Anda di halaman 1dari 23

Kehamilan Ektopik Terganggu

Devi Melissa* 102010314 Keompok D5

Pendahuluan
Kehamilan ektopik ialah suatu kehamilan yang berbahaya bagi wanita yang bersangkutan berhubung dengan besarnya kemungkinan terjadi keadaan yang gawat. Keadaan gawat dapat terjadi apabila kehamilan ektopik terganggu.1 Ovum yang dibuahi (blastokista) biasanya tertanam dalam lapisan endometrium rongga uterus. Implantasi di tempat lain disebut kehamilan ektopik. Lebih dari 1 dalam setiap 100 kehamilan di Amerika Serikat adalah kehamilamn ektopik, dan lebih dari 95% kehamilan ektopik terjadi di tuba falopii. Tipe kehamilan ektopik lainnya adalah implantasi trofoblas di serviks (kehamilan serviks) atau ovarium (kehamilan ovarium).2 Tujuan dari penulisan ini agar dapat bermanfaat untuk teman-teman dalam mengenali kehamilan ektopik terganggu sehingga kelainan ini dapat terdiagnosis lebih cepat dan mendapat penanganan yang lebih baik. Dalam pembuatan makalah ini tentunya saya menemui beberapa kesulitan baik dalam pengumpulan data, pencarian literatur, maupun waktu yang sangat terbatas yang disediakan. Namun kesulitan-kesulitan tersebut tidak menghambat saya untuk dapat menyelesaikan makalah ini, melainkan kesulitan-kesulitan tersebut menjadi motivasi untuk saya menyelesaikan makalah ini dengan baik dan tepat pada waktunya

*Alamat korespondensi: Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta 11510 No telp: (021) 5694-2061, email: devi.melissa@yahoo.com

Pembahasan
Kehamilan Normal Pada kehamilan normal, telur yang sudah dibuahi akan melalui tuba falopi menuju ke uterus. Dalam beberapa jam setelah pembuahan terjadi, mulailah pembelahan zigot. Dalam 3 hari terbentuk kelompok sel yang sama besarnya dan disebut stadium morula. Dalam ukuran yang sama ini hasil konsepsi disalurkan terus ke pars ismika dan pars interstitialis tuba (bagian-bagian tuba yang sempit) dan terus ke arah kavum uteri oleh arus serta getaran silia pada permukaan sel-sel tuba dan kontraksi tuba. Dalam kavum uteri, hasil konsepsi mencapai stadium blastula. Blastula dilindungi oleh simpai yang disebut trofoblas, yang mampu menghancurkan dan mencairkan jaringan. Ketika blastula mencapai rongga rahim, jaringan endometrium dalam keadaan sekresi. Jaringan endometrium ini banyak mengandung sel-sel desidua. Blastula dengan bagian yang berisi massa sel dalam (inner-cell mass) akan masuk ke dalam desidua, menyebabkan luka kecil yang kemudian sembuh dan menutup lagi. Pada saat nidasi terkadang terjadi sedikit perdarahan akibat luka desidua (tanda Hartman). Nidasi terjadi pada dinding depan atau belakang uterus (korpus), dekat pada fundus uteri. Blastula yang berimplantasi pada rahim akan mulai tumbuh menjadi janin.1, 2 Pada kehamilan ektopik, telur yang sudah dibuahi berimplantasi dan tumbuh di tempat yang tidak semestinya. Kehamilan ektopik paling sering terjadi di daerah tuba falopi (98%), meskipun begitu kehamilan ektopik juga dapat terjadi di ovarium, rongga abdomen, atau serviks.3 Epidemiologi Frekuensi dari kehamilan ektopik dan kehamilan intrauteri dalam satu konsepsi yang spontan terjadi dalam 1 dalam 30.000 atau kurang. Angka kehamilan ektopik per 1000 diagnosis konsepsi, kehamilan atau kelahiran hidup telah dilaporkan berkisar antara 2,7 2

hingga 12,9. Angka kejadian kehamilan ektopik dari tahun ke tahun cenderung meningkat. Diantara faktor-faktor yang terlibat adalah meningkatnya pemakaian alat kontrasepsi dalam rahim, penyakit radang panggul, usia ibu yang lanjut, pembedahan pada tuba, dan pengobatan infertilitas dengan terapi induksi superovulasi.2 Angka kejadian kehamilan ektopik di Amerika Serikat meningkat dalam dekade terakhir yaitu dari 4,5 per 1000 kehamilan pada tahun 1970 menjadi 19,7 per 1000 kehamilan pada tahun 1992. Kehamilan ektopik masih menjadi penyebab kematian utama pada ibu hamil di Kanada yaitu berkisar 4% dari 20 kematian ibu pertahun. Pada tahun 1980-an, kehamilan ektopik menjadi komplikasi yang serius dari kehamilan, terhitung sebesar 11% kematian maternal terjadi di Amerika Serikat.2 Di RS Cipto Mangunkusumo Jakarta angka kejadian kehamilan ektopik pada tahun 1987 ialah 153 di antara 4.007 persalinan atau 1 di antara 26 persalinan.1,4 Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Frekuensi kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0-14,6%.1 Sekurangnya 95 % implantasi ektopik terjadi di tuba Fallopii. Di tuba sendiri, tempat yang paling sering adalah pada ampulla, kemudian berturut-turut pada pars ismika, infundibulum dan fimbria, dan pars intersisialis. Implantasi yang terjadi di ovarium, serviks, atau cavum peritonealis jarang ditemukan.2 Faktor Risiko - Etiologi Ada berbagai macam faktor yang dapat menyebabkan kehamilan ektopik. Namun kehamilan ektopik juga dapat terjadi pada wanita tanpa faktor risiko. 1 Lebih dari setengah kehamilan ektopik yang berhasil diidentifikasi ditemukan pada wanita tanpa ada faktor resiko. Faktor risiko kehamilan ektopik adalah 1,3: Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya

