PENATALAKSANAAN PERDARAHAN PASCA SALIN Panduan Penatalaksanaan Pascasalin di Indonesia

Koordinator Sekretaris Anggota : Johanes C. Mose
 : Udin Sabarudin
 : Hidayat Wijayanegara Firman F. Wirakusumah Sofie R. Krisnadi
 Jusuf S. Effendi
 Anita D. Anwar Budi Handono Setyorini Irianti Adhi Pribadi
 M. Alamsyah Mintareja Teguh Isharyah Sunarno Herlambang Khrismawan Donel S I. Tujuan Pedoman ( baru, revisi, melengkapi, perbaharui ) Sesuai dengan rekomendasi POGI 2010 tentang perubahan format buku panduan, maka perlu dilakukan revisi terhadap Panduan Penatalaksanaan Perdarahan Pasca Salin yang sudah ditetapkan oleh HKFM POGI yang berlaku sejak 2006. II. Harapan Dan Ruang lingkup Dengan disusunnya pedoman ini diharapkan didapatkan kesepahaman dalam Penatalaksanaan Perdarahan Pasca Salin baik dalam hal definisi, diagnosis, dan penatalaksanaannya. Ruang lingkup bahasan : 1. Insiden 2. Definisi
 3. Klasifikasi
 4. Diagnosis
 5. Penatalaksanaan III. Pendahuluan Dan Latar Belakang Perdarahan pasca salin merupakan penyebab kematian maternal yang penting meliputi hampir 1⁄4 dari seluruh kematian meternal di seluruh dunia. Penyebab perdarahan pasca salin yang paling sering adalah uterus tidak dapat berkontraksi baik untuk menghentikan perdarahan dari bekas insersi plasenta ( tone ), trauma jalan lahir ( trauma ),sisa plasenta atau bekuan darah yang menghalangi

Saat ini telah dikeluarkan rekomendasi untuk melaksanakan manajemen aktif persalinan kala III sebagai upaya pencegahan perdarahan pasca salin. dan gangguan pembekuan
 ( thrombin ).langkah yang dapat dikerjakan secara aman oleh seluruh tenaga kesehatan.kontraksi rahim yang adekuat ( tissue ).saran telah dikemukakan untuk menyediakan tablet misoprostol pada saat tidak tersedia oksitosin pada tenaga medis yang tidak ahli dan untuk wanita itu sendiri untuk mencegah perdarahan pasca salin. akan tetapi masih terdapat beberapa permasalahan yang belum terselesaikan seperti kesepakatan langkah . Untuk memecahkan permasalahan ini. dan syarat . Saran . Sebagai contoh kapan pemberian uterotonika yang paling tepat setelah persalinan? Obat mana yang direkomendasikan untuk keadaan yang berbeda? Bagaimanakah cara pemberian obat yang tepat? Apakah perlu dilakukan klem dan peregangan tali pusat dini? Apa makna ”dini” pada perdarahan pasca salin ? Traksi pada tali pusat sebelum pelepasan plasenta dari uterus dapat meningkatkan risiko komplikasi maternal. Injeksi oksitosin telah direkomendasikan untuk pemakaian rutin pada manajemen aktif persalinan kala III.syarat yang diperlukan untuk pemakaian langkah . metode . WHO telah melakukan Technical Consultation on The Prevention of Post Partum . suatu prostaglandin analog dengan efek-efek uterotonika.langkah intervensi.metode yang terbaik. Rekomendasi tersebut harus merupakan langkah . sublingual dan rektal pada beberapa studi. namun pemberian injeksi memerlukan keahlian dan peralatan steril untuk pemberian yang aman. dilaporkan lebih stabil dibandingkan oksitosin dan telah diberikan secara oral. Oksitosin dapat tidak aktif jika terpapar suhu tinggi. namun ada risiko penyalahgunaan misoprostol yang dapat mengakibatkan meningkatnya morbiditas bahkan mortalitas maternal.langkah tersebut secara aman. Misoprostol.

