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Rev. Medicina y Humanidades. Vol. I. N 3. (Sept.-Dic.) 2009.

El traje social del emperador y una prolongada controversia en la salud pblica latinoamericana

Dr. Yuri Carvajal Baados 1

Resumen A partir de una revisin esquemtica de los aspectos relevantes de la polmica desarrollada en la epidemiologa latinoamericana por Naomar de Almeida Filho con los representantes ms connotados de la Asociacin Latinoamericana de Medicina Social, se desarrolla un anlisis de la definicin de objeto y mtodo disciplinar en salud pblica, as como del uso de categoras como social y sociedad. Finalmente se ilustra la polisemia de estos dos conceptos, en un par de textos clsicos de la medicina social chilena. Palabras Claves Social, Sociedad, epidemiologa, salud pblica. Summary From a schematic review of relevant aspects of the controversy developed in the Latin American epidemiology between Naomar de Almeida Filho and the most renowned representatives of the Asociacin Latinoamericana de Medicina Social, this paper develops an analysis of the problems of object and method in health public, and the use of categories such as social and society. Finally, it illustrates the polysemy of these two concepts in a lecture of two classic texts of social medicine in Chile.

Mdico-Cirujano. Doctorante en Salud Pblica. Escuela de Salud Pblica, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Servicio de Salud del Reloncav. ycarvajal61@hotmail.com Seccn de Mdicina Pg. 23

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1.- Introduccin Desde mediados de los aos 80 (1), Naomar de Almeida Filho, alma constituyente de la innominada escuela Bahiana (2), ha sostenido una controversia intelectual con la corriente nominada, e instituida, Medicina Social Latinoamericana (MSL)2. Sus principales interlocutores han sido Jaime Breilh y Asa Cristina Laurell. Se trata de una polmica a travs de tres dcadas turbulentas y en la cual se han relevado los aspectos tericos sustantivos de la disciplina. Las relaciones entre los agonistas han sido estrechas, y el debate destaca por el respeto y cuidado entre los autores as como por la carga terica puesta en l. Explcitamente heterodoxa desde de Almeida, quien recurre a los clsicos anglosajones de la epidemiologa, a inclasificables como Foucault, a clsicos de la filosofa de las ciencias como Popper y Bunge, a los desarrollos de la lingstica de este lado del atlntico, y a la de-construccin de cuo francs. Por el lado de la MSL, abundantes lecturas e interpretaciones de la obra de Marx y autores de la misma tradicin, como Gramsci, Lukcs, etc. Esta controversia se ha sostenido desde Epidemiologa sin nmeros, hasta la presente dcada, es decir por casi ms de 20 aos. La preeminencia reciente otorgada en el seno de la Organizacin Mundial de la Salud a los determinantes sociales de salud, parecen haber dado el triunfo terico a los alameos, logro del cual sus mentores no se sienten ni optimistas ni fielmente interpretados (3). Variados aspectos han sido debatidos, vinculados a la constitucin cientfica de la disciplina, pero en este trabajo se han seleccionado tres, que para el autor resultan de mayor relevancia en la actual situacin de la salud pblica: a) Ontolgicos: es decir, constitucin entitativa del objeto de estudio de la salud pblica y/o epidemiologa. b) Epistemolgicos: articulacin de sus categoras tericas con los objetos de estudio. c) Metodolgicos: herramientas y perspectivas de la investigacin. El aporte de una comprensin del contenido de estos debates debe ser sometido a una prueba verificable, que no es el objetivo de este trabajo. Pero para controversias tericas y renovaciones disciplinarias en salud pblica, sirvan tambin palabras surgidas en la historiografa para valuar giros y nuevos enfoques: Para quienes piensan todava que el valor de un programa de investigacin reside nicamente en la calidad y la amplitud de los trabajos empricos que es capaz de impulsar, tal profusin de proyectos y la rapidez con la que se suceden no es un signo de riqueza sino mas bien de crisis. Los paradigmas que no pasan la prueba de la investigacin emprica no son ms que profecas auto cumplidas (4).

