Anda di halaman 1dari 26

REFERAT DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN TIROIDITIS

Oleh: Sari Bestya Rakhmaisya

Pembimbing: dr. Soebijanto Sp.PD, MM

MODUL KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA 2013

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis haturkan kehadirat Allah SWT atas segala rahmat dan anugerah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul Diagnosis dan Penatalaksanaan Tiroiditis ini. Referat ini dibuat dalam rangka melengkapi tugas kepaniteraan klinik di SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUP Fatmawati. Pada kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih yang tak terhingga kepada Dr. Soebijanto, Sp.PD, MM selaku dokter pembimbing, serta tak lupa penulis ucapkan terima kasih kepada rekan-rekan sejawat yang ikut membantu memberikan kontribusi dalam penyelesaian referat ini.

Jakarta 23 Maret 2O13

Penulis

I.

PENGERTIAN TIROIDITIS1 Istilah tiroiditis mencakup segolongan kelainan yang ditandai dengan adanya

inflamasi tiroid. Termasuk di dalamnya keadaan yang timbul mendadak dengan disertai rasa sakit yang hebat pada tiroid (misalnya subacute granulomatous thyroiditis dan infectious thyroiditis) dan keadaan dimana secara klinis tidak ada inflamasi dan manifestasi penyakitnya terutama dengan adanya disfungsi tiroid atau pembesaran kelenjar tiroid (misalnya subacute lymphocytic painless thyroiditis). Pada golongan tiroiditis subakut pola perubahan fungsi tiroid biasanya dimulai dengan hipertiroid diikuti dengan hipotiroid dan akhirnya kembali eutiroid. Hipotiroid terjadi karena kerusakan sel sel folikel tiroid dan pemecahan timbunan tiroglobulin, menimbulkan pelepasan yang tidak terkendali dari T3 dan T4. Hipertiroid ini berlangsung sampai timbunan T3 dan T4 habis. Sintesis hormone yang baru terhenti tidak hanya karena kerusakan sel sel folikel tiroid tapi juga karena penurunan TSH akibat kenaikan T3 dan T4. Hipotiroid yang terjadi biasanya sementara. Bila inflamasi mereda, sel sel folikel tiroid akan regenerasi, sintesis dan sekresi hormone akan pulih kembali. KLASIFIKASI TIROIDITIS1 Tiroiditis dapat dibagi berdasarkan etiologi, patokogi atau penampilan klinisnyam penampilan klinis dapat berupa perjalanan penyakit dan ada tidaknya rasa sakit pada tiroid. Ada tidaknya rasa sakit ini penting karena merupakan pertimbangan utama untuk menegakkan diagnosis. Berdasarkan perjalanan penyakit dan ada tidaknya rasa sakit tiroiditis dapat dibagi atas: Tiroiditis akut dan disertai rasa sakit a. Toroiditis infeksiosa akut = tiroiditis supurativa b. Tiroiditis oleh karena radiasi c. Tiroiditis traumatika Tiroiditis subakut a. Yang disertai rasa sakit : tiroiditis granulomatosa = tiroiditis non supurativa = tiroiditis de Quervain

II.

b. Yang tidak disertai rasa sakit : tiroiditis limfositik subakut, tiroiditis post partum, tiroiditis oleh karena obat obatan Tiroiditis kronis a. Tiroiditis hashimoto b. Tiroiditis riedel c. Tiroiditis infeksiosa kronik oleh karena mikrobakteri, jamur dan sebagainya

Harrisons Principle of Medicine 18th Ed 2 TIROIDITIS AKUT 1 Tiroiditis pada golongan ini diantaranya adalah tiroiditis infeksiosa akut baik karena bakteri gram (+) maupun gram (-), tiroiditis karena radiasi dan tiroiditis karena trauma.

III.

a. TIROIDITIS INFEKSIOSA AKUT = TIROIDITIS SUPURATIVA Terjadi melalui penyebaran homogen atau lewat fistula dari sinus piriformis yang berdekatan dengan laring yang merupakan anomaly congenital yang sering terjadi pada anak-anak. Sebetulnya kelenjar tiroid ini sendiri resisten terhadap infeksi karen abeberpaa hal diantaranya berkapsul, mengandung iodium tinggi,

kaya suplai darah dan saluran limfe untuk drainase. Karenanya tiroiditis infeksiosa ini jarang terjadi, kecuali keadaan-keadaan tertentu seperti mereka yang sebelumnya mempunyai penyakit tiroid (Ca tiroid, tiroiditis hashimoto, stuma multinodular) atau adanya supresi system imun seperti pada orang tua, debilated, dan AIDS. Pasien tiroiditis supurativa bacterial ini biasanya mengeluh rasa sakit yang hebat pada kelenjar tiroid, panas, menggigil, disfagia, disfonia, sakit leher depan, nyeri tekan, adanya fluktuasi dan eritema. Fungsi tiroidnya umumnya normal sangat jarang terjadi tirotoksikosis atau hipotiroid. Jumlah leukosit dan LED meningkat. Pada skintigrafi didapatkan pada daerah supuratiftidak menyerap iodium radioaktif (dingin). Pasien harus segera dilakukan aspirasi dan drainase dari daerah supuratif dan diberikan antibiotic yang sesuai. Pada pasien AIDS beberapa kuman pathogen opportunistic dapat menyerang kelenjar tiroid. Pada pemeriksaan postmortem terbanyak adalah kuman CMV, walau demikian laporan tiroiditis oleh karena CMV tidak ditemukan. Tiroid merupakan organ diluar pulmo yang rentan terhadap pneumonitis carinii yang sering menyerang pulmo pada pasien AIDS. Pada autopsy didapatkan lebih dari 2O% adanya pneumonitis carinii pada tiroid walaupun tanpa gejala.

