Imagerie pratique en chographie pour lexploration hmodynamique pri-opratoire: tamponnade, embolie pulmonaire

Laurent Muller, Xavier Bobbia, Jean Emmanuel de La Coussaye, Jean Yves Lefrant Unit de ranimation chirurgicale Service daccueil des urgences, Ple Anesthsie Douleur Urgences Ranimations, CHU de Nmes

Introduction
L chocardiographie est en 2011 un outil de rfrence pour exclure ou affirmer lorigine cardiaque dun tat de choc en ranimation et permettre des modifications thrapeutiques pertinentes [1-3]. La tamponnade et lembolie pulmonaire (EP) sont des causes dtat de choc ou de dtresse respiratoire aigu dont le diagnostic clinique positif reste difficile[4-7]. Au cours de la tamponnade, lchocardiographie est considre comme lexamen complmentaire de rfrence[4,5]. Le diagnostic positif dEP est le plus souvent impossible en chographie mais cet examen garde un intrt double dans cette situation. Dune part, la constatation chographique dune thrombose veineuse proximale est un argument fort en faveur du diagnostic dEP lorsque la probabilit clinique est forte. Dautre part, la constatation dun cur pulmonaire aigu (CPA) en chocardiographie est en faveur du diagnostic dEP au cours dun tat de choc sans autre cause vidente. La performance diagnostique de lchographie au cours de lEP et de la tamponnade reste largement conditionne par une analyse clinique pralable rigoureuse. 1. Diagnostic chocardiographique de tamponnade Le tableau clinique complet de tamponnade associant signes droits (dyspne et turgescence jugulaire), instabilit hmodynamique et pouls paradoxal [8] (triade de Beck) est assez rare chez les patients de ranimation. En particulier, le pouls paradoxal peut manquer en cas de dysfonction ventriculaire gauche svre, de tamponnade localise loreillette droite, de ventilation mcanique, de communication atriale, dhypertension artrielle pulmonaire svre, dinsuffisance aortique svre [8]. L chocardiographie permet de visualiser lpanchement pricardique, den valuer limportance et daccumuler les arguments en faveur de son caractre compressif, dfinissant la tamponnade[5,8].

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1.1. Diagnostic et quantification chographique dun panchement pricardique Le diagnostic dpanchement pricardique repose sur la constatation dune image hypochogne entourant le cur, le plus souvent vide dcho, avec redistribution posturale et feuillet parital immobile lorsque lpanchement est significatif. L chographie transthoracique (ETT) est dans limmense majorit des cas suffisante. Les coupes les plus intressantes pour le diagnostic dpanchement sont les coupes parasternale grand axe (PSGA), apicale et sous costale (Figure1).

Figure1: diagnostic positif et diffrentiel dpanchement pricardique. a: chographie normale, coupe parasternale grand axe (PSGA). Le pricarde postrieur normal est hyperchogne. Sa limite postrieure est situe entre laorte thoracique descendante (Ao) et la paroi postrieure du ventricule gauche (PPVG) (flche). b: panchement pricardique (flche) en coupe PSGA dont la limite postrieure est situe entre laorte thoracique descendante (Ao) et la paroi postrieure du VG. c : panchement pricardique en coupe apicale 4 cavits, l encore, laorte thoracique descendante est un repre fondamental. d: panchement pleural gauche (flches). L panchement est dans ce cas situ en arrire de laorte thoracique descendante (Ao). Gnralement libre, un panchement pricardique peut tre cloisonn et raliser une tamponnade par compression localise dune cavit cardiaque, pour un volume modr. Ceci est rare mais doit tre suspect dans des cas de tuberculose et surtout aprs chirurgie cardiaque. Dans cette situation spcifique, lchographie transsophagienne (ETO) peut tre utile. Il sagit en gnral dhmatomes localiss comprimant loreillette droite (OD) ou gauche (OG). En coupe PSGA, le repre fondamental est celui de laorte thoracique descendante apparaissant comme une structure arrondie hypochogne situe sous le cur, la jonction ventricule gauche (VG) et de lOG (Figure 1a). La ligne de rflexion pricardique se trouve entre laorte thoracique descendante et le VG. Ainsi, un panchement pricardique aura pour limite la zone situe entre laorte thoracique descendante, lOG et le VG. La connaissance de ces lments permet dviter le

