Anda di halaman 1dari 16

Bab II Definisi dan Klasifikasi Nyeri punggung bawah/Low Back Pain (NPB) didefinisikan sebagai nyeri yang dirasakan

di daerah punggung bawah (lumbosakral dan sakroiliakal), di antara sudut iga terbawah dan lipat bokong bawah. Nyeri tersebut dapat lokal, radikuler maupun keduanya dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki (PERDOSSI 2000, 2001, FKUGM). Hal-hal yang menjadi faktor resiko terjadinya nyeri punggung bawah berdasarkan data epidemiologik menurut PERDOSSI adalah: 1. Bertambahnya usia 2. Kebugaran yang buruk 3. Kondisi kesehatan yang buruk 4. Masalah psikologik dan psikososial 5. Merokok 6. Kecanduan obat 7. Nyeri kepala 8. Skoliosis mayor (kurva > 80o) 9. Faktor fisik yang berhubungan dengan pekerjaan: duduk dan mengemudi duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik) getaran mengangkat, membawa atau menarik beban membungkuk memutar

Ada berbagai macam klasifikasi nyeri punggung bawah yang dibuat untuk memahami segala masalah yang berkaitan dengan nyeri punggung bawah tersebut (FKUGM). Klasifikasi NPB menurut Macnab (FKUGM): a. Viserogenik b. Neurogenik c. Vaskulogenik d. Psikogenik e. Spondilogenik Adams dan Victor menggolongkan sifat nyeri menjadi (FKUGM): a. Nyeri lokal b. Nyeri acuan (reffered pain) c. Nyeri radikuler d. Nyeri spasme otot e. Nyeri yang tidak diketahui sifat atau asalnya Mahar Mardjono menggolongkan NPB sebagai berikut (FKUGM): a. NPB mekanik yang dibagi menjadi akut dan kronik b. NPB organik (osteogenik, diskogenik, neurogenik) c. NPB acuan d. NPB psikogenik Berdasarkan klasifikasi patologik yang klasik, NPB dapat dibagi menjadi (FKUGM): a. Trauma b. Infeksi c. Neoplasma d. Degenerasi e. Kongenital

BAB. III Patofisiologi Jaringan peka nyeri di daerah lumbosakral (PERDOSSI 2001): Kulit, jaringan sub kutan termasuk lemak Kapsul sendi faset dan sendi sakroiliaka Ligamentum longitudinalis anterior dan posterior, ligamentum interspinosus, ligamentum flavum dan ligamentum sakroiliaka Periosteum vertebra dan fasia, tendon, aponeurosis korpus vertebra Lapisan luas anulus fibrosus Duramater bagian anterior, jaringan epidural fibroadiposa, terutama duramater yang melapisi radiks Dinding pembuluh darah yang memperdarahi sendi spinal, sendi sakroiliaka dan vertebra Dinding arteri pada otot-otot lumbosakral

Diskus intervertebralis, ligamentum interspinosus, ligamentum flavum walaupun mengandung nosiseptor tetapi tidak peka nyeri. Selain nosiseptor ditemukan juga mekanoreseptor di daerah punggung bawah pada kulit, jaringan sub kutan, kapsul sendi faset, periosteum vertebra dan otot-otot lumbosakral yang berguna dalam terapi seperti Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation (TENS).(PERDOSSI 2001) Timbulnya nyeri radikular disebabkan oleh iritasi kimia dan mekanik pada radiks saraf. Iritasi kimiawi menyebabkan radiks saraf yang kuat menjadi mudah teriritasi oleh nukleus pulposus diskus yang lunak. Maka timbul nyeri yang hebat sebelum bagian nukleus pulposus yang berkerut berada di dalam kanalis spinalis (PERDOSSI 2001). Seluruh otot-otot spinal berperan dalam stabilitas ekstrinsik dalam menahan beban. Beban yang ditanggung vertebra lumbal dapat dipelajari dengan diskus intervertebralis sebagai titik tumpuan. Bila seseorang mengangkat beban berat maka tenaga tangan, lengan dan badan harus diimbangi dengan kontraksi otot terutama M. Erektor spinae dengan perbandingan 15:1.

