AO DE LA INVERSION PARA EL DESARROLLO RURAL Y LA SEGURIDAD ALIMENTARIA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGA

CURSO: PATOLOGA II DOCENTE: C.D KAREN ANGELES GARCIA INTEGRANTES: ARROYO TARAZONA RENZO BACA TERRONES OLIVIA BARRIOS HERNANDEZ NURIA CASTROMONTE MENDOZA YESENIA

GUEVARA ALVA GERAL

ORDOEZ ZAVALETA ELIZABETH (coordinadora)

V CICLO

INTRODUCCIN Los Quistes Dentgeros (QD), tambin llamados quistes foliculares, son quistes odontognicos de malformacin y origen epitelial, segn la clasificacin de los tumores realizada por la Organizacin Mundial de la Salud OMS. El QD es el ms comn despus del quiste radicular. Siempre est asociado con la corona de un diente en desarrollo, no erupcionado o includo (permanente o primario). RESUMEN El quiste dentgero o folicular es un quiste odontognico benigno que se encuentra relacionado con la corona de dientes no erupcionados con mayor porcentaje de incidencia en terceros molares, caninos y dientes supernumerarios; los cuales se pueden hallar en posiciones ectpicas, en el maxilar superior se ubican preferentemente en el seno maxilar. Los quistes representan sin duda, un peligro para la integridad del componente mxilo facial, ocasionando trastornos funcionales y estticos de variable intensidad por lo que deben ser diagnosticados precozmente y tratados de forma adecuada. QUISTE El quiste se define como una bolsa conectivo epitelial, tapizada en su interior por epitelio y recubierta en su cara externa por tejido conectivo, que encierra un contenido lquido o semilquido, son asintomticos y se descubren en estudios radiogrficos de rutina.

CLASIFICACIN I. Quistes epiteliales A. Del desarrollo. Odontognicos. Quiste gingival infantil. Queratoquiste odontognico (primordial). Quiste dentgero (folicular). Quiste de erupcin. Quiste periodontal lateral. Quiste gingival del adulto. Quiste odontognico glandular; quiste sialoodontognico. No odontognicos. Quiste del conducto naso palatino Quiste nasolabial (nasoalveolar). Quistes medianos palatino, alveolar y mandibular. Quiste glbulo maxilar.

 B. Inflamatorios. Quiste radicular: apical, lateral, residual. Quiste paradental (colateral inflamatorio, bucal mandibular infectado). II. Quistes no epiteliales. Quiste seo solitario. Quiste seo aneurismtico. QUISTE DENTGERO Quiste dentgero.Es tambin llamado quiste folicular. ETIOLOGIA se origina por alteracin del epitelio adamantino despus de la formacin completa de la corona con acumulacin de lquido entre las capas del epitelio adamantino o entre este y la corona dental. ETIOPATOGENIA El quiste deriva del epitelio reducido del esmalte que rodea la corona del diente, se sabe muy poco acerca del estmulo que separa el epitelio reducido de la superficie de esmalte del diente, creando un espacio para la acumulacin de lquido alrededor de la corona del diente (el trmino "dentgero" significa "que contiene dientes"). El rgano del esmalte residual o epitelio reducido del esmalte forma una de las superficies que limita el quiste y la corona del diente retenido. Existen varias teoras que tratan de explicar el origen del quiste dentgero, una de ellas plantea que el quiste dentgero se origina despus que la corona del diente se ha formado por completo, se produce acumulacin de lquido entre el rgano del esmalte y la corona del diente. Otra explicacin para la patognesis del quiste dentgero es que se origina inicialmente por la proliferacin qustica de los islotes en la pared del tejido conectivo del folculo dental o incluso fuera del mismo,

para luego unirse para formar una cavidad qustica alrededor de la corona dental. Una tercera explicacin plantea que algunos quistes dentgeros pueden comenzar su formacin por degeneracin del retculo estrellado durante la odontognesis. A veces del tejido conjuntivo adyacente que parecen inactivos o el tejido epitelial, en la membrana o pared qustica se admite que puede desarrollarse algunas alteraciones neoplsicas, como un ameloblastoma o un carcinoma.

EPIDEMIOLOGA El QD casi siempre est asociado con la corona de un diente permanente normal, retenido, no erupcionado, rara vez en primarios. Se presenta ms comunmente en pacientes de sexo masculino, en la segunda y tercera dcadas de la vida, en un 70 a 75 % en el maxilar inferior. Aparece, segn orden de frecuencia, asociado a los terceros molares inferiores, seguido por los caninos superiores. Cabe resaltar que en el caso clnico que se presenta en este artculo, el QD est asociado al canino inferior, cuya incidencia es muy baja (2,56%) (Morales y cols., 1994). HISTOPATOLOGIA Para el quiste dentgero no hay caractersticas microscpicas tpicas que puedan distinguir entre un quiste dentgero de cualquier otro quiste odontognico. Por lo general est constituido por una delgada pared de tejido conectivo con una capa delgada de epitelio escamoso estratificado que tapiza la luz del quiste. La formacin de brotes epiteliales suele faltar, salvo que exista infeccin secundaria. La pared de tejido conectivo a menudo es bastante gruesa y se compone de mucho tejido conectivo fibroso. Adems la superficie del epitelio suele estar cubierta de una delgada capa acanalada" de paraqueratina y ortoqueratina similar a la observada en el quiste primordial y los otros queratoquistes odontognicos . la infiltracin de clulas inflamatorias en el tejido conectivo es comn , aunque no siempre hay causa

evidente para ello . El contenido de la luz es un lquido acuoso amarillento, poco espeso a veces con sangre. La pared del quiste est cubierta por un epitelio estratificado escamoso no queratinizado, el estroma se compone de colgena en un fondo rico en glucoproteinas y mucopolisacridos cidos. Adems es importante destacar que no hay microscpicamente caractersticas que se puedan usar para distinguir el quiste dentgero de los otros tipos de quistes odontognicos.

LOCALIZACIN Suelen ocurrir en el maxilar inferior en mayor proporcin respecto al maxilar superior. Las piezas mas afectadas suelen ser los terceros molares y los caninos en ambos maxilares. En el maxilar inferior a consecuencia de este quiste, en la zona molar puede llegar a producirse una resorcin casi total de la rama ascendente, con el desplazamiento del molar. En el maxilar superior en la zona del canino produce expansin de la porcin anterior de dicho maxilar y puede semejar una

celulitis o a una sinusitis, aunque puede producir una sinusitis por invasin del antro sinusal. Puede tambin progresar hacia las fosas nasales y a la fosa pterigomaxilar produciendo dolor e infeccin y en ocasiones supuracin y fstulas al exterior.