b. TIROIDITIS AKUT KARENA RADIASI Pada penyakit graves yang diterapi dengan iodium radioaktif sering mengalami kesakitan dan nyeri tekan pada tiroid 5-1O hari kemudian. Keadaan ini disebabkan terjadinya kerusakan dan nekrosis akibat reaksi radiasi tersebut. Rasa sakitnya biasanya tidak hebat dan membaik dalam beberapa hari.

c. TIROIDITIS AKUT KARENA TRAUMA Manipulasi kelenjar tiroid dengan memijat-mijat terlalu keras pada pemeriksaan dokter atau oleh pasien sendiri dapat menimbulkan tiroiditis akut yang disertai rasa sakit dan mungkin dapat timbul tirotoksikosis. Trauma ini dapat juga terjadi akibat pemakaian sabuk pengaman mobil yang teralu kencang.

IV.

TIROIDITIS SUBAKUT 1

Tiroiditis subakut dapat dibagi atas ada tidaknya rasa sakit.

a. TIROIDITIS SUBAKUT YANG DISERTAI DENGAN RASA SAKIT (SUBACUTE PAINFUL THYROIDITIS) Tiroiditis ini dikenal dengam beberapa nama diantaranya tiroiditis granulomatosa subakut, tiroiditis nonsupurativa subakut, tiroiditis de quervain, tiroiditis sel raksasa, subacute painful thyroiditis. Tiroiditis granulomatosa subakut (TGS) penyebab yang pasti belum jelas, diduga penyebabnya adalah infeksi virus atau proses inflamasi post viral infection. Kebanyakan pasien memiliki riwayat infeksi saluran pernapasan bagian atas beberapa saat sebelum terjadinya tiroiditis. Kejadian tiroiditis ini juga berkaitan dengan adanya infeksi virus Coxsackie, parotitis epidemika, campak, adenovirus. Antibody terhadap virus juga sering didapatkan tetapi keadaan ini dapat merupakan nonspecific anamnestic response. Tidak didapatkan adanya inclution body pada jaringan tiroid. Tampaknya proses autoimun tidak berperan pada terjadinya TGS ini. TGS berkaitan dengan HLA-B35. Kemungkinan bahwa sebelumnya terjadi infeksi virus subklinis yang akan menyebabkan terbentuknya antigen dari jaringan tiroid yang rusak akibat virus. Kompleks antigen HLA-B35 mengaktifkan cytotoxic T lymphocytes yang akan merusak sel folikel tiroid. Berbeda dengan penyakit tiroid autoimun, pada TGS reaksi imun tersebut tidak berlangsung terus, proses ini hanya sementara. Inflamasi TGS akan mengakibatkan kerusakan folikel tiroid dan mengaktifkan proteolisis dari timbunan tiroglobulin. Akibatnya terjadi pelepasan hormone T3 dan T4 yang tidak terkendali di dalam sirkulasi dan terjadilah hipertiroid. Hipertiroid ini akan berakhir kalau timbunan hormone telah habis karena sintesis hormone yang baru tidak terjadi karena kerusakan folikel tiroid maupun penurunan TSH akibat hipertiroid tersebut. Pada keadaan ini dapat diikuti terjadinya hipotiroid. Bila radangnya sembuh, terjadi perbaikan folikel tiroid, sintesis hormone kembali normal.

Gambaran patologi anatomi yang karateristik dari folikel tiroid adalah adanya inti tengah koloid yang dikelilingi oleh sel raksasa yang berinti banyak, lesi ini kemudian berkembang menjadi granuloma. Didamping itu didapatkan infiltrasi neutrofil, limfosit, histiosit. Disruption dan kolaps folikel tiroid, nekrosis sel tiroid. Awitan dari TGS biasanya pelan pelan tapi kadang mendadak. Rasa sakit berupa keluahn yang selalu didapatkan dan mendorong pasien berobat. Rasa sakit dapat terbatas pada kelenjar tiroid atau menjalar sampai bagian leher depan, telinga, rahang, tenggorokan yang terkadang menyebabkan pasien ke THT. Biasanya terjadi demam, malaise, anoreksia, mialgia. Kelenjar tiroid membesar difus dan sakit pada palpasi. Separuh pasien menunjukan klinis gejala hipertiroid, tetapi gejala rasa sakit lebih mendominasi. Inflamasi dan hipertiroiditis bersifat sementara, berlangsung sekitar 2-6 minggu, kemudian diikuti terjadinya hipotiroid yang asimtomatik yang berlangsung 2-8 minggu dan diikuti penyembuhan. Pada 2O% pasien dapat terjadi kekambuhan dalam beberapa bulan kemudian. Walaupun gejala klinis hipertiroid hanya terjadi pada separuh pasien TGS, tetapi pemerikasaan lab hampir selalu didapatkan T4 dan T3 meningkat serta terdapat penurunan dari TSH. Uptake iodium radioaktif rendah, kadar tiroglobulin serum tinggi, anemia ringan, leukositosis dan LED meningkat. Biasanya tidak didiapatkan peningkatan antibody terhadap tiroid peroksidase (TPO) maupun tiroglobulin. Pada dasarnya diagnosis TGS cukup diagnosis klinis. Adanya pembesaran kelenjar tiroid difus disertai adanya rasa sakit dan nyeri pada palpasi yang menjalar ke leher depan cukup untuk menduga adanya TGS. Gejala hipertiroid belum ada, tetapi T4 selalu naik dan TSH menurun. Meningkatnya LED memperkuat diagnosis TGS. Ultrasonografi, RAIU, AJH dapat membantu memastikan diagnosis. Diferensial diagnosis adalah tiroiditis infeksiosa akut dan perdarahan pada nodul. Kedua keadaan tersebut menimbulkan rasa sakit pada

