Quel niveau de pression artrielle moyenne dans lhmorragie mninge?

Grard Audibert, Joanna Hoche, Paul-Michel Mertes Dpartement dAnesthsie-Ranimation, Hpital Central, CHU Nancy, 54000 Nancy, France E-mail : g.audibert@chu-nancy.fr

Introduction
Au cours de lhmorragie mninge ou sous arachnodienne (HSA), la pression artrielle moyenne (PAM) est susceptible de grandes variations en fonction de lvolution de la maladie. Lors de la rupture anvrysmale, la PAM est frquemment leve[1,2]. Cette lvation peut aggraver le saignement et altrer la capacit dautorgulation crbrale, exposant le patient un risque accru ddme crbral vasognique. A loppos, un traitement trop agressif de cette hypertension est susceptible dabaisser la pression de perfusion crbrale et donc dexposer le cerveau une situation dischmie. Aprs la phase aigu, une des principales complications est le vasospasme. Le traitement de celui-ci se dcline en plusieurs volets dont lun, la triple-H therapy comprend une hypertension artrielle pharmaco-induite. En fonction de lvolution de la maladie, on voit que la modulation de la pression artrielle devra se faire dans un sens oppos. 1. Contrle de la pression artrielle la phase initiale de l HSA A la phase aigu de lHSA, une hypertension artrielle est frquemment diagnostique. Les dfinitions ne sont pas standardises, se fondant tantt sur la PAM tantt sur la pression artrielle systolique. Dans une cohorte prospective de 413patients avec HSA, une PAM>130mmHg tait mesure chez 29% dentre eux alors quune hypotension artrielle (PAM<70mmHg) ntait releve que chez 4%[2]. Dans un autre travail (n=273), une pression artrielle systolique >160mmHg tait note chez 46% des patients[1]. La prsence dune HTA pose la question de son impact sur le risque de survenue dun resaignement. Ce risque est valu 20% au cours des deux premires semaines avec un maximum de 4 10% lors des premires 24 heures. La relation entre HTA et resaignement est controverse. Si la prsence dune HTA multiplie par 3 le risque de resaignement dans certaines tudes[1], dautres travaux ne retrouvent pas cette relation[3]. Dans une cohorte de 574patients, la frquence du

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resaignement tait de 6,9%. Celui-ci dpendait du grade clinique initial et de la taille de lanvrysme mais pas du niveau de pression artrielle[4]. On ne peut toutefois exclure quun contrle efficace de la pression artrielle puisse faire disparatre linfluence de ce facteur. Compte tenu du dfaut complet dtudes contrles permettant de savoir si le niveau de pression artrielle influence le taux de resaignement, les recommandations amricaines rcentes conseillent de contrler la pression artrielle mais sans fixer de valeur seuil[5]. Des revues rcentes proposent de maintenir soit la PAM<130mmHg[6] soit la pression artrielle systolique <160mmHg[7]. Avant dutiliser un anti-hypertenseur, il convient de vrifier que lhypertension artrielle nest pas secondaire une cause traitable. Ainsi il faut assurer une analgsie correcte et traiter une ventuelle agitation. Aprs cette premire tape, un contrle pharmacologique de lHTA est indiqu. L agent idal doit avoir un dlai daction bref entre 30 et 60minutes, tre maniable et donc ne pas avoir une longue dure daction et tre administrable par voie veineuse, ne pas abaisser le dbit sanguin crbral et ne pas augmenter la pression intracrnienne. Les caractristiques des principaux agents rpondant ce cahier des charges sont mentionnes dans le tableauI. Le labetalol et la nicardipine sont les plus frquemment utiliss[8]. Rcemment, la nicardipine a t value chez 30patients crbro-lss. Elle tait efficace chez 87% des patients sans entraner de modifications de la pression intracrnienne et permettait mme, chez les patients avec une pression tissulaire en oxygne abaisse, de restaurer celle-ci, alors mme que la pression de perfusion crbrale tait abaisse[9]. Aucun des mdicaments du tableauI na deffet dmontr sur la pression intracrnienne. Ce nest pas le cas du nitroprussiate de sodium qui, en dpit de sa maniabilit, est ici contre-indiqu car il augmente la pression intracrnienne[3]. L urapidil est un mdicament europen, non commercialis aux Etas-Unis, ce qui entrane son oubli systmatique par les revues amricaines. En Europe, il est considr comme un mdicament de lurgence hypertensive[10,11]. Exprimentalement, lurapidil est sans effet sur la pression intracrnienne mais les tudes cliniques en pathologie neurologique sont absentes. Nanmoins, lors de ladministration de bolus durapidil (12,5 et 25mg) des patients traumatiss crniens graves une hypertension intracrnienne a t rapporte: cette modalit doit donc tre proscrite en cas de compliance crbrale rduite. Cependant, on pourra sappuyer sur le fait que dans ltude INTERACT sur le contrle de la pression artrielle en phase aigu dun hmatome intracrnien spontan 47% des patients ont reu de lurapidil[12]. De fait, lurapidil fait partie des mdicaments recommands en Europe pour abaisser la pression artrielle en phase aigu dun accident vasculaire crbral[13]. Tableau I Caractristiques des agents anti-hypertenseurs utilisables au cours de lHSA.
Mcanisme daction Labetalol Dose Dlai daction Dure 3-6 h 20 80 mg toutes les 5-10 min a1-1 et 2 bloquant 10 min puis 0,5-2 mg.min-1 SE 1 bloquant 0,5 mg.kg-1 puis 50 300 g.kg-1.min-1 5 15 mg.h-1 SE 15 50 mg.h-1 SE 1-2 min Effets secondaires Bradycardie, bronchospasme Bradycardie, bronchospasme Tachycardie

