Anda di halaman 1dari 50

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia. Pada tahun 1992, World Health Assosiation (WHO) telah mencanangkan TB sebagai Global Emergency. Perkiraan kasus TB secara global pada tahun 2011 adalah1: Insidensi kasus Prevalensi kasus Kasus meninggal (HIV negatif) Kasus meninggal (HIV positif) juta (0.32-0.45 juta) pada 20092 Di Indonesia, TB merupakan masalah utama kesehatan masyarakat. Dari data hasil WHO tahun 2011, lima negara dengan insiden kasus terbanyak yaitu India (2,0 -2.5 juta), China (0,9 -1.1 juta), Afrika Selatan (0.4-0.6 juta), Indonesia (0,4 0,5 juta) dan Pakistan (0.3- 0.5 juta) 1. TB paru mencakup 80% dari keseluruhan kejadian penyakit tuberkulosis, sedangkan 20% selebihnya merupakan tuberkulosis : 8,7 juta (8.3- 9.0 juta) : 12 juta (10- 13 juta) : <1 juta (0,84 - 1.1 juta ) : 0,43 juta (0,40-0,46 juta); 0.38

ekstrapulmonar 2. Diperkirakan bahwa sepertiga penduduk dunia pernah terinfeksi kuman M. Tuberculosis 3. Sedangkan masalah HIV/ AIDS sendiri adalah masalah besar yang mengancam Indonesia dan banyak negara di seluruh dunia. UNAIDS, badan WHO yang mengurusi masalah AIDS, memperkirakan jumlah ODHA (Orang dengan HIV/AIDS) di seluruh dunia pada Desember 2004 adalah 35,9-44,3 juta orang. Saat ini tidak ada negara yang terbebas dari HIV/ AIDS 4. HIV dan TB merupakan kombinasi penyakit mematikan2. Seseorang yang terinfeksi HIV akan menderita infeksi oportunistik selama perjalanan alamiah penyakit. TB adalah salah satu infeksi oportunistik yang tersering pada kasus infeksi HIV dan mungkin mendahului terjadinya perkembangan AIDS, tapi seringnya keduanya terdiagnosis secara bersamaan5. Pada akhir tahun 2011, sekitar 1,1 juta orang dari 8,7 yang terinfeksi TB di seluruh dunia terdapat koinfeksi Dengan HIV. 79% yang mengalami koinfeksi di Afrika Sub-sahara, sisanya berada di Asia Tenggara dan di Amerika Latin dan Karibia

1 . Kenaikan jumlah pasien TB akibat meningkatnya jumlah seropositif HIV telah

dilaporkan terjadi di berbagai negara, termasuk negara maju seperti Amerika Serikat, demikian juga di negara-negara berkembang seperti Republik Tanzania, Uganda,Ziare, dan juga Brunei. Di Indonesia menurut data Kementerian Kesehatan hingga akhir Desember 2010, secara kumulatif jumlah kasus AIDS yang dilaporkan berjumlah 24.131 kasus dengan infeksi penyerta terbanyak adalah TB yaitu sebesar 11.835 kasus (49%). Sedangkan infeksi HIV pada pasien TB di Indonesia diperkirakan sekitar 3%; di Tanah Papua dan di populasi risiko tinggi termasuk populasi di Lapas/Rutan angkanya diperkirakan lebih tinggi 6. Perlu diketahui bahwa apabila seseorang dengan seropositif HIV terinfeksi kuman TB maka ia mudah menjadi AIDS dibanding mereka yang seronegatif 7.

BAB II PEMBAHASAN

I.

TUBERKULOSIS A. Definisi Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis complex2. Tuberkulosis paru adalah penyakit radang parenkim paru karena infeksi kuman Mycobacterium tuberculosis. Tuberkulosis paru termasuk suatu pneumonia, yaitu pneumonia yang disebabkan oleh M.tuberculosis 8. B. Etiologi TB Paru diakibatkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis complex. Bakteri ini merupakan basil tahan asam yang ditemukan oleh Robert Koch pada tahun 1882 9. Mycobacterium tuberculosis adalah kuman penyebab TB yang berbentuk batang ramping lurus atau sedikit bengkok dengan kedua ujungnya membulat. Koloninya yang kering dengan permukaan berbentuk bunga kol dan berwarna kuning tumbuh secara lambat walaupun dalam kondisi optimal. Diketahui bahwa pH optimal untuk pertumbuhannya adalah antara 6,8-8,0. Untuk memelihara virulensinya harus dipertahankan kondisi pertumbuhannya pada pH 6,8 10

M.

tuberculosis

tipe

humanus

dan

bovines

adalah

mikobakterium yang paling banyak menimbulkan penyakit TB pada manusia. Basil tersebut berbentuk batang, bersifat aerob, mudah mati pada air mendidih (5 menit pada suhu 80 C dan 20 menit pada suhu 60C), dan mudah mati apabila terkena sinar ultraviolet (sinar matahari). Basil tuberkulosis tahan hidup berbulan-bulan pada suhu kamar dan dalam ruangan yang lembab11. C. Patogenesis 1.Tuberkulosis Primer Kuman TB yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di jaringan paru sehingga akan terbentuk suatu sarang pneumoni, yang disebut sarang primer atau afek primer disebit sebagai fokus Ghon. Sarang primer ini mungkin timbul di bagian di mana saja dalam paru, berbeda dengan sarang reaktivasi. Dari sarang primer akan terlihat peradangan pembuluh limfe menuju hilus (limfangitis lokal). Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran limfonodi di hilus (limfadenitis regional). Afek primer bersama-sama dengan limfangitis regional dikenal sebagai kompleks primer. Kompleks primer ini akan mengalami salah satu nasib sebagai berikut 12 : a. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali, b. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang Ghon, garis fibrotik, sarang perkapuran di hilus), c. Menyebar dengan cara: 1) Perkontinuatum Salah satu contoh adalah epitutuberkulosis, yaitu suatu kejadian penekanan bronkus, biasanya bronkus lobus medius oleh kelenjar hilus yang membesar sehingga menimbulkan obstruksi pada saluran napas bersangkutan, dengan akibat atelektasis. Kuman tuberkulosis akan menjalar 3

sepanjang bronkus yang tersumbat ini ke lobus yang atelektasis dan menimbulkan peradangan pada lobus yang atelektasis tersebut, yang dikenal sebagai epitutuberkulosis 12.