tiroid dan nyeri tekan tetapi kelenjar tiroid yang sakit biasanya unilateral dan fungsi tiroid normal. Terapi TGS bersifat simtomatis. Rasa sakit dan inflamasi diberikan NSAID atau aspirin. Pada keadaan yang berat dapat diberikan kortikosteroid, misalnya prednisolon 4O mg perhari. Tirotoksikosis yang timbul biasanya tidak berat, bila berat diberikan obat beta bloker misalnya propanolol 4O-12O mg/hari atau atenolol 25-5O mg/hari. Pemberian PTU atau metimasol tidak diperlukan karena tidak terjadi peningkatan sinteis atau sekresi hormone. Pada perjalanan penyakitnya kadang kadang dapat timbul hipotiroid yang ringan yang berlangsung tidak lama, karenanya tidak memerlukan pengobatan. Bila hipertiroidnya berat dapat diberikan L-tiroksin 5O-1OO mcg perhari selama 6-8 minggu dan tiroksin kemudian dihentikan.

b. TIROIDITIS SUBAKUT YANG TIDAK DISERTAI RASA SAKIT Ada tiga penyakit pada golongan ini, yaitu tiroiditis limfositik subakut, tiroiditis post partum, tiroiditis karena obat.

TIROIDITIS LIMFOSITIK SUBAKUT TANPA RASA SAKIT (TLSTRS) TLSTRS merupakan varian dari tiroiditis autoimun kronis diduga

merupakan bagian dari spectrum penyakit tiroid autoimun. Banyak pasien TLSTRS mempunyai konsentrasi antibody yang tinggi baik terhadap tiroid peroksidase maupun tiroglobulin. Disamping itu banyak didapatkan riwayat keluarga yang menderita penyakit tiroid autoimun. Beberpa pasien berkembang menjadi tiroiditis autoimun kronis beberapa tahun kemudian. TLSTRS berkaitan dengan HLA haplotipe yang spesifik yaitu HLA-DR3 yang menunjukan adanya inherited suscepribility walaupun asosiasinya lemah. Faktor yang diduga sebagai pencetus TLSTRS antara lain intake iodium yang berlebihan dan sitokin. Suatu sindrom yang menyerupai TLSTRS dapat terjadi pada pasien yang mendapat terapi amiodaron yang kaya iodium, interferon alfa, interleukin 2 dan litium. Keadaan ini menunjukan bahwa pelepasan sitokin

sebagai akibat dari kerusakan jaringan atau inflamasi mungkin sebagai awal dari proses terjadinya TLSTRS. Inflamasi yang terjadi pada TLSTRS akan menyebabkan kerusakan folikel tiroid dan mengaktifkan proteolisis tiroglobulin yang berakibat pelepasan hormone T3 dan T4 ke dalam sirkulasi dan terjadilah hipertiroid. Hipertiroid ini terjadi sampai timbuan T3 dan T4 habis. Oleh karena tidak terjadi pembentukan hormone baru. Keadaan ini akan diikuti dengan terjadinya hipotiroid yang diperberat oleh adanya penurunan dari TSH pada saat hipertiroid. Bila inflamasi mereda, sel folikel akan regenerasi maka pembuatan hormone tiroid akan pulih kembali. Pada biopsy kelenjar tiroid didapatkan adanya infiltrasi limfosit, kadang kadang terdapat germinal centre dan sedikit fibrosis. Dibandingakan dengan tiroiditis autoimun kronis gambaran PA tersebut jauh lebih ringan. Manifestasi klinis dari TLSTRS adalah terjadinya hipertiroid yang timbul 12 minggu dan berakhir 2-8 minggu. Gejala hipertiroidnya biasanya ringan. Kelenjar tiroid membesar ringan, difus dan biasanya tidak disertai dengan rasa sakit. Gejala hipertiroid ini akan diikuti dengan adanya perbaikan atau terjadinya hipotiroid selama 2-8 minggu yang biasanya juga ringan atau malah asimtomatik dan diikuti perbaikan. Kadang-kadang dapat diikuti terjadinya tiroiditis autoimun kronis dnegan hipotiroid permanent 2O-5O%. Pada saat terjadi hipertiroid terjadi peningkatan kadar T4 dan T3 dan penurunan TSH. Kadang kadang hanya terjadi penurunan TSH saja yang menunjukan adanya hipertiroid subklinis. Pada pasien yang mengalami hipotiroid kadar T3 dan T4 turun disertai dengan peningkatan dari TSH. Kadang kadang ditemui hanya peningkatan TSH saja yang menunjukan hipotiroid subklinis. Antibody terhadap tiroid yaitu tiroid peroksidase dan antitiroglobulin menigkat pada 5O% pasien saat terdiagnosis TLSTRS. Titer antibody ini akan menurun (berbeda pada tiroiditis post partum yang persisiten). Junlah leukosit biasanya normal dan laju endap darah hanya sedikit meningkat.

Biasanya pasien TLSTRS tidak memerlukan pengobatan baik pada fase hipotiroid maupun pada hipertiroid karena gejalanya ringan. Bila gejala hipertiroid berat perlu diberikan beta bloker propanolol (4O-12O mg/hari) atau atenolol (25-5O mg.hari). pemberian PTU dan metimasol tidak perlu karena tidak ada peningkatan dari sintesis hormone. Pemberian prednisone dapat

memperpendek masa hipertiroid. Kadang kadang gejala hipotiroid cukup berat dan perlu diberikan L- tiroksin (5O-1OO mcg/hari) selama 8- 12 minggu, yang penting pada pasein ini perlu diapantau kemungkinan terjadi tiroiditis autoimun kronik.