Esmolol

10-30 min

Nicardipine Inhibiteur calcique Urapidil a1 bloquant

5-10 min 30 min-4h 15-30 min 3-6 h

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2. Contrle de la pression artrielle au cours du traitement du sac anvrysmal Lors dune anesthsie pour traitement du sac anvrysmal (clipping ou coiling), lobjectif peranesthsique est dviter toute pousse hypertensive susceptible de favoriser un resaignement de lanvrysme et toute hypotension exposant le cerveau une ischmie[14]. Il convient de prvenir les pousses hypertensives engendres par la douleur lie la laryngoscopie, la mise en place dune ttire pointe et lincision cutane en neurochirurgie. A contrario, lhypotension artrielle majore le risque ischmique crbral en raison de laltration frquente de lautorgulation. L agression mcanique due la prsence dun carteur chirurgical est susceptible dtre majore par une hypotension artrielle concomitante. L hypotension contrle est, bien entendu proscrire en routine. L objectif per anesthsique sera donc le maintien de la pression artrielle la valeur habituelle du patient. A titre dexemple, dans une srie rcente de 441patients oprs dun anvrysme crbral rompu, la PAM per anesthsique tait proche de 80mmHg[15]. En cas de rupture peropratoire, une hypotension contrle peut tre utilise comme technique de sauvetage en faisant appel des mdicaments de dure daction brve. 3. Contrle de la pression artrielle dans la prvention et le traitement du vasospasme Aprs HSA, une des plus frquentes complications est la survenue de dficits ischmiques retards. Ceux-ci peuvent tre la consquence dun vasospasme cest--dire de la rduction acquise de calibre des vaisseaux crbraux. Nanmoins le vasospasme nest une condition ni ncessaire ni suffisante la survenue dischmie crbrale[6,16]. Ceci explique les discordances entre les signes cliniques et la rduction de calibre artriel mesure par lartriographie crbrale. Il tait logique de proposer une stratgie daugmentation du dbit sanguin crbral pour prvenir et/ou traiter la part des ischmies consquences dun vasospasme. La base de cette stratgie tait une hypertension provoque, associe une hmodilution et une hypervolmie pour constituer la triple-H therapy. La validation de ce concept manque largement dtudes contrles. Il a dabord t propos comme traitement prventif du vasospasme. En effet, il existe une altration de lautorgulation au cours de lHSA, le dbit sanguin crbral augmentant passivement en rponse une augmentation de la pression artrielle[17 ,18]. Ainsi il a t dmontr une augmentation du dbit sanguin crbral en rponse une augmentation de pression artrielle systolique entre 150 et 175mmHg obtenue par lutilisation de dopamine ou de vasopressine[19]. Des rsultats cliniques favorables taient observs chez 84 % des patients. Dans ce travail, lhypertension tait combine avec les autres lments de la triple H therapy. En prophylaxie du vasospasme, une seule tude randomise a t ralise. Elle a inclus 32patients, randomiss entre soins habituels et triple H therapy (augmentation de la PAM de 20 mmHg par rapport la valeur de base). A un an, il ny avait aucune diffrence dans le devenir neurologique mais significativement plus de complications dans le groupe intervention. Evidemment, la puissance statistique est limite par le faible effectif[20]. Compte tenu de ces rsultats, les recommandations rcentes ne prconisent pas lemploi de la

