Anda di halaman 1dari 9

MANAJEMEN DAN PENDEKATAN SISTEM USAHA LAUNDRY KILOAN

Disusun Oleh : Rommi Rusfiandhi Oktaria Saputra Ellen Destrisa R. Yurdhina Meilissa NPM : 1102005233 NPM : 1102002202 NPM : 1102005077 NPM : 1102005306

Pembimbing: Dr. Sugma Agung Purbowo, MARS

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas YARSI Januari 2010

Asosiasi Antara Rendahnya Asupan Susu dan Vitamin D Selama Kehamilan dengan Rendahnya Berat Badan Lahir Bayi
Cynthia A. Mannion, Katherine Gray-Donald, Kristine G. Koski Sebuah versi singkat dari artikel ini muncul dalam edisi 25 April 2006, diambil dari CMAJ. Latar Belakang Beberapa wanita hamil mungkin memilih atau dianjurkan untuk membatasi konsumsi susu dan tidak menkonsumsi suplemen yang sesuai. Kami menarik hipotesis bahwa pembatasan konsumsi susu pada ibu selama kehamilan dapat mengurangi asupan protein riboflavin, kalsium dan vitamin D, dan mungkin meningkatkan risiko kesehatan berupa rendahnya berat badan lahir bayi. Metode Kami melakukan skrining pada wanita antara usia 19 sampai 45 tahun yang sedang mengikuti kursus kehamilan di Calgary, Alberta (51N) sebagai wanita dengan tingkat konsumsi susu yang rendah ( 250 ml/hari). Dengan menggunakan repeat dietary recalls, kami membandingkan wanita dan keturunan mereka dengan wanita yang mengkonsumsi susu sehari-hari melebihi 250 ml (1 cangkir). Berat badan lahir, panjang dan lingkar kepala dilihat dari catatan kelahiran. Hasil Wanita yang mengkonsumsi susu 250 ml/hari (n = 72) melahirkan bayi yang beratnya lebih rendah daripada ibu yang mengkonsumsi susu lebih banyak (n = 207; 3410 g v. 3530 g, masing-masing; p = 0.07). Sedangkan panjang bayi dan lingkar kepala keduanya serupa. Wanita yang asupan susunya dibatasi, secara statistik memiliki nilai yang signifikan pada rendahnya intake protein dan juga vitamin D. Dalam analisis multivariasi terkontrol yang digunakan untuk memprediksi berat lahir bayi, konsumsi susu dan asupan vitamin D merupakan prediktor yang bermakna dari berat lahir bayi. Setiap tambahan secangkir susu per hari dikaitkan dengan peningkatan berat lahir sebesar 41 g (95% confidence interval [CI] 14,0-75,1 g); setiap mikrogram tambahan vitamin D dikaitkan dengan peningkatan 11 g (95% [CI] 1,2-20,7 g ). Baik protein, riboflavin atau kalsium digunakan untuk memprediksi berat badan lahir.

