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Semergen. 2011;37(9):514-518

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SITUACIONES CLNICAS

Hemoperitoneo masivo asociado a embarazo ectpico: revisin de su manejo diagnstico y tratamiento quirrgico
V.J. Ovejero Gmez , M.V. Bermdez Garca, . Prez Martn y J. Garca Rodrguez
Servicio de Ciruga General y Aparato Digestivo, Hospital Sierrallana de Torrelavega, Torrelavega, Espa na Recibido el 3 de diciembre de 2010; aceptado el 3 de mayo de 2011 Disponible en Internet el 22 de octubre de 2011

PALABRAS CLAVE
Hemoperitoneo; Ectopia; Embarazo; Diagnstico; Tratamiento

Resumen La frecuencia del embarazo extrauterino, con una incidencia poblacional del 1-2%, se ha incrementado en los ltimos a nos sin explicacin etiolgica unnime a pesar de su fuerte asociacin con la enfermedad plvica inamatoria. Su diagnstico precoz mediante determinaciones de -hCG y ecografa transvaginal contribuye a la prevencin de complicaciones que pueden afectar a la salud materna con una mortalidad del 2-5%, fundamentalmente de causa hemorrgica; y un mayor riesgo de infertilidad posterior. Se han presentado avances teraputicos que permiten el uso de tcnicas cada vez ms conservadoras. El objetivo teraputico de este cuadro consiste en salvaguardar la vida materna y evitar su infertilidad; al tiempo que se enfatiza la importancia de su prevencin primaria, basada en una correcta educacin sexual que garantice una adecuada planicacin familiar; como impulsora de salud materna y, seguramente, regresora de su incidencia. Presentamos a una joven que present un hemoperitoneo masivo por rotura de embarazo ectpico. Se analizan algunos detalles destacados del diagnstico, tratamiento y orientacin prolctica en la prctica actual. 2010 Elsevier Espaa, S.L. y SEMERGEN. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS
Hemoperitoneum; Ectopic; Pregnancy; Diagnosis; Treatment

Massive haemoperitoneum associated with ectopic pregnancy: review of diagnostic and surgical management
Abstract Global ectopic pregnancy incidence is 1-2% with an increase over the last few years. Its exact aetiology is unknown despite a high relationship with pelvic inammatory disease. This type of pregnancy complication is associated with a greater risk of subsequent infertility. Its early diagnosis by determination of -hCG levels and transvaginal ultrasound is essential to prevent complications that could put maternal health at risk, with a mortality between 2-5%, mainly due to haemorrhage. The new therapeutic advances have led to less invasive and aggressive techniques for its treatment and diagnosis. The main aim of treating this

Autor para correspondencia. Correo electrnico: vovejerohcas@msn.com (V.J. Ovejero Gmez).

1138-3593/$ see front matter 2010 Elsevier Espaa, S.L. y SEMERGEN. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.semerg.2011.05.001

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Hemoperitoneo masivo asociado a embarazo ectpico: revisin de su manejo diagnstico y tratamiento quirrgico

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gynaecological disorder is to save the mothers life and avoid infertility, and at the same time emphasise the importance of primary prevention. This includes sexual education and suitable family planning, to encourage maternal health and safety, and hopefully to a decrease in the incidence of this illness. We present a young-woman who suffered from massive haemoperitoneum due a rupture of an ectopic pregnancy. Some details of the diagnosis, treatment and prophylactic approach in current practice are analysed. 2010 Elsevier Espaa, S.L. and SEMERGEN. All rights reserved.