Di samping itu otot-otot batang tubuh mengubah ruang abdomen dan ruang torakal menjadi sebuah tabung yang kuat sehingga dapat mentransmisi tenaga dari kolumna vertebralis sehingga beban kolumna berkurang (PERDOSSI 2001). Menurut penelititan pada usia 20 50 tahun elemen-elemen otot akan menghilang dengan bertambahnya usia dan mengurangnya aktivitas. Keadaan ini dipercepat terutama dengan masa istirahat yang lama. Proteksi otot juga berkurang dengan bertambahnya usia dan pada orang yang tua tubuh akan lebih lemah tanpa adanya aktivitas. Tidak adanya aktivitas selain mempengaruhi otot dan sendi juga memepengaruhi otak dan medula spinalis. Di samping itu pada saat tanpa aktivitas akan mempengaruhi jantung, paru, pencernaan, massa tulang, otot dan juga neurotransmitter seperti serotonin, enkefalin dan endorfin (PERDOSSI 2001).

Bab. IV Diagnosa Anamnesa Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada membuat daftar pertanyaan (check-list) untuk menganamnesa kasus NPB. Daftar pertanyaan tersebut disusun untuk mengurangi adanya hal-hal yang terlewatkan pada anamnesis mengingat banyaknya faktor penyebab NPB dan struktur punggung bawah yang sangat berdekatan dengan rongga perut dan pelvis (FKUGM).
Daftar periksa (check-list untuk NPB)

Ya Akut atau mendadak Bertahap atau kronis Trauma langsung Trauma tidak langsung Gangguan tidur Disertai nyeri pada tungkai Disertai nyeri menjalar ke tungkai Nyeri diperberat oleh batuk/bersin Riwayat tuberkulosis Riwayat keganasan/operasi tumor Riwayat kencing batu Riwayat klaudikasio intermiten Gangguan menstruasi Gangguan libido Sikap duduk/bekerja yang salah Bekerja dengan mengejan kuat Perasaan cemas atau gelisah Riwayat demam atau panas Riwayat gangguan kencing/BAB Rasa kesemutan pada tungkai

Tidak

Selain daftar pertanyaan di atas masih ada pertanyaan lebih lanjut dan lebih terperinci dalam anamnesa NPB, yaitu (FKUGM, Manual): 1. Gejala-gejala yang menyertai: Adanya riwayat demam dan menggigil yang ditemukan pada anamnesa, mengarahkan pada kemungkinan terjadinya infeksi.

Kehilangan berat badan, batuk kronis, gangguan traktus digestivus, nyeri di malam hari, perdarahan melalui anus atau vagina dan gejala-gejala penyerta lainnya menunjukkan pada kemungkinan adanya proses keganasan ( malignancy). Perlu juga ditanyakan riwayat operasi tumor dan terapi radiasi untuk lebih memperkuat ke arah keganasan.

Bila di daerah lain tubuh (selain punggung bawah) juga terjadi nyeri yang serupa dan kekakuan maka kemungkinan proses tersebut adalah kondisi rematologis (contohnya: ankilosing spondilitis, psoriatic arthritis, kelainan endokrin seperti hipotiroidisme, hipertiroidisme, hiperparatiroidisme).

Bila didapatkan kelemahan dan gangguan tidur, harus dipikirkan kemungkinan fibromialgia. Kekakuan di pagi hari atau nyeri punggung yang semakin hebat dengan olah raga, mengarahkan pada kemungkinan adanya spondiloartropati seronegatif. Riwayat kehamilan, menstruasi atau penyakit ginekologik lain juga perlu ditanyakan. Ada wanita tertentu yang saat menstruasi mengalami NPB yang cukup mengganggu pekerjaan sehari-hari. Pada ibu hamil trimester pertama, terutama yang mempunyai uterus dengan posisi retrofleksi, dapat mengalami NPB berat. Kemungkinan adanya adneksitis dupleks kronis juga perlu dipikirkan pada pasien wanita dengan NPB.

2. Nyeri a.

Kondisi mental dan emosional penderita juga perlu diperhatikan. Onset dan perkembangan nyeri

Perlu ditanyakan tentang proses terjadinya nyeri apakah akut, sub akut, perlahanlahan (bertahap) atau justru menyelinap sehingga penderita tidak tahu secara pasti kapan nyeri tersebut timbul; apakah menetap, hilang timbul atau makin lama makin nyeri. Hal-hal tersebut mengarah pada diagnosis yang berbeda-beda, contohnya: Onset mendadak, sebagian berhubungan dengan trauma, diduga adanya kerusakan jaringan lunak atau keras. Onset indolen, diduga adanya penyebab nonmekanis. Nyeri episodik atau kolik, kemungkinan adanya penyebab intraabdomen atau pelvis.