2) Penyebaran secara bronkogen Penyebaran secara bronkogen berlangsung baik di paru bersangkutan maupun ke paru sebelahnya atau tertelan 12 3) Penyebaran secara hematogen dan limfogen . Penyebaran ini berkaitan dengan daya tahan tubuh, jumlah dan virulensi kuman. Ada beberapa kuman yang menetap sebagai persisten atau dormant, sehingga daya tahan tubuh tidak dapat menghentikan perkembangbiakan kuman, akibatnya yang bersangkutan akan menjadi penderita TB dalam beberapa bulan. Bila tidak terdapat imunitas yang adekuat, penyebaran ini akan menimbulkan keadaan cukup gawat seperti TB milier, meningitis TB, Typhobacillosis landouzy. Penyebaran ini juga dapat menimbulkan TB pada organ lain, misalnya tulang, ginjal, anak ginjal, genitalia dan sebagainya12. 2. Tuberkulosis Pasca Primer (Tuberkulosis Sekunder) Kuman yang persisten pada TB primer akan muncul bertahuntahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi TB dewasa (tuberkulosis post primer = TB pasca primer = TB sekunder). Mayoritas reinfeksi mencapai 90%. TB sekunder terjadi karena imunitas menurun seperti malnutrisi, alkohol, peyakit maligna, diabetes, AIDS, gagal ginjal. TB sekunder ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di region atas

paru (bagian apical-posterior lobus superior atau inferior). Invasinya adalah ke daerah parenkim paru-paru dan tidak ke nodus hiler paru. TB pasca primer juga dapat berasal dari infeksi eksogen dari usia muda menjadi TB usia tua 13. Patogenesis dan manifestasi patologi TB paru merupakan hasil respon imun seluler (cell mediated immunity) dan reaksi hipersensitivitas tipe lambat terhadap antigen kuman TB12.

Perjalanan infeksi TB terjadi melalui 5 tahap. Tahap 1: dimulai dari masuknya kuman TB ke alveoli. Kuman akan difagositosis oleh makrofag alveolar dan umumnya dapat dihancurkan. Bila daya bunuh makrofag rendah, kuman TB akan berproliferasi makrofag. dalam sitoplasma dan menyebabkan lisis Pada umumnya pada tahap ini tidak terjadi

pertumbuhan kuman. Tahap 2: tahap simbiosis, kuman tumbuh secara logaritmik dalam nonactivated macrophage yang gagal mendestruksi kuman TB hingga makofag hancur dan kuman TB difagositosis oleh makrofag lain yang masuk ke tempat radang karena faktor kemotaksis komponen komplemen C5a dan monocyte chemoatractant protein (MPC-1). Lama kelamaan makin banyak makrofag dan kuman TB yang berkumpul di tempat lesi. Tahap 3: terjadi nekrosis kaseosa, jumlah kuman TB menetap karena pertumbuhannya dihambat oleh respon imun tubuh terhadap tuberculin-like antigen. Pada tahap ini, delayed type of hypersensitivity (DTH) merupakan respon imun utama yang mampu menghancurkan makrofag yang berisi kuman. Respon ini terbentuk 4-8 minggu dari saat infeksi. Dalam solid caseous center yang terbentuk, kuman ekstraseluler tidak dapat tumbuh, dikelilingi non-activated makrofag dan partly activated macrofag. Pertumbuhan kuman TB secara logaritmik terhenti,

namun respon imun DTH ini menyebabkan perluasan caseous necrosis tapi tidak dapat berkembang biak karena keadaan anoksia, penurunan pH dan adanya inhibitory fatty acid. Pada keadaan dorman ini metabolism kuman minimal sehingga tidak sensitif terhadap terapi. Caseous necrosis ini merupakan reaksi DTH yang berasal dari limfosit T, khususnya T sitotoksik (Tc), yang melibatkan clotting factor, sitokin TNF-alfa, antigen reaktif, nitrogen intermediate, kompleks antigen antibody, komplemen dan produk-produk yang dilepaskan kuman yang mati. Pada reaksi inflamasi, endotel vaskuler menjadi aktif menghasilkan molekul-molekul adesi (ICAM-1, ELAM-1, VCAM-1), MHC klas I dan II. Endotel yang aktif mampu mempresentasikan antigen tuberkulin pada sel Tc sehingga menyebabkan jejas pada endotel dan memicu kaskade koagulasi. Trombosis lokal menyebabkan iskemia dan nekrosis dekat jaringan. Tahap 4: respon imun cell mediated immunity (CMI) memegang peran utama dimana CMI akan mengaktifkan makrofag sehingga mampu memfagositosis dan menghancurkan kuman. Activated macrophage menyelimuti tepi caseous necrosis untuk mencegah terlepasnya kuman. Pada keadaan dimana CMI lemah, kemampuan makrofag untuk menghancurkan kuman hilang sehingga kuman dapat berkembang biak di dalamnya dan seanjutnya akan dihancurkan oleh respon imun DTH, sehingga caseous necrosis makin luas. Kuman TB yang terlepas akan masuk ke dalam kelenjar limfe trakheobronkial dan menyebar ke organ lain. Tahap 5: terjadi likuifikasi caseous center dimana untuk pertama kalinya terjadi multiplikasi kuman TB ekstraseluler yang dapat mencapai jumlah besar. Respon imun CMI sering tidak mampu mengendalikannya. Dengan progresivitas penyakit terjadi perlunakan caseous

necrosis, membentuk kavitas dan erosi dinding bronkus. Perlunakan ini disebabkan oleh enzim hidrolisis dan respon DTH terhadap tuberkuloprotein, menyebabkan makrofag tidak dapat hidup dan merupakan media pertumbuhan yang baik bagi kuman. Kuman TB masuk ke dalam cabang-cabang bronkus, menyebar ke bagian paru lain dan jaringan sekitarnya 12. D. Diagnosis Diagnosis pada TB dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis baik dan pemeriksaan fisik yang teliti, diagnosis pasti ditegakkan melalui pemeriksaan kultur bakteriologi, pemeriksaan sputum BTA, radiologi dan pemeriksaan penunjang lainnya2. 1. Gejala Klinis Gejala klinis tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala lokal dan sistemik. Bila organ yang terkena adalah paru maka gejala lokal adalah gejala respiratori (gejala lokal sesuai organ yang terlibat) 2. a. Gejala respiratori : 1) Batuk 2 minggu 2) Hemoptisis 3) Dyspneu 4) Nyeri dada b. Gejala sistemik 1) Demam 2) Gejala sistemik lain ; malaise, keringat malam, anoreksia, dan berat badan menurun. c. Gejala TB ekstra paru

Gejala TB ekstra paru tergantung dari organ yang terlibat, misalnya pada limfadenitis TB akan terjadi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari kelenjar getah bening. Pada meningitis TB akan terlihat gejala meningitis. Pada pleuritis TB terdapat gejala sesak napas dan kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan 2. 2. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik, kelainan yang dijumpai tergantung dengan organ yang terlibat. Pada TB paru, kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur paru. Pada permulaan (awal) perkembangan penyakit umumnya tidak (atau sulit sekali) menemukan kelainan. Kelainan paru umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior (S1 dan S2) serta daerah apeks lobus inferior (S6). Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan antara lain suara napas bronchial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-anda penarikan paru, diafragma dan mediastinum2. 3. Pemeriksaan Bakteriologi Pemeriksaan bakteriologi untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologi ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, LCS, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar, urin, feses, dan jaringan biopsi2. Interpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah bila: a. 3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatif BTA positif b. 1 kali positif, 2 kali negatif ulang BTA 3 kali, kemudian, bila 1 kali positif, 2 kali negatif BTA positif bila 3 kali negatif BTA negatif 3 .

