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Artigo Original

O cuidado de enfermagem e o cateter de Hickman: a busca de evidncias*

Nursing care and Hickmans catheter: the search for evidence El cuidado de enfermeria y el catter Hickman: la bquela de evidencias
Renata Cristina de Campos Pereira Silveira1, Cristina Maria Galvo2

RESUMO Introduo: Os pacientes submetidos ao transplante de medula ssea (TMO) necessitam de um acesso venoso seguro para a infuso da medula ssea. A implantao de um cateter venoso central parte da teraputica, sendo o de Hickman o mais utilizado atualmente; entretanto, sua presena impe riscos, sendo a infeco, o mais preocupante. Objetivo: Reviso integrativa da literatura, que teve como objetivo buscar e avaliar as evidncias sobre os cuidados de enfermagem relacionados ao cateter de Hickman. Mtodo: Para a seleo dos artigos utilizamos as bases de dados Lilacs, Medline, Cinahl e o peridico Bone Marrow Transplantation, e a amostra constituiu-se de 18 artigos. Resultados: O curativo recomendado o de poliuretano trocado a cada 7 dias. O mtodo de coleta de sangue observado foi o de descarte, sendo que a dosagem de ciclosporina no deve ser coletada da mesma via onde foi infundida. A reduo do nmero de manipulaes do cateter considerada uma medida eficaz na preveno e no controle de infeco. Consideraes finais: As evidncias extradas dos estudos analisados podem auxiliar a implementao de cuidados de enfermagem eficazes relacionados ao cateter de Hickman. Descritores: Transplante de medula ssea; Cateterismo venoso central; Cuidados de enfermagem

ABSTRACT Background: Patients submitted to Bone Marrow Transplantation (BMT) need a safe venous access for the infusion of bone marrow. The implantation of a central venous catheter is a part of therapy, with Hickmans catheter as the most commonly used type; however, its presence entails risks, the most preoccupying of which is infection. Objective: Integrative literature review aimed to look for and evaluate evidence on nursing care related to Hickmans catheter. Method: Articles were selected from the Lilacs, Medline and Cinahl databases and from the journal Bone Marrow Transplantation. The sample consisted of 18 articles. Results: Polyurethane dressings are recommended, to be changed every 7 days. The observed blood collection method was through discarding, in which the cyclosporine dose should not be collected from the same pathway it was infused in. Reducing the number of catheter manipulations is considered an efficient measure for infection prevention and control. Conclusion: The evidence taken from the studies that were analyzed can be of help in the implementation of efficient nursing care related to Hickmans catheter. Keywords: Bone marrow transplantation; Catheterization, central venous; Nursing care

RESUMEN Introducin: Los pacientes sometidos al trasplante de mdula sea (TMO) necesitan de un acceso venoso seguro para la infusin de la mdula sea. La implantacin de un catter venoso central hace parte de la teraputica siendo el de Hickman el ms utilizado actualmente; sin embargo, su presencia impone riesgos a los pacientes, el ms preocupante de los cuales es la infeccin. Objetivo: La finalidad de esta revisin integradora de la literatura fue buscar y evaluar las evidencias sobre los cuidados de enfermera relacionados al catter Hickman. Mtodo: Para seleccionar los artculos utilizamos las bases de datos Lilacs, Medline, Cinahl y la publicacin Bone Marrow Transplantation, y la muestra consisti en 18 artculos. Resultados: El vendaje recomendado es el de poliuretano cambiado cada 7 das. El mtodo de colecta de sangre observado fue el de desecho, en el que el dosaje de ciclosporina no debe ser colectado de la misma va donde fue infundido. La reduccin del nmero de manipulaciones del catter es considerada una medida eficaz en la prevencin y en el control de infeccin. Las evidencias extradas de los estudios analizados pueden auxiliar la implementacin de cuidados de enfermera eficaces relacionados al catter Hickman. Descriptores: Trasplante de mdula sea; Cateterismo venoso central; Cuidados de enfermera

Trabalho extrado da dissertao de mestrado Silveira RCCP. O cuidado de enfermagem e o cateter de Hickman: a busca de evidncias. Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo - USP - Ribeiro Preto (SP), Brasil. Enfermeira do Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo - USP - Ribeiro Preto (SP), Brasil. Centro Colaborador da OMS para o desenvolvimento da pesquisa em enfermagem. Mestre em Enfermagem Fundamental. Professor Associado. Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo - USP - Ribeiro Preto (SP), Brasil, Centro Colaborador da OMS para o desenvolvimento da pesquisa em enfermagem. Artigo recebido em 04/04/05 e aprovado em 14/07/05

