Anda di halaman 1dari 16

REFRAT

PENATALAKSANAAN DEMAM BERDARAH DENGUE BERAT

Oleh : Rahmat Agung Budiarto, S.ked J 500090065

Pembimbing : dr. Asna Rosida, Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UMS / RSUD DR. HARJONO PONOROGO 2013

REFERAT

PENATALAKSANAAN DEMAM BERDARAH DENGUE BERAT

Yang diajukan Oleh : Rahmat Agung Budiarto, S.ked J 500090065

Tugasi ini dibuat untuk memenuhi persyaratan Program Profesi Dokter Pada hari ......., tanggal ........ juni 2013

Pembimbing

dr. Asna Rosida, Sp. PD

Dipresentasikan dihadapan

dr. Asna Rosida, Sp. PD

BAB I PENDAHULUAN Demam berdarah dengue (DBD) merupakan kasus yang sering ditemui pada praktik dokter umum maupun di unit gawat darurat. Infeksi virus dengue memiliki beberapa manifestasi dari asimtomatik hingga kasus yang berat seperti syok yang dapat berakibat fatal.1,2 Indonesia merupakan negara endemik dengue dan merupakan negara dengan kasus dengue tertinggi di Asia Tenggara. Epidemiologi DHF (Dengue Hemorrhagic Fever) terjadi pada tahun 1998 dengan total kasus 47.573 dan dilaporkan 1527 orang meninggal.1 Pada tahun 2005,Indonesia merupakan

kontributor utama kasus dengue dalam South Easth Asia Region (SEAR) (53%) dengan jumlah 95.270 kasus dan 1.298 kasus dilaporkan meninggal. Di tahun 2006, SEAR melaporkan bahwa, Indonesia merupakan 53 % negara dengan kasus dengue dan 80 % kematian dengue .2 Indonesia dimasukkan dalam kategori Adalam stratifikasi DBD oleh World Health Organization (WHO) 2001 yang mengindikasikan tingginya angka perawatan rumah sakit dan kematian akibat DBD, khususnya pada anak. Data Departemen Kesehatan RI menunjukkan bahwa pada tahun 2006 (dibandingkan tahun 2005) terdapat peningkatan jumlah penduduk, provinsi dan kecamatan yang terjangkit penyakit ini,dengan case fatality rate sebesar 1,01% (2007).4 Dengue mempunyai spektrum klinis yang luas dan sering tidak terprediksi evolusi klinis dan keluaran gejala penyakitnya. Contohnya dengue berat atau dengue tidak berat, perlu diperhatikan adanya plasma leakage dengan atau tanpa perdarahan. Triase dan treatment yang benar dan pengambilan keputusan dalam mengobati dipengaruhi oleh klasifikasi dari dengue.3 Klasifikasi ke dalam level beratnya penyakit merupakan potensi yang besar untuk digunakan dalam keputusan dalam mengobservasi dan menangani pasien dengue. Perubahan epidemiologi dari dengue menggambarkan dan menyebabkan problem untuk klasifikasi Dengue WHO 1997. Gejala virus dengue dan dengue dengan

