Hospital La Paz, Madrid 2008

Beatriz Martnez Martnez

Tratamiento Paliativo del Cncer Ginecolgico

Mster en Medicina Paliativa y Tratamiento de Soporte del Enfermo con Cncer

Etiologa de los tumores ginecolgicos

Crvix
Endometrio Ovario

Papiloma Estmulo estrognico

Mutaciones BRCA 1 y 2

Sntomas de los tumores ginecolgicos

Dependientes del crecimiento tumoral sobre todo en los estadios avanzados Dependientes del tratamiento y sus secuelas

Diseminacin locoregional de los tumores ginecolgicos

Piel abdomen Peritoneo Ovario G. retroperitoneales

Endometrio
Vejiga y recto Pared plvica G.inguinales Crvix y vagina

G. pelvianos

Vasos Nervios Ano, uretra perin

Vulva

Diseminacin locoregional de los tumores ginecolgicos

G. paraarticos Peritoneo
Piel Piel

Vejiga Recto Hueso

G. plvicos

G. inguinales Uretra, ano, piel

Diseminacin locoregional de los tumores ginecolgicos

Resultado final:

Pelvis congelada:
Cuadros compresivos Inaccesibilidad quirrgica

Diseminacin locoregional de los tumores ginecolgicos

Peritoneo (70% ca. ovario) Masas plvicas paraarticas Vejiga y recto Hueso Estructuras nerviosas Piel G. inguinales Vasos sanguneos linfticos

Obstruccin intestinal Ascitis Hidronefrosis Insuficiencia renal Fstula o incontinencia

Dolor

Ulceracin
Hemorragia Edema

Diseminacin a distancia de los tumores ginecolgicos

Ovario: Carcinoma de clulas claras
Ovario: Tumores germinales Endometrio

Mltiples (incluso cerebrales)

Mediastino, f.supraclavicular, pulmn, hgado Pulmn, hgado, hueso

Crvix y vulva

Hueso

Sndromes paraneoplsicos en tumores ginecolgicos

Hipercalcemia:
C. ovrico de clulas claras C. epidermoides (crvix, vagina y vulva)

Carcinomatosis peritoneal
Clnica

Sntomas: Aumento del permetro abdominal Dolor (no necesariamente clico) Nuseas y vmitos Estreimiento pertinaz o seudodiarrea Resolucin de los sntomas espontnea o con tratamiento mdico (seudo-oclusin)

Carcinomatosis peritoneal
Clinica (Continuacin)

Exmen fsico: Abdomen distendido (timpanismo,ascitis) No siempre peritonismo Ruidos hidroaereos variables Radiologa: Asas dilatadas, veladura difusa No obligatoria la presencia de niveles TAC muy poco sensible si lesiones<1cm

Mecanismo de la seudo-oclusin

Obstruccin completa

Seudo-oclusin

Tumor primitivo

Carcinomatosis

Diagnstico diferencial de la seudo-oclusin

Bridas postciruga, perforacin, peritonitis, isquemia mesentrica, etc. (25% de las obstrucciones son de causa benigna) Trastornos electrolticos (hipo K+) Medicamentos (opiceos, vincristina anticolinrgicos) En pacientes sin diagnstico previo de carcinomatosis, pueden ser de ayuda los niveles de marcadores

Mecanismo de la ascitis neoplsica

Obstruccin

V. linftico diafragmtico Clulas tumorales Mediadores Aumento permeabilidad V.sanguneo peritoneal

Diagnstico diferencial de la ascitis neoplsica

Hepatopata previa Hipertensin portal Obstruccin del drenaje linftico Desnutricin (hipoalbuminemia) Insuficiencia cardaca derecha Sndrome nefrtico Imprescindible estudio del lquido: protenas, glucosa, LDH, recuento celular, citologa

Tratamiento de la carcinomatosis peritoneal

Ciruga debulking
Tratamiento inicial de eleccin en el cncer de ovario Peritonectoma, Sugarbaker (*).- Mejora el pronstico de tumores de bajo grado (seudomixoma, mesoteliomas)

Quimioterapia intraperitoneal (se requiere enfermedad residual < 0,5 cm) Tratamiento sistmico (quimioterapia) * 50 % supervivencia a los 3 aos

Tratamiento paliativo de los cuadros seudo-oclusivos

Manejo inicial: Hemograma, iones, funcin renal y heptica Radiografa de abdomen en bipedestacin Sonda nasogstrica y aspiracin Sonda rectal (leo funcional) Sueroterapia Se consigue mejora sintomtica en el 80 % Recidivas en el 50 %