Perlu ditanyakan juga obat-obat analgetika yang pernah diminum serta berapa lama meminum obat tadi dan bagaimana pengaruhnya terhadap nyeri tersebut. Hal ini akan mengarah pada intensitas dan lamanya nyeri. b. Lokalisasi dan penyebaran nyeri Untuk mengetahui lokasi nyeri dan apakah nyeri tersebut bersifat radikuler atau nyeri acuan (reffered pain). c. Faktor-faktor modulasi (aktivitas dan posisi tubuh) Aktivitas dan posisi tubuh tertentu dapat menimbulkan nyeri yang luar biasa. Perlu diketahui juga pada posisi tubuh bagaimana nyeri berkurang. Nyeri yang bertambah berat dengan olah raga, terutama berjalan, mengarahkan pada kemungkinan terjadinya osteoartritis atau stenosis spinal. Nyeri radikular yang memburuk dengan batuk atau bersin mengarahkan pada kemungkinan penjepitan akar saraf. d. Sifat nyeri Penderita seringkali menggunakan istilah sehari-hari untuk menerangkan sifat nyeri. Contohnya: seperti ditusuk-tusuk atau seperti disayat, mendenyut, seperti kena api, dan sebagainya. 3. Gejala-gejala Neurologis Mengenal gejala-gejala neurologis yang terjadi digunakan untuk mengetahui letak kelainan dan menentukan perlu atau tidak dilakukan terapi secepatnya. a. Kelemahan dan parestesi pada suatu distribusi dermatom, mengarahkan pada kemungkinan terjadinya penjepitan saraf: pada usia 20-50 tahun: Hernia Nukleus Pulposus nyeri radikular di atas usia 60 tahun: merupakan akibat stenosis spinal karena degenerasi artritis. proses keganasan atau infeksi yang menyebabkan medula spinalis mengalami ekspansi atau dislokasi. b. Gangguan fungsi pencernaan atau kandung kemih dapat disebabkan oleh sindroma cauda equina dan perlu pemeriksaan yang cepat. (Manual, FKUGM)

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan umum sudah dimulai saat pasien memasuki ruang pemeriksaan (sebelum anamnesa). Inspeksi 1. spinal. Evaluasi kurvatura yang berlebihan, pendataran arkus lumbal, angulasi, pelvis asimetri, muskulatur paravertebral, posisi tungkai abnormal. Observasi punggung, pelvis dan tungkai selama bergerak. Observasi adanya gerakan tidak wajar atau terbatas. Ada atau tidak atrofi otot, fasikulasi, pembengkakan, perubahan warna kulit. (FKUGM) Palpasi dan perkusi Harus dilakukan secara hati-hati dan halus sebab jika dilakukan secara kasar akan timbul reaksi menolak atau melawan yang akan membingungkan pemeriksa. Lakukan palpasi pada daerah yang paling ringan rasa nyerinya dahulu kemudian menuju daerah yang paling terasa nyeri. Saat melakukan palpasi kolumna vertebralis dicari kemungkinan adanya deviasi ke arah lateral atau antero-posterior. Lakukan juga palpasi dan perkusi daerah perut.(FKUGM) Pemeriksaan tanda vital (vital sign) Meliputi pemeriksaan jantung, paru-paru dan perut.(FKUGM) Pemeriksaan Neurologik Pemeriksaan Motorik Kekuatan Atrofi Fasikulasi Dilakukan pada posisi pasien berdiri, duduk, bersandar/berbaring dan saat pasien melakukan gerakan bangun dari duduk/berbaring (jika memungkinkan). Evaluasi gait, posisi berdiri dan postur tubuh. Evaluasi kemampuan pasien untuk fleksi, hiperekstensi, rotasi, dan kemiringan Gaya berjalan, ekspresi wajah, sikap tubuh, cara berbicara mempunyai makna diagnostik tersendiri.(FKUGM)

