m2 Homens, N = 1065, P = 0,004 Mulheres, N = 696, P < 0,001

- Painel da direita: Ordenada: Probabilidade de albumina< 3,8g/dl Abcissa: TFG, ml/min/1,73m2 Homens, N = 1065, P < 0,001 Mulheres, N = 696, P < 0,001

Figura 23. Associao da Transferrina srica com a TFG - Painel da esquerda: - Painel da direita: Ordenada: Tranferrina, mg/dl Ordenada:Probabilidade de albumina 250mg/dl Abcissa: TFG, ml/min/1,73m2 Abcissa: TFG, ml/min/1,73m2 Homens, N = 1065, P = 0,004 Homens, N = 1065, P < 0,001 Mulheres, N = 696, P < 0,001 Mulheres, N = 696, P < 0,001

<

66

Figura 24. Associao do Colesterol srico com a TFG - Painel da esquerda: Ordenada: Colesterol total, mg/dl Abcissa: TFG, ml/min/1,73m2 Homens, N = 1063, P = 0,052 Mulheres, N = 694, P = 0,63

- Painel da direita: Ordenada: Probabilidade do colesterol total < 160 mg/dl Abcissa: TFG, ml/min/1,73m2 Homens, N = 1063, P = 0,006 Mulheres, N = 694, P = 0,24

Figura 25. Associao da Composio corporal com a TFG Painis da Esquerda Superior: Ordenada: % do Peso Ideal Abcissa: TFG, ml/min/1,73m2 Homens N = 1077, P < 0,001
67

Mulheres N = 702, P = 0,62

68

Central: Ordenada: ndice de Massa Corporal, kg/m2 Abcissa: TFG, ml/min/1,73m2 Homens N = 1069, P = 0,002 Mulheres N = 701, P = 0,67 Inferior: Ordenada: Soma das pregas cutneas, mm Abcissa: TFG, ml/min/1,73m2

69

Homens N = 648, P < 0,001 Mulheres N = 410, P = 0,11 Painis da direita Superior: Ordenada: % de Gordura corporal Abcissa: TFG, ml/min/1,73m2 Homens N = 649, P < 0,001 Mulheres N = 414, P = 0,057 Central: Ordenada: rea muscular do brao, cm2 Abcissa: TFG, ml/min/1,73m2 Homens N = 695, P < 0,001 Mulheres N = 435, P = 0,26 Inferior: Ordenada: Creatinina urinria, mg/kg/dia Abcissa: TFG, ml/min/1,73m2 Homens N = 1017, P < 0,001 Mulheres N = 664, P < 0,001 A Diretriz Nutricional 23 da K/DOQI afirma que o estado nutricional energtico protico deveria ser avaliado por medidas seriadas em indivduos com TFG < 20 ml/min17. Uma reviso atualizada da literatura d apoio recomendao de que avaliaes do estado nutricional deveriam ser iniciadas quando a TFG cai abaixo de aproximadamente 60 ml/min/1,73m2. Estudos populacionais mostram que a albumina comea a declinar quando a TFG alcana esse nvel. Outros marcadores do estado nutricional nesse nvel de funo renal no foram amplamente estudados. A Diretriz de Nutrio 23 K/DOQI recomenda uma srie de medidas nutricionais para avaliao do estado nutricional em pacientes no-dialisados, incluindo albumina srica, peso corporal, avaliao subjetiva global e avaliao da ingesto protica atravs da nANP ou entrevistas dietticas. Outros marcadores de estado nutricional (i.e., protenas totais no soro, pr-albumina srica, transferrina srica, bicarbonato total srico, colesterol total srico, e lpides sricos) parecem estar relacionados com o nvel da TFG. O clculo do peso corporal padro (PCP) utiliza uma frmula que usa a largura do cotovelo para determinar o tamanho da estrutura do paciente. Para vrios clnicos, essa medida no vivel, e mais conveniente medir o ndice de massa corporal. Recomenda-se que o IMC de pacientes em programa de dilise de

70

manuteno seja mantido acima do percentil 50 para indivduos sadios, o que significa um IMC no abaixo de aproximadamente 23.6 a 24.0 kg/m2 para homens e mulheres. Essa recomendao tambm parece apropriada para pacientes com doena renal crnica e TFG < 60 ml/min/1,73m2 (Estgios 3-5) veja Diretriz de Nutrio K/DOQI Apndice VII. A Diretriz de Nutrio 26 K/DOQI recomenda a monitorao do estado nutricional em intervalos de 1 a 3 meses em pacientes com TGF < 20 ml/min. A opinio do Grupo de Trabalho em DRC que essa recomendao apropriada para pacientes com TFG abaixo de 30 ml/min/1,73m2 (Estgios 4-5 da DRC) e monitoraes menos freqentes (p. ex., a cada 6 a 12 meses) sejam aceitveis para pacientes com TFG entre 30 e 60 ml/min/1,73m2 (Estgio 3 da DRC) se no houver indcios de desnutrio. A alta prevalncia de desnutrio na doena renal crnica, a associao entre desnutrio e conseqncias clnicas e novas evidncias de que a ingesto de nutrientes comea a declinar com TFG < 60 ml/min/1,73m2 apoiam a recomendao de que o estado nutricional deveria ser avaliado e monitorado precocemente no curso da doena renal crnica. Diretriz 10. Doena ssea e Distrbios do Metabolismo do Clcio e Fsforo Doena ssea e distrbios do metabolismo do clcio e fsforo desenvolvem-se durante o curso da doena renal crnica e esto associados a eventos adversos. Pacientes com TFG < 60 ml/min/1,73m2 deveriam ser avaliados quanto a doena ssea e distrbios de metabolismo do clcio e fsforo. Pacientes com doena ssea e distrbios do metabolismo do clcio e fsforo deveriam ser avaliados e tratados (veja a prxima Diretrizes da Prtica Clnica K/DOQI em Metabolismo e Doena ssea e Doena Renal Crnica). A doena renal crnica est associada a uma srie de desordens esquelticas e distrbios do metabolismo do clcio e fsforo. As principais doenas sseas podem ser classificadas em doenas associadas a altos nveis do Paratrmonio (PTH) (ostete fibrosa cstica) e aquelas com PTH baixo ou normal (doena ssea adinmica). A leso caracterstica da doena renal crnica a ostete fibrosa, devido ao hiperparatireoidismo secundrio. Entretanto, com o advento de tratamentos intensivos para o hiperparatireoidismo secundrio, a prevalncia de distrbios associadas com nveis baixos ou normais de PTH aumentou. Uma prxima diretriz de prtica clnica K/DOQI ir discutir a avaliao e controle do metabolismo sseo na doena renal crnica. O objetivo dessa diretriz

71

evidenciar a associao entre a TFG e os distrbios do metabolismo do clcio e fsforo e a doena ssea. O incio e gravidade da doena ssea e as anormalidades do metabolismo mineral sseo esto relacionados aos nveis de TFG; em TFG abaixo de aproximadamente 60 ml/min/1,73m2 ocorre uma maior prevalncia de anormalidades do metabolismo sseo. Os nveis de PTH esto elevados em pacientes com TFG diminuda e, possivelmente, este o marcador mais precoce do metabolismo mineral sseo anormal ( Figura 26 e Figura 27). Os nveis sricos de clcio esto freqentemente, mas no consistentemente, anormais com a diminuio da TFG diminuda (Figura 28). Os nveis sricos de fsforo esto elevados em pacientes com TFG reduzida (Figura 29, Figura 30 e Figura 31). Figura 26. Percentis de PTHi pela TFG

Ordenada: PTHi (pmol/l) Abcissa: TFG (ml/min) __ __ __ 5 Percentil de PTHi (pmol/l) -- -- -- -- 95 Percentil de PTHi (pmol/l)

------------ PTHi mediano (pmol/l) 95% intervalo de confiana

Figura 27. Prevalncia de PTHi elevado por faixas de TFG

72

Ordenada: Prevalncia Abcissa: TFG (ml/min) PTHi > 20 pmol/l PTHi > 10 pmol/l Figura 28. Prevalncia de Hipocalcemia (Ajustada para Albumina) vs. TFG

Ordenada: Porcentagem de pacientes Abcissa: TFG (ml/min/1,73 m2) Figura 29. Nveis Sricos de Fsforo vs. TFG (NHANES III)

73

Ordenada: Fsforo srico (mg/dl) Abcissa: TFG estimada (ml/min/1,73 m2) __ __ __ 5 Percentil ------------ Mediana -- -- -- -- 95 Percentil + Dados individuais Figura 30. Prevalncia de Clcio Baixo e Fsforo Alto por faixas de TFG Ordenada: Porcentagem de Pacientes