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principal pige diagnostique qui est lpanchement pleural gauche. Dans ce cas, lpanchement passe en arrire de laorte thoracique descendante (Figure 1d). La quantification du volume de lpanchement pricardique peut tre ralise de faon semi-quantitative en utilisant le mode TM partir dune coupe PSGA en positionnant la ligne TM au ras de lextrmit distale des feuillets mitraux. Les panchements pricardiques sont habituellement classs au plan quantitatif en 4 stades (Tableau I, Figure2). Tableau I Quantification des panchements pricardiques: valuation semi-quantitative en coupe PSGA, mode TM ou bidimensionnel. PSGA = coupe parasternale grand axe, TM = temps-mouvement Dcollement systolique postrieur < 10 mm avec cintique du Grade 1: pricarde parital postrieur conserve en TM. (Volume estim < 100 ml) Dcollement systolique postrieur < 10 mm avec pricarde Grade 2: parital postrieur rectiligne en TM. (Volume estim 100 ml) Dcollement systolo-diastolique < 10 mm en diastole et dcolGrade 3: lement antrieur. (Volume estim 100 500 ml) Dcollement systolo-diastolique > 10 mm en diastole et dcolGrade 4: lement antrieur. (Volume estim > 500 ml)

Minime Majeur Figure2: exemples dpanchement pricardique minime (image de gauche) et majeur (image de droite). A gauche, lpanchement est uniquement postrieur (flche) et son paisseur nest que de quelques millimtres. Cet panchement est estim moins de 100ml. A droite, panchement antrieur (flche a) et postrieur (flche p) et son paisseur est de lordre de 15 20mm. Le volume estim dpasse 500ml. Ce patient prsentait par ailleurs des signes de tamponnade. Le volume de liquide drain tait de 700ml. La constatation dun panchement pricardique important ne suffit cependant pas affirmer la tamponnade. Le pricarde est une tunique peu extensible en situation aigu mais qui peut se laisser distendre lors dun processus dpanchement chronique. Ainsi, une tamponnade peut survenir pour un faible volume dpanchement si le processus est rapide et pour un volume plus important si le processus est chronique. Toutefois, pour un volume donn (faible ou lev), la compliance du pricarde reste faible ce qui signifie que toute augmentation brutale (mme minime) de volume peut entraner une tamponnade. Ainsi, le diagnostic chographique de tamponnade repose sur lassociation dun panchement pricardique des signes de compression cardiaque.

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1.2. Diagnostic chocardiographique positif de tamponnade: lpanchement est il compressif? (TableauII) Le caractre compressif dun panchement (tamponnade) est affirm par la compression dune ou plusieurs cavits cardiaques (coupes apicales), le plus souvent loreillette et/ou le ventricule droit, plus tardivement et rarement loreillette gauche (25% des cas)[9,10]. Cette compression varie en fonction du cycle cardiaque. La tamponnade survient lorsque la pression pricardique excde celle des cavits cardiaques. Du fait du bas rgime de pression droit, les cavits droites sont les plus prcocement affectes. La compression auriculaire droite (au cours de la systole ventriculaire, qui correspond la relaxation auriculaire) est le premier signe de tamponnade. On observe par la suite une compression diastolique de la chambre de chasse du ventricule droit (VD). La compression des cavits droites est bien visualise en coupe sous costale ou apicale 4 ou 5cavits. Lors dun panchement pricardique important, on peut observer un mouvement pendulaire systolo-diastolique du cur dans lpanchementappel swinging heart, suffisant lui seul pour porter le diagnostic de tamponnade. Ce phnomne explique lalternance lectrique observe sur llectrocardiogramme (ECG). A ces variations au cours du cycle cardiaque sassocient des variations respiratoires des images chographiques et des flux Doppler. A linspiration, les pressions intrathoraciques et pricardiques diminuent et le remplissage cardiaque droit augmente. L augmentation brutale du volume ventriculaire droit entrane une augmentation de pressions pricardiques et un dplacement du septum interventriculaire. Ces deux phnomnes sont lorigine dune compression inspiratoire ventriculaire gauche (septum paradoxal inspiratoire) responsable dun effondrement inspiratoire du dbit ventriculaire gauche. L analyse des flux Doppler montre une variabilit respiratoire des flux aortique et mitral (diminution inspiratoire des vlocits), associe un septum paradoxal inspiratoire, correspondant au phnomne de pouls paradoxal observ en clinique. A ces signes de compression cardiaque sassocie une dilatation majeure du diamtre de la veine cave infrieure (VCI) (>25mm) avec disparition des variations respiratoires du diamtre de cette dernire (coupe sous costale). Un contraste spontan peut tre observ dans la veine cave ou dans les cavits droites, tmoin indirect du bas dbit. Tableau II Signes chocardiographiques de tamponnade et coupes permettant leur tude. OD = oreillette droite, VD = ventricule droit, OG = oreillette gauche, VG = ventricule gauche, VCI = veine cave infrieure. Tamponnade = panchement pricardique associ un ou plusieurs des signes suivants: Compression systolique de lOD puis diastolique du VD, plus rarement de lOG et du VG. Coupes apicales et sous costale. Diminution inspiratoire des vlocits des flux aortique et mitral en ventilation spontane: pouls paradoxal chographique. Coupes apicales. Septum paradoxal linspiration en ventilation spontane. Coupes apicales et parasternale petit axe. Mouvements pendulaires systolo-diastolique du cur dans lpanchement: Swinging heart. Coupes apicales et sous costale. Dilatation majeure de la VCI (> 25 mm) avec absence de variations respiratoires du diamtre de cette dernire. Coupe sous costale.