Menurut

rekomendasi

WHO,

interpretasi

pemeriksaan

mikroskopis dibaca dengan skala International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD). Skala IUATLD: - Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif - Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang ditemukan. - Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+) - Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ (2+) - Ditemukan > 10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++(3+)2. 4. Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas indikasi yaitu foto lateral, top-lordotic, oblik atau CT-scan. Pada pemeriksaan foto toraks, TB dapat memberi gambaran bermacammacam bentuk (multiform). Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB aktif adalah: a. Bayangan berawan/nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah. b. Kavitas, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular. c. Bayangan bercak milier. d. Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang). Gambaran radiologi yang dicurigai lesi TB inaktif: a. Fibrotik. b. Kalsifikasi. c. Schwarte atau penebalan pleura 5. Pemeriksaan Penunjang Lain a. Analisis cairan pleura.

b. Pemeriksaan histopatologi jaringan. c. Pemeriksaan darah2.

Gambar 1. Alur Diagnosis TB paru 3 E. Penatalaksanaan Pengobatan TB Paru diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan. Pada tahap intensif (awal) penderita mendapat obat setiap hari dan diawasi langsung untuk mencegah terjadinya kekebalan terhadap semua OAT terutama rifampisin. Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya penderita menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu sebagian besar penderita TBC BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) pada akhir pengobatan intensif 3.

Tabel 1 berikut menunjukkan jenis, sifat dan dosis OAT.

Tabel 1. Jenis, sifat dan dosis OAT3

10

Jenis OAT

Sifat

Dosis yang direkomendasikan (mg/kg) 3x seminggu 10 (8-12) 10 (8-12) 35 (30-40) 15 (12-18) 30 (20-35)

Harian Isoniazid (H) Bakterisid 5 (4-6) Rifampisisn ( R) Bakterisid 10 (8-12) Pyrazinamid (Z) Bakterisid 25 (20-30) Streptomycin (S) Bakterisid 15 (12-18) Ethambutol (E) Bakterostatik 15 (15-20)

Sedangkan kategori penggunaan OAT di Indonesia, adalah sebagai berikut. 1. Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3), diberikan untuk pasien dengan kriteria: a. Pasien baru TB paru BTA positif. b. Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif c. Pasien TB ekstra paru

Tabel 2. Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 13 Berat Badan Tahap Lanjutan 3 kali seminggu selama 16 tiap hari selama 56 hari minggu RHZE (150/75/400/275) RH (150/150) 2 tablet 4KDT 2 tablet 2KDT 3 tablet 4KDT 3 tablet 2KDT 4 tablet 4KDT 4 tablet 2KDT 5 tablet 4KDT 5 tablet 2KDT Tahap intensif

30-37 kg 38-54 kg 55-70 kg 71 kg

Tabel 3. Dosis paduan OAT-Kombipak untuk Kategori 13 Dosis per hari / kali Tahap Lama Tablet Kaplet Tablet Tablet Jumlah hari/kali

PengobatanPengobatan Isoniasid @ Rifampisin @ Pirazinamid @ Etambutol @ menelan 300 mgr 1 2 450 mgr 1 1 500 mgr 3 250 mgr 3 obat 56 48

Intensif Lanjutan

2 Bulan 4 Bulan

2. Kategori 2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3), diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati sebelumnya: a. Pasien kambuh b. Pasien gagal

11

c. Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default)

Tabel 4. Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2 3 Tahap Intensif tiap hari RHZE(150/75/400/275) Berat Badan Selama 56 hari 2 tab 4KDT + 30 37 kg 500 mg Streptomisin inj 3 tab 4KDT + 750 mg 30 54 kg Streptomisin inj + 1000 mg Streptomisin 55 70 kg inj 5 tab 4KDT 1000 mg Streptomisin 71 kg inj 2 tab 4KDT 2 tab 2KDT + 2 tab Etambutol Selama 28 hari Tahap Lanjutan 3 kali seminggu RH (150/50)+ E (400) Selama 20 minggu

3 tab 4KDT

3 tab 2KDT + 3 tab Etambutol

4 tab 4KDT

4 tab Etambutol

5 tab 4KDT

5 tab 2 KDT + 5 tab Etambutol

II.

HIV/ AIDS A. Definisi HIV (Human Immunodeficiency Virus) adalah suatu retrovirus dengan materi genetik asam ribonukleat (RNA). Retrovirus mempunyai kemampuan yang unik untuk mentransfer informasi genetik mereka dari RNA ke DNA dengan menggunakan enzim yang disebut reverse transcriptase, setelah masuk ke tubuh hospes. Virus ini menyerang dan merusak sel- sel limfosit T-helper (CD4+) sehingga sistem imun penderita turun dan rentan terhadap berbagai infeksi dan keganasan 14. AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) dapat diartikan

sebagai kumpulan gejala atau penyakit yang disebabkan

oleh

12

menurunnya kekebalan tubuh akibat infeksi oleh virus HIV (Human Immunodeficiency Virus) yang termasuk family retroviridae. AIDS merupakan tahap akhir dari infeksi HIV4. B. Patogenesis HIV menginfeksi sel dengan mengikat permukaan sel sasaran yang memiliki reseptor membran CD4, yaitu sel T-helper (CD4+). Glikoprotein envelope virus, yakni gp120 akan berikatan dengan permukaan sel limfosit CD4+, sehingga gp41 dapat memperantarai fusi membran virus ke membran sel. Setelah virus berfusi dengan limfosit CD4+, RNA virus masuk ke bagian tengah sitoplasma CD4+. Setelah nukleokapsid dilepas, terjadi transkripsi terbalik (reverse transcription) dari satu untai tunggal RNA menjadi DNA salinan (cDNA) untai-ganda virus. cDNA kemudian bermigrasi ke dalam nukleus CD4+ dan berintegrasi dengan DNA dibantu enzim HIV integrase. Integrasi dengan DNA sel penjamu menghasilkan suatu provirus dan memicu transkripsi mRNA. mRNA virus kemudian ditranslasikan menjadi protein struktural dan enzim virus. RNA genom virus kemudian dibebaskan ke dalam sitoplasma dan bergabung dengan protein inti. Tahap akhir adalah pemotongan dan penataan protein virus menjadi segmen- segmen kecil oleh enzim HIV protease. Fragmen-fragmen virus akan dibungkus oleh sebagian membran sel yang terinfeksi. Virus yang baru terbentuk (virion) kemudian dilepaskan dan menyerang sel-sel rentan seperti sel CD4+ lainnya, monosit, makrofag, sel NK (natural killer), sel endotel, sel epitel, sel dendritik (pada mukosa tubuh manusia), sel Langerhans (pada kulit), sel mikroglia, dan berbagai jaringan tubuh15. Sel limfosit CD4+ (T helper) berperan sebagai pengatur utama respon imun, terutama melalui sekresi limfokin. Sel CD4+ juga mengeluarkan faktor pertumbuhan sel B untuk menghasilkan antibodi dan mengeluarkan faktor pertumbuhan sel T untuk meningkatkan aktivitas sel T sitotoksik (CD8+). Sebagian zat kimia yang dihasilkan sel CD4+ berfungsi sebagai kemotaksin dan peningkatan kerja makrofag,