depresi. dan terlambat mendapat pertolongan yang adekuat di tempat rujukan.4 Selain mortalitas maternal.Haemorrhage di Genewa pada tanggal 18 . terlambat mencapai tempat rujukan. Definisi Definisi Dari Istilah Yang Dipakai ( sesuai dengan topik “guideline “) 1. Selain itu di ketahui bahwa perdarahan pascasalin yang masif dapat mengakibatkan nekrosis lobus anterior hipofise yang menyebabkan Sindroma Sheehan’s. Perdarahan pasca salin adalah perdarahan yang mencapai 500 ml atau lebih setelah bayi lahir.1. oleh karena itu perdarahan pasca salin yang merupakan komplikasi obstetri ini merupakan masalah yang sangat menantang bagi para klinisi.negara berkembang. Dua faktor yang pertama sering terjadi di negara.1 IV. sebagian bahkan menyebabkan cacat menetap berupa hilangnya uterus akibat histerektomi. kelelahan. 2. morbiditas maternal akibat kejadian perdarahan pasca salin juga cukup berat. Identifikasi Dan Asesment Berbasis Bukti
 V. Histerektomi menyebabkan hilangnya kesuburan pada usia yang masih relatif produktif sehingga dapat menimbulkan konsekuensi sosial dan psikologis.3 Trias keterlambatan sudah lama di ketahui menjadi penyebab terjadinya kematian maternal yaitu terlambat merujuk. The Confidential Enquiries menekankan bahwa kematian karena perdarahan pasca salin disebabkan “ too little done & too late “.rekomendasi.20 Oktober 2006 untuk membahas berbagai hal yang berhubungan untuk pencegahan PPH dan untuk menyusun rekomendasi . dan risiko tranfusi darah. Morbiditas lain diantaranya yaitu anemia. Sedangkan faktor ketiga bisa terjadi baik di negara berkembang maupun di negara maju. Perdarahan pasca salin primer (primary post partum .

Kompresi bimanual eksterna adalah meletakkan satu tangan pada dinding abdomen dan dinding depan korpus uteri di atas simfisis pubis.haemorrhage ) adalah 
 perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama pasca salin. melakukan peregangan tali pusat terkendali dengan melakukan traksi berlawanan setinggi os pubis. vagina sampai uterus ). 7.1. kemudian letakkan tangan yang lain pada dinding abdomen dan dinding belakang korpus uteri sejajar dengan dinding depan korpus uteri. kemudian dengan lembut dan mantap gerakkan tangan dengan arah memutar pada fundus uteri supaya uterus berkontraksi setiap 15 menit. Masase fundus uteri adalah meletakkan telapak tangan pada fundus uteri. Manajemen aktif kala III terdiri dari pemberian oksitosin 10 IU intramuskuler 1 menit setelah bayi lahir.6 Pada umumnya perdarahan pascasalin dini lebih berat dan lebih tinggi tingkat morbiditas dan mortalitasnya di bandingkan perdarahan pasca salin lanjut. . masase uterus. jika tidak terjadi penurunan plasenta traksi dihentikan dan tunggu kontraksi selanjutnya. Perdarahan pasca salin sekunder ( secondary post partum haemorrhage ) adalah 
 perdarahan yang terjadi setelah periode 24 jam tersebut. sisa jaringan konsepsi. 3. dan setelah plasenta lahir masase fundus uteri setiap 15 menit selama 1 jam untuk merangsang kontraksi. 5. Perdarahan pasca salin bisa disebabkan oleh 4 faktor yaitu kelemahan tonus uterus. setelah itu lakukan kompresi uterus dengan cara saling mendekatkan tangan depan dan belakang agar pembuluh darah di dalam anyaman 4. robekan jalan lahir ( dari perineum. dan gangguan faktor pembekuan. 6.

9 – 5.0 3.5 - . 8.7 1.4 – 4. Kompresi bimanual interna adalah mengepalkan tangan dan tempatkan pada forniks anterior. VI.6 2.9 – 8.1 2.5 – 7.4 1. tekan dinding anterior uterus ke arah tangan luar yang menahan dan mendorong dinding posterior uterus ke arah depan sehingga uterus ditekan dari arah depan dan belakang.7 2.miometrium dapat dijepit secara manual.5 2. Kompresi uterus ini memberikan tekanan langsung pada pembuluh darah yang terbuka ( bekas implantasi plasenta ) di dinding uterus dan juga merangsang miometrium untuk berkontraksi. Faktor risiko untuk perdarahan pascasalin Risiko PPH Penelitian retrospekti Odds Ratio (rentang) 2.2 – 5.8 – 4. Keterbatasan Data Dalam Pedoman
 VII.0 3.0 3.7 3. Keterangan Sesuai Evidens Based Medicine Practice Faktor risiko PPH sebelumnya Kehamilan ganda Preeklamsia Kala III memanjang
 Kala II memanjang (> 20 mnt) Fase aktif memanjang Episiotomi
 Usia ibu > 35
 Anestesi umum
 Kegemukan
 Khorioamnionitis
 Seksio sesarea sebelumnya Multiparitas
 Abrupsio plasenta
 Plasenta previa
 Retensio plasenta
 Persalinan > 12 jam
 Demam saat persali 
 Induksi persalinan Bentuk persalinan Seksio sesarea tidak terencana dibandingkan elektif Tabel 1.5 2.6 – 4.4 2. tekan kuat uterus di antara kedua tangan.