Merupakan faktor risiko paling besar untuk kehamilan ektopik. Angka kekambuhan sebesar 15% setelah kehamilan ektopik pertama dan meningkat sebanyak 30% setelah kehamilan ektopik kedua.3 Penggunaan kontrasepsi spiral dan pil progesteron Kehamilan ektopik meningkat apabila ketika hamil masih menggunakan kontrasepsi spiral (3-4%). Pil yang mengandung hormon progesteron juga meningkatkan kehamilan ektopik karena dapat mengganggu pergerakan sel rambut silia di saluran tuba yang membawa sel telur yang sudah dibuahi untuk berimplantasi ke dalam rahim.3 Kerusakan dari saluran tuba 1. Faktor dalam lumen tuba1: Endosalpingitis dapat menyebabkan lumen tuba menyempit atau membentuk kantong buntu akibat perlekatan endosalping. Pada Hipoplasia uteri, lumen tuba sempit dan berkeluk-keluk dan hal ini disertai gangguan fungsi silia endosalping. Operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tak sempurna dapat menjadi sebab lumen tuba menyempit. 2. Faktor pada dinding tuba1: Endometriosis tuba dapat memudahkan implantasi telur yang dibuahi dalam tuba. Divertikel tuba kongenital atau ostium assesorius tubae dapat menahan telur yang dibuahi di tempat itu. 3. Faktor di luar dinding tuba1: Perlekatan peritubal dengan ditorsi atau lekukan tuba dapat menghambat perjalanan telur. Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba 4. Faktor lain1 : Migrasi luar ovum yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiri atau sebaliknya. Hal ini dapat memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke uterus, pertumbuhan telur yang terlalu cepat dapat menyebabkan implantasi

prematur. Fertilisasi in vitro. Patofisiologi Proses implantasi ovum yang dibuahi yang terjadi di tuba pada dasarnya sama dengan halnya di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumner atau interkolumner. Implantasi secara kolumner yaitu telur berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. Perkembangan telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan kemudian diresorpsi. Pada nidasi secara interkolumner telur bernidasi antara dua jonjot endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup, maka telur dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua di tuba tidak sempurna, dengan mudah vili korialis menembus endosalping dan masuk ke dalam lapisan otot-otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Perkembangan janin selanjutnya bergantung pada beberapa faktor, seperti tempat implantasi, tebalnya dinding tuba dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas.5 Di bawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron dari korpus luteum graviditas dan trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek. Endometrium dapat pula berubah menjadi desidua. Setelah janin mati, desidua dalam uterus mengalami degenerasi dan kemudian dikeluarkan berkeping-keping atau dilepaskan secara utuh. Perdarahan pervaginam yang dijumpai pada kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus dan disebabkan oleh pelepasan desidua yang degeneratif. 1 Tuba bukanlah tempat untuk pertumbuhan hasil konsepsi, sehingga tidak mungkin janin tumbuh secara utuh seperti dalam uterus. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 sampai 10 minggu. Terdapat beberapa kemungkinan mengenai nasib kehamilan dalam tuba yaitu: 1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorpsi Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi kurang dan dengan mudah terjadi resorpsi total. Dalam keadaan ini penderita tidak

mengeluh apa-apa dan haidnya terlambat untuk beberapa hari. 2. Abortus ke dalam lumen tuba Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh villi koriales pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau seluruhnya. Bila pelepasan menyeluruh, mudigah dan selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah ke arah ostium tuba abdominale. Perdarahan yang berlangsung terus menyebabkan tuba membesar dan kebiru-biruan (Hematosalping) dan selanjutnya darah mengalir ke rongga perut melalui ostium tuba, berkumpul di kavum douglas dan akan membentuk hematokel retrouterina. 3. Ruptur dinding tuba Ruptur tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya pada kehamilan muda. Sebaliknya ruptur pada pars interstitialis terjadi pada kehamilan yang lebih lanjut. Faktor utama yang menyebabkan ruptur ialah penembusan villi koriales ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Ruptur dapat terjadi secara spontan atau karena trauma ringan. Darah dapat mengalir ke dalam rongga perut melalui ostium tuba abdominale. Bila ostium tuba tersumbat, ruptur sekunder dapat terjadi. Dalam hal ini, dinding tuba yang telah menipis oleh invasi trofoblas, pecah karena tekanan darah dalam tuba. Kadang-kadang ruptur terjadi di arah ligamentum latum dan terbentuk hematoma intraligamenter antara 2 lapisan ligamentum tersebut. Jika janin hidup terus, dapat terjadi kehamilan intraligamenter. Pada ruptur ke rongga perut, seluruh janin dapat keluar dari tuba, tetapi bila robekan tuba kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba. Nasib janin bergantung pada tuanya kehamilan dan kerusakan yang diderita. Bila janin mati dan masih kecil, dapat diresorpsi seluruhnya, dan bila besar dapat diubah menjadi litopedion. Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi oleh kantong amnion dan dengan plasenta masih utuh kemungkinan tumbuh terus dalam rongga perut, sehingga terjadi kehamilan ektpik lanjut atau kehamilan abdominal sekunder. Untuk