Introduccin
La implantacin del blastocisto fuera del endometrio uterino despus de la fecundacin supone una causa frecuente de morbimortalidad en pacientes sanas frtiles. Su incidencia resulta variable en la literatura mdica al expresarse mediante parmetros difcilmente comparables, aunque oscila entre el 0,6 y el 1,9% de los embarazos documentados con picos de edad ms altos en la adolescencia1 . En los ltimos a nos se estn apreciando variaciones en su frecuencia con incrementos de 4,5 a 19,7/1.000 embarazos entre 1970 y 1992 en EE. UU. hasta alcanzar las cifras actuales cercanas al 2% de las gestaciones, que colocan a este cuadro como la principal causa de muerte materna en el primer trimestre del embarazo, fundamentalmente por hemorragia2 . Su diagnstico precoz resulta esencial para prevenir una hemorragia grave, causante del 90% de las muertes maternas, asociada a la ectopia; y una disminucin del ndice de fertilidad. En los pases desarrollados, la mortalidad asociada al embarazo extrauterino ha disminuido de forma global, pero contina siendo la primera causa de muerte en el primer trimestre de la gestacin2,3 , representando el 10% de la mortalidad materna total. Se estima que el padecimiento de un embarazo ectpico conlleva un mximo del 50% de tener hijos vivos en el futuro y un riesgo superior al 10% de presentar nuevos embarazos ectpicos. La mayora de estos embarazos se localizan en la trompa de Falopio (95-98%) pero pueden presentarse en el crvix, cuerno uterino, ovario o en cualquier lugar de la cavidad peritoneal. Presentamos el caso de una adolescente con relaciones sexuales no declaradas en la que se manifest clnicamente un shock hipovolmico causado por embarazo desconocido de carcter extrauterino y realizamos una revisin prctica del manejo diagnstico y teraputico de estas pacientes.

Figura 1 Embarazo ectpico en el que se puede observar el saco con su contenido amnitico y el feto otando en su interior, con signos de inicio en la diferenciacin humana.

Caso clnico
Mujer de 17 a nos, estudiante y sin antecedentes de inters, que acus mareo matinal durante la asistencia a clase seguido de palidez intensa, sudoracin y prdida de conocimiento, no existiendo ningn tipo de actividad fsica violenta ni traumatismo en el momento del suceso. Fue trasladada con carcter de urgencia a nuestro hospital ingresando en situacin de shock hipovolmico que

precis tratamiento mdico de soporte hemodinmico a su llegada. En el examen fsico, destac una distensin abdominal dura con defensa e irritacin peritoneal generalizada en ausencia de peristalsis audible. La analtica revel una anemia grave con hemoglobina de 6,7 g/dl que motiv transfusin sangunea y una ecografa demostr abundante cantidad de lquido libre intraabdominal sin poder precisar su etiologa. La paciente fue intervenida urgentemente encontrando un hemoperitoneo masivo secundario a un embarazo ectpico alojado en la trompa de Falopio derecha (g. 1) muy desvitalizada, que oblig a una salpingectoma derecha para cohibir la hemorragia seguido de un lavado intenso de la cavidad abdominal. Una vez restablecido su estado general, confes un retraso en la ltima menstruacin y la prctica de relaciones sexuales. El post-operatorio transcurri sin complicaciones causando el alta hospitalaria al sexto da del ingreso con recuperacin ntegra del trnsito intestinal.

Discusin
El embarazo extrauterino debera considerarse en el diagnstico diferencial del dolor abdominal y del shock hipovolmico en una paciente joven con vida sexual

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516 activa, representando una de las urgencias quirrgicas ms frecuentes en el mbito ginecolgico durante el primer trimestre de la gestacin. Su etiologa podra resultar idioptica pero en muchas ocasiones se encuentra propiciada por infecciones tubricas ya sean venreas o motivadas por otros factores de riesgo (tabla 1)4 . En la actualidad no existe un modelo clnico con signicacin estadstica que pueda predecir con abilidad la existencia de un embarazo ectpico. En la implantacin de todo embarazo se produce una erosin del tejido cuya sintomatologa acompa nante resulta variable dependiendo de su localizacin: si la erosin sucede sobre una arteriola la paciente podr sufrir una hemorragia grave, si el lugar afectado es el borde mesentrico de la trompa se producir un hematoma en el ligamento ancho y si la erosin se produce en cualquier otro lugar de la trompa el inicio puede ser una hemorragia peritoneal grave con shock hipovolmico, como sucedi en nuestra paciente. La antesala de esta manifestacin suele ser un dolor hipogstrico, presente en el 99% de casos, punzante e intenso que reejara el desgarro de la trompa en el lugar de la erosin. Una amenorrea de 6 a 7 semanas y un sangrado vaginal oscuro y de escasa cuanta, debido a la descamacin de la decidua endometrial, seran otros sntomas clsicos que deberan orientar el diagnstico, aunque en la mitad de los casos no se produce este sangrado y un 25% puede conservar un ciclo menstrual normal. Esta posible ausencia de sntomas gestacionales obliga a considerar el dolor abdominal agudo como sntoma gua del diagnstico diferencial (tabla 2) ante una paciente en edad frtil y dolor abdominal bajo, especialmente si presenta factores de riesgo5 , ya que la evolucin y gravedad imprevisible del cuadro determinan la importancia del diagnstico precoz. Cuando el diagnstico de sospecha no genera una urgencia vital se deber solicitar una analtica completa y un anlisis de orina, que incluir la determinacin de hCG resultando especialmente til la determinacin de su fraccin ya que valores superiores a 1.500 U/l permiten visualizar el saco gestacional por ecografa transvaginal con una especicidad del 99,9% y un valor predictivo positivo del 96,7%6 . Su ausencia debera indicar un embarazo no viable, ectpico o representar una gestacin mltiple; que obligara a repetir la ecografa y la determinacin a las 48 h.