8 (6.4 – 7.0) 5.4 – 3.6) 1.7 (0.7(1.2 (0.1) 1.1) 12.9) 13.0) Bentuk persalinan dan risiko PPH > 500 mL Risiko relatif terhadap PPH (99% CI) 2.5) 2.98 – 2. termasuk informed consent ) .1 (1.0 – 2.4 (1.5) dibandingkan operasi pervaginam dibandingkan persalinan spontan Seksio sesarea elektif dibandingkan operasi pervaginam dibandingkan persalinan spontan Operasi pervaginam dibandingkan persalinan spontan Sumber : (5) VIII.8) 3.5) 3.0) 1.5 – 5.2 – 2.9) 2.7 – 3.2) 1.1 ( 7.7 (2. operatif.5 – 23.4 – 3.0 – 6.4) 8.6) 1.0 (1.5 – 6.9 (2.74 – 11.6 (7.0) 1.2) 1.03 – 4. Intervensi ( medisinalis.6) 1.1 (0.4 (1.4 – 2.3-4.2 (3.2) 2.6 – 2.2-2.7 (1.6 – 3.9 (1.6 – 20.4 – 2.0 (1.2 (1.9) 2.6 (1.-----Tabel 2 Penelitian prospektif Risiko relatif (99% CI) 4.5 (3.

Diberikan cairan kristaloid dan koloid secara cepat sambil menunggu hasil crossmatch. infus 2 jalur. Ensure Availability of Blood Sambil melakukan resusitasi juga dilakukan upaya menentukan etiologi perdarahan pasca salin. saturasi oksigen harus dimonitor. Monitoring elektrolit dan parameter koagulasi adalah data yang penting untuk penentuan tahap tindakan berikutnya. c. Pendekatan multi disipliner dapat mengoptimalkan monitoring dan pemberian cairan. bila ada risiko trauma
 ( bekas seksio . Assess and resuscitate Penting sekali untuk segera menilai jumlah darah yang keluar seakurat mungkin dan menentukan derajat perubahan hemodinamik. elektrolit dan penentuan golongan darah. dan penjahitan luka terbuka disertai dengan persiapan koreksi faktor pembekuan. Saat memasang jalur infus dengan abocath 14G . harus segera diambil spesimen darah untuk memeriksa hemoglobin. ahli anestesi dan hematologis sangat penting.16G. monitoring keadaan umum . cari adanya cairan bebas di abdomen. bidan. tekanan darah. profil pembekuan darah. Lebih baik overestimate jumlah darah yang hilang dan bersikap proaktif daripada underestimate dan bersikap menunggu / pasif. serta crossmatch ( RIMOT = resusitasi. Ask for HELP Segera meminta pertolongan. evakuasi jaringan sisa. atau dirujuk ke rumah sakit bila persalinan di bidan / PKM. Nilai tingkat kesadaran.1. Establish Aetiology. Nilai kontraksi uterus. nadi. dan bila fasilitas memungkinkan.Bila perdarahan pasca salin terjadi harus ditentukan dulu kausa perdarahan itu dan penatalaksanaannya dilakukan secara simultan meliputi perbaikan tonus uterus.6 Kehadiran ahli obstetri. team approach ). b. oksigen. Tahapan penatalaksanaan perdarahan Pascasalin berikut ini dapat disingkat dengan istilah HAEMOSTASIS.1 a. nadi dan tekanan darah.

