GUIA 2 CURSO MANEJO PACIENTE TQT Caso 2.

Paciente de 33 aos con lesin medular completa C3-C4 hace 11 aos, usuario de cnula de traqueostoma N 8 Portex Blue Line Ultra. 1. Al momento de realizar la succin endotraqueal, que nmero de sonda elegira y hasta que profundidad llegara? (1 Punto) (Responder con caso clnico) Dimetro externo de la sonda de aspiracin no puede ser mayor que la mitad del dimetro interno de Traqueostoma. ((nTQT/2)x3) Sonda 12F. La profundidad adecuada es bajo 0.5 cm el borde inferior de la cnula de traqueostomia, ese es el punto donde debe comenzar la aspiracin la que debe ser continua y no durar ms de 10 a 15 segundos. 2. Si este paciente presentar neumonas aspirativas a repeticin, que evaluacin sugerira y de qu forma prevendra futuras aspiraciones (1 punto) (Responder con caso clnico) Evaluacin de la deglucin: con cuff desinflado 1. Observar la frecuencia de deglucin espontanea de saliva 2. Decir al paciente que trague saliva, mientras uno se asegura la proteccin de la va area 3. Blue test. Prevencin: 1. Descartar presencia de trastorno deglucin, si esta presente se debe cambiar la via de alimentacin a no oral. 2. Verificar presin de cuff cada 12 hrs. 3. Si pacientes es hipersecrecin, se sugiere cnula de traqueostomia con aspiracin subgltica, como Portex Blue Line Ultra Suctionaid. 4. Aspirar al paciente segn requerimientos. 3. Si realizamos un cuff leak test que nos entrega un valor de 25 cmH2O, explique dos alternativas para disminuir ese valor si es que el paciente tiene indemnidad de la va area, comprobada por fibrobroncoscopa.(1 punto) i. Asegurar que cuff este desinflado completamente ii. Disminuir el nmero de cnula traqueotoma si es posible iii. Utilizar cnula fenestrada 4. Describa cuales son las fases de la tos y cul de stas se vera alterada en un paciente con debilidad muscular traqueostomizado (1 punto) Fase 1: Inspiratoria: se produce una inspiracin profunda en que la glotis permanece abierta y se produce una contraccin de los msculos torcicos y diafragma, aumentando las contracciones de la caja torcica y por consiguiente el volumen pulmonar. Fase 2: Compresiva: comienza con el cierre de la glotis, contina con una contraccin violenta de los msculos espiratorios (abdominales e intercostales) y finaliza con la apertura sbita de la glotis. En el transcurso de esta fase la presin intratorcica aumenta considerablemente.

Fase 3: Explosiva: se inicia con la apertura brusca de la glotis produciendo la salida explosiva de aire, arrastrando las secreciones ubicadas en la va area Se ver alterada la fase inspiratoria, fundamentalmente, porque los pacientes con enfermedades neuromuscular existe un falta de tono de msculos torcicos q no ejercen una oposicin significativa al retroceso elstico del pulmn, junto a esta debilidad los sujetos con ENM muestran tambin disminucin de la compliance de la pared torcica, resulta razonable suponer q estos cambios dependan fundamentalmente del aumento de la rigidez de la caja, derivada de la disfuncin mantenida de su expansin y subsiguiente endurecimiento-angilosis de las estructuras. 5. Realice un cuadro comparativo con las diferencias del cambio de cnula entre un nio (sin cuff) y un adulto (con cuff) (1 punto) Caracteristica Cnula nio Sujecin del paciente Si Requiere evaluacin de No cuff Riesgo de sangrado Menor Posicin del paciente Decbito supino Cnula adulto No Si Mayor Decbito sedente