POSTPARTUM TIROIDITIS (PPT) Tiroiditis ini terjadi dalam kurun waktu 1 thn pasca persalinan. Dapat juga

terjadi sesudah abortus spontan atau yang dibuat. Gambarannya menyerupai subacute lymphocytes painless thyroiditis, perbedaanya pada PPT lebih bervariasi dan selalu terjadi sesudah persalinan. Seperti halnya pada TLSTRS, PPT diduga merupakan varian dari penyakit tiroid autoimun kronis. Lima puluh persen wanita yang titer antibodinya terhadap peroksidase meningkat akan berkembang menjadi PPT sesudah persalinan. Tiga puluh persen pasien PPT menunjukan gambaran klinis yang berurutan yaitu hipertiroid yang timbul 1-4 bulan sesudah persalinan yang berlangsung 2-8 minggu, diikuti hipotiroid yang juga berlangsung 2-8 minggu dan akhirnya eutiroid. Kadang kadang pada 2O-4O% gejala yang muncul hanya hipertiroid dan 4O-5O% hanya muncul hipotiroid saja. Hipertiroid dan hipotiroid yang muncul biaanya ringan. Pada 2O-5O% PPT dapat terjadi hipotirod yang permanen, keadaan ini berhubungan dengan tingginya titer antibody terhadap peroksidase. 7O% pasien dapat kambuh pada kehamilan berikutnya. Kelenjar tiroid pada PPT biasanya sedikit membesar, difus dan tidak terasa sakit pada hipertiroid.

PPT harus dibedakan dengan penyakit graves yang bisa juga terjadi seusai persainan. Bedanya pada PPT gejala hipertiroidnya ringan dan tidak ada oftalmopati, pembesaran tiroidnya juga minimal. Bila sulit dibedakan dapat ditunggu 3-4 minggu, biasanya pada penyakit graves gejalanya akan memberat. Dapat juga dilakukan RAIU diamana pada penyakit graves akan meningkat sedangkan pada PPT akan rendah. Pengobatan didasarkan atas gejala klinis dan bukan dari hasil laboratorium. Pemberian PTU dan metimasol tidak doanjurkan karena tidak terjadi peningkatan sintesis hormone. Bila gejala hipertiroid nyata dapat diberikan propanolol (4O-12O mg/hari) atau atenolol (25-5O mg/hari) sampai gejala klinis membaik. Bila gejala hipotiroid cukup berat dan perlu diberikan L- tiroksin (5O1OO mcg/hari) selama 8- 12 minggu. Pasien PPT perlu diberitahukan atas kemungkinan terjadi hipotiroid atau struma di kemudian hari, karenanya pasien diberitahu gejala awa hipotiroid. Pasien juga diberitahukan bila hamil lagi PPT ini dapat kambuh.

TIROIDITIS KARENA OBAT Beberapa obat dapat menimbulkan tiroiditis yang tidak disertai rasa

sakit diantaranya interferon alfa, interleukin 2, amiodaraon dan litium. Pasien hepatitis B dan C yang mendapat interferon alfa 1-5% dapat mengalami disfungsi tiroid, baik hipotiroid maupun hipertiroid. Terjadinya disfungsi berkaitan dengan adanya titer antibody tiroid yang tinggi. Amiodaron obat antiaritmia mengandung 35% iodium. Amiodaron dapat menimbulkan hipertiroid maupun hipotiroid. Hipertiroid yang terjadi dapat karena terjadinya tiroiditis tiroidnya normal atau meningkatnya sintesis hormone yang biasanya terjadi pada pasien struma nodusa atau penyakit graves yang laten. Tiroiditis yang terjadi menyerupai subacute lymphocytic painless tiroiditis. Hipotiroid yang terjadi merupakan efek dari kelebihan iodium.

V.

TIROIDITIS KRONIS 1 Tiroiditis kronis meliputi tiroiditis hashimoto, tiroiditis riedel dan tiroiditis

infeksiosa kronis.

a. TIROIDITIS HASHIMOTO Penyakit ini sering disebut sebagai tiroiditis autoimun kronis, merupakan penyebab utama hipotiroid di daerah yang iodiumnya cukup. Karakter klinisnya berupa kegagalan tiroid yang terjadi pelan pelan, adanya struma atau kedua duanya yang terjadi akibat kerusakan tiroid yang diperantarai autoimun. Hampir semua pasien mempunyai titer antibody tiroid yang tinggi, infiltrasi limfositik termasuk sel B dan sel T dan apoptosis sel folikel tiroid. Penyebab tiroiditis hashimoto diduga kombinasi dari faktor genetic dan lingkungan. Suseptibilitas gene yang dikenal adalah HLA dan CTLA-4. Mekanisme imunopatogenetik terjadi karena adanya ekspresi HLA antigen sel tiroid yang menyebabkan presentasi langsung dari antigen tiroid pada system imun. Adanya hubungan familial dengan penyakit graves dan penyakit graves sering terlibat pada tiroiditis hashimoto atau sebaliknya. Ada 2 bentuk tiroiditis hashimoto yaitu bentuk goitrus 9O% dimana terjadi pembesaran kelenjar tiroid dan bentuk atrofi 1O% dimana kelenjar tiroidnya mengecil. Tiroiditis hashimoto umumnya terdapat pada wanita dengan resiko wanita dan laki-laki 7:1. Pada perjalanan tiroiditis hashimoto terjadi hipertiroid oleh karena proses inflamasi, tetapi kemudian diikuti dengan penurunan fungsi tiroid yang terjadi pelan-pelan. Sekali muali timbul hipotiroid maka gejala ini akan menetap. Gambaran PA nya berupa infiltrasi limfosit yang profus, lymphoid germinal centers dan destruksi sel-sel folikel tiroid. Fibrosis dan area hiperplasi sel folikuler oleh karena TSH yang meningkat akan terlihat pada tiroiditis hashimoto yang berat. Ada 4 antigen yang berperan pada tiroiditis hashimoto yaitu tiroglobulin, tiroid peroksidase, reseptor TSH dan sodium iodine symporter. Hampir semua