mencukupi kebutuhan makanan bagi janin, plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya misalnya ke sebagian uterus, ligamentum latum, dasar panggul dan usus. 2,5 Jenis Kehamilan Ektopik 1. Kehamilan Pars Interstisialis Tuba Kehamilan ektopik ini terjadi bila ovum bernidasi pada pars interstisialis tuba. Keadaan ini jarang terjadi dan hanya satu persen dari semua kehamilan tuba. Rupture pada keadaan ini terjadi pada kehamilan lebih tua, dapat mencapai akhir bulan keempat. Perdarahan yang terjadi sangat banyak dan bila tidak segera dioperasi akan menyebabkan kematian. Tindakan operasi yang dilakukan adalah laparatomi untuk membersihkan isi kavum abdomen dari darah dan sisa jaringan konsepsi serta menutup sumber perdarahan dengan melakukan irisan baji (wegde resection) pada kornu uteri dimana tuba pars interstisialis berada. 1 2. Kehamilan ektopik ganda Sangat jarang kehamilan ektopik berlangsung bersamaan dengan kehamilan intrauterine. Keadaan ini disebut kehamilan ektopik ganda (combined ectopic pregnancy). Frekuensinya berkisar 1 di antara 15.000 40.000 persalinan. Di Indonesia sudah dilaporkan beberapa kasus. Pada umumnya diagnosis kehamilan dibuat pada waktu operasi kehamilan ektopik yang terganggu. Pada laparotomi ditemukan uterus yang membesar sesuai dengan tuanya kehamilan dan 2 korpora lutea. 1 3. Kehamilan Ovarial Kehamilan ovarial primer sangat jarang terjadi. Diagnosis kehamilan tersebut ditegakkan atas dasar 4 kriteria dari Spiegelberg, yakni 1: a. Tuba pada sisi kehamilan harus normal b. Kantong janin harus berlokasi pada ovarium c. Kantong janin dihubungkan dengan uterus oleh ligamentum ovary proprium d. Jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dinding kantong janin

4. Kehamilan servikal Kehamilan servikal juga sangat jarang terjadi. Bila ovum berimplantasi dalam kavum servikalis, maka akan terjadi perdarahan tanpa nyeri pada kehamilan muda. Jika kehamilan berlangsung terus, serviks membesar dengan ostium uteri eksternum terbuka sebagian. Kehamilan servikal jarang melampaui 12 minggu dan biasanya diakhiri secara operatif oleh karena perdarahan. Pengeluaran hasil konsepsi pervaginam dapat menyebabkan banyak perdarahan, sehingga untuk menghentikan perdarahan diperlukan histerektomi totalis. 1 Paalman dan McEllin (1959) membuat kriteria klinik sebagai berikut : a. Ostium uteri internum tertutup b. Ostium uteri eksternum terbuka sebagian c. Seluruh hasil konsepsi terletak dalam endoservik d. Perdarahan uterus setelah fase amenore tanpa disertai rasa nyeri e. Serviks lunak, membesar, dapat lebih besar dari fundus uteri, sehingga terbentuk hour-glass uterus 5. Kehamilan ektopik lanjut Merupakan kehamilan ektopik dimana janin dapat tumbuh terus karena mendapat cukup zatzat makanan dan oksigen dari plasenta yang meluaskan implantasinya ke jaringan sekitar misalnya ligamentum latum, uterus, dasar panggul, usus dan sebagainya. Dalam keadaan demikian, anatomi sudah kabur. Kehamilan ektopik lanjut biasanya terjadi sekunder dari kehamilan tuba yang mengalami abortus atau ruptur dan janin dikeluarkan dari tuba dalam keadaan masih diselubungi oleh kantung ketuban dengan plasenta yang masih utuh yang akan terus tumbuh terus di tempat implantasinya yang baru.5 Angka kejadian kehamilan ektopik lanjut di RSCM, Jakarta dari tahun 1967 1972 yaitu 1 di antara 1065 persalinan. Berbagai penulis mengemukakan angka antara 1 : 2000 persalinan sampai 1 : 8500 persalinan.5

Gambar.1 Lokasi terjadinya kehamilan ektopik

Gambaran Klinik Gambaran klinik kehamilan tuba yang belum terganggu tidak khas dan penderita maupun dokter biasanya tidak mengetahui adanya kelainan dalam kehamilan, sampai terjadinya abortus tuba atau ruptur tuba.5 1. Kehamilan ektopik belum terganggu Kehamilan ektopik yang belum terganggu atau belum mengalami ruptur sulit untuk diketahui, karena penderita tidak menyampaikan keluhan yang khas. Amenorea atau gangguan haid dilaporkan oleh 75-95% penderita. Lamanya amenore tergantung pada kehidupan janin, sehingga dapat bervariasi. Sebagian penderita tidak mengalami amenore karena kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya. Tanda-tanda kehamilan muda seperti nausea dilaporkan oleh 10-25% kasus.5