Echographie - Session interactive 2. Signes chographiques dembolie pulmonaire

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Chez les patients stables, les D-Dimres et langioscanner spiral restent les 2 mthodes les plus performantes pour exclure ou affirmer le diagnostic positif dEP .L chographie cardiaque ne montre que trs rarement un thrombus intracavitaire ou dans le tronc de lartre pulmonaire, affirmant dans ce cas le diagnostic positif dEP . Les signes chocardiographiques dEP sont le plus souvent indirects. Il peut sagir de signes de thrombose veineuse profonde sur lchographie de compression veineuse 4points des membres infrieurs et/ou de signes de cur pulmonaire aigu en ETT. L exploration ultrasonographique lors dune suspicion dEP na vraiment dintrt que lorsque la probabilit clinique est modre forte[11], chez des patients instables pour lesquels un transport au scanner pourrait tre risqu ou lorsque cette exploration nest pas disponible[7 ,11]. La performance diagnostique de lchographie est augmente quand la suspicion clinique dEP est forte. L valuation de la gravit et le calcul de scores de probabilit clinique dEP tels que les scores de Wells[12,13] ou de Genve[14-16] rviss sont donc des pralables fondamentaux avant de privilgier lchographie lors dune suspicion d'EP . 2.1. Echographie veineuse 4 points La recherche de phlbite par un oprateur entran en dehors de toute situation durgence fait appel lchographie bidimensionnelle couple au Doppler. En situation durgence, cette procdure peut tre simplifie. La disparition de la lumire veineuse par la compression de celle-ci avec la sonde atteste de la permabilit veineuse (Figure3). Ce test de compression est ralis en chographie bidimensionnelle (2D) sur les 2veines fmorales et 2veines poplites: test de compression 4points(TCQP). Cet examen ne fait pas appel au Doppler. Il ncessite une sonde linaire de haute frquence, en gnral disponible dans les blocs opratoires et les units de ranimation pour les blocs pri-nerveux priphriques et la pose des cathters veineux centraux. Le positionnement de la sonde et les aspects vasculaires normaux sont rapports dans la Figure4.

Reprage

Compression

Figure3 : exemple de test de compression normal. La compression du site vasculaire par loprateur laide de la sonde permet un collapsus total de le veine (V). L artre (A) est, pour une compression moyenne, incompressible.

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Figure4: positionnement de la sonde et aspects anatomiques vasculaires lors du test de compression 4 points (TCQP). Dans chacun des 2 tableaux, les cellules du haut reprsentent les aspects anatomiques les plus frquents. Les cellules du bas reprsentent les variantes anatomiques habituelles. La performance diagnostique de la recherche de thrombose veineuse profonde (TVP) par chographie est trs diffrente selon que la question clinique est de faire un diagnostic de TVP sans suspicion dEP ou de rechercher une TVP dans le cadre dune suspicion clinique dEP . En labsence de suspicion dEP (suspicion clinique isole de TVP), ltude de la compressibilit simple en chographie bidimensionnelle (2D) des 2veines fmorales et 2veines poplits (TCQP) permet le diagnostic de TVP proximale avec une sensibilit et une spcificit de 99 et 91% par rapport langiographie[17]. L analyse Doppler associe au TCQP napporte aucun gain en termes de performance diagnostique[18]. Dans la mesure o seules les thromboses proximales sont embolignes, ltude seule des troncs profonds est utile afin de pouvoir laisser sortir un patient admis aux urgences pour suspicion clinique de TVP sans signe dEP[18]. En rsum, le TCQP est un excellent examen pour affirmer ou infirmer le diagnostic de TVP en urgence. La simplicit de cet examen explique quil peut tre ralis par des praticiens urgentistes ayant reu une formation courte (2heures), avec une sensibilit et une spcificit de 100 et 92%, respectivement, en comparaison avec un mdecin radiologue[19]. Lors dune suspicion clinique dEP , la performance diagnostique de lchographie est totalement diffrente. En effet, lors dune EP confirme, le TCQP nest positif que dans 20% des cas[7], du fait de la migration du thrombus. Contrairement une suspicion clinique de TVP , lexamen des veines superficielles a, au cours dune suspicion clinique dEP , une importance majeure. Les thromboses veineuses superficielles (TVS) sont souvent satellites des TVP et leur prsence tmoigne souvent a posteriori dans le cadre de lEP dune TVP ayant migr[7 ,20]. La constatation dune TVS est 2fois plus frquente quune TVP lors dune EP confirme[7]. En particulier, les TVS au niveau des grandes et petites veines saphnes sont frquemment observes lors dune embolie