ASPECTOS CLINICOS Los quistes dentgeros son los quistes de desarrollo ms comunes de la mandbula, frecuentemente asociados con terceros molares no erupcionado. Son los segundos quistes odontognicos ms comunes despus de los quistes radiculares, representando aproximadamente el 24% de todos los quistes verdaderos del maxilar inferior. Su frecuencia en la poblacin en general ha sido estimada en un 1.44 quistes por cada 100 dientes no erupcionados. El quiste brota de la separacin del folculo desde la corona de un diente no erupcionado, y aunque puede que envuelva cualquier diente, los terceros molares inferiores son los ms comnmente afectados. Los quistes dentgeros son frecuentemente descubiertos cuando se toman radiografas para investigar la falla en la erupcin de un diente, un diente faltante o mal posicin alineamiento. Usualmente no hay dolor ni molestia asociados con el quiste a menos que se infecte secundariamente. Durante el desarrollo del quiste dentgero podemos considerar un periodo sub-clnico, en el cual no se aprecia ninguna sintomatologa; solo se puede llegar detectar su presencia a travs de una radiografa. Durante su crecimiento se comienza a exteriorizar la etapa clnica al expandir las corticales con deformacin en el lugar de nacimiento del quiste (vestibular, paladar, entre otros) borrando los surcos de la cara o producir una deformidad facial, perdida de dientes por intensa resorcin radicular de los dientes adyacentes y dolor, tras un periodo ms largo, la cortical termina, por adelgazarse y a la palpacin se produce una sensacin de pergamino (signo de Dupuytren) posteriormente se puede infectar y presentarse los signos y

sntomas de la inflamacin hasta fistulizar dejando escapar un lquido seropurulento. Las caractersticas clnicas de los quistes dentgeros son variadas; pueden presentarse como un abombamiento de la superficie vestibular o lingual, del mismo color de la mucosa y de consistencia firme o como una gran lesin que produce deformacin facial, crepitante a la palpitacin y de color violceo. La mayora de los quistes dentgeros son solitarios. Los quistes bilaterales y mltiples son usualmente encontrados en asociacin con un nmero de sndromes incluyendo displasia cleidocranial y el sndrome de Maroteaux-Lamy. En ausencia de estos sndromes, los quistes bilaterales asociados con terceros molares son raros. COMPLICACIONES DEL QUISTE DENTIGERO Stephens y otros afirmaron el riesgo a desarrollar un quiste dentgero asociado con un tercer molar no erupcionado ha sido ampliamente recalcado. Girod y otros sealaron la necesidad de investigaciones adicionales que permitan identificar factores de riesgo para extraer selectivamente el tercer molar retenido, ante el peligro de que un quiste grande se desarrolle y calcular el riesgo cuando un tercer molar asintomtico es dejado en su sitio. El quiste dentgero es potencialmente capaz de convertirse en una lesin agresiva produciendo expansin sea, asimetra facial, desplazamiento dental, resorcin radicular de los dientes adyacentes y dolor. En el maxilar inferior a consecuencia de un quiste dentgero de la zona molar puede llegar a producirse una resorcin casi total de la rama ascendente, con el desplazamiento del molar. Un quiste dentgero en un canino superior produce expansin de la porcin anterior del maxilar superior y puede semejarse a una celulitis o a una sinusitis. En el maxilar superior puede invadir el seno maxilar y producir una sinusitis, tambin puede progresar hacia las fosas nasales y la fosa pterigomaxilar produciendo dolor e infeccin en ocasiones produciendo supuracin y fstulas al exterior. Adems, la posibilidad de recurrencia despus de

realizar una remocin quirrgica incompleta. Las complicaciones ms serias seran: La formacin de un ameloblastoma. Desarrollo de un carcinoma epidermoide. Formacin de un carcinoma mucoepidermoide.

CARACTERSTICAS RADIOGRFICAS El examen radiogrfico del maxilar que est afectado por un QD revelar una lesin radiolcida bien definida, con cortical, alrededor de la corona de un diente no erupcionado. Las lesiones pequeas de menos de 2,0 cm de dimetro son "uniloculares". Sin embargo, si no son detectadas tempranamente, la lesin puede crecer y se vuelve un quiste dentgero "grande y multilocular", lo que hace posible la confusin con otras lesiones ms agresivas, como por ejemplo el ameloblastoma (School of Dentistry. U. S. C., 1997). A veces se observa una radiolucidez pericoronaria incipiente que confunde entre un quiste dentgero pequeo y un folculo o espacio folicular dental ligeramente dilatado. Para esto, Maroo en 1991 seala que estos quistes inicialmente se presentan como una radioluscencia unilocular pericoronaria, cuyo ancho excede de 2,5 mm. Sin embargo, se establece que hay que realizar un control radiogrfico, para seguir la evolucin del diente y determinar si se trata de una lesin o simplemente de la dilatacin del folculo dentario en la fase preeruptiva.Si se encuentra el quiste en el Maxilar superior puede extenderse dentro del antro maxilar. Produce: Expansin de tablas seas Desplazamiento y reabsorcin radicular. TECNICAS Se utilizan las tcnicas radiogrficas extraoral lateral oblicua de rama y la intraoral del paralelo para poder localizar y diagnosticar

presuntivamente dicha patologa. tcnicas radiogrficas tiles para su diagnstico, destacando la tcnica intrabucal del paralelo o de Fitzgerald por su isomorfismo e isometra y a la tcnica lateral oblicua de rama que nos permite obtener una visin general la que relaciona la lesin en estudio con el resto de las arcada dentaria, como as tambin descartar otras patologas en relacin con el estudio en cuestin. Panormicas Periapicales.

PRONSTICO Cuando se trata de lesiones pequeas, el pronstico es bueno ya que se elimina quirrgicamente sin dificultad y en su mayora no hay recidiva. Mientras que si las lesiones son grandes, el pronstico es reservado ya que conllevan una gran prdida sea y adelgazan peligrosamente al hueso, existiendo el riesgo de producir fractura

patolgica del maxilar comprometido,Tambin es importante destacar que los quistes odontognicos tienen que ser considerados una posible fuente de enfermedades metastsicas . El tratamiento del quiste dentgero depende de factores tales como tamao, localizacin, edad del paciente, y la proximidad a estructuras vitales. Se puede tratar realizando la enucleacin con la extraccin del diente implicado en caso de que haya espacio escaso para la erupcin normal o en caso de que el diente no aporte a la funcionalidad. El diente implicado puede ser preservado en algunos casos despus de la enucleacin del quiste, tal procedimiento facilitar que el diente entre en erupcin normalmente debido al retiro de la presin que impide la erupcin normal. Puede ser necesaria la ayuda ortodntica para permitir que el diente entre en erupcin totalmente. Lesiones ms extensas, especialmente sas con proximidad a las estructuras vitales, o en pacientes mdicamente comprometidos se pueden tratar por Marsupializacin, reduciendo al mnimo la necesidad de una ciruga ms radical. En el caso de una remocin completa, los quistes dentgeros tienen una incidencia muy baja de recurrencia. La posibilidad de una transformacin maligna del recubrimiento o pared del quiste es posible pero en la menor parte de los casos. Las transformaciones posibles son: ameloblastoma, carcinoma de clulas escamosas, y el carcinoma mucoepidermoide intraseo La formacin de hueso reparativo dentro del rea intervenida ocurre entre los 6 y los 12 meses, sin que la tcnica quirrgica empleada tenga importancia y sin que se requieran injertos seos para que la nueva estructuracin sea se lleve a cabo. Es necesario anotar que en los casos de tratamientos quirrgicos de estas patologas no se observan recurrencias de la lesin qustica, siempre y cuando hayan sido manejadas con extremo cuidado.Hay dos procedimientos quirrgicos que se emplean para eliminar estos quistes, marsupializacin y enucleacin. LA MARSUPIALIZACION Es un procedimiento quirrgico que tiene por objeto abrir una ventana en la pared externa del quiste retirando una porcin de la cortical externa y cpsula qustica, comunicando la cavidad qustica con el medio oral. Con este procedimiento se obtiene bsicamente la