perdarahan menurut kriteria tahun 1997 adalah: Demam tidak terklasifikasi, demam dengue dan dengue dengan perdarahan. Sedangkan demam dengue dengan perdarahan dibagi menjadi 4 derajat, dimana derajat III dan IV diklasifikasikan menjadi Sindrom Syok Dengue (SSD).3 Namun, menurut para klinisi kriteria WHO 1997 ini sulit untuk digunakan.4 Kesulitan dalam pengklasifikasian dengue menurut WHO 1997 ditandai dengan semakin meningkatnya kasus dengue berat diklinis yang tidak sesuai dengan kriteria WHO 1997. Hal ini disebabkan karena klasifikasi ini terlalu luas. Manifestasi dengue yang dulu sering tidak dijumpai, sekarang lebih sering dijumpai seperti terjadinya ensefalopati. Menurut WHO, perlu diadakan pengklasifikasian dengue berdasarkan gejala klinis dan tingkat kegawatan .4 Oleh karena itu, diperlukan skema klasifikasi dengue yang diperbaharui untuk mengganti kriteria dengue WHO 1997 yang manifestasi klinisnya lebih luas seperti kriteria dengue WHO 2009 untuk membantu diagnosis dan identifikasi penggolongan tingkat derajat dengue untuk triase dan penanganan awal di rumah sakit. Sehingga penanganan pasien lebih tepat dan terarah karena mortalitas dan morbiditas dengue yang tinggi dan komplikasi yang cepat jika tidak ada penanganan awal yang cepat.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Klasifikasi Demam Berdarah Dengue Sekarang ini disepakati bahwa dengue adalah suatu penyakit yang memiliki presentasi klinis bervariasi dengan perjalanan penyakit dan luaran (outcome) yang tidak dapat diramalkan.3 Diterbitkannya panduan World Health Organization (WHO) terbaru di tahun 2009 lalu, merupakan penyempurnaan dari panduan sebelumnya yaitu panduan WHO 1997.6 Penyempurnaan ini dilakukan karena dalam temuan di lapangan ada hal-hal yang kurang sesuai dengan panduan WHO 1997 tersebut. Diusulkan adanya redefinisi kasus terutama untuk kasus infeksi dengue berat.7 Keberatan lain dari panduan WHO 1997 adalah karena penyusunannya banyak mengambil rujukan pada kasus infeksi dengue di Thailand, yang walaupun sangat berharga, tetapi tidak dapat mewakili semua kasus di belahan dunia lain yang memiliki perbedaan-perbedaan.8 Sering juga ditemukan kasus DBD yang tidak memenuhi ke empat kriteria WHO 1997 yang dipersyaratkan, namun terjadi syok.9 Sehingga disepakatilah panduan terbaru WHO tahun 2009. Klasifikasi kasus yang disepakati sekarang adalah3: 1. Dengue tanpa tanda bahaya (dengue without warning signs), 2. Dengue dengan tanda bahaya (dengue with warning signs), dan 3. Dengue berat (severe Dengue) I.. Kriteria dengue tanpa/dengan tanda bahaya : Dengue probable : a. Bertempat tinggal di /bepergian ke daerah endemik dengue b. Demam disertai 2 dari hal berikut : 1) Mual, muntah 2) Ruam 3) Sakit dan nyeri 4) Uji torniket positif

5) Lekopenia 6) Adanya tanda bahaya c. Tanda bahaya adalah : 1) Nyeri perut atau kelembutannya 2) Muntah berkepanjangan 3) Terdapat akumulasi cairan 4) Perdarahan mukosa 5) Letargi, lemah 6) Pembesaran hati > 2 cm 7) Kenaikan hematokrit seiring dengan penurunan jumlah trombosit yang cepat Dengue dengan konfirmasi laboratorium (penting bila bukti kebocoran plasma tidak jelas) II. Kriteria dengue berat : a. Kebocoran plasma berat, yang dapat menyebabkan syok (DSS), akumulasi cairan dengan distress pernafasan. b. Perdarahan hebat, sesuai pertimbangan klinisi c. Gangguan organ berat, hepar (AST atau ALT 1000, gangguan kesadaran, gangguan jantung dan organ lain) Untuk mengetahui adanya kecenderungan perdarahan dapat dilakukan uji tourniquet, walaupun banyak faktor yang mempengaruhi uji ini tetapi sangat membantu diagnosis, sensitivitas uji ini sebesar 30 % sedangkan spesifisitasnya mencapai 82 %.10 . B. Patogenesis Patogenesis DBD masih belum jelas betul. Berdasarkan berbagai data epidemiologi dianut 2 hipotesis yang sering dijadikan rujukan untuk menerangkannya. Kedua teori tersebut adalah the secondary heterotypic antibody dependent enchancement of a dengue virus infection11,12 yang lebih banyak dianut, dan gabungan efek jumlah virus, virulensi virus, dan respons imun inang.13 Virus dengue masuk kedalam tubuh inang kemudian

