Pancreas

CANCER DE PANCREAS Arturo Morales S. Incidencia: Es el 3er cncer ms frecuente digestivo. En USA la incidencia es de 8-10 casos por 100,000 personas ao. En ltimos aos ha cado la incidencia en hombres y aumentado la de mujeres (por cambios en habito tabaquico?, relacion h:m=1.4:1)). Mayor incidencia en negros. Edad mediana de diag es los 69 aos. Mortalidad: La sobrevida a 5 aos del diagnostico es del 5%. Sobrevida media es de 4-6 meses Factores de riesgo: 40% casos espordicos. Tabaquismo aumenta al doble el riesgo (30% de ca pncreas); factores diettico (20%) dieta rica en vegetales y frutas incidencia ms baja; historia familiar (5-10%); edad; y probablemente obesidad. Pacientes con pancreatitis crnica tienen 26 veces ms riesgo (menos del 5% del total de ca) en especial las formas familiares tienen mayor incidencia y edad de aparicin precoz del cncer de pncreas. Pacientes con Diabetes mellitas de 5 aos de evolucin tienen el doble de riesgo de desarrollar cncer Etiologa: pueden ser tanto de pncreas exocrino (95%) (de estos 80% son adenocarcinomas) como endocrino (5%), el 75 % de los cancer se ubica en cabeza o cuello pancreatico. Slo 2% de tu exocrinos son benignos. El 85% de los tumores tienen alteracin molecular en el gen KRAS2 o CDKN2. Alguna de estas mutaciones pueden encontrarse en precursores de alto grado de cancer pancreatico. La inflamacin crnica es factor predisponerte para cancer pancreatico. Clnica: inespecifica, CEG, baja de peso, nauseas y anorexia, dolor epigastrico o de espalda (lo ms tpico). Aparicin de DM en paciente de edad y sin antec familiares de DM sospechar este cancer (1% de casos). Menos de 1/3 de pacientes se diag desde inicio de sntomas. Ictericia obstructiva (signo Courvoisier si se palpa vesicula indolora) en cancer de cabeza de pncreas (por obstruccin). Depresin. Tromboflebitis migratoria (signo Trousseau). En estadios terminales se ve ascitis, hipertensin portal y esplenomegalia por invasin de vena porta o meta. Tipicamente metastizan primero a ganglios regionales, luego al higado y menos comnmente a pulmn. Puede presentar invasin local a duodeno, estomago o coln. 40% al momento de presentacin tienen metstasis Exmenes: Amilasa y lipasa no se elevan a menos que exista pancreatitis secundaria. Puede existir laboratorio de malnutricin, o alteracin de pruebas hepticas (obstructivo). Tac de abdomen muestra lesin. compromiso de estructuras vecinas y adenopatas: pero

los pequeos pueden no verse. Si alguien experimentado en ultrasonografa endoscopica es lo que tiene mayor sens y especif para diag (detecta 99-100% de cncer, incluso los pequeos). A veces puede ser imposible diferenciar de pancreatitis crnica y ocasionalmente se requiere reseccin. Puede realizarse biopsias guiadas por US endoscpica (idealmente) o Tac para obtener histologa. (controversial previo a ciruga) Marcadores tumorales: CA 19-9 (carbohydrate antigen). Es anticuerpo murino monoclonal. 75-85% de pac con cancer pancreatico tiene elevacin plsmatica (VN < 3337U/ml). Puede elevarse tambin en enf biliar aguda o crnica. Sobre 100U/ml es muy especifica de malignidad, usualmente pancreatica. til junto a imgenes para evaluar resectibilidad del tu. No util como screening por mala sensibilidad. CAE (antigeno carcinoembrionario) no es tan til, solo 40-45% de ca pancreatico lo tienen elevado. Tratamiento: Reseccin curativa slo puede lograrse en 20% de casos, y la sobrevida de este subgrupo es de 15-20% a 5 aos. Invasin de estructuras vasculares es el mayor indicador de resectibilidad. Acordarse de operacin Whipple (pancreaticoduodenectomia)Si irresecable segn histologa es si se le ofrece quimioterapia (5-Fluoracilo y gemcitabina lo mas efectivo (igual es mala respuesta). Importante terapia paliativa del dolor , ictericia y obstruccin duodenal. Considerar suplementacin enzimatica pancreatica con comidas. Predictores de mejor sobrevida post-qx: dimetro tumoral menor de 3 cm, sin compromiso ganglionar, margenes negativos de reseccin y tumor con diplioidea de DNA