Abcissa: TFG (ml/min) Ca < 0,5 PO > 4,5 Figura 31. Percentis do Produto Clcio Fsforo pela TFG (NHANES III)

74

Ordenada: Produto Clcio Fsforo (mg2/dl2) Abcissa: TFG estimada (ml/min/1,73 m2) __ __ __ 5 Percentil ------------ Mediana -- -- -- -- 95 Percentil + Dados individuais Diretriz 11. Neuropatia A neuropatia desenvolve-se durante o curso da doena renal crnica e pode tornar-se sintomtica. Pacientes com doena renal crnica deveriam ser avaliados periodicamente quanto ao envolvimento neurolgico central e perifrico buscando-se sinais e sintomas durante visitas ou exames de rotina. Testes laboratoriais especializados para neuropatia em pacientes com doena renal crnica esto indicados somente na presena de sintomas. A neuropatia uma complicao comum em pacientes com insuficincia renal. A neuropatia pode se manifestar como encefalopatia, polineuropatia perifrica, disfuno autonmica, distrbios de sono e, menos comum, mononeuropatia perifrica. A ocorrncia de neuropatia est relacionada ao nvel de funo renal, mas no ao tipo de doena renal. As excees incluem uma srie de doenas em adultos e crianas que afetam tanto os rins quanto o sistema nervoso simultaneamente. A fisiopatologia da neuropatia urmica no est bem compreendida. Os nveis de uria, creatinina, PTH, molculas mdias, e outros fatores tm sido correlacionados com a reduo da velocidade de conduo nervosa (VCN) e com as manifestaes perifricas da neuropatia. Em estgios avanados h evidncia de dano histopatolgico com degenerao axonial e desmielinizao secundria dos nervos perifricos. A encefalopatia urmica precoce pode se manifestar com fadiga, lapsos de memria ou de concentrao. Com o avanar do delrio da uremia, podem ocorrer
75

alucinaes visuais, desorientao, convulses e coma. Geralmente, a polineuropatia urmica uma polineuropatia simtrica, mista (sensorial e motora), com nervos distais mais severamente afetados. Os pacientes podem queixar-se de prurido, queimao, irritabilidade muscular, cimbras ou fraqueza. Anormalidades da funo autonmica incluem distrbio do ritmo cardaco e variabilidade da presso arterial em resposta ao ciclo respiratrio, mudana postural e manobra de Valsalva. Os achados objetivos de neuropatia podem ser detectados antes que os sintomas apaream. Sinais ao exame incluem atrofia muscular, perda de reflexo nos tendes profundos, curto perodo de ateno, deteriorao do pensamento abstrato, reflexos anormais ou ausentes (em particular espasmo do tornozelo), e deteriorao das sensaes (vibratria, toque com leve presso e dor). Sinais mais tardios incluem meningismos, mioclonias, e asterexis. O eletroencefalograma (EEG) pode apresentar lentido generalizada e complexos onda e espcula bilaterais, mesmo na ausncia de evidente atividade convulsiva. As medidas eletroencefalogrficas de sono tambm mostram-se alteradas em pacientes em dilise. A Tomografia Computadorizada e a Ressonncia Magntica no so teis, embora possa ocorrer atrofia cerebral. O teste mais sensvel para deteco de neuropatia perifrica assintomtica a lentido sensorial da VCN; embora a VCN motora esteja lenta, existe uma ampla variao intra-individual diria e esses achados ocorrem com a reduo mais severa da funo renal. O incio e gravidade da neuropatia est associada ao nvel de TFG, incluindo reduo da velocidade de conduo nervosa, prejuzo de memria e cognio, prejuzo da funo autonmica, sintomas de neuropatia e distrbios de sono. Entretanto, no h evidncias suficientes para se definir um limiar para o nvel de TFG que esteja associado a um aumento de prevalncia ou gravidade da neuropatia. Diretriz 12. Associao do Nvel de TFG com ndices de Capacidade Funcional e Bem-Estar Danos aos domnios de capacidade funcional e bem-estar desenvolvemse durante o curso da doena renal crnica e esto associados a efeitos adversos. Os prejuzos de capacidade funcional e bem-estar podem estar relacionados a fatores scio-demogrficos, s condies que causam a doena renal crnica, s complicaes da doena renal, ou possivelmente reduo da TGF per se. Pacientes com TFG < 60 ml/min/1,73m2 deveriam submeter-se a avaliaes peridicas sobre capacidade funcional e bem-estar:

76

Para estabelecer uma linha de base e monitorar alteraes na capacidade funcional e bem-estar ao longo do tempo; Para acessar o efeito de intervenes sobre a capacidade funcional e bem-estar. Quando no h cura para uma doena crnica, o objetivo principal deve ser o de maximizar a qualidade de vida. Os especialistas em sade recomendam que a definio de qualidade de vida inclua variveis que os profissionais da sade possam identificar, quantificar e modificar: (1) estado de sade (sinais e sintomas, exames laboratoriais, morte); (2) Capacidade funcional (fsica, mental, social e papel funcional), e (3) bem-estar (energia/fadiga, dor, percepes da sade e satisfao). O auto-relato prefervel ao relato dos profissionais uma vez que os resultados dependem da experincia vivida e expectativas de cada paciente. Para a proposta dessa diretriz, conceitos que incorporem componentes pertinentes da qualidade de vida sero referidos como capacidade funcional e bemestar. Estudos recentes mostram que a capacidade funcional e bem-estar de indivduos com doena renal crnica esto relacionados a fatores como: encaminhamento tardio e cuidados pr-dilise inadequados; sintomas; efeitos da doena na capacidade fsica, psicolgica e social; e satisfao com a sade e cuidados. Complicaes da doena renal crnica, tais como anemia, desnutrio, doena ssea, neuropatia e condies de comorbidade, como diabete e doena cardiovascular, podem afetar negativamente a capacidade funcional e bem-estar. Para melhorar o funcionamento e bem-estar, os pacientes devem ser encaminhados ao servio mais cedo e as complicaes e comorbidades devem ser controladas apropriadamente. Essa diretriz descreve a associao entre o nvel de funo renal e os domnios de capacidade funcional e bem-estar de pacientes com doena renal crnica. Dificuldades em medir esse conceito pouco compreendido tem levado os pesquisadores dos artigos revisados a estudar diversas variveis utilizando diferentes mtodos e instrumentos (Tabela 29). O uso de diferentes instrumentos tem impedido a comparao dos achados, a interpretao dos resultados e o estabelecimento de concluses. Tabela 29. Domnios de Capacidade Funcional e Bem-Estar Medidos por Instrumentos Especficos
Instrumento Sintomas & Percepo de sade Depressivo Capacidade Fsica No Capacidade Mental Sim Emprego Capacidade Social Sim

Inventrio de Depresso Beck (BDI)

Sim

77

Centro para Estudos Epidemiolgicos Depresso (CES-D) ndice Cognitivo de Depresso (CDI) Coeficiente de Gravidade ESRD EuroQol ndice de Sade (HI) Questionrio de Efeitos da Doena (IEQ) Escala de Desempenho de Karnofsky (KPS) MOS Forma Curta 36 (SF-36) Escala Multidimensional de Percepo de Suporte Social (MSP) Questionrio para Adultos NHANES (NHANES) Escala de Qualidade do Bem-Estar (QWB) Instrumento Experimental da Rand Seguro Sade (RHIE) Escala de Satisfao com a Vida (SLS) Escala de Senso de Coerncia Perfil de Impacto da Doena (SIP) Escala de Ajuste Social AutoRelatado (SAS-SR) Inventrio de Ansiedade Estado Trao (STAI) Lista de Sintomas 90R (SCL-90R)

Sim

No

Sim

No

No

No Sim Sim Sim Sim Sim Sim No

No No Sim Sim No Sim Sim No

Sim No Sim Sim Sim No Sim No

No No Sim No No Sim Sim No

No No Sim No Sim Sim Sim Sim

Sim Sim No No No Sim No Ansiedade Sim

Sim Sim Sim No No Sim Sim No No

Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim

Sim Sim Sim No No Sim Sim No No

Sim Sim Sim No No Sim Sim No No

Apesar dessas limitaes, o Grupo de Trabalho concluiu que esses ndices de capacidade funcional e bem-estar relacionam-se ao nvel de TFG; abaixo de uma TFG de aproximadamente 60 ml/min/1,73m2, existe uma alta prevalncia de danos a uma srie de ndices de capacidade funcional e bem-estar, incluindo sintomas, capacidade fsica, depresso, emprego e atividades usuais e capacidade social (Figura 32, Figura 33 e Figura 34). Os conferencistas do Seminrio Avaliando as Conseqncias da Sade e Qualidade Vida em Dilise no Instituto de Medicina (IM), em 1997 recomendaram aos responsveis por pacientes com IRC: Avaliar a capacidade funcional e bem-estar na doena renal utilizando instrumentos de estudo padronizados que sejam validados, confiveis, sensveis mudanas, facilmente interpretveis e fceis de usar, tais como as Fichas Dartmouth COOP, Perfil de Sade Duke/Gravidade da Doena de

78

Duke (DUKE/DUSOI), Estudo de Eventos Mdicos, de formulrio abreviado de 36 itens (SF-36), ou Qualidade de Vida na Doena Renal (KDQOL). Avaliar a capacidade funcional e bem-estar do paciente no incio da doena renal crnica, para estabelecer a linha de base, para manter ou melhorar o estado de sade e para controlar a evoluo da doena relacionando as conseqncias clnicas e de sade com as conseqncias do estado funcional.