Autor correspondente: Cristina Maria Galvo Av. Bandeirantes, 3900 - Campus da USP - EERP 14040-902 - Ribeiro Preto - SP - E-mail: crisgalv@eerp.usp.br/

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INTRODUO

O transplante de medula ssea (TMO) um procedimento mdico, relativamente novo, que est sendo usado no tratamento de doenas que se acreditava serem incurveis. O objetivo corrigir um defeito quantitativo ou qualitativo da medula ssea. utilizado no tratamento de doenas hematolgicas malignas e no-malignas, imunodeficincias, erros inatos de metabolismo e de tumores slidos(1). Atualmente, o TMO tambm tem se destacado como alternativa no tratamento de doena auto-imune, cujo xito foi atribudo a observaes de alguns casos de pacientes portadores de doena maligna, com doena auto-imune associada e que, aps a realizao do TMO, apresentaram remisso da patologia auto-imune(1). O TMO considerado um procedimento de risco devido s complicaes, cuja freqncia depende do tipo de transplante efetuado, bem como da idade e da condio clnica subjacente do indivduo. A indicao do uso de cateter de Hickman em pacientes submetidos ao TMO ocorre principalmente por dispensar a puno percutnea, monitorizao da presso venosa central, e por ser adequado infuso de grandes quantidades de fluidos, simultaneamente, e de solues por tempo prolongado como, por exemplo, a nutrio parenteral, alm de garantir a infuso da medula ssea sem comprometer o enxerto. A literatura aponta que a incidncia de complicaes que levam necessidade de retirada do cateter de Hickman de aproximadamente 30%, sendo que as mais freqentes so: infeco e migrao do cateter e trombose(2). Microrganismos podem colonizar o cateter induzidos pela quebra na integridade cutnea. A realizao de curativo sobre o stio de sada, onde a integridade da pele est interrompida, auxilia na preveno das complicaes infecciosas. As infeces relacionadas ao cateter podem ser classificadas em trs tipos: infeco do stio de sada, infeco do tnel subcutneo (tunelite) e septicemia relacionada ao cateter(3). Por outro lado, a patogenia da infeco em cateteres tunelizados est mais comumente associada contaminao do hub e conseqente infeco intraluminal, confirmando que o nmero de manipulaes do cateter um importante fator de risco. Assim, um treinamento adequado dos profissionais de sade para a realizao dos procedimentos de manipulao pode ser uma das medidas para prevenir as bacteremias relacionadas ao cateter venoso central(4). Diariamente, o cateter de Hickman intensamente manipulado, na maioria das vezes pela equipe de enfermagem, e a infeco uma das complicaes mais freqentes que levam retirada do cateter. Dessa forma, evidencia-se a necessidade de que os membros da equi-

pe de enfermagem sejam capacitados, a fim de prestarem cuidados que minimizem os riscos inerentes utilizao deste cateter. Frente ao exposto, buscamos na literatura um referencial terico que pudesse fundamentar o presente estudo, selecionamos a prtica baseada em evidncias (PBE), que uma abordagem que incorpora as evidncias oriundas de pesquisas, a competncia clnica do profissional e as preferncias do cliente para a tomada da deciso sobre a assistncia sade. Consiste em um processo de busca, avaliao e aplicao de evidncias cientficas para o tratamento e gerenciamento da sade. O cuidado guiado por meio de resultados de pesquisas, consenso de especialistas ou pela combinao de ambos(5). No presente estudo, utiliza-se como mtodo a reviso integrativa da literatura, a qual tem como finalidade reunir e sintetizar o conhecimento cientfico j produzido sobre o tema investigado, ou seja, permite buscar, avaliar e sintetizar as evidncias disponveis para a sua incorporao na prtica. Para a construo da reviso integrativa, utilizamos como referncia estudos que detalham este mtodo de pesquisa(6-7). O objetivo do estudo consiste em buscar e avaliar as evidncias disponveis na literatura sobre os cuidados de enfermagem relacionados ao cateter de Hickman, aps a implantao no paciente submetido ao TMO.
MTODOS

