Dossier

Dr. Enrique Martnez Merino

Mdico-Estomatlogo. Universidad de Oviedo, 1983. CE Endodoncia Boston University, 1988-91. Mster Periodoncia Universidad Complutense, 1992-94. Autor del libro Microciruga Endodncica, Quintessence, Berln 2009. Endodoncia, Periodoncia y Microciruga desde 1996.

Absceso periodontalabsceso endodncico

Dossier de Periodoncia. Seccin realizada por la Sociedad Espaola de Periodoncia y Osteointegracin (SEPA)
n absceso es un acmulo localizado de pus. Este pus resulta de la actuacin de los polimorfonucleares contra las bacterias o sus productos, y est compuesto principalmente por clulas muertas, detritus, polimorfonucleares y macrfagos. Entre los abscesos ms frecuentes, junto con el pericoronario, estn los periodontales y los endodncicos. Es importante diferenciarlos adecuadamente, para as poder aplicar una teraputica rpida y adecuada.

Absceso periodontal
Etiologa El absceso periodontal es una infeccin localizada purulenta de los tejidos periodontales que normalmente asienta en una bolsa periodontal preexistente, y que cursa con dolor e inflamacin localizada por el sbito paso de bacterias a la pared blanda de la bolsa periodontal (figura 1).
Figura 1. Absceso periodontal en una bolsa profunda de la raz mesial del 46 (cortesa del Dr. Pedro Lzaro).

Los tejidos involucrados son la raz del diente, con depsitos de clculo y placa bacteriana, y la pared interna de la bolsa. Cuanto ms profunda sea sta, ms posibilidades hay de que se produzca el desequilibrio entre la microflora bacteriana de la bolsa y las defensas del husped dando origen al absceso (1-3). En este desequilibrio pueden influir factores locales como la eliminacin incompleta del clculo y placa bacteriana de la superficie radicular durante el tratamiento periodontal, lo que conduce al cierre en falso del tejido blando cervical y no deja salir el material purulento de la parte profunda de la bolsa (4). Tambin anomalas anatmicas como perlas de esmalte, surcos de desarrollo, furcas de molares muy invaginadas, maloclusiones o la impactacin de alimentos u objetos. Adems pueden influir factores sistmicos como diabetes, defectos genticos y del sistema inmune (1-3,5-9) o terapia antibitica incorrecta (10,11), estrs, embarazo Microbiologa La microbiota especfica de los abscesos periodontales no se distingue de la encontrada en la periodontitis crnica. Est dominada por bacilos gramnegativos (66,2%), negropigmentados y anaerobios estrictos (5,6,12) como Porphyromonas gingivalis (55-100%) y Prevotella intermedia (25-100%). Tambin son frecuentes otros patgenos anaerobios como Fusobacterium nucleatum (44-65%) (3,5,6,12). Clnica Los sntomas ms frecuentes corresponden a una infeccin aguda como dolor e inflamacin localizada y signos de destruccin periodontal activa: bolsa periodontal profunda, sangrado al sondaje, supuracin y movilidad dentaria (13) (figura 2). El dolor es periodontal, es decir: constante, soportable, en meseta. La tumefaccin roja o roja-azulada est localizada

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Radiologa Si el paciente tiene periodontitis se observan los signos tpicos de destruccin sea angular en el diente afectado: imagen radiolcida cervical (figura 2). Pero sta puede verse enmascarada por la raz si la destruccin sea se produce en las caras vestibular o palatina/lingual. No hay imagen radiolcida periapical (14). Pronstico Un absceso periodontal complica el pronstico del diente afectado, pues significa una prdida adicional de soporte periodontal aadida a la preexistente por la periodontitis. Si la movilidad es invalidante, puede ser necesaria la extraccin del diente. Como cualquier absceso, pueden producir bacteriemias que pueden causar infecciones a distancia en otras partes del cuerpo. Tratamiento Urgente: drenaje y desbridamiento. Diferido: raspado y alisado radicular para eliminar el clculo y la placa (figura 4).

Figura 2. Sondaje periodontal ancho con profundizacin en la cara mesial de la raz mesial donde se localiza el absceso.

lateralmente al diente afectado, pero puede afectar tambin al diente vecino. Con frecuencia se puede observar la salida de exudado purulento por el surco gingival de la bolsa (1), por lo que no es frecuente la presencia de fstula. El dolor espontneo, a la percusin y masticacin, es menos agudo que en el absceso endodncico; la sensacin de diente crecido es tambin menor. La tumefaccin est ms localizada. No es frecuente la presencia de malestar general o temperatura elevada. El escenario es periodontal: mala higiene, clculo, placa, bolsas generalizadas. Dientes con movilidad, pero sin caries o restauraciones coronales. El test electricopulpar suele ser positivo (figura 3).
Figura 3. Imagen radiolgica del absceso periodontal de la figura 1.(cortesa del Dr. Pedro Lzaro). Figura 4. Escrupuloso raspado y alisado radicular como tratamiento diferido para eliminar la placa bacteriana y los depsitos de sarro que han originado el absceso (cortesa del Dr. Pedro Lzaro).