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pulmonaire confirme. L examen chographique veineux ralis par un oprateur entran a alors une importance certaine. En rsum, une chographie de compression veineuse 4points normale ne permet en aucun cas dliminer le diagnostic dEP . A contrario, lorsque la suspicion clinique dEP est forte, un examen TCQP positif peut permettre de confirmer le diagnostic (20% des cas). 2.2. Signes chocardiographiques dembolie pulmonaire (Tableau III, FIGURE 5) Seules les embolies pulmonaires massives ont un retentissement cardiaque visible en chocardiographie[7 ,21]. L ETT est en gnral suffisante. L ETO est indique en cas de non chognicit ou de pansements thoraciques, en labsence de pathologie sophagienne svre. La visualisation dun thrombus auriculaire droit en ETT et/ou dans le tronc de lartre pulmonaire en ETO est une ventualit rare mais possible qui signe formellement le diagnostic. Dans la majorit des cas, lembolie pulmonaire massive se manifeste sous forme dun cur pulmonaire aigu dont les 2signes chocardiographiques sont la dilatation du ventricule droit associe un septum paradoxal[22]. Le caractre aigu est sign par labsence dpaississement de la paroi libre du VD et le niveau modr dhypertension artrielle pulmonaire (HTAP), en gnral infrieur 50mmHg de systolique. Un VD sain est en effet incapable de tolrer sans asystolie une augmentation aigu de PAP systolique dpassant 50mmHg. Des niveaux dHTAP suprieurs doivent faire suspecter une HTAP chronique. Le diagnostic chographique dHTAP aigu associe une HTAP chronique est extrmement difficile voire impossible. Tableau III Signes chocardiographiques dEP massive: signes de cur pulmonaire aigu. EP = embolie pulmonaire, OD = oreillette droite, VD = ventricule droit, OG = oreillette gauche, VG = ventricule gauche, VCI = veine cave infrieure, AP = artre pulmonaire, SIA = septum interauriculaire, HTAP: hypertension artrielle pulmonaire. Score de probabilit clinique lev (Score de Wells[12] ou Genve[14,15]) associ aux signes suivants : Dilatation aigu du ventricule droit avec rapport des surfaces VD/VG >0,6 Septum paradoxal (indice dexcentricit >1) Critres majeurs: Visualisation du thrombus dans lOD ou lAP (rare mais pathognomonique) Signe de McConnell: hypokinsie latrale du VD avec hyperkinsie de la pointe Trouble de relaxation du VG : flux mitral invers (rapport E/A <1) Dilatation de la VCI avec perte de ses variations respiratoires Critres mineurs: Dilatation de lOD et bombement du SIA de lOD vers lOG Caractre aigu de lHTAP: niveau dHTAP modr si lEP survient sur un VD sain (PAPs < 45 - 50 mmHg) et absence dhypertrophie ventriculaire droite (paisseur de paroi <6 mm).

