BAB I PENDAHULUAN

Dermatosis Eritroskuamosa
Dermatosis eritroskuamosa merupakan penyakit kulit yang ditandai terutama oleh adanya eritema dan skuama. Eritema merupakan kelainan pada kulit berupa kemerahan yang disebabkan oleh pelebaran pembuluh darah kapiler yang bersifat reversibel. Skuama merupakan lapisan dari stratum korneum yang terlepas dari kulit. Maka, kelainan kulit yang terutama terdapat pada dermatosis eritroskuamosa adalah berupa kemerahan dan sisik/terkelupasnya kulit. Dermatosis eritroskuamosa terdiri dari beberapa penyakit kulit yang digolongkan di dalamnya, antara lain: psoriasis, parapsoriasis, dermatitis seboroik, pitiriasis rosea, dan eritroderma.1

Referat Dermatosis Eritroskuamosa

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

I. 1.1

PSORIASIS Definisi Psoriasis ialah penyakit yang penyebabnya autoimun, dimana bersifat kronik dan residif, ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama yang kasar, berlapis-lapis dan transparan seperti mika; disertai dengan fenomena tetesan lilin,Auspitz, dan Kobner. Psoriasis termasuk juga dalam sejenis penyakit kulit yang penderitanya mengalami proses pergantian kulit yang terlalu cepat. Kemunculan penyakit ini terkadang untuk jangka waktu lama dan berulang (kronik residif), penyakit ini secara klinis sifatnya tidak mengancam jiwa, tidak menular tetapi karena timbulnya dapat terjadi pada bagian tubuh mana saja sehingga dapat menurunkan kualitas hidup serta menggangu kekuatan mental seseorang bila tidak dirawat dengan baik.1 Berbeda dengan pergantian kulit pada manusia normal yang biasanya berlangsung selama tiga sampai empat minggu (27 hari), proses pergantian kulit pada penderita psoriasis berlangsung secara cepat yaitu sekitar 3-4 hari, (bahkan bisa terjadi lebih cepat) pergantian sel kulit yang banyak dan menebal. Sampai saat ini penyakit Psoriasis belum diketahui penyebabnya secara pasti, sehingga belum ada pengobatan yang dapat menyembuhkan secara total penyakit ini.

1.2

Epidemiologi Psoriasis dapat dijumpai di seluruh belahan dunia dengan angka kesakitan (insiden rate) yang berbeda. Pada orang kulit putih lebih tinggi dibanding kulit berwarna. Di Eropa dilaporkan sebanyak 3-7%, di Amerika Serikat 1-2%, sedangkan di Jepang 0,6%. Insidens pada pria agak lebih banyak daripada wanita Sedangkan dari segi umur, Psoriasis dapat mengenai semua usia, namun biasanya lebih kerap dijumpai pada orang dewasa.1

1.3

Etiologi Penyebab Psoriasis hingga kini belum diketahui secara pasti. Diduga beberapa faktor sebagai pencetus timbulnya Psoriasis, antara lain:1,2

Referat Dermatosis Eritroskuamosa

Faktor herediter (genetik). Disebutkan bahwa seseorang beresiko menderita Psoriasis sekitar 34-39% jika salah satu orang tuanya menderita Psoriasis, dan sekitar 12% jika kedua orang tuanya tidak menderita Psoriasis. Berdasarkan awitan penyakit dikenal dua tipe psoriasis yaitu tipe I dengan awitan dini bersifat familial, psoriasis tipe II dengan awitan lambat bersifat nonfamilial. Hal lain yang menyokong adanya faktor genetik ialah bahwa psoriasis berkaitan dengan HLA. Psoriasis tipe I berhubungan dengan HLA-B13, B17, Bw57 dan Cw6, sedangkan psoriasis tipe II berkaitan dengan HLA-B27 dan Cw2.

Faktor psikis. Sebagian penderita diduga mengalami Psoriasis karena dipicu oleh faktor psikis. Sedangkan stress, gelisah, cemas dan gangguan emosi lainnya berperan menimbulkan kekambuhan. Padahal penderita Psoriasis pada umumnya stress lantaran melihat bercak di kulitnya yang tak kunjung hilang.

Faktor infeksi fokal. Beberapa infeksi menahun (kronis) diduga berperan pada timbulnya Psoriasis. Infeksi fokal mempunyai hubungan erat dengan salah satu bentuk psoriasis ialah psoriasis gutata yang umumnya disebabkan oleh streptococcus.

Penyakit metabolik (misalnya diabetus melitus laten). Faktor cuaca. Pada beberapa penderita mempunyai kecenderungan membaik saat musim panas dan kambuh pada musim hujan. Silang pendapat seputar faktor-faktor pemicu timbulnya Psoriasis masih berlangsung. Karenanya tak perlu heran jika kita mendengar berbagai perbedaan terkait pencetus Psoriasis.

1.4

Gambaran klinis Pada tahap permulaan, mirip dengan penyakit-penyakit kulit dermatosis eritroskuamosa (penyakit kulit yang memberikan gambaran bercak merah bersisik). Namun gambaran klinis akan makin jelas seiring dengan waktu lantaran penyakit ini bersifat menahun (kronis).1 Gejala-gejala Psoriasis adalah sebagai berikut sebagian penderita hanya mengeluh gatal ringan. Tempat predileksi di kulit, terutama di siku, lutut, daerah

Referat Dermatosis Eritroskuamosa

tulang ekor (lumbosakral). Kelainan kulit terdiri atas bercak-bercak eritema yang meninggi (plak) dengan skuama di atasnya. Eritema sirkumskrip dan merata, tetapi pada stadium penyembuhan sering eritema yang di tengah menghilang dan hanya terdapat di pinggir. Skuama berlapis-lapis, kasar dan berwarna putih seperti mika serta trasnparan. Besar kelainan bervariasi : lentikular, nummular atau plakat dan dapat berkonfluensi., jika seluruhnya atau sebagian besar lentikular disebut dengan psoriasis gutata.1,2

Gambar 1. Tempat predileksi pada penyakit psoriasis

Referat Dermatosis Eritroskuamosa

Gambar 2. Tampak Plak Eritema dan Skuama Kasar pada kedua lutut pasien psoriasis Pada Psoriasis terdapat fenomena tetesan lilies, Auspitz dan Kobner. Kedua fenomena yang disebut lebih dahulu dianggap khas,sedangkan fenomena kobner dianggap tak khas. Fenomena tetesan lilin ialah skuama yang berubah warnanya menjadi putih seperti lilin yang digores disebabkan oleh karena berubahnya indeks bias. Cara menggores dapat menggunakan pinggir gelas alas. Fenomena Auspitz tampak seperti serum atau darah berbintik-bintik yang disebabkan oleh papilomatosis, caranya : skuama yang berlapis-lapis dikerik dengan menggunakan pinggir gelas alas. Setalah skuamanya habios, pengerokan dilakukan perlahan-lahan, jika terlalu dalam tidak akan tampak perdarahan yang berbintik-bintik melainkan perdarahan yang merata. Trauma pada kulit penderita psoriasis misalnya akibat garukan, dapat menyebabkan kelainan yang sama dengan kelainan psoriasis yang disebut fenomena kobner. 1

Referat Dermatosis Eritroskuamosa

Gambar 3. Tanda dan Gejala pada Psoriasis Selain di kulit, psoriasis dapat mengenai kuku yang disebut pitting nail atau nail pit berupa lekukan-lekukan miliar dan kelainan pada sendi (jarang).

1.5

Bentuk klinis Berdasarkan bentuk klinis, psoriasis dibedakan menjadi beberapa macam, yakni:1 1. Psoriasis vulgaris Bentuk ini ialah yang lazim ditemukan, karena itu disebut vulgaris. Dinamakan juga tipe plak karena lesinya pada umumnya berbentuk plak. Tempat predileksinya seperti yang telah diterangkan di atas. 2. Psoriasis gutata Diameter kelainan biasanya tidak melebihi 1 cm. Timbul mendadak dan diseminata, umumnya setelah infeksi streptococcus di saluran napas bagian atas sehabis influenza atau morbili, terutama pada anak dan dewasa muda. Selain itu juga dapat timbul setelah infeksi yang lain, baik bakterial maupun viral 3. Psoriasis inversa Disebut juga psoriasis fleksural karena mempunyai tempat predileksi pada daerah fleksor sesuai dengan namanya.