V.J. Ovejero Gmez et al Otro estudio factible para su conrmacin, en situacin de estabilidad hemodinmica, podra ser la culdocentesis ya que la presencia de sangre intraperitoneal indicara una laparotoma o laparoscopia exploradora sin necesidad de otras pruebas diagnsticas. Su negatividad no descarta totalmente el diagnstico pero puede ayudar a discriminar un diagnstico diferencial dudoso, por ejemplo de etiologa infecciosa si la extraccin fuera purulenta. Su realizacin se encuentra en desuso en benecio de la ecografa transvaginal y transabdominal7 al poder precisar la existencia de lquido libre intraabdominal y distinguir entre una localizacin intra o extrauterina del saco; aunque su mxima efectividad se obtiene a partir de una amenorrea superior a 5 semanas o determinacin positiva de hCG. De forma genrica, este tipo de embarazos puede presentar indicaciones de intervencin quirrgica inmediata como son: la presencia de hemoperitoneo con repercusin hemodinmica, sospecha de rotura inminente, puntuacin preteraputica de Fernndez8 superior a 13 (tabla 3) y recurrencia de embarazo extrauterino o ectopia sobre una trompa operada que prevea una salpingectoma obligada. En pacientes sintomticas pero con una -hCG inferior a 5.000 UI y una trompa menor de 3 cm se podra intentar el tratamiento con metotrexato en dosis nica intramuscular9 y control de la gonadotropina corinica hasta su negativizacin. Su contraindicacin tambin puede suponer una indicacin quirrgica de primera intencin. En casos de incertidumbre diagnstica y prueba de embarazo negativa podra realizarse una laparoscopia exploradora si la semiologa fuera indicativa y una ecografa o culdocentesis positiva ya que permitira el diagnstico y tratamiento simultneo con una mnima invasin quirrgica. La existencia de un cuerpo lteo hemorrgico o un embarazo ectpico con estabilidad hemodinmica tambin podran beneciarse de este tipo de abordaje. Nuestra paciente no cumpli criterios laparoscpicos debido a la urgencia vital para controlar la hemorragia aguda complicada con shock. En nuestra opinin, la decisin de un manejo laparoscpico en casos de hemoperitoneo debera afrontarse exclusivamente por equipos quirrgicos y anestsicos ampliamente experimentados, al tiempo que se consideran condicionantes para una reconversin a laparotoma como son un hemoperitoneo masivo, un ndice de masa corporal superior a 30 kg/m2 y los propios imprevistos quirrgicos.

Tabla 1 Alto

Factores de riesgo del embarazo ectpico Moderado Fecundacin in vitro. Infertilidad Enfermedad plvica inamatoriaa Diversidad de parejas sexuales Malformaciones congnitas Cervicitis Bajo Promiscuidad sexual Adherencias plvicas posquirrgicas

Embarazo ectpico anterior Endometriosis DIU/ACO (progestgenos)b Ciruga/Patologa tubrica previac Ligadura de trompasd Aborto recurrente
a b c d

Aumento del riesgo en 6%. Mayor riesgo relativo en ACO a base de progestgenos. Aumento del riesgo en 5-10%. Aumento del riesgo en 20%.

