Franco CAB, Leal R, Kissmann G .

Tratamento da DPOC grave

Artigo original

DPOC o tratamento do paciente grave.

COPD treatment of critical patient.
Carlos Alberto de Barros Franco1, Rafael Leal2, Gunther Kissmann3.

A doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) uma enfermidade respiratria prevenvel e tratvel, caracterizada pela limitao ao fluxo areo. Os estgios mais avanados da doena apresentam obstruo acentuada acompanhada de aumento de presso ventricular direita (cor pulmonale) e insuficincia respiratria. O tratamento das formas graves da doena envolve terapia medicamentosa, procedimentos cirrgicos, suporte ventilatrio e oxigenioterapia de longo prazo. O manejo das exarcebaes nestes pacientes apresenta especial desafio devido gravidade e presena de comorbidades. Descritores: DPOC, obstruo, tratamento.

Resumo

The chronic pulmonary obstructive disease (COPD) is a preventable and treatable respiratory pathology, characterized by air flow limitation. Moderate to severe disease shows major obstruction with increased right ventricular pressure (cor pulmonale) and respiratory failure. Treatment of severe disease envolves pharmacological therapy, cirurgical procedures, ventilatory support and long term oxygen. Exacerbations are an especial challenge because of the severity of disease and the other secondary conditions. Keywords: COPD, obstruction, treatment.

Abstract

Introduo A doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) uma enfermidade respiratria prevenvel e tratvel, caracterizada pela obstruo parcialmente reversvel ao fluxo areo. A inflamao crnica envolvida na gnese da doena determina estreitamento nas vias areas de pequeno calibre, destruio do parnquima pulmonar e diminuio da retrao elstica.1-3 Os sinais e sintomas da DPOC so variveis, porm seguem em carter progressivo, principalmente se no tratados. A dispneia o sintoma mais relatado pela maior parte dos pacientes. No entanto, a tosse, que deve ser considerada como sintoma, costuma ser pouco valorizado pelo fumante, o que pode postergar o diagnstico. O diagnstico da DPOC baseado em achados clnicos orientado por uma histria detalhada do paciente e confirmados com testes de funo pulmonar. Os pacientes com estgios III e IV da classificao GOLD so considerados portadores de doena avanada e seu tratamento ser discutido adiante. Esta dividida em quatro estgios, conforme segue:

Estgio I. Caracterizada por pequena limitao ao fluxo areo (VEF1/CVF < 0,70; VEF1 80%). Sintomas de tosse crnica e secreo podem estar presentes, porm no regularmente. Neste estdio o individuo geralmente no tem a percepo de estar doente. Estgio II. Caracterizada pela piora da obstruo (VEF1/ CVF < 0,70; 50% VEF1 < 80%) com dispneia aos esforos e tosse com secreo maIs frequente. Os indivduos geralmente procuram atendimento mdico devido aos sintomas respiratrios constantes ou episdios de exarcebao da doena. Estgio III. Caracterizada pela acentuao da limitao ao fluxo areo (VEF1/CVF < 0,70; 30% VEF1 < 50%), dispneia intensa, diminuio da tolerncia ao exerccio e exarcebaes frequentes que diminuem a qualidade de vida dos pacientes. Estgio IV. Caracterizada por obstruo grave (VEF1/ CVF < 0,70; VEF1 < 30% do predito ou VEF1 < 50% associado insuficincia respiratria crnica definida como PaO2 < 60 mmHg com ou sem hipercapnia (PaCO2 > 50 mmHg). A falncia ventilatria tambm pode acarretar complicaes cardacas como cor pulmonale. Indivduos com este nvel de doena tm sua qualidade de

1. Carlos Alberto de Barros Franco - Professor Titular de Pneumologia da Escola Mdica de Ps-graduao da PUC-Rio. Membro Titular da Academia Nacinal de Medicina.. 2. Mdico da Clnica Barros Franco - Consultoria em Aparelho Respiratrio. Professor Auxliar do Curso de Pneumologia da Escola Mdica de Ps-graduao da PUC-Rio. 3. Mdico da Clinica Barros Franco - Consultoria em Aparelho Respiratrio. Professor Auxiliar do Curso de Pneumologia da Escola Mdica de Ps-graduao da PUC-Rio.

