N1, Junio 2013

HISTORIA DE LA ANALGESIA DE PARTO EN EL MUNDO

La lucha contra el dolor del parto ha sido un objetivo primordial de la anestesiologa obsttrica, la historia de la analgesia de parto comienza cuando el medico ingles James Simpson en 1847 utiliza por primera vez el ter sulfrico en un parto (1847). Posteriormente, la tcnica de analgesia de parto inhalatoria se popularizo mas cuando en 1853 John Snow le administro en forma satisfactoria esta tcnica de analgesia a la reina Victoria de Inglaterra, pero utilizando esta vez cloroformo, por ser de mas fcil utilizacin y menos inflamable que el ter. La reina en agradecimiento por aliviarle el dolor le otorgo el ttulo de Sir. Desde un inicio, la introduccin de un mtodo para aliviar el dolor en el parto fue motivo de una gran oposicin por parte de la comunidad cientfica y religiosa, quienes vean el dolor de la mujer como un hecho natural y necesario para el buen desarrollo del parto. El clero basaba su posicin en lo sentenciado en el antiguo testamento: "y dijo a la mujer multiplicar en gran manera tus dolores y tus preeces; con dolor parirs a los hijos;" (Gnesis Cap.3 Vers.16) por lo que, defendido durante ese tiempo por la iglesia, el dolor de parto era casi obligado. Por parte de los cientficos, campeaba el temor a que agentes tan potentes como el ter y el cloroformo pudieran producir la muerte de la parturienta y su bebe. Sin embargo, solo a partir de la segunda mitad del siglo XX es que empiezan a popularizarse los mtodos para tratar el dolor del parto gracias, fundamentalmente, a la publicacin del libro "El parto sin dolor': de Nikolaiev, en 1953 y, por otro lado, gracias a la difusin de los "mtodos psicoprofilcticos" de Lamaze. Posteriormente, en 1960 aparece el Penthotal sdico y, a principios de 1970, se inicia en nuestro pas la introduccin de la analgesia epidural en obstetricia. En los ltimos aos la aparicin del remifentanilo, que es un opiode sinttico de accin rpida y corto tiempo de vida media, por su metabolismo totalmente plasmtico, nos permite una excelente opcin para analgesia de parto por va endovenosa en los casos en las cuales estn contraindicada una analgesia neuroaxial.

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Evolucin histrica de la analgesia del parto en el INMP
La Maternidad de Lima, fundada en 1826, no fue ajena al desarrollo de la analgesia de parto y fue pionera en amrica latina demostrando estar a la par con los avances mdicos de la poca. En 1902, el Dr. E. Muoz uso la cocana por va raqudea para tratar el dolor del parto. En 1907 R. de la puente reporto el uso de la morfina y la escopolamina por va parenteral en analgesia de parto. En 1910 E Febres Odriozola publica por primera vez el bloqueo paracervical en analgesia de parto. En 1915 F. Ferreyra presenta reporte de casos de analgesia de parto con inyeccin subcutnea de morfoescopo lamina ms novocana por va caudal. En 1916 M. Vallenas presenta un trabajo denominado analgesia de parto usando morfoatropina y pituitrina, En 1938 R. Delgado publica uso del evipan sdico por va rectal en analgesia de parto. M. Falvi presenta en 1943 su tesis "analgesia de parto con pentotal sdico". Posteriormente entre los aos 70 y 80 se introdujo paulatinamente la utilizacin de la analgesia neuroaxial usando primero la va raqudea para luego utilizar definitivamente la tcnica epidural continua.

ETIOLOGIA E INTENSIDAD DEL DOLOR DE PARTO

El dolor del trabajo de parto tiene 2 orgenes: 1- Un origen visceral que es el dolor proveniente de las contracciones uterinas. 2- Un origen somtico que proviene del desgarro de las fibras musculares y del tejido conectivo del perin con-forme va avanzando la dilatacin uterina.

