Planejamento da assistncia de enfermagem ao paciente oncolgico Silva RCV,Cruz EA

REFLEXO
REFLECTION - REFLEXIN

Esc Anna Nery (impr.)2011 jan-mar; 15 (1):180-185

PLANEJAMENTO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM CNCER: REFLEXO TERICA SOBRE AS DIMENSES SOCIAIS
Planning of the assistance of nursing to the patient with cancer: theoretical reflection on the social dimensions Planificacin de cuidados de enfermera del paciente con cncer: reflexin terica sobre las dimensiones sociales
Rita de Cssia Velozo da Silva1 Ende Andrade da Cruz2

RESUMO
Artigo de reflexo que enfoca as dimenses sociais envolvidas no planejamento da assistncia de enfermagem ao paciente com cncer, utilizando como base conceitos da Teoria das Representaes Sociais. O cncer traz uma srie de implicaes que interferem na sade do indivduo, gerando repercusses no s orgnicas, mas tambm afetivas, emocionais e sociais. Nessa perspectiva, as autoras buscam fornecer uma contribuio categoria, no sentido de subsidiar discusses sobre o tema, visto que, ao planejar a assistncia, a enfermeira determina prioridades, define intervenes, para organizar e orientar as aes assistenciais de sua equipe com vistas aos resultados pretendidos. Essa prtica, embasada na assistncia humanizada e no respeito ao outro, proporciona o fortalecimento do vnculo enfermeira-paciente-famlia. Os resultados apontam para a necessidade de ampliao dessas reflexes e para o reconhecimento das condies e processos de trabalho que exprimam e articulam a relao entre a objetividade da prtica e a subjetividade dos profissionais envolvidos. Pala vr as-c ha ve: Enfermagem Oncolgica. Planejamento de Assistncia ao Paciente alavr vras-c as-cha hav

Abstract
Article discussion that focuses on the social dimensions involved in the planning of nursing care to patients with cancer, using as basic concepts of the Theory of Social Representations. Cancer brings a number of implications that affect the health of the individual, creating an impact not only organic, and affective, emotional and social. From this perspective, the authors seek to provide a contribution to the profession, as an aid to discussions on the topic, as when planning assistance, the nurse determines priorities, sets out measures to organize and guide the actions of their care team with a view to the results required. This practice, grounded in humanizing and respect for others, provides a stronger link nurse-patient-family. The results indicate the need to expand these ideas and to recognize the conditions and work processes to express and articulate the relationship between objectivity and subjectivity of the practice of professionals.

Resumen
Artculo de reflexin que enfoca las dimensiones sociales involucradas en la planificacin de los cuidados de enfermera a pacientes con cncer, basndose en conceptos de la Teora de las Representaciones Sociales. El cncer trae una serie de consecuencias que afectan la salud del individuo, creando un impacto no slo orgnico, pero afectivo, emocional y social. Desde esta perspectiva, las autoras tratan de aportar una contribucin a la profesin, en el sentido de subsidiar debates sobre el tema, una vez que, con la ayuda en la planificacin, la enfermera determina prioridades, establece medidas para organizar y orientar las acciones de atencin de su equipo con miras a los resultados requeridos. Esta prctica, basada en la humanizacin y en el respeto por los dems, proporciona un fortalecimiento del vnculo enfermera-paciente-familia. Los resultados indican la necesidad de ampliar estas ideas y para el reconocimiento de las condiciones y procesos de trabajo para expresar y articular la relacin entre la objetividad y la subjetividad de la prctica de los profesionales. Pala br as c la ve: Enfermera oncolgica. Planificacin de alabr bras cla lav atencin al paciente.

Keyw or ds ywor ords ds: Oncology nursing. Patient care planning.