Organizada en torno a la Asociacin Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES), constituida durante el III Seminario Latinoamericano de Medicina Social, Riberao Preto, Brasil, en noviembre de 1984. ALAMES acaba de realizar su congreso XI en Bogot. Publica en conjunto con el Departamento de Medicina Familiar y Medicina Social del Centro Mdico Montefiore/ Escuela de Medicina Albert Einstein (New York) la revista Medicina Social desde el 2006 (en http://journals.sfu.ca/socialmedicine/index.php/medicinasocial/issue/archive visitada el 18/8/2009). Varios de sus lderes han sido miembros y/o colaboradores de OPS y de gobiernos latinoamericanos.

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2.- Material y mtodo Este artculo realiza una revisin del debate desde la perspectiva del autor referido, identificando las materias en debate y los argumentos esgrimidos en seis textos: a) Epidemiologa sin nmeros (1), 1983-1989. b) A clinica e a epidemiologia (5), 1991 c) La prctica terica de la Epidemiologa Social en Amrica Latina (6), 1992. d) Inequalities in Health based on Living Conditions: Analysis of Scientific Output in Latin America and the Caribbean and Annotated Bibliography (7), 1999. e) La ciencia tmida (8), 2000. f) Modelos de determinacin social de las enfermedades crnicas no transmisibles (9), 2004. Mediante la lectura de los mismos se intenta identificar los autores mencionados como parte de la MSL, las cuestiones en debate y el argumento de contraste de Naomar de Almeida Filho. Se confeccionan grillas de registro para cada texto. Se realiza una comparacin entre grillas y se discute en trminos de una metagrilla no formalizada. 3.- Resultados Tabla 1. Grilla de Epidemiologa sin Nmeros. Cuestiones Posicin agnica (Agonista) en debate Relaciones entre objetos de la Objeto disciplinar sociedad y objetos de la biologa (L) mediante una determinacin estructural y dialctica. Elementos conceptuales opuestos a Otros los de la vieja teora (T y U): objetos colectivo vs. Individual, Especfico vs. General, Concreto vs. Abstracto, Prctica vs. Modelos Causalidad Distincin dos planos biolgico y social. Lo social tiene una dimensin ambiental-ecolgica y otra socio-econmica propiamente dicha (L). Mtodo: Estudio comunidad (L). Mtodo Agonistas: Laurell (L), Tambellini (T) Uribe (U) (Aos 1983 a 1989) Cuestionamiento de Naomar Acuerda esta distincin, pero considera que se debe incluir tambin la determinacin causal y mecnica. Posibilidades de fetichizacin de los trminos involucrados. Insatisfaccin con propuesta de rescatar hiptesis y hallazgos funcionalistas. En el fondo, recupera la multicausalidad de Mac Mahon.

Incorrectamente denominado, sera mas prudente denominarlo estudio ecolgico.

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Tabla 2. Grilla de A clnica e a epidemiologa. (Ao 1991) Cuestiones Posicin agnica (Agonista) Cuestionamiento de Naomar en debate Objeto disciplinar Perfil epidemiolgico (B). Lo toma prestado para trasladarlo Otros para una aplicacin al mundo objetos paralelo sucedneo de las poblaciones humanas en que procesan los registros de las personas. Causalidad Seala que el problema de Este es un problema actual de la Mtodo contrastar hiptesis antagnicas mayor importancia, reconocido requiere el desarrollo de nuevo principalmente por Breilh. instrumental (B). Agonista: B (Breilh)

Tabla 3. Grilla de La prctica terica de la Epidemiologa Social en Amrica Latina. (Ao 1992) Cuestiones Posicin agnica (Agonista) Cuestionamiento de Naomar en debate Dimensin de clase como un Monocausalismo, reduccionismo. Objeto No logran reemplazar el concepto disciplinar colectivo (B). Dimensin de clase como un de riesgo. atributo individual (B&T, F, V) Edificios tericos tan amplios que Proceso de Trabajo. se puede dudar de la capacidad metodolgica de la ciencia humana contempornea para cumplir metas tan ambiciosas. Otros objetos Causalidad Valora la produccin de rigurosas y Mtodo ricas teoras parciales, listas para la incorporacin a un cuerpo terico que las compatibilice entre s y las integre a otras teoras parciales. Agonistas: Br (Breilh); B&T (Bronfman &Tuiran); F (Fachini); V (Victora).