Di samping gangguan haid, keluhan yang paling sering disampaikan ialah nyeri di perut bawah yang tidak khas, walaupun kehamilan ektopik belum mengalami ruptur. Kadang-kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Keadaan ini juga masih harus dipastikan dengan alat bantu diagnostik yang lain seperti ultrasonografi (USG) dan laparoskopi.6 Mengingat bahwa setiap kehamilan ektopik akan berakhir dengan abortus atau ruptur yang disertai perdarahan dalam rongga perut, maka pada setiap wanita dengan gangguan haid dan setelah diperiksa dicurigai adanya kehamilan ektopik harus ditangani dengan sungguh-sungguh menggunakan alat diagnostik yang ada sampai diperoleh kepastian diagnostik kehamilan ektopik karena jika terlambat diatasi dapat membahayakan jiwa penderita.5 2. Kehamilan Ektopik Terganggu Gejala dan tanda kehamilan tuba tergangu sangat berbeda-beda dari perdarahan banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapatnya gejala yang tidak jelas. Gejala dan tanda bergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya kehamilan, derajat perdarahan yang terjadi dan keadaan umum penderita sebelum hamil.1 Diagnosis kehamilan ektopik terganggu pada jenis yang mendadak atau akut biasanya tidak sulit. Nyeri merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik terganggu (KET). Pada ruptur tuba, nyeri perut bagian bawah terjadi secara tiba-tiba dan intensitasnya disertai dengan perdarahan yang menyebabkan penderita pingsan, tekanan darah dapat menurun dan nadi meningkat serta perdarahan yang lebih banyak dapat menimbulkan syok, ujung ekstremitas pucat, basah dan dingin. Rasa nyeri mula-mula terdapat dalam satu sisi, tetapi setelah darah masuk ke dalam rongga perut, rasa nyeri menjalar ke bagian tengah atau keseluruh perut bawah dan bila membentuk hematokel retrouterina menyebabkan defekasi nyeri.1 Perdarahan pervaginam merupakan tanda penting kedua pada kehamilan ektopik

10

terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin dan berasal dari kavum uteri karena pelepasan desidua. Perdarahan dari uterus biasanya tidak banyak dan berwarna coklat tua. Frekuensi perdarahan ditemukan dari 51-93%. Perdarahan berarti gangguan pembentukan Hcg (human chorionic gonadotropin).1 Yang menonjol ialah penderita tampak kesakitan, pucat dan pada pemeriksaan ditemukan tanda-tanda syok serta perdarahan rongga perut. Pada pemeriksaan ginekologik ditemukan serviks yang nyeri bila digerakkan dan kavum Douglas yang menonjol dan nyeri raba. Pada abortus tuba biasanya teraba dengan jelas suatu tumor di samping uterus dalam berbagai ukuran dengan konsistensi agak lunak. Hematokel retouterina dapat diraba sebagai tumor di kavum Douglas.1,5 Kesulitan diagnosis biasanya terjadi pada kehamilan ektopik terganggu

jenis atipik atau menahun. Kelambatan haid tidak jelas, tanda dan gejala kehamilan muda tidak jelas, demikian pula nyeri perut tidak nyata dan sering penderita tampak tidak terlalu pucat. Hal ini dapat yang terganggu berlangsung terjadi apabila Dalam perdarahan keadaan pada kehamilan ektopik lambat. yang demikian, alat bantu

diagnostik sangat diperlukan untuk memastikan diagnosis.5 Diagnosis Kesukaran membuat diagnosis yang pasti pada kehamilan ektopik belum terganggu demikian besarnya sehingga sebagian besar penderita mengalami abortus tuba atau ruptur ruba sebelum keadaan menjadi jelas. Alat bantu diagnostik yang dapat digunakan ialah ultrasonografi (USG), laparoskopi atau kuldoskopi.1 Anamnesis Nyeri perut Merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik terganggu Pada kehamilan ektopik yang terganggu rasa nyeri perut bawah bertambah sering dan keras. Rasa nyeri mungkin unilateral atau bilateral pada abdomen bagian bawah atau pada seluruh abdomen, atau

11

malahan di abdomen bagian atas. Dengan adanya hemiperitoneum , rasa nyeri akibat iritasi diafragma bisa dialami pasien. Diperkirakan bahwa serangan nyeri hebat pada ruptura kehamilan ektopik, ini disebabkan oleh darah yang mengalir ke kavum peritonei. Perdarahan Gangguan kehamilan sedikit saja sudah dapat menimbulkan perdarahan yang berasal dari uterus. Perdarahan dapat berlangsung kontinyu dan biasanya berwarna hitam. Selama fungsi endokrin plasenta masih bertahan, perdarahan uterus biasanya tidak ditemukan, tetapi bila dukungan endokrin dari endometrium sudah tidak memadai lagi, mukosa uterus akan mengalami perdarahan. Perdarahan tersebut biasanya sedikit-sedikit, berwarna coklat gelap dan dapat terputus-putus atau terus menerus. Meskipun perdarahan vaginal yang masif lebih menunjukkan kemungkinan abortus inkompletus intrauteri daripada kehamilan ektopik, tetapi perdarahan semacam ini bisa terjadi pada kehamilan tuba Amenorea Amenorea sering ditemukan walau hanya pendek sebelum diikuti perdarahan, malah kadang-kadang tidak amenorea. Tidak ada riwayat haid yang terlambat bukan berarti kemungkinan kehamilan tuba dapat disingkirkan. Salah satu sebabnya adalah karena pasien menganggap perdarahan pervaginam sebagai periode menstruasi yang normal, dengan demikian memberikan tanggal haid yang keliru.6 Pemeriksaan umum : penderita tampak kesakitan dan pucat. Pada perdarahan dalam rongga perut tanda-tanda syok dapat ditemukan. Pada jenis tidak mendadak perut bagian bawah hanya sedikit menggembung dan nyeri tekan.1 Kehamilan ektopik yang belum terganggu tidak dapat didiagnosis secara tepat semata-mata atas adanya gejala-gejala klinis dan pemeriksaan fisik.2 Pemeriksaan ginekologi Tanda-tanda kehamilan muda mungkin ditemukan. Pergerakan serviks menyebabkan rasa nyeri. Bila uterus dapat diraba, maka akan teraba sedikit membesar dan kadang-kadang 12

teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Kavum Douglas yang menonjol dan nyeri-raba menunjukkan adanya hematokel retrouterina. Suhu kadang-kadang naik sehingga menyukarkan perbedaan dengan infeksi pelvik.1 Hampir semua kehamilan ektopik didiagnosis antara kehamilan 5 dan 12 minggu. Identifikasi dari tempat implantasi embrio lebih awal dari pada kehamilan 5 minggu melampaui kemampuan teknik-teknik diagnostik yang ada. Pada usia kehamilan 12 minggu, kehamilan ektopik telah memperlihatkan gejala-gejala sekunder terhadap terjadinya ruptur atau uterus pada wanita dengan kehamilan intrauteri yang normal telah mengalami pembesaran yang berbeda dengan bentuk dari kehamilan ektopik.2 Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan hemoglobin dan jumlah sel darah merah berguna dalam menegakkan diagnosis kehamilan ektopik terganggu, terutama bila ada tanda-tanda perdarahan dalam rongga perut. Pada kasus tidak mendadak biasanya ditemukan anemia, tetapi harus diingat bahwa penurunan hemoglobin baru terlihat setelah 24 jam. 1 Perhitungan leukosit secara berturut menunjukkan adanya perdarahan bila leukosit meningkat (leukositosis). Untuk membedakan kehamilan ektopik dari infeksi pelvik dapat diperhaikan jumlah leukosit. Jumlah leukosit yang lebih dari 20.000 biasanya menunjukkan infeksi pelvik.1 Penting untuk mendiagnosis ada tidaknya kehamilan. Cara yang paling mudah ialah dengan melakukan pemeriksaan konsentrasi hormon human chorionic gonadotropin (hCG) dalam urin atau serum. Hormon ini dapat dideteksi paling awal pada satu minggu sebelum tanggal menstruasi berikutnya. Konsentrasi serum yang sudah dapat dideteksi ialah 5 IU/L, sedangkan pada urin ialah 2050 IU/L.6 Tes kehamilan negatif tidak menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik terganggu karena kematian hasil konsepsi dan degenerasi trofoblas menyebabkan human chorionic gonadotropin menurun dan menyebabkan tes negatif.1 Tes kehamilan positif juga tidak dapat mengidentifikasi lokasi kantung gestasional. Meskipun demikian, wanita dengan kehamilan ektopik cenderung memiliki level -hCG yang rendah dibandingkan kehamilan intrauterin.6

13

Kuldosentesis Ialah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah terdapat darah dalam kavum Douglas. Cara ini sangat berguna untuk membuat diagnosis kehamilan ektopik terganggu. Teknik kuldosentesis yaitu : 1. Penderita dibaringkan dalam posisi litotomi. 2. Vulva dan vagina dibersihkan dengan antiseptik 3. Spekulum dipasang dan bibir belakang porsio dijepit dengan tenakulum, kemudian dilakukan traksi ke depan sehingga forniks posterior ditampakkan 4. Jarum spinal no. 18 ditusukkan ke dalam kavum douglas dan dengan semprit 10 ml dilakukan pengisapan. Hasil positif bila dikeluarkan darah berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku atau berupa bekuan-bekuan kecil. Hasil negatif bila cairan yang dihisap berupa : Cairan jernih yang mungkin berasal dari cairan peritoneum normal atau kista ovarium yang pecah. Nanah yang mungkin berasal dari penyakit radang pelvis atau radang appendiks yang pecah (nanah harus dikultur). Darah segar berwarna merah yang dalam beberapa menit akan membeku, darah ini berasal dari arteri atau vena yang tertusuk. 3,6 Ultrasonografi Cara yang paling efisien untuk mengeluarkan adanya kehamilan ektopik adalah mendiagnosis suatu kehamilan intrauteri. Cara yang terbaik untuk mengkonfirmasi satu kehamilan intrauteri adalah dengan menggunakan ultrasonografi. Sensitivitas dan spesifisitas dari diagnosis kehamilan intrauteri dengan menggunakan modalitas ini mencapai 100% pada kehamilan diatas 5,5 minggu. Sebaliknya identifikasi kehamilan ektopik dengan ultrasonografi lebih sulit (kurang sensitif) dan kurang spesifik.2 Laparoskopi Laparoskopi hanya digunakan sebagai alat bantu diagnostik terakhir untuk kehamilan ektopik apabila hasil penilaian prosedur diagnostik yang lain meragukan. Melalui 14

prosedur laparoskopik, alat kandungan bagian dalam dapat dinilai. Secara sistematis dinilai keadaan uterus, ovarium, tuba, kavum Douglas dan ligamentum latum. Adanya darah dalam rongga pelvis mempersulit visualisasi alat kandungan tetapi hal ini menjadi indikasi untuk dilakukan laparotomi.7 Diagnosis Banding 1. Torsi Kista Ovarium Torsi atau puntiran kista ovarium terjadi bila kista terpuntir pada tangkai vaskularnya dan mengganggu suplai darah. Kista dan ovarium (dan sering diikuti sebagian tuba) mengalami nekrosis. Kista ovarium terpuntir merupakan penyebab nyeri abdomen bagian bawah yang jarang namun signifikan pada wanita. Presentasi klinisnya sering tidak spesifik dengan temuan fisik tidak khas, biasanya menimbulkan keterlambatan diagnosis dan penanganan bedah.3