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En la actualidad en nuestra institucin administrarnos todas las tcnicas mencionadas en el cuadro N 1 a excepcin de la analgesia inhalatoria con xido nitroso, debido a que es ms costosa para nuestro medio produce amnesia, la analgesia es incompleta, existe el riesgo de prdida de los reflejos protectores de la va area y, adems, interfiere en Actualmente la analgesia de parto usando mtodos la dinmica uterina.

CLASIFICACION DE LOS TIPOS DE ANALGESIA DE PARTO EN LA ACTUALIDAD

farmacolgicos es la que tiene mayor grado de efectividad en el manejo del dolor frente a los En el caso de la analgesia endovenosa los opioides. y mtodos No farmacolgicos como la acupuntura, fundamentalmente la meperidina, se utilizaban mucho en el alivio del dolor del parto, si bien actualmente se ha musicoterapia, aromaterapia, hidroterapia. etc.
limitado su uso debido a sus efectos indeseables sobre la

Cuadro N1: Clasificacin de Tcnicas de analgesia madre y sobre el feto, en especial la depresin respiratoria materna y neonata'. hoy en da ya contarnos con un opiode de parto farmacolgicas usadas en la actualidad
endovenoso de ltima generacin llamado remifentanilo que tiene un corto tiempo de vida media y que gracias a su metabolismo por esterasas plasmticas no se acumula en el cuerpo de la madre y el feto dndonos la seguridad de que aun as se administrase el medicamento por varias horas, apenas se suspenda la infusin en el expulsivo, el remifentanilo desaparecer de la sangre de la madre y el feto en cuestin de 3 a 4 minutos, no alterando as la funcin respiratoria del bebe al nacer.

N1, Junio 2013 INDICACIONES DE LA ANALGESIA EPIDURAL: VENTAJAS Y DESVENTAJAS

Aunque la indicacin ms importante de las tcnicas de analgesia espinal durante el parto es el control del dolor, por lo que en toda gestante con dolor estara indicada la realizacin de estas tcnicas, existen una serle de situaciones en las que est especialmente recomendado su uso: Indicaciones obsttricas: pre-eclampsia, distocias dinmicas, parto prematuro, embarazo gemelar, parto vaginal tras cesrea anterior. Indicaciones mdicas: EPOC, asma bronquial, diabetes, cardiopatas.

Ventajas
Se podra resumir en que la analgesia de parto tiene las siguientes ventajas cientficamente comprobadas: 1- Disminuye la alcalosis respiratoria causada por la hipocapnia producto del aumento de la frecuenrespiratoria que causa el dolor 2- Favorece la entrega de oxigeno de la madre al feto, al disminuir la alcalosis respiratoria la curva de disociacin de la hemoglobina, que ya no se desplaza mucho a la izquierda. 3- Disminuye la liberacin de catecolaminas producto del dolor que lo nico que hacen es aumentar los niveles de presin arterial produciendo vasoconstriccin en la circulacin uterina y empeorando patologas tales corno la preeclampsia al aumentar ms la presin arterial. 4- Disminuye la resistencia cervical a la dilatacin y, en algunas mujeres, acelera la evolucin del parto. 5- Favorece una participacin ms activa y cmoda de la parturienta al momento de las evaluaciones obsttricas y en el expulsivo, pues al recibir la analgesia la madre no se agota tanto.

Desventajas
En la actualidad el uso de la analgesia de parto esta muy difundida debido a que los beneficios son mayores que las desventajas, sin embargo, dentro de estas tenemos que mencionar las siguientes: 1- Incremento de los partos instrumentados, en el caso de las analgesias neuroaxiales (epidural y combinada), debido a alteraciones en la capacidad de pujar en el expulsivo. 2- Paso transplacentario de los medicamentos al feto, en el caso de la analgesia endovenosa, causando depresin al nacer. Este procedimiento es usado cuando estn contraindicadas las tcnicas neuroaxiales. Esto era muy comn cuando se empleaban hipnticos y opiodes parenterales, como el tiopental sdico, morfina, petidina y tramadol. Hoy en da, con la aparicin del rernifentanilo, la incidencia de depresiones respiratorias del bebe al nacer son casi nulas. 3- Disminucin de la amplitud de las contracciones. sin alterar su frecuencia. Este es un efecto poco frecuente y transitorio, corrigindose fcilmente con infusin de oxitocina.