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vida muito reduzida com exarcebaes frequentes e por vezes fatais. Mais recentemente, o ndice de BODE tem sido utilizado na prtica clnica como marcador de gravidade e prognstico nos pacientes com DPOC. Descrito inicialmente por Celli e colaboradores4 seus componentes de avaliao incluem ndice de massa corporal (Body mass ndex), grau de obstruo (Obstruction), dispneia (Dyspneia) avaliada pela escala modificada do MRC e capacidade ao exerccio (Exercise capacity) tomando-se como base o teste de caminhada de seis minutos. TERAPIAS CLNICAS Tratamento farmacolgico Os estgios mais avanados da doena necessitam obrigatoriamente de tratamento regular e muitas vezes com utilizao de diversas classes de medicamentos. Apesar dos recursos teraputicos existentes, a principal medida com comprovado impacto na mortalidade continua sendo a cessao do tabagismo. A conduo destes indivduos com doena grave deve ser feita de preferncia por uma equipe multidisciplinar (pneumologista, nutricionista, fisioterapeuta, psiclogo), abordando os diversos aspectos da doena. O esquema de drogas na DPOC deve obedecer a uma ordem crescente de incremento de doses e drogas, com associao de frmacos na dependncia da gravidade da doena.1 (Quadro 1)
Quadro 1 Esquema de drogas utilizadas no tratamento da DPOC. Tratamento da DPOC Estgio I b2-agonista de curta durao e/ou ipratrpio quando necessrio Estgio II Reabilitao pulmonar Sintomas eventuais = b2-agonista de curta durao e/ou ipratrpio quando necessrio Sintomas persistentes = b2-agonistas de longa durao e/ou tiotrpio Estgio III Reabilitao pulmonar b2-agonistas de longa durao e tiotrpio Acrescentar xantinas de longa durao, se persistirem os sintomas Corticide inalatrio se exarcebaes frequentes Estgio IV Reabilitao pulmonar b2-agonistas de longa durao e tiotrpio Acrescentar xantinas de longa durao, se persistirem os sintomas Corticide inalatrio se exarcebaes frequentes Oxignio Terapias cirrgicas
Adaptado do II Consenso Brasileiro de Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica DPOC 2004.

A utilizao de b2-adrenrgicos de ao prolongada (ex.: salmeterol, formoterol), associados ou no a anticolinrgico de longa durao (tiotrpio), a associao mais encontrada na conduo dos pacientes com formas graves da doena. Alm disso, estudos demonstram que o uso de anticolinrgicos de ao prolongada auxilia na eficcia da reabilitao pulmonar.1 A utilizao das metilxantinas ainda tema controverso, mesmo nos indivduos com doena avanada, sobretudo devido a seu pequeno efeito broncodilatador e efeitos colaterais. Reconhecidamente no so drogas de primeira linha, no entanto, seu baixo preo, sobretudo quando comparado s drogas inalatrias, as tornam uma opo em termos de sade pblica no nosso pas. Corticides Corticides inalatrios no apresentam um efeito to marcante quanto ao apresentado no tratamento da asma, mesmo diante de formas graves da doena. Dados de literatura suportam que seu uso regular no modifica o declnio da funo pulmonar, porm, nos indivduos com doena estgios III e IV (classificao GOLD), parecem diminuir o nmero de agudizaes e melhorar a qualidade de vida.1,3,5 Desta forma, podem ser prescritos, sobretudo nos casos em que ocorram exarcebaes frequentes (trs ou mais nos ltimos trs anos). Os corticides sistmicos no esto indicados no tratamento da DPOC avanada estvel, pois seus efeitos colaterais sistmicos, como hiperglicemia, hipertenso, perda de massa muscular e ssea, sobrepujam os benefcios. Mucolticos Agentes mucolticos tem no seu mecanismo de ao a diminuio da viscosidade e adesividade das secrees pulmonares favorecendo o trabalho do clearance mucociliar. Apesar de um subgrupo de pacientes com DPOC grave apresentarem maior produo de secreo e eventualmente se beneficiarem desta classe de medicamento, seu uso rotineiro no encontra respaldo na literatura.1 Antioxidantes O estresse oxidativo envolvido na gnese da DPOC caracterizado pelo desequilbrio entre a produo de radicais livres e seus redutores, com a balana pendendo para o primeiro grupo. Isto ocorre, dentre outras causas, pela inalao de substncias presentes na fumaa do tabaco, acometendo todos os estgios, porm tornando-se mais evidente com o progredir da doena. Pequenos estudos relataram diminuio no nmero de exarcebaes em pacientes que usaram Nacetilcistena, sugerindo um papel antioxidante da droga. Entretanto, estudos com maior nmero de indivduos e randomizados no reproduziram estes resultados. Atualmente a N-acetilcistena pode ser usada
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DOENA ESTVEL Broncodilatadores Os broncodilatadores so base do tratamento das doenas pulmonares obstrutivas. A via de administrao preferencial a inalatria pela maior biodisponibilidade pulmonar com menor incidncia de efeitos colaterais.3

