Ecografa ocular: claves de diagnstico diferencial.

Poster no.: Congreso: Autores: S-1177 SERAM 2012 M. Gonzlez Fernndez, M. J. Gonzlez Caballero, L. E. Rojo Carmona, C. Rodrguez Pavn, J. Ruiz Escalante, M. Atencia Ballesteros; Mlaga/ES Ojos, Ultrasonidos, Anlisis de resultados, Patologa 10.1594/seram2012/S-1177

Tipo del pster: Presentacin Electrnica Cientfica

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Objetivos
La ecografa ocular, debido a su accesibilidad, bajo coste, corto tiempo de exploracin y alta rentabilidad diagnstica, se convierte en una herramienta eficaz en caso de opacidad de elementos anteriores del ojo, traumatismo ocular o sospecha clnica de masa ocular.

Material y mtodo
Realizamos un estudio retrospectivo de las ecografas oculares patolgicas en el perodo 2008-2011. Primero hacemos una revisin anatmica del globo ocular, aportando imgenes ecogrficas del mismo. Posteriormente presentamos las alteraciones claves de diagnstico en las patologas ms frecuentes en nuestro medio, exponiendo imgenes ecogrficas representativas de las mismas.

TCNICA DE EXPLORACIN Ecgrafo de alta resolucin. Sonda 7,5-13 mhz. Doppler color. Adecuada formacin tcnica. Conocimiento de la anatoma.

El globo ocular est formado por tres capas: - externa o fibrosa, formada por la crnea y la esclertica - media, vascular o vea, compuesta por iris, cuerpo ciliar y coroides - interna o sensorial, formada por la retina. El contenido del globo ocular est formado por el cristalino, el cual lo divide en segmento anterior y posterior; humor acuoso y humor vtreo (Figura 1). As mismo, hay que tener en cuenta a la hora de la exploracin los msculos, el aparato lacrimal y los prpados.

Resultados

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Se enumeran las distintas patologas oculares segn los hallazgos diagnsticos encontrados durante el estudio ecogrfico. Se exponen los puntos clave de diagnstico diferencial aportando iconografa comparada.

FORMA, TAMAO DEL GLOBO OCULAR Y ALTERACIONES DE LOS MISMOS La forma del globo ocular es esfrica, ligeramente aplanado de arriba abajo, midiendo aproximadamente en su eje antero-posterior 22-25mm (Figura 2).

Existen alteraciones de este eje, entre las que destacan: 1. MIOPA: situacin en la que el punto focal se forma delante de la retina cuando el ojo se encuentra en reposo, en lugar de en la misma retina (Figura 3).

Puede ser debida a un aumento en el dimetro antero-posterior del globo ocular (causa ms frecuente), a un aumento de la capacidad de refraccin de la crnea, el cristalino o el humor acuoso; o por un aumento en la curvatura de la crnea o del cristalino. 1. HIPERMETROPA: defecto ocular que consiste en que los rayos de luz que inciden en el ojo se enfocan en un punto situado detrs de la retina, en lugar de en la misma retina (Figura 4).

Puede ser causada por el hecho de que el globo ocular es demasiado pequeo o que el poder de enfoque es demasiado dbil.

PRDIDA DE LA ECOESTRUCTURA NORMAL DEL CRISTALINO Y DEL VTREO CRISTALINO Catarata madura (Figura 5)

La catarata est asociada al proceso de envejecimiento, infeccin o traumatismo previo. Provoca una disminucin de la agudeza visual debido a la opacificacin del cristalino, presentndose habitualmente de manera bilateral. En ecografa se aprecia un aumento de grosor y ecogenicidad del cristalino. Luxacin del cristalino (Figura 6)

Posicin anmala del cristalino. Aparece como consecuencia de un traumatismo o del Sndrome de Marfan.

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VTREO Hemovtreo (Figura 7)

Prdida de visin de forma ms o menos aguda por ocupacin de la cmara vtrea por sangre. Suele estar causado por retinopata diabtica, desprendimiento de vtreo posterior, desprendimiento de retina, oclusin venosa de retina, degeneracin macular y/o traumatismo.