Para a elaborao da reviso integrativa as seguintes fases foram percorridas: identificao do tema, amostragem ou busca na literatura, categorizao dos estudos, avaliao dos estudos, interpretao dos resultados e a sntese do conhecimento evidenciado nos artigos analisados ou apresentao da reviso integrativa. A pergunta norteadora da presente reviso integrativa consistiu em: quais so os cuidados de enfermagem relacionados ao cateter de Hickman aps a sua implantao no paciente submetido ao TMO? A seleo dos artigos foi por meio das bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) e Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line (MEDLINE) e do peridico Bone Marrow Transplantation (BMT), sendo que as palavras-chave foram: transplante de medula ssea, cateter venoso central, cuidado de enfermagem e interveno de enfermagem. Os critrios de incluso dos artigos da presente reviso integrativa foram: artigos que abordem os cuidados de enfermagem relacionados ao cateter de Hickman aps a sua implantao no paciente submetido ao TMO e artigos publicados em ingls, espanhol e portugus.
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Assim, selecionamos e analisamos dezoito artigos conforme os critrios de incluso previamente estabelecidos. Na base de dados LILACS encontramos quatro artigos, no MEDLINE dez, no CINAHL cinco, sendo que trs artigos j haviam sido encontrados na base de dados MEDLINE e dois artigos no peridico BMT. Para a extrao de dados dos artigos includos na reviso integrativa, utilizou-se um instrumento previamente validado com autorizao do autor(8) , o qual contempla os itens: identificao do artigo original, caractersticas metodolgicas do estudo, avaliao do rigor metodolgico, intervenes estudadas e resultados encontrados. A anlise dos dados extrados foi realizada na forma descritiva, possibilitando ao enfermeiro avaliar a qualidade das evidncias (nvel de evidncia disponvel na literatura sobre o tema investigado, fornecer subsdios para a tomada de deciso no cotidiano da enfermagem, bem como a identificao de lacunas do conhecimento para o desenvolvimento de futuras pesquisas).
RESULTADOS E DISCUSSO

Os temas dos artigos foram: curativos (7), coleta de sangue (3), heparinizao (1), manuteno, manuseio, preveno e controle de infeco (7). Quanto autoria dos artigos constatou-se que 9 (50%) so de enfermeiros; 1 (6%) foi escrito por mdicos; 2 (11%) foram feitos por enfermeiros e mdicos; 2 (11%) tinham como autores enfermeiros, mdicos e outros profissionais da rea da sade; e em 4(22%) no foi possvel identificar a formao dos autores. Em relao instituio sede onde os estudos foram desenvolvidos, obteve-se 8 hospitais universitrios, 5 hospitais, 2 universidades, 1 multicntrico, 1 hospital em conjunto a um centro de pesquisa e 1 no possui identificao. Quanto ao tipo de revista cientfica 7 eram publicaes mdicas, 6 de enfermagem oncolgica, 3 de enfermagem geral, 1 de outras reas de sade e 1 dissertao de mestrado. Ao analisar os delineamentos de pesquisa dos artigos includos, constatou-se 4 (22,2%) ensaios clnicos randomizados, ou seja, delineamento de pesquisa experimental; 1 (5,5%) pesquisa com delineamento quaseexperimental (estudo comparativo retrospectivo) e 13 (72,2%) estudos com delineamento no-experimental, sendo 6 (46,1%) tipo descritivo-exploratrio, 1 (7,6%) reviso da literatura/ survey, 1 (7,6%) estudo de caso, 2 (15,3%) survey e 3 (23%) relatos de experincia. Em relao fora das evidncias constatou-se quatro artigos com nvel de evidncia 2, um artigo com nvel de evidncia 3, nove com nvel de evidncia 4 e quatro com nvel de evidncia 5(9).