ACEPTACIN DE LA ANALGESIA DE PARTO EN LA ACTUALIDAD POR PARTE DE LAS GESTANTES

En nuestra labor diaria como anestesilogos en centro obsttrico nunca hemos visto el caso de una gestante que se niegue a recibir ayuda para controlar su dolor cuando este es de intensidad moderada a severa esto conlleva a tener un alto grado de aceptacin de la analgesia de parto debido a que comprueban que efectivamente el dolor es bien controlado y permite a la madre ser duea de la situacin en su parto puesto que ella es libre de elegir esta opcin. En pases desarrollados como Estados Unidos, Canad, pases europeos y pases asiticos altamente industrializados ya es comn la prctica de la analgesia de parto hace varias dcadas llegando a tener porcentajes de cobertura 60 a 80% de analgesias sobre el total de partos vaginales. En Amrica latina pases como Brasil, Colombia y Chile estn im-

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pulsando en sus sistemas de salud pblicos que cada vez un mayor nmero de gestantes tengan la opcin de poder acceder a la analgesia de parto y que los costos de este procedimiento incluso sean cubiertos por sus sistemas de salud pblicos ya que son conscientes que un buen indicador del grado de desarrollo de un pas es la calidad y seguridad con la que atienden el parto a sus mujeres. En el Per la analgesia de parto se administra mayormente-te en el mbito privado; sin embargo, en el INMP se viene trabajando para lograr que todas las mujeres, sin importar su condicin econmica o social, puedan acceder a la opcin de decidir si se benefician con este procedimiento. Esto es compatible con la poltica de inclusin social del actual gobierno, logrando que el SIS acepte la cobertura de la analgesia de parto, permitiendo as que muchas mujeres de bajos recursos puedan tener un parto sin dolor, beneficio que podra ampliarse a una mayor poblacin con el nuevo sistema de aseguramiento universal, tornando el control del dolor de parto como un derecho universal de toda mujer, que no debe ser limitado por aspectos econmicos o de informacin adecuada. Cuadro N2: Porcentaje de pacientes que reciben analgesia de parto del total de partos vaginales aos

2009 - 2012

APLICACIN DE LA ANALGESIA DE PARTO EN NUESTRA INSTITUCIN

La unidad de analgesia de parto es actualmente la nica nica nivel nacional, contando con anestesilogos de guardia ininterrumpidamente, desarrollando su labor en centro obsttrico y en la atencin ambulatoria, en la que los mdicos anestesilogos informan a las gestantes en los talleres de psicoprofilaxis, difundiendo as la analgesia de parto, aclarando las dudas y temores de las gestantes, que en su mayor parte desconocen en qu consiste este procedimiento.

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En forma peridica el departamento de anestesiologa se ha propuesto desarrollar cursos tericos prcticos con temas del rea de la analgesia del parto y as a fomentar la actualizacin y capacitacin continua en nuestra institucin.

Segundo curso terico practico de analgesia de parto realizado en Julio del 2012, emplendose la transmisin audio-visual en tiempo real del taller de analgesia de parto desde los ambientes de centro obsttrico hacia el auditorio principal del IMP, facilitando a los participantes visualizar el procedimiento y realizar todas las preguntas quo requirieran. Contamos en forma mensual con la presencia de mdicos residentes rotante provenientes de los diversos, hospitales de Lima y de las diferentes regiones del pas quo tienen gran inters en conocer el rea de la anestesiologa obsttrica. Ellos son la garanta a futuro para la difusin de las tcnicas de analgesia de parto, debido a quo en la actualidad, en la mayora de centros de salud pblicos, no se realiza aun la analgesia de parto.