pasien tiroiditis hashimoto mempunyai antibody terhadap tiroglobulin dan tiroid peroksidase dengan konsentrasi yang tinggi. Pada penyakit tiroid yang lain dan pada orang normal kadang-kadang didapatkan juga antibody ini namun jumlahnya tidak terlalu tinggi. Antibody terhadap reseptor TSH bersifat stimulasi atau memblok reseptor TSH. Pada penyakit graves antibody yang bersifat memacu lebih kuat dan karenanya menimbulkan hipertiroid, sedangkan pada tiroiditis hashimoto antibody yang bersifat memblok lebih kuat dan karenanya timbul hipotiroid. Antibody pada reseptor TSH ini lebih spesifik pada penyakit graves dan tiroiditis hashimoto. Pengobatan ditujukan pada hipotiroid dan pembesaran tiroid. Levotiroksin diberikan sampai kadar TSH normal. Pada pasien dengan struma baik hipotiroid maupun eutiroid pemberian levotiroksin selama 6 bulan dapat mengecilkan struma 3O%. Pada pasien disertai nodul perlu dilakukan AJH untuk memastikan ada tidaknya limfoma atau karsinoma. Walaupun jarang resiko limfoma tiroid ini meningkat pada tiroiditis hashimoto.

b. TIROIDITIS RIEDEL Tiroiditis riedel merupakan penyakit yang terbatas pada kelenjar tiroid saja atau dapat merupakan bagian dari penyakit infiltratis umum suatu multifocal fibrosklerosis yang dapat mengenai retroperitoneal, mediastinum, ruang retroorbital dan traktus billiaris. Kelenjar tiroid membesar secara progresif dan tidak disertai rasa sakit, keras, bilateral. Proses fibrotic ini berkaitan dengan adanya inflamasi sel mononuclear yang menjorok melewati tiroid sampai ke jaringan lunak peritiroid. Fibrosis peritiroidal ini dapat mengenai kelenjar paratiroid yang menyebabkan hipoparatiroid, n. laryngeus rekuren yang menyebabkan suara serak, ke trakea menyebabkan kompresi, juga ke mediastinum dan dinding depan dada. Penyebab Tiroiditis riedel belum jelas, diduga proses autoimun, mengingat adanya infiltrasi mononuclear dan vaskulitis desertai danya peningkatan titer

antibody terhadap tiroid. Walaupun demikian, kemungkinan peningkatan antibody tersebut karena lepasnya antigen yang terjadi akibat kerusakan jaringan tiroid. Tampaknya fibrosklerosis multifolak yang terjadi adalah kelainan fibrotic primer dimana proliferasi fibroblast terpacu oleh sitokin yang berasal dari sel limfosit B dan T. Tiroiditis riedel jarang dijumpai hanya O,O5% dari seluruh operasi tiroid. Wanita lebih sering terkena dari pada laki-laki 4:1, dengan umur 3O-5O tahun. Pembesaran tiroid yang terjadi pelan-pelan dan tanpa rasa sakit. Pembesaran ini menekan leher depan mengakibatkan terjadinya disfagia, suara serak, sesak napas kadang-kadang hipoparatiroid. Hipotiroid sendiri terjadi 3O-4O% pasien, walaupun tidak hipotiroid pasien sering mengeluh malaise umum dan kelelahan. Kelenjar tiroid yang membesar bisa kecil atau besar, biasanya keldua lobus walaupun tidak simetris. Kelenjar ini teraba seperti batu dan melekat pada jaringan otot sekitarnya dan keadaan ini menyebabkan tiroiditis riedel tidak bergerak waktu menelan. kadang-kadang didapatkan pembesaran kelenjar limfe sekitarnya. Semua keadaan tersebut menyebabkan kesan suatu karsinoma. Kebanyakan pasien tiroiditis riedel kadar T3 T4 dan TSH normal, sekitar 3O-4O% didapatkan hipotiroid subklinis atau hipotiroid nyata. Pada 2/3 pasien didapatkan peningkatan antibody terhadap tiroid. Perlu juga diperiksa kadar kalsium dan fosfot untuk mengetahui kemungkinan adanya hipoparatiroid. Skintigrafi tiroid menunjukan gambaran yang heterogen atau adanya uptake yang rendah. Secara mikroskopis gambaran tiroiditis riedel adalah keras, putih, avaskular. Secara histology didapatkan hyalinized fibrosis tissue dengan sedikit sel limfosit, plasma dan eosinofil, disertai tidak adanya folikel tiroid. Jaringan fibrosis tersebut menembus ke jaringan sekitarnya. Fibrosis tiroid ini juga terdapat pada tiroiditis riedel atau Ca papilare tetapi tidak menembus jaringan disekitarnya. Tiroiditis riedel yang tidak diobati biasanya pelan pelan progresif kadang kadang stabil atau malah regresi. Pengobatan ditujukan pada hipotiroid yang terjadi dan penekanan yang terjadi karena fibrosklerosis terutama pada trakea dan

esophagus. Operasi terbatas pada obstruksi saja karena reseksi yang luas sulit karena medan yang sulit dan resiko merusak struktur sekitarnya. Pemberian glukokortikoid dan tamoksifen dapat diberikan walaupun belum banyak dilakukan karena kasusnya jarang.