Interpretasi Susu dan asupan vitamin D selama kehamilan berkaitan dengan berat badan lahir bayi, di samping dari faktor risiko lainnya. Susu merupakan sumber penting dari vitamin D, kalsium, riboflavin, protein, dan energi selama kehamilan, namun banyak wanita memilih atau dianjurkan untuk menghindari minum susu karena berbagai alasan, termasuk pencegahan alergi pada anak. 1 Pembatasan asupan susu berhubungan dengan kualitas diet ibu; 2-5 wanita yang menghindari susu tidak dapat memenuhi kecukupan vitamin D, kalsium, protein atau riboflavin. pembatasan Susu merupakan faktor risiko yang berhubungan dengan hipeptensi pada kehamilan.6 Asupan vitamin D yang rendah dikaitkan dengan neonatal rickets7 dan berat badan lahir rendah.8 Kurangnya asupan riboflavin dikaitkan dengan penurunan berat badan, 9 panjang dan lingkar kepala bayi pada kelahiran. 10 Meskipun sebagian besar nutrisi dalam susu bisa diganti dengan makanan lain atau dengan suplemen, hanya sedikit vitamin D yang dapat ditemukan dalam makanan yang biasa dikonsumsi kecuali susu yang diperkaya dengan vitamin D. Konversi dermal dari prekursor kolekalsiferol ke vitamin D bentuk aktif merupakan sumber yang tidak dapat diandalkan, khususnya bila paparan sinar matahari pada kulit terbatas, 12 dan tidak dapat diimbangi dengan asupan gizi rendah. Dalam kondisi yang optimal, diperlukan 15 menit setiap hari terpapar matahari pada bagian tangan dan wajah untuk memproduksi vitamin D yang memadai,13 tetapi konversi ini berkurang seiring dengan musim dingin berkepanjangan di beberapa daerah,14,15 penggunaan tabir surya dengan faktor perlindungan matahari (SPF ) di atas 8,16 dan polusi udara ozon.13 Orang dengan pigmentasi kulit yang gelap lebih rentan daripada orang lain untuk mengalami insufisiensi konversi vitamin D. 16 Dalam studi ini kami membandingkan berat lahir, panjang kepala-tumit dan lingkar kepala bayi baru lahir yang ibunya melakukan pembatasan asupan susu selama kehamilan dengan bayi yang lahir dari ibu yang tidak membatasi asupan susu. Metode Antara Mei 1997 dan Juni 1999 kami menyaring 2091 wanita yang menghadiri kelas prenatal di tiga rumah sakit di Calgary, Alberta. Studi ini disetujui oleh Institutional Review Board dari McGill University dan oleh Calgary Kesehatan Daerah Dewan Etika. Wanita-wanita ini diberi kuesioner anonim yang berisi apakah mereka bersedia untuk berpartisipasi dalam penelitian mendalam mengenai asupan makanan dan pengaruhnya pada kehamilan, dan apakah mereka membatasi konsumsi susu untuk alasan apapun. Bagi peserta

yang setuju, kuesioner kedua meminta data demografi, karakteristik gaya hidup (misalnya, kebiasaan merokok, tingkat pendidikan tertinggi yang dicapai) dan apakah mereka memiliki kondisi metabolik tertentu (misalnya, diabetes, hipertensi) atau kehamilan ganda. Hanya ibu yang sehat dengan kehamilan tunggal yang dilibatkan, subyek dengan gangguan metabolisme, jantung atau ginjal (diidentifikasi dari laporan itu sendiri atau tinjauan medis) tidak dilibatkan. Dari 307 wanita yang menunjukkan bahwa mereka membatasi asupan susu, 72 wanita (24%) setuju untuk berpartisipasi. Karena kami tidak ingin mempelajari sampel besar dari wanita yang tidak membatasi asupan susu mereka, maka kami menerima subjek hanya sampai kami memiliki jumlah wanita yang tidak membatasi asupan susu sekitar 3 kali dari wanita yang membatasi asupan susu. Untuk tujuan analisis kita mendefinisikan pembatasan atau restriksi asupan susu sebagai konsumsi susu sehari-hari sebanyak 1 cangkir (250 ml) atau kurang. Jumlah ini dipilih karena Canada Food Guide for Healthy Eating merekomendasikan porsi dalam ukuran cangkir atau gelas karena mudah dikenali dan telah diketahui bahwa 1 cangkir susu mengandung sekitar 300 mg kalsium, 90 IU vitamin D, 5 g lemak (2% dalam susu), 8,6 g protein, 0,43 g riboflavin dan 536 mJ energi (128 kkal). 17 Kami mengantisipasi bahwa wanita yang mengkonsumsi kurang dari satu cangkir susu per hari tidak mungkin mencapai asupan vitamin D yang direkomendasikan (200 IU = 5 mg) dan kalsium (1000 mg/hari) dari sumber makanan lain tanpa suplemen vitamin dan mineral. Dalam populasi bergizi baik seperti kami sendiri, kekhawatiran tentang pemenuhan Estimated Average Requirement (EAR) untuk protein dan riboflavin kurang, karena nutrisi ini lebih mudah diganti dengan makanan yang biasa dikonsumsi lainnya seperti daging, biji-bijian dan sereal. Pewawancara nutrisi terlatih menghubungi subjek penelitian pada hari yang acak dalam seminggu, termasuk hari Sabtu dan Minggu. Setiap peserta diwawancarai tiga atau empat kali (86%, 4 kali). Kami menyediakan pewawancara dan peserta secangkir styrofoam (195 mL), piring (diameter 25 cm), mangkuk (340 ml) dan penggaris 30 cm untuk membantu memperkirakan kuantitas. Diet data dikumpulkan melalui repeat 24-hour dietary telephone recalls, sebuah pendekatan yang sebelumnya telah divalidasi. 18, 19 Data makanan diberi kode dan dimasukkan ke dalam sebuah program perangkat lunak untuk analisis gizi. Data makanan diverifikasi terhadap catatan asli oleh data coder dan diverifikasi oleh ahli diet terdaftar. Data makanan dan gizi dianalisis dengan CANDAT Nutrient Calculation System 1997 (Godin London Inc., London, Ont.) Dengan menggunakan Canadian Nutrient file,20 ditambah informasi untuk 267 makanan yang diperoleh dari data