CONCLUSIONES
Los grandes avances de la anestesiologa permiten que el uso de la analgesia de parto este muy difundido en mudios pases del mundo en especial en pases desarrollados en donde se tiene amplia experiencia. Las tcnicas neuroaxiales que incluyen la analgesia epidural y la analgesia combinada vienen a constituir en la actualidad la piedra angular de la analgesia de parto. An hay mucho trabajo por realizar resaltando quo es una labor multidisciplinaria donde tanto el anestesilogo, el gineclogo, pediatra, personal de enfermera obstetras y personal tcnico estn directamente involucrados en el manejo del dolor de parto y una adecuada informacin final es que a futuro todas nuestras gestantes que de parto y puedan solicitarla libremente, en caso lo vean necesario.

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Situacin de la Ceguera en el Mundo y en Latinoamrica

Juan C. Silva. MD. MPH Organizacin Panamericana de la Salud. Biologa. Colombia. Asesor Regional Salud Visual. Van C. Lenninvh. MD. MPH Coordinador Regional de VISIN 20201APB Latinoamrica. Weston. FL. EEUU Cristina Sanchez Embajadora de IAPB Latinoamericana en Bolivia Furtado MD. MPH Subcomit de Glaucoma e investigacin de VISIN 2020 LA. Sao Paulo. Brasil

Resumen Se realiz una revisin general de la situacin de la ceguera en el mundo, y en Latinoamrica, iniciando con la explicacin de los conceptos clave a este respecto y analizando las causas y las caractersticas de los afectados segn las investigaciones ms recientes. Es importante que los gobiernos dicten las polticas de salud correspondientes y las sociedades nacionales de oftalmologa respondan desarrollando los recursos humanos necesarios. Ceguera e impedimento visual La ceguera no es un problema invisible, influye en la vida de millones de familias que habitan en los diferentes pases, afectando adems su crecimiento y desarrollo econmico. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ceguera es la visin menor de 20 / 400 considerado siempre el mejor ojo y con la correccin disponible. Una publicacin de fines del 2011 estim que en el hallo 2010 existan alrededor del 39 millones de personas ciegas en el mundo, que formaban parte de un total de 285 millones que sufren distintos tipos de discapacidad visual'. Para tener una mejor compresin es importante mencionar que la OMS utiliza la Clasificacin Internacional de Enfermedades, en la cual la funcin visual se subdivide en cuatro niveles: Visin normal; dficit visual moderado; dficit visual grave y ceguera. De este grupo al dficit visual moderado y al dficit visual grave (Agudeza Visual< 20/60 20/400), se los denominan dficit visual; y el dficit visual y la ceguera representan el total de casos de discapacidad visual (<20/60). La mayor parte de la carga mundial de discapacidad visual se concentra en los pases en desarrolle. A ese respecto, recientemente se han publicado magas que fueron elaborados con ayuda de un software de georeferenciamiento, en base a la Ley de Cuidados Inversos, la cual fue enunciada por Julian Tudor Hart en 1971. Esta ley menciona que "la disponibilidad de una buena atencin mdica tiende a variar inversamente a la necesidad de la poblacin asistida". Los mapas, representan las regiones de la OMS con base a la densidad de la prevalencia de ceguera (Figural) y la densidad de oftalmlogos (Figura 2). Las reas ms grandes representan valores mayores y las reas ms pequeas valores proporcionalmente inferiores.

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Por otra parte, aproximadamente el 82% de las personas con ceguera tienen 50 aos o mas, aunque este grupo de edad solo representa el 20% de la poblacin mundial. Y lo mas destacable, es que el 80% de los casos de discapacidad visual son prevenibles o curables. Si bien en los ltimos aos se han alcanzado mejoras considerables, an existe mucho por hacer. Los organismos internacionales y las organizaciones no gubernamentales han tomado accin en este campo, tratando de aumentar la participacin de los gobiernos y ya se empieza a ver el impacto de dichas acciones con una reduccin del nmero de ciegos y personas con impedimento visual en el mundo (tabla 1):

Del total de 285 millones de personas que sufren de impedimento visual (con visin menor a 20/60), 120 millones presentan errores refractivos no corregidos como causa principal de impedimento visual, y entre 165 millones se reparten las dems patologas de la visin. En la actualidad la catarata sigue siendo la mayor causa de ceguera en el mundo (figura 3) y los errores refractivos no corregidos figuran como la primera causa de los casos de impedimento visual (figura 4).