MASA INTRA-EXTRAOCULAR Hemangioma Coroideo (Figura 8)

Los hemangiomas coroideos son hamartomas vasculares congnitos, diagnosticados tpicamente en individuos de mediana edad. Han sido descritos dos tipos: - Circunscrito o solitario: No est asociado a otra alteracin. Est limitado a la coroides, con mrgenes bien definidos y, caractersticamente, se extiende posterior al ecuador del globo ocular. - Angiomatosis difusa: a menudo asociado a nevus facial o variantes del Sndrome de Sturge-Weber. Es un proceso difuso que implica a coroides, cuerpo ciliar, iris y, ocasionalmente, esclertica y conjuntiva. No presenta excavacin coroidea, pudiendo asociar desprendimiento de retina. Melanoma del tracto uveal posterior

La localizacin ms frecuente de los melanomas es la coroides (figura 9), siendo el tumor intraocular primario maligno ms frecuente del adulto, y la de pronstico ms precario la del cuerpo ciliar (figura 10). La tasa de mortalidad a cinco aos por metstasis de melanoma del cuerpo ciliar o coroideo es aproximadamente del 30%, en comparacin con el 23% que presenta el melanoma de iris.

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Suelen ser asintomticos pero deben tenerse en cuenta como parte del diagnstico diferencial ante glaucomas pigmentarios unilaterales, uvetis crnicas, endoftalmitis, desprendimientos de retina no regmatgenos o hemovtreo extenso. El melanoma de coroides inicialmente se presenta con una forma aplanada o lenticular y posteriormente adquiere su forma de "champin" caracterstica, asociando habitualmente desprendimiento de retina. Para valorar la extensin extraescleral resulta ms especfica la RNM que el TAC. Y, aunque el 98% no tienen extensin al diagnstico, es recomendable realizar una exploracin general basal. Metstasis Uveales (Figura 11)

Las metstasis uveales se extienden principalmente en el plano coroideo, provocando un pequeo aumento de su grosor. Los mbolos metastsicos alcanzan el globo ocular mediante las arterias ciliares cortas posteriores, afectando la mayora a la mitad posterior del globo ocular. El principal origen de este tipo de metstasis es el carcinoma de mama o de pulmn. Las metstasis pueden afectar a ambos ojos en un tercio de los casos, al contrario que el melanoma coroideo, el cual es raro encontrar de forma bilateral. Mucocele Palpebral

ENGROSAMIENTO DE LAS ESTRUCTURAS E HIPEREMIA La inflamacin de la vea (uvetis) puede estar limitada a la vea anterior (iritis) (Figura 12), cuerpo ciliar (ciclitis), vea posterior o coroides (coroiditis o uvetis posterior) (Figura 13), pudiendo ser esta ltima focal, multifocal, coroiditis difusa, coriorretinitis o neurouvetis. Rara vez est confinada a esta capa vascularizada del ojo, la esclertica y la retina estn normalmente afectadas.

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La causa es a menudo desconocida. La iridociclitis traumtica es la causa ms frecuente de uvetis anterior, siendo idioptica o la sarcoidosis la causa ms frecuente de panuvetis. La uvetis suele aparecer en pacientes con artritis reumatoide juvenil, espondiloartropatas seronegativas y en queratouvetis herpticas. Puede estar causada por un organismo especfico como el toxoplasma. Otras causas que habra que incluir son la enfermedad de Whipple, uvetis viral (citomegalovirus, herpes simplex, Coxsackie virus), uvetis mictica y parasitaria.