Nas tabelas 1, 2, 3 e 4 apresenta-se a sntese dos artigos includos na presente reviso integrativa. Quando comparados os diferentes tipos de cobertura para o curativo de cateter de Hickman, no foi encontrada, nos estudos, diferena estatisticamente significante na incidncia de infeco relacionada ao cateter. A vantagem demonstrada pelo curativo de poliuretano a sua maior permanncia, diminuindo a necessidade de trocas freqentes e manipulao excessiva do stio de sada do cateter. Alm disso, tambm foi relatado maior satisfao e conforto do paciente, reduo dos custos com material e menor necessidade da equipe de enfermagem. Em pacientes submetidos ao TMO, a preocupao relacionada ao aparecimento de leses causadas pela troca freqente de curativos justifica-se, pela proliferao da microbiota local, que devido a falta da proteo inata da pele, torna difcil a sua remoo durante a anti-sepsia, aumentando o risco de complicaes infecciosas. Dessa forma, seria favorvel a implementao das evidncias sobre o curativo de poliuretano que pode ser substitudo a cada sete dias. O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) utiliza a seguinte classificao para os nveis de evidncia: IA, fortemente recomendadas para implementao e fundamentadas em bons estudos experimentais, clnicos ou epidemiolgicos; IB, fortemente recomendadas para implementao e fundamentadas em alguns estudos experimentais, clnicos ou epidemiolgicos e em fortes modelos tericos; IC, regras ou padronizaes das regulamentaes federais dos Estados Unidos da Amrica (EUA); II, sugeridos para implementao e fundamentados em estudos clnicos ou epidemiolgicos sugestivos ou em modelos tericos; Problema sem desfecho, o CDC no encontra evidncias que responderiam ao problema(17). As diretrizes do CDC para o curativo de cateteres tunelizados preconizam que o curativo de stio pode ser, tanto com gaze estril e esparadrapo, quanto com pelculas de poliuretano (evidncia IA), sendo prefervel o curativo com gaze estril em pacientes com perspirao abundante, sangramento ou exsudao local (evidncia II), refazer o curativo quando estiver mido, solto, sujo ou na inspeo do local (evidncia IA), nos cateteres tunelizados ou totalmente implantados a troca do curativo deve ser realizada uma vez na semana at que esteja cicatrizado (evidncia IB)(17). Na anti-sepsia da pele h preferncia pela soluo clorexidina a 2%, embora o PVPI alcolico e aquoso ou o lcool a 70% tambm possam ser utilizados (evidncia IA), o stio de cateteres tunelizados, quando bem cicatrizados, no necessitam de curativo (problema sem desfecho), no submergir o cateter em gua, porm, banho de chuveiro permitido se o cateter e suas conexes
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forem protegidos (evidncia II), utilizar luvas limpas ou estreis durante a troca do curativo (IC), sendo que o uso de luvas no substitui a higienizao das mos (evidncia IA), no aplicar pomadas ou cremes antimicrobianos no stio de insero do cateter (exceto em cateter para hemodilise), porque potencializa infec-

es fungicas e resistncia microbiana (evidncia IA), nenhuma recomendao pode ser feita para a utilizao de suturas como dispositivo de segurana (problema sem desfecho), assegurar que o material utilizado para o curativo seja compatvel com o material do cateter (evidncia IB) (17).

Tabela 1 - Sntese dos estudos experimentais sobre curativo do cateter venoso central (CVC) em pacientes submetidos ao TMO

Tabela 2 - Sntese dos estudos descritivos sobre curativo do CVC em pacientes submetidos ao TMO

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As solues iodadas possuem agentes microbicidas de ao imediata aps o contato de dois a cinco minutos e amplo espectro de microrganismos. O seu efeito residual varia de 30 minutos a uma hora dependendo da absoro de iodo pela pele, sem contudo atingir nveis sistmicos(18) . Outro agente microbicida importante a clorexidina, sua ao em baixas concentraes bacteriosttica, mas em concentraes elevadas tem uma rpida ao bactericida. As vantagens da clorexidina so sua imediata ao bactericida, aps quinze segundos, e um efeito residual prolongado podendo chegar a seis horas(18). Apesar destas recomendaes, os aspectos relacionados ao tipo de cobertura e a freqncia da troca do curativo do cateter venoso central apresentam controvrsias, na literatura h artigos com diferentes concluses. Em uma pesquisa com delineamento quase-experimental, os autores testaram quatro tipos de curativos, a saber: PVPI e tegaderm, PVPI e gaze estril, clorexidina e tegaderm, clorexidina e gaze estril, as trocas dos curativos estavam

programadas para as segundas-feiras, quartas-feiras e sextas-feiras. A amostra foi reduzida, participaram 60 crianas advindas das unidades de oncologia e de TMO. No houve diferena estatisticamente significante entre os grupos quanto ao crescimento bacteriano, os resultados apontaram um aumento na freqncia de hiperemia e edema local quando a soluo anti-sptica utilizada era o PVPI sugerindo um aumento da irritao da pele(19). Por outro lado, um estudo tambm com delineamento quase-experimental foi realizado com 32 pacientes com doenas hematolgicas malignas e no-malignas, com cateter venoso central de nica via, comparando a troca do curativo de Tegaderm semanal versus duas vezes na semana, na incidncia de infeco em pacientes. O grupo que tinha a troca semanal do curativo apresentou um nmero maior de culturas da ponta do cateter positivas e uma tendncia para a troca extra do curativo, cultura da pele com um maior nmero de colnias, perodo menor para ocorrncia de infeco do stio de cateter e septicemias por gram-positivos, quando comparado ao grupo que trocava o curativo duas vezes na semana(20).