supino

6. Explique cmo funciona un humidificador pasivo y el activo(1 punto) La humidificacin y temperatura adecuadas favorecen el transporte mucociliar al mantener el grosor de la capa acuosa que permite el movimiento ciliar. Humidificador pasivo: Son intercambiadores de temperatura y humedad. Algunos, adems, filtran el aire inspirado. Humidificador activo: Incorporados al circuito del paciente. Requieren una conexin adicional. Especialmente indicados si se requiere de ventilacin prolongada. 7. Qu sistema de humidificacin utilizara en el caso clnico descrito (caso 2), si es que este paciente utilizar una vlvula de fonacin Passy Muir todo el da? Explique por qu? (1 punto) El humidificador a utilizar en este caso debera aquel que permita mantener las condiciones de humedad y calefaccin necesarias durante tiempo prolongado, ya que el paciente lo requiere durante todo el da, con este fin lo ideal sera un humidificador activo, que a dems permite la fonacin. 8. Describa brevemente las evaluaciones de la funcin ventilatoria de un paciente traqueostomizado, y defina valores que permitiran una decanulacin exitosa. (Al menos 4) (2 puntos) Ventilometra: permite medir volmenes y capacidades pulmonares (Volumen corriente, CVF, Capacidad inspiratoria maxima)

Indice de Tobin (Indice ventilacin rpida y superficial): FC/VC: <100 Gases en Sangre Arterial: pO2: >75 mmHg pCO2: <50 mmHg Evaluacin de Fuerza Inspiratoria (Pimax) y Espiratoria (Pemax): >40 Peak Cough Flow (PCF) > 160 l/min Espirometra VEF1 CVF/VEF1 PEEF 25-75 9. Describa brevemente porque es til la evaluacin de la fuerza muscular respiratoria Es til ya que permite conocer el estado basal del paciente y conocer posibilidades de weaning si esta con ventilacin mecnica. Adems sirve parea generar un programa de entrenamiento de rehabilitacin respiratoria. Con ello tener resultados objetivos de los progresos y/o avances de la rehabilitacin. La alteracin pulmonar es secundaria a debilidad muscular y reduccin de la movilidad torcica. Se puede realizar entrenamiento fsico general y el entrenamiento de la musculatura respiratoria. La musculatura respiratoria puede ser de manera sistemtica y supervisada con dispositivos regulables flujoindependientes, como la vlvula de entrenamiento inspiratorio y espiratorio, con esto se puede mejor la fuerza y resistencia muscular. Por lo anterior se desprende que es fundamental realizar una evaluacin inicial para obtener valores basales de la funcin pulmonar por medio de espirometra y medicin de la fuerza de la musculatura espiratoria e inspiratoria. Durante el seguimiento los valores obtenidos nos permitieran evaluar el progreso en el programa de entrenamiento y ajustar la terapia a cada caso en particular. 10. Desarrolle un plan de entrenamiento y rehabilitacin para el paciente del caso clnico, mencione las evaluaciones y resultados esperados (5 ptos) Introduccin: La disminucin de la fuerza de los msculos respiratorios podra hacer ms susceptibles a la fatiga muscular en situaciones que impliquen mayor trabajo respiratorio y generar mayor dificultad frente a la desconexin al ser sometidos a ventilacin mecnica. La musculatura respiratoria es susceptible de ser entrenada de manera sistemtica y supervisada con dispositivos regulables flujoindependientes como la vlvula de Threshold IMT. Este entrenamiento es eficaz en lograr la mejora de la fuerza y resistencia muscular lo que disminuira las compliaciones en las situaciones mencionadas 1.- Entrenamiento respiratorio (De la musculatura inspiratoria). A.- Realizar una evaluacin inicial de la funcin pulmonar (Valores Basales) por medio de espirometra. Parmetro CVF VEF1 VEF1/CVF PEF Valor(Lts) % Esperado

B.- Evaluar la funcin de las musculaturas inspiratoria y espiratorias, midiendo la Presin inspiratoria mxima (Pimax) y la Presin inspiratoria mxima (Pemax) respectivamente con la tcnica de Black and Hyatt utilizando un manmemetro aneroide ya que estos ndices son representativos de la fuerza global de los msculos inspiratorios y espiratorios. ). Los valores obtenidos de Pimax y Pemax se expresan en valores absolutos y en porcentaje de lo normal segn valores de referencia (lmite inferior) esperados segn la edad y sexo determinados por Szeinberg