Insiden Kista ovarium terpuntir dapat terjadi pada berbagai usia, namun umumnya terjadi pada awal usia reproduksi. Hampir 17% kasus ditemukan pada wanita premenarche dan postmenopause. Usia median adalah 28 tahun dengan persentasi pasien berusia <30 tahun mencapai 70-75%. 3

Patofisiologi Kista ovarium terpuntir secara klasik terjadi unilateral pada ovarium yang membesar patologis. Ireguleritas ovarium menimbulkan fulcrum di sekitar tuba yang terlibat. Proses tersebut dapat berlangsung pada ovarium saja tapi lebih sering mempengaruhi kedua ovarium dan tuba (adnexa terpuntir). Hampir 60% torsi terjadi pada sisi kanan. Berbagai faktor mempengaruhi perjalanan kista ovarium terpuntir. Kista ovarium terpuntir normalnya paling sering terjadi pada usia muda, dimana abnormalitas perkembangan misalnya tuba yang panjang atau ketiadaan mesosalfing mungkin berperan. Faktanya, kurang dari setengah terpuntirnya ovarium pada pasien 15

anak melibatkan kista, teratoma, atau massa lainnya. Selama hamil muda, adanya pembesaran kista korpus luteum mungkin merupakan predisposisi terpuntirnya kista. Wanita yang menjalani induksi ovulasi untuk infertilitas memiliki resiko lebih besar, dimana adanya kista teka lutein memperbesar volume ovarium secara bermakna. Tumor ovarium, jinak maupun ganas berimplikasi pada 50-60% kasus. Massa yang terlibat hampir seluruhnya lebih besar dari 4-6 cm, walaupun jug mungkin terjadi pada massa berukuran lebih kecil.8 Etiologi Perubahan anatomis yang mempengaruhi berat dan ukuran ovarium dapat mengubah posisi tuba fallopi dan menimbulkan puntiran. Kehamilan kadang-kadang menyebabkan kista terpuntir, sekunder terhadap pembesaran ovarium yang terjadi selama ovulasi dengan kelemahan jaringan penyokong ovarium. Malformasi kongenital dan pemanjangan tuba fallopi dapat ditemukan pada sebagian pasien prepubertas muda. Tumor ovarium. Menyebabkan lebih dari setengah kasus torsi adnexa. Tumor

dermoid adalah yang paling sering. Tumor ganas lebih jarang daripada tumor jinak. Hal ini disebabkan perlekatan kanker yang memfiksir ovarium ke jaringan sekitar. Pasien dengan riwayat pembedahan pelvis (terutama ligasi tuba) memiliki resiko lebih tinggi terhadap kista terpuntir. Diagnosis a. Anamnesis Pasien datang dengan onset mendadak, berat, nyeri abdomen bagian bawah unilateral yang memburuk secara intermiten dalam beberapa jam. Hampir 25% pasien mengalami nyeri bilateral kuadran bawah yang dideskripsikan sebagai nyeri tajam atau lebih jarang berupa kram. Mual muntah terjadi pada hampir 70% pasien, menyerupai nyeri yang berasal dari traktus gastrointestinal dan menyulitkan diagnosis. Riwayat penyakit yang sama sebelumnya mungkin membantu sehubungan dengan 16

adanya torsi yang membaik secara spontan. Demam mungkin merupakan temuan akhir bila ovarium mengalami nekrosis. Onset selama latihan fisik atau gerakan aktif lainnya umum terjadi.2,8 b. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik, sebagaimana anamnesis biasanya tidak spesifik dan sangat bervariasi. Massa adnexa kenyal, unilateral, dilaporkan pada 50-90%. Bagaimanapun, tidak adanya temuan ini tidak menyingkirkan diagnosis. Nyeri tekan umum ditemukan; tetapi cukup ringan pada 30% pasien. Oleh karena itu, tidak adanya nyeri tekan tidak dapat digunakan untuk menyingkirkan kista ovarium terpuntir. Nyeri lepas dan muscle rigidity dapat ditemukan dan sering sulit dibedakan dari abses pelvis atau apendisitis. Temuan massa ovarium mungkin mengarahkan, namun bisa menyesatkan asal sumber nyeri. Karena massa yang terlibat biasanya non-neoplasma atau kista hemoragik, yang memang menimbulkan nyeri pada lokasi dan dengan kualitas yang sama.5 c. Pemeriksaan penunjang USG adalah modalitas pencitraan utama untuk pasien yang dicurigai mengalami kista ovarium terpuntir. Pembesaran ovarium sekunder terhadap kerusakan drainase vena dan limfatik adalah temuan paling umum pada kista ovarium terpuntir. Kombinasi Doppler flow imaging dengan penentuan morfologik ovarium dapat meningkatkan akurasi diagnosis; membantu memperkirakan viabilitas struktur adneksa dengan menggambarkan aliran darah pada pedikel yang terpuntir dan adanya aliran vena sentral. Computed tomography dapat menggambarkan pembesaran ovarium dan massa adneksa, tapi tidak dapat mengevaluasi da tidaknya aliran darah ke ovarium yang terlibat. CT dapat berguna dalam menyingkirkan penyebab lain nyeri abdomen bawah bila diagnosis tidak dapat ditentukan. CT dapat menyingkirkan adanya massa pelvis.