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como droga adjuvante nas DPOC graves com agudizaes recorrentes, sobretudo nos que no utilizam corticide inalatrio.1 Vacinao A vacinao para Influenza confere proteo de aproximadamente 70%, se aplicada em pessoas com sistema imunolgico preservado. Uma infeco prvia no previne infeco por uma nova cepa mutante. Est recomendado seu uso em portadores de DPOC, especialmente nas formas com maior limitao respiratria, e deve ser repetida anualmente.3 Apesar da recomendao pelo CDC com nvel de evidncia A, o uso de vacinao antipneumoccica em pacientes com DPOC suportado por dados limitados na literatura. Estudos clnicos sugerem que as vacinas para pneumococos atualmente disponveis so menos eficazes na populao com DPOC quando comparadas a grupos sadios. At o momento sua indicao se baseia em estudos de coortes pequenas. Os trabalhos randomizados e controlados publicados demonstraram uma menor incidncia de infeco, porm sem alterao na mortalidade. Estes resultados foram especialmente observados na populao com VEF1 < 40%.6 Novas descobertas em relao imunogenicidade despertaram interesses renovados no desenvolvimento de novas vacinas que confiram maior proteo contra as exarcebaes causadas pelo Streptococcus pneumoniae.6 O resumo do tratamento contido na ultima publicao do GOLD, para os indivduos com DPOC avanada, recomenda terapia broncodilatadora regular, se necessrio com associao de mais de um tipo de frmaco (p. ex., b2-agonistas + anticolinrgicos). Alm disso, os corticides inalados devem ser prescritos, sobretudo nos casos em que ocorram exarcebaes frequentes (trs ou mais nos ltimos trs anos). Oxigenioterapia bem como ventilao domiciliar no invasiva e abordagem cirrgica so alternativas em pacientes selecionados e sero discutidas adiante. EXARCEBAES DA DOENA As exacerbaes caracterizam-se por eventos onde ocorre mudana na intensidade dos sintomas dirios como tosse, dispneia e produo de secreo. Sua ocorrncia est diretamente relacionada com a gravidade da doena, sendo mais comum (e mais grave) nos pacientes com doena avanada. Devemos atentar para a excluso de outras patologias que podem mimetizar quadros pulmonares descompensados. Dentre elas podemos destacar o infarto agudo do miocrdio, insuficincia cardaca, arritmias e tromboembolia pulmonar.5 Os pacientes com diagnstico de DPOC grave (estgios III e IV) que apresentam sinais de descompensao devem ser manejados em ambiente hospitalar, preferencialmente em unidades fechadas. 56
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Broncodilatadores No manejo da DPOC grave agudizada as drogas de escolha so os b2-agonistas de ao curta geralmente acrescidos de anticolinrgicos de curta durao, sob a forma de nebulizao ou de nebulmetros dosimetrados de forma regular.3 Assim como da DPOC estvel as metilxantinas venosas so medicamentos de 2 linha devido ao seu baixo poder broncodilatador. Entretanto sabemos que em nossas emergncias, principalmente, no servio pblico estes medicamentos ainda so amplamente utilizados na abordagem da DPOC grave descompensada.1 Corticides O uso dos corticides sistmicos reduz as taxas de falha teraputica e o tempo de permanncia hospitalar, alm de determinar melhora mais rpida do VEF1 e da PaO2.3 Cuidados com a utilizao por tempos curtos (< 2 semanas) e nas doses preconizadas (metilprednisolona 0,5mg/kg/dia ou equivalente) ajudam a prevenir a ocorrncia de efeitos colaterais, principalmente nos pacientes mais idosos.3 Por sua vez os corticides inalatrios no esto indicados para o manejo nesta fase da doena. Antibiticos Antibiticos devem ser prescritos precocemente sempre que a suspeita de infeco se fizer presente. Esta suspeita clnica baseia-se no aparecimento de sinais ou sintomas como piora da dispneia, aumento da produo de secreo e purulncia do escarro.1 A escolha por determinada droga dever contemplar o perfil de sensibilidade dos patgenos geralmente envolvidos, bem como possveis fatores de risco para a existncia de germes resistentes. Na descompensao ocorrida no paciente internado, importante o conhecimento do perfil bacteriolgico da unidade em questo. Sabemos que no individuo com doena mais avanada os germes relacionados ocorrncia de pneumonia mudam, havendo uma maior incidncia de H. influenzae e M. catarrhalis. A colonizao por P. aeruginosa torna-se tambm mais comum, devendo ser uma bactria coberta pelo esquema antimicrobiano escolhido. Suporte ventilatrio Garantir uma oxigenao adequada o ponto inicial do tratamento na descompensao. Isto deve ser feito ainda no setor de emergncia atravs de mscaras de oxignio, ventilao no invasiva com presso positiva ou nos casos mais graves ventilao mecnica convencional com intubao oro traqueal. A ventilao no invasiva (VNI) sob mscara tem se demonstrado eficaz, quando utilizada precocemente, diminuindo a ventilao mecnica invasiva o que determina menor incidncia de complicaes como pneumonia associada a ventilao mecnica (PAV) de-