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Tabla 4. Grilla de Inequalities in Health based on Living Conditions: Analysis of Scientific Output in Latin America and the Caribbean and Annotated Bibliography. (Ao 1999) Cuestiones Posicin agnica (Agonista) Cuestionamiento de Naomar en debate El objeto condiciona el mtodo Evolucionismo epistemolgico. Objeto (B). disciplinar Estilo de vida ( formas de vivir social y culturalmente determinadas) y condiciones de vida (condiciones materiales) (P). Otros objetos Necesidades bsicas no resueltas Requiere una teora del sujeto. y estudios de unidades de rea poblacional (C). Otros objetos Dimensin simblica de la distribucin y percepcin de los riesgos y sus factores (S). Monocausalismo. Causalidad Reproduccin social (B). Proceso de Trabajo (L). Modelos de fragilizacin. Mtodo Agonistas: Possas (P); Samaja (S); Castellanos (C). Objeto disciplinar

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Tabla 5. Grilla de La ciencia tmida. (Ao 2000) Cuestiones en Posicin agnica (Agonista) debate Perfil epidemiolgico de clase (Bre): Objeto se constituye de dos elementos: uno disciplinar referido a la esencia, el perfil reproductivo y otro, fenomnico, el perfil de salud enfermedad. Teora del proceso de produccin y salud (L): trabajo abstracto vs. Trabajo concreto (G) proceso de valorizacin vs. proceso laboral. Descomposicin del proceso de trabajo en objeto de trabajo, instrumento de trabajo y trabajo en s. Propone mediadores metodolgicos, objetos intermediarios de investigacin como por ejemplo fracciones de clase, el barrio, la familia, para enseguida proponer un constructo de base geogrfico social denominado corepidema (Bre). Geometra fractal (Bre). Gnesis histrica de las iniquidades de gnero, etnia y clase social (Bre). Investigacin patrones de distribucin Mtodo ecolgica de los indicadores de salud, en su agregacin espacial ( Bre y Ga).

Cuestionamiento de Naomar Ambas aportan una visin crtica del objetivismo del simple hecho biolgico y ponen un sitio epistemolgico (clase obrera) privilegiado. Ambos adoptan una visin crtica respecto del riesgo. Las propuestas no se muestran capaces de sustituir el concepto de riesgo. Reducen la complejidad social una nica dimensin: lucha de clase (Bre) o Trabajo (L). Reconoce en B: Transformacin de la epidemiologa social en epidemiologa crtica (aparentemente absorbiendo mi crtica). Abertura para los nuevos paradigmas cientficos. Se acerca al abordaje de la vida cotidiana como importante instancia de la reproduccin social.

Epistemologa internalista y polarizadora: el objeto precede al mtodo. Se pierde la especificidad de la ciencia (modo de produccin de conocimiento) Operacionalizando la definicin de para establecerlo mezclado con su clase social como un atributo calidad de instrumento de la lucha individual (Bro, V y Barr). obrera (L) y liberacin de las clases oprimidas (B) Edificios tericos tan amplios que se puede dudar de la capacidad metodolgica de la ciencia humana contempornea para cumplir metas tan ambiciosas. Prcticas de vida cotidiana (Te). Equivale de modo oblicuo al que Objeto propone A: Modo de vida. Torico Integracin de la reproduccin social, trabajo y modo de vida. Modelo de vulnerabilidad: para superar la cuestin de riesgo, hacindolos sensibles las especificidades simblicas y al carcter interactivo de las relaciones entre los sujetos humanos y el medio ambiente. Agonistas: Breilh (Bre); Bronfman (Bro); Barros (Barr); Victora (V); Tambellini (T); Garca (G): Laurell (L); Dialogistas; Testa (Te).