Referat Dermatosis Eritroskuamosa

4. Psoriasis eksudativa Bentuk ini sangat jarang dan kelainannya eksudatif seperti dermatitis akut 5. Psoriasis seboroik Gambaran klinis bentuk ini merupakan gabungan antara psoriasis dan dermatitis seboroik, skuama yang biasanya kering menjadi agak berminyak dan agak lunak. 6. Psoriasis pustulosa Ada 2 pendapat mengenai psoriasis jenis ini, pertama dianggap sebagai penyakit tersendiri, kedua dianggap sebagai varian psoriasis. Terdapat 2 bentuk psoriasis pustulosa, bentuk lokalisata dan generalisata. Bentuk lokalisata, contohnya psoriasis pustulosa palmo-plantar (Barber). Sedangkan bentuk generalisata, contohnya psoriasis pustulosa generalisata akut (von Zumbusch). i. Psoriasis pustulosa palmo-plantar (Barber) Penyakit ini bersifat kronik dan residif, mengenai telapak tangan atau telapak kaki atau keduanya. Kelainan kulit berupa kelompok-kelompok pustul kecil steril dan dalam, di atas kulit yang eritematosa, disertai rasa gatal. ii. Psoriasis pustulosa generalisata akut (von Zumbusch) Sebagai faktor provokatif banyak, misalnya obat yang tersering karena penghentian kortikosteroid sistemik. Obat lain

contohnya, penisilin dan derivatnya (ampisilin dan amoksisilin) serta antibiotik betalaktam yang lain, hidroklorokuin, kalium jodida, morfin, sulfapiridin, sulfonamida, kodein, fenilbutason dan salisilat. Faktor lain selain obat, ialah hipokalsemia, sinar matahari, alkohol, stres emosional, serta infeksi bakterial dan virus. Penyakit ini dapat timbul pada penderita yang sedang atau telah menderita psoriasis. Dapat pula muncul pada penderita yang belum pernah menderita psoriasis. Gejala awalnya ialah kulit yang nyeri, hiperalgesia disertai gejala umum berupa demam, malaise, nausea, anoreksia. Plak psoriasis yang telah ada makin eritematosa. Setelah beberapa jam timbul banyak plak edematosa dan eritematosa pada kulit yang normal. Dalam beberapa jam Referat Dermatosis Eritroskuamosa 7

timbul banyak pustul milier pada plak-plak tersebut. Dalam sehari pustulpustul berkonfluensi membentuk lake of pus berukuran beberapa cm. Kelainan-kelainan semacam itu akan berlangsung terus menerus dan dapat menjadi eritroderma. Pemeriksaan laboratorium menunjukan leukositosis (dapat mencapai 20.000/l), kultur pus dari pustul steril. 7. Psoriasis eritroderma Dapat disebabkan oleh pengobatan topikal yang terlalu kuat atau oleh penyakitnya sendiri yang meluas. Biasanya lesi yang khas untuk psoriasis tidak tampak lagi karena terdapat eritema dan skuama tebal universal. Ada kalanya lesi psoriasis masih tampak samar-samar, yakni lebih eritematosa dan kulitnya lebih meninggi.

1.6

Histopatologi Psoriasis memberikan gambaran histopatologi yang khas yasitu

parakeratosis dan akantosis. Pada stratum spinosum terdapat kelompok leukosit yang disebut abses Munro. Selain itu terdapat juga papilomatosis dan vasodilatasi subepidermal.1

1.7

Diagnosis banding Pada diagnosis banding hendaknya selalu diingat, bahwa pada psoriasi terdapat tanda-tanda yang khas yakni skuama yang kasar, transparan dan berlapislapis,fenomena tetesan lilin dan Auspitz. Pada stadium penyembuhan telah dijelaskan bahwa eritema dapat terjadi, hanya di pinggir, hingga menyerupai Dermatofitosis. Perbedaannya ialah pada dermatofitosis gatal sekali dan ditemukan jamur pada sediaan langsung.1 Dermatitis seboroik, berbeda dengan psoriasis karena skuamanya berminyak dan kekuningan serta bertempat predileksi di tempat yang seboroik.1

1.8

Penatalaksanaan Mengingat bahwa hingga kini belum dapat diberikan pengobatan kausal (menghilangkan penyebabnya), maka pengobatan yang dilakukan adalah upaya untuk meminimalisir keluhan, yakni:1,2 1. Menekan atau menghilangkan faktor pencetus (stress, infeksi fokal, menghindari gesekan mekanik, dll).

Referat Dermatosis Eritroskuamosa

2. Mengobati bercak-bercak psoriasis. Pengobatan topikal (obat luar: salep, krim, pasta, larutan) merupakan pilihan utama untuk pengobatan psoriasis. Obat-obat yang lazim digunakan, antara lain: Kortikosteroid topical memberikan hasil yang baik. Potensi dan vehikulum bergantung pada lokasi. Pada scalp, daerah muka, lipatan dan genitalia eksterna dipilih potensi sedang. Pada batang tubuh dan ekstremitas digunakan salap dengan potensi kuat atau sangat kuat bergantung pada lama penyakit. Jika telah terjadi perbaikan maka potensinya dan frekuensinya diturunkan perlahan-lahan. Ter (misalnya, LCD 2-5%). Konsentrasi yang biasa digunakan 2-5%, dimulain dengan konsentrasi rendah, jika tidak ada perbaikan konsentrasi dinaikkan. Asam salisilat dapat ditambahkan untuk meningkatkan daya penetrasi supaya pengobatan lebih efektif. Antralin dikatakan efektif. Konsentrasi yang digunakan biasanya 0,2-0,8%, dalam pasta, salap atau krim. Lama pemakaian hanya - jam sehari sekali untuk mencegah iritasi. Penyembuhan dalam 3 minggu. Pengobatan penyinaran dengan ultraviolet. Sinar ultraviolet mempunyai efek menghambat mitosis, sehingga digunakan untuk pengobatan psoriasis. Sinar UV yang digunakan diantaranya sinar A yang dikenal dengan UVA. Pengobatan sistemik (obat minum, suntikan). Cara ini dilakukan dengan berbagai pertimbangan karena adanya kemungkinan efek samping yang ditimbulkannya pada pemakaian jangka panjang. Obat-obat yang biasa digunakan diantaranya:1 Kortikosteroid dapart mengontrol psoriasis. Dosisi ekuivalen dengan prednisone 30 mg perhari. Setelah membaik dosisi diturunkan perlahan-lahan, kemudian diberikan dosis pemeliharaan. Metotreksat (MTX) adalah obat sitostatik yang biasa digunakan. Indikasinya adalah psoriasis, psoriasis pustulosa. Cara penggunaan metotreksat ialah mulamula diberikan tes dosis inisial 5 mg per os untuk mengetahui apakah ada gejala sensitivitas atau gejala toksik. Jika tidak terjadi efek yang tidak dikehendaki diberikan dosis 3 x 2,5 mg dengan interval 12 jam dalam seminggua dengan dosis total 7,5 mg. jika tidak tampak perbaikan dosis dinaikkan 2,5 mg 5 mg per minggu. Referat Dermatosis Eritroskuamosa 9

Retinoid digunakan bagi psoriasis yang sukar disembuhkan dengan obat-obat lain mengingat efek sampingnya. Dosisnya bervariasi; pada bulan pertama diberikan 1 mg/kgBB, jika belum terjadi perbaiakn dosis dapat dinaikkan menjadi 1 mg/kgBB.

Siklosporin berefek imunosupresif. Dosisnya 6 mg/kgBB sehari. Bersifat nefrotoksik dan hepatotoksik.

Pengobatan kombinasi, cara ini meliputi: kombinasi psoralen dengan penyinaran ultraviolet (PUVA), kombinasi obat topikal dan sistemik.

1.9

Prognosis Meskipun psoriasis tidak menyebabkan kematian, namun penyakit ini bersifat kronik residif. Belum ada pengobatan yang dapat menyembuhkan secara total karena penyebab pasti psoriasis belum diketahui. Namun, psoriasis dapat dikendalikan agar tidak mudah kambuh dengan cara menghindari faktor-faktor pencetusnya.2

Referat Dermatosis Eritroskuamosa

10

II. 2.1

PARAPSORIASIS Definisi Parapsoriasis merupakan penyakit kulit yang belum diketahui

penyebabnya, pada umumnya tanpa keluhan, kelainan kulit ditandai dengan adanya eritema dan skuama, pada umumnya tanpa keluhan dan berkembang secara perlahan-lahan dan kronik. Tahun 1902, Brock pertama kali menggambarkan 3 tanda utama yaitu Pitiriasis lichenoides (akut dan kronik), Parapsoriasis plak yang kecil dan Parapsoriasis plak yang luas (parapsoriasis dan plak).1

2.2

Epidemiologi Diagnosis parapsoriasis jarang dibuat dikarenakan criteria diagnosis masih controversial. Di Eropa lebih banyak dibuat diagnosis parapsoriasis daripada di Amerika Serikat.