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terminando impacto direto na diminuio da mortalidade nesses pacientes.3 Pacientes com instabilidade hemodinmica, rebaixamento do nvel de conscincia e/ou cirurgia facial ou gastresofgica recentes no devem submetidos a ventilao mecnica no invasiva atravs de mascara facial. Os pacientes que apresentam falha com a utilizao de ventilao no invasiva ou alguma contraindicao a este mtodo (como relacionado acima) tambm devem ser considerados candidatos ventilao invasiva. A ventilao mecnica tem como principais objetivos: promover o repouso muscular respiratrio, diminuir a hiperinsuflao pulmonar e melhorar a troca gasosa com correo da acidose respiratria quando presente. O repouso muscular pode ser alcanado atravs da utilizao de modo ventilatrio assistido-controlado, acompanhado de sedao e analgesia tituladas para supresso ou ao menos diminuio da atividade muscular respiratria, nas primeiras 24 a 48h. Os protocolos de interrupo diria dos sedativos devem ser utilizados evitando nveis muito profundos de sedao, o que pode ser causa de maior tempo de ventilao invasiva e consequentemente de maior nmero de infeces associadas prtese respiratria. Uma das formas de reduzir a hiperinsuflao presente nessa patologia o manejo correto do volume minuto. A reduo do volume corrente e/ou da frequncia respiratria pode determinar a diminuio almejada do volume minuto. Hipercapnia deve ser tolerada desde que o pH mantenha-se normal e no haja condies como arritmias, hipertenso intracraniana ou insuficincia coronariana (hipercapnia permissiva). Por outro lado a reduo da PaCO2 a nveis abaixo de 45 mmHg nos pacientes com DPOC grave, podem resultar em alcalose metablica, com diminuio da oferta tissular de oxignio, depresso do sistema nervoso central e hipotenso arterial sistmica.23,24 A obstruo ao fluxo areo e a elevada resistncia de vias areas, sobretudo na expirao, tornam necessrio um tempo expiratrio prolongado para garantir o esvaziamento alveolar. Assim, procura-se reduzir o tempo inspiratrio (TI) e aumentar o tempo expiratrio (TE) ao mximo objetivando a diminuio da hiperinsuflao dinmica.22 Recomenda-se que seja mantida uma relao I:E inferior a 1:3 (p. ex., 1:4; 1:5). A determinao da FiO2 deve ser feita com o intuito de manter a SatO2 90%. Geralmente pacientes com DPOC no necessitam de FiO2 elevadas a no ser que exista concomitantemente condio que aumente o shunt pulmonar, como pneumonia ou edema alveolar. Nos pacientes com DPOC a aplicao de PEEP extrnseca pode ser utilizada para contrabalanar os efeitos da PEEP intrnseca. Apesar de no existir consenso a este respeito, dados na literatura suportam seu emprego com valores baixos (no devendo ultrapassar a PEEP intrnseca) com intuito de reduzir o trabalho respiratrio.25