13

monosit, dan sel Natural Killer (NK). Kerusakan sel T-helper oleh HIV menyebabkan penurunan sekresi antibodi dan gangguan pada sel-sel imun lainnya16. Pada sistem imun yang sehat, jumlah limfosit CD4+ berkisar dari 600 sampai 1200/ l darah. Segera setelah infeksi virus primer, kadar limfosit CD4+ turun di bawah kadar normal untuk orang tersebut. Jumlah sel kemudian meningkat tetapi kadarnya sedikit di bawah normal. Seiring dengan waktu, terjadi penurunan kadar CD4+ secara perlahan, berkorelasi dengan perjalanan klinis penyakit. Gejala-gejala imunosupresi tampak pada kadar CD4+ di bawah 300 sel/l. Pasien dengan kadar CD4+ kurang dari 200/l mengalami imunosupresi yang berat dan risiko tinggi terjangkit keganasan dan infeksi oportunistik15. C. Penularan HIV/ AIDS Penularan AIDS terjadi melalui : 1. Hubungan kelamin (homo maupun heteroseksual); 2. Penerimaan darah dan produk darah; 3. Penerimaan organ, jaringan atau sperma; 4. Ibu kepada bayinya (selama atau sesudah kehamilan). Kemungkinan penularan melalui hubungan kelamin menjadi lebih besar bila terdapat penyakit kelamin, khususnya yang menyebabkan luka atau ulserasi pada alat kelamin. HIV telah diisolasi dari darah, sperma, air liur, air mata, air susu ibu, dan air seni, tapi yang terbukti berperan dalam penularan hanyalah darah dan sperma. Hingga saat ini juga tidak terdapat bukti bahwa AIDS dapat ditularkan melalui udara, minuman, makanan, kolam renang atau kontak biasa (casual) dalam keluarga, sekolah atau tempat kerja. Juga peranan serangga dalam penularan AIDS tidak dapat dibuktikan17. D. Diagnosis Terdapat dua uji yang khas digunakan untuk mendeteksi antibodi terhadap HIV. Pertama, tes ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) yang bereaksi terhadap antibodi dalam serum. Apabila hasil ELISA positif, dikonfirmasi dengan tes kedua yang lebih spesifik, yaitu

14

Western blot. Bila hasilnya juga positif, dilakukan tes ulang karena uji ini dapat memberikan hasil positif-palsu atau negatif-palsu. Bila hasilnya tetap positif, pasien dikatakan seropositif HIV. Pada tahap ini dilakukan pemeriksaan klinis dan imunologik lain untuk mengevaluasi derajat penyakit dan dimulai usaha untuk mengendalikan infeksi 15. WHO mengembangkan sebuah sistem staging (untuk menentukan prognosis), berdasarkan dari kriteria klinis, sebagai berikut17. Tabel 5. WHO clinical staging system for HIV infection and related disease in adult (15 years or older) 17 Tahap 1 : - Asimptomatik - Limfadenopati menyeluruh Performance scale 1 : asimtomatik, aktifitas normal Tahap 2: -Penurunan berat badan < 10% berat badan sebelumnya - Manifestasi mukokutaneus minor (misal: ulserasi oral, infeksi jamur di kuku) - Herpes zoster dalam 5 tahun terakhir - Angular cheilitis - seboroik dermatitis - Infeksi saluran napas atas rekuren (misal: sinusitis bakterial) Dan/ atau Performance scale 2: simptomatik, aktivitas normal

Tahap 3: - Penurunan berat badan > 10% dari berat badan sebelumnya - Diare kronis tanpa sebab > 1 bulan - Demam berkepanjangan tanpa sebab > 1 bulan - Candidiasis oral - Oral hairy leukoplakia - TB paru - Infeksi bakteri berat (pneumonia, pyomiositis) Dan/atau Performance scale 3: bedrest < 50% dlm sehari 1 bulan terakhi r Tahap 4: - HIV wasting syndrome (penurunan bb > 10%, diare>1n bl atau lemah lesu dan demam > 1 bln) - Pneumonisitis carina pneumonia

15

- Toxoplasmosis otak - Kriptosporidiosis dengan diare, lebih dari sebulan - Kriptokokosis, ekstra paru - TB ekstra paru - Penyakit disebabkan oleh CMV - Kandidiasis - Mikobakteriosis atipikal - Lymphoma - Kaposi sarcoma - HIV encephalopati - Infeksi virus herpes lebih dari 1 bulan - Leukoensefalopati multifokal yang progresif - Infeksi jamur endemik yang menyebar Dan/atau Performance scale 4 : bedrest >50% dlm sehari 1 bulan terakhi r E. Terapi Anti Retrovirus (ART) Antiretrovirus (ARV) yang ditemukan pada tahun 1996, mendorong suatu revolusi dalam perawatan penderia HIV/AIDS. Meskipun belum mampu menyembuhkan penyakit dan menambah tantangan dalam hal efek samping dan resistensi, obat ini secara dramatis menunjukkan penurunan angka mortalitas dan morbiditas akibat HIV/AIDS16. Pemberian ARV bergantung pada tingkat progresifitas penyakit, yang dapat dinilai melalui kadar CD4+ dan kadar RNA HIV serum. Terdapat tiga jenis antiretrovirus yang digolongkan berdasarkan cara kerjanya, yang dapat dilihat pada tabel di bawah ini 15. Tabel 6. HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy), golongan dan dosis2 Golongan Obat Dosis Nukleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NsRTI) Abakavir (ABC) Didanosin (ddI) Lamivudine (3TC) bb<60kg) Stavudin (d4T) 300mg 2x/hari atau 400mg 1x/hari 250mg 1x/hari (bb<60kg) 150mg 2x/hari atau 300mg 1x/hari 40mg 2x/hari (30mg 2x/hari bila

16

300mg 2x/hari Zidovudin (ZDV) Nukleotide Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) 300mg 1x/hari TDF Non-NukleosideReverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) Efavirenz (EFV) Nevirapine (NVP) ian 200mg 2x/hari Protease Inhibitor (PI) Indinavir/ritonavir (IDV/r) Lopinavir/ritonavir (LPV/r) Nelfinavir (NFV) Saquinavir/ritonavir (SQV/r) 800mg/100mg 2x/hari 600mg 1x/hari 200mg 1x/hari untuk 14 hari kemud

400mg/100mg 2x/hari

1250mg 2x/hari 1000mg/ 100mg 2x/hari atau 1600 mg/ 200mg 1x/hari Kapsul 100mg, larutan oral 400mg/5ml

Ritonavir (RTV/r)

* Ritonavir dalam hal ini digunakan untuk booster/ memperkuat Protease Inh ibitor Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI): Menghambat reverse tra nscriptase HIV, sehingga pertumbuhan rantai DNA dan replikasi HIV terhenti. No nnucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI): Menghambat transkripsi RNA HI V menjadi DNA. Protease Inhibitor (PI): Menghambat protease HIV, yang mencegah p ematangan virus HIV. Paduan Lini Pertama 2 Yakni suatu kombinasi obat yang digunakan pasien yang belum pernah mendapatkan ARV sebelumnya, umumnya lini pertama yang

diberikan terdiri dari 2 NRTI dan 1 NNRTI. Ada 4 paduan Utama untuk lini pertama : AZT-3TC-NVP AZT-3TC-EFV D4T-3TC-NVP D4T-3TC-EFV

17

3TC selalu digunakan dan dimasukkan ke dalam 4 regimen (selalu dicantumkan di tengah). Obat yang pertama adalah AZT atau D4T (tidak boleh diberikan bersamaan). Obat yang terakhir NPV atau EFV (tidak boleh diberikan bersamaan).

III.