mencapai sel target yaitu makrofag. Sebelum mencapai sel target maka respon immune non-spesifik dan spesifik tubuh akan berusaha menghalanginya. Aktivitas komplemen pada infeksi virus dengue diketahui meningkat seperti C3a dan C5a mediator-mediator ini menyebabkan terjadinya kenaikan permeabilitas kapiler14 celah endotel melebar lagi. Akibat kejadian ini maka terjadi ekstravasasi cairan dari intravaskuler ke extravaskuler dan menyebabkan terjadinya tanda kebocoran plasma seperti hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi pleura, asites, penebalan dinding vesica fellea dan syok hipovolemik3,15. Kenaikan permeabilitas kapiler ini berimbas pada terjadinya hemokonsentrasi, tekanan nadi menurun dan tanda syok lainnya merupakan salah satu patofisiologi yang terjadi pada DBD3,15

C. Tatalaksana Syok Dengue Sindrom Syok Dengue ialah DBD dengan gejala, gelisah, nafas cepat, nadi teraba kecil, lembut atau tak teraba, tekanan nadi menyempit (misalnya sistolik 90 dan diastolik 80 mmHg, jadi tekanan nadi 20 mmHg), bibir biru, tangan kaki dingin, tidak ada produksi urin. 1) Segera beri infus kristaloid (ringer laktat atau NaCl 0,9%) 10-20ml/kg BB secepatnya (diberikan dalam bolus selama 30 menit) dan oksigen 2 liter/ menit. Untuk SSD berat (DBD derajat IV, nadi tidak teraba dan tensi tidak terukur) diberikan ringer laktat 20 ml/kgBB bersama koloid (lihat butir 2). Observasi tensi dan nadi tiap 15 menit, hematokrit dan trombosit tiap 4-6 jam. Periksa elektrolit dan gula darah. 2) Apabila dalam waktu 30 menit syok belum teratasi, tetesan ringer laktat tetap dilanjutkan 15-20 ml/kg BB, ditambah plasma (fresh frozen plasma) atau koloid (dekstran 40) sebanyak 10-20 ml/kg BB, maksimal 30 ml/kg BB (koloid diberikan pada lajur infus yang sama dengan kristaloid, diberikan secepatnya). Observasi keadaan umum, tekanan darah, keadaan nadi tiap 15 menit, dan periksa hematokrit tiap 4-6 jam. Koreksi asidosis,elektrolit, dan gula darah. a. Apabila syok telah teratasi disertai penurunan kadar hemoglobin/ hematokrit, tekanan nadi > 20 mmHg, nadi kuat, maka tetesan cairan dikurangi menjadi 10 mm/kg BB/jam. Volume 10 ml/kg BB /jam dapat dipertahankan sampai 24 jam atau sampai klinis stabil dan hematokrit menurun < 40%. Selanjutnya cairan diturunkan menjadi 7 ml/kg/BB sampai keadaan klinis dan hematokrit stabil kemudian secara bertahap cairan diturunkan 5 ml dan seterusnya 3ml/kg BB/jam. Dianjurkan pemberian cairan tidak melebihi 48 jam setelah syok teratasi. Observasi klinis, tekanan darah, nadi, jumlah urin dikerjakan tiap jam (usahakan urin 1 ml/kg BB/jam, BD urin < 1.020) dan pemeriksaan hematokrit & trombosit tiap 4-6 jam sampai keadaan umum baik.

b. Apabila syok belum dapat teratasi, sedangkan kadar hematokrit menurun tetapi masih > 40 vol % berikan darah dalam volume kecil 10ml/kgBB. Apabila tampak perdarahan masif, berikan darah segar 20ml/kgBB dan lanjutkan cairan kristaloid.10ml/kg BB/jam. Pemasangan CVP (dipertahankan 5-8 mmH20) pada syok berat kadang-kadang diperlukan, sedangkan pemasangan sonde lambung tidak dianjurkan. c. Apabila syok masih belum teratasi, pasang CVP untuk mengetahui kebutuhan cairan dan pasang kateter urin untuk mengetahui jumlah urin. Apabila CVP normal (10 mmH20), maka diberikan dopamin.