O Heliox (mistura de hlio com oxignio) possui uma densidade inferior mistura de gs normalmente utilizada. Esta propriedade permite ao Heliox manter um fluxo de padro laminar e com isso diminuir a resistncia nas vias areas. Estudos demonstraram que seu emprego pode diminuir o aprisionamento areo, a auto PEEP e atenuar as repercusses hemodinmicas da hiperinsuflao.26 Entretanto sua adaptao ventilao mecnica no fcil. Desta forma o Heliox ainda considerado terapia questionvel e onerosa na ventilao da DPOC grave descompensado. Oxigenioterapia Oxigenioterapia domiciliar um recurso comprovadamente eficaz para pacientes com doenas que determinem hipoxemia crnica, sobretudo a DPOC avanada. A oferta contnua de oxignio (idealmente > 15 horas/dia) est indicada para os pacientes com PaO2 basal 55 mmHg. Indivduos com policitemia, hipertenso arterial pulmonar e insuficincia cardaca direita, podem e devem ter seu limiar para indicao de oxignio suplementar estendido para valores de PaO2 < 60mmHg.7 Os benefcios da oxigenioterapia so maiores quanto maior o nmero de horas em que ela for utilizada.8 Estudos demonstraram que a sobrevida de pacientes que utilizaram oxignio por pelo menos 18 horas/dias foi superior quando comparada aqueles que utilizaram por menos de 15 horas/dia.8,9 O oxignio suplementar parece melhorar a qualidade de vida dos indivduos que apresentam desaturao importante (SatO2 88%) durante atividades. Outros pacientes possivelmente beneficiados seriam aqueles em programa de reabilitao pulmonar e pacientes com oxigenao basal limtrofe durante viagens areas. Atualmente, em nosso meio, dispomos de dois modos de oferta de oxignio: Concentradores aparelhos eltricos que aspiram o ar ambiente e ofertam concentraes maiores de oxignio na faixa de 92% +/- 3% quando operando a 4l/ min. A quantidade de oxignio diminui medida que se aumenta o fluxo, atingindo 90% +/- 3% com 5l/in. J existem concentradores portveis com baterias de boa autonomia que conseguem gerar at 5L de oxignio por minuto. Cilindros Fornecem oxignio puro a 100%. Possuem tamanhos e pesos distintos, com durao variando de < 3 horas nas formas portteis a at aproximadamente 30h, considerando um fluxo de 2l/min. No necessitam de energia eltrica. Ventilao no invasiva domiciliar A ventilao no invasiva com presso positiva (VNPP) se desenvolveu principalmente nas ltimas duas dcadas, e se caracteriza pela oferta de oxignio
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sob presso determinada atravs de interfaces nasais, oronasais ou faciais, sem a necessidade de via area artificial (p. ex., tubo endotraqueal).10 Existem duas principais formas de fornecer este suporte: presso positiva com e niveis de presso (BiPAP) e a presso positiva continua (CPAP).10 O modo BiPAP trabalha com um intervalo entre a presso positiva inspiratria (IPAP) e presso positiva expiratria (EPAP). Durante o ciclo respiratrio o aparelho identifica o esforo inspiratrio do paciente e libera uma presso inspiratria limitada por tempo ou at que o fluxo de gs caia abaixo de 25% do volume expiratrio. Neste momento iniciada a presso positiva expiratria que previne o colapso da vias areas. O CPAP trabalha com presso positiva contnua nas vias areas durante todo o ciclo respiratrio. Sua eficcia se baseia na manuteno da permeabilidade das vias areas superiores sendo muito utilizado em pacientes com doenas obstrutivas do sono. A ventilao no invasiva noturna domiciliar (VNND) tem assumido importante papel no manejo dos pacientes com sndromes de hipoventilao crnica . Sua utilizao no paciente com DPOC grave estvel ainda controversa, porm aqueles com hipercapnia e/ou distrbios do sono associada DPOC parecem ter resposta mais favorvel. A VNND tambm atua diminuindo a variao de frequncia cardaca durante a noite o que reduz o nvel de peptdeo natriurtico circulante o que em tese melhora o desempenho funcional dos pacientes com doena pulmonar avanada.11 A resistncia das vias areas superiores aumenta cerca de 260% durante o sono REM. Alm disso, o volume corrente diminui at 35% nesta fase do sono. A hipoventilao resultante destas alteraes, associada aos distrbios de ventilao / perfuso reduzem a capacidade residual funcional contribuindo para a desaturao noturna com fragmentao do sono.12 A VNND reduz a hipoventilao noturna, diminuindo os despertares com melhora da arquitetura do sono. A consequente restaurao dos quimiorreceptores de CO2 diminui a hipoventilao diurna com ganhos expressivos na qualidade de vida.13 Um estudo multicntrico randomizou 90 doentes com DPOC e hipercapnia para tratamento com VNND e oxignio ou apenas oxignio. Aps dois anos de acompanhamento os pacientes do brao VNND apresentaram valores menores de PaCO2, melhores indicadores de qualidade de vida e menor taxa de internao hospitalar.14 Em outro estudo a reduo de dias internados foi significativamente menor quando aplicada a VNND (78 para 25 dias).15 Apesar de VNND ter se difundido em diversos centros, e de seus efeitos positivos sobre a troca gasosa, eficcia do sono, nmero de hospitalizaes e consequentemente qualidade de vida, o uso deste mtodo ainda no consenso na literatura.13 58
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Reabilitao pulmonar A reabilitao pulmonar definida como um programa multidisciplinar desenvolvido para melhorar a capacidade e autonomia fsica e social de indivduos com doenas respiratrias crnicas.16 Uma vez que a reabilitao no aumenta de forma significativa os volumes e fluxos pulmonares seus benefcios sugerem a existncia de fatores, alm da perda de funo pulmonar, envolvidos na piora funcional observada nos pacientes com DPOC moderada/grave. Dentre estes fatores podemos destacar a disfuno muscular, perda de massa ssea e muscular e baixa capacidade crdio pulmonar. A reabilitao pode e deve ser iniciada em qualquer fase da doena e obrigatoriamente nos indivduos mais graves. Nutrio A diminuio do peso corporal e da massa muscular observada na doena pulmonar obstrutiva crnica independente do grau de obstruo.16 Isto importante uma vez que a desnutrio um fator isolado de aumento de mortalidade nesta populao. Uma avaliao nutricional deve ser realizada em todos os pacientes com diagnstico de DPOC, sobretudo nos casos mais graves. Esta anlise inclui o clculo do ndice de massa corporal, considerando valores normais de 21 a 25 kg/m. Perda de peso de > 10% em seis meses ou >5% no ltimo ms deve ser considerada relevante. As redues do peso e da massa muscular decorrem do balano negativo entre ingesta e gasto calrico e sntese e quebra protica respectivamente. Na DPOC avanada estes processos precisam ser revertidos ou ao menos controlados com acompanhamento nutricional individualizado, associado reabilitao fsica e em alguns casos estmulos anablicos.16 TERAPIAS CIRRGICAS Bulectomia Bolhas gigantes (> 1/3 hemitrax) podem comprometer o parnquima pulmonar adjacente e levar a dispneia com diminuio da capacidade ao exerccio e piora das trocas gasosas.17 Este procedimento deve ser reservado para pacientes com sintomas importantes apesar da terapia medicamentosa otimizada. Indivduos com bolha nica e bem delimitada e com parnquima relativamente normal em outras reas tambm so considerveis elegveis para o procedimento. Apesar de estudos no controlados demonstrarem aumento do VEF1, CPT e capacidade ao exerccio medida pela pelo teste de caminhada de 6 minutos, apenas 50% dos doentes parecem apresentar melhora significativa a longo prazo.18,19,20 Cirurgia redutora de volume pulmonar A tcnica cirrgica atualmente aceita na cirurgia redutora de volume pulmonar (CRVP) consiste na resseco de 25 a 30% das reas mais afetadas pelo enfi-

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sema.17 Resseco bilateral geralmente indicada por apresentar melhores resultados em relao a sintomas (dispneia) e VEF1, com taxas de complicao semelhantes cirurgia unilateral. Em 2003, foi publicado o National Emphysema Treatment Trial (NETT) com o objetivo de comparar a CRVP com o tratamento medicamentoso padro em pacientes com DPOC de moderado a grave. Os resultados deste trabalho demonstraram uma mortalidade inicial (< 90 dias) cerca de seis vezes maior no grupo cirrgico. De certo modo esta informao era esperada uma vez que a comparao foi feita entre terapias de diferente natureza (clnico versus cirrgico). No entanto, no acompanhamento de longo prazo os indivduos do brao cirrgico tiveram uma mortalidade 6,6% menor em comparao ao grupo clnico.21 Pacientes com VEF1 < 20%, difuso do monxido de carbono (DLCO) < 20% e padro de enfisema homogneo (no predominando nos lobos superiores) apresentam risco de morte quatro vezes maior ao final de um ano. Pacientes com estas caractersticas, portanto no devem ser considerados candidatos para CRVP.17 A deciso final pela opo de CRVP deve ser tomada em conjunto com o paciente, salvo a presena de contraindicaes, uma vez que a incidncia de morbidade e mortalidade no desprezvel. Dentre as complicaes no ps- operatrio podemos destacar a fuga area prolongada, arritmias e pneumonias.17 Transplante pulmonar O transplante pulmonar teve sua histria iniciada na dcada de 1960, porm com o primeiro resultado de sucesso alcanado apenas em 1981, com um transplante corao-pulmo em um caso de hipertenso pulmonar. Em 1989, ocorreu o primeiro transplante unilateral bem sucedido em paciente com DPOC, realizado por Mal e sua equipe. Desde ento, a DPOC passou a liderar a lista de indicaes, perfazendo aproximadamente metade (46%) das cirurgias realizadas entre 1995 e 2005.22 Os candidatos a transplante pulmonar devem ter doena avanada, no responsiva a terapia medicamentosa otimizada e contraindicao ou falha em outras abordagens cirrgicas (p. ex., CRVP). O momento certo para a indicao da operao tambm alvo de dvidas j que as possveis complicaes so inmeras no ps-operatrio inicial e a longo prazo, exigindo dos pacientes uma total reestruturao do estilo de vida. As contraindicaes para o transplante pulmonar podem ser dividas em absolutas e relativas17: Absolutas: doena maligna nos ltimos dois anos. Exceo para carcinoma de pele basocelular e escamoso; disfuno orgnica extrapulmonar intratvel; infeco extrapulmonar crnica incurvel (p. ex., hepatite C, HIV); deformidade grave de coluna ou parede torcica; dependncia qumica nos ltimos 6 meses (lcool, tabaco, drogas ilcitas); doena psiquitrica grave;