ligasi arteri hipogastrika dan embolisasi arteri uterina.sesarea. Oxytocin infusion / ergometrin / prostaglandin Dapat diberikan oksitosin ( Syntocinon ® ) 40 unit dalam 500 cc normal salin dan dipasang dengan kecepatan 125 cc / jam.regimen ) a. 1. Morbidly adherent placentae sering terjadi pada kasus plasenta praevia pada bekas seksio sesarea. Harus dicek ulang kelengkapan plasenta dan selaput plasenta yang telah berhasil dikeluarkan. Medisinalis ( regimen . tetapi ditinggalkan intrauterin dan kemudian dilanjutkan dengan pemberian metotreksat seperti pada kasus kehamilan abdominal. Bila hal ini sudah diketahui sebelumnya. Hal ini timbul karena efek antidiuretic hormone ( ADH ) . d. Massage the uterus Perdarahan banyak yang terjadi setelah plasenta lahir harus segera ditangani dengan masase uterus dan pemberian obat . dapat digunakan tamponade uterus sementara menunggu kesiapan operasi / laparotomi. Bila retensio plasenta / sisa plasenta terjadi setelah persalinan pervaginam.obatan uterotonika. Sarah P. Jadi monitoring ketat input dan output cairan sangat esensial dalam pemberian oksitosin . Hindari kelebihan cairan karena dapat menyebabkan edema pulmoner hingga edema otak yang pada akhimya dapat menyebabkan kejang karena hiponatremia. Bila uterus tetap lembek harus dilakukan kompresi bimanual interna dengan menggunakan kepalan tangan kanan di dalam uterus dan telapan tangan kiri melakukan masase di fundus uteri. dr. Brown dan Queen Charlotte Hospital ( Labour ward course ) menyarankan untuk tidak berupaya melahirkan plasenta. Bila perdarahan terjadi akibat morbidly adherent placentae saat seksio sesarea dapat diupayakan haemostatic sutures.like effect dan oksitosin. partus buatan yang sulit ) atau bila kondisi pasien lebih buruk daripada jumlah darah yang keluar.

segera evakuasi pasien ke ruang operasi. Operatif ( prosedure – teknis operatif ) a. b. bila perlu diberikan transfusi trombosit. Shift to theatre Bila perdarahan masif masih tetap terjadi. segera lakukan tindakan kuretase. Pertahankan trombosit di atas 50. Ergometrin tidak boleh diberikan / kontraindikasi pada preeklampsia. bahkan juga diperlukan pemberian fresh frozen plasma ( FFP ) untuk menggantikan faktor pembekuan yang turut hilang.000. Tamponade intra uterine or uterine packing Pada keadaan perdarahan masih berlangsung setelah langkah - . Pastikan pemeriksaan untuk menyingkirkan adanya sisa plasenta atau selaput ketuban.2 mg setelah 15 menit bila masih diperlukan. Pemberian ergometrin dapat diulang setiap 2 . dan hipertensi. vitium cordis. Cryopresipitat direkomendasikan bila terjadi DIC yang ditandai dengan kadar fibrinogen <1 gr/dl (10 gr/L). Ergometrin dapat diberikan secara intramuskuler atau intravena dengan dosis awal 0. Dosis lanjutan 0. Selain resusitasi cairan dan pemberian obat-obat uterotonik pada perdarahan masif perlu diberikan transfusi darah.2 mg ( secara perlahan ).dalam jumlah besar. Bila perdarahan pascasalin tidak berhasil dengan pemberian ergometrin atau oksitosin. 2. Dosis maksimal adalah 1 mg atau 5 dosis per hari. Kompresi bimanual dilakukan selama ibu dibawa ke ruang operasi. Direkomendasikan pemberian 1 liter FFP
 ( 15 m1 / kg ) setiap 6 unit darah. dapat diberikan misoprostol per rektal 800 .4 jam bila masih diperlukan.1000 ug. Bila diduga ada sisa jaringan.

pikirkan juga kemungkinan adanya koagulopati yang menyertai atonia yang refrakter. Segera libatkan tambahan tenaga dokter spesialis kebidanan dan hematologis. Dapat dilakukan tamponade test dengan menggunakan Tube Sengstaken. mencegah koagulopati karena perdarahan masif dan kebutuhan tindakan bedah. c. Biasanya dimasukkan 300 . Pemasangan tamponade uterus dengan menggunakan baloon relatif mudah dilaksanakan dan hanya memerlukan waktu beberapa menit. Bila pemasangan tube tersebut mampu menghentikan perdarahan berarti pasien tidak memerlukan tindakan bedah lebih lanjut. Saat ini alat tersebut sedang dalam proses uji klinik setelah sukses dengan pemakaian balon SBOC. Tindakan ini juga dapat memberi kesempatan koreksi faktor pembekuan. Walaupun saat ini yang paling banyak dipakai adalah Sengstaken .400 cc cairan untuk mencapai tekanan yang cukup adekuat sehingga perdarahan berhenti. Akan tetapi bila setelah pemasangan tube perdarahan masih tetap masif maka pasien harus menjalani tindakan bedah. Hal ini perlu dilakukan pada pasien yang tidak membaik dengan terapi medis. Tindakan ini dapat menghentikan perdarahan. Sebelum mencoba setiap . dapat juga dipakai Rush urological hydrostatic baloon dan Bakri SOS baloon. Tamponade uterus dapat membantu mengurangi perdarahan. juga menyiapkan ruang ICU. Apply compression suture Harus selalu dipertimbangkan antara mempertahankan hidup dan keinginan mempertahankan fertilitas.langkah di atas. Balon tamponade ini dilengkapi alat untuk membaca tekanan intrauterin sehingga dapat diupayakan mencapai tekanan mendekati tekanan sistolik untuk menghentikan perdarahan. yang mempunyai nilai prediksi positif 87% untuk menilai keberhasilan penanganan PPH.Blakemore oesophageal catheter ( SBOC ).