17

Penatalaksanaan Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi. Dalam tindakan demikian beberapa hal perlu diperhatikan dan dipertimbangkan yaitu1 : 1. kondisi penderita saat itu 2. keinginan penderita akan fungsi reproduksinya 3. lokasi kehamilan ektopik 4. kondisi anatomik organ pelvis Hasil pertimbangan ini menentukan apakah perlu dilakukan salpingektomi pada kehamilan tuba atau dapat dilakukan pembedahan konservatif yaitu hanya dilakukan salpingostomi atau reanastomosis tuba. Apabila kondisi penderita buruk, misalnya dalam keadaan syok, lebih baik dilakukan salpingektomi.6 1. Pembedahan Pembedahan merupakan penatalaksanaan primer pada kehamilan ektopik terutama pada KET dimana terjadi abortus atau ruptur pada tuba. Penatalaksanaan pembedahan sendiri dapat dibagi atas dua yaitu pembedahan konservatif dan radikal. Pembedahan konservatif terutama ditujukan pada kehamilan ektopik yang mengalami ruptur pada tubanya. Pendekatan dengan pembedahan konservatif ini mungkin dilakukan apabila diagnosis kehamilan ektopik cepat ditegakkan sehingga belum terjadi ruptur pada tuba.2,8

Kuretase Pada banyak kasus, aborsi inkomplet dan kehamilan tuba dapat dibedakan dengan kuretase. Kuretase dapat dilakukan jika kadar progesteron serum kurang dari 5 ng/mL atau hCG meningkat secara abnormal.9

Reseksi segmental Reseksi segmental dan reanastomosis end to end telah diajukan sebagai satu alternatif 18

dari salpingotomi. Prosedur ini dilakukan dengan mengangkat bagian implantasi. Tujuan lainnya adalah dengan merestorasi arsitektur normal tuba. Hanya pasien dengan perdarahan yang sedikit dipertimbangkan untuk menjalani prosedur ini. Mesosalping yang berdekatan harus diinsisi dan dipisahkan dengan hati-hati untuk menghindari terbentuknya hematom pada ligamentum latum. Jahitan seromuskuler dilakukan dengan menggunakan mikroskop/loupe.10 Salpingektomi Salpingektomi total diperlukan apabila satu kehamilan tuba mengalami ruptur, karena perdarahan intraabdominal akan terjadi dan harus segera diatasi. Hemoperitonium yang luas akan menempatkan pasien pada keadaan krisis kardiopulmunonal yang serius. Insisi suprapubik Pfannenstiel dapat digunakan, dan tuba yang meregang diangkat. Mesosalping diklem berjejer dengan klem Kelly sedekat mungkin dengan tuba. Tuba kemudian dieksisi dengan memotong irisan kecil pada myometrium di daerah cornu uteri, hindari insisi yang terlalu dalam ke myometrium. Jahitan matras angka delapan dengan benang absorable 0 digunakan untuk menutup myometrium pada sisi reseksi baji. Mesosalping ditutup dengan jahitan terputus dengan menggunakan benang absorbable. Hemostasis yang komplit sangat penting untuk mencegah terjadinya hematom pada ligamentum latum.

Salpingostomi Tindakan ini digunakan untuk mengeluarkan kehamilan kecil yang biasanya panjangnya kurang dari 2 cm dan terletak di sepertiga distal tuba falopii. Dibuat sebuah sayatan lurus dengan panjang 10-15 mm atau kurang, di tepi antimesentrik tepat di atas kehamilan ektopik. Produk biasanya akan menyembul dari insisi tersebut dan dapat dikeluarkan secara hati-hati atau dibilas. Tempat perdarahan kecil diatasi dengan elektrokauterisasi atau laser, dan sayatan dibiarkan tidak dijahit untuk sembuh secara sekunder. Tindakan ini dapat dilakukan melalui laparoskop dan saat ini merupakan Gold Standard untuk kehamilan ektopik yang mengganggu

19

Salpingotomi Tindakan ini sama dengan salpingostomi kecuali sayatan ditutup dengan jahitan Vicryl 70 atau yang setara. Tidak terdapat perbedaan dalam prognosis dengan atau tanpa jahitan.2

2. Medika Mentosa Saat ini dengan adanya tes kehamilan yang sensitif dan ultrasonografi transvaginal, memungkinkan kita untuk membuat diagnosis kehamilan ektopik secara dini. Keuntungan dari ditegakkannya diagnosis kehamilan ektopik secara dini adalah bahwa penatalaksanaan secara medisinalis dapat dilakukan. Penatalaksanaan medisinalis memiliki keuntungan yaitu kurang invasif, menghilangkan risiko pembedahan dan anestesi, mempertahankan fungsi fertilitas dan mengurangi biaya serta memperpendek waktu penyembuhan. Pada kasus kehamilan ektopik di pars ampularis tuba yang belum pecah pernah dicoba ditangani menggunakan kemoterapi untuk menghindari tindakan pembedahan. Kriteria kasus yang diobati dengan cara ini ialah: 1. Kehamian di pars ampularis tuba belum pecah 2. Diameter kantong gestasi 4cm 3. Perdarahan dalam rongga perut 100 ml 4. Tanda vital baik dan stabil Obat yang digunakan ialah methotreksat (MTX) 1 mg/kgBB i.v. dan faktor sitrovorm 0,1 mg/kgBB i.m. berselang seling setiap hari selama 8 hari. Methotrexate merupakan analog asam folat yang akan mempengaruhi sintesis DNA dan multiplikasi sel dengan cara menginhibisi kerja enzim Dihydrofolate reduktase. MTX ini akan menghentikan proliferasi trofoblas. Pemberian MTX dapat secara oral, sistemik iv,im atau injeksi lokal dengan panduan USG atau laparoskopi. Dari seluruh 6 kasus yang diobati, satu kasus dilakukan