yang diberikan produsen makanan baik atau USDA Nutrient Database.21 Asupan gizi harian dari suplemen vitamin dan mineral dicatat dan ditambahkan pada catatan pola makan ibu. Pewawancara juga mencatat apakah ibu saat ini merokok dan tingkat pendidikan tertinggi. Kami mengukur peningkatan berat badan ibu dengan mengurangi berat badan hamil terakhir ibu yang dicatat sebelum persalinan dengan berat badan pregravid ibu. Berat badan lahir bayi, panjang kepala-tumit dan lingkar kepala diambil dari catatan medis. Data untuk susu dan asupan gizi (diet plus suplemen vitamin dan mineral) pertama kali diubah untuk memperkiraan distribusi normal; variasi total kemudian disesuaikan dengan metode National Research Council 1986.22 Kami telah menghapus variabilitas day-to-day sehingga kami dapat menilai prevalensi gizi buruk atau nutrisi inadekuat dibandingkan dengan referensi asupan diet.23, 24 Prevalensi nutrisi inadekuat dapat diestimasi dari persentase ibu dengan intake di bawah EAR, yang didefinisikan sebagai median dari distribusi populasi yang dibutuhkan.23 Perbedaan jumlah restriksi ( 1 cangkir susu) dan nonrestriksi (> 1 cangkir susu), kurangnya konsumsi protein (0,88 g/kgBB/hari) dan riboflavin (1,2 mg/hari) dihitung dan diuji (2). Kecukupan gizi diestimasi sebagai persentase dari kelompok dengan penyesuaian asupan nutrisi di bawah EAR. Kami hanya melaporkan rata-rata asupan harian yang adekuat untuk kalsium dan vitamin D karena bukti ilmiah terkini untuk nutrisi ini tidak cukup untuk mencapai EARs. 23 Tabel 1. Karakteristik perempuan yang tidak melakukan restriksi dan melakukan restriksi konsumsi susu selama kehamilan dan pengukuran bayi mereka Mean (Standard Deviasi) Karakteristik Non Restriksi Restriksi Nilai p n = 207* n = 72* Maternal Usia saat persalinan (tahun) 31.2 (4.3) 30.0 (4.54) 0.11 Tinggi Badan (m) 1.66 (0.62) 1.65 (0.52) 0.053 Berat Badan Sebelum Hamil (kg) 63.9 (10.0) 62.0 0.25 (13.36) Indeks Massa Tubuh (kg/m2) 23.2 (3.8) 22.9 (4.61) 0.61 Peningkatan Berat Badan Selama Kehamilan (kg) 16.8 (5.4) 15.9 (6.65) 0.32 Merokok (%) 12 (5.8) 4 (5.56) 0.97 Pendidikan Perguruan Tinggi (%) 94 (46.5) 37 (53.62) 0.33 Penggunaan Suplemen Vitamin atau Mineral 201 (97.1) 38 (54.28) 0.050 (%) Neonatus Berat Badan Lahir (g) 3530 (466) 3410 0.07 (475) Panjang Badan (cm) 51.4 (3.6) 51.1 (3.5) 0.46 Lingkar Kepala (cm) 34.6 (1.5) 34.3 (1.5) 0.19
Keterangan :

*Kecuali ada indikasi tertentu. Self-reported. 2.8%-4.2% dari partisipan tidak merespon pertanyaan (2-8 data tidak lengkap).