Pemeriksaan sensorik Meliputi rasa raba, rasa sakit, suhu, rasa dalam, rasa getar. Bila ada kelainan tentukan batasnya sehingga dapat dipastikan dermatom mana yang terganggu. menentukan radiks mana yang terganggu. Pemeriksaan refleks Refleks Lutut/patela, pada HNP (Hernia Nukleus Pulposus) di lateral L4-L5, refleks ini negatif. Refleks tumit/achilles, pada HNP lateral L5-S1, refleks ini negatif. Pemeriksaan Range of Movement (ROM) Dilakukan secara aktif (oleh penderita) dan secara pasif (oleh pemeriksa). Dilakukan untuk memperkirakan derajat nyeri, functio laesa atau untuk memeriksa ada tidaknya penyebaran rasa nyeri (FKUGM). Percobaan-percobaan a. Percobaan Laseque Untuk meregangkan N.ischiadikus dan radiks-radiksnya. Penderita berada dalam posisi terlentang dan santai. Pemeriksa mengangkat satu tungkai penderita dalam posisi lurus dan fleksi pada sendi panggul. Apabila penderita merasakan nyeri sepanjang N.ischiadikus maka hasil percobaan positif. Dapat dinyatakan dengan derajat (misalnya positif 30o berarti ketika tungkai diangkat sampai 30o timbul rasa sakit).(FKUGM) b. Percobaan Laseque menyilang Dengan cara yang sama menghasilkan rasa nyeri pada tungkai yang tidak diangkat. Hal ini menunjukkan bahwa radiks kontralateral juga terlibat.(FKUGM) c. Percobaan Naffziger Dengan menekan kesua vena jugularis maka tekanan serebrospinal akan meningkat, sehingga tekanan pada radiks akan bertambah juga dan timbul nyeri radikular. Percobaan ini positif pada spondilosis (FKUGM). d. Percobaan Valsava Hasil yang dicapai sama seperti percobaan Naffziger, tapi tekanan serebrospinal didapat dengan menyuruh penderita mengejan yang kuat. e. Percobaan Patrick Penderita berada dalam posisi berbaring. Salah satu tungkai dalam posisi fleksi pada sendi lutut dan tumit diletakkan pada lutut tungkai lainnya sementara lutut tungkai yang Dermatom ini untuk

difleksikan ditekan ke bawah. Apabila ada kelainan di sendi panggul maka penderita akan merasakan nyeri pada sendi panggul tadi (FKUGM). f. Percobaan kontra Patrick Tungkai dalam posisi fleksi pada sendi lutut dan sendi panggul kemudian lutut di dorong ke medial, bila di sendi sakroiliaka ada kelainan maka akan terasa sakit (FKUGM). g. Percobaan Perspirasi Untuk menunjukkan ada tidaknya gangguan berkeringat atau gangguan saraf otonom serta menunjukkan lokasi kelainan yang ada sesuai radiks atau saraf spinal yang terkena. Salah satu caranya yaitu minor; bagian tubuh uang akan diperiksa dibersihkan dan dikeringkan kemudian diolesi campuran 2 gram yodium, 10 ml minyak kastroli, 100 ml alkohol absolut. Setelah diolesi, bagian tersebut ditaburi tepung beras. Pada bagian yang berkeringat akan berwarna biru dan yang tidak berkeringat tetap putih. Pemeriksaan dengan alat-alat (FKUGM) a. Pungsi lumbal Untuk mengetahui warna cairan serebrospinal (jernih, kekuningan, keruh), adanya/kesan sumbatan aliran cairan serebrospinal (total/parsial), jumlah sel, kadar protein, NaCl, glukosa. Percobaan Queckenstedt digunakan untuk menentukan ada tidaknya sumbatan aliran cairan serebrospinal. Sewaktu dilakukan pungsi lumbal, perhatikan kecepatan tetesannya, kemudian vena jugularis ditekan dan diperhatikan perubahan kecepatan tetesannya. Bila bertambah cepat dengan segera dan sewaktu tekanan dilepas kecepatan tetesan kembali seperti semula berarti tidak ada sumbatan. Bila kecepatan bertambah dan kembalinya secara perlahan-lahan, berarti ada sumbatan parsial. perubahan atau makin lambat tetesannya berarti ada sumbatan total. Bila tidak ada

b. Foto Rontgen Foto rontgen polos (dari depan, samping, serong atau oblik) dapat mengidentifikasi adanya fraktur korpus vertebra, arkus atau prosesus spinosus, dislokasi vertebra, spondilolistesis, bamboo spine, destruksi vertebra (spondilitis, keganasan), osteofit (spondilosis), ruang antar vertebra menyempit (spondilosis, HNP), skoliosis,