detencin inmediata del crecimiento de la lesin y la neoformacin sea casi completa, en un perodo determinado de tiempo, conservando las estructuras vitales que regresan a su localizacin y funcin normal, adems la migracin de estructuras dentarias causales a posiciones ms favorables dentro del maxilar, as como la reduccin del tamao del quiste que facilita la enucleacin y la posterior exodoncia del diente. es un procedimiento indicado en aquellos casos donde se presentan QD de gran tamao, que involucran una seria prdida sea y que adelgazan peligrosamente el hueso; es muy utilizado sobretodo en nios, en los casos que se pueda guiar la erupcin del diente impactado hasta llevarlo a una posicin normal (Laskin, 1987). Con relacin a la enucleacin, siempre que sea posible LA ENUCLEACION Consiste en el retiro de la cpsula qustica en lesiones que no comprometen en forma importante las estructuras anatmicas, ni la continuidad del maxilar .se prefiere este procedimiento, porque pueden existir transformaciones ameloblsticas o carcinomatosas asociadas a la pared del QD, lo cual hace necesario enuclear el quiste y someterlo a un estudio histopatolgico, de esta manera se hace una excisin total del tejido patolgico, disminuyendo posibilidades de recurrencia y de transformaciones desfavorables (Laskin, 1987). CASO CLINICO Paciente de 1 ao que ingresa al servicio de odontologa del Hospital San Juan de Dios (HSJD) de Santiago de Cali, Valle, Colombia, con alteracin del contorno facial sin causa aparente. Presenta sensibilidad en la regin de premolares inferiores izquierdos sin alteracin sea a pesar de que radiolgicamente el canal del nervio alveolar se observa desplazado. Al examen clnico se observ asimetra facial izquierda y permanencia de diente temporal sin apiamiento dental, debido a la ausencia del primer premolar inferior izquierdo. Durante el examen clnico se verific una oclusin estable. Teniendo como base estas

caractersticas clnicas, el diagnostico presuntivo correspondi a un quiste dentgero. La radiografa panormica permiti confirmar el diagnstico presuntivo. TRATAMIENTO Se decide enuclear el quiste bajo anestesia general, previa colocacin de arcos de Erich debido a la prdida sea que comprometa las corticales, especialmente la vestibular. En quirfano se realiza la incisin en mucosa vestibular preservando intacta la cpsula como puede observarse en las figuras. La lesin involucra el premolar que origina el quiste el cual se retira durante el procedimiento. El tejido resecado es enviado a patologa donde se confirma el diagnstico clnico. Para terminar el acto quirrgico se curetea y lava la cavidad con solucin salina normal (SSN) aproximando mucosas con Vycril 3-0 tanto en la zona vestibular como alveolar, posterior al retiro del diente temporal. El control se realiza una semana despus de la ciruga y se le da de alta tres semanas despus retirando el arco de Erich; la paciente no presento durante la postoperatoria prdida de sensibilidad de dientes adyacentes ni evidencia de fractura en la zona intervenida. Cicatrizacin mucosa y sea dentro de los parmetros de normalidad. Se decide enuclear el quiste bajo anestesia general, previa colocacin de arcos de Erich debido a la prdida sea que comprometa las corticales, especialmente la vestibular. En quirfano se realiza la incisin en mucosa vestibular preservando intacta la cpsula. La lesin involucra el premolar que origina el quiste el cual se retira durante el procedimiento. El tejido resecado es enviado a patologa donde se confirma el diagnstico clnico. Para terminar el acto quirrgico se curetea y lava la cavidad con solucin salina normal (SSN) aproximando mucosas con Vycril 3-0 tanto en la zona vestibular como alveolar, posterior al retiro del diente temporal. El control se realiza una semana despus de la ciruga y se le da de alta tres semanas despus retirando el arco de Erich; la paciente no presento durante el postoperatorio prdida de sensibilidad de dientes adyacentes ni evidencia de fractura en la zona intervenida.

Cicatrizacin mucosa y sea dentro de los parmetros de normalidad. El tratamiento es quirrgico, las lesiones uniloculares pequeas se eliminan a travs de la osteotoma, extraccin del diente impactado y remocin de la lesin. Las lesiones grandes como se mencion anteriormente, pueden eliminarse por marsupializacin y/o enucleacin. Marsupializacin,Takagi y Koyama (1998) reporta un caso de un QD asociado a la corona de un 2 premolar superior impactado en el seno maxilar, en una nia de 6 aos de edad, en el cual se realiz este procedimiento llevando el diente a la posicin deseada. Seal como ventajas que result poco invasivo, redujo el riesgo de daos a los senos paranasales, evit defectos seos marcados as como tambin la parestesia, adems de ser til en la promocin de la erupcin del diente asociado a QD dentro del seno maxilar. Se tom en cuenta como una posible desventaja la recurrencia, puesto que este caso fue observado durante 5 aos y lleg a presentar recidiva. En el presente caso se decidi hacer en principio una marsupializacin debido al tamao del quiste, pero este procedimiento trae como desventajas el hecho de dejar tejido patolgico, que el espacio qustico tarda en disminuir de tamao sobretodo en personas de edad avanzada y que el paciente debe irrigar la cavidad diariamente con posibilidad de retener restos alimenticios, riesgo de invaginacin de la enca y formacin de un nuevo quiste. Enucleacin,En un caso reportado por Goss (1983), muy similar al presente caso, se hace referencia a un QD asociado a un canino inferior izquierdo retenido en un paciente de 55 aos de edad, de sexo masculino, el cual haba sido diagnosticado como una lesin pequea que progresivamente aument de tamao y despus de varios aos fue eliminada mediante la enucleacin. Se seala que el postoperatorio fue positivo y al ao ya el defecto haba desaparecido. En otro caso reportado por Ojo y Akpata (1992) sobre un QD asociado a un incisivo inferior izquierdo, los autores refirieron la preferencia por este procedimiento. En relacin al caso tratado, se puede considerar que debido a las caractersticas que presentaba la lesin y a las

condiciones socioeconmicas y de salud del paciente, se debi realizar desde un principio la enucleacin, tomando en cuenta todas las medidas pertinentes con la finalidad de eliminar de una vez todo el tejido patolgico y de esta manera evitar al paciente el inconveniente de tener en boca una gran cavidad que tarda en cicatrizar, irrigar la herida diariamente y el uso del tapn de acrlico para evitar la entrada de restos alimenticios en la cavidad. Sin embargo, cada caso debe ser evaluado aisladamente y no se debe descartar a la marsupializacin como tratamiento de esta lesin.