Kami melakukan analisis multivariabel untuk mengendalikan indikator baseline dan asupan gizi. Untuk menentukan efek dari pembatasan asupan susu pada parameterparameter persalinan dan untuk mengontrol confounding variable, kami mengembangkan model regresi dasar yang meliputi pendidikan ibu, tinggi, berat badan saat hamil, indeks massa tubuh dan usia kehamilan pada saat persalinan sebagai variabel independen. Merokok tidak dimasukkan karena sangat sedikit perempuan merokok, dan dalam sampel kami variabel ini tidak berhubungan dengan berat badan lahir. Dengan prediktor kontrol dalam model regresi ini, kami kemudian memasukan lima makanan atau nutrisi (cangkir susu, vitamin D, kalsium, riboflavin dan protein) sekaligus, karena mereka tidak independen, menjadi 1 dari 2 model regresi yang terpisah: model asupan gizi dan model asupan susu. Kami memilih berat lahir, lingkar kepala dan panjang kepala-tumit sebagai variabel dependen untuk model regresi. Nilai p 0,05 atau kurang dianggap signifikan secara statistik. Hasil Selama dua tahun yang mencakup empat musim kami melakukan pengumpulan data, 307 dari 2.091 wanita yang menghadiri kelas prenatal (14,7%) menunjukkan bahwa mereka memiliki indikasi pembatasan atau restriksi asupan susu selama kehamilan. Alasan dari pembatasan asupan susu yang didapat terutama karena intoleransi laktosa (biasanya didiagnosis oleh diri mereka sendiri) dan gangguan pencernaan. Kelompok studi kami adalah ibu dengan usia, berat badan sebelum kehamilan, indeks massa tubuh, berat badan saat hamil, kebiasaan merokok dan pendidikan yang serupa (Tabel 1). Sampel populasi kami sehat dan berpendidikan, mayoritas berasal dari Kanada, smoked little and fell (75%) dalam rentang berat badan pregravid yang direkomendasikan. Ibu hamil kami melaporkan penggunaan vitamin prenatal atau suplemen mineral, dan penggunaannya pada kelompok ibu hamil dengan restriksi susu cenderung lebih rendah (Tabel 1). Asupan energi dan lemak serupa antara dua kelompok, tapi pada kelompok dengan restriksi susu secara signifikan asupan proteinnya lebih di bawah EAR yang dibutuhkan ibu hamil bila dibandingkan dengan kelompok nonrestriktor. Riboflavin tidak terpengaruh oleh pembatasan susu - itu ditemukan dalam makanan lain, dan semua wanita memiliki asupan yang memadai (Tabel 2).23, 24 Ketika asupan susu atau vitamin D ditambahkan pada model regresi kami, masing-masing muncul sebagai prediktor independen yang signifikan dari berat badan lahir