perdarahan yang masih berlangsung.Lynch ( B . chromic catgut 1 dan PDS 0 tanpa adanya komplikasi.Lynch dengan cara kompresi bimanual uterus secara langsung di meja operasi. lebih bijaksana bila klinisi langsung melakukan histerektomi. Ikatan kompresi. uterine. d. b. Dalam keadaan ini. Subtotal or total abdominal hysterectomy ALOGARITMA PENATALAKSANAAN PERDARAHAN PASCA SALIN . karena pasien seringkali datang ke tempat rujukan dalam keadaan sudah kehilangan banyak darah dan cadangan darah yang minim atau tidak ada. Vicryl 0 ( Ethicon ).2. Penting sekali kerjasama yang baik dengan ahli anestesi untuk menilai kemampuan pasien bertahan lebih lanjut dalam keadaan perdarahan bila upaya konservatif gagal. Akan tetapi perlu diingat bahwa tindakan B Lynch ini harus didahului test tamponade yaitu upaya menilai efektifitas tindakan B . keadaan hemodinamik dan paritasnya. Systemic Pelvic Devascularization a. e. hipogastrika. Benang yang dapat dipakai adalah kromik catgut no. daripada melakukan upaya konservatif. pertama kali diperkenalkan oleh Christopher B Lynch sehingga tindakan tersebut dinamakan Ikatan B . Ligasi a. Ligasi a.Lynch suture ). Keputusan untuk melakukan laparotomi harus cepat setelah melakukan informed consent terhadap segala kemungkinan tindakan yang akan dilakukan di ruang operasi. Upaya bedah konservatif hanya dilakukan bila kondisi pasien stabil.prosedur bedah konservatif harus dinilai ulang keadaan pasien berdasarkan perkiraan jumlah darah yang keluar. Khususnya di negara Indonesia.

Oksitosin pada saat atau setelah persalinan .Masase uterus setelah plasenta lahir Kehilangan darah ≥ 500 ml Perdarahan pasca salin Kompresi bimanual eksterna
 Oksitosin 20 IU dalam NaCl
 Infus kristaloid 500 ml selama 10 menit Eksplorasi traktus genetalia bagian bawah dan uterus
 Evakuasi bekuan darah Pemeriksaan plasenta Observasi pembekuan darah Perdarahan masif Tekanan darah menurun Nadi meningkat EMPAT T .Penatalaksanaan aktif kala III :
 .Tarikan tali pusat terkendali
 .

2 mg IM Karboprost 0.Uterus lembek ( tonus ) Gangguan pembekuan darah ( trombin ) Robekan jalan lahir Inversio ( trauma ) Retensio plasenta Jaringan ( tissue ) Misoprostol 1000 mcg per rectal Metil ergometrin 0.Fresh Frozen Plasma
 .Faktor rekombinan VIIA .Transfusi trombosit Jahit robekan Evakuasi hematom Koreksi inversion uteri Manual plasenta Kuretase Metotreksat Kehilangan darah > 1000 sampai 1500 ml Perdarahan aktif .25 mg IM Transfusi :
 .