ausncia de estrutura social de apoio; no aceitao documentada de tratamento e/ou acompanhamento mdico. Relativas: idade superior a 65 anos; doena aguda instvel (p. ex., sepse); ventilao mecnica; obesidade mrbida (IMC > 30); limitao funcional grave; infeco por germes resistentes; osteoporose grave; doenas crnicas com baixa expectativa de vida. Segundo o artigo de 2006, da International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT), as taxas de sobrevida nos pacientes submetidos a transplante pulmonar em 1, 5 e 10 anos foram respectivamente de 82%, 49% e 19%. Apesar da baixa mortalidade no primeiro ano, a sobrevida ao fim de uma dcada ainda muito ruim. Imputa-se a este fato a idade avanada da maioria dos receptores e a progresso de outras comorbidades pr-existentes.22 TRATAMENTO ENDOSCPICO O conceito de remoo de reas hipoventiladas e no funcionantes somado aos resultados positivos obtidos com os modelos cirrgicos descritos acima, fizeram com que novas tcnicas utilizando broncoscopia fossem desenvolvidas com os mesmos intuitos, porm sem o trauma cirrgico. O primeiro estudo multicntrico que avaliou a colocao de vlvulas endobrnquicas em indivduos com DPOC avanado, com 98 pacientes, foi publicado em 2006.28 Os critrios de excluso foram: VEF1 < 20%, PaCO2 > 55 mmHg, DLCO < 25%, hipertenso pulmonar e infeco respiratria em atividade.28 O procedimento consiste na implantao de uma vlvula unidirecional atravs de broncoscopia flexvel realizada em centro cirrgico e geralmente sob anestesia geral. A escolha dos locais para insero das vlvulas foi feita com base na anlise de tomografias e cintilografias de ventilao / perfuso. Alguns centros inicialmente optaram pela colocao de vlvulas bilaterais baseando-se nos mesmos princpios da CRVP. Aps alguns relatos de pneumotrax com excluso lobar completa, a maioria dos centros passaram a adotar formas mais conservadoras com vlvulas unilaterais. Os resultados demonstraram uma melhora significativa do VEF1 em mais da metade dos pacientes (55%) e acrscimo de 15% no teste de caminhada de 6 minutos em 46% dos indivduos. A mortalidade foi de 1% ao final de 90 dias com ocorrncia de oito complicaes graves e um caso de bito. Dentre as complicaes, foram consideradas: bito, pneumonia ou empiema, hemoptise necessitando interveno, pneumonia obstrutiva, pneumotrax com indicao de drenagem, fuga area superior a sete dias e insuficincia respiratria. Em nosso pas, o trabalho desenvolvido no Hospital de Clnicas de Porto Alegre com a colocao de vlvulas unidirecionais transbroncoscpicas avaliou 19 pacientes com doena obstrutiva avanada e seguidos por 24 mePulmo RJ - Atualizaes Temticas 2009;1(1):54-61