TUBERKULOSIS HIV (TB-HIV) A. Hubungan TB dan HIV Ketika infeksi HIV berlanjut dan imunitas menurun, pasien menjadi rentan terhadap berbagai infeksi. Beberapa di antaranya adalah TB, pneumonia, infeksi jamur di kulit dan orofaring, serta herpes zoster. Infeksi tersebut dapat terjadi pada berbagai tahap infeksi HIV dan imunosupresi 17. Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi pasien TB adalah daya tahan tubuh yang rendah, di antaranya infeksi HIV/ AIDS dan malnutrisi (gizi buruk). HIV merupakan faktor risiko paling kuat bagi yang terinfeksi TB menjadi sakit TB 3. Menurut WHO, infeksi HIV terbukti merupakan faktor yang memudahkan terjadinya proses pada orang yang telah terinfeksi TB, meningkatkan risiko TB laten menjadi TB aktif dan kekambuhan, menyulitkan diagnosis, dan memperburuk stigma. TB juga meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada pasien pengidap HIV 7.

Faktor risiko kejadian TB, secara ringkas digambarkan pada Gambar 2. Diagnosis tepat transmisi dan cepat Jumlah kasus TB BTA + transmisi Pengobatan tepat Faktor lingkungan: Risiko menjadi TB bila dan lengkap Ventilasi dengan HIV: Kondisi Kepadatan 5-10% setiap kesehatan Dalam ruangan tahun mendukung Faktor perilaku > 30% lifetime HIV (+) SEMBUH

TERPAJAN

INFEKS I

TB MATI

Konsentrasi Kuman Lama Kontak

10% 18 Malnutrisi

Penyakit DM, imunosupresan

Keterlambatan diagnosis

dan pengobatan ai Tatalaksana tak memad Kondisi kesehatan

Gambar 2. Faktor Risiko Kejadian TB3 B. Patogenesis Pada orang yang imunokompeten, ketika terinfeksi M. tuberculosis, organisme disajikan kepada makrofag melalui ingesti dimana setelah diproses, antigen mikobakteri disajikan ke sel-T. Sel CD4 mengeluarkan limfokin yang meningkatkan kapasitas makrofag untuk menelan dan membunuh mikobakteri. Pada sebagian besar orang terjadi infeksi dan TB tidak berkembang, meski sejumlah basil tetap dorman tubuh. Hanya 10% dari kasus yang berkembang menjadi TB klinis, segera setelah infeksi primer atau bertahun-tahun kemudian sebagai reaktivasi TB. Hal ini memungkinkan terjadinya kerusakan pada fungsi dari sel T dan makrofag5. Deplesi dan disfungsi sel CD4 yang progresif, ditambah dengan adanya kerusakan pada fungsi makrofag dan monosit, membentuk ciri infeksi HIV. Disfungsi ini pada odha (orang dengan HIV dan AIDS) sebagai predisposisi terjadinya infeksi TB baik primer maupun reaktivasi. Bukti epidemiologis menunjukkan bahwa infeksi HIV meningkatkan risiko reaktivasi laten TB dan juga risiko penyakit progresif dari infeksi baru5. C. Diagnosis Tuberkulosis pada pasien dengan HIV mempunyai gejala dan gambaran klinis yang berbeda dengan orang tanpa terinfeksi HIV. Hal ini disebabkan karena rendahnya reaksi imunologik penderita AIDS. Seperti diketahui manifestasi klinis TB sebenarnya merupakan reaksi

19

imunologik terhadap Mycobacterium tuberculosis7. Banyak ditemukan diagnosis TB pada pasien HIV berbeda dengan diagnosis TB pada umumnya, dimana gejala TB pada pasien HIV tidaklah spesifik. TB ekstra paru lebih sering ditemukan pada pasien dengan HIV dibandingkan pasien tanpa HIV sehingga bila ditemukan TB ekstraparu harus dipikirkan kemungkinan adanya HIV. Tb ekstraparu yang sering ditemukan adalah limfadenopati pada leher, abdomen atau aksila; efusi pleura; efusi pericardial; efusi peritoneal; meningitis dan Tb mediastinum. Deteksi dini HIV pada pasien TB juga harus dilaksanakan dengan baik dan telah diatur dalam International Standards for Tuberculosis Care (ISTC) yaitu : Uji HIV dan konseling harus direkomendasikan pada semua pasien yang menderita atau yang diduga menderita TB 18. Ketika infeksi HIV berlanjut, limfosit T CD4+ mengalami penurunan baik dalam jumlah maupun fungsinya. Sel ini memerankan peranan penting dalam pertahanan tubuh terhadap M. tuberculosis. Dengan menurun mencegah pertumbuhan dan penyebaran lokal bakteri tersebut17. demikian, kemampuan sistem imunitas dalam

Berikut ini adalah hal-hal yang perlu diketahui dalam diagnosis pada pasien TB dengan HIV18: i. Gambaran klinis TB paru, gambaran klinis TB paru secara umum diawali dengan batuk lebih dari 2-3 minggu, sedangkan TB pada pasien HIV/AIDS batuk bukan merupakan gejala umum. Pada TB dengan HIV demam dan penurunan berat badan merupakan gejala yang penting. ii. Sputum BTA, karena sulitnya diagnosis TB paru pada pasien HIV secara klinis dan pemeriksaan sputum BTA lebih sering ditemuakan BTA negatif, maka diperlukan pemeriksaan kultur BTA. Pemeriksaan biakan sputum merupakan baku emas untuk mendiagnosis TB paru. Pada ODHA dengan gejala klinis TB paru yang hasil pemeriksaan mikroskopik dahak BTA nya negatif, pemeriksaan biakan dahak sangat

20

dianjurkan karena hal ini dapat membantu diagnosis TB paru. Selain itu, pemeriksaan biakan dan resistensi juga dilakukan untuk mengetahui adanya MDR-TB, dimana pasien HIV merupakan salah satu faktor risiko MDR-TB. Dalam rangka memperbaiki tata laksana pasien TB-HIV, akhir-akhir ini telah ditemukan alat penunjang TB secara tepat yakni kultur resistensi BTA dengan Genexpert, namun alat tersebut belum ada disetiap layanan kesehatan, hanya ada pada sentral layana yang direkomendasi. iii. Foto thoraks, gambaran foto thoraks bervariasi dalam hal lokasi maupun bentuknya. Umumnya gambaran foto thoraks pada TB terdapat di apeks, namun pada TB-HIV bukan diapeks terutama pada HIV lanjut. Pada HIV yang masih awal gambaran foto thoraks dapat sama pada gambaran foto thoraks pada umunya, namun pada HIV lanjut gambaran foto thoraks sangat tidak spesifik. Pada pasien TB-HIV tidak jarang ditemukan gambaran TB milier. iv. Pemeriksaan Tes Mantoux. Pemeriksaan tes mantoux dapat membantu pada suspek TB dengan BTA negatif dan foto thoraks yang tidak khas dan gambaran klinis yang kurang menunjang. Pada pasien suspek TB pada umumnya, tes mantoux dinyatakan positif apabila diameter >= 10mm, namun pada pasien dengan HIV positif diameter > 5 mm sudah dapat dinyatakan positif. v. Gambaran klinis TB ekstraparu. TB ekstraparu perlu diwaspadai pada odha karena kejadiannya lebih sering dibandingkan pada TB dengan HIV negatif. Diagnosis pasti dari TB ekstraparu sangat kompleks dan sulit terutama di daerah dengan fasilitas yang terbatas. Berdasarkan ISTC, diagnosis TB ekstraparu dapat dilakukan dengan mengambil lesi dan pemeriksaan patologi untuk menemukan BTA dari jaringan apabila memungkinkan. Namun, apabila lesi sulit didapat, diagnosis TB ekstraparu dapat ditegakkan dengan dugaan klinis yang menunjang. Adanya TB ekstraparu pada pasien HIV merupakan tanda bahwa penyakitnya sudah lanjut.