CONCLUSIONES Los quistes dentgeros representan el 34% de todos los quistes odontognicos, son ms frecuentes en hombres que en mujeres, se presentan ms en la 2a. y 3a. dcada de la vida, afectan en un 70% el maxilar inferior y en un 30% el maxilar superior. La regin de mayor incidencia es la regin molar, con un 62% y las regiones canina y premolar siguen con un 12% cada una. Estas lesiones son el resultado de cambios degenerativos en el epitelio reducido del esmalte, despus de terminada la Amelognesis. BIBLIOGRAFIA Vzquez Diego J., Gandini Pablo C., Carvajal Eduardo E.. Quiste dentgero: diagnstico y resolucin de un caso. Revisin de la literatura. Av Odontoestomatol [revista en la Internet]. 2008 Dic [citado 2013 Jul 16] ; 24(6): 359-364. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S021312852008000600002&lng=es. http://dx.doi.org/10.4321/S021312852008000600002. Antunes Freitas D., Vergara Hernndez C.I., Daz Caballero A., Comino Mol V.. Quiste dentgero asociado con un diente ectpico en el seno maxilar: Reporte de un caso y revisin de la literatura. Av Odontoestomatol [revista en la Internet]. 2011 Dic [citado 2013 Jul 16] ; 27(6): 283-288. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S021312852011000600002&lng=es. http://dx.doi.org/10.4321/S021312852011000600002. http://bvs.sld.cu/revistas/est/vol43_04_06/est06406.html

RESUMEN El Quiste radicular es un foco inamatorio, procedente del foramen apical de la raz o races de un diente no vital, cuya pulpa sufre necrosis, debido, a procesos traumticos, cariognicos u otros procesos irritativos. Esta necrosis produce un granuloma apical como lesin defensiva que, de permanecer sin tratamiento, prolifera y degenera a quiste por afectacin de los restos epiteliales de Malassez. En su evolucin, el quiste crece lentamente y puede llegar a alcanzar grandes dimensiones INTRODUCCION Los Quistes inflamatorios se producen por una activacin y proliferacin de restos epiteliales causados por un estmulo irritativo estableciendo diferentes tipos de quistes, siendo los ms habituales: quistes radiculares, quistes paradentales, foliculares inflamatorios y mandibular infectado. Los quistes abarcan el 20% dentro de las patologas bucales y que el 90% corresponde a quistes odontognicos y solo el 10% a quistes no odontognicos. Los quistes inamatorios son los de mayor porcentaje. La localizacin de los mismos es de un 62% en el maxilar superior y un 38% en el maxilar inferior.

OBJETIVOS Clasificar los quistes y reconocer los aspectos clnicos, radiolgicos e histopatolgicos ms caractersticos. Presentar un caso clnico donde se enfatiza el diagnstico del quiste y su tratamiento. QUISTES ODONTOGENICOS INFLAMATORIOS Los quistes odontognicos inflamatorios se producen como consecuencia de un estmulo irritativo, no intenso pero persistente por una necrosis pulpar.Se manifestar en forma de granuloma como lesin defensiva hiperplsica. El granuloma puede seguir varias vas de evolucin. Si se vence el proceso infeccioso original, puede ser sustituido por tejido fibroso cicatricial. Una vez constituido el quiste se produce una proliferacin de los restos epiteliales con un patrn de crecimiento irregular y un carcter seudoinvasor que origina un aumento de tamao

CLASIFICACIN QUISTES ODONTOGNICOS INFLAMATORIOS

QUISTE RADICULAR El quiste radicular surge a partir de un estmulo irritativo que da lugar a la degeneracin hidrpica de los restos epiteliales de Malassez. A partir de ese momento, estas clulas captan lquido y producen una lesin de contenido lquido en el interior del hueso que engloba al pice origen de la irritacin y a veces a los adyacentes Los quistes odontognicos deben ser considerados como lesiones pre malignas, ya que pueden sufrir una transformacin tumoral benigna o maligna. Los quistes radiculares representan la mayora de todos los quistes buco maxilofaciales, entre el 57 y el 87 %

Estos procesos qusticos pueden manifestarse a diferentes niveles Quiste radicular periapical Aparece en relacin con el pice dentario y la parte terminal del conducto radicular.

 Es el ms frecuente.

Quiste radicular lateral Se origina a expensas de un conducto lateral aberrante. Se sita en el tercio apical de la raz aunque lateralmente. Quiste residual Este quiste periapical que pasa inadvertido tras la extraccin de la raz o diente causal. Persiste en el fondo alveolar por el legrado insuficiente de la lesin. Imagen reconstruda por scaner de quiste radicular, donde se puede apreciar la destruccin de la cortical vestibular ETIOLOGIA el epitelio procede de los restos epiteliales de Malassez originados en los vestigios de la vaina de Hertwig. La transformacin de estas clulas epiteliales en quistes puede ocurrir por caries con consiguiente necrosis pulpar, se forma un granuloma como reaccin defensiva hiperplsica . La proliferacin de las clulas epiteliales se hace de modo irregular, las clulas situadas en el interior sufren una degeneracin hidrpica y se necrosan, formando una cavidad llena de lquido.

 Una vez formado el quiste, crece progresivamente por aumento pasivo y no por proliferacin del epitelio. Teoras crecimiento del quiste: reabsorcin sea por la presin qustica (Ahlfors), produccin de colagenasas (Donaff), presencia de prostaglandinas sintetizadas (Harris), poder fibrinoltico de la pared, etc. PATOGENESIS FASE DE INICIACIN: Al formarse la raz y al movilizarse la pieza, lleva consigo restos de la vaina de Hertwig, estos quedan diseminados y en estado latente. El estmulo que da origen a la proliferacin de los restos es desconocido. Pueden ser factores importantes: disminuicin de 0xigeno y el aumento de la tensin de CO2 con reduccin del pH. FASE DE FORMACIN: Se forma una cavidad revestida de epitelio, debido a la degeneracin y muerte celular. Al crecer la masa celular, la porcin central degenera, crendose la cavidad qustica. La acumulacin de fludo llevara a la formacin de microquistes que al aumentar de tamao y unirse entre ellos forman un gran quiste

FASE DE CRECIMIENTO:

 Las clulas epiteliales sufren autlisis y se acumulan en el espacio. Entra en un estado de desbalance osmtico que es mantenido por recambio de clulas epiteliales. La pared qustica acta como una membrana dializante semipermeable. Permite la trasudacin de fludo tisular dentro de la cavidad y aumenta la tensin del contenido del fluido qustico. La presin causa compresin del hueso , conduciendo a su reabsorcin. ECOGRAFIA Tcnica que puede ayudar a hacer un diagnstico diferencial entre quistes y granulomas, revelando la naturaleza del contenido de la lesin de un hueso. Esta tcnica puede tener varias aplicaciones en el estudio de otras lesiones de la mandbula