bayi (Tabel 3), meskipun panjang bayi atau lingkar kepala tidak dapat diprediksi. Ketika kami mengawasi prediktor berat badan lahir bayi yang telah ditetapkan sebelumnya 25 dan menggunakan koefisien untuk mengukur pengaruh asupan susu pada berat badan lahir bayi, kami menemukan bahwa untuk setiap cangkir susu yang dikonsumsi per hari, berat lahir meningkat sebesar rata-rata 41 g (95% confidence interval [CI] 13 -75 g) (Tabel 3). Jadi, ibuibu yang mengkonsumsi tiga cangkir susu per hari seperti yang dianjurkan oleh Canadas Food Guide for Healthy Eating selama kehamilan, pada saat kelahiran bayi mereka akan lebih berat rata-rata 123 g. Kami juga mengamati hubungan positif antara asupan vitamin D dan berat badan lahir bayi: untuk setiap kenaikan 1 mg vitamin D (dari makanan plus suplemen), berat badan lahir meningkat sebesar 11 g (95% CI 1,2-20,7 g; Tabel 3). Tabel 2. Asupan gizi wanita yang tidak dan membatasi konsumsi susu selama kehamilan Mean (Standard Deviasi) Karakteristik Non Restriksi Restriksi Nilai p n = 207* n = 72* Energi (kcal) 2465 (501) 2424 0.06 (664) Lemak (g/hari) 83 (25) 87 (33) 0.33 Protein (g/hari) 106 (27) 95 (35) 0.014 Protein (% < EAR)* 9.2 20.8 0.009 Riboflavin (mg/hari) 6.5 (4.8) 6.6 (6.1) 0.80 Riboflavin (% < EAR)* 0 0 Calcium (mg/hari) 1864 (497) 726 0.16 (765) Vitamin D (g/d) 13.1 (4.5) 7.9 (4.7) < 0.001
Note : EAR = Estimated Average (Dietary) Requirement. *EARs dalam kehamilan (protein 0.88 g/kg/hari, riboflavin 1.2 mg/hari) diambil dari Dietary Reference Intakes: Applications in Dietary Assessment. Washington: Institute of Medicine National Academy Press; 2000.23,24 p < 0.001 dibandingkan dengan EAR. Gizi cukup, berdasarkan Dietary Reference Intakes.

Model regresi yang serupa, dengan protein yang dimasukkan sebagai satu-satunya nutrisi, tidak menunjukkan kontribusi independen protein untuk berat badan lahir bayi, panjang bayi, atau lingkar kepala pada ibu yang sehat. Kalsium atau riboflavin juga tidak dapat memprediksi berat badan lahir bayi (Tabel 3), panjang bayi atau lingkar kepala (data tidak ditampilkan).

Tabel 3. Regresi dua model untuk memprediksi berat badan lahir bayi
Nilai p Gestasi Peningkatan Berat Badan 13.13 (4.04 s.d 22.17) 0.005 13.73 (4.73 s.d 22.73) < 0.001 (kg) Usia (minggu) 24.73 (1.88 s.d 47.60) 0.035 25.19 (2.28 s.d 48.10) 0.032 Maternal Usia (tahun) 13.74 (24.40 s.d 3.30) 0.012 14.69 (25.39 s.d 3.99) 0.008 Tinggi Badan (cm) 83.08 (32.84 s.d 133.32) 0.001 87.38 (37.13 s.d 137.62) < 0.001 Pendidikan (tahun) 112.99 (7.89 s.d 218.09) 0.036 111.92 (6.63 s.d 217.21) 0.038 Indeks Massa Tubuh (kg/m2 ) 24.89 (11.62 s.d 38.16) < 0.001 26.68 (13.37 s.d 39.99) < 0.001 Asupan Susu (L) 9.75 (3.30 s.d 17.77) 0.016 NA Cangkir* 41.21 (13.96 s.d 75.12) NA Asupan Vitamin D (g/hari) NA 10.97 (1.19 s.d 20.75) 0.029 Note : CI = confidence interval, NA = not applicable. *Intercept = 141.57, overall R2 = 0.1806, F = 7.93, p < 0.0001 untuk model. Setelah mengkontrol peningkatan berat badan selama kehamilan, usia kehamilan, tinggi badan, pendidikan dan indeks massa tubuh, setiap 250 mL susu harian (1 cangkir) berhubungan dengan peningkatan berat badan lahir bayi sebesar 41.2 g. Intercept = 332.65, overall R2 = 0.1773, F = 7.76, p < 0.0001 untuk model. Setelah mengkontrol faktor di atas, setiap 1 g asupan vitamin D harian berhubungan dengan peningkatan berat badan lahir bayi sebesar 11.0 g. Dikategori sebagai mereka yang memperoleh pendidikan perguruan tinggi dan tidak. Karakteristik Model Asupan Susu* Koefisien (95% CI) Nilai p Model Gizi Koefisien (95% CI)