Enfermeira, mestra, docente da Faculdade Maria Milza e da Faculdade So Camilo, supervisora da Central Estadual de Regulao. Salvador BA. Brasil. Email: velozoped@yahoo.com.br,2Doutora, docente do Programa de Ps-Graduao da Escola de Enfermagem da Universidade Federal da Bahia, membro do GEPASE e coordenadora do Ncleo de Pesquisa e Extenso em Enfermagem em Centro Cirrgico e Central de Material NUPESCC. Salvador-BA. Brasil. Email: enedeeac@ig.com.br
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INTRODUO
O cncer representa um conjunto de mais de cem doenas, sendo, atualmente, a segunda causa de mortalidade, mesmo nos pases desenvolvidos, culminando em altos investimentos em custos hospitalares, medicamentos e tecnologias. A incidncia da doena cresce tambm no Brasil, em um ritmo que acompanha o envelhecimento populacional decorrente do aumento da expectativa de vida. um resultado direto das transformaes globais das ltimas dcadas, que alteraram a situao dos povos pela urbanizao acelerada, novos modos de vida, novos padres de consumo.1 Entretanto, o aumento da incidncia de casos de cncer no decorre exclusivamente do crescimento real da doena, mas se deve tambm s novas tecnologias desenvolvidas para maior acurcia diagnstica e ao aperfeioamento dos meios de tratamento. O que se observa que o aumento na durao das doenas, com a expanso daquelas crnicas como o cncer, impe novos modos de conduo do tratamento, novas modalidades de assistncia e novos percursos para os pacientes em busca de sua reabilitao. Apesar das necessidades evidenciadas, o fluxo de aes ainda lento para o crescimento da demanda, principalmente no que diz respeito expanso de leitos hospitalares e estruturao de atendimento domiciliar em cuidados paliativos. Nesse sentido, aliado ao diagnstico tardio, existe a demora no incio do tratamento, o que pode limitar as chances de sobrevivncia desses pacientes. Perceber o paciente com cncer traz significados diversos, mudanas de valores, crenas e atitudes que demandam intervenes apropriadas e individualizadas, para minimizar a ameaa sua integridade fsica e psquica, o que leva a enfermeira, e demais profissionais de sua equipe, a confrontar-se com sua prpria vulnerabilidade e finitude. Assistir ao paciente com cncer vai alm de uma prescrio de cuidados: envolve acompanhar sua trajetria e de sua famlia, desde os procedimentos diagnsticos, tratamento, remisso, reabilitao, possibilidade de recidiva e fase final da doena, ou seja, vivenciando situaes do momento do diagnstico terminalidade. O planejamento, pois, caracteriza-se como a primeira etapa de qualquer atividade assistencial da enfermagem. Implica estabelecer os objetivos da assistncia, analisar as consequncias que poderiam advir de diferentes atuaes, optar entre alternativas, determinar metas especficas a serem atingidas e desenvolver estratgias adequadas execuo da teraputica adequada.2 Essa prtica sofre interferncia dos sentimentos, atitudes, valores e crenas que a enfermeira e os profissionais de enfermagem trazem para o seu fazer cotidiano, fundamentados no conhecimento cientfico, mas que muitas