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL En el diagnstico diferencial hay que tener en cuenta estructuras anatmicos como fosas nasales, agujero palatino anterior, seno maxilar, fosa submaxilar y agujero mentoniano En el diagnstico diferencial hay que tener en cuenta estructuras anatmicos como fosas nasales, agujero palatino anterior, seno maxilar, fosa submaxilar y agujero mentoniano Lesiones radiolcidas secundarias a pulpitis como absceso alveolar, quiste dentgero, periodontitis periapical crnica, cicatriz quirrgica, quistes surales, enfermedad periodontal, osteomielitis, quiste seo traumtico, quistes surales, queratoquiste. TRATAMIENTO La enucleacin quirrgica de los quistes radiculares no es siempre necesario en todos los casos. El tratamiento de eleccin de un quiste radicular es la terapia endodontica convencional seguida por un cuidadoso seguimiento peridicamente. Su resolucin favorable de estas reas de rarefaccion despus del tratamiento de conductos ocurre en el 80 al 98% de los casos. Los estudios de xitos y fracasos dan amplia evidencia de algunos quistes sanados despus del tratamiento endodntico. Si se tiene la certeza, por biopsia, de la presencia de un quiste, el tratamiento de conductos convencional ms su remocin quirrgica estar indicado. Cuando un quiste es grande, su remocin por curetaje puede daar la vitalidad de los dientes vecinos debido a la interrupcin de la circulacin sangunea durante el curetaje.

PRONOSTICO Depende del diente involucrado, extensin de destruccin sea, accesibilidad para el tratamiento, etc.

TRATAMIENTO QUIRURGICO Tcnica Descompresiva colocacin de un conector hueco en el polo ms accesible del quiste, produciendo este conector la disminucin de la presin interna del Quiste VENTAJAS Reduce el tamao de la lesin Qustica Permite la regeneracin sea Puede ser utilizada en casos donde haya compromiso con el piso nasal. CASO CLINICO Paciente de 54 aos de edad, varn, sin enfermedades ni alergias conocidas, fumador, que acudi al servicio de ciruga bucofacial del Hospital de Madrid. Presencia de una lesin radiotransparente sobre el canino superior derecho que fue endodonciado previamente a la consulta no manifestaba sintomatologa alguna En la exploracin clnica intraoral apreciamos la zona palatina derecha edematosa, eritematosa y con ausencia de dolor. La vitalidad pulpar estaba conservada en 11, 12, 15 y 16, y el paciente reri no presentar sintomatologa antes del tratamiento endodntico. Se solicit tomografa computarizada, para conrmar localizacin y tamao de la lesin. Visualizamos relacin con el conducto nasopalatino derecho con fenestracin de la cortical palatina.

Se estableci como diagnstico diferencial quiste nasopalatino, quiste residual de 14, quiste alveolar medio y quiste radicular del 13 (con evolucin palatina). Se realiz una inltracin del nervio nasopalatino, palatino anterior y de los nervios alveolares superior anterior y medio, con articana al 4% y epinefrina 1:100.000. En primer lugar, se realiz la extraccin del segundo premolar superior derecho por su estado periodontal, de cara a la rehabilitacin prottica de la zona. Se practic una incisin festoneada por palatino de mesial del 22 a mesial del 16, suturando el colgajo a molares contra laterales. Se observ la existencia de tejido encapsulado, delimitado, adherido, de color parduzco.

Se aplicaron gasas empapadas con perxido de hidrgeno al 3% en la cavidad patolgica, que fue injertada con 4 gramos de biomaterial osteoconductor.

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RESUMEN El ameloblastoma es una neoplasia benigna polimrfica localmente invasiva constituida por una proliferacin de epitelio odontognico en un estroma fibroso, que se clasifica dentro de los tumores benignos de epitelio odontognico con estroma fibroso maduro sin ectomesnquima odontognico. Representa entre el 11 y 13 % de todos los tumores odontognicos. Se manifiesta prevalentemente durante la cuarta y quinta dcadas de vida, sin predileccin por el sexo. Este tumor crece lentamente y de forma silente, sin signos precoces evidentes, afectando fundamentalmente el hueso mandibular. La actitud teraputica es compleja por su propensin caracterstica a la recidiva, que surge de la posibilidad de dejar lesiones microscpicas perifricas y de la eventualidad de un origen pluricntrico del tumor. OBJETIVOS Saber e identificar la etiologa del ameloblastoma. Saber que tratamiento vamos a realizar en el paciente segn la clasificacin del ameloblastoma.

 Identificar el ndice y la tasa de recurrencia y que tratamiento especfico realizaramos INTRODUCCIN Los tumores odontognicos forman un grupo de lesiones no usuales de los maxilares que se originan en alguna aberracin del patrn normal de la ontognesis. Dentro de ellos los ameloblastomas probablemente constituyen los de mayor controversia en cuanto a su manejo, dada su conducta local agresiva, su elevada tasa de recurrencia y su leve potencial metasttico.Desde entonces se han empleado numerosos sinnimos para referirse a estos tumores, hasta la actual denominacin de ameloblastoma (Ivy y Churchill en 1930). La Organizacin Mundial de la Salud lo define como una neoplasia polimrfica localmente invasiva que comnmente tiene un patrn folicular o plexiforme, constituida por una proliferacin de epitelio odontognico en un estroma fibroso y se clasifica dentro de los Tumores benignos de epitelio odontognico con estroma fibroso maduro sin ectomesnquima odontognico. Definiciones. Cualquier alteracin de los tejidos que produzca un aumento de volumen Agrandamiento anormal de una parte del cuerpo que aparece, por tanto, hinchada o distendida Masa o bulto que se deba a un aumento en el nmero de clulas que lo componen, puede que sean de carcter benigno o maligno El tumor, junto con el rubor, el dolor y el calor, forman la ttrada clsica de los sntomas y signos de la inflamacin TUMORES ODONTOGENICOS

Epiteliales; Ameloblastoma Tumor odontogenico adenomatoide Tumor odontogenico epitelial calcificante Quiste odontogenico calcificante Mesenquimaticos ; Fibroma odontogenico Mixoma odontogenico Cementoma Mixtos; Fibroma ameloblastos Odontoma compuesto

AMELOBLASTOMA El Ameloblastoma es una neoplasia benigna polimrfica localmente invasiva constituida por una proliferacin de epitelio odontognico en un estroma fibroso. Representa entre el 11 y 13 % de todos los tumores odontognicos. Se manifiesta prevalentemente durante la

cuarta y quinta dcadas de vida, sin predileccin por el sexo, siendo descrito por prima vez en 1968 por Broca

ETIOPATOGENIA Posibles fuentes epiteliales: Restos celulares del rgano del esmalte (restos de Malassez). Epitelio de quistes odontgenos en especial el dentgero Odontomas Alteraciones del rgano del esmalte en desarrollo, clulas basales del epitelio de los maxilares y remanentes epiteliales de la lmina dental.