c. TIROIDITIS INFEKSIOSA KRONIS Penyakit ini jarang terdapat. Penyebabnya diantaranya jamur, mikrobakteri, parasit, sifilis. Tiroiditis karena mikroba tuberculosis hanya sekitar 19 kasus yang pernah dilaporkan. Tiroiditis TBC biasanya dikaitkan dengan TB milier dan gejalanya berlangsung selama beberapa bulan. Rasa sakit dan demam jarang didapatkan.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi V Jilid III 1

Gejala dan tanda apakah seseorang menderita hipertiroid atau tidak juga dapat dilihat atau ditentukan dengan indeks wayne atau indeks newcastle yaitu sebagai berikut :

Table 335-5 Signs and Symptoms of Hypothyroidism (Descending Order of Frequency)

Symptoms Tiredness, weakness Dry skin Feeling cold Hair loss Difficulty concentrating and poor memory Constipation

Signs Dry coarse skin; cool peripheral extremities Puffy face, hands, and feet (myxedema) Diffuse alopecia Bradycardia Peripheral edema Delayed tendon reflex relaxation

Weight gain with poor appetite Carpal tunnel syndrome Dyspnea Serous cavity effusions Hoarse voice Menorrhagia (later oligomenorrhea or amenorrhea) Paresthesia Impaired hearing Harrisons Principle of Medicine 18th Ed 2

VI.

PENGOBATAN Tujuan dari farmakoterapi adalah untuk mengurangi morbiditas dan mencegah

komplikasi.3 Penggantian Hormon Tiroid Levotiroksin merupakan terapi pilihan untuk pasien hipotiroidsme.

1. Levothyroxine (Synthroid, Levoxyl, Levothroid, Unithroid) Dalam bentuk aktif, mempengaruhi pertumbuhan dan pematangan jaringan. Terlibat dalam pertumbuhan normal, metabolisme, dan perkembangan. Membuat tingkat T3 dan T4 stabil. Diberikan sebagai dosis tunggal di pagi hari saat perut kosong. Dapat diberikan PO / IV / IM. Memiliki waktu paruh yang panjang (7-10 hari), dan dosis parenteral jarang diperlukan (kecuali jika obat oral tidak tersedia, pasien sedang dalam pemberian makanan enteral secara kontinu misalnya melalui NGT , atau dalam keadaan darurat, seperti koma myxedema). Dosis subterapeutik awal dianjurkan untuk menghindari stres pada perubahan metabolic yang cepat pada pasien usia lanjut dan pada mereka yang memiliki penyakit arteri koroner atau PPOK berat.4

Dewasa 1,6 g/kg/hari per oral; dosis yang lebih tinggi mungkin diperlukan dalam kehamilan; pada lanjut usia dan orang-orang dengan penyakit koroner atau PPOK berat, mulai dari 25-50 g/hari per oral, meningkat 25-50 g/hari setiap 4-8 minggu sampai respon yang dikehendaki tercapai.Maintenance: 50200 g per oral setiap pagi.5 Hipotiroidisme subklinis: Jika diobati dosis awal L-T4 25-50g/hari dapat digunakan dan dititrasi setiap 6-8wk untuk mencapai target TSH antara 0,3 dan 3 mIU/mL.5 Koma myxedema: 200-250 g IV bolus, diikuti dengan 100 g pada hari berikutnya dan kemudian 50 g/hari per oral atau IV bersama dengan T3; menggunakan dosis lebih kecil pada pasien dengan penyakit jantung; pasien harus terlebih dulu menerima dosis stress steroid jika mereka memiliki insufisiensi adrenal primer atau sekunder yang beriringan.5,6,7

Anak Neonatus - 6 bulan 6-12 bulan 1-6 tahun 6-12 tahun >12 tahun : : : : : 25-50 50-75 75-100 100-150 150 g/hari PO g/hari g/hari g/hari g/hari PO PO PO PO

Interaksi: Fenitoin dapat meningkatkan degradasi, agen antidiabetik, teofilin,

adrenocorticoids, digoksin, dan antikoagulan, yang mungkin memerlukan penyesuaian dosis. Fenitoin iv dapat melepaskan hormon tiroid dari thyroglobulin; efek dari TCAs dan sympathomimetik dapat ditingkatkan; cholestyramine, sucralfate, zat besi dapat menurunkan absorpsi; estrogen dapat menurunkan respons terhadap terapi hormon tiroid pada pasien dengan kelenjar tiroid yang tidak berfungsi; aktivitas dari beberapa beta-blocker dapat menurun bila pasien dengan hipotiroidisme dikonversi menjadi stadium eutiroid; beta-blocker dapat menurunkan konversi T3 ke T4.5,7

Kontraindikasi :Hipersensitivitas, insufisiensi adrenal yang tidak dikoreksi; infark myocardial akut yang tidak diperparah oleh hipotiroidisme; tirotoksikosis yang tidak diobati.4

Perhatian Pasien usia lanjut dan pasien dengan gagal ginjal, hipertensi, iskemia, angina, dan penyakit kardiovaskular lainnya; harus secara berkala dipantau status tiroidnya; karena risiko krisis adrenal, T4 tidak boleh diberikan tanpa kortikosteroid pada setiap pasien yang diduga insufisiensi adrenal, baik primer atau sekunder.4,6