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En Latinoamrica
Cerca del 80% de la ceguera se presenta en personas de 50 aos o ms, y en Latinoamrica se han realizado 17 Evaluaciones Rpidas de la Ceguera Evitable (RAAB, por sus siglas en ingls) en personas de 50 aos y mayores en 13 pases desde 1999 hasta la actualidad. Los RAABs desarrollados desde 1999 hasta el ao 2006 se han analizado y han servido para realizar cabildeo y abogaca, para el desarrollo de polticas nacionales y continentales y para planificar servicios basados en evidencia. Con base en esos resultados se han podido hacer comparaciones entre los diferentes estudios y hacer estimaciones de acuerdo al estatus socioeconmico de la poblacin y de sus condiciones de rural vs. urbano. Las encuestas realizadas en zonas urbanas con alto nivel de desarrollo socioeconmico tienen tasas de ceguera mucho menores que aquellas en zonas rurales o marginales con bajo nivel de desarrollo. Los estudios hechos en zonas rurales de Per y Guatemala representan las zonas rurales de la Amrica Latina con poco acceso a los servicios. Los resultados de Paraguay, Venezuela, Mxico y Chile representan reas urbanas y rurales combinadas con un promedio de acceso a los servicios y los resultados de las zonas urbanas de Argentina Brasil y Cuba representan reas bien desarrolladas con muy buen acceso a los servicios (Tabla 2) (Figura 5).

La principal causa de ceguera es la catarata no operada. Los defectos refractivos no corregidos no son una causa importante de ceguera pero si contribuyen a aumentar la tasa como se evidencia en la tabla 2 donde hay una disminucin de la prevalencia con la mejor correccin posible.

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En las zonas urbanas bien desarrolladas las patologas de segmento posterior, incluyendo glaucoma y retinopata diabtica, contribuyen en forma importante a la prevalencia de ceguera por lo cual requieren de especial atencin en el desarrollo de programas en esas reas. Una proporcin importante de la poblacin de 50 aos y ms sufre de dficit visual principalmente causado por catarata seguido de defectos refractivos. La prevalencia de dficit visual se muestra en la tabla 3.

La cobertura de servicios de catarata para ceguera y dficit visual severo dista de ser ptima en la regin (tabla 4). Hay una necesidad urgente de aumentar el nmero de cirugas de catarata para contrarrestar el aumento de la incidencia debido a un envejecimiento de la poblacin en la Amrica Latina. El nmero de cirujanos oftalmlogos en la regin sugiere que hay una capacidad para incrementar el nmero de cirugas por ao aumentando la cobertura y disminuyendo la prevalencia de ceguera y dficit visual.

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El resultado quirrgico de ciruga de catarata en trminos de agudeza visual postoperatoria es bastante preocupante en la Latinoamrica, estos resultados pueden ser una barrera para que los pacientes escojan hacerse una ciruga, hay que revisar el proceso de seleccin de pacientes para ciruga de catarata, mejorar la calidad de la ciruga y del cuidado post operatorio que debe ser una prioridad para los oftalmlogos en todos los pases. Proveer correccin ptica apropiada despus de la ciruga mejora considerablemente el resultado visual (Tabla 5 y 6).

Las principales barreras para acceder a una ciruga de catarata son la falta de conocimiento e informacin acerca de la catarata y de la efectividad y simplicidad de su tratamiento, otras causas importantes son el costo, miedo la ciruga o que la "ciruga no est indicada". En los diferentes pases las proporciones atribuidas a estas razones varan; por ejemplo en Guatemala el 68% de los ciegos por cataratas no sabe que existe tratamiento, mientras que en Argentina, Venezuela y Per, la tercera parte de ellos no pueden costear su ciruga. Reduciendo el precio de la ciruga de catarata, mejorando los programas educativos para la poblacin y revisando las contraindicaciones para ciruga de catarata pueden incrementar sustancialmente el nmero de cirugas.