DIFERENCIA ENTRE DESPRENDIMIENTO RETINIANO Y COROIDEO Desprendimiento de retina (Figura 14)

Acumulacin de lquido entre el neuroepitelio y el epitelio pigmentario de la retina, en el espacio "subretiniano". Se presenta como una membrana de alta ecogenicidad, con una forma de "V" caracterstica debido a la unin de las dos capas en la papila y en la pars plana (ora serrata). Puede ser total o parcial. Se agrupa en tres categoras: - Regmatgena: tipo ms frecuente. Ocasionado por desgarros o roturas retinianas por las que se introduce el humor vtreo licuado que separa las capas. - Serosa o exudativa: resulta de la exudacin de fluido de tumores como melanoma de coroides, hemangioma o metstasis no se produce desgarro retiniano. - Traccional: ms frecuente en pacientes con retinopata diabtica. Aparece por traccin de la retina causada por adhesiones vitreorretinianas. Desprendimiento de coroides (Figura 15)

Acumulacin de fluidos (seroso o hemorrgico) entre la esclertica y la coroides, en el llamado "espacio supracoroideo".

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- Seroso: tras ciruga intraocular, traumatismo penetrante o inflamacin de la coroides. La hipotona ocular es la causa ms frecuente de desprendimiento seroso. - Asociado a procesos con hipotona ocular, como la ciruga. Presenta una forma biconvexa caracterstica debido a la salida de las venas vorticosas.

CAMBIOS EN LA ECOESTRUCTURA DEL POLO POSTERIOR A NIVEL SUBRETINIANO (Figura 16) Images for this section:

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Fig. 1: Anatoma del Globo Ocular

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Fig. 2: Eco-estructura normal del globo ocular. 1. Cmara anterior 2. Cuerpo Ciliar 3. Cristalino 4. Vtreo 5. Nervio ptico

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Fig. 3: Aumento del eje antero-posterior en la miopa.

Fig. 4

Fig. 5: Comparacin de la eco-estructura normal del cristalino (derecha) con el aumento de grosor y ecogenicidad presente en la catarata madura (izquierda)

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Fig. 6: Luxacin del cristalino

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Fig. 7: Comparacin de la eco-estructura normal del vtreo (derecha) con la presencia de material ecognico heterogneo con bandas mviles en el interior del globo ocular, a nivel de cmara posterior, compatible con hemovtreo (izquierda).

Fig. 8: Lesin excrecente intraocular, en cmara posterior, hiperecognica con reas qusticas en su interior, sugestiva de hemangioma intraocular.

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Fig. 9: Lesin intraocular en fondo de ojo, de 10 x 9 mm, excrecente, de aspecto polipoide e hipervascularizada, sugestiva de melanoma de coroides.

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Fig. 10: Lesin intraocular, a nivel de cmara anterior, adyacente a iris y cuerpo ciliar, sugestiva de melanoma de cuerpo ciliar.

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Fig. 11: Lesin excrecente y polipoidea en fondo de ojo, hipervascularizada, que sugiere metstasis en paciente con antecedente de cncer de mama.

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Fig. 12: Aumento de vascularizacin a nivel del polo anterior en una Uvetis Anterior.

Fig. 13: Moderado engrosamiento difuso de las membranas oculares, con aumento de su vascularizacin, indicativo de uvetis posterior.

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Fig. 14: Forma en "V" caracterstica del desprendimiento retiniano. Asocia imagen ecognica ocupando el espacio posterior al desprendimiento en relacin con hemorragia subrretiniana.

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Fig. 15: Forma biconvexa caracterstica del desprendimiento de coroides.

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Fig. 16: Desprendimiento de retina naso-temporal superior con hemorragia subretiniana organizada. Pseudomasa ocupando el vtreo, rodeada de focos ecognicos de hemorragia vtrea, avascular, en probable relacin con hemorragia organizada. Engrosamiento irregular de las cubiertas oculares con prdida de la morfologa normal del globo ocular, sugestivo de secuelas de panoftalmitis.

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Conclusiones
El cumplimiento de un protocolo adecuado en el estudio ecogrfico y la atencin a unos puntos clave de diagnstico diferencial de las principales patologas son primordiales para un diagnstico temprano y adecuado de las patologas oculares, sobre todo en ecografistas no acostumbrados al examen ecogrfico del globo ocular.

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