Deriva del epitelio que se relaciona con la formacin de los dientes clulas potencialmente capaces de formar tejido dental

ASPECTOS HISTOLGICOS Existen varios tipos siendo el ms frecuente: El folicular, con islotes epiteliales entre tejido conjuntivo.- Estos islotes tienen clulas similares a los ameloblastos en la periferia y al centro tejido que recuerda el retculo estrellado. El plexiforme.- Con cordones y redes epiteliales que dejan espacios donde se encuentra el estroma conjuntivo. Acantomatosa.- Presenta formacin de queratina en los islotes epiteliales. Clulas granulosas.- Con islotes con clulas de citoplasma granuloso y eosinfilos que corresponden a lisosomas clulas basales.- con un patrn similar al del carcinoma cutneo de clulas basales.

CUADRO CLINICO

Los Ameloblastomas: Asociados con presencia de dientes no erupcionados. Terceras molares impactadas SINTOMAS: edema indoloro deformidad facial dolor si la hinchazn comprime estructuras perdidas dentales lceras Enfermedades periodontales

Diagnosticado por radiografas pero debe confirmarse por medio del examen histolgico (biopsia). Sin predileccin por el sexo. La mayor incidencia es entre los 20 y 50 aos. Tambin puede afectar a nios. No existen diferencias de incidencia segn sexo o raza. Algunos autores indican que puede existir una mayor tendencia a la aparicin en varones de raza negra. El ameloblastoma crece lentamente y sin signos evidentes. Puede ser descubierto casualmente tras un examen bucal de rutina. En las fases mas avanzadas aparece como una lesin progresiva con tumefaccin del segmento seo afectado. Generalmente cuando se diagnostica presenta dimensiones mayores de 3 cm de dimetro.

LOCALIZACION: 1. Estos tumores se localizan en un 80 % en la mandbula y en un 20 % en el maxilar. 2. En la rama mandibular, en el cuerpo posterior y el ngulo.

3. En el maxilar, un 47 % se sita en la regin molar, 15 % en el antro y suelo de la nariz, 9 % en la regin canina y 2 % en el paladar. 4. En la mandbula se manifiesta como movilidad dentaria. En estadios avanzados se da: Deformidad facial Ulceracin de la mucosa de recubrimiento o la infeccin Alteracin de la funcin masticatoria y fontica. En el maxilar, los sntomas ms frecuentes son : Aparicin de una tumefaccin intrabucal Expansin alveolar no dolorosa Obstruccin nasal Trismo y compromiso del seno maxilar. Radiogrficamente el ameloblastoma ofrece una imagen radiolcida. Patrones variables: Multilocular Lmites de la imagen lisos o con ciertas irregularidades. Unilocular o asociada a un diente retenido tiene aspecto semejante al quiste dentgero. Puntos principales interpretar el examen radiogrfico. 1. Aspecto similar a un quiste folicular. 2. Aspecto similar a un quiste folicular con desplazamiento del diente incluido y extensin de la neoformacin a la rama pudiendo alcanzar la coronoides. 3. Aspecto similar a un quiste folicular con mrgenes policclicos. 4. Aspecto similar a un quiste radicular con reabsorcin de las races dentarias contiguas.

5. Osteolisis piriforme localizada entre dos piezas dentarias contiguas y desplazamiento dentario. 6. Osteolisis multilocular periapical con reabsorcin radicular.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial se limita a entidades en 3 categoras: Tumores odontognicos Lesiones qusticas Lesiones benignas no odontognicas.

CONSIDERAR: Edad Localizacin Caractersticas clnico-radiogrficas Entre las lesiones qusticas la primera a considerar es el quiste dentgero, el queratoquiste odontognico y/o quiste residual en una

segunda instancia, y para ello el examen histopatolgico es indispensable. Dentro de las lesiones no odontognicas benignas debemos tener en cuenta: Granuloma central de clulas gigantes El fibroma osificante, hemangioma central La histiocitosis idioptica, -radiogrficamente similares al ameloblastoma. El ameloblastoma desmoplstico muestra una imagen mixta radiolcida-radiopaca, con bordes mal definidos puede ser diferenciado de tumores odontognicos como el odontoma y con tumores no odontognicos como el fibroma odontognico o el condroma. TRATAMIENTO La decisin entre una conducta quirrgica agresiva o no depende de una serie de factores, tales como Tamao y localizacin del tumor Apariencia clinica, Tasa de crecimiento, Relacion con estructuras vecinas TRATAMIENTO QUIRRGICO 1. CURETAJE Raspado quirrgico de las paredes delimitantes de la lesin. 2. ENUCLEACIN Remocin de la lesin ntegra 3. RESECCIN EN BLOQUE Remocin quirrgica de la lesin intacta con una cuota de hueso perifrico ntegro (1-1,5 cm). Mantiene la continuidad del margen mandibular posterior e inferior. agresiva

4. RESECCIN SEGMENTAL Remocin quirrgica de un segmento de mandbula o maxilar superior sin preservar la continuidad del margen. 5. HEMIRRESECCIN Hemimandibulectoma o hemimaxilarectoma

CASO CLNICO Mujer de 57 aos de edad, sin antecedentes patolgicos de inters, que fue remitida a la clnica de ciruga oral y maxilofacial del Hospital Maria Amlia Lins por su odontlogo, por presentar una tumoracin asintomtica de crecimiento progresivo en la regin del ngulo mandibular izquierdo con aproximadamente 2 aos de evolucin.

EXAMEN CLNICO

EXAMEN EXTRAORAL

Asimetra facial (por el aumento del volumen del ngulo mandibular izquierdo). EXAMEN INTRAORAL Abombamiento indoloro de las corticales lingual y vestibular del ngulo mandibular izquierdo.De consistencia dura .Mucosa de caractersticas normales al tejido adyacente. Presentaba edentulismo total .Portadora de una prtesis completa. EXAMENES AUXILIARES LA RADIOGRAFA PANORMICA Y OCLUSAL Imagen radiotransparente Predominantemente unilocular Con bordes bien definidos que envolva el ngulo mandibular izquierdo. Una imagen multilocular en el reborde alveolar. Expansin de las tablas seas (lingual y vestibular) TOMOGRAFA COMPUTARIZADA (TC) Se observ claramente la lesin y la alteracin de la arquitectura sea en la zona del ngulo mandibular izquierdo. Con expansin y destruccin parcial de ambas corticales seas. La masa presentaba una atenuacin homognea hipodensa. SE REALIZ UNA a. Puncin-aspiracin en el rea uniqustica en la cual se obtuvo un lquido de color amarillento b. Bajo anestesia local se procedi a realizar la biopsia incisional para el anlisis anatomopatolgico c. Los cortes histolgicos coloreados con hematoxilina-eosina mostraron neoplasia, caracterizada por la proliferacin de islas de epitelio odontognico d. Los hallazgos anatomopatolgicos fueron compatibles con ameloblastoma.

e. Basado en las caractersticas clnicas, radiogrficas y en el examen anatomopatolgico, se estableci el diagnstico de ameloblastoma multiqustico.