Para nuestro paciente de 33 aos segn la tabla de Szeinberg los valores promedio sern: La Pimax promedio esperada es de 123 12 cmH20 (lmite inferior 111 cmH20). Realizar Prueba de Black and Hyatt, a volumen residual, para la medir la Pimax: El paciente debe realizar la prueba en posicin sedente, en tetrapljico en 45 grados. Para la medida de la Pimax solicite al paciente que exhale suave pero completamente (con el fin de llegar a volumen residual VR) y que luego inhale tan fuerte y rpido como le sea posible. Anime al paciente para que lo haga con toda la fuerza posible. Obtenga tres intentos reproducibles (10% diferencia entre los dos de mayor valor) de un mximo de ocho. Si el ltimo intento es el mayor de todos realice una nueva maniobra. Permita que el paciente descanse de 30-60 segundos entre un intento y otro. C.- Entrenamiento respiratorio: Se realiza utilizando una vlvula umbral de resistencia variable (regulable) en cmH2O , la Threshold IMT (Respironics) que nos permite establecer una resistencia conocida a la musculatura inspiratoria.

En paciente traqueostomizados se puede realizar entrenamiento por cnula de traqueostomia con un adaptador que conecte la cnula con la vlvula (con cuff inflado) o en canulas sin cuff o con cuff desinfalado se puede hacer por la boca mantenido ocluida la cnula y la nariz. Se realiza una carga inicial de un 30% del Pimax obtenido, se van realizando series incrementales de tres, cinco, diez y quince minutos,se va aumentando de 4 en 4 cm de H20 con un descanso inter series de dos minutos, durante cinco das en cada semana 3 series de 3 minutos con 2 de descanso, 1 vez al da, 5 das a la semana. El entrenamiento se realiza bajo monitorizacin y supervisin kinsica. Se aumentar en forma gradual la carga y el tiempo de trabajo, siempre en relacin al 30% a la Pimx , registrando si el proceso ha resultado fcil de realizar y/o la existencia de dificultades por las condiciones clnicas del paciente. Cabe sealar que cuando el nivel neurolgico funcionante slo se mantiene en los tres primeros segmentos cervicales, la actividad diafragmtica se presenta como insuficiente para mantener una actividad ventilatoria adecuada, siendo necesario el soporte ventilatorio externo, lo que debe considerarse al disear el programa de entrenamiento de este paciente.

2.- Entrenamiento fsico general: En las patologas neuromusculares el nivel de atrofia y grado de prdida de control motor est determinado por la caracterstica particular de cada patologa, y por el nivel de utilizacin activa de la musculatura, es por ello que en general la musculatura de las extremidades se deteriora en forma ms temprana que la respiratoria , ya que esta ltima se mantiene activa en forma constante, por esto ltimo al desarrollar el programa de rehabilitacin respiratoria no debemos dejar de lado realizar ejercicios de tipo aerbico , de flexibilizacin y de fortalecimiento del tronco y las extremidades. En nuestro paciente que tiene una lesin medular completa de C3-C4 el entrenamiento fsico que se puede realizar es nulo dada su tetraplejia. Resultados esperados: Mejorar de forma significativa la Pimax basal. Para objetivar estas cifras realizaremos la primera medicin a las 2 semanas y luego cada 4 semanas y analizaremos los resultados obtenidos. 11. Describa brevemente las tcnicas hipersensibilidad en un paciente TQT. que permiten el manejo de la