Gbr. Tatalaksana syok dengue

D. Tatalaksana Komplikasi Perdarahan Perdarahan spontan dan masif pada pasien DBD dewasa misalnya perdarahan hidung/epistaksis yang tidak terkendali walaupun telah diberi tampon hidung, perdarahan saluran cerna (hematemesis dan melena atau hematoskesia), perdarahan saluran kencing (hematuria), perdarahan otak dan perdarahan tersembunyi, dengan jumlah perdarahan sebanyak 4-5 ml/kgBB/jam. Pada keadaan seperti ini jumlah dan kecepatan pemberian cairan ringer laktat tetap seperti keadaan DBD tanpa renjatan lainnya 500 ml setiap 4 jam. Pemeriksaan tekanan darah, nadi, pernafasan dan jumlah urin dilakukan sesering mungkin dengan kewaspadaan terhadap tandatanda syok sedini mungkin. Pemeriksaan Hb, Ht dan trombosit serta hemostase harus segera dilakukan dan pemeriksaan Hb, Ht dan trombosit sebaiknya diulang setiap 4-6 jam. Heparin diberikan apabila secara klinis dan laboratoris didapatkan tandatanda KID. Transfusi komponen darah diberikan sesuai indikasi. Fresh Frozen Plasma (FFP) diberikan bila didapatkan defisiensi faktor-faktor pembekuan (PT dan PTT yang memanjang), Packed Red Cell (PRC) diberikan bila nilai Hb kurang dari 10 g%. Transfusi trombosit hanya diberikan pada DBD dengan perdarahan spontan dan masif dengan jumlah trombosit kurang dari 100.000 disertai atau tanpa KID. Pada kasus dengan KID pemeriksaan hemostase diulang 24 jam kemudian, sedangkan pada kasus tanpa KID pemeriksaan hemostase dikerjakan bila masih ada perdarahan. Penderita DBD dengan gejaia-gejala tersebut diatas, apabila dijumpai di Puskesmas perlu dirujuk dengan infus. Idealnya menggunakan plasma expander (dextran) 1-1,5 liter/24jam. Bila tidak tersedia, dapat digunakan cairan kristaloid.

1) Protokol 1

Gbr. Penatalaksanaan kasus DBD protokol 1 2) Protokol 2

Gbr. Penatalaksanaan BDB protokol 2

E. Tatalaksana Kelebihan Cairan Kelebihan cairan merupakan komplikasi penting dalam penanganan syook. Hal ini terjadi karena : 1) Kelebihan dan/atau pemberian cairan yang terlalu cepat 2) Penggunaan jenis cairan yang hipotonik 3) Pemberian cairan intravena yang terlalu lama 4) Pemberian cairan intravena yang jumlahnya terlalu banyak dengan kebocoran hebat Tanda awal : Napas cepat Tarikan dinding dada ke dalam Efusi pleura yang luas Asites Edema periorbital atau jaringan lunak

1) 2) 3) 4) 5)

Tanda lanjut kelebihan cairan yang berat : 1) Edema paru 2) Sianosis 3) Syok ireversibel Tatalaksana kelebihan cairan berbeda tergantung pada keadaan apakah klinis masih menunjukkan syok atau tidak: 1) Anak yang masih syok dan menunjukkan tanda kelebihan cairan yang berat sangat sulit utuk ditangani dan berada pada risiko kematian yang tinggi, rujuk segera. 2) Jiika syok sudah pulih namun anak masih sukar bernafas atau bernafas cepat dan mengalami efusi luas, berikan obat minum atau furosemid intravena 1mg/kgBB/dosis sejali atau dua kali sehari selama 24 jam dan terapi oksigen 3) Jika syok sudah pulih dan anak stabil, hentikan pemberian cairan intravena dan jaga anak agar tetap istirahat ditempat tidur selama 24-48 jam. Kelebihan cairan akan diserap kembali dan hilang melalui diuresis.16