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La dilatation du ventricule droit est apprcie en coupe 4cavits en ETT comme en ETO. La coupe sous costale en ETT est acceptable. En figeant limage en tldiastole, il est possible de tracer et de mesurer la surface tldiastolique de chaque ventricule. A ltat physiologique, le rapport des surfaces VD/VG est infrieur 0,6. On parle de dilatation modre lorsque ce rapport est compris entre 0,6 et 1 et de dilatation majeure lorsque ce dernier dpasse 1. La mesure quantitative de ce rapport des surfaces est fastidieuse. Pour les oprateurs entrans, une valuation visuelle semi-quantitative du rapport VD/VG en trois niveaux (non dilat, modrment dilat ou dilatation majeure) est valide[23]. La mesure de lpaisseur de la paroi libre du VD en coupe apicale ou sous costale est physiologiquement infrieure 6mm. Une dilatation du VD associe une paisseur normale du VD est en faveur dune dilatation aigu. Une dilatation du VD associe une hypertrophie de la paroi libre du VD est en faveur dune dilatation chronique. La recherche dun septum paradoxal (SP) est ralise en coupe parasternale petit axe en ETT et transgastrique petit axe en ETO. Le SP est une dyskinsie septale du VG lie la dilatation aigu du VD. Sur ces coupes, le VG apparat comme un disque parfait ltat physiologique. Lors dun SP , il existe un aplatissement septal faisant perdre son aspect discode au VG. Dun point de vue didactique, le VG prend alors la forme de lettre D majuscule, on parle de D Sign[24]. Cet aspect est visible en tlsystole et en protodiastole[22,25-26]. Le SP peut tre quantifi par lindice dexcentricit (IE). L IE est le rapport des 2diamtres orthogonaux du VG en coupe petit axe. Plus prcisment, il sagit du rapport du plus grand sur le plus petit diamtre. A ltat physiologique, le VG tant un disque parfait, ce rapport est gal 1. Lors dun SP , ce rapport dpasse 1. Le SP est plus difficilement visible en coupe apicale, sous forme dune compression longitudinale du VG prenant laspect dun doigt de gant. Le niveau dHTAP est mesur grce au flux dinsuffisance tricuspidienne, quasiment toujours prsent en cas dHTAP . La vitesse maximale de cette fuite (Vmax) donne, grce lquation de Bernoulli simplifie, le gradient de pression (P) entre le VD et lartre pulmonaire (AP): P = 4 (Vmax)2. En ajoutant la pression de loreillette droite (POD) ce gradient, on obtient la pression de lartre pulmonaire systolique (PAPs). PAPs = P + POD La POD est mesure par la pression veineuse centrale si le patient est porteur dune voie veineuse centrale dans le territoire cave suprieur ou estime par la mesure du diamtre de la VCI et de ses variations respiratoires (Tableau IV). Signe de McConnell : dans les EP massives avec dfaillance ventriculaire droite, une hypokinsie de la paroi latrale du VD associe une cintique de la pointe du VD conserve ou hyperkintique serait assez spcifique dEP massive[27]. La dilatation de la VCI avec perte des variations respiratoires de son diamtre reflte llvation des pressions droites lors dune EP massive. Elle est en gnral associe une dilatation de lOD et un bombement du septum interauriculaire de lOD vers lOG. Un trouble de relaxation ventriculaire gauche sur le flux de remplissage mitral complte le tableau chocardiographique, avec une inversion du rapport des vlocits des ondes E et A.

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Figure5 : signes chocardiographiques en mode bidimensionnel de cur pulmonaire aigu au cours de lembolie pulmonaire. 5a: coupe petit axe normale, le VG est un disque parfait. 5b : Septum paradoxal : le VG na plus une forme de disque mais de lettre D : signe du D (flches). 5c : coupe apicale 4 cavits montrant une dilatation aigue du VD au cours dune embolie pulmonaire, le rapport VD/VG visuel est gal 1. Il existe en outre un thrombus visible dans lOD qui signe le diagnostic (Flche). 5d : Aprs fibrinolyse, 48 heures plus tard chez le mme patient, disparition du thrombus et de la dilatation du VD (rapport VD/VG de lordre de 60 %). Tableau IV Evaluation semi-quantitative de la pression de loreillette droite (POD) partir du diamtre et des variations respiratoires de la veine cave infrieure (VCI) en ventilation spontane[28] Diamtre de la VCI Variations respiratoires Valeur de POD (mm) de la VCI (%) (mmHg) Bas: < 15 100 0-5 > 50 6-10 Normal: 15-25 < 50 11-15 < 50 16-20 Elev: > 25 Absentes > 20

Conclusion
L chocardiographie est lexamen paraclinique de rfrence pour confirmer le diagnostic clinique de tamponnade. Avec une mthodologie rigoureuse, ce diagnostic est simple en dehors des tamponnades localises. Au cours de lembolie pulmonaire, lchographie na dintrt que si la probabilit clinique est forte chez un malade instable ne pouvant bnficier dun angioscanner spiral. Depuis 2009, le diagnostic ultrasonographique de tamponnade, dembolie pulmonaire et de thrombose veineuse profonde proximale fait partie du champ des comptences chographiques des ranimateurs[3].

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