2.3

Klasifikasi Pada umumnya parapsoriasis dibagi menjadi 3 bagian yaitu :1 Parapsoriasis gutata Parapsoriasis variegata Parapsoriasis en plaque

2.4

Gambaran klinis Parapsoriasis Gutata Bentuk ini terdapat pada dewasa muda terutama pada pria dan relative paling sering ditemukan. Ruam terdiri atas papul miliar serta lentikular, ertiema dan skuama dapat hemoragik, kadang-kadang berkonfluensi, dan umumnya simetrik. Penyakit ini sembuh spontan tanpa meninggalkan sikatriks. Tempat predileksi pada badan, lengan atas dan paha, tidak tedapat pada kulit kepala, muka dan tangan.1 Bentuk ini biasanya kronik, tetapi dapat akut dan disebut parapsoriasis gutata akut ( penyakit Mucha-Habermann). Gambaran klinisnya mirip varisela, kecuali ruam yang telah disebutkan dapat ditemukan vesikel, papulonekrotik dan krusta. Jika sembuh meninggalkan sikatriks seperti variola, karena itu dinamakan pula psoriasis varioliformis akuta atau pitiriasis likenoides et varioliformis akuta atau pitiriasis likenoides et varioliformis.1

Referat Dermatosis Eritroskuamosa

11

 ParapsoriasisVariegata Kelainan ini terdapat pada badan, bahu dan tungkai, bentuknya seperti kulit zebra; terdiri atas skuama dan eritema yang brgaris-garis. Parapsoriasis en Plaque Insidens penyakit ini pada orang kulit berwarna rendah. Umumnya mulai pada usia pertengahan, dapat terus-menerus atau mengalami remisis, lebih sering pada pria daripada wanita. Tempat predileksi pada badan dan ektremitas. Kelainan kulit berupa bercak eritematosa, permukaan datar, bukat atau lonjong dengan diameter 2,5 cm dengan sedikit skuama yang berwarna merah jambu, coklat atau agak kuning. Bentuk ini sering berkembang menjadi mikosis fungoides.3

Gambar 4. Tanda dan Gejala Klinis pada parapsoriasis 2.5 Histopatologi Parapsoriasis gutata Terdapat sedikit infiltrat limfohistiositik di sekitar pembuluh darah superficial, hyperplasia epidermal yang ringan dan sedikit spongiosis setempat.1 Parapsoriasis variegata Epidermis tampak meinipis disertai keratosis setempat-setempat. Pada dermis terdapat infiltrat menyerupai pita terutama terdiri atas limfosit.1 Parapsoriasis en plaque Gambarannya tak khas, mirip dermatitis kronik.

2.6

Diagnosis banding Sebagai diagnosis banding adalah ptiriasis rosea dan psoriasis. Psoriasis berbeda dengan parapsoriasis, karena pada psoriasis skuamanya tebal,kasar, berlapis-lapis, dan terdapat fenomena tetesan lilin dan Auspitz. Selain itu gambaran histopatologiknya berbeda.1 Ruam pada pitiriasis rosea juga terdiri atas eritema dan skuama, tetapi

Referat Dermatosis Eritroskuamosa

12

perjalanannya tidak menahun seperti pada parapsoriasis. Perbedaan lain adalah pada pitiriasis rosea susunan ruam sejajar dengan lipatan kulit dan kosta. Pitiriasis rosea ditandai dengan suatu lesi yang berukuran 2-10 cm. Biasanya pitiriasis rosea berawal sebagai suatu bercak tunggal dengan ukuran yang lebih besar, yang disebut herald patch atau mother patch. Beberapa hari kemudian akan muncul bercak lainnya yang lebih kecil. Bercak sekunder ini paling banyak ditemukan di batang tubuh, terutama di sepanjang tulang belakang dan penyebabnya tidak diketahui.1

2.7

Penatalaksanaan Penyinaran dengan lampu ultraviolet merupakan terapi yang paling sering mendatangkan banyak manfaat dan dapat membersihkan sementara ataupun menetap, atau bahkan hanya meninggalkan scar yang minimal. Penyakit ini juga dapat membaik dengan pemberian kortikosteroid topikal seperti yang digunakan pada pengobatan psoriasis. Meskipun demikian hasilnya bersifat sementara dan sering kambuh. Obat yang digunakan diantaranya : kalsiferol, preparat ter, obat antimalaria, derivat sulfon, obat sitostatik, dan vitamin E.1 Adapun pengobatan parapsoriasis gutata akut dengan eritromisin (40 mg/kg berat badan) dengan hasil baik juga dengan tetrasiklin. Keduanya mempunyai efek menghambat kemotaksis neutrofil.

2.8

Prognosis Parapsoriasis secara khusus memiliki perjalanan penyakit yang kronik dan lama, kecuali parapsoriasis en plaque yang berpotensi untuk menjadi mikosis fungoides, yang berpotensi lebih fatal.1

Referat Dermatosis Eritroskuamosa

13

III. 3.1

PITIRIASIS ROSEA Definisi Pitiriasis rosea adalah salah satu penyakit kulit yang digambarkan oleh Camille Melchior Gilbert (tahun 1860) sebagai penyakit kulit papulosquamous (Robert A Allen, MD), yakni penyakit kulit dengan tanda bercak bersisik halus, berbentuk oval dan berwarna kemerahan. Sementara Richard Lichenstein, MD, menyebutkan bahwa Pitiriasis rosea sudah dikenal sejak lebih dari 2 abad yang lalu. Pitiriasis rosea bersifat self limited atau sembuh sendiri dalam 3-8 minggu.1

3.2

Etiologi Penyebab pitiriasis rosea masih belum pasti, tetapi banyak gambaran klinis dan epidemiologi yang menunjukkan bahwa agen penginfeksi bisa terlibat. Epidemik sejati belum dilaporkan, dan kemungkinan bahwa pengalaman klinis terbaru dengan penyakit ini dapat meningkatkan kecenderungan untuk mendiagnosa kasus-kasus selanjutnya bisa mengarah pada kesan yang keliru bahwa penyakit ini menular. Akan tetapi, bukti epidemiologi yang dilaporkan untuk keterlibatan infeksi (meskipun rendah) mencakup perjangkitan yang jarang dalam keluarga atau rumah tangga, dengan fluktuasi musiman dan dari tahun ke tahun, bukti statistik untuk pengelompokan dalam ruang dan waktu, dan kejadian yang lebih tinggi diantara para ahli dermatologi dibanding para juru bedah telinga, hidung dan tenggorokan dan ahli-dermatologi pra-spesialisasi.4 Riwayat alami penyakit, yakni lesi utama yang bisa terdapat pada tempat inokulasi, erupsi sekunder menular setelah interval tertentu dan tidak seringnya serangan kedua, menunjukkan ciri-ciri yang sama dengan banyak penyakit yang penyebabnya telah dipastikan infeksi. Gejala-gejala konstitusional ringan yang sesekali telah dilaporkan dan bisa mendukung keterlibatan infeksi pada penyakit ini, tetapi tidak sering ditemukan pada 108 pasien yang mengalami pitiriasis rosea dibanding dengan kontrol yang jumlahnya sama. Perburukan kondisi yang menyertai terapi steroid oral ditemukan pada beberapa kasus dan erupsi-erupsi mirip pitiriasis rosea telah dilaporkan setelah transplantasi sumsum tulang, walaupun beberapa efek etiologi bisa terlibat pada situasi seperti ini.5 Ada beberapa laporan yang mengkaitkan erupsi-erupsi mirip pitiriasis rosea dengan obat. Ruam-ruam yang disebabkan oleh arsenik, bismuth, emas dan metopromazin tampaknya lebih besar kemungkinannya memiliki reaksi lichenoid

Referat Dermatosis Eritroskuamosa

14

atipikal. Obat-obat lain yang terlibat mencakup antara lain metronidazol, barbiturat, klonidin, captopril dan ketotifen. Pada beberapa laporan, kemiripan erupsi dengan pityriasis rosea tidak terlalu dekat, dan pada beberapa laporan lainnya kemiripan yang kebetulan ini bisa menjelaskan hubungan tersebut. Sehingga, meskipun beberapa erupsi obat bisa menyerupai kondisi ini, belum ada bukti meyakinkan bahwa pityriasis rosea tipikal bisa disebabkan oleh obat. Sementara ahli yang lain mengaitkan dengan berbagai faktor yang diduga berhubungan dengan timbulnya Pitiriasis rosea, diantaranya:4 Faktor cuaca hal ini karena Pitiriasis rosea lebih sering ditemukan pada musim semi dan musim gugur. Faktor penggunaan obat-obat tertentu seperti bismuth, barbiturat, captopril, merkuri, methoxypromazine, metronidazole, D-penicillamine, isotretinoin, tripelennamine hydrochloride, ketotifen, dan salvarsan. Diduga berhubungan dengan penyakit kulit lainnya (dermatitis atopi, seborrheic dermatitis, acne vulgaris) dikarenakan Pitiriasis rosea dijumpai pada penderita penyakit dengan dermatitis atopik, dermatitis seboroik, acne vulgaris dan ketombe.

3.3

Gejala klinis Tahap awal Pitiriasis rosea ditandai dengan lesi (ruam) tunggal (soliter) berbentuk oval, berwarna pink dan di bagian tepi bersisik halus. Diameter sekitar 1-3 cm. Kadang bentuknya tidak beraturan dengan variasi ukuran 2-10 cm. Tanda awal ini disebut herald patch yang berlangsung beberapa hari hingga beberapa minggu. Rasa gatal ringan dialami oleh sekitar 75 % penderita dan 25 % mengeluh gatal berat.1 Tahap berikutnya timbul sekitar 1-2 minggu (rata-rata 4-10 hari) setelah lesi awal, ditandai dengan kumpulan lesi (ruam) yang berbentuk seperti pohon cemara terbalik (Christmas tree pattern). Tempat tersering (predileksi) adalah badan, lengan atas dan paha atas. Pada tahap ini Pitiriasis rosea berlangsung selama beberapa minggu. Selanjutnya akan sembuh sendiri dalam 3-8 minggu.1,5 Selain bentuk ruam kemerahan bersisik halus, variasi bentuk yang tidak khas (atipik) dapat dijumpai pada sebagian penderita Pitiriasis rosea, terutama pada anak-anak, berupa urtikaria, vesikel dan papul.4

Referat Dermatosis Eritroskuamosa

15

Gambar 5. Tanda dan gejala klinis pada Pitiriasis Rosea 3.4 Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan penemuan klinis. Pemeriksaan darah rutin tidak dianjurkan karena biasanya memberikan hasil yang normal.

