Diabetes y Embarazo

Czares-Rodrguez B.A. Universidad Autnoma de Ciudad Jurez Hospital General Regional #66 IMSS
Resumen: La diabetes es un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglucemia, resultante de defectos en la secrecin de insulina, en la accin de la insulina o ambas. Se asocia con dao, disfuncin e insuficiencia de varios rganos, especialmente los ojos, riones, nervios, corazn y vasos sanguneos. El embarazo es un estado diabetognico donde debe aplicarse el control para evitar problemas en la mujer y el producto. INTRODUCCIN El termino Diabetes Mellitus incluye un grupo heterogneo de padecimientos que tienen en comn la alteracin en el metabolismo energtico, causado por la deficiencia absoluta o relativa de la accin de la insulina a nivel celular, lo que altera la homeostasis carbohidratos, alteraciones microvasculares diversas grasas originan especficas, y protenas. de los Tales Los cambios fisiolgicos que impone el embarazo, dificultan el control de la misma y se asocian con morbilidad y mortalidad perinatal. En el cuadro 1. Se encuentran las principales hormonas que inducen la resistencia a la insulina Cuadro 1. Sustancias implicadas en la resistencia a la insulina Lactgeno placentario Hormona placentaria de crecimiento Prolactina Hormona liberadora de corticotropina-cortisol Insulinasa Factor de necrosis tumoral a Adipocitocinas (leptina, resistina, visfatina, adiponectina) microangiopticas previas al embarazo o que se manifiestan o empeoran en l (Segovia, 2009).

complicaciones enfermedad (InPer,

macrovascular por aterosclerosis acelerada y complicaciones secundarias 2003). La diabetes es una de las principales

enfermedades diagnosticadas en el embarazo y causa de atencin hospitalaria. A nivel mundial la prevalencia de Diabetes en el embarazo se encuentra en un 7%, en Mxico dependiendo de la prueba- se han detectado entre un 3% y 19.6% (Caldern, et al. 2009). Ms de 90% de los casos que complican un embarazo son diabetes gestacional (Caldern, et al. 2009). Esta enfermedad es una situacin clnica de potencial gravedad que afecta al binomio materno fetal. Se deben reconocer dos situaciones: las pacientes con diabetes que se embarazan, condicin conocida como diabetes pregestacional (DPG) y la diabetes diagnstica por primera vez en el embarazo o diabetes gestacional (DG) (Segovia, 2009). Los dos tipos de Diabetes relacionadas y neonato, conllevan con en la la las complicaciones y la las hiperglucemia DPG se

La

diabetes

gestacional

puede

traer

consecuencias graves para el feto y la madre. La exposicin del feto a concentraciones elevadas de glucosa plasmtica en la madre, durante el segundo y tercer trimestre, resultan crecimiento fetal excesivo, de hipoglucemia, surfactante pulmonar ictericia, en el hipocalcemia, policitemia y enfermedad por deficiencia neonato y posteriormente, en nios y adultos en obesidad y diabetes (Pettit, 1998; Silverman, 1998). La diabetes preexistente o pregestacional expone al feto a concentraciones elevadas de glucosa, durante el primer trimestre de embarazo, incrementando el riesgo de malformaciones

hipoglucemia y las consecuencias en madre, feto agregan complicaciones crnicas, tanto macro como

congnitas y aborto espontaneo (Caldern, 2009). Diabetes Pregestacional Afecta a toda paciente diabtica tipo 1 o tipo 2 o prediabtica (glucemia de ayunas alterada o tolerancia embaraza. Valoracin Mdica Consiste en realizar un control estableciendo parmetros nutricionales: peso, ndice de masa corporal pregravidez y ganancia de peso. Se realizara un monitoreo glucmico con cetonuria, dosificacin de HbA1C una vez al mes y fructosamina cada tres semanas. Luego de la semana 28 se recomienda realizar un ECG. Con las rutinas del primer trimestre se solicitar microalbuminuria, funcin renal y uricemia. Urocultivo cada 2 meses. El perfil lipdico, hemograma con recuento plaquetario y funcin tiroidea sern incluidos en esta valoracin. Factores de mal pronstico durante el embarazo: cetoacidosis, pre eclampsia, pielonefritis aguda, proteinuria > 3 g/24 h y falta de cooperacin materna. Manejo preconcepcional de la paciente DMPG Est dirigido a prevenir y disminuir las complicaciones materno-fetales y se basa en valorar el control metablico de la Diabetes (HbA1c < 6,5% y evitar malformaciones fetales) y sus repercusiones, control ginecolgico, educacin a la futura gestante y su pareja y definir contraindicaciones para el embarazo. Prevenir malformaciones congnitas y abortos espontneos El tratamiento debe ser nutricional, si las cifras no se controlan puede iniciar insulinoterapia en la DM tipo 1 y 2 (Segovia, 2009). No se recomienda la gestacin si presenta una enfermedad coronaria no revascularizada, insuficiencia renal: creatininemia mayor de 1,5 mg/dl o clearence de creatinina menor de 50 alterada a la glucosa) que se

ml/min; responde

hipertensin a

arterial la severa

refractaria

al no

tratamiento; retinopata gastroenteropata Diabetes Gestacional

proliferativa que y

fotocoagulacin; neuropata

autonmica severa (Segovia, 2009).