a. Trabajo en conjunto con la familia, enfermeras, cuidadores y terapeutas ocupacionales b. Modificar el ambiente y rutinas de cuidado para minimizar respuestas de aversin c. Asociar estmulos negativos con experiencias placenteras d. Contexto ldico, dar confianza al nio e. Anticipar la accin f. Estimulacin en cara y boca de forma gradual g. Estimular zona de la cara con presin profunda h. Dar posibilidades de explorar juguetes antes que comida en la boca i. No luchar con el nio para alimentarlo j. Ser paciente y respetuoso con el are de la boca k. Ofrecer el alimento al nio colocarlo por ejemplo, prximo a el

l. No tratar de controlar, calma m. Permitirle al nio tocar los alimentos n. Elegir una caracterstica del alimento para expandir (paulatino) 12. Desarrolle una tabla comparativa con las ventajas y desventajas de las tcnicas abiertas y cerradas (percutnea) para la realizacin de una TQT. Tcnicas Abiertas Se debe realizar en pabelln. Tcnicas Cerradas (percutnea) Se evita llevar a un paciente grave a pabelln, no interrumpiendo en tratamiento intensivo de pacientes. Requiere mayor recurso humano, por Requiere de menor recurso humano. requerir auxiliares, TENS, anestesista, etc. De menor costo econmico. Mayor costo econmico. rpido: Puede tomar el Tomar solo el procedimiento a lo menos Ms 30 minutos, sumado al tiempo para procedimiento hasta 15 minutos en preparar, interrumpir tratamientos, llevar a manos expertas. pabelln, anestesia por anestesista, etc. Menor sangrado en el procedimiento. Mayor sangrado en el procedimiento. Mayor riesgo de reacciones locales e Menor riesgo de reacciones locales e infeccin. infeccin. Toma ms tiempo, ya que se requiere Reduce el tiempo entre la toma de y realizacin del sacar a paciente de uci, llevar a pabelln, decisin procedimiento. anestesiar, etc. Menor tasa de complicaciones. Mayor tasa de complicaciones Al decanular el cierre del osteoma es Cierre de osteoma es ms lento. ms rpido. Al decanular la cicatriz es ms pequea. Cicatriz es ms grande. 13. Describa brevemente la utilidad de nasofribroscopia rgida, flexible y la tomografa computada para la evaluacin de la va area (circunscribirse a las indicaciones y contraindicaciones) (2 ptos) 1) NASOFIBROSCOPA FLEXIBLE: Indicaciones: i. Exploracion de las vas areas (da informacin anatmica dinmica de la va area). ii. Obtencin de muestras biolgicas (lavado broncoalveolar, biopsia bronquial, cepillado bronquial). iii. Aplicaciones Teraputicas (aspiracion de secresiones, instilacin de farmacos, intubaciones dificiles o selectivas, manejo del cuerpo extrao combinado con broncoscopa rgida) Contraindicaciones: i. Absolutas: Va area muy pequea. Cuerpo extrao. Hemoptisis masiva.

ii.

Relativas: Coagulopata. Obstruccin severa de Via area. Hipoxia Severa. Inestabilidad Hemodinmica.

2) NASOFIBROSCOPA RIGIDA: Indicaciones: 1. Obstruccin de va area central (ej. estenosis subgltica) 2. Extraccin de cuerpo extrao 3. Hemoptisis masiva => ventilacin, aspiracin y coagulacin 4. Instrumentacin de va area 3) TAC: 1) Reconstruccin de la va area a partir de una TC con algoritmos computarizados. 2) TC multidetector => reconstrucciones 3D. 3) Ms rpido, menos radiacin, menos sedacin. 4) Muy til para compresiones extrnsecas => anillos vasculares, quistes broncognicos. 5) til si obstruccin de va area es muy crtica y el broncoscopio no pasa. 6) Se puede realizar una Broncoscopa Virtual, que es una visin endoscpica de la va area a partir de la va area. Indicaciones: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Constricciones. Masas tumorales. Metstasis. Traqueomalacia. Anormalidades cardiovasculares. Estenosis traqueobronquial. Enfermedad pulmonar intersticial. Patologa de la va area.