Figura 32. Funo Renal (TFG) e Riscos de Apresentar Sintomas que Afetem a Qualidade de Vida e Bem-Estar

Valores da Abcissa: - Cansa facilmente, fraqueza - Falta de nimo, energia - Cimbras musculares - Hematomas, sangra facilmente - Gosto ruim na boca - Soluos TFG 10-20 60 (N = 1.284) Figura 33. Prevalncia Ajustada da Incapacidade Fsica para Andar por Faixas de TFG (NHANES III) TFG 20-30 TFG 30-40 TFG 40-50 TFG 50-

79

Ordenada: Proporo da Populao (%) Abcissa: TFG Estimada (ml/min/1,73 m2) _________ Incapaz Intervalo de confiana 95%

--------------- Muito difcil/Incapaz vIntervalo de confiana 95%

Figura 34. Prevalncia Ajustada da Incapacidade Fsica para Elevar por Faixas de TFG (NHANES III)

Ordenada: Proporo da Populao (%) Abcissa: TFG Estimada (ml/min/1,73 m2) _________ Incapaz Intervalo de confiana 95%

--------------- Muito difcil/Incapaz vIntervalo de confiana 95%

Os dados apresentados nos estudos revistos para essa diretriz sugerem que a reduo da funo renal afeta a capacidade funcional e bem-estar dos pacientes em diversas dimenses. Deficincias na capacidade funcional so relatadas pelos pacientes mesmo em estgios iniciais da doena renal crnica e persistem mesmo aps o transplante. As implicaes desses achados so:

80

Os clnicos deveriam avaliar a capacidade funcional e bem-estar o mais cedo possvel aps o encaminhamento para obter dados basais e permitir interveno precoce para melhorar a capacidade funcional e bem-estar.

Os clnicos deveriam reavaliar regularmente a capacidade funcional e bemestar para determinar o estado atual do paciente e a efetividade das intervenes para melhorar a capacidade funcional e bem-estar. A reavaliao necessria quando o paciente relata aumento de freqncia ou gravidade dos sintomas, quando ocorre uma nova complicao da doena renal, quando recebe um acesso vascular, quando inicia dilise, muda a modalidade ou participa de interveno clnica ou de reabilitao (p. ex., aconselhamento, apoio de seus pares, educao, fisioterapia ou exerccio independente, ou reabilitao vocacional). Essas recomendaes baseiam-se em opinies expressas pelos autores da maioria dos estudos revisados para essa diretriz assim como de reconhecidos especialistas em avaliaes da evoluo da capacidade funcional e bem-estar que participaram do Seminrio do IOM. Os pesquisadores podem usar uma gama variada de instrumentos para medir a capacidade funcional e bem-estar ao longo do curso da doena renal crnica. Entretanto, os clnicos querem saber quais instrumentos utilizar, quando utiliz-los, e quem deveria aplic-los, pontu-los e analisar os dados. Em geral, prtico para os clnicos usar apenas alguns instrumentos para adquirir experincia. Com base na literatura revista para essa diretriz, parece que qualquer clnico que trate de pacientes com TFG reduzida pode administrar as Fichas Dartmouth COOP, Perfis de Sade DUKE, Qualidade de Vida na Doena Renal, ou o SF-36, que tm sido aplicados em pacientes em dilise e transplantados (Tabela 30). No ambiente clnico a facilidade de uso essencial. Esses exames so recomendados porque cada um tem um manual de instrues e os pacientes podem complet los independentemente ou com assistncia limitada. Para avaliar limitaes especficas na capacidade funcional e bem-estar, os clnicos podem suplementar esses instrumentos gerais com instrumentos mais especficos, incluindo testes baseados em desempenho ou capacidade fsica.

Tabela 30. Medidas de Capacidade funcional e Bem-Estar


Instrumento (Aplicaes) Especificaes Informaes para Compra

81

Fichas de Avaliao para Sade Funcional Dartmouth COOP (Genrico para jovens, adultos, idosos; um para dilise) Perfil de Sade Duke (DUKE) (Genrico)

Qualidade de Vida na Doena Renal (KDQOLTM) (Especfico para Rim)

Estudo Mdico de Evoluo 36 Forma Abreviada (SF-36a) (Genrico)

Tempo: < 10 min (jovem & adulto), 20 min (idosos & dilise) Domnios: fsico, emocional, atividades dirias, atividades sociais, apoio social, dor, qualidade de vida e sade geral, financeiro, doenas, sintomas/ problemas, fardo da dilise. Custo: depende da escolha de pontuao Pontuao/Anlise: vrias opes Idiomas: desconhecido Verso para deficientes visuais: impresso grande, figuras Tempo: 5 min. Domnios (genrico): sade fsica, sade mental, sade social, sade geral, percepo da sade, auto-estima, ansiedade, depresso, ansiedade-depresso, dor, incapacidade Custo: gratuito para uso no comercial. Manual U$ 30,00 Verso automatizada: Centro Mdico da Universidade Duke Idiomas: 19 Pontuao/Anlise: Centro Mdico da Universidade Duke Verso para deficientes visuais: No Tempo: 30 min. (forma longa) 16 min. (forma abreviada) Domnios (genrico): capacidade fsica, limitaes funcionais fsicas, dor corporal, sade geral, vitalidade, funcionamento social, limitaes funcionais emocionais, sade mental (ESRD/dilise): sintomas/problemas, efeitos da doena renal na vida diria, fardo da doena renal, funo cognitiva, trabalho, funo sexual, qualidade da interao social, sono. Custo: unidade gratuita, pode-se fazer quantidade ilimitada de cpias Verso automatizada: HDO atravs (770) 889-5558 Pontuao/Anlise: HDO atravs (770) 889-5558 Idiomas: vrios Verso para deficientes visuais: impresso ampliada Tempo: 12-15 min. Domnios (genrico): funcionamento fsico, limitaes de funo fsicas, dor corporal, sade geral, vitalidade, funcionamento social, limitaes de funo emocionais, sade mental Custo: gratuito, cpia com permisso Pontuao/Anlise: Quality Metric, Inc. (401) 334-8800 Idiomas: vrios Verso para deficientes visuais: desconhecido

FNX Corporation 1 Dorset Lane Lebanon, NH 03766 (800) 369-6669 A/C: Dr. John Wasson Web: http://home.fnxnet.com

Dr. George R. Parkerson Jr. Department of Community & Family Medicine Duke University Medical Center Box 3886 Durham NC 27710 (919) 681-6560 e-mail: george.parkerson@duke.edu Web: www.qlmed.org/duke RAND Corp. 1333 H St., NW Washington, DC 20004-4792 A/C: Caren Kamberg e-mail: caren_kamberg@rand.org Web: www.qlmed.org/KDQOL/index.ht ml

Quality Metric Inc. 640 George Washington Hwy Ste 201 Lincoln, RI 02865 (888) 947-9800 e-mail: info@qmetric.com Web:www.qlmed.org/SF36/index.html ou http://sf-36.com

Verses abreviadas incluem o SF-12 e SF-8. ESTRATIFICAO DO RISCO PARA PROGRESSO DA DOENA RENAL E DESENVOLVIMENTO DA DOENA CARDIOVASCULAR

As maiores conseqncias da doena renal crnica so a perda da funo renal, levando a complicaes com a insuficincia renal e o desenvolvimento da doena cardiovascular. Os objetivos dessa seco so definir os fatores de risco para progresso da doena renal crnica e determinar se a doena renal crnica um fator de risco para a doena cardiovascular. Devido bem conhecida associao da doena cardiovascular e diabete, o Grupo de Trabalho considera os pacientes com doena renal crnica devida ao diabete separadamente dos pacientes com
82

doena renal crnica devida a outras causas. O Grupo de Trabalho procurou primariamente estudos longitudinais que relacionassem os fatores de risco perda da funo renal (Diretriz 13) e que relacionassem a proteinria e a TFG reduzida com a doena cardiovascular (Diretrizes 14 e 15). Estava alm do escopo do Grupo de Trabalho empreender uma reviso sistemtica dos estudos sobre tratamento. Entretanto, diretrizes e recomendaes existentes foram revisadas, assim como estudos foram selecionados para fornecer evidncias adicionais da eficcia do tratamento. Diretriz 13. Fatores Associados Perda da Funo Renal na Doena Renal Crnica O nvel de funo renal tende a declinar progressivamente ao longo do tempo na maioria dos pacientes com doenas renais crnicas. A razo de declnio da TFG deveria ser avaliada em pacientes com doena renal crnica para: Estimar o intervalo at a instalao da insuficincia renal; Avaliar o efeito das intervenes para reduzir o declnio da TFG. Entre os pacientes com doena renal crnica, a razo de declnio da TFG deveria ser estimada pela: Computao do declnio da TFG atravs de medidas prvias e atuais da creatinina srica; Determinao dos fatores de risco para declnio mais rpido versus mais lento da TFG, incluindo o tipo (diagnstico) de doena renal e os fatores nomodificveis e modificveis. Intervenes para diminuir a progresso da doena renal deveriam ser consideradas em todos os pacientes com doena renal crnica. Intervenes comprovadamente eficientes incluem: (1) Controle rigoroso da glicose no diabete; (2) Controle rigoroso da presso arterial; (3) Inibio da enzima conversora da angiotensina ou bloqueio do receptor de angiotensina-2. Intervenes estudadas, porm sem resultados conclusivos, incluem: (1) Restrio diettica de protena; (2) Terapia de reduo lipdica; (3) Correo parcial da anemia. Devem ser feitas tentativas para prevenir e corrigir o declnio agudo da TFG. Causas freqentes do declnio agudo da TFG incluem: Depleo de volume; Contraste radiogrfico intravenoso;

83

Agentes antimicrobianos selecionados (por exemplo, aminoglicosdeos e anfotericina B); Agentes anti-inflamatrios no-esterides; incluindo inibidores da ciclooxigenase tipo 2; Inibio da enzima conversora de angiotensina e bloqueio do receptor de angiotensina-2; Ciclosporina e tacrolimus; Obstruo do trato urinrio. Medidas da creatinina srica para estimativa da TFG devem ser obtidas pelo menos uma vez ao ano em pacientes com doena renal crnica e mais freqentemente em pacientes com: TFG < 60 ml/min/1,73m2; Passado de declnio rpido da TFG (> 4 ml/min/1,73m2 por ano); Fatores de risco para progresso rpida; Tratamento atual para reduzir a progresso; Exposio a fatores de risco para declnio agudo da TFG. O declnio progressivo da funo renal durante o curso da doena renal crnica tem sido atribudo a uma srie de mecanismos, incluindo a falncia em resolver o dano inicial e a instalao da auto-perpetuao da leso, levando s caractersticas patolgicas tpicas da doena renal terminal e da insuficincia renal. Embora os fatores responsveis pela progresso da doena renal no sejam conhecidos em cada caso, uma srie de fatores tm sido associados com a progresso mais rpida e algumas terapias provaram retardar a progresso da doena. A inteno dessa diretriz examinar a literatura para determinar os fatores associados com a perda mais rpida da funo renal na doena renal crnica. A razo de declnio da TFG relativamente constante ao longo do tempo em cada paciente; entretanto, a razo de declnio da TFG altamente varivel entre pacientes, indo desde uma progresso lenta ao longo de dcadas at uma progresso rpida ao longo de meses. Os dados do Estudo MDRD durante um seguimento mdio de 2 anos mostram que a taxa mdia de declnio na TFG foi de aproximadamente 4 ml/min/ano (Figura 35). Aproximadamente 85% dos pacientes apresentaram TFG em declnio durante o seguimento. O restante apresentou melhora ou estabilizao da TFG. Figura 35. Curvas de TFG com Modificao da Dieta no Estudo da Doena Renal

84

Ordenada: Velocidade de declnio (slope) da TFG, ml/min/ano Abcissa: TFG Basal, ml/min/1,73 m2 A princpio, se a razo de declnio constante ao longo do tempo, o intervalo at o incio da insuficincia renal poderia ser estimado a partir do nvel atual da TFG e a razo de declnio na TFG. Uma estimativa do tempo at a insuficincia renal pode ser til para facilitar o planejamento de terapia de substituio renal, ou pode at mesmo sugerir que os cuidados a respeito da insuficincia renal no se justificam, caso a expectativa de vida seja curta. A Tabela 31 mostra o nmero de anos at que a TFG decline para 15 ml/min/1,73m2, calculados a partir do nvel atual de TFG e da razo estimada de declnio da TFG. Para pacientes com TFG < 60 ml/min/1,73m2, o intervalo at a insuficincia renal de aproximadamente 10 anos ou menos, se a taxa de declnio for 4 ml/min/1,73m2 por ano. Essa razo de declnio pode ser considerada rpida. Tabela 31. Anos at a Insuficincia Renal (TFG < 15 ml/min/1,73 m2) Baseado no Nvel de TFG e Taxa de Declnio da TFG
Nvel de TFG (ml/min/1,73 m2) 90 80 70 60 Taxa de Declnio da TFG (ml/min/1,73 m2 por ano) 10 8 6 4 7,5 6,5 5,5 4,5 9,4 8,1 6,8 5,6 13 11 9,2 7,5 19 16 14 11 2 38 33 28 23 15 75 65 55 45

85

50 40 30 20
5

3,5 2,5 1,5 0,6

4,4 3,1 1,9 0,6

5,8 4,2 2,5 0,6

8,8 6,3 3,8 1,3

18 13 7,5 3,5

35 25 15 5,0

Declnio de TFG mdia dependente de idade aps 20-30 anos

Embora seja difcil prever a razo de declnio na TFG, recomenda-se uma das duas abordagens gerais, ou uma combinao dessas: Abordagem 1: Calcule o declnio da TFG a partir de medidas passadas e atuais de creatinina srica; o declnio da TFG no passado fornece uma estimativa aproximada do declnio da TFG esperado no futuro. A princpio, o declnio da TFG poderia ser calculado simplesmente a partir da inclinao da linha de regresso relacionando a TFG estimada com o tempo. Entretanto, existem vrias limitaes para a estimativa da inclinao e a extrapolao da razo de declnio para predizer o tempo para o desenvolvimento da insuficincia renal. Essas limitaes esto relacionadas principalmente com o fato da razo de declnio ser realmente constante e com a preciso da estimativa da taxa de declnio. Primeiro, a maioria dos estudos que demonstraram uma taxa constante de declnio na funo renal foram retrospectivos, incluindo somente pacientes que j haviam progredido para insuficincia renal. Desconhece-se o nmero de pacientes com TFG reduzida nos quais o declnio subseqente da funo renal constante. Segundo, mesmo entre os pacientes nos quais a razo parece constante, esta pode mudar ao longo do tempo. Terceiro, mesmo se a taxa de declnio for constante, a preciso da estimativa da inclinao depende de uma srie de variveis, incluindo a verdadeira razo de declnio, o nmero de medidas da funo renal, erros de medida, variabilidade biolgica e a durao do seguimento. Pelo menos trs medidas prvias de funo renal so necessrias (quanto mais melhor) para a estimativa precisa da inclinao, especialmente se a taxa de declnio for lenta. Abordagem 2: Determine fatores de avaliao associados ao declnio rpido ou lento da TFG. A razo de declnio da TFG est relacionada ao tipo de doena renal; nefropatia diabtica, doenas glomerulares, doena renal policstica e doena renal em pacientes de transplantados esto associados com declnio de TFG mais rpida do que a doena renal hipertensiva e a tubulointersticial. A razo de declnio da TFG tambm est relacionada a algumas caractersticas do paciente, independente do tipo de doena renal. Caractersticas no modificveis associadas razo de declnio rpido da TFG incluem a raa africana, nvel basal mais baixo de funo renal, gnero masculino e idade mais avanada. Caractersticas modificveis do paciente associadas razo de declnio mais rpido da TFG incluem nvel mais

86

alto de proteinria, concentrao mais baixa de albumina srica, nvel de presso arterial mais alto, no-controle glicmico e tabagismo. As associaes da dislipidemia e anemia com o declnio da TFG mais rpida no so conclusivas. Em algumas circunstncias, as intervenes podem reduzir a razo de declnio da TFG na doena renal crnica. Extrapola o objetivo deste Grupo de Trabalho realizar uma reviso sistemtica da literatura sobre intervenes para reduzir a razo de declnio da TFG. Portanto, o Grupo de Trabalho revisou diretrizes publicadas e posturas de organizaes nacionais respeitveis tratando de intervenes amplamente aceitas. Alm disso, meta-anlises de ensaios randomizados ou dados de grandes ensaios randomizados selecionados foram revisados para compor essa diretriz. Ensaios clnicos em grande escala com receptores de transplante renal no foram encontrados. Os achados gerais do Grupo de Trabalho esto apresentados na Tabela 32. Tabela 32. Tratamentos para Retardar a Progresso da Doena Renal Crnica em Adultos
Nefropatia Diabtica Controle rigoroso da glicemia Inibidores ECA ou bloqueadores do receptor de angiotensina Controle rigoroso da presso arterial Restrio Protica
a

Nefropatia No Diabtica NA Sim (maior efeito em pacientes com proteinria) Sim < 130/85 mm Hg (maior efeito em pacientes com proteinria) Inconclusivo

Sim a Sim Sim < 125/75 mm Hg Inconclusivo

Doena Renal ps Transplante No testado No testado No testado

No testado

Previne ou retarda o incio da doena renal diabtica. Inconclusivo em relao ao progresso da doena No Aplicvel

estabelecida.
b

A Associao Americana de Diabete (ADA) apresentou uma postura com diretrizes para o cuidado de pacientes com diabetes mellitus (DM), com ateno especfica para a complicao da doena renal, baseado nos resultados do Ensaio de Controle e Complicaes da Diabete (DCCT) e uma reviso extensa de outras pesquisas publicadas. As Recomendaes de Prtica Clnica (2001) mais recentemente atualizadas recomendam os seguintes objetivos do tratamento para pacientes com diabete (Tabela 33). Tabela 33. Recomendaes de Controle de Glicemia para Pessoas com Diabete*
Normal Objetivo Ao Adicional Sugerida

87

Valores de Sangue Total Glicose pr-prandial mdia (mg/dl)a Glicose mdia ao deitar (mg/dl) Valores Plasmticos
a

< 100 < 110 < 110 < 120 <6

80-120 100-140 90-130 110-150 <7

< 80/ > 140 < 100/ > 160 < 90/ > 150 < 110/ > 180 >8

Glicose pr-prandial mdia (mg/dl)b Glicose mdia ao deitar (mg/dl) HgbA1c


b

Os valores apresentados nessa tabela so, por necessidade, generalizados para toda a populao de diabticos. Pacientes com comorbidades, muito jovens ou idosos, e outros com condies ou circunstncias incomuns podem buscar diferentes objetivos de tratamento. Esses valores so para adultas no grvidas. Ao adicional sugerida depende das circunstncias individuais dos pacientes. Tais aes podem incluir maior educao de auto-gerenciamento do diabete, co-gerenciamento com uma equipe, referncia de um endocrinologista, mudana da terapia farmacolgica, incio ou aumento da auto-monitorizao da glicemia, ou contatos mais freqentes com o paciente. HgbA1c referncia para a faixa no diabtica de 4,0-6,0% (mdia 5,0, DP 0,5%). Adaptado dos Critrios de Prtica Clnica ADA de 200119. (Na Internet, veja www.diabetes.org/clinicalrecommendations/Supplement101/S3.htm) a Medida de glicose no sangue capilar b Valores calibrados para glicose plasmtica

O Sexto Relatrio do Comit Nacional Conjunto para Preveno, Deteco, Avaliao e Tratamento de Hipertenso Arterial (JNC-VI), a atualizao mais recente das Recomendaes de Prtica Clnica da ADA, a Fora Tarefa NKF em Doena Cardiovascular na Doena Renal Crnica (1988), e o relatrio dos Comits Executivos de Grupos de Trabalho em Hipertenso e Diabete NKF foram revistos para desenvolver recomendaes para o nvel de presso arterial alvo para pacientes com doena renal crnica. A funo dos agentes anti-hipertensivos especficos, incluindo inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) e bloqueadores do receptor de angiotensina-2 foram revistos separadamente. O JNC-VI recomenda a estratificao de risco para decidir quais pacientes com presso arterial alta deveriam ser tratados e com que intensidade (Tabela 34). O objetivo recomendado para terapia anti-hipertensiva para pacientes com risco pequeno ou moderado para complicaes manter a presso sistlica e diastlica abaixo de 140 e 90 mm Hg, respectivamente. Essas definies e objetivos no diferem com a idade (entre adultos), gnero ou raa. A presso arterial alvo mais baixa em pacientes mais jovens e relacionada idade, altura e peso. Pacientes com risco maior para complicaes ou que j apresentem evidncias de doena cardiovascular devem ser considerados para tratamento mais precoce e agressivo. Tabela 34. Estratificao de risco e Indicao para Tratamento AntiHipertensivo
Estgio de Presso Arterial (Presso Arterial, mm Hg) Grupo de Risco A: Sem fatores de risco; DOA ou DCC Grupo de Risco B: Um ou mais fatores de risco (exceto diabete); sem DOA ou DCC Grupo de Risco C: DOA ou DCC; e/ou diabete

88

Alta normal (130-139/85-89)

Modificao do estilo de vida

Modificao do estilo de vida

Estgio 1: (140-159/90-99) Estgio 2-3: (> 160/ > 100)

Terapia com drogas aps 12 meses de alterao do estilo de vida Terapia com drogas e alterao do estilo de vida simultaneamente

Terapia com drogas aps 6 meses de alterao do estilo de vida Terapia com drogas e alterao do estilo de vida simultaneamente

Terapia com drogas e modificao do estilo de vida simultaneamente para ICC, diabete ou DRC; modificao do estilo de vida para outros DOA ou DCC Terapia com drogas e alterao do estilo de vida simultaneamente Terapia com drogas e alterao do estilo de vida simultaneamente

Reproduzido com permisso20. Abreviaes: DOA, dano no rgo alvo; DCC, doena cardiovascular clnica; ICC, insuficincia cardaca congestiva; DRC, doena renal crnica

Na populao geral, os agentes anti-hipertensivos recomendados so os diurticos e bloqueadores -adrenrgicos, porque sua eficcia na reduo da mortalidade e morbidade cardiovascular tem sido comprovada em ensaios clnicos. Estudos recentes mostram eficcia igual dos inibidores da enzima conversora de angiotensina (inibidores ECA) e bloqueadores de canal de clcio na populao geral. Alm disso, pode-se dar preferncia a presso arterial alvo e medicaes alternativas naqueles grupos de pacientes com comorbidades. Esses subgrupos incluem, entre outros, pacientes com doena renal crnica, diabete e doena cardiovascular. A base de conhecimento para doena renal crnica substancialmente pequena. Baseada principalmente na extrapolao das recomendaes para a populao geral e estudos de observao limitados e ensaios clnicos em pacientes com doena renal crnica, a Fora Tarefa NKF sobre Doena Cardiovascular recomendou nveis de presso arterial alvo e estratgias para tratamento de pacientes com doena renal crnica (Tabela 35). As recomendaes da Fora Tarefa pretendiam servir de guia para os clnicos at que recomendaes mais definitivas estivessem disponveis. Na opinio do Grupo de Trabalho, as recomendaes da Fora Tarefa so adequadas para uso temporrio. Um Grupo de Trabalho K/DOQI foi estabelecido para desenvolver diretrizes para o controle da presso arterial na doena renal crnica que no requer dilise. Os objetivos do grupo de Trabalho so determinar a recomendao de presso arterial alvo, terapia no-farmacolgica, e classes de drogas anti-hipertensivas para as diferentes causas da doena renal.

89

Tabela 35. Presso Arterial, Objetivos, Terapias No-Farmacolgica e Farmacolgica Recomendadas pela Fora Tarefa NKF para Doena Cardiovascular na Doena Renal Crnica
Populao Populao Geral DRC Estgios 1-4 com proteinria (> 1 g/d) ou doena renal diabtica: DRC Estgios 1-4 sem proteinria (< 1g/d): DRC Estgio 5: Meta de PA (mm Hg) < 140/90 < 125/75 Reduo de sal na dieta, Exerccio Reduo de sal na dieta Inibidores da ECA ou bloqueadores do receptor angiotensina II (diurticos), ou BCCs em receptores de transplante renal Inibidores da ECA ou bloqueadores do receptor angiotensina II (diurticos), ou BCCs em receptores de transplante renal Qualquer uma, exceto diurticos em pacientes em dilise -bloqueadores, diurticos Terapia No-Farmacolgica Terapia Farmacolgica

< 135/85

Reduo de sal na dieta

< 140/90

Reduo de sal na dieta

Modificado com permisso.21 Abreviaes: ECA, enzima conversora de angiotensina; BCC, bloqueador de canal de clcio ;DRC, doena renal crnica

Os inibidores da enzima conversora de angiotensina e antagonistas do receptor de angiotensina parecem ter uma funo protetora especial em pacientes com nefropatia diabtica e no-diabtica. Para essa diretriz, o Sexto Relatrio do Comit Nacional Conjunto para Preveno, Deteco, Avaliao e Tratamento de Presso Arterial Alta (JNC-VI), a atualizao mais recente das Recomendaes de Prtica Clnica da ADA (2001), e os resultados de meta-anlise e ensaios clnicos randomizados selecionados foram revistos. Alm disso, foram revistos resultados preliminares de ensaios clnicos com antagonistas de receptor da angiotensina. Alm de reduzir a presso arterial sistmica, os inibidores da ECA e antagonistas do receptor de angiotensina tambm reduzem a presso arterial nos capilares do glomrulo e a filtrao de protenas, o que pode contribuir para seu efeito benfico para retardar a progresso. Eles tambm podem apresentar efeito benfico na reduo de proliferao celular e fibrose mediadas pela angiotensina II. A ADA recomenda o uso de inibidores de ECA para pacientes diabticos com qualquer evidncia de doena renal (microalbuminuria ou grau maior de proteinria), independente da presena de hipertenso, na ausncia de contra-indicaes ou complicaes. Dois ensaios clnicos comparando o impacto dos bloqueadores de receptor de angiotensina com o tratamento anti-hipertensivo convencional na progresso da doena renal foram recentemente completados: Irbesartan na Nefropatia Diabtica (IDNT) e Reduo de Desfechos no Diabetes Mellitus Insulina Independente com o Antagonista de Angiotensina II Losartan (RENAAL). Ambos os estudos mostraram um efeito benfico dos antagonistas de receptor da angiotensina. A comparao com os inibidores da ECA no est ainda disponvel. Tem-se observado que os inibidores da ECA apresentam efeitos benficos na mortalidade total e doena cardiovascular em pacientes diabticos sem doena renal crnica. Embora a maioria dos pacientes nesses estudos fossem hipertensos, o
90

efeito benfico da terapia com inibidor da ECA pareceu ser independente do seu efeito de reduo da presso arterial. Assim, pacientes com diabete e hipertenso ou doena renal crnica beneficiam-se com os inibidores da ECA. Se a presso arterial permanece elevada aps a introduo de um inibidor da ECA, outros agentes anti-hipertensivos deveriam ser prescritos para alcanar a presso arterial alvo. O JNC-VI recomenda inibidores da ECA como as drogas escolhidas para tratamento de hipertenso entre alguns tipos de pacientes sem doena renal diabtica. Essas recomendaes esto de acordo com uma meta-anlise mais recentemente publicada sobre os nveis de pacientes e um trabalho recente do Estudo Afro-Americano de Doena Renal e Hipertenso (AASK) que documenta o efeito benfico do inibidor da ECA, ramipril, comparado ao bloqueador de canal de clcio, amlodipina, no declnio da TFG em afro-americanos com nefroesclerose e TFG reduzida. O Estudo HOPE tambm demonstrou um efeito benfico do inibidor da ECA ramipril na mortalidade total e na doena cardiovascular em pacientes nodiabticos sem doena renal crnica, mas com histria de doena cardiovascular e um fator de risco para doena cardiovascular (incluindo hipertenso). O efeito benfico do inibidor da ECA parece ser independente do seu efeito de reduzir a presso arterial. Portanto, pacientes no-diabticos com doena renal crnica (especialmente se tm proteinria) ou doena cardiovascular beneficiam-se com inibidores da ECA. Se a presso arterial permanecer elevada aps o incio do tratamento com inibidor da ECA, outros agentes anti-hipertensivos deveriam ser prescritos para alcanar a presso arterial alvo. O Grupo de Trabalho considera que as evidncias so insuficientes para recomendar ou no a prescrio rotineira da restrio protica diettica, terapia de reduo de lipdios e correo parcial de anemia com eritropoietina humana recombinante e/ou ferro, para retardar a progresso da doena renal crnica. Pacientes com doena renal crnica apresentam risco aumentado de declnio agudo da TFG. Os fatores de risco para declnio agudo de TFG incluem depleo de volume, contraste radiogrfico intravenoso, agentes anti-microbianos selecionados (por exemplo, aminoglicosdeos e anfotericina B), agentes anti-inflamatrios noesterides (AAINE), incluindo inibidores ciclooxigenase tipo 2 (COX 2), inibidores da enzima conversora de angiotensina e bloqueadores do receptor de angiotensina, ciclosporina e tacrolimus, e obstruo do trato urinrio. Diretriz 14. Associao da Doena Renal Crnica com Complicaes Diabticas O risco de doena cardiovascular, retinopatia e outras complicaes diabticas maior em pacientes com doena renal diabtica do que em pacientes diabticos sem doena renal crnica.

91

Preveno, deteco, avaliao e tratamento de complicaes diabticas em pacientes com doena renal crnica deveriam seguir diretrizes e posicionamentos estabelecidos. Diretrizes relativas aos inibidores da enzima conversora de angiotensina ou bloqueadores do receptor de angiotensina e controle estrito da presso arterial so particularmente importantes, visto que esses agentes podem prevenir ou retardar alguns efeitos adversos tanto da doena renal quanto cardiovascular. Aplicao de diretrizes publicadas para pacientes diabticos com doenas renais crnicas devem levar em considerao seu estado de alto-risco para complicaes diabticas.

O incio da diabete caracterizado por distrbios metablicos e hemodinmicos que aumentam a permeabilidade vascular, elevam a presso arterial sistmica e alteram a regulao da presso intracapilar. No rim, essas mudanas podem levar ao transporte aumentado de protenas atravs da membrana glomerular e ao aparecimento de protena na urina. A presena de protena na urina, no somente anuncia o incio da doena renal diabtica, mas pode contribuir para o dano glomerular e tubulointersticial que levam em ltima instncia glomerulosclerose diabtica. A forte relao entre proteinria e a constelao de outras complicaes diabticas comprovam a viso de que a excreo elevada de protenas urinrias reflete o distrbio vascular generalizado que afeta vrios rgos, incluindo os olhos, corao e sistema nervoso. A diretriz descreve a associao de complicaes cardiovascular (macrovascular), retiniana (microvascular) entre outras (principalmente neuroptica) complicaes diabticas com nveis de albumina/protena na urina. Ressalta a forte relao entre a doena renal diabtica progressiva e o desenvolvimento de outras complicaes diabticas e enfatiza a importncia de monitorar e tratar pacientes com doena renal crnica diabtica quanto a essas outras complicaes. A associao entre doena cardiovascular e proteinria ou albuminria no diabete est presente no diabete tipo 1 e tipo 2 e em diversos grupos raciais/tnicos (Figura 36 e Figura 37). A retinopatia e a neuropatia tambm esto associadas com o nvel de proteinria e albuminuria. Figura 36. Mortalidade Cardiovascular com Diabete Painel da Esquerda: Ordenada: Razo da Taxa de Mortalidade Ajustada Abcissa: Nvel de Proteinria Valores da abcissa: Ausente, Leve, Severo
92

Painel da Direita: Ordenada: Razo da Taxa de Mortalidade Ajustada Abcissa: Nvel de Proteinria Valores da abcissa: Ausente, Leve, Severo Figura 37. Microalbuminuria e Morbidade Cardiovascular com Diabete Tipo 2 Valores da ordenada: - Niskanen et al., 1993 - Nell et al., 1993

- Sishouwer et al., 1990 - Stiegler et al., 1993 - Patrick et al., 1990 - Subtotal - Macleod et al., 1995 - Total Abcissa: Odds ratio Um grande nmero de diretrizes publicadas e posicionamentos esto disponveis para guiar o mdico na preveno, deteco, avaliao e tratamento de complicaes diabticas (Tabela 36). As diretrizes relativas aos inibidores da enzima conversora de angiotensina ou bloqueadores do receptor de angiotensina e controle rigoroso da presso arterial so

93

particularmente importantes uma vez que esses agentes podem prevenir ou retardar algumas conseqncias adversas tanto da doena renal quanto da cardiovascular. Tabela 36. Critrios e Diretrizes sobre os Cuidados das Complicaes Diabticas
Doena Cardiovascular Relatrio Nacional do Programa do Grupo de Trabalho em Educao para Presso Arterial Alta sobre Hipertenso na Diabete22 Sexto Relatrio do Comit Nacional Conjunto sobre Preveno, Deteco, Avaliao e Tratamento da Presso Arterial Alta (JNC-IV)20 Sumrio Executivo do 3 Relatrio do Grupo de especialistas do Programa Nacional de Educao em Colesterol (PNEC) sobre Deteco, Avaliao e Tratamento de Hipercolesterolemia em Adultos (Grupo de Tratamento de Adultos III)23 Gerenciamento da Dislipidemia em Adultos com Diabete24 Terapia com Aspirina na Diabete25 Desenvolvimento do Consenso da Conferncia para Diagnstico da Doena Cardaca Coronariana em Pessoas com Diabete26 Diabete na Doena Cardiovascular. Um relatrio para Profissionais da Sade da Associao Americana do Corao27 Retinopatia Retinopatia Diabtica28,29 Cuidado do Paciente com Diabetes mellitus30 Neuropatia Relatrio e Recomendaes da Conferncia de San Antonio sobre Neuropatia Diabtica31 Processo de Desenvolvimento de um Consenso da Conferncia sobre Medidas Padronizadas em Neuropatia Diabtica32 Geral Padres de Cuidado Mdico para pacientes com Diabetes mellitus19

Diretriz 15. Associao da Doena Renal Crnica com a Doena Cardiovascular Pacientes com doena renal crnica, independente do diagnstico, apresentam risco aumentado para doena cardiovascular (DCV), incluindo doena coronariana, doena cerebrovascular, doena vascular perifrica e insuficincia cardaca. Tanto os fatores de risco de DCV tradicionais quanto os relacionados doena renal crnica (no-tradicionais) podem contribuir para esse risco aumentado. Todos os pacientes com doenas renais crnicas deveriam ser considerados no grupo de maior risco para doena cardiovascular, independente dos nveis dos fatores de risco tradicionais para DCV. Todos os pacientes com doena renal crnica deveriam ser avaliados quanto a fatores de risco para DCV, incluindo: Medida dos fatores de risco tradicionais para DCV em todos os pacientes;

94

Decises individuais em relao s medidas selecionadas dos fatores de risco para DCV relacionadas DRC em alguns pacientes. Recomendaes de reduo dos fatores de risco para DCV deveriam levar em considerao o estado de maior risco dos pacientes com doena renal crnica. A Fora Tarefa NKF em Doena Cardiovascular na Doena Renal Crnica ressalta a alta mortalidade devido doena cardiovascular em pacientes com insuficincia renal. O propsito dessa diretriz enfocar o risco de DCV associado doena renal crnica (excluindo pacientes tratados por dilise). A Diretriz 14 discorreu sobre o risco de doena cardiovascular em pacientes com doena renal crnica. Portanto, essa diretriz focaliza o risco da doena cardiovascular em pacientes com doena renal no-diabtica, e especificamente retratou a questo sobre se a doena renal crnica um fator de risco para o desenvolvimento da doena cardiovascular. Para o propsito dessa diretriz, a doena cardiovascular refere-se doena coronariana, doena cerebrovascular, doena vascular perifrica, e insuficincia cardaca congestiva. A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) nem sempre foi includa, mesmo estando associada com a doena renal crnica e sendo um fator de risco para eventos cardiovasculares clnicos. Os fatores de risco tradicionais so aquelas variveis definidas na populao geral atravs de estudos prospectivos de coorte, tais como o Estudo Framingham do Corao (Tabela 37). Os fatores de risco relacionados Doena Renal Crnica (DRC) incluem anormalidades hemodinmicas e metablicas associadas com a doena renal crnica e complicaes da funo renal diminuda. Alguns autores subdividiram os fatores de risco relacionados DRC em fatores alterados pelo estado urmico (por exemplo, hipertenso, dislipidemia, homocistena) e fatores que so caractersticos do estado urmico (por exemplo, anemia, desnutrio, estresse oxidativo e hiperparatireoidismo). Recomendaes de tratamento esto alm do escopo dessa diretriz. O leitor deve consultar o Relatrio da Fora Tarefa NKF para um resumo das recomendaes de tratamento para os fatores de risco tradicionais para DCV na doena renal crnica, e prxima diretriz K/DOQI sobre fatores de risco para DCV associados DRC. Tabela 37. Fatores Tradicionais vs. Relativos Doena Renal Crnica Potencialmente Relacionados ao Aumento de Risco para Doena Cardiovascular
Fatores de Risco Tradicionais da DCV Fatores de Risco Relativos DRC (no tradicionais) da DCV

95

Idade avanada Gnero masculino Raa Branca Hipertenso Colesterol LDL elevado Colesterol HDL diminudo Diabetes mellitus Fumo Inatividade fsica Menopausa Estresse psicossocial Histria familiar de DCV

Tipo (diagnstico) de DRC TFG diminuda Proteinria Atividade do sistema renina-angiotensina Sobrecarga do volume de lquido extra-celular Metabolismo de clcio e fsforo anormal Dislipidemia Anemia Desnutrio Inflamao Infeco Fatores trombognicos Estresse oxidativo Homocistena elevada Toxinas urmicas

Modificada e reimpressa com permisso1

Pacientes no-diabticos com doena renal crnica apresentam uma prevalncia maior de doena cardiovascular comparados populao geral. A doena cardiovascular a principal causa de morte em pacientes no diabticos com doena renal crnica. A maioria dos pacientes com doena renal crnica no desenvolve insuficincia renal. Na realidade, a mortalidade pela doena cardiovascular mais provvel do que o desenvolvimento de insuficincia renal em pacientes no-diabticos com doena renal crnica. Pacientes no-diabticos com doena renal crnica tm uma prevalncia aumentada dos fatores de risco tradicionais para DCV comparados com a populao geral. Em vrios estudos, a prevalncia desses fatores de risco est associada ao nvel da TFG e magnitude da proteinria. Alm disso, pacientes no diabticos com doena renal crnica apresentam uma alta prevalncia de fatores de risco para DCV relacionados doena renal crnica. Numerosos fatores hemodinmicos e metablicos associados doena renal crnica tm sido implicados como potenciais fatores de risco para DCV (Tabela 37). A prevalncia de muitos desses fatores aumenta medida em que a TFG declina. A doena renal crnica um fator de risco para a doena cardiovascular subseqente em indivduos sem diabete. A TFG reduzida e a proteinria so fatores de risco para doena cardiovascular em indivduos sem diabete (Figura 38, Figura 39, Figura 40 e Figura 41). Figura 38. TFG e Risco Relativo de Morte Valores da ordenada: - Mortalidade por DCV - Wannamethee, 1997 - Culleton (homens), 1999 - Culleton (mulheres), 1999 - Mann, 2001 - Ruilope, 2001

96

- Todas as causas de mortalidade - Wannamethee, 1997 - Fried, 1998 - Culleton (homens), 1999 - Culleton (mulheres), 1999 - Hemmelgarn, 2001 - Ruilope, 2001 Abcissa: Risco para o evento Figura 39. Proteinria e Risco Relativo para Doena Cardiovascular

Valores da ordenada: - Microalbuminuria - Miettinen, 1996 - Ljungman, 1996 - Agewall, 1997 - Fita + ou > 300 mg/dia - Wagener (homens), 1993 - Wagener (mulheres), 1993 - Miettinen, 1996 - Ljungman, 1996 - Agewall, 1997
97

Abcissa: Risco para o evento Figura 40. Proteinria e Risco Relativo para Morte pela DCV Valores da ordenada: - Microalbuminuria

- Agewall, 1997 - Jager, 1999 - Fita + ou > 300 mg/dia - Kannel (homens), 1984 - Kannel (mulheres), 1984 - Wagener (homens), 1993 - Wagener (mulheres), 1993 - Grimm (a), 1997 - Grimm (b), 1997 - Agewall, 1997 - Culleton, 2000 Abcissa: Risco para o evento Figura 41. Proteinria e Risco Relativo de Morte