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Tabla 6. Grilla de Modelos de determinacin social de las enfermedades crnicas no transmisibles. (Ao 2004). Cuestiones Posicin agnica Cuestionamiento de Naomar en debate (Agonista) Perfil epidemiolgico de Ambas aportan una visin crtica del Objeto clase (Bre): se constituye objetivismo del simple hecho biolgico y disciplinar de dos elementos: uno ponen un sitio epistemolgico (clase referido a la esencia, el obrera) privilegiado. perfil reproductivo y otro, Ambos adoptan una visin crtica fenomnico, el perfil de respecto del riesgo. salud enfermedad. Las propuestas no se muestran capaces Teora del proceso de de sustituir el concepto de riesgo. produccin y salud (L): Reducen la complejidad social una nica trabajo abstracto vs. dimensin: lucha de clase (Bre) o Trabajo concreto (G) Trabajo (L). proceso de valorizacin vs. proceso laboral Descomposicin del proceso de trabajo en objeto de trabajo, instrumento de trabajo y trabajo en s. Investigacin patrones de Epistemologa internalista y Mtodo distribucin ecolgica de polarizadora: el objeto precede al los indicadores de salud, en mtodo. su agregacin espacial ( Se pierde la especificidad de la ciencia Bre y Ga). (modo de produccin de conocimiento) Operacionalizando la para establecerlo mezclado con su definicin de clase social calidad de instrumento de la lucha obrera como un atributo (L) y liberacin de las clases oprimidas individual (Bro, V y Barr). (B). Prcticas de vida cotidiana Equivale de modo oblicuo al que Objeto (Te). propone A: Modo de vida Integracin de Torico la reproduccin social, trabajo y modo de vida. Modelo de vulnerabilidad: para superar la cuestin de riesgo, hacindolos sensibles las especificidades simblicas y al carcter interactivo de las relaciones entre los sujetos humanos y el medio ambiente. Agonistas: Breilh (Bre); Bronfman (Bro); Barros (Barr); Victora (V); Tambellini (T); Garca (G); Laurell (L); Dialogistas; Testa (Te).