Tabela 3 - Sntese dos estudos descritivos sobre coleta de sangue e protocolo de heparinizao do CVC em pacientes submetidos ao TMO

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Na literatura constatamos uma reviso sistemtica sobre curativos de cateter venoso central, avaliando oito estudos, dentre eles, o nmero 2 anteriormente descrito; os autores ao final, concluram que tal assunto desperta um alto nvel de incerteza sobre o risco de infeco e que a escolha do curativo baseia-se na preferncia do paciente e da equipe. Embora o estudo no tenha avaliado pacientes exclusivos de TMO e sim, pacientes submetidos a implante de cateter venoso central de qualquer tipo(21). Frente a anlise dos artigos includos nesta reviso integrativa, recomenda-se a utilizao de curativos com poliuretano, trocados a cada sete dias, com o uso de clorexidina, como agente anti-sptico para os pacientes submetidos ao TMO. O mtodo de coleta de sangue por meio do CVC mais observado o de descarte, tanto para crianas quanto para adultos. O volume de sangue preconizado para descarte da via fechada ou da que se encontra com infuso de medicamentos varivel. Este cuidado deve-se a preocupao com a contaminao da amostra de sangue por eletrlitos ou outros elementos presentes na soluo previamente infundida. Em um estudo comparativo prospectivo no randomizado para determinar o volume de sangue que deve ser descartado antes de se obter a amostra para os exames de tempo de protombina (TP) e tempo de tromboplastina parcialmente ativada (TTPA), todas as amostras foram obtidas de uma via fechada com soluo com heparina, sendo que somente aps o descarte do volume de 25 ml o exame mostrou-se 95% confivel, podendo ser utilizado clinicamente(26). Quanto coleta de sangue para mensurar o nvel srico de ciclosporina (CSA), a recomendao de um padro de via exclusiva para CSA dever ser estabelecida para assegurar a acurcia do resultado e no comprometer o tratamento. Considerando os estudos includos na reviso integrativa, refletimos que dependendo do tipo de exame, o volume que deve ser descartado tem variaes para reduzir ou evitar a ocorrncia de interaes medicamentosas no interior da via do cateter. Em relao ao protocolo de heparinizao um estudo de coorte avaliou a incidncia de trombose relacionada aos cateteres tunelizados em pacientes que receberam a infuso de 5 ml da soluo salina com heparina 10 U/ml (50U) e de 10 ml da soluo salina com heparina 100 U/ ml (1000U). Os resultados demonstraram que no houve diferena estatisticamente significante entre os dois protocolos de heparinizao, sendo a menor concentrao de heparina to efetiva quanto a maior na preveno de trombose(27). Considerando que a terapia endovenosa intermitente amplamente utilizada e que, para tal, necessria a

manuteno de um cateter permevel, entendemos que um protocolo de heparinizao oferece vantagens, como permitir a coleta de sangue eliminando mltiplas punes e propiciar acesso para a administrao de medicamentos de emergncia. Apesar das variaes nos protocolos de heparinizao quanto ao volume, concentrao e freqncia; uma reviso integrativa da literatura que avaliou seis estudos de heparinizao dos cateteres tunelizados recomendou a infuso rpida de 5 ml da soluo salina com heparina, na concentrao de 10 U/ml, ou seja, 50 U de heparina infundida em cada via, sendo que a freqncia variou de uma a duas vezes na semana(28). Semelhante ao que ocorre mundialmente, a infeco relacionada ao cateter uma das principais complicaes do TMO, de se esperar esforos da equipe de sade para a sua preveno. A elaborao da presente reviso integrativa, auxilia na reflexo sobre as condutas adotadas atualmente, obrigando, muitas vezes, a adequao de intervenes para a melhoria da assistncia prestada ao paciente. Mantendo tal objetivo, a busca de evidncias na literatura para guiar esta empreitada, frente aos estudos includos nesta reviso, principalmente sobre manipulao, manuseio, preveno e controle de infeco, notou-se que as evidncias encontradas so fracas, para a elaborao de recomendaes para a prtica clnica. Sendo assim, concluiu-se que, por enquanto, o protocolo que se mostra embasado em fortes evidncias, no contexto de preveno e controle de infeces relacionadas a cateter venoso central so as diretrizes do CDC(17), atualmente preconizadas em todo territrio norte-americano. Ressalta-se, que no so direcionadas apenas aos pacientes submetidos ao TMO, sendo essa, uma clientela diferenciada, ou seja, so mais expostos aos riscos de infeco, pois suas defesas inatas esto abolidas. As diretrizes aplicveis nos cuidados com o cateter tunelizado do protocolo de preveno e controle de infeco, preconizadas pelo CDC so: acompanhar as taxas de infeco de corrente sangnea relacionadas ao cateter venoso central e identificar as falhas nas prticas de controle de infeco (evidncia IA), utilizar um cateter com o mnimo de vias necessrias para atender as necessidades do tratamento proposto (evidncia IB), designar uma via do cateter para infuso exclusiva de NPP em cateteres de mltiplas vias (evidncia II), no injetar profilaticamente solues contendo antibitico nas vias do cateter, excetuando para o tratamento de pacientes que possuem cateteres de longa permanncia tunelizados totalmente implantados ou semiimplantados com histria de mltiplas infeces, apesar da utilizao de medidas asspticas adequadas (evidncia II)(17).
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Tabela 4 - Sntese dos estudos descritivos sobre manuteno, manuseio, preveno e controle de infeco do CVC em pacientes submetidos ao TMO