Se define como la alteracin de la tolerancia a la glucosa, que comienza o es reconocida por primera vez durante el embarazo en curso. Se diagnostica a la semana 24 de embarazo (InPer, 2003). Esto es vlido independientemente de si se trata de una diabetes previa al embarazo que no fue diagnosticada o de si la alteracin persiste al concluir la gesta y del tratamiento instituido. Los factores de riesgo para desarrollar Diabetes Gestacional son: - Antecedentes de diabetes gestacional (DG) en anterior embarazo - Antecedentes de diabetes en familiares de primer grado - ndice de masa corporal de 27 o mayor - Antecedentes de macrosoma fetal o grande para la edad gestacional -Sndromes de ovario poliqustico - Edad mayor o igual a 25 aos Antecedentes de mortalidad perinatal inexplicada - Antecedentes de la madre de alto o bajo peso al nacer - Glicemia de ayuno mayor de 92 mg/dl - Estado hipertensivo del embarazo - Glucosuria positiva maana - Malformaciones congnitas Antecedentes de enfermedad tiroidea autoinmune Diagnstico El diagnostico de Diabetes en el embarazo se hace en el primer examen prenatal, si la glucosa est arriba de 126 se hace el diagnostico de DM. En el primer examen prenatal si sale normal, a las 24-28 semanas se hace la Curva de Tolerancia Oral a la Glucosa, con 75 gramos de glucosa. Se toma una muestra de sangre en ayunas y otra en la primera orina de la

dos horas despus. El examen se realiza despus de un ayuno de 8 horas. (ADA, 2011). Se diagnostica Diabetes Gestacional si un valor sale arriba de: Ayunas: >92mg/dl Una hora: >180 mg/dl Dos horas >153mg/dl hipoglucemias medida por el neonatas, pptido C

sobre todo antes de acostarse. Cuatro a seis pequeas comidas pueden ser tiles, y una colacin al levantarse puede ser importante para prevenir la hipoglucemia, por otra parte, no deben saltarse las comidas. Asegrese una ingesta de suplemento de vitaminas y minerales prenatal (Acido flico, calcio adecuado, hierro y vitamina C) toda proveniente de la ingesta diettica (Escott, 2006). Utilizar la insulina cuando sea necesario, con base en las determinaciones de glucemia materna con o sin evaluacin del crecimiento fetal. Se recomienda la terapia con insulina cuando fracasa la terapia medica nutricional para mantener los niveles de glucosa en sangre completa de ayuno <95mg/dl o los niveles de glucosa postprandial a las dos horas <120 mg/dl, como buenas metas de control en Diabetes Gestacional (Metzger, 2007). Como parte complementaria la educacin al paciente es una herramienta que ayuda a mantener el control de la diabetes. Sera importante dar instrucciones cuidadosas sobre qu comer y qu evitar, pueden incluirse como alimentos permitidos los endulzantes de dieta autorizados por la FDA (sacarrina, aspartame, acesulfame K y sucralosa). Es til traer consigo una colacin en todo momento (fruta, leche o galletas saladas). Puede ser benfico el ejercicio aerbico regular, despus de las comidas puede ayudar a regular la glucosa sangunea, se recomienda referentemente caminata (Escott, 2006). Metodologa Estudio de tipo transversal donde se realizaron historias clnicas a una poblacin de 48 mujeres hospitalizadas derechohabientes del Hospital General Regional nmero 66 del IMSS de Ciudad Jurez Chihuahua del rea de ginecologa en el periodo de Mayo a Julio de 2012. Resultados De la poblacin total estudiada el 14.5% presenta algn tipo de diabetes en el embarazo y el 20.83% del total presenta pre diabetes segn los resultados de los estudios bioqumicos realizados (Grafica 1). El 71.42% de las mujeres con diabetes presenta diabetes tipo 2 y el 28.57% presenta