F. Indikasi perbaikan pada DSS 1) Kesadaran membaik 2) Nadi teraba kuat 3) Tekanan nadi > 20 mmHg 4) Tidak sesak napas/ sianosis 5) Ekstrimitas hangat 6) Diuresis cukup ( 1 ml/kgBB/jam)

G. Kesimpulan Demam berdarah dengue tetap menjadi salah satu masalah kesehatan di Indonesia. Dengan mengikuti kriteria WHO 2009, diagnosis klinis dapat segera ditentukan. Di samping modalitas diagnosis standar untuk menilai infeksi virus Dengue, antigen nonstructural protein 1 (NS1) Dengue, sedang dikembangkan dan memberikan prospek yang baik untuk diagnosis yang lebih dini. Terapi cairan pada DBD diberikan dengan tujuan substitusi kehilangan cairan akibat kebocoran plasma. Dalam terapi cairan, hal terpenting yang perlu diperhatikan adalah: jenis cairan, jumlah serta kecepatan, dan pemantauan baik secara klinis maupun laboratories untuk menilai respon kecukupan cairan.

DAFTAR PUSTAKA 1. Suharti C. Dengue Hemorrhagic Fever in Indonesia: the role of cytokines in plasmaleakage, coagulation, and fibrinolysis. Nijmegen: University Press, 2001. 2. Horstick Olaf, editors. Dengue Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control. Proceeding of second Asia-Pacific Dengue Workshop; 2010 Agustus 31; Singapore 3. World Health Organization, Geneva (2009). Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, preventation. New edition 4. Gupta et al.Assessment of World Health Organization definition of dengue hemorrhagic fever in North India. J Infect Dev Ctries.2010;4(3):150-155 5. Gubler DJ : Epidemic dengue/dengue hemorrhagic fever as a public health, social and economic problem in the 21st century.Trends Microbiol 2002; 10: 100-103. 6. World Health Organization. Dengue Haemorrhagic Fever. Diagnosis, treatment, prevention and control. 2nd edition. Geneva.1997. 7. Rigou-Perez JG: Severe dengue : the need for new cases definitions. Lancet Infect Dis 2006; 6: 296-302. 8. Deen JL, Harris E, Wills B, Balmaseda A, Hammond SN, Rocha C, Nguyen MD et al. The WHO dengue classification and case definitios: time for a reassessment. Lancet 2006;368:170-173. 9. Cao Xuan TP, Ngo TN, Kneen R, Pham TTT, Chu VT, Nguyen TTN, Tran TT et al. Clinical diagnosis and assessment of severity of confirmed dengue infections in Vietnamese children: is the World Health Organization classification system helpful?. A, J Trop Med Hyg 2004;70(2):172-179. 10. Mayxay M, Keoluangkhot V, Sisouphone S, Vongpachanh P, Moore C, Thaochaikong T, Thongpaseth S, Phetsouvanh R, Strobel M et al. Torniquet test and dengue in Lao adult patients. Global Innovation to Fight

Dengue. 2nd International Conference on Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever. Phuket Thailand, 2008. p. 234. 11. Halstead SB: Pathogenesis of dengue: challenges of molecular biology. Science 1988; 239: 476-481. 12. Burke DS, Nisalak A, Jhonson D, Scott RM: A prospective study of dengue infections in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-180. 13. Libraty DH, Endy TP, Houng HH, Green S, Kalayanarooj S, Suntayakorn S, Chansiriwongs W, Vaughn DW, Nisalak A et al :Differing influences of virus burden and immune activation on disease severity in secondary dengue-3 infection. J Infect Dis 2002; 185: 1213-1221. 14. Suwanik R, Tuchinda P, Tuchinda S et al. Plasma volume and other fluid space studies in Thai hemorrhagic fever. J Med Assoc Thai 1967;50:4866. 15. Oishi K, Saito M, Mapua CA, Natividad FF. Dengue illness: clinical features and pathogenesis. J Infect Chemother 2007; 13 :125-133. 16. Sumarmo S, Herry G, Sri rezeki, dkk. Infeksi Virus Dengue. Dalam: Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis. 2nd ed. Jakarta :2010; 153-62