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En el 2011 se realizaron RAABs nacionales en Per, El Salvador, Paraguay y Uruguay, los datos de dichos estudios sern discutidos en las respectivas publicaciones que estn en proceso y podrn dar una visin actualizada de la situacin en dichos pases a nivel nacional. Para el prximo ao se tienen planeados en Argentina, Bolivia, Cuba, Panam y Honduras, lo que resultara en que la regin tendr el mejor mapeo de la prevalencia y causas de ceguera en el mundo. Hay barreras de acceso para otras patologas, las razones son similares, principalmente la falta de conocimiento de tratamiento o la falta de recursos para afrontar un tratamiento, aunque tambin hay algunas razones que son ms especficas como en el caso del Glaucoma, la falta de una herramienta adecuada de tamizaje, en el caso de la Retinopata de Prematuros no todos los recin nacidos son examinados. La Tasa de cirugas de catarata (nmero de cirugas de catarata realizadas por milln de habitantes por ao) ha aumentado en casi todos los pases Latinoamericanos entre 2005 y 2011. Aunque este ndice posee algunas limitaciones (figura 6), esta es una medida indirecta muy til que puede ser interpretada como mejora en la oferta de servicios de salud oftalmolgica en la regin.

Acciones en este campo En el 2009 el Consejo Directivo de Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) compuesto por los Ministros de Salud de las Amricas aprob unnimemente el Plan de Accin para la Prevencin de la Ceguera y de las Deficiencias Visuales Evitables" mediante una resolucin C049.R11, este plan insta a los Estados Miembros a: a) que establezcan comits nacionales de coordinacin para ayudar a elaborar y ejecutar los planes nacionales de prevencin de la ceguera; b) que incluyan la prevencin de la ceguera evitable y de la deficiencia visual en los planes y las metas nacionales de desarrollo; c) que impulsen la integracin de la prevencin de la ceguera y de la deficiencia visual en los planes y programas existentes para la atencin primaria de salud; d) que apoyen la movilizacin de recursos para eliminar la ceguera evitable; e) que fomenten las alianzas entre el sector pblico, organizaciones no gubernamentales, sector privado, sociedad civil y comunidades en los programas y actividades que promueven la prevencin de la ceguera; y f) que insten a la cooperaci6n entre pases en las reas de prevencin y atenci6n de la ceguera y dficit visual. Como ya se mencion6 anteriormente, diversas Organizaciones no Gubernamentales y organismos internacionales se han preocupado por este tema y han desarrollado iniciativas acciones concretas cuyos resultados creemos han tenido influencia en la disminucin de la ceguera y dficit visual en los ltimos aos. Una de esas iniciativas es VISION 2020: El Derecho a la Visin. Es un programa conjunto de la OMS y la Agencia internacional para la Prevencin de la Ceguera (IAPB por sus siglas en ingles), con una coalicin de entidades internacionales, instituciones de atencin oftalmolgica, ONGs y corporaciones. VISION 2020 tiene como meta eliminar la ceguera evitable en todo el mundo para el ao 2020, con el fin de dar a todos y en particular, a los innecesariamente ciegos, el derecho a la visin.

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Visin 2020 desarrolla actividades en todo el mundo buscando cumplir sus objetivos para que cada vez existan menos efectos y repercusiones que producen los problemas de la visin, coma el desempleo, la dificultad de movilizarse, no poder leer (o tener un alto costo para hacerlo), alta dependencia de otras personas y per lo tanto, baja calidad de vida y menor crecimiento de los pases y la economa. Algunas de las acciones concretas que Visin 2020 viene impulsando son la creacin de Comits Nacionales de Prevencin de Ceguera, elaboracin de planes nacionales de salud ocular por parte de los gobiernos, cursos de capacitacin en salud ocular comunitaria, directrices para deteccin y atencin de cataratas, retinopata diabtica y del prematuro, as como el relevamiento y anlisis de datos de provenientes de la regin para ofrecer ms informacin sobre estos temas, entre otras labores que han sido concretadas.