2. Golongan Tionamid Terdapat 2 kelas obat golongan tionamid, yaitu tiourasil dan imidazol. Tiourasil dipasarkan dengan nama propiltiourasil (PTU) dan imidazol dipasarkan dengan nama metimazol dan karbimazol. Obat golongan tionamid lain yang baru beredar ialah tiamazol yang isinya sama dengan metimazol. Obat golongan tionamid mempunyai efek intra dan ekstratiroid. Mekanisme aksi intratiroid yang utama ialah mencegah/mengurangi biosintesis hormon tiroid T-3 dan T-4, dengan cara menghambat oksidasi dan organifikasi iodium, menghambat coupling iodotirosin, mengubah struktur molekul tiroglobulin dan menghambat sintesis tiroglobulin. Sedangkan mekanisme aksi ekstratiroid yang utama ialah menghambat konversi T-4 menjadi T-3 di jaringan perifer (hanya PTU, tidak pada metimazol). Atas dasar kemampuan menghambat konversi T-4 ke T-3 ini, PTU lebih dipilih dalam pengobatan krisis tiroid yang memerlukan penurunan segera hormon tiroid di perifer. Sedangkan kelebihan metimazol adalah efek penghambatan biosintesis hormon lebih panjang dibanding PTU, sehingga dapat diberikan sebagai dosis tunggal. Belum ada kesesuaian pendapat diantara para ahli mengenai dosis dan jangka waktu pengobatan yang optimal dengan OAT. Beberapa kepustakaan menyebutkan bahwa obat-obat anti tiroid (PTU dan methimazole) diberikan sampai terjadi remisi spontan, yang biasanya dapat berlangsung selama 6 bulan sampai 15 tahun setelah pengobatan. Untuk mencegah terjadinya kekambuhan maka pemberian obat-obat antitiroid biasanya diawali dengan dosis tinggi. Bila telah terjadi keadaan eutiroid secara klinis, diberikan dosis pemeliharaan (dosis kecil diberikan secara tunggal pagi hari). Regimen umum terdiri dari pemberian PTU dengan dosis awal 100150 mg setiap 6 jam. Setelah 4-8 minggu, dosis dikurangi menjadi 50-200 mg, 1 atau 2 kali sehari. Propylthiouracil mempunyai kelebihan dibandingkan methimazole karena dapat menghambat konversi T4 menjadi T3, sehingga

efektif dalam penurunan kadar hormon secara cepat pada fase akut dari penyakit Graves. Methimazole mempunyai masa kerja yang lama sehingga dapat diberikan dosis tunggal sekali sehari. Terapi dimulai dengan dosis methimazole 40 mg setiap pagi selama 1-2 bulan, dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 5 20 mg perhari. 8 Ada juga pendapat ahli yang menyebutkan bahwa besarnya dosis tergantung pada beratnya tampilan klinis, tetapi umumnya dosis PTU dimulai dengan 3x100-200 mg/hari dan metimazol/tiamazol dimulai dengan 20-40 mg/hari dosis terbagi untuk 3-6 minggu pertama. Setelah periode ini dosis dapat diturunkan atau dinaikkan sesuai respons klinis dan biokimia. Apabila respons pengobatan baik, dosis dapat diturunkan sampai dosis terkecil PTU 50mg/hari dan metimazol/ tiamazol 5-10 mg/hari yang masih dapat mempertahankan keadaan klinis eutiroid dan kadar T-4 bebas dalam batas normal. Bila dengan dosis awal belum memberikan efek perbaikan klinis dan biokimia, dosis dapat di naikkan bertahap sampai dosis maksimal, tentu dengan memperhatikan faktor-faktor penyebab lainnya seperti ketaatan pasien minum obat, aktivitas fisis dan psikis. 9 Meskipun jarang terjadi, harus diwaspadai kemungkinan timbulnya efek samping, yaitu agranulositosis (metimazol mempunyai efek samping agranulositosis yang lebih kecil), gangguan fungsi hati, lupus like syndrome, yang dapat terjadi dalam beberapa bulan pertama pengobatan. Agranulositosis merupakan efek samping yang berat sehingga perlu penghentian terapi dengan Obat Anti Tiroid dan dipertimbangkan untuk terapi alternatif yaitu yodium radioaktif. Agranulositosis biasanya ditandai dengan demam dan sariawan, dimana untuk mencegah infeksi perlu diberikan antibiotika. Efek samping lain yang jarang terjadi namun perlu penghentian terapi dengan Obat Anti Tiroid antara lain Ikterus Kholestatik, Angioneurotic edema, Hepatocellular toxicity dan Arthralgia Akut. Untuk mengantisipasi timbulnya efek samping tersebut, sebelum memulai terapi perlu pemeriksaan

laboratorium dasar termasuk leukosit darah dan tes fungsi hati, dan diulang kembali pada bulan-bulan pertama setelah terapi. Bila ditemukan efek samping, penghentian penggunaan obat tersebut akan memperbaiki kembali fungsi yang terganggu, dan selanjutnya dipilih modalitas pengobatan yang lain atau operasi. 8,9 Bila timbul efek samping yang lebih ringan seperti pruritus, dapat dicoba ganti dengan obat jenis yang lain, misalnya dari PTU ke metimazol atau sebaliknya. 9 Obat golongan penyekat beta 8,9 Obat golongan penyekat beta, seperti propranolol hidroklorida, sangat bermanfaat untuk mengendalikan manifestasi klinis tirotoksikosis (hyperadrenergic state) seperti palpitasi, tremor, cemas, dan intoleransi panas melalui blokadenya pada reseptor adrenergik. Di samping efek antiadrenergik, obat penyekat beta ini juga dapat -meskipun sedikit- menurunkan kadar T-3 melalui penghambatannya terhadap konversi T-4 ke T-3. Dosis awal propranolol umumnya berkisar 80 mg/hari. Di samping propranolol, terdapat obat baru golongan penyekat beta dengan durasi kerja lebih panjang, yaitu atenolol, metoprolol dan nadolol. Dosis awal atenolol dan metoprolol 50 mg/hari dan nadolol 40 mg/hari mempunyai efek serupa dengan propranolol. Pada umumnya obat penyekat beta ditoleransi dengan baik. Beberapa efek samping yang dapat terjadi antara lain nausea, sakit kepala, insomnia, fatigue, dan depresi, dan yang lebih jarang terjadi ialah kemerahan, demam, agranulositosis, dan trombositopenia. Obat golongan penyekat beta ini dikontraindikasikan pada pasien asma dan gagal jantung, kecuali gagal jantung yang jelas disebabkan oleh fibrilasi atrium. Obat ini juga dikontraindikasikan pada keadaan bradiaritmia, fenomena Raynaud dan pada pasien yang sedang dalam terapi penghambat monoamin oksidase.