20

salpingektomi pada hari ke-12 karena gejala abdomen akut, sedangkan 5 kasus berhasil diobati dengan lain.1 Efek samping yang timbul tergantung dosis yang diberikan. Dosis yang tinggi akan menyebabkan enteritis hemoragik dan perforasi usus, supresi sumsum tulang, nefrotoksik, disfungsi hepar permanen, alopesia, dermatitis, pneumonitis, dan hipersensitivitas. Pada dosis rendah akan menimbulkan dermatitis, gastritis, pleuritis, disfungsi hepar reversibel, supresi sumsum tulang sementara. Pemberian MTX biasanya disertai pemberian folinic acid (leucovorin calcium atau citroforum factor) yaitu zat yang mirip asam folat namun tidak tergantung pada enzim dihydrofolat reduktase. Pemberian folinic acid ini akan menyelamatkan sel-sel normal dan mengurangi efek MTX pada sel-sel tersebut. Sebelumnya penderita diperiksa dulu kadar hCG, fungsi hepar, kreatinin, golongan darah.1, 3, 9 Pada hari ke-4 dan ke-7 setelah pemberian MTX, kadar hCG diperiksa kembali. Bila kadar hCG berkurang 15% atau lebih, dari kadar yang diperiksa pada hari ke-4 maka MTX tidak diberikan lagi dan kadar hCG diperiksa setiap minggu sampai hasilnya negatif atau evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan USG transvaginal setiap minggu. Bila kadar hCG tidak berkurang atau sebaliknya meningkat dibandingkan kadar hari ke-4 atau menetap selama interval setiap minggunya, maka diberikan MTX 50 mg/m2 kedua. Stoval dan Ling pada tahun 1993 melaporkan keberhasilan metoda ini sebesar 94,3%. Selain dengan dosis tunggal, dapat juga diberikan multidosis sampai empat dosis atau kombinasi dengan leucovorin 0,1 mg/kgBB. Kontraindikasi pemberian MTX absolut adalah ruptur tuba, adanya penyakit ginjal atau hepar yang aktif. Sedangkan kontraindikasi relatif adalah nyeri adomen. Beberapa hal yang perlu dipertimbangkan dalam memilih wanita untuk terapi metotreksat pada kehamilan ektopik: Terapi medis gagal pada 5-10% kasus, angka ini lebih tinggi pada kehamilan yang telah lewat dari 6 minggu atau dengan massa di tuba yang bergaris tengah lebih dari 4 cm 21

Kegagalan terapi medis menyebabkan terapi ulang baik secara medis atau bedah, termasuk pembedahan tuba darurat atas indikasi ruptur tuba

Jika diobati sebagai pasien rawat jalan, harus dipersiapkam transportasi yang dapat cepat membawa pasien ke rumah sakit

Gejala dan tanda ruptur tuba, seperti perdarahan vagina, nyeri abdomen dan pleura, rasa lemah, pusing, atau sinkop harus segera dilaporkan

Hubungan kelamin dilarang sampai setelah hCG serum tidak terdeteksi Pasien tidak boleh mengkonsumsi alkohol. 2,10

Prognosis Prognosis tergantung dari jumlah darah yang keluar, kecepatan menetapkan diagnosis, dan tindakan yang tepat. Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung turun dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. Prognosis juga tergantung dari cepatnya pertolongan, jika pertolongan terlambat, angka kematian dapat tinggi.2

Kesimpulan
Dari pembahasan yang telah di bahas di atas, dapat diambil kesimpulan bahwa nyeri tiba-tiba yang sangat, disertai amenorea, perlu dipikirkan ke arah kehamilan ektopik terganggu, terutama dengan penurunan tekanan darah dan nadi yang kecil.

Daftar Pustaka
1. Wiknjosastro H.. Patologi Persalinan dan Penanganannya dalam Ilmu Kebidanan, edisi ke-3. 2002 Jakarta: Yayasan Bina Pustaka: 607-622.

22

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Chunningham, F., Gary., Gant, F., Norman., Leveno, J., Kenneth., et all. Obstetri Williams Edisi 21. 2005. Jakarta: EGC, 560-85. Sarwono. Ilmu Saifuddin. Buku Kebidanan. Acuhan Yayasan Nasional Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Maternal dan 2005. Jakarta. 104-07, 606-09. Pelayanan Kesehatan Neonatal. 2006. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 523-26. Jonathan Gleadle. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Edisi ke-1. 2007.Jakarta Erlangga Medical Series:35. Varney, H., Kriebs, M., Jan., Gegor, L., Carolyn. Buku Ajar Asuhan Kebidanan ed.4. vol 2. 2008. Jakarta: EGC, 814-20. Mochtar R. synopsis obstetric.Edisi 2.Jakarta, EGC. H.47-55 Pernoll ML. Benson & Pernolls handbook of obstetrics & gynecology. 10 th ed. New york: McGraw-Hill medical publishing division.

9.

Manuaba IBG, Manuaba IAC, Manuaba IBG. Pengantar kuliah obstetri. Edisi 1. Jakarta: penerbit buku kedokteran EGC. H.415-7

10. Sastrawinata RS. Obstetric patologi. Edisi 1984. Bandung : bagian obstetric dan ginekologi fakultas kedokteran untiversitas padjajaran bandung; h.99-104

23