vezes so transformados no desempenho profissional. As interaes referentes s tarefas, s relaes entre os indivduos do grupo que ocorrem no cotidiano podem conduzir criao de ideias compartilhadas ou senso comum, caracterizadas como representaes sociais (RS). O senso comum caracteriza-se como uma modalidade de conhecimento particular que tem por funo a elaborao de comportamentos e a comunicao entre os indivduos. Nesse sentido, a RS diz respeito ao que os seres humanos pensam considerando que so sujeitos que pensam de forma autnoma, produzem e comunicam suas ideias no seu meio social, o que ir influenciar, de forma efetiva, a maneira como se desenvolvem suas relaes sociais.3 Assim, refletir sobre a prtica da enfermeira no planejamento da assistncia pode evidenciar elementos que so prprios do contexto e tambm aqueles que resultam do processo de comunicao que prprio do grupo no desenvolvimento de suas atividades junto ao paciente com cncer. Consideramos que, ao assumir uma equipe de trabalho, a enfermeira tem uma responsabilidade relevante, visto que o planejamento da assistncia envolve a tomada de decises e aes voltadas para a resoluo dos problemas identificados, cujas aes so executadas, em sua maioria, pelos demais membros da equipe de enfermagem. imprescindvel, por tanto, que este planejamento seja coerente com as condies e valores sociais da pessoa enferma, sua famlia e grupo social, pois nesse contexto que a situao da doena ser vivenciada. Diante do exposto, delimita-se como objetivo deste estudo refletir sobre as dimenses sociais envolvidas no planejamento da assistncia de enfermagem ao paciente com cncer, a partir da aproximao da autora na gesto de uma equipe de enfermagem e na assistncia ao paciente com cncer, onde foram observados aspectos complexos e singulares. Da a opo por um estudo no sentido de aprofundar o conhecimento e possibilitar reflexes sobre a subjetividade vivenciada no planejamento da assistncia pela enfermeira, atentando para as dimenses sociais envolvidas nesse processo, com base nos apor tes tericos da Teoria das Representaes Sociais,3 por consider-la como importante instrumental terico para discutir sobre estes aspectos subjetivos. Essa Teoria tem sido utilizada para estudar como os indivduos e os grupos sociais se apropriam dos objetos do cotidiano, oferecendo-lhes sentidos e lugares sociais que dizem tanto da histria quanto da dinmica dos relacionamentos intragrupais e intergrupais, alm de mostrar que o processo sade-doena tambm atravessado por elementos culturais, sociais e econmicos, sendo compreendido diferentemente pelos vrios atores que dele participam.4-5
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O PACIENTE COM CNCER E SUA FAMLIA

O impacto que uma doena provoca sofre interferncia de alguns fatores, como sua Adoecer por cncer uma experincia que ultrapassa o corpo fsico, embora nele se instale e desenvolva sentimentos e significados, estes interpretados e reinterpretados tanto pela pessoa doente quanto por aquelas com as quais convive.6 A compreenso desses aspectos pode direcionar o profissional de enfermagem a olhar para alm da pessoa doente. Isto porque cronicidade, a repercusso que esta pode gerar, quer seja do ponto de vista das alteraes orgnicas ou em relao s questes afetivas, emocionais e sociais. Ou seja, a doena traz em si um significado individual, que pessoal, mas tambm tem um significado coletivo, que social. O cncer representa mais que uma dor fsica e um desconforto. Ele