PANCREATITIS CRONICA Poco comn en Chile, se caracteriza por inflamacin y fibrosis progresiva del pncreas con desaparicin gradual de su parnquima endocrino y exocrino. Eg (> 90%) evoluciona con episodios agudos de dolor, desencadenados por ingesta exagerada de alcohol y que se presentan con un cuadro semejante a una PA moderada: pero a diferencia de sta el rgano nunca vuelve a la normalidad. En menos del 10% es de curso indoloro y slo se dg por casualidad (calcificaciones pancreticas detectadas radiolgicamente) o cuando aparece la insuf pancretica exocrina. Otras causas: Hipercalcemia, Hipertrigliceridemia, hereditaria, idioptica. Dg: Combinacin de imagen, alteraciones funcionales y clnica. En las crisis agudas, la amilasemia (o la lipasemia) son de utilidad. La rx de abdomen simple muestra calcificaciones del pncreas en un 20 - 25% de los casos. La Eco y/o la TAC muestra conductos pancreticos dilatados en un parnquima reducido de volumen. La CPRE con inyeccin de medio de contraste es tb til para el dg. Complicaciones: Insuf pancretica exocrina (esteatorrea) Diabetes

Obstruccin biliar Durante la evolucin suelen aparecer quistes pancreticos verdaderos o pseudoquistes que pueden requerir ciruga. El cncer de pncreas es mucho ms frecuente en estos pacientes. Tratamiento inicial: esta dirigido a corregir el dolor ( con analgsicos habituales no narcticos por riesgo de adiccin ) la malabsorcin (mediante administracin de enzimas pancreticas). Dieta con bajo contenido graso e hidratos de carbono y alto contenido proteico. Abstinencia de OH y supresin de cido.

PANCREATITIS AGUDA Sospecha Debe sospecharse frente a cualquier paciente con dolor abdominal intenso, prolongado, localizado en hemiabdomen superior especialmente si se acompaa de nauseas y/o vmitos, anorexia, sensibilidad a la palpacin abdominaly/o resistencia muscular. La existencia de signos como shock, ileo, dolor irradiado a dorso cuando estan presentes ayudan al planteamiento diagnstico pero su baja sensibilidad hace que no deban ser exigidos para sospechar una pancretitis aguda (PA). Los signos clsicos como el Grey_Turner y el Cullen si bien pueden ayudar estan presentes slo en 1% de los casos. Es importante preguntar al paciente por ingesta de OH, transgresin alimentaria, infecciones virales reciente, VIH, uso de medicamentos, historia de dislipidemia, hipercalcemia y colelitiasis. La elevacin de amilasa 4 veces sobre el rango normal y de la lipasa sobre 2 veces el rango normal tiene buena sensibilidad y especificidad para el diagnstico. No se recomienda estudio de orina para el dg. Imgenes: ECO puede servir para dg, pero su mayor utilidad es para evaluar patologa biliar. TAC para dg y pronstico. Se pide en PA grave con mayor rendimiento despus del 3 da (con contraste). La gravedad de la PA no puede establecerse mediante un mtodo nico se requiere de la combinacin de criterios clnicos de laboratorio (Glasgow o Score Imrie son 9 criterios adaptados de los criteros de Ranson) y TAC de abdomen (Balthazar). Otra buena aproximacin a la gravedad de la PA es utilizar el Score APACHE II de uso frecuente en UCI. Criterios Pronsticos de Gravedad de Ranson . En el ingreso: Edad > 55, Leucocitos > 16.000/mm3 Glicemia > 200 mg/dl LDH > 350 IU/litro SGOT > 250 IU/litro En las primeras 48 horas: Cada hematocrito > 10%

Aumento del BUN > 5 mg/dl Calcemia < 8 mg/dl Pa02 < 60 mm Hg Dficit de base > 4 mmol/litro Secuestro de volumen > 6 litros Manejo inicial y derivacin Reanimacin precoz con restauracin de volumen, la colocacin de SNG en presencia de retencin gstrica reduce el dolor + uso de antiespasmdicos y analgsicos tradicionales. Si se dispone de analgsicos opiaceos la Petidina y Metadona no producen espasmo del esfnter de Oddi, la morfina s por lo que est contraindicada en PA ATB ev profilcticos en PA grave (no en PA leve). Las PA leves tienen baja mortalidad y pueden ser atendidas en hospitales con recursos bsicos de lab e imgenes. Las PA graves deben ser derivadas a centros que cuenten con Cx, UCI, TAC etc.