21

vi.

Penggunaan antibiotik pada pasien suspek TB dengan HIV positif. Pemberian antibiotic pada pasien suspek TB paru sebagai alat bantu diagnosis TB paru tidak direkomendasikan lagi karena dapat menyebabkan diagnosis TB terlambat dengan konsekuensi pengobatan juga terlambat sehingga meningkatkan risiko kematian. Penggunaan antibiotik kuinolon sebagai terapi infeksi sekunder pada TB dengan HIV positif harus dihindari sebab golongan antibiotik ini respons terhadap mikobakterium TB sehingga dikhawatirkan menghilangkan gejala sementara. Disamping itu dikhawatirkan timbulnya resistensi, sementara antibiotic golongan kuinolon dicadangkan sebagai OAT lini kedua. Alur pendiagnosisan TB paru pada ODHA yang berobat jalan, secara ringkas digambarkan pada Gambar 3.

Gambar 3. Alur diagnosis TB paru pada ODHA yang berobat jalan18 Keterangan: a. Tanda-tanda bahaya yaitu bila dijumpai salah satu dari tanda- tand

a berikut: frekuensi pernapasan 30 kali/menit, demam > 390 C, denyut nadi > 120 kali/menit, tida k dapat berjalan bila tdk dibantu.

22

b. Untuk daerah dengan angka prevalensi HIV pada orang dewasa > 1% atau prevalensi HIV diantara pasien TB > 5%, pasien suspek TB yang belum diketahui status HIV-nya maka perlu ditawarkan untuk tes HIV. Untuk pasien suspek TB yang telah diketahui s tatus HIV-nya maka tidak lagi dilakukan tes HIV. c. Untuk daerah yang tidak tersedia test HIV atau status HIV tidak diketah ui (misalnya pasien menolak utk diperiksa) tetapi gejala klinis mendukung kecurigaan HIV positif . d. BTA Positif = sekurang-kurangnya 1 sediaan hasilnya positif; BTA Negatif = bila 3 sediaan hasilnya negatif. e. PPK = Pengobatan Pencegahan dengan Kotrimoksazol. f. Termasuk penentuan stadium klinis (clinical staging), perhitungan CD4 (bila tersedia fasilitas) dan rujukan untuk layanan HIV. g. Pemeriksaan-pemeriksaan dalam kotak tersebut harus dikerjakan sec ara bersamaan (bila memungkinkan) supaya jumlah kunjungan dapat dikurangkan sehingga memp ercepat penegakkan diagnosis. h. Pemberian antibiotik (jangan golongan fluoroQuionolones) untuk mengat asi typical & atypical bacteria. i. PCP = Pneumocystis carinii pneumonia atau dikenal juga Pneumonia Pne umocystis jiroveci j. Anjurkan untuk kembali diperiksa bila gejala-gejala timbul lagi. Tabel 7 menunjukkan perbedaan pada gambaran klinis, hasil sputum dan radiologi antara pasien infeksi HIV dengan TB paru tahap awal dan tahap lanjut 2,17.

Tabel 7. Perbedaan TB paru pada infeksi HIV tahap awal (dini) dan lanjut 2,17 Tahap Infeksi HIV Gambaran TB Paru Awal (CD4>200/mm3) Akhir (CD4<200/mm3) Gambaran klinis Biasanya menyerupai Biasanya menyerupai TB TB paru primer paru post-primer Hasil sputum BTA Biasanya positif Biasanya negatif Gambaran radiologis Biasanya terdapat Biasanya terdapat infiltrat kavitas, Reaktivasi T tanpa kavitas, Tipikal B, primer TB milier/ kavitas di puncak

23

Tb ekstraparu Mikobaterimia Tuberculin Adenopati hilus/ mediastinum Efusi pleura

Jarang Tidak ada Positif Tidak ada Tidak ada

interstitial Umum/ banyak Ada Negatif Ada Ada

D. Penatalaksanaan Pada dasarnya, prinsip pengobatan TB dengan HIV/AIDS sama dengan pengobatan tanpa HIV/AIDS. Namun, pengobatan pasien dengan koinfeksi TB-HIV lebih sulit daripada TB pada pasien tanpa HIV. Pasien TB-HIV memiliki sistem imunitas yang rendah dan sering ditemukan adanya infeksi hepatitis dan lainnya, maka saat pengobatan sering timbul efek samping dan interaksi obat sehingga memperburuk kondisi pasien serta obat-obat harus dihentikan atau dikurangi dosisnya. Kondisi tersebut menyebabkan pengobatan menjadi lebih panjang serta kepatuhan pasien sering terganggu18. Prinsip pengobatan adalah menggunakan kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah cukup dan dosis serta jangka waktu yang tepat2. Prinsip pengobatan pasien TB-HIV adalah adalah dengan mendahulukan pengobatan TB. Pengobatan ARV (Antiretroviral) dimulai berdasarkan stadium klinis HIV dengan standar WHO3.

Pengobatan OAT pada TB-HIV 2: - Pemberian tiasetazon pada pasien HIV/AIDS sangat berbahaya karena akan menyebabkan efek toksik berat pada kulit. - Injeksi streptomisin hanya boleh diberikan jika tersedia alat suntik sekali pakai yang steril. - Desensitasi obat (INH, rifampisin) tidak boleh dilakukan karena mengakibatkan toksik yang serius pada hati. - Pada pasien TB dengan HIV/AIDS yang tidak memberikan respon untuk pengobatan, selain dipikirkan terdapat resistensi terhadap obat,

24

juga harus dipikirkan terdapatnya malabsorpsi obat. Pada pasien HIV/AIDS terdapat korelasi antara imunosupresi yang berat dengan derajat penyerapan, karenanya dosis standar OAT yang diterima sub optimal sehingga konsentrasi obat rendah dalam serum. Interaksi obat TB dengan ARV2: - Pemakaian obat HIV/AIDS misalnya zidovudin akan meningkatkan kemungkinan terjadinya efek toksik OAT. - Tidak ada interaksi bermakna antara OAT dengan ARV golongan nukleotida, kecuali Didanosin (ddl) yang harus diberikan selang 1 jam dengan OAT karena bersifat sebagai buffer antasida. - Interaksi dengan OAT terutama terjadi dengan ARV golongan nonnukleotida dan inhibitor protease. Rifampisin jangan diberikan bersama dengan nelfinavir karena rifampisin dapat menurunkan kadar nelfinavir sampai 82%. - Pasien dengan koinfeksi TB-HIV, segera diberikan OAT dan pemberian ARV dalam 8 minggu tanpa mempertimbangkan kadar CD4. - Pertimbangan pemberian ARV segera setelah diagnosis TB ialah bahwa angka kematian pada pasien TB-HIV terjadi umumnya pada 2 bulan pertama pada pemberian OAT. Meskipun demikian pemberian secara bersamaan membuat pasien menelan obat dalam jumlah yang banyak sehingga dapat terjadi ketidakpatuhan, komplikasi, efek samping, interaksi obat dan Immune Reconstitution Inflamatory Syndrome (IRIS); Sindrome Pemulihan Kekebalan (SPK) atau dikenal dengan Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome atau IRIS adalah fenomena imunologi berupa perburukan klinis serta timbulnya gejala infeksi oportunistik akibat pemulihan imun yang berlebihan pada saat ODHA mengalami penurunan jumlah virus HIV setelah pemberian ARV, contoh tersering dari manifestasi IRIS adalah herpes zoster atau TB yang terjadi. - Setiap penderita TB-HIV harus diberikan profilaksis kotrimoksasol dengan dosis 960 mg/hari (dosis tunggal) selama pemberian OAT.