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4.- Discusin En el debate Almeida ha mencionado a 14 interlocutores, siendo Mario Testa uno de los vindicados como de mayor proximidad en lo terico. Aunque se han mantenido a lo largo del debate el grueso de los anlisis y argumentos, sin embargo, existen desplazamientos y momentos del debate. Jaime Breilh destaca por su continuidad, por el esfuerzo de comprensin y por las influencias y desafos a lo largo de la controversia. Desde el punto de vista terico en la epidemiologa latinoamericana, las siguientes consideraciones de Almeida en este debate me parecen esenciales para el desarrollo disciplinar: a.- Marcado esfuerzo por establecer el objeto de estudio de la epidemiologa dentro de un programa de investigacin cientfica en el estatuto terico de las ciencias contemporneas, esto es: epistemologa, filosofa y sociologa de las ciencias. b.- Delimitacin de las cuestiones de constitucin del objeto, de su teora de saber y de sus mtodos. c.- Reconocimiento del aporte y limitaciones de la epidemiologa anglosajona y su basamento en la formalizacin matemtico-estadstico del estudio de las enfermedades en las poblaciones y el uso de riesgo como objeto modelo: O objeto da Epidemiologia situa-se alm das categoras de sade/doena em populaes humanas, tomadas emquanto fatos biologicos, clnicos ou sociais, constituindo-se sob a forma de relaes entre tais termos modeladas atravs de um cdigo altamente estruturado a matemtica, em uma traduo probabilstica. (5) d.- Bsqueda de una separacin ntida de la ciencia de la poltica e.- Establecimiento de un dilogo heterodoxo con las ciencias sociales contemporneas. Aunque Almeida acu en 1988 la categora modo de vida, cuyos orgenes l mismo sita en Marx, esta referencia no es para l la entrada en membresa de una tradicin o corriente (marxista en este caso) ni de particular fidelidad autoral o textual. Sus principales influencias proceden de la lingstica y la antropologa. A partir de estas consideraciones, podemos realizar los siguientes comentarios: a.- Naomar no toma partido respecto a la ubicacin de la epidemiologa en el mundo de las dos culturas: las sociales y las naturales (10). Aunque la existencia misma de estas dos culturas es cuestionable, dada la forma institucional de las ciencias, en la actual organizacin universitaria de las disciplinas no es posible soslayarla. Por mi parte, prefiero ubicar la salud pblica entre las ciencias sociales, junto a la antropologa, la historia, la economa, la poltica, el derecho. Jaime Breilh por su parte, la localiza dentro de las ciencias de la salud, definicin que soslaya, a nuestro entender, esta cuestin. Su objeto de estudio no puede ser la salud ni el ubicuo proceso salud enfermedad, sino lisa y llanamente la enfermedad. Esto pone a la medicina como un cuerpo de conocimiento esencial del bagaje de esta ciencia social. Experiencias formativas especializadas en ciencias sociales pero con un bagaje clnico firme, como las realizadas por Carlos Montoya, Gustavo Molina, Reinaldo Bustos y Miguel Kottow, entre otros, y por nombrar la tradicin local, as lo avalan. b.- Almeida no cuestiona la categora de social y de sociedad. A mi juicio este es el problema ontolgico esencial de la salud pblica y el que merece un abordaje distinto. Tan esencial que Almeida cuando menciona los enfoques de la interfaz biolgico-social, anota que se trata de una expresin pedante, de sentido oscuro (5). Por su parte, Jay
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Kaufman se pregunta, (en el captulo Social Epidemiology de Modern Epidemiology. Third edition): indeed one might question wheter there is any epidemiology that is not social epidemiology. Social y sociedad constituyen una ruptura conceptual con la categora poltica del mundo griego y de la tradicin aristotlica. Esta ruptura tiene un profundo significado, tanto por el surgimiento histrico del concepto social y sociedad, estrechamente vinculado al nacimiento de los estados modernos, en el siglo XVIII (11), y porque constituyen un paso radical a las polticas que Foucault llamaba pastorales y que Arendt reconociera como administraciones en manos de la burocracia, basadas en el mundo de la labor (distinguida del mundo del trabajo) y no de la accin. Para Arendt el auge de lo social y el surgimiento del apelativo de sociedad para hablar de nuestra vida en comn es una categora moderna, que sustituye el vnculo poltico del mundo griego por un vnculo fundado en la vida familiar, en el mundo privado de la labor y de la vida biolgica: La emergencia de la sociedad-el auge de la administracin domstica, sus actividades, problemas y planes organizativas- desde el oscuro interior del hogar a la luz de la esfera pblica, no slo borr la antigua lnea fronteriza entre lo privado y lo pblico, sino que tambin cambi casi mas all de lo reconocible el significado de dos palabras y su significacin para la vida del individuo y del ciudadano (11) La difundida opinin de que los procedimientos mas eficaces de accin poltica son la intriga, la falsedad y la maquinacin, cuando no la pura violencia, tiene sus races en estas experiencias y no es accidental que hoy encontremos esta realpolitik principalmente entre quienes se elevaron al poder al margen de la tradicin revolucionaria. All donde se permiti que la sociedad invadiese, cubriese y, en su da, absorbiese la esfera poltica, aqulla impuso sus propias costumbres y normas morales, la intriga y la perfidia de la alta sociedad, a las que los estratos inferiores de la sociedad respondieron con la violencia y la brutalidad (12). A semejanza de lo que Foucault intenta captar mediante la expresin poltica pastoral, el anlisis de la Arendt expresa la desaparicin de lo poltico como encuentro interhumano agonal y dialgico, del predominio de la palabra y la persuasin en el gora como centro de la accin poltica, propio de la polis griega. Este desplazamiento ocurre por la presencia entre los modernos, de una gubernamentalidad que toma su modelo en la familia (la administracin domstica). Foucault sealaba su modelo en el rebao y el pastor que cuida y cuya vida est dedicada a sus ovejas, pero que introduce una verticalidad ausente en la polis griega. La sociedad es la ausencia de un cuerpo poltico que unifique a los humanos en un mundo comn. Lo social enmascara o sustituye a la poltica. Social pasa a ser la palanca para una gubernamentalidad burocrtica. El cuerpo de la poltica desaparece y lo social no es ms que una forma de la gubernamentalidad estatal. No sorprenda entonces la ilusin tcnica compartida a lo largo de toda la prctica salubrista nacional, reflejada con crudeza en la constitucin de un SNS de direccin tcnica, sostenido sin embargo por el estado nacional caldeado por las tensiones polticas desde sus inicios. La medicina social chilena no vio o no quiso ver que su accin social era una cuestin de gobierno y de poltica. En medio de esas luchas, fue herida profundamente por las crisis y vaivenes de la gubernamentalidad, incluyendo la represin violenta sobre sus mentores: prisin, exilio,
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asesinato, desaparicin son parte de los hechos a partir de los cuales se constituye la salud pblica contempornea y para los cuales la tcnica no vali de salvaguarda (13). La cuestin del uso histrico de la categora social/sociedad no es trivial. Mucho menos cuando en nuestro pas el siglo XIX est marcado por un intenso debate acerca de lo social. La exploracin de la polisemia de este concepto en los textos fundacionales del pensamiento pblico y de la salud pblica no deja de sorprender (si el lector ha llegado hasta aqu, entonces quizs se interese en este problema particular y ojee el apndice, especialmente preparado para l). El argumento ms importante para cuestionar el uso de la categora social, se basa en reconocer que se ha transformado en una explicacin multipropsito, omnipresente. Las inequidades son sociales, las enfermedades son sociales, la salud es social, es decir, lo social ha devenido una hiptesis que no puede contrastarse. Como ha sealado Latour, hemos sustituido el explanandum por el explanans, la explicacin por lo explicado (14). La adscripcin de la salud pblica a las ciencias sociales y consiguientemente la puesta en tela de juicio de lo social o la sociedad como un objeto de estudio unitario, permite tambin desembarazarse de un par de problemas vinculados a lo anterior. La cuestin de lo natural / social o lo biolgico/ cultural, que cruza a nuestra disciplina. Esta dicotoma, en el caso de la salud pblica es crtica, pues el objeto mismo de nuestro estudio posee ambas caractersticas a la vez o ninguna (el ser natural o social, biolgico o cultural es una distincin artificial y moderna, no una caracterstica ontolgica de los seres que pueblan el mundo (15). De la mano de la eliminacin de esta distincin, se resuelve la agencia de lo no humano. En el mainstrem de la teora social contempornea se reconoce agencia exclusivamente a los humanos. Las cosas, lo natural, los objetos no actan. Pero la salud pblica ha visto que las bacterias poseen historicidad, no slo porque se mueven en el tiempo es decir son histricos, sino porque adems realizan efectos sobre los humanos, reorganizan y ensamblan mundos, construyen categoras histricas. En salud pblica rara vez tratamos slo con humanos, muchas veces las cuestiones que estudiamos tiene que ver con medicamentos, RNM, cromatgrafos, residuos, sustancias radiactivas, miasmas, que no tienen la objetividad e indiferencia de las cosas inertes, sino que se despliegan co-actuando con los humanos, en eso que Foucault llamaba dispositivos. c.- La crtica a la dinmica poblacional debe sealar la uni dimensionalidad de la poblacin como objeto de estudio. Las definiciones mas a mano de epidemiologa la sitan en el estudio de poblaciones: Rothmans, Second edition (16); Rothmans Third edition (17); Szklo (18). Una de las fortalezas de la MSL ha sido enfatizar que un mero enfoque poblacional pierde especificidad respecto de nuestro objeto de estudio. Con Almeida reconocemos que situar la cuestin en las clases sociales, en la reproduccin social, es unilateralizar una relacin mltiple. Pero cada vez que intentamos captar lo social o lo sociedad como unidad, volveremos al problema de lo unilateral. El surgimiento de los enfoques poblacionales, la estadsticas y el gaussianismo, tienen una faz de saber, pero tambin tienen un envs biopoltico y de gubernamentalidad. Debemos reexaminar crticamente nuestras prcticas poblacionales y delimitar nuestro accionar cientfico de saber, de los dispositivos de gubernamentalidad biopolticos y de las polticas pastorales (19). Almeida no discute hasta sus ltimas consecuencias el problema vinculado al uso de la categora clase social para componer lo social, buscando respecto de esto una solucin de compromiso sobre todo en su artculo del
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2004. Clase social ha sido usado como una categora no slo abusivamente central, sino que adems se le dado un significado estructural, carente de historicidad. A lo ms, los anlisis marxistas clsicos han sustentado la universalidad de las clases en las sociedades modernas o capitalistas, y la existencia en dos planos: el en s y el para s, constituyendo este ltimo el desarrollo necesario del primero. Sobre este problema se han planteado valiosos debates histricos, pero la clave a rescatar para la salud pblica, est en que las asociaciones de los humanos en su accionar, son mltiples y simultneas: gneros, etnias, naciones, grupos religiosos, profesionales y que ninguna se estabiliza ni instituye como central. Los anlisis de relacin salarial, jerrquica, educacional siempre mantienen un residuo sin explicar mucho mayor que el captado por el modelo. d.- Almeida con mucha claridad seala que poner la ciencia al servicio de la poltica puede ser un proyecto poltico conservador y epistemolgico equivocado. La justificacin epistemolgica es evidente, pero la cuestin poltica queda pendiente. El problema tiene que ver con que los criterios de verdad cientfica no tiene el carcter de la doxa u opinin que es el alma de la poltica. Hacer de la ciencia un arma de la poltica lleva a una poltica autoritaria y a una ciencia ideolgica (20). e.- Ya sealamos el dilogo sostenido por Almeida con la lingstica y la antropologa. Sin embargo, los aportes que Almeida reconoce son siempre auxiliares. Cuando propone una etno-epidemiologa, le reconoce la posibilidad de: construir modelos interpretativos del proceso salud enfermedad en el nivel conceptual y explorar alternativas metodolgicas para la pesquisa de procesos y prcticas de salud (5). En el mismo texto su valoracin de las tcnicas cualitativas es semejante: proporcionar elementos para validacin de instrumentos, fuentes de hiptesis, ayudar a componer diseos mixtos, y auxiliar en la interpretacin de resultados. Tareas todas ellas secundarias, colaborativas y de apoyo respecto de una prctica cientfica de la epidemiologa que sigue siendo para Almeida esencialmente cuantitativa. Por el contrario, si la salud pblica (y/o la epidemiologa) es una ciencia social, todas las herramientas y mtodos disciplinarios son parte de su bagaje y cualquiera de ellas puede tomar un rol central. Una media parte de verdad tienen los marxistas al sealar la unidad de objeto y mtodo: mtodo y objeto se construyen simultneamente. Todo vale significa que el mtodo permite que el objeto se despliegue y que no sea encorsetado. En nuestro caso tenemos la conviccin de que realizar investigacin sociolgica, antropolgica o histrica o interpretativa como la que aqu se presenta, representa una investigacin legtima y fructfera en el campo disciplinar (21).