Conclusiones
Como ya se mencion, existe an mucho por hacer, pese a que mundialmente ha disminuido el nmero de personas afectadas por la ceguera y dficit visual. Se necesitan esfuerzos para realizar campaas educativas que permitan que la poblacin conozca las patologas que pueden afectar a la vista y a la par crear las condiciones para que los miembros de las comunidades puedan recibir tratamientos efectivos y de alta calidad (precios accesibles y personal entrenado). Asimismo, destinar tondos a la investigacin, relevamiento de datos y capacitacin del primer nivel de atencin son medidas que pueden ayudar entender mejor el problema y diagnosticar a tiempo las enfermedades que se presenten. Par eso, a medida que los gobiernos inviertan e incluyan en las polticas de salud pblica medidas concretas de prevencin de la ceguera y par tanto se realicen acciones concretas, los pases tendrn mayor crecimiento y desarrollo y esperemos que pronto estos problemas se vuelvan casi invisibles, no par la falta de accin, sino por el buen resultado de estas acciones.

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Ciencia y Tecnologa en Salud Ocular al Servicio de los ms Pobres

En la actualidad, las actividades cientficas y tecnolgicas a nivel mundial van de la mano con la evolucin de las sociedades, que fijan limites o facilitan tanto el proceso de creacin, como el conocimiento cientfico, tecnolgico; enfatizando su

uso social o econmico. La ciencia y la tecnologa, transforman de modo excepcional el aparato productivo, el que se ve incentivado por la dinmica de los mercados globales. En esas condiciones, cada vez ms la ciencia y la tecnologa son objeto de polticas

Pblicas y de estrategias concertadas entre estados, comunidades cientncas y empresas; a fin de ser fuentes de desarrollo de sus pases. En consecuencia, junto a expresiones tales coma "desarrollo sostenible" o

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"globalizacin", hoy en da es comn escuchar la denominada "sociedad del conocimiento". Sin embargo, contradictoriamente algunos propugnan que en Amrica Latina aun es adecuado hablar ms bien de la "sociedad del desconocimiento". En nuestro pas, existe conciencia social y publica de que el desarrollo no es sostenible en la forma en que lo venimos fomentando, sino ponemos nfasis en temas cruciales como investigacin, desarrollo, ciencia, tecnologa e innovacin. El conocimiento, es reconocido coma un medio crucial de estructuracin y dinmica social, un factor que est transformando los mecanismos clsicos de la propiedad, el trabajo, y la evolucin de las sociedades. En el mbito econmico, el conocimiento de base cientfica y tecnolgica, es fuente fundamental de valor aadido en la produccin de bienes y servidos. En la poltica pblica, el conocimiento, juega un rol decisivo con la creciente institucionalizacin del consejo cientfico en los mbitos ms diversos, ya sea en la salud obras pblicas, agricultura, educa-clan, cultura o deporte. En el nivel personal, la satisfaccin de las necesidades individuales - ejercicio pleno de la ciudadana - depende de la disponibilidad y constricciones del conocimiento cientfico y los productos de la accin tecnolgica. En este campo, as innovaciones en la tecnologa de la informaci6n y las telecomunicaciones, ambas hijas de la microelectrnica, estn provocando un profundo impacto en todos los sectores de la actividad humana, desde la produccin hasta la educacin y los servicios para la salud, producto de la convergencia de tres reas tecnologicas como la Informtica, las telecomunicaciones, y la transferencia y procesamiento de datos e imgenes. Podramos completar este panorama con la biotecnologa, que estudia y manipula los organismos vivos en el mbito celular y molecular; lo mismo podramos decir de los materiales novedosos, con propiedades especficas y diseo a voluntad, que revolucionan el concepto de investgacin cientfica, asemejndola a la tecnologa y a la ingeniera, coma la de miniaturizacion, encamadas en la nanotecnologa. En el contexto actual que nos toca vivir, somas conscientes de que estamos transitando de la sociedad de la informacin a la sociedad del conocimiento, fenmeno caracterizado porque el capital es el saber y en la que