3.5

Diagnosis banding

o Tinea korporis Gambaran klinis mirip yaitu berupa eritema dan skuama di pinggir serta bentuknya anular. Perbedaanny yaitu pada pitiriasis rosea rasa gatal tidak begitu berat jika dibandingkan dengan tinea korporis, dan skuama pada tinea korporis lebih kasar. Untuk memastikan diagnosis dapat dilakukan pemeriksaan KOH.1

3.6

Penatalaksanaan Pengobatan yang diberikan bersifat simptomatis, untuk gatal dapat diberikan sedativa, sedangkan sebagai obat topical dapat diberikan bedak asam salisilat yang dibubuhi mentol 1/2 1 %.

Referat Dermatosis Eritroskuamosa

16

3.7

Edukasi Walaupun Pitiriasis rosea bersifat self limited ( sembuh sendiri ), bukan tidak mungkin penderita merasa risau dan sangat terganggu. Untuk itu diperlukan penjelasan kepada penderita tentang penyakit yang dideritanya, antara lain: 4,5 Menjelaskan kepada penderita dan keluarganya bahwa Pitiriasis rosea akan sembuh dalam waktu lama. Lesi kedua rata-rata berlangsung 2 minggu, kemudian menetap selama sekitar 2 minggu, selanjutnya berangsur hilang sekitar 2 minggu. Pada beberapa kasus dilaporkan bahwa Pitiriasis rosea berlangsung hingga 3-4 bulan.

Referat Dermatosis Eritroskuamosa

17

IV.

ERITRODERMA Eritroderma dianggap sinonim dengan Dermatitis Eksfoliativa, meskipun sebenarnya mempunyai pengertian yang agak berbeda. Kedua istilah tersebut (keduanya boleh digunakan) dipakai untuk menggambarkan keadaan dimana sebagian besar kulit berwarna merah, meradang dan berskuama.

4.1

Definisi Eritroderma adalah kelainan kulit yang ditandai dengan adanya eritem universalis (90-100%), biasanya disertai skuama. Bila ertiemanya antara 50-90% dinamakan pre-eritroderma. Pada definisi tersebut mutlak harus ada ialah eritema, sedangkan skuama tidak selalu terdapat, misalnya pada eritroderma karena aleri obat sistemik, pada mulanya tidak disertai skuama, baru kemudian pada stadium penyembuhan timbul skuama. Pada eritroderma yang kronik, eritema tidak begitu jela karena bercampur dengan hiperpigmentasi.1

4.2

Patofisiologi Pada dermatitis eksfoliatif terjadi pelepasan stratum korneum (lapisan kulit yang paling luar) yang mencolok yang menyebabkan kebocoran kapiler, hipoproteinemia dan keseimbangan nitrogen yang negatif. Karena dilatasi pembuluh darah kulit yang luas, sejumlah besar panas akan hilang jadi dermatitis eksfoliativa memberikan efek yang nyata pada keseluruh tubuh.1,6 Pada eritroderma terjadi eritema dan skuama (pelepasan lapisan tanduk dari permukaan kulit sel-sel dalam lapisan basal kulit membagi diri terlalu cepat dan sel-sel yang baru terbentuk bergerak lebih cepat ke permukaan kulit sehingga tampak sebagai sisik/plak jaringan epidermis. Mekanisme terjadinya alergi obat seperti terjadi secara non-imunologik dan imunologik(alergi). Tetapi sebagian besar merupakan reaksi imunologik. Pada mekanisme imunoligik, alergi obat terjadi pada pemberian obat kepada pasien yang sudah tersensitasi dengan obat tersebut. Obat dengan berat molekul yang rendah awalnya berperan sebagai antigen yang tidak lengkap (hapten). Obat/metaboliknya yang berupa hapten ini harus berkojugasi dahulu dengan protein misalnya jaringan, serum/protein dari membrane sel untuk membentuk antigen obat dengan berat molekul yang tinggi daoat berfungsi langsung sebagai antigen lengkap.1,6

Referat Dermatosis Eritroskuamosa

18

4.3

Manifestasi klinik Eritroderma akibat alergi obat, biasanya secara sistemik. Biasanya timbul secara akut dalam waktu 10 hari. Lesi awal berupa eritema menyeluruh, sedangkan skuama baru muncul saat penyembuhan. Eritroderma akibat perluasan penyakit kulit yang tersering addalah psoriasis dan dermatitis seboroik pada bayi (Penyakit Leiner). 1,6 Eritroderma karena psoriasis Ditemukan eritema yang tidak merata. Pada tempat predileksi psoriasis dapat ditemukan kelainan yang lebih eritematosa dan agak meninngi daripada sekitarnya dengan skuama yang lebih kebal. Dapat ditemukan pitting nail. Penyakit Leiner (eritroderma deskuamativum) Usia pasien antara 4-20 minggu keadaan umum baik biasanya tanpa keluhan. Kelainan kulit berupa eritama seluruh tubuh disertai skuama kasar. Eritroderma akibat penyakit sistemik, termasuk keganasan. Dapat ditemukan adanya penyakit pada alat dalam, infeksi dalam dan infeksi fokal.

Gambar 6. Tanda dan Gejala pada Eritroderma Referat Dermatosis Eritroskuamosa 19

4.4

Pengobatan 1. Hentikan semua obat yang mempunyai potensi menyebabkan terjadinya penyakit ini. 2. Rawat pasien di ruangan yang hangat. 3. Perhatikan kemungkinan terjadinya masalah medis sekunder (misalnya dehidrasi, gagal jantung, dan infeksi). 4. Biopsi kulit untuk menegakkan diagnosis pasti. 5. Berikan steroid sistemik jangka pendek (bila pada permulaan sudah dapat didiagnosis adanya psoriasis, maka mulailah mengganti dengan obat-obat antipsoriasis. 6. Mulailah pengobatan yang diperlukan untuk penyakit yang

melatarbelakanginya. Umumnya pengobatan eritroderma dengan kortikosteroid. Pada golongan I, yang disebabkan oleh alergi obat secara sistemik, dosis prednison 3 x 10 mg- 4 x 10 mg. Penyembuhan terjadi cepat, umumnya dalam beberapa hari beberapa minggu. Pada golongan II akibat perluasan penyakit kulit juga diberikan kortikosteroid. Dosis mula prednison 4 x 10 mg- 4 x 15 mg sehari. Jika setelah beberapa hari tidak tampak perbaikan dosis dapat dinaikkan. Setelah tampak perbaikan, dosis diturunkan perlahan-lahan. Jika eritroderma terjadi akibat pengobatan dengan ter pada psoriasis, maka obat tersebut harus dihentikan. Eritroderma karena psoriasis dapat pula diobati dengan etretinat. Lama penyembuhan golongan II ini bervariasi beberapa minggu hingga beberapa bulan, jadi tidak secepat seperti golongan I.6 Pengobatan penyakit Leiner dengan kortokosteroid memberi hasil yang baik. Dosis prednison 3 x 1-2 mg sehari. Pada sindrome Sezary pengobatannya terdiri atas kortikosteroid dan sitostatik, biasanya digunakan klorambusil dengan dosis 2-6 mg sehari. Pada eritroderma yang lama diberikan pula diet tinggi protein, karena terlepasnya skuama mengakibatkan kehilangan protein. Kelainan kulit perlu pula diolesi emolien untuk mengurangi radiasi akibat vasodilatasi oleh eritema, misalnya dengan salep lanolin 10%. 6

Referat Dermatosis Eritroskuamosa

20

4.5

Prognosis Eritroderma yang termasuk golongan I, yakni karena alergi obat secara sistemik, prognosisnya baik. Penyembuhan golongan ini ialah yang tercepat dibandingkan golongan yang lain. Pada eritroderma yang belum diketahui sebabnya, pengobatan dengan kortikosteroid hanya mengurangi gejalanya, penderita akan mengalami ketergantungan kortikosteroid.1

Referat Dermatosis Eritroskuamosa

21

V.

