DIFTERIA

DEFINISI Merupakan suatu infeksi akut yang disebabkan oleh CORYNEBAKTERIUM DIFTERI yang ditandai oleh adanya PSEUDOMEMBRAN yang dapat timbul di laring, faring, hidung, dan juga dapat tumbuh di kulit, konjungtiva, telinga, dan genetalia. ETIOLOGI Disebabkan oleh CORYNEBAKTERIUM DIFTERI yang merupakan bakteri gram +, amotil, anaerob, tidak berspora, dan berkapsul. Dibiakan dalam biakan Medium Loffler, tellurite, dan blood agar. Mempunyai 2 fragmen : 1. Fragmen A (Aminoterminal) : untuk masuk kedalam sel dengan cara endositosis. 2. Fragmen B (Karboksiterminal) : untuk melekat ke dalam sel. PATOFISIOLOGI Masuk kedalam tubuh melalui hidung dan mulut Menempel dimukosa saluran nafas atas Memproduksi toksin (Eksotoksin)

Mengeluarkan enzim penghancur yang dapat menghancurkan NAD (Nicotimanide Adenid Denukleoitide) Menyebabkan nekrosis yang berkelanjutan dan reaksi inflamasi Memicu pengeluaran eksudat2 fibrin

Terjadi perlekatan dan membentuk suatu membrane yang berisi fibrin2, sel darah merah, sel edema dan epitel mukosa. (Pseudomembran)

GEJALA KLINIS 1. 2. 3. 4. Ditandai panas yang subfebril, Suara ngorok dan sesak nafas (Akibat obstruksi jalan nafas dan edema/membrane), Suara parau, dan Masa inkubasi 2-5 hari.

Manifestasi klinisnya berdasarkan dari : factor virulensi, factor imunitas, dan factor lokasi dari difterinya. MACAM MACAM DIFTERI 1. Difteri Hidung Mirip dengan common cold, sulit dibedakan dengan pilek. Mempunyai sekret yang awalnya serous kemudian serosanguinus dan akhirnya mukopurulen. Terdapat membrane putih keabu-abuan didalam septum nasi. Terdapat impetigo (eksoriasis hidung anterior dan mulut bagian atas). Umumnya ringan karena absorbs toksin didaerah ini tidak banyak. 2. Difteri Tonsil dan Faring Ditandai gejala malaise, sakit tenggorokan, anoreksia, dengan panas yang subfebril. Terdapat tanda khas yaitu adanya adenitis/ periadinitis cervical. 3. Difteri Laring Merupakan kelanjutan dari difteri faring dan tonsil. Ditandai oleh gejala klinis berupa panas, batuk, dan suara parau. Dapat terjadi obstuksi jalan nafas yang ditandai oleh adanya stridor inspirasi. Jackson membagi derajat dyspnea pada difteri laring, yaitu : Stadium 1 : ditandai oleh adanya sedikit retraksi suprasternal, Stadium 2 : retaksi suprasternal makin dalam da nada retraksi epigastrium, Stadium 3 : retraksi suprasternal, epigastrium, subcostal, supra dan infra clavikula, Stadium 4 : sama seperti stadium 3 + anak berusaha sekuat tenaga menghisap nafas, dan terdapat cyanosis. Pada stadium 2 dan 3 merupakan indikasi untuk dilakukannya Tracheostomy. Penyumbatan jalan nafas dapat terjadi akibat edema, kongesti, dan akibat membrane difteri. Umumnya ringan karena absorbs toksin didaerah ini tidak banyak. PEMERIKSAAN PADA PASIEN DIFTERI ANAMNESA Tanyakan apakah anak tidurnya mengorok, nafasnya sesak, kesulitan makan, dan apakah terdapat panas? Tanyakan riwayat adanya Kontak dengan penderita difteri, Tanyakan bagaimana riwayat imunisasinya.

PEMERIKSAAN FISIK Pada difteri hidung lihat adanya berak/ adanya pseudomembran,

Pada difteri mulut lihat adanya pseudomembran/ beslang (warna beslang dapat semakin hitam bila makin banyak diberisi darah). o Cara membedakan antara beslang dengan detrikus : Membrane pada detrikus bila ditekan keluar pus dan tidak berdarah, sedangkan beslang mudah sekali terjadi perdarahan.

Pada difteri tonsil lihat apakah terdapat : o Adanya pembesaran tonsil T1/2/3/4, o Apakah tonsil terlihat hiperemi, o Apakah terdapat pseudomembran atau tidak, o Lihat apakah Uvula terletak ditengah atau tidak. Bila terdapat neuritis, terjadi parese pallatum molle (N.9 (Glossopharyngeus)) dan uvula akan mengarah kebagian yang sehat. o Bila ada kecurigaan adanya pseudomembran dapat dilakukan : Berikan amoxcicilin, bila dengan pemberian ini membran pecah, makan itu bukan difteri, Berikan juga erythromycin, tunggu 24 jam. Bila membrane menghilang berarti + difteri. Lihat juga apakah terdapat pembesaran kelejar leher (Bullneck), Lihat apakah adanya stridor (Obstruksi laring), Lihat apakah ada retraksi (Odem jalan nafas/ parese otot pernafasan), Lihat apakah ada epitaksis (Pada difteri hidung),

DIAGNOSIS Dari hasil Laboratorium : DL : Ditemukan leukositosis (Umumnya karena infeksi sekunder seperti streptoccus), Shift To The Left (Akut), LED meningkat. Swab Tenggorok : Menggunakan KN (Kleb Neilson) dilakukan swab 3 hari berturut, dengan cara swab sekitar dari pseudomembran sesuai arah jarum jam. Susah dilakukan karena kuman bersembunyi di dalam pseudomembran. EKG : Terlihat irama jantung dapat aritmia/ tachycardia, Minggu pertama ST elevasi, Minggu kedua ST depresi, Gelombang PR memanjang. GInjal : Bila dicurigai adanya komplikasi ke ginjal lakukan test : BUN, Creatinin, dan SE. Slick test : Dilakukan untuk mengetahui status imun dari penderita. Caranya : Suntikan 0,5 ml toksin difteri secara intrakutan dan lihat :