jelas dan benar terutama mengenai tindakan yang akan terkahir yang akan dilakukan disertai dengan dampak yang akan terjadi di saat itu dan pada masa mendatang. Standar Audit Penegakan diagnose.Kegemukan
 . Penjelasan . persiapan pre op. histerektomi RIMOT :
 RESUSITASI
 INFUS 2 jalur jarum ukuran besar MONITORING tekanan darah. tampon uterus.Transfusi RBC. embolisasi pembuluh darah.Kala III memanjang
 . pembedahan. Lain – Lain
 IV.Preeklampsia . ICU. Informed Consent Pemberian informed concent secara komplit. hematologist.Nilai Evidensnya X.Riwayat seksio . nadi.Mengenal faktor resiko yang dapat menimbulkan perdarahan pasca salin antara lain : .fall ) 1.Anestesi umum
 . XII.Usia ibu > 35 tahun
 . Isu .Fase aktif memanjang
 . trombosit.Kala II memanjang ( > 20 menit )
 . urutan tindakan yang dilakukan pada saat itu / prosedur operasi. anestesi.Penjelasan Sesuai Dengan Nilai . produksi urin OKSIGEN
 TEAM APPROACH III.Kehamilan ganda
 .Adanya riwayat perdarahan pasca salin sebelumnya
 . dan kelengkapan catatan medis.Isu Yang Terkait Dengan Pedoman XI.Khorioamnionitis
 . Manajemen Risiko ( medikolegal / pitt . dan faktor pembekuan darah
 Pemberian vasopressor. IX. ligasi dan jahitan kompresi.Episiotomi
 .

4. Arulkumaran S. Roman A. Seven Ways to control Postpartum Haemorrhage. 5.Abruptio plasenta
 . 7 November 2002.22(4):271-81.Persalinan > 12 jam
 . J Soc Obstet Gynaecol Can 2000. 4e/pph. Rebarber A. NSW Health Dept. . Cont OB/Gyn 2003. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Pendekatan tim penanggulangnan kegawatdaruratan medis 5. Mempersiapkan penanggulangan bila resiko terjadi ( darah ) 4.. Chandraharan E.Demam saat persalinan ≥ 380C
 .Retensio plasenta
 . JPOG May/Jun 2005. Jadual revisi yang akan datang setiap 3 tahun oleh pengurus HKFM yang baru. SOGC Clinical Practice Guidelines.sesarea sebelumnya . early recognition 
 and management of postpartum haemorrhage (PPH).Plasenta previa
 . Schuurmans N. Memasukkan ke dalam kelompok resiko tinggi dan observasi dengan ketat 3. WHO Recommendation for the Prevention of Postpartum Haemorrhage.Multipara
 . (3 1)3: 106-12. 2. Framework for prevention. Management Algorith for Atonic Postpartum Haemmorrhage.Induksi persalinan 2. Memberikan informed consent XIII. NSW Pregnancy & Newborn Services Network. 
 Sydney 2002. MacKinnon C. XIV. 3.html Last retrieved 1/21/2006.Available at: http:// geocities. Etches D.com /rltmm.48 (3):34-53. Kepustakaan 1.Berat lahir > 4 kg
 . Lane C.

The Role of prostaglandin in the management of primary 
 postpartum haemorrhage due to uterine atony/ hypotony and the impact of their use on the 
 need for obstetrical hysterectomy. Siddiqui MI. In: Magann E F. JPMI 2004. Naib JM. Lanneau G S. the 
 Hutchingbrooke trial. Uterine compressions sutures as an alternative to hysterectomy for 
 severe postpartum hemorrhage. P.3: CD000057. 18(2). Lancashire: Sapiens Publishing. McCandlish R. Karoshi M. 2003. Active versus expectant management of labor. Arulkumaran S. August 13. 11.6. 12.ch/Endo/ Lectures_09 / primary 
 _postpartum_haemorrhage. B-Lynch C. Elbourne D. McDonald D. Tamizian O.17-30.h. Active versus expectant management in the third 
 stage of labour. et al. In: Best Practice & Research . Prendiville WJ. 25(3): 197-200. Dalam : Lynch CB. Chez R. Wood J. 8.321-32) 13. gfmer. B-Lynch for Control of Postpartum Hemmorrhage Contemporary Obstetrics and Gynecology. Obstet Gynecol Clin N Am 32 (2005) 323-332.Rev.2003 
 Available at:http://www. Jehangir S. 10. Lancet 1998. 7. Rogers J. 35: 693-7. 2006. Smith Kl. The Surgical Management of Postpartum Haemorrhage. Lalonde AB. Keith LG. Retrieved at: 21/1/2006. Primary Postpartum Haemorrhage (PPH). 9. Cochrane Database syst. edisi ke-1. Baskett TF. penyunting: textbook of postpartum hemorrhage a comprehensive guide to evaluation. Third stage of Labour.htm. Vital statistics: an overview. Last edited. Schellenberg JC. Robson SC. management and surgical intervention. J Obstet Gynecol Can 2003. Cameron MJ.

. 16(1): 81-98.Clinical Obstetric & Gynecology 2002.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful