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Orthopedic Pitfalls in the E. D.

Pediatric Growth Plate Injuries


ANDREW D. PERRON, MD, MARK D. MILLER, MD, AND WILLIAM J. BRADY, MD Departments of Emergency Medicine and Orthopedic Surgery,Univ. Of Virginia Health System,Charlottesville,VA

- Am. J. Emerg Med 2002;20:50-54

Dr. Orlando Guzman Programa de Medicina de Urgencia Red de Urgencia P. Universidad Catlica

INTRODUCCION
Lesiones Msculo-esquelticas en la poblacin infanto-juvenil son una consulta frecuente en S.U. La diferencia mas significativa entre un esqueleto maduro y uno inmaduro es la presencia de FISIS o Cartlago de Crecimiento, compuesto por cels. de cartlago en proliferacin entre la Metafisis y la epfisis. Zona de baja tolerancia al estrs mecnico, por tanto, mas susceptible al trauma que el hueso osificado que le rodea.

INTRODUCCION
Aunque son infrecuentes las complicaciones posteriores a agresiones a la fisis, lesiones que pasan inadvertidas pueden conducir a un cierre prematuro del cartlago de crecimiento con la consecuente alteracin del crecimiento seo focal. Afortunadamente las fx. a travs de la fisis siguen un Patrn Predecible. El conocimiento de este patrn es clave para evitar potenciales secuelas ortopdicas, en la atencin de emergencia

EPIDEMIOLOGIA
15 a 30% de las lesiones esquelticas en los nios comprometen la fisis. 80% de las lesiones de la fisis ocurren entre los 10 y 16 aos (prom. 13) Mas frecuente en sexo masculino. El extremo distal del radio es el sitio mas frecuente de lesin (30-60%). Predominio estacional primavera-verano.

FISIOPATOLOGIA
El cartlago de crecimiento es el mecanismo fundamental de osificacin endocondral. Su funcin primordial es el crecimiento longitudinal rpido del hueso. Se reconocen en el 4 zonas:
Zona de cels. en reposo (capa germinal) Zona de cels. en proliferacin (zona proliferativa) Zona de cels. en hipertrofia y maduracion (zona hipertrofica) Zona de calcificacin provisional.

FISIOPATOLOGIA
La zona hipertrofica es la zona mas susceptible, y por tanto, por donde transita el plano de propagacin del rasgo de fractura. El abastecimiento sanguneo de la fisis proviene de la epfisis y su crecimiento y maduracin depende de la inmunidad de la vascularizacin. Existen varias formas de sistematizar las lesiones fisiarias, la mas usada y difundida es la de SALTER-HARRIS, la cual se basa en la extensin del compromiso de la fisis hacia la metafisis; epfisis y superficie articular.

CLASIFICACION SALTER-HARRIS
Tipo I No hay compromiso seo. Mas frecuente en Preescolares y Escolares pequeos. Representa el 6% de las fracturas fisiales Propagacin de la fx. es en la zona hipertrofica, conservndose la zona germinal en contacto con la epfisis, por tanto, se mantiene la nutricin vascular. Buen pronostico del crecimiento seo

CLASIFICACION SALTER-HARRIS
Tipo II
La fx. se propaga por la zona hipertrofica de la fisis y luego hacia la metafisis Es la ms frecuente. Representa el 60% de las fx. fisiales. Buen pronostico tambin, pues conserva indemne el aporte nutricio desde la epfisis.

CLASIFICACION SALTER-HARRIS
Tipo III Es una fx. intrarticular que compromete la fisis y la epfisis. Representa el 10% de las fx. fisiales. El pronstico del crecimiento seo es generalmente bueno, pero depender del grado de desplazamiento y/o fragmentacin

CLASIFICACION SALTER-HARRIS
Tipo IV La fx. se origina en la superficie articular y cruza la epfisis, todo el espesor de la fisis y luego la metafisis. Da cuenta del 10% de las fx. fisiales. La expresin mas frecuente es la fx. del extremo distal del humero. Pronostico de crecimiento seo mas reservado, dependiendo del grado de disrupcin del aporte vascular epifisiario.

CLASIFICACION SALTER-HARRIS
Tipo V Responde a un fenmeno de compresin axial con la consecuente impactacin y ruptura fisiaria. Afortunadamente muy rara 1%. Mas frecuente en rodilla y tobillo. Peligrosa porque radiolgicamente no hay desplazamiento de la epfisis, por tanto, es fcil que pase inadvertida y se diagnostique retrospectivamente por la anormalidad del crecimiento seo posterior

DIAGNOSTICO
Presentacin Clnica
Recordar que la Fisis es la zona ms lbil en el esqueleto inmaduro. La Historia y el Ex. Fsico deben hacer pensar en el diagnostico. Cada con mano en dorsiflexin forzada (radio distal) Mecanismos de Abeduccin o Aduccin forzadas o Torsin favorecen lesiones de la fisis en las extremidades inferiores No se requiere un gran trauma, agresiones repetitivas por estrs causan lesiones (Little Leaguers Shoulder Syndrome) Al examen fsico los hallazgos varan desde mnimos a obvios. Dolor exquisito sobre la fisis debe ser razn suficiente para sospechar lesin fisiaria, independiente de los hallazgos radiolgicos posteriores.

DIAGNOSTICO
Hallazgos radiolgicos Difciles de detectar, pues la fisis es una estructura radiolcida Tipo I: frecuentemente sin alteraciones o solo ensanchamiento en la fisis. Importante correlacin Rx.-Clnica. Tipo II-III-IV: son mas obvias por el componente seo. Tipo V: la ms peligrosa. Puede expresarse como adelgazamiento de la fisis o por derrame articular, pero es muy inespecfico. Uso juicioso de Rx. En estrs, bajo supervisin de ortopedista, puede ser til. Ecografa-Cintigrafa-RNM ayudan.

TRATAMIENTO
Aconsejable tratar una lesin con dolor exquisito sobre la fisis, aun con Rx. Negativa como lesin S-H tipo I y alertar a los padres sobre la existencia de estas lesiones y su potencial riesgo sobre el crecimiento seo. Tipos I-II: Inmovilizacin Fro local y Reposo antigravitacional. A pesar de su buen pronstico se recomienda seguimiento con Traumatlogo.

TRATAMIENTO
Tipos III-IV: Consulta a Traumatlogo, pues requiere Reduccin para alinear fragmento epifisiario y, as, conservar el aporte nutricio de la fisis y la congruencia articular. La Reduccin puede ser ortopdica o quirrgica. Con tcnicas de fijacin interna. Tipo V: De mal pronostico, por compromiso del crecimiento seo posterior casi seguro. Requiere evaluacin y seguimiento por Traumatlogo y reposo sin carga.

CONCLUSION
Lesin Traumtica Esqueleto Inmaduro

Compromiso de Cartlago de Crecimiento Sospecha aun con Rx. Negativa. Dg. Precoz y Manejo apropiado ayuda a minimizar riesgo de Secuela

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