Extraccin del diente si su movilidad es invalidante. No es necesario administrar antibiticos sistmicos; si no hay afectacin del estado general del paciente y/o fiebre. Si la hubiera, la opcin ms adecuada es Metronidazol 250 mg. cada 8h. durante la fase aguda del absceso. Como alternativa, Azitromicina 500 mg. cada 24h. durante 3 das.

Absceso endodncico
Los tejidos involucrados son la raz (que no tiene depsitos GACETA DENTAL 246, abril 2013 117

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Figura 5. El acmulo de pus se produce en el interior del hueso alveolar por lo que la clnica y la afectacin del estado general del paciente pueden verse ms afectados que en el caso del absceso periodontal.

Figura 6. El sondaje tuneliforme, estrecho, profundo en un solo punto, se presenta en abscesos endodncicos, pero tambin en perforaciones y fracturas radiculares.

Figura 7. Diagrama de una fstula extrasea.

permanentes de clculo ni placa bacteriana), el ligamento periodontal y el hueso periapical o lateroradicular (figura 5). El proceso se origina por el paso brusco de bacterias y sus productos desde el sistema radicular de conductos al hueso apical o lateroradicular, sobrepasando la capacidad de defensa del sistema inmunolgico. Este paso puede producirse de una manera natural a travs de los formenes apicales y canales laterales durante el proceso de necrosis pulpar, o traumticamente a travs de una perforacin radicular producida durante el tratamiento endodncico; o por un traumatismo dentario. Clnica El dolor, la inflamacin aguda y la posibilidad de alteracin del estado general estn en relacin con la velocidad y la cantidad de pus acumulado. El dolor es mucho ms agudo, menos localizado, intermitente y grave que en el absceso periodontal. Es ms intenso a la percusin/masticacin; y tambin lo es la sensacin de diente crecido. La inflamacin aguda de los tejidos periapicales o lateroradiculares es mayor que en el absceso periodontal, pues el pus se acumula en la trabecular del propio hueso alveolar.

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No suele haber bolsa periodontal ni sondaje profundo. Pero si la perforacin radicular est cerca de la unin dento-gingival, puede haber sondaje tuneliforme (no ancho como el periodontal, sino estrecho en una zona muy reducida) (figura 6). S puede haber fstula (si ha habido suficiente tiempo para la evacuacin del material purulento), y esta fistulizacin puede seguir diferentes caminos de salida: Puede perforar la tabla sea y el periostio: fstula extrasea (figuras 7 y 8). Perforar la tabla sea, pero no el periostio: subperistitis retrgrada. Drena por el surco gingival con sondaje, porque imita una periodontitis, pero en sentido contrario (figuras 10, 11 a-f). Deslizarse por planos profundos y salir extrabucalmen-

Figura 8. Imagen clnica de una fstula extrasea.

ca. Drena por el surco gingival sin sondaje (figura 9). Drenar a travs del ligamento periodontal: periodontiFigura 9. Fstula subperistica: no llega aperforar el periostio y solo lo despega. Figura 10. Periodontitis retrgrada: drena a travs el ligamento periodontal.

te: fstula (figura 12 a-d), eczema cutneo (14) o incluso celulitis. El escenario es endodncico: presencia de caries o mltiples restauraciones. Dientes sin movilidad. Buena higiene. El test pulpar suele ser negativo. Radiologa Como es una infeccin aguda, puede que no haya imagen radiolgica de destruccin sea periapical (slo la habr si se trata de una agudizacin de una lesin crnica preexistente: absceso fnix). Pronstico El pronstico es bueno, pues no hay presencia crnica de bacterias o placa sobre la superficie radicular y, por lo tanto, la destruccin de la insercin periodontal de la raz es aguda y totalmente reversible (figuras 13 y 14). Tratamiento

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Figura 11d. No hay sondaje profundo en mesial ni distal.

Figura 11a. Imagen radiolgica del diente 46 con lesin sea periapical en raz distal y en furca.

Figura 11e. Tratamiento de conductos. Figura 11b. No hay sondaje profundo en mesial ni distal.

Figura 11c. Sondaje profundo tuneliforme en furca.

Figura 11f. Una semana postratamiento: desaparicin del sondaje tuneliforme en furca.

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Figura 12b. Fstula cutnea. Figura 12a. Radiografa de diente de 36 con lesin periapical en raz mesial.

Figura 12d. Desaparece a la semana de la instrumentacin y relleno de conductos con hidrxido de calcio.

Figura 12c. A mayor aumento.

Figura 13. Absceso que ha causado un gran defecto seo de una pared. Siendo el origen de este absceso endodncico, se debe evitar raspar la superficie radicular y esperar a que, tras el tratamiento de conductos, se regenere todo el hueso perdido.

No urgente. Tratamiento antibitico hasta que desaparezca el absceso. Amoxicilina oral 1.000 mg. dosis inicial y 500 mg. cada 8h. durante 7 das. En paciente con alergia a la penicilina, Clindamicina oral 600 mg. dosis inicial y 300 mg. cada 6 h. durante 7 das (15). Una vez resuelta la fase aguda, se realizar tratamiento de conductos o sellado de la perforacin.

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Figura 14. Diagnstico diferencial de lesiones periodontales y endodncicas.

BIBLIOGRAFA
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