Obat lain 8,9 Obat-obat seperti iodida inorganik, preparat iodinated radiographic contrast, potassium perklorat dan litium karbonat, meskipun mempunyai efek menurunkan kadar hormon tiroid, tetapi jarang digunakan sebagai regimen standar pengelolaan penyakit Graves. Obat-obat tersebut sebagian digunakan pada keadaan krisis tiroid, untuk persiapan operasi tiroidektomi atau setelah terapi iodium radioaktif. Umumnya obat anti tiroid lebih bermanfaat pada penderita usia muda dengan ukuran kelenjar yang kecil dan tirotoksikosis yang ringan. Pengobatan dengan Obat Anti Tiroid (OAT) mudah dilakukan, aman dan relatif murah, namun jangka waktu pengobatan lama yaitu 6 bulan sampai 2 tahun bahkan bisa lebih lama lagi. Kelemahan utama pengobatan dengan OAT adalah angka kekambuhan yang tinggi setelah pengobatan dihentikan, yaitu berkisar antara 25% sampai 90%. Kekambuhan dipengaruhi oleh berbagai faktor antara lain dosis, lama pengobatan, kepatuhan pasien dan asupan yodium dalam makanan. Kadar yodium yang tinggi didalam makanan menyebabkan kelenjar tiroid kurang sensitif terhadap OAT.

Pemeriksaan laboratorium perlu diulang setiap 3 - 6 bulan untuk memantau respons terapi, dimana yang paling bermakna adalah pemeriksaan kadar FT4 dan TSH.

VII.

KESIMPULAN

Istilah tiroiditis mencakup segolongan kelainan yang ditandai dengan adanya inflamasi tiroid. Tiroiditis diawali dengan hipertiroid, hipotiroid lalu eutiroid dalam jangka waktu yang tidak lama. Gejala klinisnya tergantung pada fase hipertiroid atau hipotiroid. Untuk pemeriksaan penunjang dilakukan pemeriksaan terhadap kadar T4, T3, TSH, uptake iodium radioaktif, kadar tiroglobulin serum, leukosit LED, antibody terhadap tiroid peroksidase (TPO) maupun tiroglobulin. Bila perlu dilakukan pemeriksaan Ultrasonografi, RAIU, AJH. Pengobatan tiroiditis ersifat simtomatis, rasa sakit dan inflamasi diberikan NSAID atau aspirin. Pada keadaan yang berat dapat diberikan kortikosteroid, misalnya prednisolon 4O mg perhari. Bila gejala hipertiroid berat perlu diberikan beta bloker propanolol (4O-12O mg/hari) atau atenolol (25-5O mg.hari), sedangkan

untuk hipotiroid berat diberikan L- tiroksin (5O-1OO mcg/hari) selama 8- 12 minggu. Pemberian PTU dan metimasol tidak perlu karena tidak ada peningkatan dari sintesis hormon.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo W A, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V, Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia. Jakarta. Juni 2009. 2. Harrison TR, Hauser SL, Braunwald E, Longo DL, Fauci AS, Jameson JL. Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 13. Penerbit Buku Kedokteran. EGC. Jakarta. Volume 5. 2000. 3. Gyamfi C, Wapner RJ, D'Alton ME. Thyroid dysfunction in pregnancy: the basic science and clinical evidence surrounding the controversy in management. Obstet Gynecol. Mar 2009;113(3):702-7. Available at

http://emedicine.medscape.com/article/122393. Accessed on February, 26, 2010. 4. Peleg RK, Efrati S, Benbassat C, Fygenzo M, Golik A. The effect of levothyroxine on arterial stiffness and lipid profile in patients with subclinical hypothyroidism. Thyroid. Aug 2008;18(8):825-30. Available at

http://emedicine.medscape.com/article/122393. Accessed on February, 26, 2010. 5. Cinemre H, Bilir C, Gokosmanoglu F, Bahcebasi T. Hematologic effects of levothyroxine randomized, in iron-deficient subclinical hypothyroid Clin patients: a

double-blind,

controlled

study. J

Endocrinol at

Metab. Jan 2009;94(1):151-6. Available

http://emedicine.medscape.com/article/122393. Accessed on February, 26, 2010. 6. American Association of Clinical Endocrinologists. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocr Pract. Nov-Dec 2002;8(6):457-469. Available at

http://emedicine.medscape.com/article/122393. Accessed on February, 26, 2010.

7. Wartofsky L. Myxedema coma. Endocrinol Metab Clin North Am. Dec 2006;35(4):687-698, vii-viii. Available at

http://emedicine.medscape.com/article/122393. Accessed on February, 26, 2010. 8. Shahab A, 2002, Penyakit Graves (Struma Diffusa Toksik) Diagnosis dan Penatalaksanaannya, Bulletin PIKKI : Seri Endokrinologi-Metabolisme, Edisi Juli 2002, PIKKI, Jakarta, 2002 : hal 9-18 9. Subekti, I, Makalah Simposium Current Diagnostic and Treatment Pengelolaan Praktis Penyakit Graves, FKUI, Jakarta, 2001 : hal 1-5