interfere nos objetivos de vida do paciente, em sua famlia, seu trabalho e renda; sua mobilidade, sua imagem corporal, e seu estilo de vida podem ser drasticamente alterados. Essas mudanas podem ser temporrias ou permanentes e produzem repercusses que afetam a todos, inclusive aos profissionais responsveis pela assistncia, pois cada pessoa tem formas nicas de ver o mundo, e, consequentemente, de lidar com a doena. A doena oncolgica mobiliza muitos sentimentos na famlia, que muitas vezes quer esconder do paciente o seu diagnstico, o que pode comprometer o processo de comunicao com o paciente e com a equipe e limitar a autonomia do paciente. A Enfermagem precisa, contudo, considerar os preceitos legais exigidos sua categoria, onde devem ser respeitados os valores ticos e seus princpios fundamentais, pois, embora os avanos tecnolgicos propiciem um poder de interveno sobre a vida das pessoas, requer observar as repercusses destas para os indivduos e para a sociedade. Sabe-se que o estigma desse tipo de doena grave est presente nos comportamentos das pessoas e sujeita a preconceitos, que, a depender do contexto onde a relao paciente-profissional acontece, existem aspectos que influenciam nas reaes doena e ao prprio tratamento. Tais reaes parecem estar relacionadas tambm s atitudes que os profissionais adotam diante da doena. Estudos4, 7, 8 apontam para uma representao social compartilhada por diferentes grupos sociais em que o cncer equivale a uma sentena de morte. Os avanos tecnolgicos no seu diagnstico e tratamento parecem no ter sido suficientes no sentido de transformar o significado e a imagem que socialmente impregnam a ideia do cncer. Diante disso, ao colaborar no tratamento desse paciente, a enfermeira e sua equipe tm diante de si diversas formas de se aproximar e interferir na vida dele, visto que suas atividades so diversificadas e vo desde a quimioterapia
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curativa at os cuidados paliativos, mostrando a amplitude de possibilidades de interveno, ao tempo em que demonstra a necessidade de conhecimento, competncia, responsabilidade, acolhimento e compromisso no desenvolvimento de suas aes. E, muito embora a hospitalizao seja muitas vezes imprescindvel ao tratamento, prestao de cuidados mais complexos e recuperao da pessoa doente, o hospital pode tornar-se um ambiente hostil, frio, limitador da presena mais assdua de pessoas prximas,9 em vista do tempo de permanncia dos pacientes com cncer, que geralmente prolongado. Sob esta perspectiva, ao considerar o paciente em todas as suas peculiaridades, a enfermagem participa do processo de adoecer e morrer dessas pessoas, cuidadas muitas vezes por seus familiares, em que ambos (paciente e famlia) podem requerer, a um s tempo, ateno e cuidado, dando uma ideia da dimenso dessa assistncia. Da a relevncia que tm as representaes construdas sobre si mesmo e sobre a doena. Dado o elemento cultural que todos carregam, conhecer essas representaes que atravessam constantemente o sujeito significa abordar aspectos complexos que podem interferir de modo direto ou indireto no cuidado, no tratamento e na vida do paciente e seus familiares.10 Compreender como a doena oncolgica mobiliza toda a dinmica familiar faz com que a equipe de enfermagem, em especial a enfermeira, ao direcionar e planejar a assistncia, possa faz-lo de uma maneira mais abrangente, porm individualizada, de qualidade, e que contribua para um melhor enfrentamento da doena.