25

WHO menetapkan pentingnya strategi sebelum pemberian ART, strategi ini dinamakan Three Is yakni 18: 1) Intensified Tuberculosis Case Finding, yaitu mendeteksi secara aktif kemungkinan adanya infeksi TB pada pasien HIV. 2) Isoniazid Preventive Therapy, yaitu memberikan INH pada pasien HIV(+) dengan TB (-)untuk pencegahan infeksi TB (di Indonesia belum diimplementasikan) 3) Infection Control, yaitu mengontrol dan mengendalikan infeksi TB di Fasyankes /Fasilitas pelayanan kesehatan Standar Untuk Penanganan TB Dengan Infeksi HIV (International Standard For Tuberculosis Care )2 Standar 14 Uji HIV dan konseling harus direkomendasikan pada semua pasien yang menderita atau yang diduga menderita TB. Pemeriksaan ini merupakan bagian penting dari manajemen rutin bagi semua pasien di daerah dengan prevalensi infeksi HIV yang tinggi dalam populasi umum, pasien dengan gejala dan/atau tanda kondisi yang berhubungan HIV dan pasien dengan riwayat risiko tinggi terpajan HIV. Karena terdapat hubungan yang erat antara TB dan infeksi HIV, pada daerah dengan prevalensi HIV yang tinggi pendekatan yang terintegrasi direkomendasikan untuk pencegahan dan penatalaksanaan kedua infeksi. Standar 15 Semua.pasien dengan TB dan infeksi HIV seharusnya dievaluasi untuk menentukan perlu/ tidaknya pengobatan ARV diberikan selama pengobatan TB. Perencanaan yang tepat untuk mengakses obat antiretroviral seharusnya dibuat untuk pasien yang memenuhi indikasi. Bagaimanapun juga pelaksanaan pengobatan TB tidak boleh ditunda. Pasien TB dan infeksi HIV juga seharusnya diberi kotrimoksazol sebagai pencegahan infeksi lainnya.

26

Standar 16 Pasien dengan infeksi HIV yang, setelah dievaluasi dengan seksama, tidak menderita TB aktif seharusnya diobati sebagai infeksi TB laten dengan isoniazid selama 6-9 bulan. (belum diterapkan di indonesia, walaupun Indonesia adalah negara endemik TB)

Paduan OAT pada pasien koinfeksi TB-HIV 18: Semua pasien (termasuk yang terinfeksi HIV) yang belum pernah diobati harus diberi paduan OAT lini pertama yang disepakati secara internasional dan termasuk dalam ISTC. Fase awal : 2 bulan INH, RIF, PZA, dan EMB Fase lanjutan : 4 bulan INH dan RIF, atau 6 bulan INH dan EMB * pemberian INH dan EMB selama 6 bulan untuk fase lanjutan tidak direkomendasikan untuk pasien TB-HIV karena mudah terjadi kegagalan pengobatan atau kambuh.

Paduan pengobatan ARV pada ODHA dengan TB

Tabel 8. Terapi Antiretroviral pada ODHA dengan koinfeksi TB2 Obat ARV lini Pertama/Kedua Lini pertama Paduan Pengobatan ARV Pilihan obat ARV pada waktu TB didiagnosis 2NRTI+EFV Teruskan dengan 2 NRTI+EFV 2NRTI+NVP Ganti dengan 2NRTI+EF atau ganti dengan 2NRTI+LPV/r Ganti atau teruskan (bil

Lini kedua a

2NRTI+PI

sementara menggunakan) paduan mengandung LPV/r Pilihan NRTI sama untuk semua orang dengan HIV/AIDS Pilihan NNRTI : EFV adalah pilihan pertama dari NNRTI. Kadar EFV dalam darah akan menurun bila ada rifampisin. Dosis EFV 600mg/hari

27

Kadar NVP menurun jika ada rifampisin. Namun dianjurkan penggunaan NVP dengan dosis standar. Tapi karena ditakutkan efek hepatotoksis, paduan berisi NVP hanya digunakan bila tidak ada alternatif, terutama pada perempuan dengan OAT mengandung rifampisin, dengan hitung CD4 >250/mm3 yang perlu mulai ART. Prinsip tatalaksana koinfeksi TB-HIV, berdasarkan rekomendasi dalam guidelines WHO18. 1. 2. 3. Pemberian terapi ARV pada semua pasien HIV dengan TB aktif tanpa melihat nilai CD4. OAT diberikan terlebih dahulu, diiukuti dengan pemberian terapi ARV sesegera mungkin (dalam 2-8 minggu pemberian OAT) Efavirenz dalam (EFV) OAT. merupakan Efavirenz golongan NNRTI yang karena direkomendasikan dalam pemberian terapi ARV pada pasien terapi direkomendasikan mempunyai interaksi dengan rifampisin yang lebih ringan dibandingkan Nevirapin. Mengingat terkadang sulit mendiagnosis TB pada HIV, terapi empiris sebaiknya diinisiasi pada HIV dimana dicurigai TB sampai semua hasil pemeriksaan TB (sputum, kultur, dan pemeriksaan lain) lengkap. Setelah didiagnosis atau dicurigai TB aktif, OAT harus diberikan segera. Directly Observed Treatment Short-course (DOTS) direkomendasikan pada semua pasien TB-HIV. Semua pasien yang mendapat INH harus mendapatkan suplementasi piridoksin/vitamin B6 25-50 mg/kgBB/hari untuk mencegah neuropati perifer 18. Tatalaksana TB Ekstra Paru pada pasien HIV 18 I. II. Secara Umum Pasien Tb ekstraparu regimen 6-9 bulan direkomendasikan. Untuk TB pada Sistem saraf pusat (tuberkuloma atau meningitis) dan TB tulang dan sendi direkomendasikan 9-14 bulan terapi. TB pada Otak 28

Untuk meningitis TB diberikan 2RHZE/7-12RH dan dexamethason untuk mengurangi inflamasi di otak (tidak untuk HIV positif). Indikasi pemberian kortikosteroid untuk meningitis TB : peningkatan tekanan intrakranial, edema serebri, defisit neurologis fokal, hidrosefalus, infark dan adanya meningitis basalis. Bila terdapat putus obat diberikan OAT kategori 2 yakni 2RHZES/7-12RH lalu nilai respon secara klinis