Tratamiento paliativo de los cuadros seudo-oclusivos

Si no se resuelve en 4 das o es recidivante: 1) Esperanza de vida superior a 3 meses: Intentar ciruga paliativa Valorar nutricin parenteral 2) Paciente en mal estado Tratamiento mdico (domiciliario)

Tratamiento paliativo de los cuadros seudo-oclusivos

Se requiere establecer el nivel de la obstruccin (enema opaco, colonoscopia, trnsito, TAC) Ostomas o by pass Stent rectal Si la dilatacin de ciego es 12 cm se plantea cecostoma para evitar perforacin Gastrostoma descompresiva

Tratamiento paliativo de los cuadros seudo-oclusivos

Tratamiento mdico Evitar sonda nasogtrica (resultados similares) Evitar medicacin intravenosa Sueroterapia por va sc A tratar 2 sntomas fundamentales: 1) Dolor 2) Vmitos

Tratamiento del dolor en los cuadros seudo-oclusivos

Dolor continuo: Morfina s.c. escalando dosis (inicial 10 mg/4 h) Dolor clico: Butilbromuro de hioscina (Buscapina) 20 mg / 8 h s.c.

Tratamiento de los vmitos en los cuadros seudo-oclusivos

Evitar los procinticos: metoclopramida (Primpern) y domperidona (Motilium) De eleccin: Haloperidol 2,5-5 mg / 8 h s.c. Se puede asociar Dexametasona (Decadrn) 4-8 mg / 8 h s.c. x 7 das y despu pauta decreciente En casos refractarios: Antagonistas HT3 (Ondansetrn etc.) Octeotride (Sandostatin) 0,1-0,2 mg /6 h s.c.

Tratamiento paliativo de la ascitis neoplsica

Diurticos (espirolactona o furosemida): No son tiles, salvo que sea un trasudado Albmina o expansores plasmticos: Slo estn indicados en los casos en que el paciente presente una hipoalbuminemia

Tratamiento paliativo de la ascitis neoplsica

Paciente con esperanza de vida inferior a 3 meses: Paracentesis repetidas (simples o con control ecogrfico) Riesgo de pinchar un asa si hay obstruccin Controversias sobre la reposicin con albmina Dejar bolsa de colostoma sobre el orificio de la puncin

Tratamiento paliativo de la ascitis neoplsica

Paciente con esperanza de vida superior a 3 meses: Drenaje periodico: Catter de Tenckoff o Port-A-Cath (Infecciones) Anastomosis peritoneo-venosas: Catter de LeVeen o Denver (obstruccin, coagulopata, diseminacin tumoral)

Mecanismo de la hidronefrosis neoplsica

Tumores primitivos: Crvix T. Uroteliales Prstata Recto Sarcomas Linfomas Adenopatas: Plvis Retroperitoneo

Hidronefrosis. Diagnstico diferencial

Infiltracin neoplsica renal Glomerulopatas paraneoplsicas Trastornos metablicos (hipercalcemia, hiperuricemia) Nefritis o fibrosis retroperitoneal postradiacin Gammapata monoclonal Frmacos (cisplatino, mitomicina C, AINES)
Aconsejable hacer ecografa renal en pacientes neoplsicos con insuficiencia renal

Hidronefrosis neoplsica. Frecuencia

40 % de los tumores plvicos avanzados Ocasiona el 60-80 % de las muertes por carcinoma de crvix 43 % de los sarcomas retroperitonales 23 % de los linfomas 4 % de los tumores germinales

Hidronefrosis neoplsica. Clnica

Deterioro de la funcin renal
Dolor en fosas renales Puede simular clico nefrtico Anuria aunque no en todos los casos

Modalidades de tratamiento de la hidronefrosis

Nefrostoma percutnea (64-93 % de respuestas) Cistoscopia e implantacin de stentpor va retrgada (60 % de respuestas)

Tratamiento de la hidronefrosis neoplsica

Bilateral
Tumor tratable Nefrostoma percutnea No progresin tumoral No resolucin en 2 meses Colocacin de stent Tumor no tratable

Superv < 2 m

Superv > 2 m

Observacin

Nefrostomia percutnea

Tratamiento de la hidronefrosis neoplsica (continuacin)