A ENFERMAGEM NO PLANEJAMENTO DA ASSISTNCIA AO PACIENTE COM CNCER

A percepo, pela enfermeira, dos aspectos destacados anteriormente, pode oferecer subsdios para que planeje a assistncia, de forma a buscar atender, dentro do possvel, as demandas deste paciente. Contudo, preciso compreender que estas necessidades so experincias subjetivas, que podem se expressar de modos diferentes, de acordo com os contextos e as culturas vividas por eles. A transio entre sade e doena uma experincia dinmica e altamente individualizada. E, ao individualizar-se o atendimento e atentar-se para a forma singular de enfrentamento doena, os determinantes sociais devem ser considerados porque os estilos de vida individual e familiar, na maioria das vezes, no correspondem a uma livre escolha dos indivduos e famlias.11 Assim, de fundamental importncia a relao profissional-paciente no processo de adeso ao tratamento, visto que existem fatores a envolvidos que so prprios do contexto onde o paciente est inserido. Por isso, as enfermeiras oncologistas precisam entender e fazer-se entender, e compartilhar com o paciente/famlia o momento do tratamento como sendo de troca e interao.

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Um dos aspectos que mais tem chamado ateno quanto avaliao dos servios de sade o despreparo dos profissionais para lidar com a dimenso subjetiva que toda a prtica de sade supe. Isso diz respeito tambm dificuldade em lidar com a doena pelo prprio estigma que ela traz e pelo prprio itinerrio teraputico vivido pelo paciente e famlia.12 Nessa relao, a comunicao favorece a interao social e pode contribuir para uma maior compreenso e colaborao no tratamento, pois um instrumento importante na construo da representao social, mediante o processo de interao que promove no grupo social.3,13 Ao ser responsvel por uma equipe, a enfermeira deve assumir o compromisso de orient-la e supervision-la, com vistas a assegurar a assistncia requerida, utilizando conhecimentos fundamentados para respaldar suas aes e oferecer uma assistncia individualizada, diferenciada e participativa. Definir o tipo de cuidado a ser dispensado ao paciente requer da enfermeira a utilizao do processo de enfermagem, objetivando implement-lo de forma mais integrada, envolvendo tambm a famlia, de modo a planejar e executar a assistncia alcanando as possveis e reais necessidades do indivduo. Assim, ao mant-lo informado e consciente acerca das aes previstas para sua assistncia poder estabelecer o dilogo to propcio e necessrio ao processo educativo. Implica, ainda, identificar os aspectos que dizem respeito s limitaes teraputicas e organizacionais para a execuo dessa assistncia, considerando que as prioridades no devem recair apenas no manejo da doena, mas se estender ao ambiente construdo ao seu redor. A responsabilidade da profissional se estende tentativa de ouvir o paciente e enxergar alm de sua palavra.10 Ou seja, precisa compreender como o cncer, e o prprio tratamento, podem provocar alteraes nesse paciente e que trazem repercusses muito prprias, individuais, mas igualmente significativas e complexas. Nessa linha de raciocnio, podemos dizer que o foco da interveno em sade, onde inclumos o planejamento da assistncia de enfermagem, precisa ser deslocado do corpo em desequilbrio para os grupos sociais a partir das suas condies concretas objetivas e subjetivas de existncia, avanando da valorizao biolgica para uma valorizao da dimenso psicossocial. Contudo, isso deve ocorrer sem alienar o indivduo do seu contexto de vida, pois, se essas dimenses forem tomadas como fatores isolados no sujeito, com o objetivo de ordenar a ao profissional, mantm-se uma situao de primazia do conhecimento tcnico sobre o conhecimento do senso comum, assim como a relao de desigualdade ora existente entre eles.14 Em face disso, para garantir que as aes que viabilizam a ateno integral sejam executadas, preciso uma viso clara da finalidade do trabalho de todos os profissionais envolvidos, visando o alcance dessa assistncia, o que assume uma complexidade que vai alm da qualidade dos profissionais que a executam. Isso porque a forma como se desenvolvem as

relaes sociais entre os indivduos, decifrando, predizendo e antecipando as aes de determinado grupo no desenvolvimento de seu fazer cotidiano, so influenciadas pelas dimenses sociais a imbricadas.15 Tal processo no se restringe apenas relao enfermeira-paciente-famlia, mas aos demais profissionais que interagem com a mesma, com suas especificidades e demandas prprias, pois o trabalho em sade requer o reconhecimento de que as atividades desenvolvidas pelos distintos profissionais se legitimam a partir da realizao de cada trabalho especializado, ao tempo em que busca o equilbrio entre as demandas desses profissionais e da populao assistida.16 preciso reconhecer que cada profissional nico, elabora um conhecimento prtico, com significaes prprias, ao mesmo tempo em que vive em grupo, partilha com ele um pensamento comum sobre sua prtica, nesse caso, o planejamento da assistncia, mas possui potencialidades e limitaes geradas na complexidade dessa ao. A atuao em oncologia requer da equipe de enfermagem mais que conhecimentos tericos e prticos; exige o desenvolvimento de habilidades que possam nortear a sua atuao profissional, considerando as dimenses fsicas, emocionais, sociais e espirituais dos pacientes sob sua responsabilidade, com uma doena crnica, com demandas contnuas e imprevisveis. Da a impor tncia de o profissional buscar o desenvolvimento de habilidades especficas exigidas para sua rea de atuao. Especificamente em Oncologia, a busca por um curso de especializao significativa, visto que na maior parte das instituies de ensino brasileiras, em nvel de graduao em Enfermagem, o ensino da Cancerologia ainda premente.17 As prticas profissionais, vistas a par tir das representaes sociais, possibilitam um novo olhar, que no mais as considera estritamente tcnica e cientificamente determinada, mas como expresso das subjetividades, que se constituem em um dado contexto social. Ou seja, implica conceber o duplo carter assumido pelas prticas profissionais: o primeiro, como ao legitimada pelo conhecimento cientfico, e o segundo, como papel de construo da realidade, e, desse modo, como uma funo da experincia pessoal, da ao criativa e do conhecimento do senso comum.12