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triple-H therapy titre prophylactique et soulignent la ncessit du maintien de la normovolmie[5]. Dans le traitement du vasospasme, la littrature concernant lhypertension provoque est beaucoup plus abondante mais de qualit assez faible avec une absence complte dtudes contrles. Aprs les sries princeps dcrites par Farhat en 1967 et Kosnik en 1976, les premires cohortes ont rapport une amlioration clinique chez 60 70% des patients aprs triple-H therapy[21,22]. L objectif dune pression artrielle systolique de 160200mmHg tait obtenu par administration de dopamine ou dautres vasopresseurs. L effet propre de llvation de la pression artrielle ne pouvait pas tre distingu de celui de lhypervolmie et de lhmodilution et la comparaison ntait possible quavec des donnes historiques. A ct des rsultats cliniques, les travaux ultrieurs se sont attachs mesurer limpact de lhypertension provoque sur le dbit sanguin crbral. Dans un travail pilote (4 patients), Muizelaar montrait que laugmentation de pression artrielle induite chez des patients prsentant un vasospasme clinique faisait passer le dbit sanguin crbral de 18,8 30,8ml.min-1.100g-1[23]. Dans une srie plus consquente (n=13) de patients identiques, les auteurs sintressaient aux territoires crbraux ischmiques, dfinis par un dbit < 25 ml.min-1.100g-1. L augmentation de la PAM de 90 110mmHg permettait de repasser au-dessus de ce seuil dans 22territoires sur 32, soit 69% de bons rsultats. Le dbit sanguin crbral global tait inchang[2]. Ce dernier rsultat suggre que la perte de lautorgulation crbrale est locale et prdomine dans les territoires ischmiques ou que la variation de PAM a t trop faible pour dpasser le plateau de lautorgulation. Cette dernire hypothse est taye par une tude ultrieure o lorsque la PAM tait augmente de 104 132mmHg, le dbit sanguin crbral passait de 19,2 33,7ml.min-1.100g-1[25]. Peut-on sparer leffet de la pression artrielle de celui de lhypervolmie? Le premier problme, rside dans la dfinition de lobjectif pour lhypervolmie. Malgr cette difficult, quelques donnes sont disponibles. Dans une premire tude limite 10patients sans signes de vasospasme, une hypertension agressive (PAM augmente de 95 143mmHg) tait compare une hypervolmie (augmentation de 20% du volume sanguin intrathoracique) et lassociation des 2, chaque patient bnficiant des 3modalits. L hypertension seule augmentait le dbit sanguin crbral et la pression tissulaire en oxygne, ce que ne faisait pas lhypervolmie. L association ntait pas suprieure lhypertension seule[26]. Un autre travail incluait un collectif de 95patients avec vasospasme qui recevait une expansion volmique (succession dpreuves de remplissage pendant 2heures pour obtenir une amlioration du score de Glasgow moteur ou verbal de 1point) puis une hypertension provoque (objectif hmodynamique: augmentation de 20% de la valeur de base ou pression artrielle systolique entre 180 et 220mmHg). Une amlioration clinique tait observe aprs expansion volmique chez 43% des patients et aprs hypertension chez 68% des patients. Les auteurs ne concluaient pas une supriorit dune modalit sur lautre et proposaient de toutes manires de commencer systmatiquement par une hypervolmie suivie, la demande, dune hypertension provoque[27]. La supriorit de lhypertension obtenue par la perfusion de vasopresseurs ntant pas dcisive, certains lont compar une augmentation provoque du dbit cardiaque. Dans un ensemble de 10patients avec vasospasme svre, une hypertension faisait passer la PAM de 104 132mmHg (n=5) et une perfusion

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de dobutamine permettait une augmentation de lindex cardiaque de 4,0 6,1l.min-1.m2 (n=5). Les deux stratgies augmentaient le dbit sanguin crbral de 50%. La puissance de ltude tait videmment limite[25]. Ces diffrents travaux ont t regroups dans une mta-analyse des effets de lhypertension provoque seule ou en triple-H therapy sur le dbit sanguin crbral au cours de lHAS[28]. Les auteurs concluaient labsence de donnes dfinitives sur leffet de la triple-H sur le dbit sanguin crbral, lhypertension provoque semblant un peu plus efficace. Les donnes rassembles permettent de calculer 104 le nombre de sujets ncessaires pour mettre en vidence une lvation de dbit sanguin crbral de 10ml.min-1.100g-1 en rponse une hypertension provoque (en comparaison avec un groupe tmoin). En consquence de ces travaux disparates et en labsence dtudes mthodologiquement correctes, les recommandations franaises de 2004 restent dactualit: elles proposaient, titre thrapeutique, une hypertension contrle avec un objectif de PAM entre 100 et 120 mmHg, en labsence dinfarctus constitu (afin de rduire le risque de transformation hmorragique). Les rcentes recommandations amricaines se limitent considrer comme raisonnable lutilisation de la triple-H therapy en traitement du vasospasme symptomatique, sans fixer aucun objectif thrapeutique prcis[5]. Au total, le contrle de la pression artrielle au cours de lHSA obit des impratifs diffrents selon le stade volutif de la maladie. Le maintien dune normovolmie doit tre un impratif constant. La ncessit de moduler la pression artrielle impose lhospitalisation du patient dans un environnement o elle pourra tre mesure et surveille de manire rpte. Des tudes contrles seraient ncessaires pour formuler des recommandations plus prcises.

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