98

Valores da ordenada: - Microalbuminuria - Damsgaard, 1990 - Agewall, 1997 - Jager, 1999 - Fita + ou > 300 mg/dia - Kannel (homens), 1984 - Kannel (mulheres), 1984 - Wagener (homens), 1993 - Wagener (mulheres), 1993 - Grimm (a), 1997 - Grimm (b), 1997 - Agewall, 1997 - Culleton, 2000 Abcissa: Risco para o evento A identificao da doena renal crnica como fator de risco para doena cardiovascular no prova causalidade. A relao temporal da doena renal crnica e a doena cardiovascular foi identificada em muitos desses estudos, mas faltam outros critrios para causalidade, incluindo consistncia e plausibilidade biolgica. Alm disso, embora a relao dose-resposta entre a magnitude da proteinria e o risco de doena cardiovascular possa existir, tal relao com a TFG reduzida no se mostra conclusiva. Uma hiptese alternativa que a doena renal crnica seja um marcador da carga de fatores de risco tradicionais para DCV. A contribuio relativa dos fatores de risco associados doena renal nessa populao permanece incerta. O Grupo de Trabalho da opinio que a reduo do fator de risco provavelmente efetiva na reduo da morbidade e mortalidade devidas doena cardiovascular em pacientes com doena renal crnica. Poucos pacientes com doena renal crnica tm sido includos em ensaios clnicos com medidas cardiovasculares rgidas. Na ausncia desse alto grau de evidncia, necessria a extrapolao de evidncias a partir dos resultados de ensaios clnicos na populao geral para pacientes com doena renal crnica. Vrias linhas de raciocnio suportam esse processo. Primeiro, os fatores de risco tradicionais para DCV podem ser modificados em pacientes com doena renal crnica (Tabela 38). Segundo, efeitos adversos da reduo de fatores de risco no parecem ser substancialmente maiores em pacientes com doena renal crnica do que na populao geral. Terceiro, a expectativa de vida da maioria dos pacientes com doena renal crnica geralmente excede a durao do tratamento necessrio para os efeitos benficos. Na populao geral, o efeito benfico da reduo do fator de risco na morbidade e mortalidade comea a aparecer em 1 a 3 anos ou menos em grupos com alto risco. Por exemplo,
99

as curvas de sobrevida para pacientes com alto risco distribudos ao acaso para terapia de reduo de lipdios freqentemente divergem dos pacientes tratados com placebo nos 6 meses a partir do incio do tratamento. A sobrevida da maioria dos pacientes com doena renal crnica excede 1 a 3 anos. Tabela 38. Fatores de Risco Tradicionais para Doena Renal Crnica e Intervenes Associadas
Fatores de Risco Tradicionais Histria familiar de DCV Hiperglicemia (em pacientes com diabete) Hipertenso Menopausa Inatividade Fsica Estresse Psicossocial Atividade do sistema renina-angiotensina Fumo (cigarros) Fatores trombognicos Colesterol total ou LDL Triglicrides Interveno Triagem Dieta, Insulina e agentes orais Terapia anti-hipertensiva Possvel reposio hormonal Exerccio Possvel reduo do estresse Inibidores da enzima conversora de angiotensina ou bloqueadores do receptor de angiotensina Aconselhamento e reposio de nicotina Agentes anti-plaquetrios Dietas e drogas anti-lipdicas Dietas e drogas anti-lipdicas

REFERNCIAS : 1. Sarnak MJ, Levey AS.Cardiovascular disease and chronic renal disease: A new paradigm. Am J. Kidney Dis 35 (Supl 1): S117-S131,2000. 2. Coultard MG, Maturation of glomerular filtration in preterm and mature babies. Early Hum Dev 11:281-292,1985 3. Schwartz GJ, Feld LG, Langford DJ, A simple estimate of glomerular filtration rate in full-term infants during the first year of life. J Pediatric 104:849-854,1984 4. Heilbron DC, Holliday MA, Al-Dahwi A, Kogan BA. Expressing glomerular filtration rate in children. Pediat Nephrol 5:5-11,1991 5. Harris MI, Flegal KM, Cowie CC, Eberhardt MS, Goldstein DE, Little RR, Wiedmeyet H-M, Byrd-Holt DD. Prevalence of diabetes, impaired fasting glucose, and impaired glucose tolerance in U.S. adults: the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 19881994. Diabetes Care 21:518524,1998
100

6. Burt VL, Whelton P, Roccella EJ, Brown C, Cutler J, Higgins M, HoranMJ, Labarthe D. Prevalence of hipertension in the US adult population. Hypertension 25:305-313,1995 7. Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, Deyo RA, Felson DT, Ginnini EH, Heyse ST, Hirsch R, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disords in the United States. Arthritis Rheum 41:778-799,1998 8. United States Renal Data System. Excerpts from the 2000 US Renal Data System Annual Data Report: Atlas of End Stage Renal Desease in the United States. Am J Kidney Dis 36:S1-S279,2000 9. Profiles of General Demographic Characteristics: 2000 Census of Population anaHousing, United States, U.S. Government Printing Office, 2001 10. Day JC, Population Projections of the United States By Age, Sex, Race, and Hispanic Origin: 1995 to 2050, Government Printing Office. Washington, D.C, 1996 11. Elixhauser A, Klemstine K, Steiner C, Bierman A, Procedures in US Hospitals, 1997. Vol HCUP Fact Book N 2 Agency for Healthcare Research na Quality. Rockville (MD), 2001 12. HCUPnet, Healthcare Cost and Utilization Project, website: www.ahrq.gov/data/hcup/hcupnet.htm, 7/4 13. McGoldrick MD, Bailie GR. Nonnarcotic analgesics: prevalence and estimated economic impact of toxicities. Ann Pharmacother 31:221-227,1997 14. Fries JE, NSAID gastropathy: the second most deadly rheumatic disease? Epidemiology and risk appraisal. J. Rheumatol 18:6-10,1991 15. Levey AS, Perrone RD, Madaio MP, Laboratory assessment of renal disease: Clearence, urinalysis and renal biopsy, in B.M. Brenner and F.R. Rector, Editors: The Kidney. Philadelphia, WB Saunders, 1991,pp 919-968 16. Wright JT, Douglas JG, Rahman M. Prevention of cardiovascular diasease in hypertensive patients with normal renal function. Am J. Kidney Dis 32:S66-S79,1998 17. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Nutrition in Chronic Renal Failure. Am J. Kidney Dis 35 (Suppl 2):S1-S140, 2000 17a. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Anemia Of Chronic Kidney Disease. Am J. Kidney Dis 37(suppl 1): S182-S238,2002-08-02 18. Position of the American Dietetic Association: Cost-effectiveness of medical nutrition therapy. J Am Diet Assoc 95:88-91,1995 19. Standards of Medical Care for Patients With Diabetes Mellitus, Position Statement. Clinical Practice Recommendations 2001. Diabetes Care 24:S33-S43,2001 20. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNCVI), U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute . Bethesda (MD), 1997 21. Mailloux, Levey AS. Hypertension in chronic renal disease. Am J. Kidney Dis 32:S120-S-141, 1998 22. National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on Hypertension in Diabetes, National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Bethesda (MD), 1995 23. Executive Summary of theThird Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation na Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 285:2486-2497,2001 24. Management of dyslipidemia in adults with diabetes. Diabetes Care 24:S58-S61,2001 25. Aspirin therapy in diabetes. Diabetes Care 24:S62-S63, 2001 26. Consensus development conference on the diagnosis of coronary heart disease in people with diabetes. Diabetes Care 21:1551-1559,1998

101

27. Grundy SM, Benjamin IJ, Burke GL, Chait A, Eckel RH, Howard BV, Mich WE, Smith SC, Et. al. Diabetes and Cardiovascular disease. A statementfor healthcare professionals from the Americam Heart Association. Circulation 100:1134-1146,1999 28. Diabetic retinopathy. Diabetes Care 24:S73-S76,2001 29. Diabetic retinopathy, Preferred Practice Pattern, American Academy of Ophthalmology (AAO). San Francisco (CA), 1998 30. Care of the patient with diabetes mellitus, 2nd edition ed.69. American Optometric Association. St. Louis (MO), 1998 31. Report and recommendations of the San Antonio Conference on Diabetic Neuropathy. Diabetes 37:1000-1004,1998 32. Proceedings of a consensus development conference on standardized measures in diabetic neuropathy. Diabetes Care 15:1080-1107,1992 33. Repor from the National Kidney Foundation Task Force on Cardiovascular Disease. Controllingthe Epidemic of Cardiovascular Disease in Chronic Renal Disease: Executive Summary, 1998

102