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Hemoperitoneo masivo asociado a embarazo ectpico: revisin de su manejo diagnstico y tratamiento quirrgico
Tabla 2 Etiologa Ginecolgica Uterina Amenaza/Aborto en curso o incompleto Mioma complicado Dismenorrea Embarazo intersticial o cornual Adenomiosis Ovario Quistes complicados Rotura folicular Dolor periovulatorio Endometriosis/Endometritis Trompa Salpingitis aguda/absceso tuboovrico Torsin Embarazo ectpico No ginecolgica Digestiva Apendicitis aguda Enfermedad inamatoria intestinal Diverticulitis aguda Colon irritable Estre nimiento crnico Gastroenteritis/enterocolitis Obstruccin/perforacin Urolgica Urolitiasis Cistitis/pielonefritis Diagnstico diferencial del dolor abdominal agudo ginecolgico Sintomatologa asociada al dolor

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Sangrado vaginal Menometrorragia/Leucocitosis y ebre (a veces) Hipersensibilidad uterina Amenorrea/sangrado Hipersensibilidad uterina/Menstruacin prolongada Anejo palpable/Peritonismo Peritonismo/Estabilidad hemodinmica Irritabilidad abdominal sin anomalas plvicas Sangrado vaginal/Peritonismo/Masa anexial Fiebre/Flujo endocervical/Sangrado ocasional Fiebre y leucocitosis/Vmitos/Masa anexial Amenorrea/sangrado

Fiebre/peritonismo Diarrea/rectorragia/ebre Fiebre/Alteracin del trnsito/Mucosidad/Rectorragia Alteracin de trnsito intestinal Peso plvico/Tenesmo rectal Vmitos/ebre/diarrea Distensin/peritonismo Hematuria Fiebre/dolor lumbar-suprapbico

Tcnicamente, el procedimiento ms ampliamente descrito ha sido la salpingectoma con especial indicacin cuando la trompa de Falopio presenta un gran da no, existe recurrencia de embarazo ectpico en la misma trompa, sangrado incontrolado despus de intentar una salpingostoma o bien en embarazos tubricos con un tama no superior a los 5 cm. En la actualidad, la tendencia aboga por un tratamiento lo ms conservador posible, especialmente en jvenes, existiendo diversas tcnicas como la extirpacin de la porcin de la trompa patolgica y reconstruccin mediante una anastomosis microquirrgica con el n de restablecer su funcin y conservar la fertilidad. Otra alternativa ecaz es la salpingostoma para extraccin del saco, si no existe rotura de

trompa; teniendo en cuenta que la paciente precisar revisiones peridicas para comprobar la permeabilidad tubrica y prevenir su obstruccin cicatricial. Atendiendo al deseo reproductivo de la mujer, tambin debera considerarse el riesgo de isoinmunizacin Rh y la dicultad de embarazos posteriores, con mayor probabilidad cuanta ms distorsin anatomosiolgica exista. En estos casos, se podra contemplar con un porcentaje aceptable de xito, la posibilidad de fecundacin in vitro. La incidencia creciente de este proceso obsttrico en los ltimos a nos se ha acompa nado de un descenso en la mortalidad debido a un diagnstico y tratamiento precoz, pero nuestros mayores esfuerzos deberan ir encaminados hacia su prevencin a travs de una correcta educacin sexual y

Tabla 3

Puntuacin preteraputica de Fernndez8 1 2 49 5.000 10 Provocado 3 100 3 42 > 5.000 > 10 Espontneo >3 > 100

Amenorrea (das) GCH (mUI/ml) Progesterona (ng/ml) Dolor Hematosalpinx (cm) Hemoperitoneo (ml)
GCH: gonadotropina corinica humana.

> 49 1.000 5 Sin dolor 1 10

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518 una buena calidad asistencial de la mujer frtil ya que la mayora de los factores de riesgo estn relacionados con un retraso o impedimento en el transporte del cigoto en divisin hacia el tero10 . En este sentido, se debera fomentar la elaboracin de programas de prolaxis primaria que promuevan un uso ms racional de los mtodos anticonceptivos y un mayor control de las infecciones de transmisin sexual. De hecho, en nuestro medio, parece constatarse la salpingitis aguda por Chlamydia trachomatis como la principal causa de embarazo ectpico. Otros patgenos implicados han sido Neisseria gonorroeae, Mycobacterium tuberculosis y Actinomyces israelii. Las medidas de prevencin secundaria deberan considerarse dentro del espectro de la propia especialidad quirrgica al presentar un carcter congnito, adquirido o recurrente del cuadro que puede precisar un diagnstico y tratamiento complejo con tcnicas mnimamente invasivas. Su asociacin con la infertilidad, como secuela, debera fomentar un apoyo psicolgico activo en cualquiera de los casos que facilite una reintegracin afectiva y social completa de estas pacientes.

V.J. Ovejero Gmez et al

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