Penanganan Kegagalan Terapi 18 Rekomendasi terapi TB yang resisten terhadap OAT pada pasien HIV sama dengan pasien tanpa HIV

Efek Samping, Interaksi Obat dan Penanganannya 2 Tanda Gejala Penanganan Anoreksia, mual dan ny Telan obat setelah makan. Jika paduan obat eri ART perut mengandung AZT, jelaskan kepada pasien b ahwa ini biasanya akan hilang sendiri. Atasi keluha n ini simtomatis. Tablet INH dapat diberikan m alam Nyeri sendi parasetamol. Rasa kesemutan atau ksin) 100mg/hari. Jika tidak berhasil, gunakan amitriptilin atau dirujuk. Kencing warna kemerahan Jelaskan karena pengaruh obat dan tidak berbahaya. Sakit kepala Beri analgetik, periksa tanda meningitis. Bila terdapat pengobatan ZDV atau EFV jel askan bahwa hal ini biasa terjadi dan akan hilang, jik sebelum tidur. Beri analgetik, misalnya aspirin atau Efek ini oleh karena INH diberi bersama ddI D4T. Berikan tambahan vitamin B6 (pirido

a >2 Diare nkan bbrp Kelelahan ZDV. nggu setelah penggunaan ZDV, jika > 4-6 mi nggu dirujuk. minggu. Pikirkan anemia, terutama oleh karena Periksa HB, kelelahan biasa terjadi 4-6 mi mg, rujuk. Beri oralit dan tatalaksana untuk diare, yaki kalau karena obat, akan membaik dalam

29

Tegang, mimpi buruk ling

Mungkin disebabkan oleh EFV, lakukan konse dan dukungan, dapat hilang < 3 minggu.

Rujuk pasien apabila ada gangguan mood atau psikosis, masa sulit awal atasi dengan amitriptilin pada malam hari. Kuku kebiruan/kehitaman Yakinkan pasien sebagai akibat pengobatan ZDV. Perubahan dalam distribuDiskusikan dengan pasien, sebagai efek sa si mping lemak D4T. Gatal atau kemerahan pa Jika menyeluruh atau mengelupas, stop oba da t TB kulit dan ART, rujuk pasien. Jika dalam pengo batan NVP periksa dan teliti : apakah lesinya k ering (kemungkinan alergi) atau basah (kemung Gangguan pendengaran kinan steven Johnson syndrome ), minta pendapat ahl i. Hentikan streptomisin, rujuk ke unit DOTS. atau keseimbangan Ikterus OAT Ikterus dan nyeri perut nyeri

Lakukan pemeriksaan fungsi hati, hentikan dan ART, minta pendapat ahli. Hentikan OAT dan ART, periksa fungsi hati, perut dapat dikarenakan pankreatitis yang disebabkan oleh ddI atau D4T. Periksa penyebab muntah, lakukan pemeri fungsi hati, jika terjadi hepatotoksik hentikan

Muntah berulang ksaan OAT Penglihatan berkurang Demam oleh feksi

dan ART, rujuk pasien. Hentikan EMB, minta pendapat ahli/rujuk. Periksa penyebab demam dapat disebabkan efek samping obat, infeksi oportunistik, in baru atau IRIS, beri parasetamol dan

minta

Pucat,anemia istik, Batuk atau bernafas Limfadenopati minta

pendapat ahli. Ukur kadar HB singkirkan infeksi oportun pasien dirujuk dan stop ZDV/diganti D4T. kesulitan Kemungkinan IRIS atau infeksi oportunistik, minta pendapat ahli. Kemungkinan IRIS atau infeksi oportunistik, pendapat ahli.

30

BAB III KESIMPULAN

Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia, maupun di Indonesia. Munculnya pandemi HIV/ AIDS menambah permasalahan TB. HIV merupakan faktor risiko paling kuat bagi yang terinfeksi TB menjadi sakit TB. Sedangkan TB juga meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada pasien pengidap HIV. Kombinasi TB dengan HIV/AIDS merupakan kombinasi yang mematikan. TB pada pasien dengan HIV mempunyai gejala dan gambaran klinis yang berbeda dengan orang tanpa terinfeksi HIV. Maka diagnosis yang tepat sangat diperlukan. Penatalaksanaan pasien TB dengan HIV/AIDS pada dasarnya sama dengan pasien TB tanpa HIV/ AIDS, namun harus memperhatikan beberapa faktor, di antaranya reaksi obat (alergi, efek samping dan interaksi) OAT maupun ARV.

31

BAB 1V DAFTAR PUSTAKA 1. World Health Organization. Global Tuberculosis control 2012: epidemiology, strategy, financing. WHO/HTM/TB/2012.6. Geneva, Switzerland: WHO; 2012. 2. Isbaniyah, F. dkk. Tuberkulosis: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: PDPI; 2011. 3. Aditama, T.Y, dkk. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Jakarta: Depkes RI; 2011. 4. Djoerban, Z. Samsuridjal, D. HIV/ AIDS di Indonesia, dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: FKUI; 2009. 5. Bhatia, R.S.. HIV and Tuberculosis: The Ominous Connection. IJCP. 2001; 2 (4): 256-9. 6. KEMENTERIAN KESEHATAN RI (2011). Rencana Aksi Nasional TB-HIV Pengendalian Tuberkulosis 20112014. Jakarta: Direktorat Jenderal Pengendalia n Penyakit dan Penyehatan Lingkungan; 2011. 7. Hudoyo, A. dkk. Diagnosis TB-Paru pada Pasien dengan HIV/ AIDS. 2008; JTI 4(2): 1-5. 8. Djojodibroto, D. Respirologi (Respiratory Medicine). Jakarta: EGC; 2009. 9. Crofton, J., Horne, N., Miller, F. Tuberkulosis Klinis 2nd ed. Jakarta: Widya Medika ; 2002. 10. Misnadiarly. Pemeriksaan Laboratorium Tuberkulosis dan Mikobakterium Atipik . Jakarta: Dian Rakyat; 2006. 11. Alsagaff, H. Abdul M. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya: Airlangga University Press; 2009. 12. Hasan, H. Tuberkulosis Paru, dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya : Airlangga University Press; 2010 13. Amin, Z. Asril B. Tuberkulosis Paru, dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : FKUI; 2009. 14. Simbolon, E. Pola Kelainan Kulit pada Pasien HIV/AIDS di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan. Universitas Sumatra Utara; 2011. Diakses dari: http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/21448. 15. Lan, V.M. Virus Imunodefisiensi Manusia (HIV) dan Sindrom Imunodefisiensi Didapat (AIDS). Dalam: Hartanto,H. (eds). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Vol I. Ed.6. Jakarta:EGC; 2006. p. 224-245. 16. Murtiastutik, D. AIDS. Dalam: Barakbah, J. (eds). Buku Ajar Infeksi Menular Seksual . Ed.2. Surabaya: Airlangga University Press; 2008.p. 211-220. 17. WHO. TB/ HIV: A Clinical Manual; 2004. Diakses dari: whqlibdoc.who.int/publications/2004/9241546344.pdf. 18. Syam, A.F. dkk. Tatalaksana HIV/AIDS : Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran

. Jakarta: Kemenkes RI Konsorsium Upaya Kesehatan; 2011.

32