hiperlordosis, penyempitan foramen antar vertebra (spondilosis) dan sudut Ferguson lebih dari 30 derajat. c. Mielografi Adalah pemeriksaan dengan memasukkan bahan kontras melalui tindakan pungsi lumbal, kemudian dilakukan pemotretan dengan sinar tembus. Dapat diketahui adanya penyumbatan kanalis spinalis yang mungkin disebabkan oleh neoplasma, HNP atau araknoiditis. Mielografi juga baik untuk menggambarkan adanya kompresi saraf dan dibutuhkan oleh ahli bedah untuk melakukan intervensi. Walaupun demikian, mielografi secara perlahan mulai ditinggalkan karena mempunyai efek samping, juga karena perkembangan dari MRI dan CT. d. Elektroneuromiografi (ENMG) Dapat melihat adanya fibrilasi dan menghitung kecepatan hantar saraf tepi dan latensi distal, serta mengetahui adanya serabut otot yang mengalami kelainan. polineuropati. e. Scan tomografik Dengan scan seluruh badan dapat dilihat gambar vertebra dan jaringan sekitarnya termasuk diskus intervertebralis. Dapat melihat adanya HNP, neoplasma, penyempitan kanalis spinalis, penjepitan radiks dan kelainan vertebra. Scan tulang (bone scan) digunakan untuk pemeriksaan pada kasus dugaan adanya keganasan atau infeksi (Manual). f. Diskografi Dilakukan dengan menginjeksi kontras ke dalam diskus intervertebralis. Pemeriksaan ini dilakukan jika pada pemeriksaan lain didapatkan hasil yang negatif. Tujuan pemeriksaan ini untuk mengetahui radiks mana yang terkena, atau melihat adanya

g. Computed Tomografi (CT) Pemeriksaan CT tanpa kontras digunakan untuk menggambarkan struktur tulang belakang (contoh pada stenosis spinal). Dengan menggunakan kontras dapat Kekurangannya CT meningkatkan sensitivitas untuk mendeteksi terlibatnya neuron.

tidak dapat mendeteksi proses patologi di intraspinal (seperti tumor) dan hasil falsepositive yang tinggi pada beberapa populasi, terutama pada orang tua. h. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Merupakan metode diagnostik tulang belakang yang terbaru. Mempunyai resolusi yang sangat baik dan dapat memvisualisasikan tulang dan struktur jaringan lunak dengan sangat baik juga. MRI saat ini merupakan pilihan untuk mendiagnosa adanya patologi intraspinal (seperti tumor). Masalah utama MRI adalah tingginya angka false-positive, lebih dari 30% pasien yang tidak menunjukkan gejala (asimptomatik) akan mempunyai gambaran abnormal yang signifikan pada MRI.

Bab. V Tatalaksana Terapi konservatif

Rehat baring Penderita harus berbaring di tempat tidur selama beberapa hari dengan aikap tertentu. Tempat tidur harus dari papan yang lurus dan ditutup lembar busa tipis. Rehat baring sangat bermanfaat untuk NPB mekanik akut, fraktur dan HNP. Lamanya rehat baring tergantung berat-ringan gangguan yang dirasakan (urutan dari yang paling sebentar ke paling lama adalah trauma mekanik akut-HNP-fraktur) (FKUGM). Secara umum pada pasien-pasien yang tidak mengalami defisit neurologis, rehat baring dilakukan selama 2-3 hari. Sedangkan pada pasien-pasien yang mengalami defisit neurologis, rehat baring dilakukan lebih lama. Rehat baring lebih dari satu minggu sebaiknya dihindari karena akan menyebabkan kelemahan otot (Manual). Setelah tirah baring dapat dilanjutkan dengan mobilisasi/latihan dengan memakai korset. Tujuan latihan untuk mencegah kontraktur dan mengembalikan fungsi otot-otot (FKUGM). Medikamentosa Obat-obat yang bersifat simtomatik (FKUGM): 1. Analgetika (contoh: salisilat, parasetamol, asetaminofen); digunakan untuk mengurangi rasa sakit. 2. Kortikosteroid (contoh: prednison, prednisolon); juga dapat dilakukan injeksi kortikosteroid pada daerah pemicu nyeri (trigger point) untuk pasien-pasien yang mempunyai daerah pemicu nyeri yang spesifik. Injeksi kortikosteroid digabung dengan anestesi lokal (contoh: 40 mg metilprednisolon dan 1 ml lidokain 1%). 3. Anti-inflamasi non steroid (contoh: piroksikam, ibuprofen 400-500 mg 4 kali sehari, naproxen 250-500 mg 2 kali sehari); digunakan untuk mengurangi rasa sakit. 4. Anti depresan trisiklik (contoh: amitriptilin), 5. Obat penenang minor (contoh: diazepam, klordiasepokzid) Obat-obat kausal (FKUGM): 1. 2. Anti tuberkulosis Antibiotika (untuk spondilitis piogenik)