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A troca das conexes deve ser feita a cada 72 horas, incluindo os dispositivos do sistema fechado (evidncia IA), se a soluo infundida for de dextrose e aminocidos, os dispositivos para infuso devem ser trocados, tambm, a cada 72 horas (evidncia II), a troca dos equipos para administrao de sangue, seus derivados e solues lipdicas deve ser dentro de 24 horas (evidncia IB), realizar a desinfeco dos injetores com lcool a 70% ou PVPI antes de perfur-los (evidncia IA), realizar a higienizao das mos com sabo anti-sptico ou lcoolgel antes e depois de manusear o acesso venoso (evidncia IA). Apesar, dessas recomendaes estarem disponveis e serem de fcil utilizao, ainda percebemos inconsistncia nas prticas relacionadas aos acessos vasculares(17). Em um survey sobre as prticas relacionadas aos cateteres venosos centrais em unidades de terapia intensiva; os autores ao compararem os dados evidenciados no estudo com as diretrizes do CDC, detectaram que os profissionais no incorporam as evidncias na sua prtica clnica e concluram que uma melhor adeso ao protocolo poderia ajudar a padronizao da melhor prtica e facilitar o cuidado baseado em evidncias(36). Dentre as condies comumente associadas ao risco para o desenvolvimento de infeco relacionada ao cateter tunelizado o nmero de manipulaes o fator predisponente de maior risco para o desenvolvimento de infeco(4). Os estudiosos sobre infeco de cateter afirmam que o treinamento adequado no procedimento de manipulao do cateter a medida mais eficaz na preveno de bacteremias associadas, tendo em vista que sua manipulao e a habilidade de quem o faz so os fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento dessas complicaes, justificando a importncia de uma padronizao.
CONCLUSES

soluo salina com heparina, na concentrao de 10 U/ ml em cada via, sendo que a freqncia pode ser de uma a duas vezes na semana. Em relao a manipulao, manuseio, preveno e controle de infeco relacionados ao cateter, o objetivo reduzir o nmero de manipulaes ou aberturas das vias para o meio externo. O treinamento da equipe de sade para a manipulao do cateter considerado uma medida eficaz na preveno de infeco. As diretrizes do CDC esto aliceradas em fortes evidncias e a sua utilizao a melhor escolha para a padronizao dos cuidados de enfermagem, at que novos estudos que retratem evidncias fortes sejam desenvolvidos, exclusivamente em pacientes submetidos ao TMO.
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Em relao ao procedimento curativo, o paciente submetido ao TMO seria beneficiado pela utilizao do curativo de poliuretano, pois a troca com intervalos maiores previne a toxicidade cutnea, aumentando a satisfao e o conforto do paciente e reduzindo o tempo de enfermagem. O mtodo de descarte para a coleta de sangue por meio do CVC cessa a influncia dos elementos presentes na via garantindo a acurcia do exame. O principal risco deste mtodo um possvel prejuzo na hematimetria do paciente. No entanto, a coleta de sangue para a dosagem de CSA da via pela qual foi infundida, resultar num valor falsamente elevado, mesmo utilizando o mtodo de descarte. O protocolo de heparinizao para a manuteno da permeabilidade consiste na infuso rpida de 5 ml da

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