HISTORIA CLNICA PEDIATRIA Fecha de ingreso: 30/06/12 Fecha de hospitalizacin: 01/07/12 Procedencia: Huamachuco

Fecha de examen: 02/07/12 ANAMNESIS

1. Informante: madre de la paciente, 41 aos, casada, educacin superior, ama de casa.

Confiabilidad: digna de crdito 2. FILIACIN: Nombre: Benites Sandoval Mathias. Edad: 4 aos -5 meses Fecha Nacimiento: 04-01-2008 Domicilio: Pasaje Postaza 186- Urb. El Molino

ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de consulta: Tos y dificultad respiratoria T.E: 4 das FI: Insidioso C: progresivo

4 d.a.i. Madre refiere que paciente presenta rinorrea acuosa, en abundante cantidad, asociado a tos productiva con secrecin mucupurulenta. Asiste a centro de salud de su localidad donde recibe amoxicilina jarabe 250mg (5ml), paracetamol jarabe 120 mg (5ml), cetirizina jarabe (5mL) 3 d.a.i. Persiste rinorrea y tos de igual caractersticas de abundante cantidad, adems se agrega ronquido respiratorio. 1 d.a.i. Madre refiere que paciente toma yogurt helado en la tarde, lo que desencadena por la noche dificultad respiratoria, ronquido respiratorio, tos productiva se intensifico, agitacin, sensacin de alza trmica; por lo que es llevado a centro de salud de su localidad y trasladado al HVLE por emergencia. d.i. Paciente presenta vmitos de contenido alimenticio en 3 oportunidades adems de dificultad respiratoria. En emergencia se encuentra SV: FR: 52rpm (2), SaO2: 93%. T: 36.8 C, FC: 130 lpm. Ap. Resp: sibilantes espiratorios e inspiratorios en acp (2), retracciones (3) BP: 9ptos. Con dx de crisis asmtica se le indico: 1. Reposo semisentada 2. Dieta completa + LAV 3. CFV c/4h 4. Oxigeno hmedo 2-3 lit x PRN 5. Nebulizar: Fenoterol 4gts x 3cc dosis c/2h (4-6-8). 6. Bromuro de Ipratropio: 2 puff c/4h 42 gt x en 2hs, luego goteo 21gt

7. Hidratacin: Dext. 5% en ADx 1000cc

NaCl 15cc KCl 10cc 8. Se solicito hemograma y Rx de torax. 9. Azitromicina x 200mg 5cc c/24h (5mg/kg/h) Luego: 1. Aminofilina 4cc diluida en 50cc Dx 5% AD pasable en 30 min.

2. 3. 4. 5.

Hidrocortisona 50mg EV c/6h Salbutamol 2 puff c/1h Bromuro de Ipratopio 2puff c/4h Ampicilina 1g ev c/6h.

Con el transcurso de las horas el paciente presenta responde adecuadamente al tratamiento. Alimentacin actual: LA y recibe suplencia de hierro-minerales vitaminas (Enfagrow). Vivienda: propia, adobe, agua potable, cuenta con servicios bsicos, 2 dormitorios. N o de personas que habitan 3. Ingreso familiar 1500 soles. ANTECEDENTES PERSONALES: RN peso 3800, talla 54 cm, parto vaginal eutcico. No recibi lactancia materna, solo artificial. Inmunizaciones: ha recibido BCG, anti hepatitis B, pentavalente (2 do), Antipolio oral (3do), SPR ANTECEDENTES PATOLGICOS: Fisura labiopaladar hendido. Con reparacin quirrgica en 2 oportunidades: 1mes: labio; 6 meses: paladar. Niega alergias ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre y Ta paterna asmticos. EXAMEN FSICO Signos vitales: T: 36.8 C FC: 110 lpm. FR: 28 rpm. Somatometra: Peso: 20 kg Talla: 113 cm P/T: 104

SaO2:

APRECIACIN GENERAL: ABEG, ABEN, ABEH, lcido, en decbito dorsal, despierto, sin oxigenoterapia. EXAMEN POR ORGANOS Y SISTEMAS Piel y Faneras: normotrmica, normocrmico. Cabeza: nariz: orificio nasal izquierdo poco permeable. Tabique nasal ligeramente desviado a la izquierda. Odos: no otorrea, CAE permeables. Boca y Orofaringe: faringe congestiva, no exudado. Pulmones: sibilantes inspiratorios y espiratorios escasos, espiracin prolongada. CV: ruidos cardiacos rtmicos regulares, sincrnicos. Nos soplos. Abdomen, ap. genitourinario, ap. locomotor, neurolgico: sin alteraciones. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: Rx torax: trama perihiliar bilateral. Hemograma: L: 11600, AB 0, SEG 79, EO: 0, B: 0, M: 0, L:17%. HTO: 38%, plaq: 322,000 PROBLEMAS DE SALUD * Crisis asmtica moderada * Sndrome broncoparenquimal * Fisura labiopalatina reparada quirrgica HIPTESIS * Asma * NAC

PLAN DIAGNOSTICO PLAN TERAPEUTICO Amplicilina Hidrocortisona Salbutamol indicaciones