PROCEDIMIENTO

EVOLUCIN La evolucin fue satisfactoria, ya que tras 5 aos de seguimiento la paciente present una ligera regeneracin sea en el rea afectada y el aspecto facial con una discreta asimetra facial . Adems, no se verific ningn signo de evidencia de recidiva. La paciente se encuentra bajo control clnico y radiogrfico

CONCLUSIONES Su diagnstico inicial puede ser identificado por estudios radiogrficos de rutina o chequeo general, siendo el estudio radiogrfico indicado el de la Panormica. La mayora de los autores concuerdan en el ndice alto de recurrencia de los ameloblastomas en general sin embargo tambin coinciden en que el ameloblastoma uniqustico presenta una tasa de recurrencia menor al 10% con un tratamiento quirrgico conservador (enucleacin total y curetaje) En funcin de los criterios clnicos, histolgicos y radiolgicos, debemos decidir qu tipo de ciruga es la adecuada: la conservadora o la agresiva, as como el uso de otras terapias adyuvantes. El ameloblastoma uniqustico representa una variedad de los ameloblastomas histopatolgicamente reconocida

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RESUMEN El osteosarcoma es una neoplasia maligna, poco frecuente, que se puede originar en el hueso de la cavidad oral. Las manifestaciones clnicas en la cavidad bucal comprenden dolor, inflamacin, desplazamiento de los dientes, espasmos, parestesias y obstruccin nasal. Los osteosarcomas de los maxilares generalmente no metastatizan, y cuando esto ocurre las metstasis distantes son: pulmones, ganglios linfticos, columna y cerebro. La muerte ocurre por incontrolable recurrencia local masiva y extensin intracraneal del tumor. El diagnstico se obtiene solo por estudio histolgico y el tratamiento estndar es quirrgico; el pronstico para la supervivencia es pobre, de 25 % a cinco aos para los pacientes con mrgenes libres de tumor INTRODUCCION Los osteosarcomas son neoplasmas caracterizados por la presencia de clulas mesenquimales que producen tejido osteoide. Se observa regularmente en nios y adultos jvenes, con discreto predominio en los hombres. El osteosarcoma de los maxilares representa solamente el 7% de todos los sarcomas osteognicos afectando con igual frecuencia el maxilar y la mandbula . Las manifestaciones clnicas en la cavidad bucal comprenden dolor, inflamacin, desplazamiento y/o prdida de los dientes asociados, espasmos, parestesias y obstruccin nasal. La lesin puede ser radio lcida, radiopaca, o una combinacin de las dos, con mrgenes irregulares pobremente definidos.

OBJETIVOS Identificar la prevalencia y localizacin del Osteosarcoma. Establecer un adecuado protocolo de atencin ante un osteosarcoma de los maxilares. TUMORES MALIGNOS NO ODONTOGENOS En los maxilares se presentan tambin neoplasias malignas cuyo origen no es del aparato ontognico, sino en otras clulas embrionarias o ms diferenciadas que se encuentran en las estructuras seas, mdula, periostio, vasos y nervios. Tambin pueden presentarse tumores de clulas gigantes con citologa claramente maligna tipificables como grados III, ms raramente neurofibrosarcomas, Schwanomas malignos, liposarcomas y leiomiocarcomas.

CLASIFICACION DE LOS TUMORES MALIGNOS NO ODONTGENOS A. Osteosarcoma

*Segmentos posteriores de la mandbula. *Antecedentes previos de radioterapia crneo-facial. *Muy agresivo. *Abordaje quirrgico comprometido.

B. Mieloma mltiple *Segmentos posteriores de la mandbula. *No tratamiento quirrgico

Carcinoma metastsico *Segmentos posteriores de la mandbula. *Tumor primario en: mama, rin, pulmn. *10% de los casos no se localiza el tumor primario. *Abordaje quirrgico comprometido. *Carcinoma intraseo de glndula salival.

OSTEOSARCOMA DE LOS MAXILARES Tumor maligno formado por clulas mesenquimales productoras de hueso y/o sustancia osteoide. El crecimiento seo acelerado y la tumefaccin con alteracin de la sensibilidad nerviosa Son tumores poco frecuentes. PATOGNESIS Desconocida Pueden ser precursores, lesiones preexistentes como: Quistes seos Osteognesis imperfecta Osteocondromas Displasia fibrosa Enfermedad de paget Retinoblastoma bilateral

Otros factores asociados son traumas, factores genticos y agentes virales

HISTOLOGA Presentan numerosas clulas inmaduras y polimorfas junto a las trabculas seas Clulas gigantes alineadas al azar con osteonecrosis y/o produccin de nuevo hueso CLASIFICACIN: Osteoblstico Condrobstico Fibroblstico Osteoclstico Telangiectsicos

EPIDEMIOLOGA Ms frecuente en el nio y el adolescente, En pacientes < de 20 aos, representa el 56% de todos los cnceres de hueso. Se puede presentar despus de los 65 aos. El sarcoma de Ewing (en ancianos) y el condrosarcoma representan el 34% y el 6%,Ms comunes en los varones y en las personas de raza negra.

LOCALIZACIN E INCIDENCIA Localizados -mandbula: 71.4 %

-maxilar superior: 28.6 % -relacin 2,5:1 y 4, 7-10. Regiones frecuentes: -Mandbula: regin sinfisiaria, ngulo y la rama mandibular. -Maxilar: cresta alveolar, antro y el paladar. Los osteosarcomas primarios en los huesos maxilares son raros encontrndose menos de un caso por milln de personas. CARATERSTICAS CLINICAS Sntomas: -Hinchazn -Deformidad facial y dolor -Aflojamiento de dientes -Arestesia -Dolor dental -Sangrado y obstruccin nasal. En el maxilar puede aparecer involucramiento del seno maxilar. sintomatologa sinustica por

Los osteosarcomas aparecen como una neoformacin vegetante, tipo epulide. Con dolor y tumefaccin del hueso afectado que no cura con tratamientos mdicos rutinarios Signos: -La palpacin puede ser dolorosa.

-En fase avanzada, la mucosa enrojecida manifiesta en ocasiones un retculo venoso. -La ulceracin del cutis y de la mucosa aparece nicamente en los estadios finales de la enfermedad. Importante notar que el trauma masticatorio, extracciones dentarias e incisiones sobre los hechos inflamatorios, pueden favorecer el crecimiento de la masa tumoral. EXAMEN RADIOGFICO Las radiografas del tumor primario muestran una gran masa destructiva, ltica y blstica a la vez, cuyos bordes estn infiltrados por el tumor. rea radiolucida desigual, mal definida (osteoltico) rea mixta (radiolucida & radiopaca) rea radiopaca (osteognico) La forma osteoltica del osteosarcoma presenta menos aspectos caractersticos en las radiografas, y esto proporciona una considerable dificultad para el diagnstico.