3. HNP) Fisioterapi a. Diatermi

Nukleolisis (misalnya: khimopapain, kolagenase; untuk

Pemanasan dengan jangkauan permukaan yang lebih dalam. Misalnya pada HNP dan trauma mekanik akut (FKUGM). b. Pemijatan, ultrasound. c. Traksi pelvis Misalnya untuk relaksasi otot dan mengurangi lordosis (FKUGM). Terapi Operatif Hanya dilakukan jika terapi konservatif tidak memberikan hasil yang nyata atau terhadap kasus fraktur yang secara langsung mengakibatkan defisit neurologik. Defisit neurologik yang dapat diketahui adalah gangguan otonom dan paraplegia (FKUGM). Terapi operatif juga dilakukan apabila secara radiologi digambarkan adanya defek anatomis yang menjelaskan nyeri tersebut. Proses keganasan dan infeksi yang tidak dapat diterapi secara konservatif juga merupakan indikasi untuk melakukan tindakan operatif (Manual). Penentuan waktu dilakukannya terapi operatif sangat penting. Sebaiknya terapi operatif dilakukan dalam waktu dua bulan setelah terapi konservatif. Jika lebih dari 6 bulan, akan mengarah pada terjadinya sindroma nyeri kronik dan dapat menurunkan kualitas dari hasil operasi (manual). Terapi operatif yang dapat dilakukan adalah (manual): a. Laminektomi atau hemilaminektomi Mengangkat seluruh atau sebagian lamina dan mempertahankan apophyseal joints. Pada kasus stenosis spinal, mengangkat sebagian sendi untuk mengurangi kompresi pada jaringan saraf. b. Laminotomi atau hemilaminotomi Membuka lamina tanpa mengangkatnya. c. Disketomi

Mengangkat nukleus pulposus dari ruang intervertebra dan dari lokasi ektopik lain pada ruang epidural. Dapat dilakukan dengan salah satu dari cara ini: Operasi standar Fibreoptic scope

d. Fusi spinal Dilakukan jika terjadi instabilitas, biasanya dilakukan sebagai kombinasi dengan salah satu metode di atas. Terapi lain (manual) 1. 2. 3. Rehabilitasi Tujuan rehabilitasi adalah: a. Mengupayakan agar penderita dapat segera bekerja seperti semula dan tidak timbul NPB lagi di kemudian hari. b. Agar penderita tidak menggantungkan diri pada orang lain dalam melakukan kegiatan sehari-hari (misalnya makan, minum, ke kamar mandi, berganti pakaian). c. Agar penderita tidak mengalami komplikasi yang membahayakan (misalnya pneumonia, osteoporosis, infeksi saluran kencing, dan sebagainya). (FKUGM) Olah raga untuk pasien NPB Tidak boleh dilakukan sampai fase akut dari pemulihan telah dilalui dan pasien dapat bergerak dengan bebas tanpa rasa sakit (sekitar 2 minggu). Pasien disarankan untuk memulai dengan tiga dari lima latihan yang dianjurkan dan dilakukan secara perlahan. 1. Pelvic tilt Paha dikencangkan dan tulang belakang didatarkan secara isometrik 2. Modifikasi sit-up Pasien dalam posisi supine. Lutut ditekuk dan kedua lengan diletakkan di samping. Kepala dan bahu diangkat dan ditahan selama kurang lebih 5 detik. 3. Peregangan lutut-dada Facet block Transcutaneous electrical nerve stimulator (TENS) Physical therapy

Kedua lutut diangkat ke dada dan ditahan dengan tangan selama kurang lebih 5 detik. Kemudian lutut diekstensikan dan kedua tungkai secara perlahan diletakkan. 4. Ekstensi punggung Pasien dalam posisi pronasi, kedua lengan diletakkan di samping, angkat dagu dan bahu, tahan selama 5 detik. Lalu, dengan posisi yang sama, angkat satu tungkai, tahan selama 5 detik. Saran lain untuk rehabilitasi 1. Menurunkan berat badan untuk pasien yang obesitas. 2. Meningkatkan fitnes aerobik. Dengan cara berjalan, berenang dan berbagai kegiatan yang mempunyai pengaruh sedikit. Sebelum melakukan aktivitas-aktivitas tersebut, pasien harus melakukan peregangan lebih dahulu. 3. Modifikasi gaya hidup. Melakukan teknik angkat beban. Saat melakukan angkat beban, lutut harus fleksi dan punggung lurus. Berputar saat mengangkat beban harus dihindari. Menggunakan matras khusus yang kuat Olah raga yang teratur akan sangat membantu.