Los riesgos para el producto son el ser un nio macrosmico, hiperinsulinemia

elevado en cordn umbilical; estar en terapia intensiva neonatal. Adems tiene un elevado riesgo de padecer obesidad. En el caso de mujeres con Diabetes Mellitus previa, los riesgos de tener malformaciones congnitas se incrementa si no se tiene control. Tratamiento Nutricional Los objetivos del tratamiento nutricional en primera instancia es optimizar el crecimiento y desarrollo del feto. Prevenir tanto el bajo peso al nacer como la macrosoma. Otro punto importante a tratar con el plan alimenticio es la presin arterial, los principios de la dieta DASH pueden ser tiles si la presin arterial se encuentra elevada. Adems el control de peso en mujeres con obesidad y el mantenimiento del peso; la dieta debe satisfacer las necesidades para la edad y las metas de peso. La dieta tpica incluye 30 a 35 Kcal/kg, 20 a 25% de las caloras totales de protena (1.3gr/kg), 30 a 40% de hidratos de carbono (especialmente provenientes de almidones y fuentes de fibra), y 35 a 40% de lpidos, con un porcentaje menor al 10% de grasas saturadas. El 30 a 40% de hidratos de carbono ha demostrado que disminuye los niveles de glucosa materna y mejora los resultados maternos y fetales (Escott, 2006). Vigilar el desarrollo de Diabetes tipo 2 en las mujeres con una alta prevalencia de disfuncin de clulas beta; los riesgos aumentan con cada 5 kg de aumento de peso durante los aos de seguimiento despus del embarazo. Prevenir los que es episodios de hipoglucemia, las comidas y las infecciones de vas urinarias y candidiasis, por lo necesario que las colaciones estn cuidadosamente espaciadas,

diabetes gestacional (Grafica 2). Del total de mujeres que presentan algn tipo de diabetes el 42.85% adems de diabetes presentan algn trastorno hipertensivo desarrollado por causa del sobrepeso u obesidad.
Grafica 1. Porcentajes de embarazadas derechohabientes del HGR#66 del IMSS con algn tipo de diabetes en el embarazo Grafica 2: Comparacin entre embarazadas derechohabientes del HGR#66 con diabetes mellitus tipo 2 y diabetes gestacional

Diabetes Mellitus tipo 2 vs Diabetes Gestacional 80.00% 60.00% 40.00% 20.00% 0.00% DM2 DG Diabetes Mellitus tipo 2 vs Diabetes Gestacional

Diabetes en Embarazo 14.50% 20.83% 64.67%

14% 21%

65%

Con respecto a la dieta, el 97.45% de las mujeres consuman una dieta hipercalrica, rica en hidratos de carbono simples, baja en fibra y alta en grasa. Discusin La diabetes es una de las principales afecciones que IMSS. se El presentan sobrepeso, as en las embarazadas y estados hospitalizadas derechohabientes del HGR#66 del obesidad la hipertensivos, como alimentacin

evitar el aumento de la prevalencia de muertes materno-fetales o bien, disminuir la tasa de obesidad infantil que se presenta despus de ser un probable producto macrosmico. Conclusin Ms de la mitad de las mujeres en periodo gestacional presentaban diabetes tipo 2, debido al exceso de peso y aunado a los estados hipertensivos que presentan el embarazo se tora riesgoso y es necesario mantener un control alimenticio como base para el tratamiento de estas enfermedades. El desarrollo de diabetes gestacional tambin se ve asociado al exceso de peso y la ingesta desequilibrada y carente de micronutrientes y fibra. El tratamiento nutricional es importante para el control de la diabetes, as como la educacin al paciente y su familia para mantener un estado de salud optimo y finalizar el embarazo de una manera exitosa.

desequilibrada en la mujer en periodo de embarazo son los factores de riesgo con mayor relacin para desencadenar algn tipo de diabetes, hay mujeres quienes ya presentan esta enfermedad y no mantienen el control durante la gestacin, lo que conduce al descontrol metablico y el motivo de internalizacin. El control de la diabetes mellitus en el embarazo o de la diabetes gestacional es importante para

Referencias American Diabetes Asociation; (2012). DIABETES CARE, VOLUME 35, SUPPLEMENT 1. Garca GC; (2008) Diabetes Mellitus Gestacional Med Int Mex;24(2):148-56. Caldern Cisneros, E; Cejudo Carranza, E; Font Lopez, K; Lpez Caudana, A. (2009). Diagnstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo. Catalogo Maestro de Guias Prcticas IMSS-3020-10. Crdova Villalobos, J.A; Lee, G.B; Hernndez vila, M;Aguilar Salinas,C.A; Barriguete-Melndez, J.A; Kuri Morales,P; Lara Esqueda, A; lvarez Lucas, C.H; Molina Cuevas,V; Barquera,S; Rosas Peralta,M; Gonzlez Chvez, A. (2008), Plan de Prevencin y Tratamiento de las Enfermedades Crnicas: Sobrepeso, riesgo cardiovascular y diabetes mellitus, 2007-2012 y Sistema de Indicadores de Diabetes en Mxico, Revista de Endocrinologa y Nutricin;16(3):104-107 Torres Estech, V. (2009), Pautas de manejo de enfermedades mdicas en la embarazada Arch Med Interna Mayo 2009; Vol. XXXI: Supl 1:S02-S21