DIAGNSTICO Biopsia, examen de eleccin y debe ser realizada en tiempo breve por el mismo odontlogo o por el cirujano maxilofacial. Es de inters la evaluacin de la fosfatasa alcalina del suero: alta tasa de la fosfatasa nos indican un rpido crecimiento y un pronstico negativo, valores normales de fosfatasa en las formas osteocondensantes indican que el crecimiento tumoral es lento y constituye un pronstico ms favorable. PRONSTICO Depende A. De los mrgenes libres del tumor Tamao del tumor Localizacin anatmica Accesibilidad quirrgica

B. Control de invasin en tejidos blandos C. Ausencia de metstasis TRATAMIENTO En el tratamiento, en caso que haya dao al hueso largo, la amputacin es requisito prioritario. Las neoplasias en otros sitios deben ser tratadas mediante reseccin radical, pero especialmente en los maxilares, donde es difcil realizar la excisin adecuada y completa. Un ptimo tratamiento es el tipo sndwich de las neoplasias de alto grado, localizadas y con un elevado riesgo de metstasis, siguiendo el esquema: quimioterapia preoperatorio, ciruga y quimioterapia post operatoria Recientemente se ha descubierto que la quimioterapia adyuvante en combinacin con la ciruga, parece aumentar el ndice de supervivencia de esta enfermedad. La supervivencia a largo plazo es del 60 %, frente a las anteriores cifras del 25 %. Un factor importante que determina la quimiosensibilidad del tumor es su expresin de la p-glucoproteina producida por el gen MDRI, que acta mediando la resistencia a numerosos frmacos. La expresin de esta p-glucoprotena por las clulas del tumor guarda relacin con la eficacia de los frmacos antineoplsicos y con el pronstico. Una intervencin quirrgica conducida sin gran amplitud de criterios ni radicalidad, expone al paciente a altos riesgos de recidiva. Por este motivo, el curetaje como tcnica quirrgica en los osteosarcomas debe ser totalmente eliminado, dejando en primera instancia a la biopsia con fines de diagnstico.

En el tratamiento de los osteosarcomas de maxilar debe combinarse la ciruga con radioterapia pre o postoperatoria, aunque algunos autores consideran a la ciruga..

PROTOCOLO DE ATENCIN Diagnstico Historia clnica: interrogar sobre patologas previas, evaluando informes histolgicos de otras cirugas. Valorar velocidad de instauracin de la sintomatologa (a mayor velocidad, mayor gravedad). Interrogar sobre la existencia de dolor. Exploracin: consistencia al tacto de las corticales seas maxilares, signo de Vincent, movilidad y desplazamientos dentarios. Estudio radiogrfico: Bsico: radiografas periapicales u oclusales, ortopantomografa, tomografa computarizada (TC). Otros: Waters, mandibular desenfilada, resonancia magn-tica (si se sospecha extensin a partes blandas), endoscopia del seno maxilar, arteriografa (sospecha de hemangioma), placa simple de trax, fosfatasa alcalina, niveles de hormona paratiroidea-c, calcio y fsforo en sangre. Diagnstico definitivo: biopsia preoperatoria ante la mnima duda diagnstica. Tratamiento Radical Mandibulectomas, maxilectomas, desarticulaciones: junto a la reseccin del tumor se proceder a la eliminacin de una parte sustancial del hueso en el que asienta, motivando una interrupcin en la continuidad sea que precisar de una ciruga reconstructiva.

CASO CLINICO Paciente varn de 27 aos de edad natural de Piura procedente de Lima con antecedentes de uso de drogas y prctica de deporte de contacto. No presentaba antecedentes patolgicos personales de importancia, antecedente familiar de padre que falleci de cncer de estmago. Acude por presentar tumefaccin facial con incremento progresivo del volumen desde hace 2 semanas asociado a dolor y dificultad para alimentarse

El paciente se present con funciones vitales dentro de los parmetros normales, hidratado, lucido, sin signos de dificultad respiratoria y deambula sin dificultad. Refiere parestesia en hemimandbula izquierda desde hace 8 meses acudi al neurlogo, quien prescribi vitaminas, persistiendo el cuadro hasta el momento de nuestra evaluacin, y recibi antibiticos y antiinflamatorios ante la sospecha de celulitis facial en consultas odontolgicas previas. EXAMEN EXTRAORAL

Presenta asimetra facial izquierda, no se palpan adenopatas, ni glndula tiroides. En la regin mandibular izquierda presenta tumor de 10x8 cm de dimetro, duro, fijo y sin signos de flogosis.

EXAMEN INTRAORAL presenta tumoracin de aproximadamente 6x5 cm en el surco vestibular a nivel de piezas 3.7 y 3.8, de borde irregular, ulcerado, exoftico, infiltrativo hacia el masetero, de consistencia dura, vascularizado, movilidad tipo 2 de piezas dentarias y mordida abierta por invasin del plano de oclusin por crecimiento exagerado del tumor, inflamacin gingival generalizada y caries dental mltiple. El piso de boca, lengua, celda amigdalina y la orofaringe conservados.

ESTUDIO RADIOGRFICO

Incluy radiografas panormica y periapicales, donde pudimos observar imagen radiolcida de bordes irregulares en reborde alveolar posterosuperior e inferior izquierdo que compromete los molares superiores e inferiores del mismo lado.

DIAGNSTICO Tras la evaluacin clnica y los exmenes auxiliares, en la consulta odontolgica se establece el diagnstico presuntivo de celulitis facial se prescribi antibiticos de amplio espectro. Despus de 3 das de tratamiento no se evidenci remisin del cuadro se procede a referirlo al Cirujano Oral y Maxilofacial, despus de una rigurosa evaluacin clnica y radiolgica sugiere referirlo al Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas (INEN), se realiza TAC y Rx de trax que muestran caracteres normales de ambos pulmones y estructuras adyacentes y tras la TAC con contraste de fosa posterior orbitaria, hipfisis y macizo facial se encuentra tumoracin de la rama horizontal y vertical de la mandbula izquierda con compromiso de partes blandas adyacentes e infiltracin del msculo masetero y pterigoideo externo y presencia de adenopatas.

En la biopsia incisional del tumor mandibular izquierdo encontrndose neoformacin multinodular que de forma completamente el reborde alveolar en el rea. Se extiende lateralmente hasta la vecindad del piso de boca. Tras la congelacin de ganglio subdigstrico y su estudio se confirma el diagnstico de osteosarcoma convencional/ fibroblstico, condroblstico, pleomrfico con marcada actividad celular. Se realiz hemimandibulectomia izquierda sin reconstruccin con arco de Erich y quimioterapia, con evolucin favorable.

Arco de Erich

Hemimandilectoma sin reconstruccin

Hemimandilectoma sin reconstruccin en perfil

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