Interpretasi Studi kami menunjukkan bahwa pembatasan asupan susu fortifikasi atau vitamin D selama kehamilan dapat menurunkan berat badan lahir bayi pada ibu yang dinyatakan sehat, tidak merokok, dan berpendidikan. Ini adalah temuan penting karena meningkatnya jumlah wanita yang membatasi konsumsi susu selama kehamilan, percaya bahwa dengan begitu ia akan menurunkan asupan lemak,26-28 untuk mengurangi berat badan,29 untuk mengobati intoleransi laktosa yang didiagnosis diri sendiri27 atau mencegah anak-anak mereka dari alergi.1 Ibu dan tenaga kesehatan profesional perlu memahami bahwa restriksi konsumsi susu dapat mempegaruhi kebutuhan nutrisi penting dan dapat mempengaruhi perkembangan janin. Studi kami terbatas karena hanya 24% dari wanita yang melakukan restriksi asupan susu setuju untuk berpartisipasi. Kami tidak dapat memperoleh sampel darah untuk mengukur kadar vitamin D ibu atau bayi, bagaimanapun, defisiensi vitamin ini didokumentasikan dengan baik di kalangan wanita Kanada,
30,31

termasuk penelitian terbaru

yang menemukan bahwa ibu Kanada dan bayi mereka memiliki tingkat defisiensi vitamin D yang tinggi,32 hasil kami dibatasi untuk perempuan yang tinggal di lintang yang berhubungan dengan paparan sinar matahari rendah, pembatasan asupan susu pada ibu hamil yang tinggal di daerah lain mungkin memiliki status vitamin D lebih baik.

Vitamin D mungkin merupakan suatu regulator penting dari pertumbuhan janin. Vitamin ini dilaporkan dapat meningkatkan berat badan lahir bayi pada wanita dengan hipokalsemia33 dan meningkatkan konsentrasi plasma dari 25-hidroksikolekalsiferol ibu dan janin.34 Konsentrasi rendah vitamin D (<40 nmol/L) dikaitkan dengan rendahnya konsentrasi Insulin-like Growth Factor (IGF-1 ) dalam serum ibu dan tali pusat dari wanita dengan preeklampsia dan bayi kecil untuk usia kehamilan mereka. 35 Perempuan dengan pembatasan asupan susu menunjukkan adanya konsentrasi serum vitamin D dan kalsium yang rendah, dan juga rendahnya peningkatan berat badan pada trimester ketiga.
36

Satu pengarang37 telah

melaporkan hubungan terbalik antara penyerapan kalsium dan berat badan lahir bayi yang sebagian dapat dijelaskan oleh asupan vitamin D. Dengan demikian, penelitian kami menunjukkan bahwa pada wanita hamil dimana kondisi matahari untuk sintesis vitamin D sepanjang tahun kurang dari ideal,
12,30,31

miskin asupan vitamin D dari sumber makanan

(termasuk susu fortifikasi) dan kegagalan memilih suplemen vitamin mineral yang sesuai dapat menyebabkan berat badan lahir bayi yang rendah. Dalam beberapa tahun terakhir, telah dikemukakan bahwa asupan vitamin D yang direkomendasikan saat ini mungkin terlalu rendah untuk mencegah defisiensi dalam populasi umum.15,38,39 Beberapa pengarang39,40 telah mendesak rekomendasi asupan vitamin D yang lebih tinggi untuk negara Amerika Utara terutama bagi mereka yang tinggal dalam rentang garis lintang dari 42 sampai 52 N, mirip dengan praktek di negara-negara Eropa. 41 Hasil penelitian kami menunjukkan bahwa peningkatan rekomendasi asupan vitamin D harus diperluas untuk wanita hamil. Rekomendasi untuk membatasi asupan susu fortofikasi jelas tidak disarankan untuk mereka yang tinggal di garis lintang dimana konversi dermal 7dehidrokolekalsiferol menjadi vitamin D aktif terbatas. Susu fortifikasi menyediakan sumber penting vitamin D dan kalsium, dan memberikan kontribusi untuk asupan protein yang cukup. Praktisi kesehatan harus bertanya tentang konsumsi susu dan multivitamin pada ibu hamil, terutama yang mengandung vitamin D, untuk menghindari risiko berat badan lahir bayi rendah sebagai akibat konsumsi tidak mencukupi, terutama kapan dan dimana paparan sinar matahari terbatas.