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Apndice Tres textos y tres usos de lo social en el debate local


Se realiza una revisin del uso de la palabra social en tres textos claves: Francisco Bilbao: Sociabilidad chilena (1844); Augusto Orrego Luco: La cuestin social (1884); Salvador Allende La Realidad Mdico Social Chilena (1939). El primero se sita casi en el ingreso de la categora social al debate intelectual chileno. Adems introduce la categora sociedad como una medida de la unidad de mundos y contrasta la situacin fragmentada que observa el autor, respecto del mundo colonial. Transmite la influencia francesa en el dominio de las ideas, especialmente aquellas vinculadas a la ilustracin. El segundo es pionero en la introduccin de los aspectos mdicos y la reflexin de la lite gobernante. El tercero es el texto fundacional de la salud pblica chilena moderna. En l inter-dialogan las ideas social cristianas de Cruz Coke, el proteccionismo social de cuo radical y el socialismo, con algunas evocaciones de Nicols Palacios y el higienismo. En el texto de Bilbao (22), lo social est vinculado a Elementos sociales (3 veces) Suicidio social YO HUMANO, voluntario e inteligente, subjetivo y objetivo, es decir, individual y social, Vnculo social Existencia social Principio revolucionario, es decir, social, religioso y poltico Armona social Renovacin social Vida social Posicin social Metafsica social Igualdad social En el texto de Augusto Orrego Luco (23) se menciona lo social como: Cuestin social (5 veces) Gravsima cuestin, de vasto alcance poltico y social Dificultades sociales Organizacin econmica y social Estado social (3 veces) Aspectos sociales Condiciones sociales (3 veces) Movimiento social Problema social Fenmeno social (2 veces)
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Influencia social Poder poltico y social Rgimen social Proteccin social Lazo social Rgimen econmico y social Situacin social Capas sociales Trastornos sociales Clases sociales Desagregacin social Organizacin social Orden social Una simple mirada a esta breve lista baste para reconocer el extenso, ambiguo y mvil significado que en esa poca y an hoy, tiene lo social. Ambos autores usan profusamente tambin la categora sociedad: 23 veces Bilbao y 8 veces Orrego Luco. Durante el siglo XX, en el texto fundacional de la salud pblica nacional y de impacto mundial, La Realidad Mdico Social Chilena (24), Salvador Allende usa esta expresin polismica 77 veces, con 58 usos distintos. Se distinguen 36 expresiones acerca del mundo, 14 de la actividad mdica y 12 acerca de las instituciones o accin del Estado. La fusin de lo mdico y social es profusa, pero hemos optado siempre por incluir estas expresiones dentro del mbito mdico. Dos expresiones se refieren a la profesin y al ttulo de un texto. Presencia de lo social en el libro La Realidad Mdico-Social Chilena.
EXPRESIN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 accin social accin social de los servicios mdicos asistencia social aspiracin social Beneficencia y Asistencia social (I) Carcter mdico-social concepto social criterio social deber social Departamento de Higiene social de la Direccin de Sanidad (I) Departamento de Previsin Social (I) desintegracin social drama social El futuro econmico social de la institucin aseguradora enfermedad social enfermedad social (T) enfermedades de trascendencia 4 146 185 157 126,127,128, 134,139,184 25 33 210 128 100, 101, 139, 208, 139 56 25 103 185 88 88 214 PAG. FRECUENCIA 1 1 1 1 6 1 1 1 1 4 1 1 1 1 1 1 1 VINCULADOS A: MUNDO MEDICINA MUNDO MUNDO ESTADO MEDICINA MUNDO MUNDO MUNDO ESTADO ESTADO MUNDO MUNDO ESTADO MEDICINA MEDICINA MEDICINA