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todo tiende a ser digitalizado; con un creciente uso de la tecnologa informtica y con flujos de informacin cada vez ms crecientes. No podemos dejar de mencionar que se ha globalizado la economa, que los lderes del mundo son permanentemente retados por los cambios, que el trabajo es en equipo y a la vez es compartido, y que la proteccin del medioambiente, se ha convertido en un gran desafo. En el Instituto Nacional de Oftalmologa somos conscientes de la gran responsabilidad asumida en poner al alcance de la poblacin peruana, el conjunto de conocimientos y la experiencia construida a lo largo de 68 aos de existencia, lo cual va de la mano con la renovacin tecnolgica permanente; sin embargo estas premisas se enlazan vigorosamente con el nfasis que pongamos en el desarrollo de actividades de investigacin aplicadas al campo de la salud ocular. Por lo cual resulta fundamental desarrollar convenios con los centros de investigacin por excelencia, corno son las universidades, el Instituto Nacional de Salud y la Direccin General de Epidemiologa del Ministerio de Salud, entre otros. "Ciencia y Tecnologa en Salud Ocular al Servicio de los ms pobres" es el lema que ha adoptado la presente gestin y que resume el esfuerzo de transformacin institucional y social a nivel nacional en que estamos empeados. No podemos vivir de cara a una realidad en la cual la transicin demogrfica y los determinantes sociales nos imponen el gran reto de llevar la salud ocular a las poblaciones en situacin socio-econmica ms desventajosa, en un entorno donde los procesos de descentralizacin presentan asimetras muy marcadas. Para este logro es fundamental contar con el compromiso de todos los trabajadores y funcionarios que conforman la gran familia del instituto Nacional de Oftalmologa, invocando el sacrificio desplegado desde sus inicios. como servicio de oftalmologa en el antiguo y siempre recordado Hospital Santo Toribio de Mogrovejo, hoy en da Instituto Nacional de Ciencias Neurolgicas "Oscar Trelles Montes". Nuestras fortalezas se ven reflejadas en los documentos normativos de gestin y la credibilidad en el mbito nacional e internacional necesarias para liderar y apoyar la conduccin sectorial en materia de salud ocular, en el marco de la Estrategia Nacio-nal de Salud Ocular y Prevencin de la Ceguera del Ministerio de Salud. Contamos para ello con una red de colaboradores en los distintos niveles del mbito nacional, regional y local; aunado a una cadena de oftalmlogos generales y subespecialistas que se formaron en nuestra sede institucional. Por otro lado, los conocimientos obtenidos producto de nuestras investigaciones, han permitido la formulacin de programas y planes en materia de salud ocular, que buscan establecer las condiciones para disminuir las barreras de accesibilidad a una atencin oftalmolgica de calidad, con equidad y oportunidad. Contribuyendo de esta manera con la funcin encomendada de desarrollo del pas. Todo este esfuerzo desplegado a lo largo de muchas dcadas, ha permitido colocar a la salud ocular en la agenda poltica del ms alto nivel en el Ministerio de Salud, reflejada a travs del Programa "Te Veo Elien". Y cuyo impacto es reconocido en todo el mbito sectorial, siendo una de las mejores estrategias de intervencin, por su costo-efectividad comprobada. Nos queda por delante la gran tarea de transformacin institucional. de cara a los compromisos y retos asumidos por la actual gestin, para lo cual es necesario evidenciar los problemas oculares que afectan a nuestra poblacin, establecer las estrategias de intervencin ms costo-efectiva y acompaar en 13 construccin de un sistema nacional de referencia y contra referencia con componentes de salud ocular. As mismo, es necesario entablar el cabildeo permanente con los decisores a nivel del gobierno nacional, regional y local, a fin de crear espacios de dilogo y los compromisos necesarios que permita la sustentabilidad de las intervenciones en sus mbitos respectivos geogrficos.

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