 KOMPLIKASI

+ bila timbul eritema, pembengkakan, dan nyeri 3-5 hari setelah penyuntikan. - berarti toksin telah dinetralisir

1. Miokarditis Terjadi pada hari ke 10-14, Ditandai nadi yang tidak regular, Suara jantung yang melemah, Adanya aritmia, Pada EKG terlihat gelombang PR memanjang, ST elevasi dan depresi. 2. Neuritis Terjadi pada minggu ke 3 dan ke 7, Terjadi setelah fase laten, Dapat terjadi : Parese pallatum molle (N.9) : o Paling sering terjadi, o Terjadi bunyi hidung dan regurgitasi hidung. Parese otot ocular sehingga terjadi penurunan daya akomodasi sehingga penurunan penglihatan Parese otot diafragma akibat parene n.frenikus Parese anggota gerak : o Terjadi pada minggu ke 6 dan 10, o Reflex fisiologis menurun. 3. Nefritis Terjadi minggu ke 3 dan ke 4 Dapat terjadi GNA. DD 1. Difteri Hidung : Rinore (Tidak mempunyai membrane), sinusitis, common cold, dan infeksi adenoid dan benda asing. 2. Difteri Tonsil faring : Tonsilitis folikularis (Membran mudah pecah, tp tidak mudah berdarah), dan benda asing. 3. Difteri laring : laryngitis akut 4. Asma : karena sesaknya. PENATALAKSANAAN 1. Penderita harus diisolasi : boleh pulang bila hasil swab tenggorok 3x hasilnya -. 2. Amati ABC a. Bila terdapat sesak Nebul dengan ventolin 0,1 mg/ KgBB/ hari. Dapat diberikan langsung atau dioplos dengan Pz dengan perbandingan 1 : 3, dapat diberikan lagi setelah 6 jam dan dapat diberikan 3-4x/ hari.

3. Pasien istirahat 2 minggu 4. Terapi cairan dan diet yang adekuat Pemberian ADS Sebelum diberikan ADS harus dilakukan : Tanyakan apakah ada riwayat alergi Tes kulit dan mata Siapkan adrenalin 1 : 1000 :

Tes kulit, caranya

Suntikan 0,1 ml toksin dalam 1/ 1000 larutan NaCL secara intra kutan. Hasil + bila dalam 20 menit terdapat indurasi 10 mm. Tes Mata, caranya :

Teteskan 1 tetes toksin difteri dalam cairan NaCL dengan perbandingan 1 : 10. + bila dalam 20 menit terjadi kemerahan pada konjungtiva. Apabila hasil test tersebut + maka pemberian ADS harus diberikan secara berkala. Selama pemberian ADS perlu diperhatikan Suhu, Nadi, Tensi dan Pernafasan. Bila saat pemberian ADS suhu pasien mengingkat maka pemberian ADS di hentikan terlebih dahalu kemudian berikan pasien antipiretik. Jika panas sudah menurun pemberian ADS dilanjutkan lagi. Caranya : 0,5 ml ADS dioplos dalam 1 cc aquadest kemudian disuntikan secara subcutan 0,1 ml ADS dioplos dalam 1 cc aquadest kemudian disuntikan secara subcutan 0,1 ml ADS disuntikan langsung secara subcutan

0,2 ml ADS disuntikan langsung secara SC/ IM

0,5 ml ADS disuntikan langsung secara SC/ IM

2 ml ADS disuntikan langsung secara SC/ IM Suntikan 4 ml ADS secara IM. Diulangi selama 6x dengan interval 15 menit

Selama pemberian ADS harus berselang 15 menit sambil pasien di observasi. Bila hasil test maka pemberiannya dapat langsung diberikan. Jumlah dosis yang ingin diberikan (20.000/40.000/100.000 UI) Oplos dengan 200 cc cairan infus (D51/4NS) Di Drip 4-6 jam (IV) sambil dievaluasi Dosis pemberian ADS :

1. Difteri ringan (Difteri Hidung) : 20.000 UI (1 ampul), 2. Difteri sedang (Pseudomembran terbatas di tonsil/faring) : 40.000 (2 ampul), 3. Difteri berat (Pseudomembran menyebar, bullneck +, komplikasi +) : 100.000 UI (5 ampul). Pemberian Antibiotik Penicilin Procain : o Diberikan 2 jam setelah pemberian ADS, o 1 vial = 3.000.000 UI, dioplos dengan aquadest. Diberikan secara IM dengan dosis 50.000100.000 UI/ KgBB/ hari. Bila diberikan IV takut adanya syok anaphylaktik. Erythromycin : o Diberikan bila alergi penicillin prokain, o Dosis 50 mg/ KgBB/ hari. Diberikan corticosteroid bila terjadapat obstruksi jalan nafas. Pengobatan komplikasi dengan menggunakan inotropic (dopamine), dan prednisone. Imunisasi : o Diberikan 3-4 minggu setelah pemberian ADS, o Diberikan imunisasi lagi dari 0. Terapi kontak Biakan + + Slick Test + Tindakan Bebas isolasi Penicilin 100 mg/ KgBB/ hari Erithromycin 50 mg/ KgBB/ hari Penicilin 100 mg/ KgBB/ hari Erythromycin 50 mg/ KgBB/ hari ADS 20.000 UI Imunisasi aktif