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18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58

social Estructura econmico social (T) Evolucin econmico-social Factores de orden econmico social finalidad social del seguro finalidad social de una ley Funcin social ( habitacin) Funcin social ( de los hospitales) grupo social injusticia social lacra social legislacin social medicina social Medicina Social (T) medio exterior, econmico, geogrfico y social medio social mejoramiento social orden econmico y social beneficios facultativos de orden social Patologa social plan de accin mdico social plusvala pueda ser repartida en un sentido ampliamente social previsin social Problema social Problemas de ndole sexual, social y especialmente econmico. Programa Mdico Social progreso econmico, social, tcnico y cultural progreso social Realidad mdico-social Realidad social responsabilidad social riqueza social Seguro Social (T) Seguro Social Obligatorio (I) Servicio Social de la Asistencia Pblica (I) Servicio Social de la Caja del Seguro Obligatorio (I) situacin social (T) solidaridad social trascendencia social urbanismo social vida social Visitadora Social (P)

197 8 80 211 174 197 135 28, 36 199 204 123 196 87 18 99, 171, 172 28 80 159 124, 197, 208 207 172 172 170 86 192 8 5 8, 25, 196 174, 197 116 5 178 126, 157, 158 59 31 32 206 7 213 5 56, 181

1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 3 2 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 2

MUNDO MUNDO MUNDO ESTADO ESTADO MUNDO MEDICINA MUNDO MUNDO MUNDO ESTADO MEDICINA MEDICINA MUNDO MUNDO MUNDO MUNDO MUNDO MEDICINA MEDICINA MEDICINA ESTADO MUNDO MEDICINA MEDICINA MUNDO MUNDO MEDICINA MUNDO MUNDO MUNDO ESTADO ESTADO ESTADO ESTADO MUNDO MUNDO MUNDO MUNDO MUNDO ESTADO

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