Unilateral
Asintomtico Sintomtico

Observacin

T. tratable
I. Renal No I. Renal

T. no tratable
Observacin

Nefrostoma No progresin No resolucin en 2 m Colocacin de stent

Fstulas en tumores ginecolgicos

No siempre son neoplsicas, pueden guardar relacin con tratamiento radioterpico o quirrgico Piel, uretra, vejiga , recto Ms frecuentes las vsico-vaginales Asociadas con mayor frecuencia al cncer de crvix

Fstulas en tumores ginecolgicos. Clnica

Emisin de orina, gases o heces por vagina Se pueden asociar a infecciones urinarias o hidronefrosis Diagnstico: Exmen vaginal UIV Cistoscopia Ecografa Rectoscopia Siempre biopsia Azul de metileno

Tratamiento de las fstulas en tumores ginecolgicos

No tumorales Reconstruccin

Casos seleccionados
Tumorales Irresecables Inoperables

Exenteracin
Nefrostoma Colostoma

Contraindicada Radioterapia Tratamiento antibitico, tampones, compresas, pomadas con xido de Zn, desodorantes, etc.

Tratamiento del dolor en los tumores ginecolgicos

Analgsicos (3 escalones) Descartar infecciones o abscesos Lesiones seas: Radioterapia local Osteosntesis Bisfosfonatos Estroncio o Samario

Tratamiento con Bisfosfonatos

Hipercalcemia
Indicaciones Metstasis seas Dolor rebelde Riesgo de fractura

Zolendronato (Zometa)

Dosis: 4mg IV / 3 semanas (En 100 cc en 15 m)

Carcinoma vulvar avanzado

Metstasis en vulva

Tratamiento de las lesiones cutneas ulceradas

Ante todo profilaxis: ciruga o radioterapia Limpieza con s. fisiolgico + povidona yodada (Betadine) o clorohexidina (Hibitane) Apsito antiadherente (Linitul), Alginatos Si sangrado: presin, adrenalina 1/1000, fro, nitrato de plata, Spongostn (A veces sutura o electrocoagulacin) Si dolor: lidocana al 2 % o va general

Tratamiento de las lesiones cutneas ulceradas (continuacin)

Mtodos para prevenir el mal olor: Fomentos con agua oxigenada Antibiticos tpicos Apsitos con carbn activado Antibiticos por va general: Clindamicina oral 300-600 mg / 8 h Metronidazol oral 200-400 mg / 8 h

Hemorragias vaginales en tumores ginecolgicos

Valorar estado hemodinmico y niveles de Hemoglobina Aporte de Fe en casos crnicos (con o sin eritropoyetina) Rara vez es posible una ciruga paliativa Radioterapia si no ha recibido previamente Embolizacin

Edema en los tumores ginecolgicos

Etiologa Tumoral Radioterpico

Tipos

Venoso Linftico

ECO-Doppler Cavografa TAC

Localizacin

Miembros inferiores Genitales Hipogastrio Sr. cava inferior

Edema venoso en tumores ginecolgicos

Trombosis venosa profunda Heparina de bajo peso Valorar filtro de cava

Sndrome de la cava inferior

Colocacin de prtesis tipo wallstent

Tratamiento del linfedema

Elevacin del miembro Masaje en direccin proximal 2-6 veces/da Vendaje compresivo durante el da Ejercicios isomtricos 2 veces al da Diurticos Esteroides (linfedema radioterpico) Benzopironas (Esberiven, 5cc VO / 8 h)

Efectos secundarios del tratamiento. Toxicidad aguda

Quimioterapia: renal, hematolgica, etc. Radioterapia: Cistitis (edema bulloso) Proctitis Tratamiento esteroideo: Vaginitis til en los procesos inflamatorios relacionados con la radioterapia Radiodermitis Enteritis

Secuelas del tratamiento a largo plazo

Esterilidad Sntomas menopusicos (estrgenos, soja) Estenosis vaginal o rectal (dilataciones) Estenosis del urter (stent) Vejiga pequea Obstruccin intestinal Fstulas Sr. mala absorcin Raros actualmete Linfedema

Problemas sexuales en tumores ginecolgicos tratados

Ciruga plvica Ausencia de cltoris Esquema corporal Autoestima Disminucin de la lbido

Dispareunia

Ms comunes en ca. crvix Tratamiento radioterpico Sobre todo el primer ao

Sequedad vaginal Estenosis Menor elasticidad Menor longitud

FIN
Gracias por su atencin