DERMATITIS SEBOROIK Dermatitis seboroik merupakan penyakit inflamasi kronik yang mengenai daerah kepala dan badan di mana terdapat glandula sebasea. Prevalensi dermatitis seboroik sebanyak 1% - 5% populasi. Lebih sering terjadi pada laki-laki daripada wanita. Penyakit ini dapat mengenai bayi sampai dengan orang dewasa. Umumnya pada bayi terjadi pada usia 3 bulan sedangkan pada dewasa pada usia 30-60 tahun. Dermatitis seboroik dan Pityriasis capitis (cradle cap) sering terjadi pada masa kanak-kanak. Berdasarkan hasil suatu survey terhadap 1116 anak-anak yang mencakup semua umur didapatkan prevalensi dermatitis seboroik adalah 10% pada anak laki-laki dan 9,5% pada anak perempuan. Prevalensi tertinggi pada anak usia tiga bulan, semakin bertambah umur anaknya prevalensinya semakin berkurang. Sebagian besar anak-anak ini menderita dermatitis seboroik ringan.1 Secara internasional frekuensinya sebanyak 3-5%. Ketombe yang merupakan bentuk ringan dari dermatitis ini lebih umum dan mengenai 15 - 20% populasi.

5.1

Definisi Dermatitis seboroik adalah peradangan kulit yang sering terdapat pada daerah tubuh berambut, terutama pada kulit kepala, alis mata dan muka, kronik dan superfisial, didasari oleh faktor konstitusi.1

5.2

Etiologi Etiologi dermatitis seboroik masih belum jelas, meskipun demikian berbagai macam faktor seperti faktor hormonal, infeksi jamur, kekurangan nutrisi, faktor neurogenik diduga berhubungan dengan kondisi ini. Menurut Djuanda (1999) faktor predisposisinya adalah kelainan konstitusi berupa status seboroik.1 Keterlibatan faktor hormonal dapat menjelaskan kenapa kondisi ini dapat mengenai bayi, menghilang secara spontan dan kemudian muncul kembali setelah pubertas. Pada bayi dijumpai kadar hormon transplansenta meninggi beberapa bulan setelah lahir dan penyakitnya akan membaik bila kadar hormon ini menurun. Faktor lain yang berperan adalah terjadinya dermatitis seboroik berkaitan dengan proliferasi spesies Malassezia yang ditemukan di kulit sebagai flora

Referat Dermatosis Eritroskuamosa

22

normal. Ragi genus ini dominan dan ditemukan pada daerah seboroik tubuh yang mengandung banyak lipid sebasea (misalnya kepala, tubuh, punggung). Selden (2005) menyatakan bahwa Malassezia tidak menyebabkan dermatitis seboroik tetapi merupakan suatu kofaktor yang berkaitan dengan depresi sel T, meningkatkan kadar sebum dan aktivasi komplemen. Dermatitis seboroik juga dicurigai berhubungan dengan kekurangan nutrisi tetapi belum ada yang menyatakan alasan kenapa hal ini bisa terjadi. Pada penderita gangguan sistem syaraf pusat (Parkinson, cranial nerve palsy, major truncal paralysis) juga cenderung berkembang dermatitis seboroik luas dan sukar disembuhkan. Menurut Johnson (2000) terjadinya dermatitis seboroik pada penderita tersebut sebagai akibat peningkatan timbunan sebum yang disebabkan kurang pergerakan. Faktor genetik dan lingkungan dapat merupakan predisposisi pada populasi tertentu, seperti penyakit komorbid, untuk berkembangnya dermatitis seboroik. Meskipun dermatitis seboroik hanya terdapat pada 3% populasi, tetapi insidensi pada penderita AIDS dapat mencapai 85%. Mekanisme pasti infeksi virus AIDS memacu onset dermatitis seboroik (ataupun penyakit inflamasi kronik pada kulit lainnya) belum diketahui. Berbagai macam pengobatan dapat menginduksi dermatitis seboroik. Obatobat tersebut adalah auranofin, aurothioglucose, buspirone, chlorpromazine, cimetidin, ethionamide, griseofulvin, haloperidol, interferon alfa, lithium, methoxsalen, methyldopa, phenothiazines, psoralens, stanozolol, thiothixene, dan trioxsalen.

5.3

Klasifikasi dan Manifestasi Klinik Dermatitis seboroik umumnya berpengaruh pada daerah kulit yang mengandung kelenjar sebasea dalam frekuensi tinggi dan aktif. Distribusinya simetris dan biasanya melibatkan daerah berambut pada kepala meliputi kulit kepala, alis mata, kumis dan jenggot. Adapun lokasi lainnya bisa terdapat pada dahi, lipatan nasolabial, kanalis auditoris external dan daerah belakang telinga. Sedangkan pada tubuh dermatitis seboroik dapat mengenai daerah presternal dan lipatan-lipatan kulit seperti aksila, pusar, inguinal, infra mamae, dan anogenital.7 Menurut usia dibagi menjadi dua, yaitu:

Referat Dermatosis Eritroskuamosa

23

1. Pada remaja dan dewasa Dermatitis seboroik pada remaja dan dewasa dimulai sebagai skuama berminyak ringan pada kulit kepala dengan eritema dan skuama pada lipatan nasolabial atau pada belakang telinga. Skuama muncul pada kulit yang berminyak di daerah dengan peningkatan kelenjar sebasea (misalnya aurikula, jenggot, alis mata, tubuh (lipatan dan daerah infra mamae), kadang-kadang bagian sentral wajah dapat terlibat. Dua tipe dermatitis seboroik dapat ditemukan di dada yaitu tipe petaloid (lebih umum ) dan tipe pityriasiform (jarang). Bentuknya awalnya kecil, papul-papul follikular dan perifollikular coklat kemerah-merahan dengan skuama berminyak. Papul tersebut menjadi patch yang menyerupai bentuk daun bunga atau seperti medali (medallion seborrheic dermatitis). Tipe pityriasiform umumnya berbentuk makula dan patch yang menyerupai pityriasis rosea. Patch-patch tersebut jarang menjadi erupsi.7 Pada masa remaja dan dewasa manifestasi kliniknya biasanya sebagai scalp scaling (ketombe) atau eritema ringan pada lipatan nasolabial pada saat stres atau kekurangan tidur. 2. Pada bayi Pada bayi, dermatitis seboroik dengan skuama yang tebal, berminyak pada verteks kulit kepala (cradle cap). Kondisi ini tidak menyebabkan gatal pada bayi sebagaimana pada anak-anak atau dewasa. Pada umumnya tidak terdapat dermatitis akut (dengan dicirikan oleh oozing dan weeping). Skuama dapat bervariasi warnanya, putih atau kuning. Gejala klinik pada bayi dan berkembang pada minggu ke tiga atau ke empat setelah kelahiran. Dermatitis dapat menjadi general. Lipatan-lipatan dapat sering terlibat disertai dengan eksudat seperti keju yang bermanifestasi sebagai diaper dermatitis yang dapat menjadi general. Dermatitis seboroik general pada bayi dan anak-anak tidak umum terjadi, dan biasanya berhubungan dengan defisiensi sistem imun. Anak dengan defisiensi sistem imun yang menderita dermatitis seboroik general sering disertai dengan diare dan failure to thrive (Leiners disese). Sehingga apabila bayi menunjukkan gejala tersebut harus dievaluasi sistem imunnya.

Referat Dermatosis Eritroskuamosa

24

Menurut daerah lesinya, dermatitis seboroik dibagi tiga: 1,7 1. Seboroik kepala Pada daerah berambut, dijumpai skuama yang berminyak dengan warna kekuning-kuningan sehingga rambut saling melengket; kadang-kadang dijumpai krusta yang disebut Pitriasis Oleosa (Pityriasis steatoides). Kadang-kadang skuamanya kering dan berlapis-lapis dan sering lepas sendiri disebut Pitiriasis sika (ketombe). Pasien mengeluhkan gatal di kulit kepala disertai dengan ketombe. Pasien berpikir bahwa gejala-gejala itu timbul dari kulit kepala yang kering kemudian pasien menurunkan frekuensi pemakaian shampo, sehingga

menyebabkan akumulasi lebih lanjut. Inflamasi akhirnya terjadi dan kemudian gejala makin memburuk. Bisa pula jenis seboroik ini menyebabkan rambut rontok, sehingga terjadi alopesia dan rasa gatal. Perluasan bisa sampai ke belakang telinga. Bila meluas, lesinya dapat sampai ke dahi, disebut Korona seboroik. Dermatitis seboroik yang terjadi pada kepala bayi disebut Cradle cap.

Selain kulit kepala terasa gatal, pasien dapat mengeluhkan juga sensasi terbakar pada wajah yang terkena. Dermatitis seboroik bisa menjadi nyata pada orang dengan kumis atau jenggot, dan menghilang ketika kumis dan jenggotnya dihilangkan. Jika dibiarkan tidak diterapi akan menjadi tebal, kuning dan berminyak, kadang-kadang dapat terjadi infeksi bakterial. 2. Seboroik muka Pada daerah mulut, palpebra, sulkus nasolabialis, dagu, dan lain-lain terdapat makula eritem, yang diatasnya dijumpai skuama berminyak berwarna kekuningkuningan. Bila sampai palpebra, bisa terjadi blefaritis. Sering dijumpai pada wanita. Bisa didapati di daerah berambut, seperti dagu dan di atas bibir, dapat terjadi folikulitis. Hal ini sering dijumpai pada laki-laki yang sering mencukur janggut dan kumisnya. Seboroik muka di daerah jenggot disebut sikosis barbae. 3. Seboroik badan dan sela-sela Jenis ini mengenai daerah presternal, interskapula, ketiak, inframama, umbilicus, krural (lipatan paha, perineum). Dijumpai ruam berbentuk makula eritema yang pada permukaannya ada skuama berminyak berwarna kekuningkuningan. Pada daerah badan, lesinya bisa berbentuk seperti lingkaran dengan penyembuhan sentral. Di daerah intertrigo, kadang-kadang bisa timbul fisura sehingga menyebabkan infeksi sekunder. Referat Dermatosis Eritroskuamosa 25

5.4

Diagnosis 1,7 1. Anamnesis Bentuk yang banyak dikenal dan dikeluhkan pasien adalah ketombe/dandruft. Walaupun demikian, masih terdapat kontroversi para ahli. Sebagian mengganggap dandruft adalah bentuk dermatitis seboroik ringan tetapi sebagian berpendapat lain. 2. Pemeriksaan fisik Secara klinis kelainan ditandai dengan eritema dan skuama yang berbatas relatif tegas. Skuama dapat kering, halus berwarna putih sampai berminyak kekuningan, umumnya tidak disertai rasa gatal. Kulit kepala tampak skuama patch ringan sampai dengan menyebar, tebal, krusta keras. Bentuk plak jarang. Dari kulit kepala dermatitis seboroik dapat menyebar ke kulit dahi, belakang leher dan belakang telinga. Distribusi mengikuti daerah berambut pada kulit dan kepala seperti kulit kepala, dahi, alis lipatan nasolabial, jenggot dan belakang telinga. Perluasan ke daerah submental dapat terjadi. 3. Histologis Pemeriksaan histologis pada dermatitis seboroik tidak spesifik. Dapat ditemukan hiperkeratosis, akantosis, spongiosis fokal dan paraketatosis. Biopsi kulit dapat efektif membedakan dermatitis seboroik dengan penyakit sejenis. Pada dermatitis seboroik terdapat neutrofil dalam skuama krusta pada sisi ostia follicular. AIDS berkaitan dengan dermatitis seboroik tampak sebagai parakeratosis, nekrotik keratinosites dalam epidermis dan sel plasma dalam dermis. Ragi kadang tampak dalam keratinosites dengan pengecatan khusus.

5.5

Diagnosis Banding 1. Psoriasis Pada psoriasis dijumpai skuama yang lebih tebal, kasar, berlapis-lapis, putih seperti mutiara dan tak berminyak. Selain itu ada gejala yang khusus untuk psoriasis. Tanda lain dari psoriasi seperti pitting nail atau onycholysis distal dapat untuk membantu membedakan.

Referat Dermatosis Eritroskuamosa

26

2. Kandidosis Pada Kandidosis terdapat eritema berwarna merah cerah berbatas tegas dengan stelit-satelit di sekitarnya. Pada pemeriksaan histologis kandidiasis menghasilkan pseudohifa. 3. Otomikosis Pada otomikosis terlihat elemen jamur pada sediaan langsung 4. Otitis Eksterna Pada Otitis Eksterna terdapat tanda-tanda radang dan jika akut terdapat pus.

5.6

Penatalaksanaan Terapi yang efektif untuk dermatitis seboroik yaitu obat anti inflamasi, keratolitik, anti jamur dan pengobatan alternatif.1,7 1. Obat anti inflamasi Terapi konvensional untuk dermatitis seboroik dewasa pada kulit kepala dengan steroid topikal atau inhibitor calcineuron. Terapi tersebut pemberiannya dapat berupa shampo seperti fluocinolon (Synalar), solusio steroid topikal, losio yang dioleskan pada kulit kepala atau krim pada kulit. Kortikosteroid merupakan hormon steroid yang dihasilkan oleh korteks adrenal yang pembuatan bahan sintetik analognya telah berkembang dengan pesat. Efek utama penggunaan kortikosteroid secara topikal pada epidermis dan dermis ialah efek vasokonstriksi, efek anti inflamasi, dan efek antimitosis. Adanya efek vasokonstriksi akan mengakibatkan berkurangnya eritema. Adanya efek anti inflamasi yang terutama terhadap leukosit akan efektif terhadap berbagai dermatoses yang didasari oleh proses inflamasi seperti dermatitis. Sedangkan adanya efek antimitosis terjadi karena kortikosteroid bersifat menghambat sintesis DNA berbagai jenis sel. Terapi dermatitis seboroik pada dewasa umumnya menggunakan steroid topikal satu atau dua kali sehari, sering diberikan sebagai tambahan

ke shampo. Steroid topikal potensi rendah efektif untuk terapi dermatitis seboroik pada bayi terletak di daerah lipatan atau dewasa pada persisten recalcitrant seborrheic dermatitis. Topikal azole dapat dikombinasikan dengan regimen desonide (dosis tunggal perhari selama dua minggu). Akan tetapi penggunaan kortikosteroid topikal ini memiliki efek samping pada kulit dimana dapat terjadi atrofi, teleangiectasi dan dermatitis perioral. Referat Dermatosis Eritroskuamosa 27

Topikal inhibitor calcineurin (misalnya oinment tacrolimus (Protopix), krim pimecrolimus (Elidel)) memiliki efek fungisidal dan anti inflamasi tanpa resiko atropi kutaneus. Inhibittor calcineurin juga baik untuk terapi dimana wajah dan telinga terlibat, tetapi efeknya baru bisa dilihat setelah pemberian tiap hari selama seminggu. 2. Keratolitik Terapi lain untuk dermatitis seboroik dengan menggunakan keratolitik. Keratolitik yang secara luas dipakai untuk dermatitis seboroik adalah tar, asam salisiklik dan shampo zinc pyrithion. Zinc pyrithion memliki efek keratolitik non spesifik dan anti fungi, dapat diberikan dua atau tiga kali per minggu. Pasien sebaiknya membiarkan rambutnya dengan shampo tersebut selama lima menit agar shampo mencapai kulit kepala. Pasien dapat menggunakannya juga untuk tempat lain yang terkena seperti wajah. 3. Anti fungi Sebagian besar anti jamur menyerang Malassezia yang berkaitan dengan dermatitis seboroik. Dosis satu kali sehari gel ketokonazol (Nizoral) dalam dua minggu, satu kali sehari regimen desonide (Desowan) dapat berguna untuk dermatitis seboroik pada wajah. Shampo yang mengandung selenium sulfide (Selsun) atau azole dapat dipakai. Shampo tersebut dapat diberikan dua sampai tiga kali seminggu. Ketokonazole (krim atau gel foaming) dan terbinfin (Lamisil) oral dapat berguna. Anti jamur topikal lainnya seperti ciclopirox (Loprox) dan flukonazole (Diflucan) mempunyai efek anti inflamasi juga. Anti jamur (selenium sulfide, pytrithion zinc, azola, sodium sulfasetamid dan topical terbinafin) dapat menurunkan kolonisasi oleh ragi lipopilik. 4. Pengobatan Alternatif Terapi alami menjadi semakin popular. Tea tree oil (Melaleuca oil) merupakan minyak essensial dari seak belukar Australia. Terapi ini efektif dan ditoleransi dengan baik jika digunakan setiap hari sebagai shampo 5%. Penatalaksanaan dermatitis seboroik pada kulit kepala dan daerah jenggot 7 Banyak kasus dermatitis seboroik di kulit kepala dapat diterapi secara efektif dengan memakai shampo tiap hari atau berselang satu hari dengan shampo anti ketombe yang Referat Dermatosis Eritroskuamosa 28

mengandung 2,5 persen selenium sulfide atau 1-2 persen pyrithione zinc. Alternatif lain shampo ketoconazole dapat dipakai. Shampo sebaiknya mengenai kulit kepala dan daerah jenggot selama 5 sampai 10 menit sebelum dibilas. Shampo moisturizing dapat dipakai setelah itu untuk mencegah kerontokan rambut. Setelah penyakit dapat dikendalikan frekuensi memakan shampo dapat dikurangi menjadi dua kali seminggu atau seperlunya. Solusio topical terbinafin 1 % efektif untuk terapi dermatitis seboroik pada kulit kepala. Jika kulit kepala tertutupi oleh skuama difus dan tebal, skuama dapat dihilangkan dengan memberikan minyak mineral hangat atau minyak zaitun pada kulit kepala dan dibersihkan dengan deterjen seperti dishwashing liquid atau shampoo tar beberapa jam setelahnya. Skuama ekstensif dengan peradangan dapat diterapi dengan moistening kulit kepala dan kemudian memberikan fluocinolone asetonid 0,01% dalam minyak pada malam hari diikuti dengan shampo pada pagi harinya. Terapi ini dilakukan sampai dengan peradangan bersih, kemudian frekuensinya diturunkan menjadi satu sampai tiga kali seminggu. Solusio kortikostreroid, losion atau ointment dipakai satu atau dua kali sehari di tempat fluocinolon acetonid dan dihentikan pada saat gatal dan eritema hilang. Pemberian kortikosteroid dapat diulang satu sampai tiga minggu sampai gatal dan eritemanya hilang dan kemudian dipakai lagi jika diperlukan. Pemeliharaan dengan shampo anti ketombe dapat secara adekuat. Pasien dianjurkan agar memakai steroid topikal poten dengan hemat sebab pemakaian yang berlebihan dapat menyebabkan atrofi dan telangiectasi pada kulit. Bayi sering terkena dermatitis seboroik, disebut cradle cap. Dapat mengenai kulit kepala, wajah dan intertrigo. Daerah yang terkena dapat luas tetapi kelainan ini dapat sembuh secara spontan 6-12 bulan dan tidak kambuh sampai dengan pubertas. Terapinya dapat dengan memakai shampo antiketombe. Jika skuama mencakup daerah luas pada kepala, skuama dapat dilembutkan dengan minyak yang disikan ke sikat rambut bayi kemudian dibilas. Penatalaksanaan pada wajah 7 Daerah pada wajah yang terkena dapat sering di cuci dengan shampo yang efektif untuk seborik. Alternatif lain dapat dipakai kream ketokonazone 2%, diberikan 1-2 kali. Hidrokortison 1% sering kali diberikan 1-2 kali dan akan menghasilkan proses resolusi eritema dan gatal. Losion Sodium sulfacetamide 10% juga efektif sebagai agen topikal untuk dermatitis seboroik. Referat Dermatosis Eritroskuamosa 29

Penatalaksaan pada tubuh Dapat diterapi dengan zinc atau shampo yang mengandung tar batu bara atau dengan dicuci dengan sabun yang mengandung zinc. Sebagai tambahan dapat dipakai krim ketokonazole 2 % dan atau krim kortikosteroid, losion atau solusion yang dipakai 12 kali sehari. Benzoil peroksida dapat dipakai untuk dermatitis seboroik pada tubuh. Pasien harus membilas secara menyeluruh setelah pemakaian zat tersebut. Penatalaksanaan dermatitis seboroik berat 7 Pada pasien dengan dermatitis seboroik berat yang tidak responsif dengan terapi topikal yang biasa dapat di terapi dengan isotretionoin. Isotretinoin dapat menginduksi pengecilan glandula sebasea sampai dengan 90% dengan mengurangi produksi sebum. Isotretinoin juga dapat dipakai sebagai anti inflamasi. Terapi dengan isotretinoin 0,1 0,3 mg/ kg BB/ hari dapat memperbaiki dermatitis seboroiknya. Kemudian dosis pemeliharaan 5-10 mg/ hari efektif untuk beberapa tahun. Akan tetapi isotretinoin memiliki efek samping serius, yaitu teratogenik, hiperlipidemia, neutropenia, anemia dan hepatitis. Efek samping mukokutaneus mencakup khelitis, xerosis, konjungtivitis, uretritis dan kehilangan rambut. Penggunaan jangka panjang berhubungan dengan perkembangan diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH). Pendekatan lain pada pasien yang sulit dengan mencoba berbagai macam kombinasi yang berbeda dari obat-obat yang biasa dipakai: shampo anti ketombe, anti jamur dan steroid topikal. Jika ini gagal dapat dipakai steroid topikal poten jangka pendek . Pilihan terapinya mencakup steroid kelas III non fluorinate seperti mometasone furoate (Elocon) atau menggunakan steroid ekstra poten kelas I atau steroid topikal kelas II seperti clobetasol propionate (Temovate) atau fluocinonude (Lidex). Steroid topikal kelas III harus dipakai lebih dulu, tetapi jika masih tidak resposif dapat menggunakan kelas I. Obat tersebut dapat diberikan satu sampai dua kali sehari, bahkan untuk wajah, tetapi harus dihentikan setelah dua minggu sebab terjadinya peningkatan efek samping. Jika pasien respon sebelum dua minggu, obat harus di stop sesegera mungkin. Sebagian besar kortikosteroid tersedia sebagai solusio, losion, kream dan ointment. Penggunaan vehikulum ini tergantung pasien dan lokasi terapi. Losion dan kream sering digunakan pada wajah dan tubuh sedangkan solusio dan ounment sering digunakan pada kulit kepala. Umumnya pemakaian solusio kulit kepala lebih dipilih pada orang kulit putih dan asia, untuk orang kulit hitam mungkin terlalu kering, ointment Referat Dermatosis Eritroskuamosa 30

merupakan pilihan yang lebih baik.

5.7

Prognosis Pada sebagian kasus yang mempunyai faktor konstitusi penyakit ini agak sukar disembuhkan.

5.8

Edukasi Penderita harus diberitahu bahwa penyakit berlangsung kronik dan sering kambuh. Harus dihindari factor pencetus seperti stress emosional, makanan berlemak dan sebagainya.

LUPUS ERITEMATOSUS Definisi Lupus eritematosus merupakan penyakit yang menyerang system konektif dan vascular, dan mempunyai dua varian: lupus eritematosus discoid dan sistemik. L.E.D ( lupus eritematosus discoid ) bersifat kronik dan tidak berbahaya. L.E.D menyebabkan bercak di kulit, yang eritematosa dan atrofik tanpa ulserasi. L.E.S ( lupus eritematosus sistemik ) merupakan penyakit yang biasanya akut dan berbahaya, bahkan dapat fatal. Penyakit ini bersifat multisistemik dan menyerang jaringan konektif dan vascular.,8,9

Etiologi Lupus eritematosus merupakan penyakit autoimun. Ada banyak anggapan bahwa penyakit disebabkan oleh interaksi antara faktor-faktor genetic dan imunologik. Selain faktor genetik, ada faktor infeksi (virus) dan faktor hormonal.

Patogenesis Kedua bentuk lupus eritematosus dimulai dengan mutasi somatik pada sel asal limfositik pada orang yang mempunyai predisposisi. Faktor genetik memang ada. Gejala- gejala pada kedua bentuk member sugesti bahwa keduanya merupakan varian penyakit yang sama, tanda-tanda klinis dan histologist pada beberapa fase penyakitnya ialah sama. Kelainan-kelainan hematologik dan imunologik pada L.E.D lebih ringan daripada L.E.S.8,9

Referat Dermatosis Eritroskuamosa

31

Lupus eritematosus diskoid Insidensi pada wanita lebih banyak daripada pria, usia biasanya lebih dari 30tahun kira-kira 5 % berasosiasi dengan atau menjadi L.E.S Lesi mukosa oral dan lingual jarang

Lupus eritematosus sistemik Wanita jauh lebih banyak daripada pria, umumnya terbanyak sebelum usia 40 tahun (antara 20-30 tahun) Kira-kira 5 % mempunyai lesi-lesi kulit L.E.D Lesi mukosa lebih sering terutama pada L.E.S akut

Gejala konstitusional jarang Kelainan laboratorik dan imunologik jarang

Gejala konstitusional sering Kelainan laboratorik dan imunologik sering

Tabel 1. Perbedaan antara L.ED dan L.E.S

LUPUS ERITEMATOSUS DISKOID (L.E.D) Gejala klinis Kelainan biasanya berlokalisasi simetrik di muka (terutama hidung, pipi), telinga atau leher. Lesi terdiri atas bercak-bercak (makula merah atau bercak meninggi), berbatas jelas dengan sumbatan keratin pada folikel-folikel rambut. Bila lesi-lesi diatas hidung dan pipi berkonfluensi, dapat berbentuk seperti kupu-kupu ( butterfly erythema ). Penyakit dapat meninggalkan sikatriks atrofik, kadang-kadang hipertrofik, bahkan distorsi telinga atau hidung. Hidung dapat berbentuk seperti paruh kaktus. Bagian kedua yang tidak tertutup pakaian, yang terkena sinar matahari lebih ceoat residif daripada bagian-bagian lain. Lesi-lesi dapat terjadi di mukoasa, yakni di mukosa oral dan vulva atau di konjungtiva. Klinis tampak deskuamasi, kadang-kadang ulserasi dan sikatrisasi. Varian klinis L.E.D ialah : 9 1) Lupus eritematosus tumidus Bercak-bercak eritematosa coklat yang meninggi terlibat di muka, lutut dan tumit. Gambaran klinik dapat menyerupai erysipelas atau selulitis. 2) Lupus eritematosus profunda Nodus-nodus terletak dlam, tampak pada dahi, leher, bokong dan lengan atas. Kulit di atas nodus eritematosa, atrofik atau ulserasi. 3) Lupus eritematosus hipotrofikus Penyakit sering terlihat di bibir bawah dari mulut, terdiri atas plak yang Referat Dermatosis Eritroskuamosa 32

berindurasi dengan sentrum yang atrofik. 4) Lupus eritematosus pernio Penyakitini terdiri atas bercak-bercak eritematosa yang berinfiltrasi di daerahdaerah yang tidak tertutup pakaian , memburuk pada hawa dingin.

Diagnosis Diagnosisnya harus dibedakan dengan dermatitis seboroika, psoriasis dan tinea fasialis. Lesi di kepala yang berbentuk alopesia sikatrisial harus dibedakan dengan liken planopilaris dan tinea kapitis. Pada pemeriksaan penunjang, kelainan laboratorik dan imunologik jarang terdapat, misalnya leukopenia, laju endap darah meninggi, serum globulin naik, reaksi Wasserman positif, atau percobaan Coombs positif. Pada kurang lebih sepertiga penderita terdapat ANA (antibodi antinuclear), yakni yang mempunyai pola homogeny dan berbintik-bintik.

Pengobatan Penderita harus menghindarkan trauma fisik, sinar matahari dan lingkungan sangan dingin dan stress emosional. Sistemik diberikan obat antimalaria, misalnya klorokuin. Dosis inisial ialah 1-2 tablet (@ 100mg) sehari selama 3-6 minggu, kemudian 0,5 1 tablet selama waktu yang sama. Obat hanya diberikan maksimal selama 3 bulan agar tidak timbul kerusakan mata. Kerusakan kornea beruba halo disekita sinar atau visus kabur yang masih reversible. Kerusakan retina yang irreversible, ialaha perubahan penglihatan warna serta ada gangguan pigmentasi retina. Efek samping lain ialah nausea, nyeri kepala. Pigmentasi pada palatum, kuku dan kulit tungkai bawah serta rambut kepala menjadi putih.selain itu terdapat nerupati dan atrofi neuro-muskular. 8,9 Kortikosteroid sistemik hanya diberikan pada L.E.D dengan lesi-lesi yang diseminata. Dosis kecil diberikan secara intermiten, yakni tiap 2 hari sekali, misalnya prednisone 30 mg.

LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK Variasi luas pada gambaran klinis dan terserangnya berbagai alat merupakan tanda-tanda khas. Spektrum klinis bervariasi dari penyebab yang akut, fulminan, dan sangat berat sampai penyakit kronis, ringan atau seperi api dalam sekum. Referat Dermatosis Eritroskuamosa 33

Kriteria diagnosis ialah yang diuraikan oleh A.R.A ( the American Rheumatism Association ) yang telah direvisi pada tahun 1982. Diagnosis L.E.S dibuat, jika paling sedikit terdapat 4 diantara 11 manifestasi berikut ini: eritema fasial (butterfly rash), lesi diskoid, sikatrik hipotrofik, fotosensitivitas, ulserasi di mulut dan rinofaring, arthritis (non erosif, mengenai 2 atau lebih sendi perifer), serositis ( pleuritis, perikarditis), kelainan ginjal (proteinuria >0,5 gr/sehari,cellular casts), kelainan neurologik (kelelahan, psikosis), kelainan darah yakni anemia hemolitik, leukopenia, limfopenia atau trombositopenian dan gangguan imunologik. Manifestasi klinis dibagi dalam : 8,9 1. Gejala Konstitusional Perasaan lelah, penurunan berat badan dan kadang-kadang demam tanpa menggigil merupaka gejala yang timbul selama berbulan-bulan sebelum ada gejala lain. 2. Kelainan di kulit dan mukosa a. Kulit : lesi yang tersering ialah (i) lesi seperti kupu-kupu di area malar dan nasal dengan sedikit edema, eritema,sisik, telangiektasis dan atrofi, (ii) erupsi makulo=popular, polimorf, dan eritematosa bulosa di pipi, (iii) foto sensitivitas di daerah yang tidak tertutup pakaian (iv) lesi popular dan urtikarial kecoklatan, (v) kadang-kadang terdapat lesi L.E.D atau nodus-nodus subkutan yang menetap, (vi) vaskulitis sangat menonjol, (vii) alopesia dan penipisan rambut, (viii) sikatrisasi dengan atrofi progresif dan hiperpigmentasi, dan (ix) ulkus tungkai b. Mukosa: pada mukosa mulut, mata, dan vagian timbul stomatitis dan keratokonjungtivitis, dan kolpitis dengan petekie, erosi bahkan ulserasi. 3. Kelainan di alar dalam Yang tersering ialah lupus nefritis. Tanpa nefritis atau nefrosispu seringkali ada proteinuria. Selain itu timbul peluritis, perikariditis, dan terdapat efusi peritoneum. Kolpitis ulserativa serta hepatosplenomegali juga ditemukan. 4. Kelainan di sendi, tulang, otot, KGB, dan system saraf Arthritis biasanya tanpa deformitas, bersifat episodic dan migratorik, nekrosis kepala femur dan artofi muskulo-skeletal dengan mialgia. Limfadenitis dapat bersifat regional atau generalisata. Neuritis perifer, ensefalitis, konvulsi dan psikosi dapat terjadi.

Pemeriksaan penunjang Referat Dermatosis Eritroskuamosa 34

 Pemeriksaan laboratorium Kelainan laboratorium ialah anemia hemolitik dan anemia normositter, leukopenia, trombositopenia, peninggian laju endap darah, hiperglobulinemia, dan bila terdapat sindrom nefrotik, albumin akan rendah. Proteinuria biasanya bersifat gross proteinuria merupakan gejala penting. Faktor rheumatoid positif pada kirakira 33 % kasus. Antibodi Antinuklear (ANA) Pada pemeriksaan imunofluresens tak langsung dapat ditunjukkan (ANA) pada 90% kasus. Terdapat 4 pola ANA ialah membranosa (anular, perifer), homogeny dan berbintik-bintik serta nuklear. yang dianggap spesifik untuk L.E.S ialah pola membranosanya.terutama jika titernya tinggi. Lupus band test Pada pemeriksaam imunofloresens langsung dapat dilihat pita terdiri atas deposit granular immunoglobulin G, M, dan A dan komplemen C3 pada epidermal-dermal yang disebut lupus band. Caranya disebut lupus band testm specimen di ambil dari kulit yang normal Anti-ds RNA Anti autoantibodi yang lain selain ANA ialah anti-ds-RNA yang spesifik untuk SLE, tetapi hanya ditemukan pada 40 50 % penderita. Antibody ini mempunyai hubungan dengan glomerulonefritis. Adanya antibody tersebut dan kadar komplemen yang renda dapat meramalkan akan akan terjadinya hematuria dan atau proteinuria.

Anti-Sm Selain anti-ds-RNA masih ada antibody yang lain yang spesifik ialah anti sm. tetapi hanya terjadi pada sekitar 20-30% penderita.

Diagnosis Diagnosis dapat dibuat bila kriteria dari ARA Dipenuhi. Harus diingat bahwa pengumpulan perbagai gejala di semua alat dan kelainan laboratorik serta imunologik harus diadakn untuk memastikan LES.

Diagnosis banding Dengan adanya gejala diberbagai organ, makan harus diinget , diagnosis banding banyak sekali. Beberapa penyakit yang berasosiasi dengan L.E.S mempunyai gejala-gejala yang Referat Dermatosis Eritroskuamosa 35

dapat menyerupai LES yaitu arthritis reumatika,sklerosis sistemik, dermatofitosis dan purpura trombositopenik.

Pengobatan Kortikosteroid sistemik merupakan indikasi, bila penderita sakit kritis misalnya terdapat lupus nefritis, pleuritis, perikarditis, atau mengalami banyak hemoragik. Dosis kortikosteroid lebih banyak bergantung pada gejala klinis daripada hsil laboratorium, dapat diberikan prednisone 1mg/kgBB atau 60-80mg sehari. Kemudian diturunkan 5mg/kgBB dan dicari dosis pemeliharaan yang diberikan selang sehari. Obat-obat antibiotic, antiviral dan antifungi harus diberikan, bila terdapat komplikasi misalnya infeksi sekunder, pneumonia bacterial, atau infeksi viral dan mikosis sistemik. Pada penderita LES dengan anemia hemolitik atau lupus nefropati seringkali dosis tinggi kortikosteroid efektif, maka harus diberikan terapi sitostatik, misalnya azatioprin 50-150mg perhari, dengan dosis maksimal 200mg perhari. Dapat juga diberikan siklofosfamid dengan dosis yang sama 8,9.

Referat Dermatosis Eritroskuamosa

36

DAFTAR PUSTAKA

1. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin. 2008. Edisi 8.Adhi Juanda.Dermatosis Eritroskuamosa.189-202.Balai Penerbit FKUI.Jakarta. 2. Psoriasis di unduh http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth pada tanggal 9 Februari 2012 3. Parapsoriasis di unduh http://prematuredoctor.blogspot.com/2010/05/parapsoriasis.html pada tanggal 9 Februari 2012 4. Pitiriasis rosea di unduh http://www.pajjakadoi.co.tv/2010/04/pityriasis-rosea.html Pada tanggal 10 februari 2012 5. Pitiriasis rosea di unduh http://cakmoki86.wordpress.com/2010/02/08/pityriasis-rosea/ Pada tanggal 10 Februari 2012 6. Eritroderma di unduh http://rusari.com/askep_eritroderma.html pada tanggal 11 Februari 2012 7. Dermatitis seboroik di unduh http://medlinux.blogspot.com/2007/08/dermatitis-seboroik.html pada tanggal 9 Februari 2012 8. Lupus Eritematosus Sistemik di unduh pada http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH000147 pada tanggal 12 Februari 2012 9. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin.2008. Edisi 8. Adhi Juanda. Lupus Eritematosus. 264-271. Balai Penerbit FKUI, Jakarta.

Referat Dermatosis Eritroskuamosa

37