CONSIDERAES FINAIS
A enfermeira e os demais profissionais de enfermagem, ao planejarem e programarem a assistncia, podem contribuir com o paciente para ampliar sua capacidade para enfrentar o processo sade-doena, diante do potencial que cada pessoa possui de se reorganizar e enfrentar situaes de risco, atravs de um planejamento com base no levantamento de problemas e prescrio de cuidados fundamentados nas necessidades e possibilidades do outro, respeitando sua autonomia, suas
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crenas e valores, de modo a tornar a complexidade dos procedimentos o mais prximo possvel de sua compreenso e participao no prprio cuidado. Cumpre destacar que o tratamento do cncer pode ser prolongado, muitas vezes doloroso, limitante, e provocar mudanas significativas na vida pessoal, profissional e social de quem est doente e tambm de seus familiares e amigos, o que certamente requer uma rede de ateno que permita ao paciente dar seguimento ao seu tratamento. Estes aspectos esto destacados na Poltica Nacional de Ateno Oncolgica, caracterizando a Ateno Integral Sade da Pessoa com Cncer, alm de se configurarem como evidncias em muitos estudos desenvolvidos por enfermeiras que atuam em oncologia no Brasil. O ensino da oncologia nos cursos de graduao em Enfermagem alm de abordar os aspectos biomdicos, deveria incorporar os aspectos subjetivos do cuidado no processo de morrer, ateno s famlias, questes sobre autoimagem, aspectos ticos no final da vida, entre outros, e aqueles relacionados ateno ao profissional que cuida desses pacientes. Parece no existir, por parte dessas instituies, uma preocupao com a formao dos alunos com enfoque nessa rea, que ocorre ainda de forma incipiente. Em outra perspectiva, dentro das organizaes hospitalares, de um modo geral, no se observa uma preocupao marcante quanto aos aspectos emocionais dos profissionais de sade, especialmente os de enfermagem, pelo tempo que dispendem na assistncia, que ficam expostos frequentemente s situaes de gravidade e perda de pacientes. H necessidade de se discutir sobre a qualidade de vida e da morte de seus pacientes, mas tambm sobre as condies de trabalho (fsicas e emocionais) que esses profissionais encontram para assisti-los. Ao ponderarmos sobre as dimenses que esto imbricadas no planejamento da assistncia ao paciente com cncer, temos ideia da amplitude da responsabilidade da enfermeira no seu papel profissional/sujeito, em um processo que envolve reconhecer a relevncia da autonomia do ser cuidado/sujeito, buscando na assistncia uma relao de integrao, democrtica, que permita ao outro expor suas habilidades, conhecimentos e deficincias, assim como ela prpria as possui, mas que o respeite nas suas limitaes, crenas e valores. Estar ciente da importncia do seu papel assistencial/ educativo permitir que a enfermeira planeje a assistncia de enfermagem mais condizente realidade deste paciente/famlia, aceitando-os como uma unidade indissocivel, que requer escuta, comprometimento, autonomia, liberdade, como cidados, independente da fase da vida em que se encontrem, pois se a doena e a sade lhe conferem direitos, a proximidade da morte no os remove. A subjetividade profissional implica rever necessidades e tecnologias de trabalho, alm de respeitar o humano
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profissional e a clientela por ele atendida. O que se observa, muitas vezes, que existe um despreparo do profissional de enfermagem para lidar com essa subjetividade. Isso requer uma ateno por parte das organizaes e instituies de ensino, no sentido de prevenir o desgaste emocional desses profissionais e discentes, o que j foi comprovado em literatura, pelo nvel de estresse e envolvimento com pacientes e familiares. Diante do exposto, acreditamos que h espao para expandir estas reflexes, de modo a possibilitar o reconhecimento das concretas condies de trabalho da enfermeira oncologista e os processos que exprimem e articulam a relao entre a objetividade da sua prtica de planejamento e a subjetividade de cada profissional inserido neste grupo social, e de sua relao com esse tipo de paciente. Esperamos que o conhecimento produzido com este estudo possa contribuir para suscitar novas discusses sobre o tema, visto que poucos trabalhos foram encontrados com abordagem semelhante, mas que se fazem necessrios para identificar sua pertinncia tanto na realidade dos servios de sade quanto na prtica das enfermeiras.

REFERNCIAS

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Recebido em 26/08/2009 Reapresentado em 25/03/2010 Aprovado em 12/07/2010

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