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ses.29 O seguimento destes indivduos demonstrou que a principal complicao a longo prazo foi a formao de granulomas ao redor da vlvula, porm sem repercusso clnica. Dentre os cinco pacientes que completaram o seguimento, trs deles apresentaram incremento significativo na capacidade vital forada (CVF). Outra tcnica descrita na literatura a instilao de substancias biocompatveis e biodegradveis por via broncoscopia com colapso de reas especficas da rvore respiratria. Este mtodo descrito como reduo biolgica do volume pulmonar foi descrita inicialmente por Reilly e colaboradores em 2007.30 O estudo avaliou seis pacientes com enfisema heterogneo avanado com instilao de uma soluo a base de fibrinognio e trombina a nvel subsegmentar, com o objetivo de promover uma resposta inflamatria local. O processo cicatricial decorrente levaria a reduo do volume pulmonar nas reas tratadas. Todos os pacientes do estudo toleraram bem o procedimento sem efeitos adversos maiores. Apesar da segurana do mtodo no foi observada melhora significativa no VEF1. Dentre os seis pacientes selecionados, dois apresentaram melhora com significncia estatstica da CVF. Protocolos futuros com nmeros maiores de indivduos necessitam ser feitos para uma melhor avaliao sobre a real eficcia do mtodo. CONSIDERAES FINAIS A DPOC pode ser considerada uma das mais importantes patologias do sculo XX com nmeros nada promissores para os prximos anos. O fato de ser uma enfermidade totalmente prevenvel na maioria dos casos lhe confere um papel de destaque dentre as do1. Global Obstructive Lung Disease Initiative, updated 2008. www.goldcopd.com. 2. Quaseem A, et al. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline from the America College of Physicians. Ann Interm Med 2007;147:633-8. 3. II Consenso Brasileiro sobre Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica DPOC 2004. J Bras Pneum 2004;30(5). 4. Celli BR, Cote CG, Marin JM, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004;350(10):1005-12. 5. Celli BR. Uptade on the Management of COPD. Chest 2008;133(6). 6. Schenkein.JG; Nahm MH.; Dransfield MT. Pneumococcal Vaccination for Patients with COPD Current Practice and Future Directions. Chest 2008;133 (3). 7. McDonald CF, Crockett AJ, Young IH. Adult domiciliary oxygen therapy. Position statement of the Thoracic Society of Australia and New Zealand. MJA 2005;182:621-6. 8. Report of the Medical Research Council Working Party. Longterm domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema. Lancet 1981;1:681-6. 9. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease: a clinical trial. Ann Intern Med 1980;93:391-8. 10. Barreiro TJ, Gemmel DJ. Noninvasive ventilation. Crit Care Clin

enas crnicas. Seu custo elevado para os sistemas de sade e a incapacitao de muitos pacientes torna a DPOC grave um srio problema de sade pblica. A avaliao funcional dos doentes com DPOC grave deve ser realizada rotineiramente para acompanhamento da velocidade de perda de funo pulmonar. Imagens do trax como Rx ou preferencialmente tomografia computadorizada ajudam no diagnstico e deteco de doenas relacionadas com bronquiectasias, neoplasias e outras. O uso de medicaes deve seguir uma proposta de incremento de doses e/ou frmacos como discutido anteriormente. O correto uso dos dispositivos inalatrios precisa ser sistematicamente revisto, sendo uma das principais causas de falncia de tratamento. As opes cirrgicas necessitam ser discutidas e muito bem indicadas, uma vez que seus melhores resultados esto alocados em subgrupos bastante especficos de pacientes. O controle do tabagismo precisa ser expandido e sempre lembrado, visando, sobretudo a populao mais jovem evitando a formao de novos doentes no futuro. Esta abordagem deve fazer parte do cotidiano de todo profissional de sade e em especial do pneumologista. A terapia com clulas-tronco parece at o momento ser o futuro mais promissor no tratamento da DPOC. Entretanto, enquanto no dispomos de tal tecnologia, devemos lanar mais dos recursos viveis frmacos, oxigenioterapia, ventilao no invasiva, cirurgias, reabilitao pulmonar, com o intuito de diminuir as taxas mortalidade, mas principalmente melhorar a qualidade de vida de nossos pacientes.
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